МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

ПІНЧУК НАТАЛЯ МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.248-036-053.4:615.234:159.9.072

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ,

ПСИХОЕМОЦІЙНОГО СТАНУ ТА ФАРМАКОТЕРАПІЇ

У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ З БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

14.01.10 – Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

ТЯЖКА Олександра Василівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор,

БЕШ Леся Василівна

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської та шпитальної педіатрії

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться ”___”__________2007 року о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю „Педіатрія” при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Терещенківська, 23-25/10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий ”___”__________2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Кузьменко А. Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) залишається однією з найважливіших медико-соціальних проблем і займає провідне місце серед хвороб органів дихання у дитячому віці. Частота захворювання БА серед дітей України коливається від 0,9% до 6,7% (у середньому 2,8%) (О.І. Ласиця, 2003; Л.В. Беш, 2001). Зокрема у Києві поширеність БА у дітей склала 6,1 – 8,1% за даними епідеміологічного дослідження по програмі ІSААC (2002).

Перший епізод БА у дітей, більш ніж у половини випадків, відмічається протягом перших семи років життя (59%) і виникає на фоні гострих респіраторних вірусних інфекцій, які виступають в ролі індукторів дебюту захворювання (О.І. Ласиця, 2002). Отже, вік до 7 років вважається критичним періодом для розвитку БА у дітей, що пов'язано із четвертим критичним періодом формування імунної системи, коли завершується період становлення набутого імунітету і захворювання верхніх дихальних шляхів набувають хронічного рецидивного характеру, а головним провокуючим фактором старту захворювання - гостру респіраторну вірусну інфекцію, що підтверджують ряд дослідників (О.І. Ласиця, О.М. Охотнікова, 2000; С.М. Недельська, 2003).

На сьогоднішній день виявлено, що ступінь тяжкості БА також пов’язаний з включенням в патологічний процес інших органів і систем, зокрема нервової та ССС. Незважаючи на автономність мозкової гемодинаміки, істотний вплив на неї мають стан серцево-судинної та дихальної систем (О.П. Волосовець, С.П Кривопустов, 2005). Зміни мозкової гемодинаміки призводять до неадекватного кровопостачання мозку, в наслідок чого можуть виникати порушення метаболізму та функціонування центральної нервової системи. Це в свою чергу може призводити до порушень психоемоційної сфери хворої дитини. З іншої сторони, збільшення частоти та тяжкості БА у дітей також може бути обумовлене впливом різних екзогенних психоемоційних навантажень, зокрема внутрішньо-сімейними стосунками.

Недостатньо вивченими є особливості клінічного перебігу БА у дітей дошкільного віку, з урахуванням включення в патологічний процес різних органів та систем організму, зокрема реакцій центральної нервової системи, стан церебральної гемодинаміки. Однак робіт, які б оцінювали особливості клініки з урахуванням зміни в церебральній гемодинаміці та психоемоційному стані та кореляційна залежність цих змін від ступеня тяжкості БА у дітей саме дошкільного віку немає.

Актуальними залишаються пошуки способів підвищення ефективності базисної терапії бронхіальної астми (основні принципи якої визначені міжнародним консенсусом та нормативними документами МОЗ України), з урахуванням включення в патологічний процес різних органів та систем організму дитини, так як не завжди вдається досягти стійкого ефекту від терапії, яка проводиться.

Необхідність систематизації вищезазначених порушень, розробка й чітка та своєчасна їх діагностика та відповідне комплексне патогенетично обґрунтоване лікування на сьогодні досконало не розроблено, що і визначило вибір напрямку, мету і основні завдання даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота пов’язана з науковою тематикою кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця “Стан кардіореспіраторної системи у дітей з алергічними захворюваннями”, № державної реєстрації 100 U003114 від 01.03.2000 р.

Мета роботи. Покращання клініко-функціонального та психоемоційного стану дітей дошкільного віку з бронхіальною астмою шляхом оптимізації схем фармакотерапії бронхіальної астми, з урахуванням виявлених порушень мозкової гемодинаміки та психоемоційного стану в залежності від ступеню тяжкості БА.

Задачі дослідження:

1. Виявити особливості клінічного перебігу БА у дітей дошкільного віку.

2. Дослідити стан та визначити зміни церебральної гемодинаміки у дітей в залежності від перебігу БА.

