МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Ліфантьєва Наталія Олександрівна

УДК: 616.124.2-07:616.12-008.313.2

ЗМІНИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ МІОКАРДА У ХВОРИХ З ПЕРСИСТУЮЧОЮ ТА ПОСТІЙНОЮ ФОРМАМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ЖАРІНОВ Олег Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ВОРОНКОВ Леонід Георгійович,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка

М.Д. Стражеска” АМН України, керівник відділу серцевої недостатності

доктор медичних наук, професор

СТАДНЮК Леонід Антонович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра

госпітальної терапії № 1 та профпатології

Захист відбудеться 17.05.2007 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ,

проспект Перемоги, 34

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1

Автореферат розісланий 16.04.2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Т.Й. Мальчевська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – найбільш поширена форма тахiаритмiї. Її виявляють у 0,5-1% дорослого населення, а в популяції віком понад 80 років поширеність ФП зростає до 10%. Наявність ФП призводить до несприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки, супроводжується збільшенням смертності від серцево-судинних причин у 2-2,5 рази, частоти виникнення системних тромбоемболій – у 5-7 разів (Кушаковский М.С., 2004; Wolf P.A., 1998). Патогенез ФП тісно пов’язаний із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і серцевою недостатністю (СН). З одного боку, поширеність ФП збільшується з погіршенням функціонального класу СН (ACC/AHA/ESC, 2006). Водночас, сама ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН; за наявності ФП погіршується прогноз виживання хворих з СН (Dries D.L., 2002; Van den Berg M.P., 2002). Натомість, відновлення синусового ритму в пацієнтів з ФП нерідко супроводжується зменшенням проявів СН, збільшенням фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), зворотним розвитком проявів „тахікардіоміопатії”, зменшенням розмірів передсердь, ступеня мітральної регургітації, легеневої гіпертензії та подовженням періоду діастолічного наповнення шлуночків серця (Schimpf R., 1999; Кочарян Л.Л., 2000; Azpitarte J., 2001; Jonkaitiene R., 2003). Втім, фактори, які дозволяють передбачити поліпшення структурно-функціонального стану міокарда після відновлення синусового ритму, а також ехокардіографічні критерії оцінки ефективності лікування до цього часу визначені недостатньо.

Ехокардіографічна оцінка систолічної і діастолічної функції міокарда у хворих з ФП пов’язана з істотними обмеженнями і потребує подальшого вдосконалення. Зокрема, суттєвим фактором, який обмежує точність оцінки систолічної та діастолічної функції шлуночків серця у хворих з ФП, є тахіаритмія. Незважаючи на встановлений зв’язок ЧСС і змін стану внутрішньосерцевої гемодинаміки, залишається чимало невирішених питань щодо принципів інтерпретації показників структурно-функціонального стану міокарда залежно від ЧСС.

З методологічної точки зору важливо відрізняти вплив на структурно-функціональні зміни міокарда основного захворювання і самої ФП. Тому на особливу увагу заслуговує вивчення ідіопатичної ФП, оскільки лише у пацієнтів без структурного ураження серця можна коректно дослідити вплив аритмії на структурно-функціональний стан міокарда. З переходом на Міжнародні класифікації хвороб Х перегляду діагноз ідіопатичних аритмій є загальновизнаним і рекомендований для клінічної практики (ACC/AHA/ESC, 2006). Проведені дотепер дослідження свідчать про можливість несприятливого впливу ідіопатичної ФП на виживання хворих, ймовірність виникнення тромбоемболічних ускладнень, серцевої недостатності, а також переходу пароксизмальної форми ФП у постійну (Zimmerman M., 1998; Jouven X., 1999; SPAF III Writing Committee, 1998; Zhou X., 2002). За відсутності структурних змін з боку міокарда шлуночків ідіопатична ФП може супроводжуватися дилятацією передсердь. Очевидно, ідіопатичну ФП не можна розглядати як доброякісне порушення ритму серця. Але необхідно визначити найбільш інформативні ехокардіографічні та доплерехокардіографічні критерії, які дозволяють виявити та передбачити зміни структурно-функціонального стану міокарда у пацієнтів з ідіопатичною ФП.

Ключове питання стратегії ведення хворих з ФП – вибір між відновленням синусового ритму та контролем ЧСС. У більшості з проведених досліджень лікування, спрямоване на відновлення та утримання синусового ритму у хворих з ФП, принаймні не збільшувало виживання, порівняно з контролем ЧСС у поєднанні з антикоагулянтною терапією (AFFIRM, 2002; RACE, 2002), хоча забезпечувало деякий приріст толерантності до фізичних навантажень (Hohnloser S.H., 2000). Проте, в усі дослідження з порівняння різних стратегій лікування ФП переважно включали пацієнтів літнього віку з ІХС і СН. Очевидно, в пацієнтів більш молодих вікових груп, а також з ідіопатичною ФП результати подібних досліджень щодо впливу на „жорсткі” кінцеві точки могли б відрізнятися. З огляду на це, для вибору оптимальної стратегії лікування ФП доцільно оцінити стан внутрішньосерцевої гемодинаміки при відновленні синусового ритму та контролі ЧСС у пацієнтів з ідіопатичною ФП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в межах наукової роботи кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України: „Раптова смерть. Вивчення нейро-імунних механізмів розвитку гострої серцево-судинної та цереброваскулярної патології. Розробка комплексу діагностичних тест-систем для вивчення груп ризику, засобів профілактики та лікування” (державний реєстраційний номер 0199U000213).

