МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Міністерство охорони здоров’я України
Донецький НАЦІОНАЛЬний медичний університет ім. М. Горького
Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії
Іносенсіо Бенвіндо НевІш МаурІсіо
УДК 616.718.51-001.5-07-08
Лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки
14.01.21 – травматологія та ортопедія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабоша Валентин Олександрович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Литвин Юрій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри екстремальної та військової медицини.
доктор медичних наук, професор Гур’єв Сергій Омельянович, Український НПЦ екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, заступник генерального директора з наукової роботи
Захист відбудеться “ 7 ” листопада 2007 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за адресою: 83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16.
Автореферат розісланий “____” ___________ 2007 року.
Вчений секретар
cпеціалізованої вченої ради,
доцент А.М. Колесніков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Внутрішньосуглобові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки є найбільш тяжкими серед переломів кісток гомілки і складають від 6,4 % до 11 % останніх (Михайленко В.В., Лирцман В.И., Антипин С.К., 1996, Кривошапко С.В., 2001 та ін.). Лікування таких переломів – важке завдання, з огляду на складність анатомічної будови сегмента кінцівки (колінний суглоб), фізіологічні вимоги до нього як органа опори і руху.
Будь-яке внутрішньосуглобове пошкодження небезпечне відомими ускладненнями, що призводять до несприятливих результатів в третині всіх випадків (Москальков А.П., 1985, Ахтямов И.В. зі співавт., 2002, Шелухин Н.И., 2004, Simpson D, Keating G., 2004 та ін.).
Внутрішньосуглобові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки найбільш часто стають причиною тимчасової непрацездатності та інвалідності постраждалих з переломами кісток нижніх кінцівок (Климовицкий В.Г. зі співавт., 2001, Попов В.А., Бондарчук В.И., 2002, Schwartsman R. et all., 1998, Панков И.О., Хаертдинов І.С., 2003, Бабалян В.А., 2005 та інші).
Несприятливі результати лікування обумовлені їх пізньою діагностикою, а також тим, що до цього часу різні типи переломів лікують неприйнятним у кожному конкретному випадку методом (способом).
Ряд дослідників обгрунтовують метод і результативність лікування, приймаючи за основу ступінь зсуву фрагментів тибіального плато. Так, мінімально зміщеними, які слід лікувати консервативним методом, D. Sculak et D. Gunn (1975) вважають зсув в будь-якій площині до 10 мм, а D. Palczewski et all. (1997) – менше 5 мм.
A.Ali et all. (2003), О.П.Филиппов та ін. (2001) вважають показанням до оперативного втручання вдавлення тибіального плато більше 5 мм, а P.Holzach et all. (1994) – імпресію рівну або більше 2 мм.
Оскільки будь-яка артротомія є додатковою травмою, запропоновано артроскопічно контрольовану репозицію фрагментів тибіального плато (Caspari R. et all., 1985). Проте вона знайшла застосування тільки в спеціалізованих установах (Glinz W, 1998, Миренков К.В., Гацак В.С., 2005 і ін.), але й вона вважається рівноцінною відкритій репозиції (Lubowitz J. et all., 2004).
Не існує одностайної думки про тактику, методи і способи відновлення суглобового майданчика при різних зсувах кісткових фрагментів, характер травматичних пошкоджень, чим обумовлені неприйнятні результати лікування. Оцінка останніх також різна, що утруднює експертизу працездатності та оцінку якості життя.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити технологію лікування постраждалих з високоенергетичними травмами таза та нижніх кінцівок”, номер державної реєстрації 0104U010594.
Мета дослідження – поліпшення результатів лікування постраждалих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки шляхом експериментального, математичного і клінічного обґрунтування застосування нових оперативних методів та розробки тактики надання допомоги.
Для досягнення мети поставлено такі задачі:
1. Провести ретроспективний аналіз процесу та результатів лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки, що лікувалися в лікарні та інституті травматології впродовж останніх 10 років.
2. В експерименті розробити пристрої зовнішньої фіксації для черезкісткового остеосинтезу і механіко-математично обгрунтувати їх переваги при застосуванні у клінічній практиці.
3. Розробити показання і методику остеосинтезу різних внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки.
4. Удосконалити шкалу оцінки результатів лікування.
5. Вивчити результати лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки, визначити причини несприятливих результатів і шляхи їх усунення.
Об’єкт дослідження – хворі з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки.
Предмет дослідження – внутрішньосуглобові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки, методи лікування і способи остеосинтезу, оцінка результатів лікування.
Методи дослідження: клінічні спостереження, використання артроскопічної техніки для виявлення пошкоджень, рентгенографія, використання схеми В.М. Коваленка і О.П. Борткевича (2003) для визначення ступеня зсуву суглобової поверхні і окремих фрагментів, комп'ютерна томографія, реовазографія та електроміографія, експериментальне дослідження розробленої технології і пристроїв (апаратів), механіко-математичне випробування апаратів, оцінка віддалених результатів лікування за запропонованою нами шкалою, для статистичної обробки клінічних і електрофізіологічних даних використовувався модуль Ваsic Statistics комп’ютерної програми Statistica 6.0 for Windows (Statsoft), розрахунки проводилися на комп’ютері за допомогою спеціалізованого статистичного пакету MedStat (авторське свідоцтво № 10858 від 26.08.2004, ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000019).