3. Визначити особливості психоемоційного стану у дітей з БА відповідної вікової категорії в залежності від ступеня тяжкості захворювання та оцінити вплив внутрішньо-сімейних стосунків на перебіг БА.

4. Виявити та оцінити залежність психологічних особливостей дитини від церебральних гемодинамічних порушень та ступеню тяжкості БА.

5. Вдосконалити патогенетичну терапію та розробити критерії та алгоритми терапії БА в залежності від глибини цереброваскулярних порушень та змін психоемоційного стану у дітей.

Об’єкт дослідження - діти віком від 4 до 6 років (168 дітей), хворі на БА різного ступеня тяжкості. Контрольна група (20 дітей) – здорові діти.

Предмет дослідження - клініко-функціональний та психоемоційний стан дітей дошкільного віку з БА та їх зміни під впливом розроблених різних програм лікування.

Методи дослідження. Загальноклінічні, анамнестичні, клінічні, лабораторні, функціональні (спірографія, пікфлуометрія), імунологічні дослідження І та ІІ рівня, ультразвукові (допплєрвазографічне дослідження мозкового кровообігу), психологічне тестування (проективні методики: „Кінетичний малюнок сім’ї” та „Людина, Дім, Дерево” та анкетування батьків шляхом використання анкет “Ступінь знехтування дитини”, “Тип виховання дитини” та „Батьківське ставлення”). Математичний і статистичний аналіз матеріалу проводився на персональному комп’ютері за допомогою пакету статистичних програм Microsoft Excel 2000, Statistica 1.0 із використанням варіаційного, кореляційного та регресивного аналізу та непараметричних методів статистичного аналізу для вивчення ефективності проведеної терапії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досконало вивчено та систематизовано особливості клінічної картини у дітей дошкільного віку хворих на бронхіальну астму різного ступеню тяжкості з урахуванням анамнестичних даних, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження, змін з боку серцево-судинної та нервової систем.

Вперше для дітей, що хворіють на БА, на підставі запропонованого винаходу „Спосіб діагностики порушень цереброваскулярної гемодинаміки у дітей, хворих на бронхіальну астму” (Деклараційний патент, UA №8265 від 15.07.05), розроблено метод раннього неінвазивного допплєрвазографічного визначення церебрального кровотоку.

Вперше проведено комплексне дослідження церебрального (інтракраніального та екстракраніального) кровотоку у дітей з БА та встановлена залежність ступеню порушення мозкового кровообігу від дотримання базисної терапії БА. Вперше виявлено залежність психоемоційних порушень у дітей з БА від ступеню тяжкості астми, стану мозкового кровообігу та дотримання базисної терапії.

Вперше розроблено комплексну програму патогенетичного лікування дітей, що хворіють на БА різного ступеню тяжкості з урахуванням корекції цереброваскулярних та психоемоційних порушень із застосуванням комплексу препаратів на основі гомотоксикології (інформаційний лист №19-2007 про нововведення в системі охорони здоров’я).

Практичне значення одержаних результатів. Отримані допплєрвазографічні дані про зміни церебральної гемодинаміки, показники систолічного та діастолічного кровотоку у дітей з різними ступенями тяжкості БА, які можуть використовуватися в якості діагностичних, прогностичних критеріїв і контрольних показників при динамічному спостереженні та лікуванні дітей з БА для оцінки ефективності терапії, що проводиться.

Розроблений спосіб діагностики порушень цереброваскулярної гемодинаміки у дітей, хворих на бронхіальну астму, з використанням ультразвукових неінвазивних методів дослідження, доцільно використовувати у хворих із БА в процесі динамічного спостереження за станом мозкового кровотоку, як в умовах стаціонару, так і поліклініки.

Доведено, що корекція гемодинамічних порушень (з використанням церебрум композитум, ескулюс композитум, цинаризін, танакан) та психоемоційних змін з (використанням препаратів неврохеель, гліцисед та відвар валеріани) дозволяє підвищити ефективність базисної терапії БА у дітей дошкільного віку.