Мета дослідження – оцінка змін структурно-функціонального стану міокарда у пацієнтів із постійною та персистуючою формами фібриляції передсердь, визначення інструментальних критеріїв перебігу ФП та ефективності лікування

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – структурно-функціональний стан міокарда у хворих з ФП.

Предмет дослідження – доплерехокардіографічні показники наповнення шлуночків серця, потік у легеневій артерії, швидкість поширення потоку наповнення лівого шлуночка, систолічна функція шлуночків і передсердь.

Методи дослідження. Загальноклінічні, холтерівське моніторування ЕКГ, двовимірна ехокардіографія, доплерехокардіографія, одномірна кольорова доплерехокардіографія, проспективне клінічне спостереження, математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Здійснене дослідження дозволило визначити найкраще відтворювані ехокардіографічні показники систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих з ФП. Виявлено залежність сприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки на фоні адекватного контролю ЧСС у хворих з постійною формою ФП від ступеня вихідної дисфункції міокарда. Доведено можливість сприятливих змін показників систолічної і діастолічної функції ЛШ після відновлення синусового ритму у хворих з ФП. Встановлено, що виразність сприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від тривалості останнього епізоду ФП. Вперше доведено, що тривалий епізод ідіопатичної ФП супроводжується формуванням структурно-функціональних змін міокарда, зокрема, збільшенням розмірів передсердь, ознак порушення діастолічного наповнення шлуночків серця, ступенів мітральної та трикуспідальної регургітації. Вказані зміни можуть характеризувати перебіг та гемодинамічні наслідки епізоду ФП. Показано, що у пацієнтів з ідіопатичною ФП тривале збереження синусового ритму і адекватний контроль ЧСС поєднуються зі сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної функції ЛШ. Втім, зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця та ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації спостерігається лише за умови збереження синусового ритму.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено рекомендації щодо застосування ехо- і доплерехокардіографічного методу в діагностиці дисфункції міокарда у хворих з ФП, визначені найкраще відтворювані ехокардіографічні показники. Встановлено, що оцінка діастолічної дисфункції ЛШ може базуватися на показниках максимальної швидкості наповнення лівого шлуночка Е, часу прискорення потоку наповнення ЛШ (АссТ), швидкості поширення потоку в ЛШ, співвідношення Е/ШПП, часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Показано, що для коректної інтерпретації ехокардіографічних показників насосної функції ЛШ, а також часових показників наповнення ЛШ у хворих з тахісистолічною ФП їх доцільно оцінювати до і після зменшення ЧСС. Визначений перелік ехокардіографічних показників, які дозволяють характеризувати зміни стану внутрішньосерцевої гемодинаміки після кардіоверсії та ефективність лікування хворих з персистуючою ФП. Доведено, що з огляду на динаміку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, у хворих з ідіопатичною ФП відновлення синусового ритму є більш доцільним, ніж контроль ЧСС.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи впровадженi в практичну діяльність відділу аритмій серця Національного наукового центру „Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска” АМН України, в навчальний процес кафедри кадіології та функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика, про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали і фактичні дані становлять особистий внесок здобувача у розробку дослідженої теми. Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних даних з теми дисертації, здійснив відбір та клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, у тому числі ехокардіографічне дослідження. Автор самостійно створив базу даних і виконав статистичну обробку матеріалів, оформив наукові статті без використання ідей та результатів інших дослідників. Текст дисертаційної роботи та автореферату повністю написаний особисто здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у дисертацію, оприлюдненi на Пленумі правління асоціації кардіологів України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 27-29 вересня 2005 р.), Українській науково-практичній конференції „Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (Київ, 16-18 березня 2006 р.), Об’єднаному пленумі правлінь асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України „Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань” (Київ, 19-20 вересня 2006 р.).

Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедр кардіології та функціональної діагностики, терапії і геріатрії НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, співробітників відділу аритмій серця Національного наукового центру „Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН України (протокол № 11 від 14.11.2006 року) та на засіданні апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол № 95 від 24.11.2006 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 статей у фахових журнальних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 роботи в матеріалах наукових конгресів і пленумів.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 157 сторінках машинописного тексту (основний текст – 127 сторінок). Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних літературних джерел. Перелік літератури містить 164 джерела, з яких 19 – вітчизняних та близького зарубіжжя, 145 – іноземних. Робота ілюстрована 25 таблицями, 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. На базі кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ України, у відділенні аритмій серця та консультативній поліклініці Національного наукового центру „Інститут кардіології імені акад. М.Д. Стражеска” АМН України з квітня 2004 по червень 2006 року обстежено 120 хворих з ФП, у тому числі 79 чоловіків та 41 жінка, віком від 31 до 85 років, (середній вік 58 (52-63)). Тривалість ФП становила від 1 місяця до 19 років. У 54 пацієнтів діагностовано ІХС, серед яких у 15 – післяінфарктний кардіосклероз, у 45 – стенокардія напруги, серед яких у 3 – I-го, у 37 – II-го, у 5 – III-го функціонального класу (ФК) за класифікацією Канадської асоціації кардіологів. У 22 хворих діагностували міокардитичний кардіофіброз. У 58 пацієнтів була наявна гіпертонічна хвороба, з них у 3 – І, у 40 – ІІ, у 15 – ІІІ стадії. У 25 пацієнтів зареєстрували підвищення рівня артеріального тиску (АТ) 1 ступеня, у 33 – 2 ступеня. У 70 пацієнтів спостерігали ознаки хронічної СН, серед них у 24 – I, у 39 ІІ А та у 7 – ІІ Б стадії, із них у 32 – із систолічною дисфункцією ЛШ. Стан 28 пацієнтів відповідав І ФК, 20 – ІІ ФК, 19 - III, 3 – IV ФК за класифікацією NYHA.

У 40 пацієнтів з ФП при проведенні клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень не виявили ознак фонового структурного захворювання серця та екстракардіальних причин порушення серцевого ритму, тому була діагностована ідіопатична ФП. До контрольної групи увійшли 32 здорові особи віком від 34 до 57 років (середній вік 52(47,5-54,5)), з них 18 чоловіків та 14 жінок.

Усім хворим від моменту поступлення в клініку здійснювали загальноклiнiчне обстеження, аналіз крові на гормони щитоподібної залози, реєстрацію ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, за необхідності – ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та щитовидної залози. З метою виключення ІХС здійснювали велоергометричну пробу: у випадку відновлення синусового ритму – через 2 тижні після кардіоверсії, а при постійній формі ФП – після досягнення цільового рівня ЧСС.

Оцінку структурно-функціонального стану серця здійснювали на ехокардіографі ”Sonoline-Omnia” (“Siemens”, Німеччина) з частотою датчика 2,5МГц. Одночасно реєстрували ЕКГ у ІІ стандартному відведенні. Для визначення середньої ЧСС враховували 15 серцевих циклів. Ехокардіографічні виміри здійснювали у 3 серцевих циклах, тривалість яких відрізнялася від середнього інтервалу R-R не більше ніж на 20%.

У двовимірному режимі вивчали об’ємні характеристики ЛШ та лівого передсердя (ЛП). Кінцево-систолічний (КСО) та кінцево-діастолічний (КДО) об’єми ЛШ розраховували за формулою V=0,85*A?/L, де А – площа, L – поздовжній діаметр камери. Оцінювали площу ЛП, правого передсердя (ПП) та індекс ЛП – співвідношення максимального об’єму ЛП і площі поверхні тіла. Скоротливу функцію передсердь оцінювали як співвідношення різниці максимального і мінімального об’ємів передсердь, виміряних з апікального доступу в чотирикамерній позиції, до максимального об’єму передсердя. З метою визначення систолічної функції ЛШ з того ж доступу оцінювали ступінь зміщення мітрального клапана (МК) в систолу. За М-режимом визначали традиційні структурні показники камер серця, а також діастолічне прикриття передньої стулки МК.

Фазовий аналіз серцевого циклу проводили за даними доплерехокардіографії. В імпульсно-хвильовому режимі з верхівкового доступу оцінювали стан трансмітрального діастолічного потоку. Визначали максимальну швидкість наповнення ЛШ (пік Е), час сповільнення раннього діастолічного наповнення ЛШ (DТ). В постійно-хвильовому режимі з апікальної п’ятикамерної позиції визначали: тривалість періоду ізометричного скорочення ЛШ (IVCT) від зубця Q чи R до початку аортального потоку, тривалість аортального потоку, або періоду вигнання крові з ЛШ (ET), та період ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) від закінчення аортального потоку до початку піку Е.

У режимі кольорового доплера встановлювали ступінь мітральної та трикуспідальної регургітації, відсоткове співвідношення площі струменя регургітації та площі лівого або правого передсердя. Кровотік у легеневій артерії (ЛА) оцінювали з короткоосьової позиції з парастернального доступу в постійно-хвильовому режимі. За потоком регургітації розраховували кінцево-діастолічний градієнт тиску на клапані ЛА (КДГТ). Діастолічний тиск на легеневій артерії визначали як суму КДГТ та тиску в ПП. Швидкість поширення потоку наповнення ЛШ у фазу діастоли (ШПП) визначали методом одномірної кольорової доплерехокардіографії. Для неінвазивної оцінки стану внутрішньосерцевої гемодинаміки та діагностики дисфункції міокарда також визначали співвідношення піку Е до ШПП. Після відновлення синусового ритму визначали максимальну швидкість передсердного наповнення ЛШ та ПШ (амплітуду піку А) та співвідношення Е/А для лівих і правих відділів серця.