Наукова новизна отриманих результатів. На клінічному матеріалі 118 постраждалих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки вивчені особливості переломів, визначено лікувальну тактику, способи остеосинтезу залежно від типу перелому і загального стану, що забезпечило поліпшення віддалених результатів на 27,2%.
Визначено показання до способів оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки, що дозволило зменшити число ускладнень і отримати відмінні і добрі віддалені результати.
Вперше проведено механіко-математичне експериментальне обґрунтування підходів до малоінвазивної просторової фіксації складних внутрішньосуглобових переломів тибіального плато.
Запропоновано нові пристрої: „Апарат для лікування переломів виростків великогомілкової кістки” (Деклараційний патент України №9433 від 18.04.2005 р., та №13915 від 14.11.2005 р.), „Апарат для лікування осколкових внутрішньосуглобових переломів верхнього відділу великогомілкової кістки” (Патент України №17636 від 16.10.2006 р.).
Остеосинтез стрижневими апаратами нашої конструкції значно спростив і підвищив ефективність операції, дозволив отримати відмінні і добрі результати у 100% хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені показання до застосування методу, способу лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки дозволяють обрати найбільш раціональну тактику. Вибір методу лікування і способу відновлення тибіального плато обгрунтований характером (типом) перелому, загальним станом потерпілого.
Нові стрижневі апарати зовнішньої фіксації дозволяють здійснювати репозицію кісткових фрагментів у будь-якій площині, ранні рухи в колінному суглобі. Ефективність репозиції підвищується при артроскопічному контролі.
Удосконалення шкали оцінки віддалених результатів лікування дає змогу об'єктивно провести експертизу відновлення функції пошкодженої кінцівки.
Розроблені показання до остеосинтезу, методику і пристрої (апарати) зовнішньої фіксації, шкалу оцінки віддалених результатів впроваджено в роботу травматологічних відділень м. Донецька, області і м. Одеси, включено до програми навчання лікарів-інтернів і курсантів кафедри травматології, ортопедії та ВПХ факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто складено анкету обстеження хворих, проведено аналіз 118 постраждалих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки. Самостійно виконано клінічне і рентгенологічне обстеження тих хворих, які знову надійшли, і віддалені результати в тих, що лікувалися раніше. Здобувач взяв участь у 32 операціях тематичних хворих, шість з них оперував самостійно.
Автором розроблені в експерименті і впроваджені в практику травматологічних відділень пристрої для остеосинтезу виростків великогомілкової кістки.
Спільно з доцентом Донецького національного технічного університету Ю.В. Петтік проведено експериментальне дослідження механізму дії розробленого пристрою і механіко-математичне його обгрунтування.
В лабораторії біомеханіки і електрофізіології Донецького НДІ травматології та ортопедії автором разом з доц. Гончаровою Л.Д. виконано електрофізіологічні дослідження.
Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи оприлюднено: на засіданнях Донецького наукового товариства травматологів-ортопедів (Донецьк, 2005, 2006 р.р.), Міжнародній конференції ортопедів-травматологів, м. Маріуполь, 2005 р., Конференції молодих учених, м. Донецьк, 2006 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, зокрема 4 статті в провідних спеціалізованих журналах, отримано 3 патенти України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 47 рисунками і 14 таблицями, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків. Список літератури містить 245 джерел, з них 51 – українських і російських авторів, 194 – авторів інших країн.
Основний зміст роботи
За останні 10 років (1997-2006 р.р.) в Донецькому НДІ травматології та ортопедії і Обласній клінічній травматологічній лікарні на лікуванні перебувало 118 хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки (тибіальне плато). Перші 6 років (1997-2002 р.р.) хворі лікувалися в різних відділеннях лікарні. Ми їх об'єднали в першу (контрольну) групу – 55 хворих. Наступні чотири роки (2003-2006 р.р.) хворі знаходилися під нашим спостереженням, вони склали другу (основну) групу – 63 хворих. Вікових, статевих, соціальних відмінностей в групах не виявлено.
Серед постраждалих чоловіків було 74 (62,7%), жінок 44 (37,3%) у віці від 16 до 72 років, табл. 1. Наші дані не узгоджуються з відомими даними Бабаляна В.Д. (2005 р.), а саме, чоловіків серед наших хворих було удвічі більше, ніж жінок.
Таблиця 1
Розподіл постраждалих за статтю і віком
СтатьВік | Всього | 15 - 20 | 21 - 30 | 31 - 40 | 41 -50 | 51 - 60 | 61 - 70 | 71 и >абс.ч. | % | Чоловіки2 | 12 | 26 | 16 | 11 | 6 | 1 | 74 | 62,7 | Жінки | 1 | 4 | 8 | 8 | 11 | 11 | 1 | 44 | 37,3 | Разом | 3 | 16 | 34 | 24 | 22 | 17 | 2 | 118 | 100,0 |
У 36 спостереженнях травма сталася вдома (підвернення гомілки в момент спускання зі стільця або табурета, на якому хворий стояв, падіння вдома на підлогу і т.п.).