Запропонований діагностичний алгоритм та доповнена патогенетична терапія буде сприяти проведенню індивідуальної базисної терапії та терапії загострень, що підвищить ефективність диспансерного ведення таких хворих.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи впроваджені у практичній діяльності медичних закладів: міського алергологічного центру при центральній дитячій поліклініці Дніпровського району, міській дитячій клінічній лікарні №2 м. Києва, міській дитячій клінічній лікарні №6 Шевченківського району м. Києва, дитячій клінічній лікарні м. Запоріжжя, центральній міській дитячій клінічній лікарні м. Дніпропетровська. Основні положення дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автором зроблено аналіз сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою. Підбір хворих, клінічні, лабораторні, інструментальні та психологічні тестування дітей з бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості, їх спостереження в катамнезі виконувались автором самостійно. Особисто розроблено алгоритм диференційованого призначення медикаментозної корекції виявлених порушень з боку церебральної гемодинаміки та психокорекції. Автором особисто була проведена статистична комп’ютерна обробка отриманих результатів досліджень на персональному комп’ютері, з використанням якого підготовлено до друку всі наукові праці і матеріали дисертаційної роботи та на підставі чого були опубліковані всі наукові статті, здійснене впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику. Всі розділи дисертації здобувачем написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та доповідались на конференціях, симпозіумах та конгресах: ІV Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, присвячена пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова, Київ, листопад, 2002 р.; V Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, Київ, 2003 р.; VІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, листопад 2004 р.; Науково-практичної конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в клінічні педіатрії”, м. Тернопіль, 2005 рік.; Науково-практичній конференції „Проблеми клінічної педіатрії в сучасних умовах”, м. Суми, 2005 рік.; Науково-практичній конференції „Питання лікування дітей в сучасній педіатрії” м. Київ, 2005 рік.; VІI Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, присвячена пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова, Київ, листопад, 2005 р.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 друкованих працях, з них 4 у наукових фахових журналах та виданнях, рекомендованих ВАК для публікації результатів дисертаційних робіт, 7 у збірниках наукових праць, матеріалах конгресів і тезах конференцій. За результатами дисертації одержано 1 патент України та 1 інформаційний лист про нововведення.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 192 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень та спостережень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури, який нараховує 142 видань вітчизняних і російськомовних авторів та 59 іноземних, які займають 16 сторінок. Дисертація ілюстрована 35 таблицями, 32 рисунками та 4 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, на базі міської дитячої клінічної лікарні №2 відділення алергології та київського міського алергологічного центра.

Діагноз бронхіальної астми було встановлено згідно з сучасними критеріями викладеними у матеріалах Українського національного консенсусу з діагностики і лікування БА (1998).

Клініко-інструментальне обстеження і вивчення психоемоційних особливостей було проведено у 168 дітей у віці 4-6 років хворих на БА різного ступеня тяжкості: з легким перебігом - 56 хворих: 33 хлопчика (58,93%) і 23 дівчинки (41,07%), з середньо-тяжким перебігом - 73 хворі дитини: 42 хлопчика (57,53%) і 31 дівчинка (42,47%), та з тяжким перебігом - 39 хворих: 22 хлопчика (56,71%) і 17 дівчаток (43,59%). В контрольну порівняльну групу були включені 20 дітей 4-6 років - 12 хлопчиків та 8 дівчаток без наявної гострої та хронічної патології з боку бронхолегеневої системи та при умові повної сім’ї.

У відповідності до етичних норм та нормативних документів МОЗ України, щодо проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, проведення досліджень та включення пацієнтів в дослідження відбувалося тільки за письмової згоди дітей та/або їх батьків.

При виконанні нами дисертаційної роботи використовувались анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментально-графічні, ультразвукові та статистичні методи дослідження.

В ході проведення дослідження у відповідності з метою та завданнями нашої роботи нами вивчалися провідні скарги, особливості життєвого анамнезу та анамнезу захворювання дитини. Діти, які були включені в дослідження, вели щоденник спостережень, де відмічалася динаміка денних та нічних симптомів астми (в балах по 3 бальній шкалі).

Всім дітям проводились загально клінічні лабораторні аналізи, дослідження функції зовнішнього дихання, щоденний моніторинг пікфлуометрії, шкіряні скарифікаційні проби із побутовими та епідермальними алергенами. Для оцінки стану імунної системи нами застосовувались імунологічні тести І та ІІ рівнів (визначення концентрації сироваткових IgА, IgМ, IgG, загального IgЕ, фагоцитарної активності нейтрофілів, НСТ-тесту, відносної та абсолютної кількості Т- і В-лімфоцитів, функціональну активність Т-хелперів 2-го типу визначали за концентрацією в сироватці крові IL-4-цитокіну, та функціональну активність Т-хелперів 1 -го типу оцінювали за рівнем сироваткового ІНФ-г.