Статистичну обробку матеріалу здійснювали в системі STATISTICA, v. 5.5a (StatSoft, USA). Результати подавали у вигляді: медіана (нижній-верхній квартилі). Для порівняння величин у двох дослідженнях використовували парний t-тест. Нормальність розподілу підтверджували з допомогою W-тесту Шапіро-Вілкса. Для порівняння середніх величин у групах використовували непарний t-тест. Взаємозв'язки між параметричними показниками встановлювали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона, а для непараметричних показників використовували статистичний аналіз ф за Кендалом. Результати вважали статистично достовірними при значеннях Р < 0,05.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відтворюваність ехокардіографічних параметрів функції міокарда у хворих з ФП. При аналізі відтворюваності ехокардіографічних показників методами парного t-тесту та лінійної регресії у хворих з ФП найкраще відтворюваними показниками були ШПП (r=0,88, p=0,0001), амплітуда піку Е (r=0,9, p=0,0001), співвідношення Е/ШПП (r=0,88, p=0,0001), оцінка руху МК (r=0,88, p=0,0001), оцінка раннього діастолічного прикриття МК (r=0,91, p=0,0001), ФВЛШ (r=0,77, p=0,0001), дещо нижчою – відтворюваність IVRT, IVCT та АссТ. Відтворюваність індексу Теі була пограничною, DесT – низькою. Отримані результати свідчать про можливість коректної оцінки ехокардіографічних параметрів систолічної і діастолічної функції ЛШ, які характеризуються найкращою відтворюваністю у пацієнтів з ФП.

Вплив ЧСС на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з ФП. Досягнення цільового рівня ЧСС у включених в обстеження хворих супроводжувалося зменшенням серцебиття, задишки, покращенням переносності навантажень, зникненням проявів СН. У загальній групі хворих спостерігалося зниження ЧСС на хвилину від 102 (100-113) до 69 (82-62) (р<0,001). За даними ехокардіографічного дослідження, виявили достовірне збільшення ФВ ЛШ на 20%, з 50,46 (40-54) до 60,22 (53,26-64,58) %, ступеня зміщення МК – на 13%, з 7,75 (6,8-10,1) до 8,9 (7,9-10,8) мм, подовження IVRT – на 14%, з 70 (60-80) до 80 (80-100) мс, збільшення ШПП на 8,7%, з 492 (348-688) до 534,5 (440-735) мм/с, зменшення КСО ЛШ на 20%, з 81 (51,72-99,33) до 64 (44-78) мл, cпіввідношення Е/ШПП на 19%, з 2,1 (1,4-3,2) до 1,7 (1,4-2,3) од, усі р<0,05.

При проведенні регресійного аналізу виявили взаємозв’язки між динамікою ЧСС і змінами ФВ ЛШ (r=-0,47, p=0,005), швидкості діастолічного прикриття передньої стулки МК (r=0,36, p=0,037). Водночас, не було достовірних зв’язків динаміки розмірів камер серця і ЧСС. Крім того, вказані взаємозалежності мали особливості в підгрупах пацієнтів з ФВ ЛШ понад і менше 50%.

У підгрупі пацієнтів з ФВ понад 50% зниження ЧСС супроводжувалося достовірними змінами частини показників структурно-функціонального стану міокарда: збільшенням ФВ ЛШ – на 15,6%, амплітуди руху МК в систолу – на 12,3%, IVRT – на 12,5%, ШПП – на 24%, зменшенням КСО ЛШ – на 15,3%, співвідношення Е/ШПП на 22% та діастолічного тиску на легеневій артерії на 11,2%. Без змін залишалися переважна кількість розмірів камер серця (табл. 1).

Таблиця 1

Зміни показників структурно-функціонального стану міокарда на фоні зменшення ЧСС у хворих з ФП і ФВ ЛШ ? 50% (медіана, нижній-верхній квартилі) (n=17).

Показники | Тахісистолія | Нормосистолія | Р

ЧСС, на хвилину | 100(100-102) | 65(59-74) | 0,0003

ФВ ЛШ, % | 54(53-58,48) | 64(62-67) | 0,0005

КДО, мл | 126,3(91-182) | 139(92-175,5) | НД

Рух кільця МК, мм | 9,3(7,2-10,4) | 10,6(8-11,5) | 0,004

ШПП, мм/с | 466(345-688) | 612(486-719) | 0,004

Е/ШПП, од | 2,12(1,47-2,99) | 1,65(1,4-2,11) | 0,0168

Діастолічне прикриття передньої стулки МК, мм/с | 115(88-127) | 115(94-141) | НД

IVRT, мс | 70(60-80) | 80(80-100) | 0,0033

Діастолічний тиск на ЛА,

мм рт. ст. | 15,2(13-17,6) | 13,5(12,1-15,2) | 0,0009

У пацієнтів з дисфункцією ЛШ було виявлено певні відмінності характеру змін внутрішньосерцевої гемодинаміки на фоні зниження ЧСС. Спостерігали достовірне зростання ФВ ЛШ на 26%, ступеня зміщення МК в систолу – на 13%, тривалості IVRT – на 12,5%, зменшення співвідношення Е/ШПП – на 8,6%, та діастолічного тиску на легеневій артерії – на 3,5%. При досягненні цільового рівня ЧСС спостерігалася тенденція до зменшення КДО ЛШ на 4% (табл. 2).