Таблиця 2
Обставини переломів виростків великогомілкової кістки
Обставини травмиКількість хворих | В побуті | 36 | Автоаварія | 27 | Дорожньо-транспортна пригода (збитий автомобілем) | 17 | Падіння з висоти > 1м | 16 | Падіння на вулиці | 12 | Здавлювання (породою, деталями) | 10 | Разом118 |
У 27 спостереженнях потерпілі отримали перелом тибіального плато під час автоаварії, перебуваючи в якості пасажира легковика.
17 хворих були збиті автомобілем, в усіх випадках удар, як правило, бампером, припадав на колінний суглоб, його нижню частину.
У 16 спостереженнях хворі одержали травму в результаті падіння з даху будинку, дерева, сходів – під час роботи на дачній ділянці.
До вуличної травми (12) ми віднесли випадки падіння з підгортанням гомілки на вулиці під час ожеледі, а також при подоланні нерівностей дороги і т.п. У 10-ти постраждалих травма була пов'язана зі здавленням великим вантажем (порода, деталі машин тощо) верхньої третини гомілки.
Обставини травми обумовили механізм і характер анатомічних руйнувань проксимального відділу великогомілкової кістки, інших сукупних ушкоджень.
Всі переломи ми класифікували за Schatzker, табл. 3.
Таблиця 3
Розподіл переломів тибіального плато і внутрішньосуглобових
м’якотканинних ушкоджень
Тип переломуАбс. число | % | Ушкодження | меніскахрестоподібної зв’язки | I |
33 | 28,1 | 6 | 1
II |
29 | 24,5 | 5 | -
III |
5 | 4,2 | 1 | -
IV |
7 | 5,9 | - | -
V |
23 | 19,5 | 1 | -
VI |
21 | 17,8 | 1 | 3
Всього | 118 | 100,0 | 14 | 4
При I типі (2) і VI (3) мало місце ушкодження судинно-нервового підколінного пучка у вигляді удару, розтягнення, здавлювання.
Аналіз матеріалу показав, що, поряд з переломом того або іншого виростка великогомілкової кістки, в 36 випадках мав місце перелом голівки або шийки малогомілкової кістки, що порушувало стабільність цього відділу, сприяло зсуву фрагментів зовнішнього виростка, підвивиху гомілки.
Наступною по частоті сукупних ушкоджень була черепно-мозкова травма - 10, потім перелом стегнової кістки - 8, кісток протилежної гомілки - 4, кісток передпліччя -4, плюсневих кісток - 4, плечової - 3 і ін.
Найбільше сукупних ушкоджень спостерігалося при першому типі перелому тибіального плато - 32, при V - 18, II - 15, VI - 11 і по два – при III і IV типі.
Тяжкий стан хворих з політравмою утруднював своєчасну діагностику і лікувальні заходи відносно переломів тибіального плато.
Особливо утруднена діагностика при множинних і сукупних ушкодженнях, де домінує в перші дні травма, наприклад, перелом стегнової кістки, черепно-мозкова травма, перелом таза тощо, ускладнилася травматичним шоком (13 спостережень), що потребувало інтенсивної терапії протягом 3 і більше діб.
Деформація колінного суглоба в результаті зсуву фрагментів проксимального відділу великогомілкової кістки або вивиху гомілки свідчили про внутрішньосуглобове пошкодження.
Пальпація дозволяла встановити розташування кісткових фрагментів, їх рухливість. Більші труднощі в діагностиці виникають при розриві хрестоподібного зв'язування, тому що стабільність гомілки (передній “висувний ящик” або с. Лахмана) може статися в результаті її відриву (розриву) - 1 спостереження (I тип перелому) або при переломі міжвиросткового підвищення - 3 спостереження (VI тип перелому).
Діагностувати пошкодження меніска при внутрішньосуглобовому переломі тибіального плато шляхом огляду, пальпації, діагностичної проби не видається за можливе.
Використання артроскопічної техніки обєктивізувало пошкодження, сприяло своєчасному здійсненню відповідних лікувальних заходів.
Клінічна картина пошкодження колінного суглоба дозволяла діагностувати перелом виростків, проте деталізувати характер перелому можна при проведенні рентгенографії колінного суглоба.
Рентгенограми у фронтальній та передньо-задній проекціях в окремих випадках дозволяли встановити тільки наявність перелому виростка (-ів) великогомілкової кістки. Однак деталі його, а саме: характер перелому, напрямок зсуву фрагментів можна було виявити, виконуючи рентгенографію в косих проекціях (<45о).
Ступінь зсуву (вдавлення) суглобової поверхні, окремих фрагментів (кісткових уламків) ми визначали за допомогою міліметрової лінійки, використовуючи як основну схему вимірювання висоти суглобової щілини на рентгенограмах за В.М. Коваленком і О.П. Борткевичем (2003), рис. 1.
Рис. 1. Визначення за рентгенограмою ступеня вдавлювання суглобового майданчика виростка великогомілкової кістки.
А – перпендикуляр, В – лінія, що з’єднує нижні поверхні виростків стегнової кістки, С – лінія виростків великогомілкової кістки, Д – верхній край вдавленого суглобового майданчика.
В складніших випадках (4), коли для уточнення деталей розташування кісткових фрагментів і вироблення тактики відновлення тибіального плато звичайних рентгенограм було недостатньо, проводили комп'ютерну томографію проксимального відділу великогомілкової кістки.
Існуючі апарати зовнішнього черезкісткового остеосинтезу переломів виростків великогомілкової кістки вимагають мобілізації колінного суглоба, чим порушується одне з трьох правил лікування внутрішньосуглобових переломів, а саме – “рання функція”. Крім того, ці апарати, як на основі спиці, так і на стрижньовій, не дозволяють здійснювати маніпуляції зламаним виростком у будь-якій площині, тобто порушується і інше правило лікування внутрішньосуглобових переломів, а саме: “відновлення суглобової поверхні”.
У зв'язку з цим ми поставили мету – розробити апарат зовнішнього черезкісткового остеосинтезу, позбавлений вказаних недоліків, що дозволяв би дотриматись усіх трьох правил лікування внутрішньосуглобових переломів.
На трупній великогомілковій кістці людини здійснили перелом виростків. Останні репонували і фіксували за допомогою розробленого нами стрижньового апарата, рис.2.
Рис. 2. Схема остаточного положення репонуючих стрижнів в апараті після вправлення перелому.
Апарат став базовим для створення інших апаратів, що дозволяють лікувати різні типи переломів проксимального відділу великогомілкової кістки.
Рис. 3. Апарат для лікування переломів виростків великогомілкової кістки (типу V і VI)
Рис.4. Апарат для лікування осколкових внутрішньосуглобових переломів верхнього відділу великогомілкової кістки
Щоб обґрунтувати переваги апаратів зовнішнього черезкісткового остеосинтезу нашої конструкції перед остеосинтезом за допомогою гвинтів та спицевого апарата, ми провели в експерименті механіко-математичне визначення несучої здатності апаратів і способу остеосинтезу гвинтами.
Об'єктом дослідження була трупна великогомілкова кістка людини, узята через добу після смерті, на якій здійснювався перелом одного з виростків. Після перелому виросток синтезували за допомогою спицевого апарата типу Ілізарова, або двома спонгіозними гвинтами, чи базовим апаратом нашої конструкції.
Синтезовану великогомілкову кістку випробовували на міцність остеосинтезу на гідравлічному пресі ПСУ-10. Навантаження створювали на синтезований виросток великогомілкової кістки доти, поки не наставав його зсув.
Дослідження показали, що руйнування остеосинтезу виростка великогомілкової кістки при використанні спиць, гвинтів і стрижнів нашого базового апарата при всіх рівних умовах наставало внаслідок різної сили тиску. Зсув виростка, синтезованого спицевим апаратом, відбувся при силі 110 кГ=11000 Н, двома спонгіозними гвинтами – 200 кГ=20000 Н, нашим апаратом – 240 кГ=24000 Н.
З метою визначення максимальної навантажувальної здатності базового апарата вивчили характер виникаючих в апараті навантажень та виконали оптимізацію геометричних розмірів апарата.
При визначенні оптимальних розмірів конструкції (рис. 5) визначали несучу здатність апарата, перевищення якої веде до зсуву зафіксованого фрагмента виростка. З цією метою ми аналізували пропоновану конструкцію для можливого розрахунку міцності, використовуючи рівняння:
, ,
, .
де _реакція в пружній опорі апарата, Н,_
зовнішнє навантаження, Н, _
реакція в закладенні кістки, що досягає критичної величини, Н.
товщина уламка при відколі виростка, м, _
величина вильоту від зовнішньої частини виростка до базового стрижня, м. _
момент у закладенні кістки, що досягає критичної величини, Н·м.
Отримані аналітичним розрахунком параметри показують, що при оптимальних геометричних розмірах несуча здатність апарата зростає до 2400 Н, що на 46більше, ніж при остеосинтезі фрагментів виростка спицевим апаратом. При використанні в якості кріплення гвинтів несуча здатність нашого апарата вище на 20
Рис. 5. Схема установки базового апарата для лікування переломів виростків великогомілкової кістки. 1 _ репонуючий стрижень, 2 _фіксуючий стрижень, 3 _базовий стрижень, 4 _базовий стрижень, 5 _комбінований двоплощинний шарнір, 6 _гайка М5, гайка М6.
Встановлено, що лінійний розмір параметра (відстань між стрижнями в діафізі великогомілкової кістки) практично не впливає на несучу здатність апарата, тому його величину можна приймати залежно від анатомічних характеристик хворого й виду травми.
Проведені випробування показали добру збіжність результатів експерименту й математичного моделювання несучої здатності апарата.
Внутрішньосуглобні переломи проксимального відділу великогомілкової кістки лікували різними методами, табл. 5. У першої (контрольної) групи хворих, в основному (74,6%), застосовувався консервативний або черезкістковий (апарат Ілізарова) метод лікування, у другої групи - остеосинтез гвинтами, пластинами й черезкістковий спицестрижневими або стрижневими апаратами.