Таблиця 2

Зміни показників структурно-функціонального стану міокарда на фоні зменшення ЧСС у хворих з ФП і ФВ ЛШ менше 50% (медіана, нижній-верхній квартилі) (n=17).

Показник | Тахісистолія | Нормосистолія | Р

ЧСС, на хвилину | 107(100-122) | 72(66-75) | 0,0003

ФВ ЛШ, % | 40(33,71-46,45) | 54(39-58,63) | 0,00029

КДО, мл | 182(144-255) | 174,7(164,1-219) | НД

Рух кільця МК, мм | 7,2(6-8) | 8,3(7,1-9,3) | 0,003

Діастолічне прикриття передньої стулки МК, мм/с | 110(95,27-170) | 107(99-130) | НД

ШПП, мм/с | 507(370-678) | 497(436,4-735) | НД

Е/ШПП, од | 2,2(1,44-3,16) | 2,01(1,49-2,9) | 0,025

IVRT, мс | 70(60-80) | 80(80-100) | 0,00066

Діастолічний тиск на ЛА,

мм рт. ст. | 17,1(15,7-19,9) | 16,5(15,2-17) | 0,026

Регресійний аналіз дозволив виявити кореляційний зв’язок між змінами ЧСС та ФВ ЛШ (r=-0,66, p=0,0004), часу викиду крові з ЛШ (r=-0,75, p<0,0001), IVCT (r=-0,52, p=0,033).

Отже, вихідні зміни міокарда істотно впливають на динаміку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки на фоні досягнення цільових рівнів ЧСС. Незалежно від вихідної фракції викиду ЛШ, адекватний контроль ЧСС супроводжується сприятливими змінами показників систолічної функції ЛШ. Водночас, ступінь покращення показників діастолічного наповнення ЛШ, про що свідчить, зокрема, збільшення ШПП та зниження співвідношення Е і ШПП, є більш виразним у пацієнтів без вихідної систолічної дисфункції міокарда.

Оцінка відновлення функції міокарда у пацієнтів з персистуючою формою ФП після кардіоверсії. З метою оцінки ехо- і доплерехокардіографічних показників структури камер серця, систолічної та діастолічної функції міокарда у пацієнтів із персистуючою формою ФП було обстежено 49 пацієнтів до і після відновлення синусового ритму серця, а також їх динаміки через 2 місяці залежно від вихідних структурно-функціональних змін міокарда.

Відновлення синусового ритму переважно супроводжувалося зменшенням відчуття серцебиття та покращенням функціонального стану хворих. В обстежених пацієнтів після кардіоверсії спостерігалося зменшення ЧСС, збільшення ФВ ЛШ, амплітуди руху МК, збільшення ШПП, подовження IVRT та ET, зменшення співвідношення Е/ШПП, діастолічного тиску на ЛА, ступенів мітральної та трикуспідальної регургітацій, ранньо-діастолічного прикриття передньої стулки МК, покращення скоротливої функції обох передсердь без достовірних змін розмірів камер та товщини стінок серця. В подальшому при збереженні синусового ритму протягом 2 місяців спостерігали зменшення КДО та КСО ЛШ, максимальних об’ємів передсердь, індексу ЛП, розмірів ПШ, збільшення скоротливої функції передсердь та амплітуди піку А на МК та ТК, зменшення середнього тиску на ЛА та ознак рестриктивного наповнення ЛШ, зокрема, співвідношення Е/А (рис. 1).

Серед факторів, які можуть визначати зміни показників структурно-функціонального стану міокарда у хворих з персистуючою формою ФП/ТП, найбільше значення мала тривалість останнього епізоду аритмії. За даними регресійного аналізу, були виявлені взаємозв’язки між тривалістю останнього епізоду ФП і КДО ЛШ (r=0,36, р=0,0003), ФВ ЛШ (r=-0,19, р=0,05), діаметром ЛП (r=0,42, p=0,0001), максимальним об’ємом ЛП (r=0,35, p=0,0004). Одразу після кардіоверсії зберігався зв’язок тривалості останнього епізоду ФП з показниками діаметру ЛП (r=0,44, p=0,0001), максимального об’єму ЛП (r=0,43, p=0,0001), скоротливої функції ЛП (r=-0,19, p=0,05), максимального об’єму ПП (r=0,33, p=0,0009), КДО ЛШ (r=0,23, p=0,02), КСО ЛШ (r=0,28, p=0,004), середнього тиску на ЛА (r=0,3, p=0,002). Разом з тим, виявлені кореляційні зв’язки можуть відображати залежність тривалості епізоду ФП/ТП від структурно-функціональних порушень у міокарді.