Таблиця 5
Методи лікування переломів тибіального плато
№
п/п | Методи лікування | Група
хворих | Тип перелому | Усього
I | II | III | IV | V | VI | Кол-во | %
1 | Консервативний | 1 | 6 | 3 | 1 | 1 | 3 | 1 | 15 | 27
2 | 3 | 2 | - | 1 | 1 | 1 | 8 | 12,7
2 | Кістякове витягнення | 1 | - | - | - | - | 1 | - | 1 | 1,8
2 | - | 1 | - | - | 1 | - | 2 | 3,2
3 | Остеосинтез гвинтами | 1 | 4 | 2 | - | - | 1 | - | 7 | 12,7
2 | 7 | 3 | - | 2 | 1 | - | 13 | 20,6
4 | Остеосинтез пластиною | 1 | 1 | 3 | - | - | - | - | 4 | 7,3
2 | 2 | 8 | - | 1 | 2 | 2 | 15 | 23,8
5 | Відкрита репозиція з аутопластикою | 1 | - | 2 | - | - | - | - | 2 | 3,6
2 | - | - | 3 | - | - | - | 3 | 4,8
6 | Черезкістковий остеосинтез апаратом Ілізарова | 1 | 7 | 4 | - | - | 7 | 9 | 27 | 49,1
2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 7 | 6 | 18 | 28,6
7 | Черезкістковий остеосинтез нашими апаратами | 2 | 2 | - | - | 1 | 1 | 2 | 6 | 9,5
Разом | 1 | 18 | 14 | 1 | 1 | 11 | 10 | 55 | 100,0
2 | 15 | 15 | 4 | 6 | 12 | 11 | 63 | 100,0
Консервативний метод лікування переломів тибіального плато (ручна репозиція, фіксація гіпсовою пов’язкою) показаний особам похилого і старечого віку, хворим з тяжкою соматичною патологією, при зсуві фрагментів виростка великогомілкової кістки більше 4 мм (по ширині й осі). Пошкоджений колінний суглоб пунктирували, видаляли кров, яка вилилася в суглоб, в нього вводили 10-15 мл 2%-го розчину новокаїну, після чого шляхом лігаментотаксису і пальцевого впливу на кісткові відламки здійснювалася репозиція. Кінцівка фіксувалася на 2,5-3 місяця циркулярною гіпсовою пов’язкою. Пересування без милиць дозволяли не раніше 3,5-4 місяців після травми. Якщо зсув кісткових фрагментів був менше 4 мм, у цих постраждалих репозицію не проводили, кінцівку фіксували гіпсовою пов’язкою.
Метод скелетного витягнення при внутрішньосуглобових переломах проксимального відділу великогомілкової кістки в наших спостереженнях застосовано у 3 хворих з II і V типами переломів. Метод дозволяє при збереженні зв’язку між уламками і капсулою суглоба здійснити задовільну репозицію. Як зазначає P.Rasmussen (1973), при лікуванні переломів тибіального плато методом скелетного витягнення отримано задовільні результати.
Спосіб відкритого чи закритого остеосинтезу перелому тибіального плато визначали залежно від типу перелому, характеру його (великоуламковий, розтрощення та ін.), використовуючи дані рентгенографії, комп'ютерної томографії, розрахунок ступеня зсуву кісткових фрагментів.
У трьох спостереженнях III типу перелому тибіального плато з компресією останнього до 10 мм виконали вікончату остеотомію зовнішнього виростка великогомілкової кістки на рівні компресійного перелому. При цьому кортикальну пластинку виростка у вигляді “кватирки” відвертали, зберігаючи зв'язок з окістям. Через створений отвір уводили долото під основу перелому тибіального плато й останнє піднімали до повного збігу зі здоровою суглобною поверхнею. Контроль ступеня репозиції здійснювали за допомогою артроскопічної техніки. Дефект у метафізі великогомілкової кістки, що утворився, з метою профілактики вторинного зсуву фрагментів тибіального плато у двох хворих заповнили аутотрансплантатом, узятим із гребеня клубової кістки, в одному – гідрооксіапатитом (гранули).
Остеосинтез уламків тибіального плато гвинтами ми здійснювали при наявності великих кісткових фрагментів виростків проксимального відділу великогомілкової кістки (тип I, II, IV), коли немає небезпеки їхнього додаткового розколу при введенні спонгіозного гвинта (6,5O). Для стабільного остеосинтезу важливо, щоб один або два витки гвинта виходили за кортикальну пластинку непошкодженого виростка на протилежному боці. Остеосинтез гвинтами дозволяє здіснювати ранні рухи в колінному суглобі, що попереджає контрактури.
Застосування артроскопічної техніки при репозиції та остеосинтезі переломів виростків великогомілкової кістки показало, що під час заповнення порожнини суглоба фізіологічним розчином можуть спіткати труднощі в плані візуалізації ушкоджень, якщо перелом продовжує кровоточити. У зв'язку з цим доцільно остеосинтез відкласти на 7-10 днів. До цього часу всі можливі джерела кровотечі тромбуються, артроскопічна картина стає ясною.
Застосування артроскопічної техніки показано при ізольованих переломах одного виростка (I, II, III і IV типи переломів), а також коли потрібна репозиція перелому міжвиросткового підвищення, діагностика м’якотканинних пошкоджень клінного суглоба, видалення ушкодженого меніска, відірваних частин суглобового хряща тощо.
Остеосинтез опорними металевими пластинами АО внутрішньосуглобних переломів проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки здійснено при різних (крім III) типах переломів. Для остеосинтезу використали L- і Т-подібні пластини.
Встановлено, що накістковий остеосинтез переломів проксимального відділу великогомілкової кістки дозволяє надійно фіксувати множинні фрагменти тибіального плато до повного зрощення, почати ранні рухи в колінному суглобі. Однак значна травматичність способу може призводити до ускладнень у вигляді некрозу ушкоджених під час первинної травми тканин, розєднання швів, вторинного загоєння рани, нагноєння, що вимагало видалення фіксатора.
Ускладнення відкритого остеосинтезу переломів тибіального плато диктували застосування менш травматичного і закритого способу остеосинтезу. Таким у цей час є черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації на спицевій, стрижневій або спицестрижневій основі.
За допомогою спицевого апарата в окремих випадках удається підняти зміщені донизу кісткові фрагменти на 4-5 мм, але не більше. У зв'язку з цим у випадках зсуву тибіального плато на 9 мм і більше відновити прийнятну конгруентність суглобної поверхні при I, II, IV, V типах перелому не вдається. Крім того, апарати зовнішньої фіксації на спицевій або стрижневій основі припускають компановку, що включає стегновий компонент, знерухомлюючий колінний суглоб на 1,5 і більше місяців. Зазначених недоліків позбавлені розроблені нами пристрої (апарати).
Черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації нашої конструкції дозволяє здіснювати репозицію виростків і їх стабілізацію під контролем артроскопічної техніки або електронного оптичного перетворювача. Надійна фіксація кісткових фрагментів попереджає вторинний зсув, дозволяє здійснювати рухи у колінному суглобі. Хворі через добу починали ходити з милицями. Через три доби рух в колінному суглобі – в повному обсязі.
Аналіз лікування внутрішньосуглобових переломів тибіального плато дозволив розробити алгоритм лікувальної тактики, рис. 6. Одномоментна ручна репозиція з наступним накладенням гіпсової іммобілізації або черезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації в окремих випадках дозволяють усунути зсув фрагментів тибіального плато до прийнятного ступеня (менше 5 мм), якщо зсув не перевищує 9 і більше мм.
При III типі перелому тибіального плато відновлення суглобної поверхні вимагає репозиції її і пластики дефекту під суглобною поверхнею ауто- або аломатеріалом, що запобігає вторинному зсуву, порушення конгруентності суглоба.
Стабільний остеосинтез гвинтами малотравматичний і ефективний при переломах одного з виростків з великими кістковими фрагментами.
Накістковий остеосинтез пластиною АО дозволяє надійно фіксувати будь-які переломи, але він травматичний, що призводить до цілої низки ускладнень (некроз тканин, нагноєння й т.п.).
Усім умовам лікування внутрішньосуглобних переломів колінного суглоба відповідає розроблений нами стрижневий апарат черезкісткового остеосинтезу і його види для різних типів перелому. Він забезпечує репозицію в різних площинах, надійну фіксацію й можливість ранніх рухів у суглобі.
Найближчі (до 6 місяців після травми) результати хірургічного лікування внутрішньосуглобних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки вивчено у всіх 118 хворих, а у 66 - у віддаленому періоді (1 рік - 10 років): 1-а група - 32, 2-а група - 34.
У ранньому періоді (до 6 місяців) після операції в 17 хворих мали місце різні ускладнення: запалення тканин у місцях вставляння металевих спиць - 8, крайовий некроз шкірних шматків із вторинним загоєнням рани - 5, вторинний зсув тибіального плато - 3, нагноєння рани - 1, асептичний некроз виростка - 1.
Ми визнали за доцільне враховувати такі критерії, загальні для всіх відомих шкал оцінки результатів або двох з них: біль, ходьба (по рівній дорозі, сходами), кут згинання й розгинання, стабільність, доповнивши критерії об'єктивними даними електрофізіологічних досліджень (стан кровообігу та іннервації дистального відділу кінцівки).
Вибір способу лікування, репозиції та фіксації зміщених кісткових фрагментів тибіального плато відігравав першорядну роль. Від способу остеосинтезу залежала можливість репонувати й утримувати до повного зрощення перелом, здійснюючи ранні рухи в суглобі, що, як показали наші спостереження, має велике значення для відновлення функції всієї кінцівки, результату лікування.
Віддалений результат лікування вважали відмінним (11 хворих - 16,7%) при відсутності скарг пацієнта, нормальній функції кінцівки, нормальних даних електрофізіологічних досліджень або якщо коефіцієнт асиметрії не перевищував 25%.