ФП 2 доба 2 місяць

Рис. 1. Ехокардіографічні параметри на фоні ФП, через 2 дні та 2 місяці після кардіоверсії

Ступінь виразності змін показників внутрішньосерцевої гемодинаміки після кардіоверсії може також залежати від вихідних структурних змін міокарда, відображенням яких є показник ФВ ЛШ. Незалежно від ФВ ЛШ, одразу після успішної кардіоверсії спостерігали збільшення ШПП, зменшення діастолічного тиску на ЛА, ступенів мітральної та трикуспідальної регургітацій. Особливістю пацієнтів із зниженою (<55%) ФВ ЛШ було збільшення ФВ ЛШ з 53 (48-54) до 57 (54-61) % та зменшення КСО ЛШ з 74 (64-89) до 67 (58-85) мл, а в пацієнтів з ФВ>55% – подовження IVRT з 70 (70-90) до 90 (80-100) мс та зменшення співвідношення Е/ШПП з 1,9 (1,4-2,3) до 1,4 (1,13-2) ум. од. Через 2 місяці у всіх хворих спостерігали збільшення ФВ ЛШ, зменшення КСО, зменшення об’ємів обох передсердь, покращення їх скоротливої функції, збільшення амплітуди піку А на МК і ТК та подальше зменшення співвідношення Е/ШПП, діастолічного тиску на ЛА, ступенів мітральної та трикуспідальної регургітації. Але у групі пацієнтів із зниженою ФВ покращення показників діастолічного наповнення ЛШ відбувалося повільніше. Подовження IVRT з 75,5 (60-90) до 100 (90-110) мс та зменшення співвідношення Е/ШПП з 1,59 (1,35-2,55) до 1,17 (0,96-1,59) ум. од. спостерігали лише через 2 місяці після кардіоверсії.

Таким чином, відновлення синусового ритму у хворих з ФП супроводжується сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної функції ЛШ. Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця після відновлення синусового ритму відбувалося поступово, що зумовлено „оглушенням” міокарда одразу після кардіоверсії. Виразність сприятливих змін внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить від тривалості останнього епізоду ФП/ТП та вихідного ураження міокарда. Покращення показників діастолічного наповнення ЛШ після відновлення синусового ритму є більш відчутним у пацієнтів без вихідної систолічної дисфункції міокарда.

Оцінка структурно-функціонального стану міокарда у хворих з ідіопатичною ФП. З метою оцінки змін внутрішньосерцевої гемодинаміки було проведено порівняння пацієнтів з ідіопатичної ФП та здорових осіб (n=32). У групі хворих з ідіопатичною ФП, порівняно з контрольною групою, виявлено достовірно більші розміри лівого та правого передсердь, погіршення скоротливої функції передсердь, підвищення діастолічного тиску на легеневій артерії, зменшення тривалості IVRT, збільшення співвідношення Е/ШПП, ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації (усі р<0,05). Групи хворих з ідіопатичною ФП і здорових осіб суттєво не відрізнялися за показниками систолічної функції ЛШ. При проведенні регресійного аналізу виявлено взаємозв’язок між тривалістю останнього епізоду ФП та діаметром ЛП (r=0,79, p=0,0001) (рис. 2). Водночас, не було виявлено достовірних взаємозв’язків між розмірами передсердь та доплерівськими показниками діастолічного наповнення ЛШ.

Отримані дані свідчать про суттєвий вплив ФП на функціональний стан міокарда. Найбільш виразними є структурно-функціональні зміни передсердь, про що свідчить збільшення розмірів обох передсердь (більше – лівого), зниження їх скоротливої функції, підвищення діастолічного тиску в ЛА.

Рис. 2. Взаємозв'язок між тривалістю останнього епізоду ФП та діаметром ЛП.

Структурно-функціональний стан міокарда у хворих з ідіопатичною фібриляцією передсердь при проспективному спостереженні. З метою оцінки стану внутрішньосерцевої гемодинаміки при відновленні та збереженні синусового ритму та при контролі ЧСС у пацієнтів з ідіопатичною ФП було обстежено 40 пацієнтів одразу та через 8 місяців. При вихідному дослідженні групи контролю ЧСС і синусового ритму серця не відрізнялися за основними порівнюваними показниками, зокрема, віком, ЧСС, розмірами камер серця, ФВ ЛШ та показниками діастолічного наповнення ЛШ. Водночас, вони були відмінні за тривалістю останнього епізоду ФП. В групі контролю ЧСС тривалість останнього епізоду ФП становила 27,5 (21,5-36,5) місяців, а в групі контролю ритму 2 (1,5-3,5) місяців (р=0,0001).