Добрий (28 хворих – 42,4%) результат спостерігали при скаргах на незначний або рідко виникаючий біль, хворий міг пройти 5-10 кварталів, під час руху сходами для утримання рівноваги користувалися поруччям, дефіцит згинання становив 6-15о, розгинання – 3-5о, коефіцієнт асиметрії при електрофізіологічному дослідженні не перевищував 35%.
Результат визнавали задовільним (25 хворих – 37,9%), якщо хворий скаржився на помірний біль, що підсилювався внаслідок фізичного навантаження, не міг пройти більше 5 кварталів, при ходьбі сходами долав по одній сходинці (ступав правою, потім лівою ногою на одну сходинку, так само долалася і решта сходинок), дефіцит згинання 16-25о, розгинання – 6-10о, коефіцієнт асиметрії – 36-45%.
Поганим (2 хворих – 3результат визнавався при скаргах на постійний біль у колінному суглобі, коли по рівній дорозі не міг пройти більше одного кварталу, не міг ходити сходами, дефіцит згинання більше 25о, розгинання – більше 10о, коефіцієнт асиметрії при реовазографії й електроміографії перевищував 46
Для того, щоб показати ефективність розробленої тактики лікування, способів остеосинтезу різних типів внутрішньосуглобних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки, ми провели порівняльний аналіз віддалених результатів обох груп хворих.
Лікування хворих за розробленими нами показаннями сприяло поліпшенню віддалених результатів при застосуванні усіх способів остеосинтезу. Функція ушкодженої кінцівки відновлена в 73,5% хворих другої групи, тоді як у першої - тільки в половини обстежених.
Таким чином, аналіз архівного й власного матеріалу лікування внутрішньосуглобних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки показав, що: а) кожний метод і спосіб може бути ефективним, б) до кожного методу й способу є показання і протипоказання. Одномоментна ручна репозиція з подальшою фіксацією гіпсовою пов'язкою протягом 1,5 місяців показана особам літнього й старечого віку, зі зсувом виростка не більше 4 мм, при переломах I і II типів за Schatzker.
Добрі й відмінні результати за умови дотримання технології можна одержати при відкритій репозиції і фіксації виростків гвинтами або опорною пластиною АТ при переломі I, II і IV типів. При переломах III типу достатньо репозиції і заповнення дефіциту ауто- чи аломатеріалом під контролем артроскопічної техніки.
Закритий черезкістковий остеосинтез апаратами на спицевій основі може дати добрий результат при переломах V і VI типів, якщо зсув по осі уламків не перевищує 5-6 мм, іммобілізація апаратом - не більше 2 місяців з моменту операції.
Стрижневі апарати нашої конструкції дозволяють здійснити репозицію й фіксацію фрагментів тибіального плато, забезпечують ранні рухи після операції. Апарати показані при I, IV, V і VI типах переломів виростків великогомілкової кістки.
Диференційований підхід до лікування різних типів переломів тибіального плато дозволив нам у хворих 2-ої групи одержати у віддаленому періоді відмінні й добрі результати в 73,5%, що на 23,5краще, ніж у хворих 1-ої групи.
ВИСНОВКИ
1. Внутрішньосуглобові переломи проксимального відділу великогомілкової кістки – найбільш тяжкі серед всіх переломів гомілки, що ведуть до стійкої втрати працездатності. Частота їх серед останніх досягає 11
Проблема лікування хворих з такими переломами полягає в труднощах вибору методу й способу відновлення суглобної поверхні, тому що бракує тактики лікування при різному характері переломів тибіального плато, бракує ефективних малоінвазивних способів репозиції та остеосинтезу таких переломів.
2. Надійність і ефективність розробленого в експерименті стрижневого апарата зовнішньої фіксації для остеосинтезу внутрішньосуглобних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки має механіко-математичне обґрунтування. Апарат дозволяє проводити репозицію й фіксацію кісткових фрагментів, створює умови для ранніх рухів і навантаження колінного суглоба.
3. Розроблені показання для визначення лікувальної тактики (методів і способів) дозволяють уточнити результати лікування:
a) одномоментна ручна репозиція або за допомогою кістякового витягнення показані особам літнього й старечого віку при всіх типах перелому тибіального плато зі зсувом фрагментів до 4 мм (по ширині й по осі), фіксація гіпсовою пов'язкою протягом 1,5-2 місяців,
b) при зсуві фрагментів тибіального плато більше 4 мм показана закрита або відкрита репозиція з фіксацією:
1) переломів типу I, II і IV - гвинтами, опорною пластиною АТ, апаратом нашої конструкції,
2) переломів типу III - достатньо репозиції під контролем артроскопічної техніки із заповненням дефекту ауто- або аломатеріалом,
3) переломів типу V і VI зі зсувом кісткових фрагментів по осі не більше 5-6 мм - спицевим апаратом Ілізарова, стрижневим апаратом нашої конструкції.
4) Репозиція фрагментів тибіального плато під контролем артроскопічної техніки забезпечує поліпшення діагностики й зниження травматичності операції.
5) Результати (найближчі й віддалені) лікування внутрішньосуглобних переломів проксимального відділу великогомілкової кістки залежать безпосередньо від: ступеня відновлення тибіального плато, залишкового зсуву фрагментів тибіального плато, часу початку пасивних рухів у колінному суглобі, відновлення нейросудинної системи ушкодженої кінцівки.
6) Для оцінки результату лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки доцільно відомі шкали оцінки доповнити електрофізіологічними даними (електроміографія, осцилографія, хронаксиметрія), що сприятиме підвищенню їх об’єктивності.
7) Завдяки використання розробленої лікувальної тактики й наших стрижневих апаратів зовнішньої фіксації при внутрішньосуглобних переломах проксимального відділу великогомілкової кістки нам удалося поліпшити віддалені результати на 23,5
Практичні рекомендації
1. Застосування розроблених показань до лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки дозволяє цілеспрямовано вибрати метод і спосіб остеосинтезу при різних типах переломів, що забезпечує підвищення їх ефективності.
2. Використання розроблених нами апаратів зовнішньої фіксації дає можливість провести закриту репозицію і фіксацію переломів тибіального плато. Застосування при репозиції і фіксації артроскопічної техніки сприяє підвищенню ефективності остеосинтезу.
3. Розроблена шкала оцінки результатів лікування хворих з переломами тибіального плато сприяє об’єктивізації експертизи працездатності, а також оцінки функції пошкодженої кінцівки.
Впровадження в практику травматологічних відділень запропонованих рекомендацій дозволяє поліпшити результати лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки.
Рис. 6. Алгоритм лікувальної тактики при внутрішньосуглобових переломах тибіального плато
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
1. Бабоша В.А., Маурисио И.Б.Н. Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости // Український медичний альманах. – 2005. – Т.8, №5. – С.13-15.
Автором особисто складено анкету обстеження хворих, проаналізовано історії хвороб постраждалих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки.
2. Бабоша В.А., Маурисио Б.Н. Иносенсио, Ночевкин В.А. Современное состояние проблемы лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2006. - №3. – С.141-147, №4. – С.109-115.
Автором особисто проаналізовано літературні джерела, присвячені лікуванню внутрішньосуглобових переломів проксімального відділу великогомілкової кістки.
3. Бабоша В.А., Маурисио Б.Н. Иносенсио, Илларионов В.В. Репозиция и фиксация переломов мыщелков большеберцовой кости оригинальным аппаратом внешней фиксации // Травма. – 2006. – Т.7, № 4. – С.311-315.
Автором розроблено в експерименті пристрій для остеосинтезу виростків великогомілкової кістки, взяв участь у 32 операціях тематичних хворих, шість з них оперував самостійно.
4. Маурисио И.Б.Н. Дифференцированный подход к остеосинтезу внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости // Матеріали всеукр. наук. - практ. конф. студ. та молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології”. – 2006. – С. 105.
Автором особисто доповнено відомі шкали оцінки результатів лікування електрофізіологічними даними.
5. Пат. 9433 України, МПК 7 А61В17/58. Апарат для лікування переломів виростків великогомілкової кістки: Пат. 9433 України, МПК А61В 17/58 / В.О.Бабоша, Маурісіо Іносенсіо, В.В. Ілларіонов, Є.Ю. Русанов, В.І. Хазанович (Україна).– № u 2005 03636, Заявл. 18.04.2005, Опубл. 15.09.2005, Бюл. №9.- 2 арк.
Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.
6. Пат. 13915 України, МПК А61В 17/58. Апарат для лікування переломів виростків великогомілкової кістки: Пат. 13915 України, МПК А61В 17/58 / В.О.Бабоша, Маурісіо Іносенсіо, В.В. Ілларіонов (Україна).– № u 2005 10737, Заявл. 14.11.2005, Опубл. 17.04.2006, Бюл. №4.- 2 арк.
Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.
7. Пат. 17636 України, МПК А61В 17/58. Апарат для лікування осколкових внутрішньосуглобових переломів верхнього відділу великогомілкової кістки: Пат. 17636 України, МПК А61В 17/58 / В.О.Бабоша, Маурісіо Іносенсіо, В.В.Ілларіонов (Україна).– №u 2006 02064, Заявл. 24.02.2006, Опубл. 16.10.2006, Бюл. №10.- 2 арк.
Автор брав участь у розробці апарату, проведенні експериментальних досліджень механізму дії розробленого пристрою, механіко-математичному його обґрунтуванні та електрофізіологічних дослідженнях.
Анотація
Іносенсіо Бенвіндо Невеш Маурісіо “Лікування внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки”. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії МОЗ України, Донецьк, 2007.
Дисертаційна робота присвячена рішенню актуальної наукової проблеми прикладного значення – лікуванню внутрішньосуглобових переломів проксимального відділу великогомілкової кістки, поліпшенню результатів лікування шляхом експериментального, математичного й клінічного обґрунтування застосування нових оперативних методів і розробці тактики надання допомоги.
Проведено аналіз лікування 118 постраждалих з внутрішньосуглобовими переломами проксимального відділу великогомілкової кістки, розділених за класифікацією Shatzker. З них виділені дві групи - контрольна (лікувалися до