Через 8 місяців після кардіоверсії в групі контролю синусового ритму серця спостерігали достовірне зменшення ЧСС і зменшення розмірів камер серця, зокрема зменшення КДО з 142 (118-165) до 120 (118-147) мл, КСО з 142 (118-165) до 120 (118-147) мл, індексу ЛП з 45 (34-49) до 28 (25-34) од, максимального об’єму ПП з 74(62-85) до 51(35-71) мл, покращення скоротливої функції обох передсердь, зменшення розмірів ПШ з 29 (24-32,2) до 25 (21-29) мм, покращення показників їх систолічної функції: збільшення ФВ ЛШ з 56 (53-60) до 67 (63,5-70,5) %, амплітуди руху МК з 9,2 (8-11) до 10 (10-11) мм та діастолічної функції, про що свідчили збільшення ШПП з 600 (530-688) до 704 (660-819) мм/с, подовження IVRT з 70 (60-80) до 95 (88-100) мс, зменшення співвідношення Е/ШПП з 1,47 (1,36-1,96) до 1,02 (0,95-1,14) од, діастолічного тиску на ЛА з 17 (13-18) до 9,65 ( 8-10,5) мм рт. ст., середнього тиску на ЛА з 24 (13,5-33,5) до 17 (14,35-22) мм рт. ст., ступенів мітральної та трикуспідальної регургітації, ранньо-діастолічного прикриття передньої стулки МК. Також спостерігали зменшення ознак рестриктивного наповнення ЛШ, зокрема, нормалізацію амплітуди піку Е та співвідношення Е/А.

У пацієнтів із постійною формою ФП на фоні стійкого адекватного контролю ЧСС через 8 місяців спостерігали збільшення ФВ ЛШ з 58(53-62) до 62(59-67) %, ШПП з 624(581-775) до 723(626-778) мм/с, подовження IVRT з 80(70-100) до 90(90-100) мс, зменшення співвідношення Е/ШПП з 1,4(1,4-1,9) до 1,3(1,2-1,56) од, діастолічного тиску на ЛА з 15(14-17) до 12(10,3-15,7) мм рт. ст. та середнього тиску на ЛА з 24,5(19-29,5) до 19(15,8-23) мм рт. ст. Водночас, показники розмірів камер та товщини стінок серця достовірно не змінились (рис. 3).

ФП 8 місяців

Рис. 3. Ехокардіографічні показники у пацієнтів з ідіопатичною ФП і через 8 місяців проспективного спостереження при контролі ритму та ЧСС.

Позитивні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки при тривалому збереженні синусового ритму серця можна пояснити відновленням синхронізованої систоли передсердь. Зменшення розмірів порожнин серця (більшою мірою – передсердь) при збереженні синусового ритму протягом 8 місяців свідчить про можливість зворотного розвитку „тахікардіоміопатії” після відновлення синусового ритму у значної частини хворих, що вказує на зв’язок дилятації камер серця власне з аритмією. Збереження синусового ритму серця сприяло також відновленню скоротливої функції обох передсердь. У пацієнтів з відновленим синусовим ритмом через 8 місяців пікова швидкість передсердного наповнення на МК становила 0,73 (0,7-0,78) м/с, на ТК - 0,54 (0,49-0,6) м/с. Тривале збереження синусового ритму серця супроводжувалося також покращенням показників діастолічної функції ЛШ в обстежених хворих: співвідношення Е/А становило 1,03 (0,9-1,2). Про покращення діастолічного наповнення ЛШ свідчило збільшення ШПП та зменшення до норми (<1,2) співвідношення Е/ШПП. Достовірне зменшення цього показника відображало зниження тиску наповнення ЛШ після відновлення синусового ритму серця.

Менш відчутна позитивна динаміка показників структури камер серця в групі пацієнтів з постійною формою ФП зумовлена відсутністю синхронізованого скорочення передсердь. Очевидно, деяке підвищення ФВ ЛШ пояснюється збільшенням тривалості фази діастоли та покращенням перфузії міокарда на фоні тривалого адекватного контролю ЧСС. Про це свідчило виявлене покращення показників діастолічного наповнення ЛШ, зокрема, збільшення ШПП та зменшення співвідношення Е/ШПП. Щоправда, динаміка цих показників була менш виражена, ніж при відновленні синусового ритму. Збільшення тривалості фази діастоли та покращення систолічної функції міокарда сприяло також зменшенню діастолічного тиску на ЛА. Втім, ступені мітральної та трикуспідальної регургітації у цих хворих не змінилися, на відміну від пацієнтів із синусовим ритмом. Крім того, переважна більшість оцінюваних розмірів камер і стінок серця достовірно не змінилися.

При порівнянні ехокардіографічних показників у пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом та постійною формою ФП через 8 місяців виявлено ряд відмінностей. Так у пацієнтів із синусовим ритмом були достовірно меншими співвідношення Е/ШПП (р=0,0001), діастолічний тиск на легеневій артерії (р=0,002), максимальні об’єми лівого (р=0,0004) та правого (р=0,007) передсердь, індекс ЛП (р=0,0001), більшою була скоротлива функція лівого (р=0,0001) та правого (р=0,0002) передсердь, меншими – ступені мітральної (р=0,0004) та трикуспідальної (р=0,0003) регургітації. Отримані дані відображали достовірні відмінності розмірів передсердь та їх скоротливої функції в порівнюваних групах. Крім того, збереження синусового ритму поєднувалось з кращими показниками діастолічного наповнення ЛШ. Отже, є підстави думати про переваги та доцільність активної стратегії відновлення синусового ритму серця у хворих з ідіопатичною ФП, на відміну від пацієнтів з ІХС, структурними змінами міокарда та СН.

Таким чином, у пацієнтів з ідіопатичною ФП збереження синусового ритму і адекватний контроль ЧСС поєднувалися із сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної функції ЛШ. Покращення показників діастолічного наповнення ЛШ було більш відчутним у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом серця. Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця та ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації спостерігалося лише в групі пацієнтів із збереженим синусовим ритмом, що можна пояснити збереженням негативного впливу аритмії на показники гемодинаміки у групі пацієнтів з постійною формою ФП.

Очевидно, результати ключових досліджень з порівняння різних стратегій лікування ФП не можуть бути перенесені на пацієнтів більш молодих вікових груп з ідіопатичною ФП. За відсутності суттєвих вихідних структурних змін міокарда при відновленні та збереженні синусового ритму серця можна досягнути суттєвої позитивної динаміки розмірів камер серця, зокрема, передсердь, покращення систолічної і діастолічної функції ЛШ.

Певним обмеженням дослідження стали відмінності здійснюваної терапії, а також неможливість урахування впливу лікування основного захворювання та антиаритмічних засобів на досліджувані показники. Ми не поділяли хворих залежно від здійснюваної терапії і, водночас, вважали, що основним фактором покращення структурно-функціонального стану міокарда є саме відновлення синусового ритму серця.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота являє нове рішення актуальної задачі кардіології – характеристики змін структурно-функціонального стану міокарда шлуночків і передсердь у хворих з ФП та визначення ехокардіографічних предикторів перебігу захворювання.

1. Найкращою відтворюванністю в ехокардіографічній оцінці систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих з ФП характеризуються показники: ШПП, амплітуди піку Е, співвідношення Е/ШПП, амплітуди руху мітрального клапана та раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана, а також фракції викиду ЛШ.

2. Досягнення цільової ЧСС у хворих з тахісистолічною формою ФП супроводжується сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної функції ЛШ: зменшенням співвідношення Е/ШПП, подовженням IVRT та зменшенням діастолічного тиску на ЛА. Зміни показників систолічної функції ЛШ при адекватному контролі ЧСС не залежать від вихідної ФВ ЛШ. Ступінь покращення показників діастолічного наповнення ЛШ є більш виразним у пацієнтів без вихідної систолічної дисфункції міокарда.

3. Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця після відновлення синусового ритму у хворих із персистуючою ФП залежить від тривалості останнього епізоду ФП і відбувається поступово, протягом двох місяців. Встановлена можливість покращення систолічної функції ЛШ після кардіоверсії у частини хворих із персистуючою ФП свідчить про зв’язок дисфункції міокарда шлуночків з ФП та доцільність відновлення синусового ритму.

4. Ідіопатична ФП супроводжується дилятацією та дисфункцією міокарда обох передсердь, вираженість яких залежить від тривалості останнього епізоду аритмії. За відсутності вихідної систолічної дисфункції міокарда у хворих з ідіопатичною ФП з’являються ознаки порушення діастолічного наповнення шлуночків серця, підвищення внутрішньошлуночкових градієнтів тиску, збільшується ступінь мітральної та трикуспідальної регургітації.

5. Покращення показників діастолічного наповнення ЛШ у пацієнтів з ідіопатичною ФП протягом 8 місяців після відновлення синусового ритму було більш вираженим, ніж при збереженні ФП з досягненням цільових показників ЧСС. Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця та ступеня мітральної та трикуспідальної регургітації спостерігалося лише в групі пацієнтів із збереженим синусовим ритмом. У пацієнтів з ідіопатичною ФП, після відновлення синусового ритму досягається більш виразне зменшення розмірів лівого передсердя, ніж у пацієнтів з фоновою ІХС і артеріальною гіпертензією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка діастолічної функції ЛШ у хворих з ФП повинна базуватися на показниках максимальної швидкості наповнення лівого шлуночка (Е), часу прискорення потоку наповнення лівого шлуночка (АссТ), швидкості поширення потоку в ЛШ (ШПП), визначеній методом одномірної кольорової доплерографії, співвідношення Е/ШПП, часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).

2. Ехокардіографічні показники насосної функції ЛШ, а також часові показники наповнення ЛШ у хворих з тахісистолічною ФП потрібно досліджувати до і після досягнення цільових показників ЧСС.

3. Крім дилятації лівого передсердя, для характеристики змін структурно-функціонального стану міокарда у хворих з ідіопатичною ФП використовують показники діастолічного наповнення ЛШ, зокрема, Е і співвідношення Е/ШПП.

4. Для виявлення зворотніх змін структурно-функціонального стану міокарда після кардіоверсії потрібно оцінювати співвідношення Е/ШПП, рівень діастолічного тиску на легеневій артерії, співвідношення Е/А, ступені регургітації на мітральному та трикуспідальному клапанах.

5. У хворих з персистуючою формою ФП, за відсутності вихідних структурних змін міокарда відновлення синусового ритму є більш доцільною стратегією ведення хворих, ніж контроль ЧСС.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.