Дослідження ФЗД проводили в ранкові години до прийому призначених ліків на спірографі “SPIROLAB II” фірми Micro Medical Ltd (Великобританія). Для оцінки отриманих результатів нами аналізувалися статичні (легеневі об’єми) та функціональні показники легеневої вентиляції. Для оцінки прихованого бронхоспазму нами використовувалася бронходилятаційна проба з в2-агоністом (сальбутамол). Оборотність бронхообструкції оцінювали за приростом ОФВ1 (ДОФВ1) після повторно проведеної спірометрії, через 15 хвилин після інгаляції в2-агоністу.

Для дослідження екстракраніального та інтракраніального кровотоку в системі загальної та внутрішньої сонних артерій та середньої церебральної артерії відповідно, нами використовувалися ультразвукові апарати “Hitachi EUB - 315” (Японія) одночасною реєстра-цією ЕКГ. Окрім монітору (Picker), зображення фіксували на термопапері за до-помогою принтеру “Mitsubishi Videocopy Processor” (Японія) та “Aloka SSD - 1100 Flexus” (Японія).

За допомогою допплєрвазографії нами аналізувався кровообіг в інтракраніальній ар---терії: серед-ній мозковій артерії (транстемпоральний доступ), в екстра-кра-ніа-ль-них артеріях: загальній сонній артеріях, внутрішній яремній вені (акустичний до-ступ на шиї), магістральних судинах [ ].

При допплєрехографічному аналізі кровотоку у судинах вимірювали систолічну (максимальну) швидкість кровообігу (Vs), діастолічну (мінімальну) швидкість кровообігу (Vd), середню швидкість потоку крові (Vm), а також розраховувалися середній градієнт тиску (Pm), прискорення руху крові (Асс). Часові характеристики АТ - час прискорення, ЕТ - час вигнання, їх співвідношення АТ/ЕТ розраховувалися автоматично за допомогою програми “Trace”. За одержаними даними розраховували індекс судинної резистентності (індекс Pourcelot) – RI.

За допомогою комплексу психологічних методів, до якого входить спостереження, аналіз сімейного виховання на підставі опитувальників батьків “Ступінь знехтування дитини”, “Тип виховання дитини” та „Батьківське ставлення”, а також методики проективних малюнків „Кінетичний малюнок сім’ї” та „Людина, Дім, Дерево”, було досліджено психологічний статус всіх дітей дошкільного віку.

Для кількісної оцінки проективних малюнків загальноприйняті якісні показники оцінювалися за стандартизованою бальною системою. Загальна сума балів визначала вираженість того чи іншого симптомокомплексу.

Комплексний аналіз даних, отриманих в результаті заповнення батьками анкет, дозволив визначити тип виховання дитини, відповідність дитини батьківськім очікуванням та відношення батьків до своєї хворої дитини, а також вплив внутрішньо-сімейної ситуації на перебіг захворювання дитини.

Статистичний аналіз отриманих в результаті проведених досліджень проводився по загальноприйнятих методах варіаційної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 1991). Для оцінки вірогідності різниць абсолютних значень середніх величин вираховували критерій достовірності (t) Стьюдента та рівень значущості (Р). Оцінки ступеню взаємозв’язку нами проводилася із застосуванням кореляційного аналізу з одночасним розрахунком парних коефіцієнтів кореляції (r) Спірмена. Оцінка ж загальної якості отриманої моделі проводилась з урахуванням достовірності по рівням значності критерію Фішера (р).

Всі обчислення проводили з використанням стандартної комп'ютерної програми "Microsoft Excel 2000"[] та спеціальних математичних статистичних програм типу Statistica 1.0.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Нами проаналізовано історії хвороб 3177 дітей різного віку, що обстежувались Київським дитячим міським алергологічним центром, з них 1416 (44,5%) були діти 4-6 років. Необхідно відмітити, що в 1999 році група дітей дошкільного віку складала 1/3 від всіх обстежених, то у 2003 - майже половина всіх дітей, які стали на облік в дитячий міський алергологічний центр та пройшли обстеження були діти 4-6 років, з переважанням хлопчиків. Виявлено, що збільшилась кількість дітей 4-6 років з сумарним позитивним результатом на 22%, спостерігається зростання рівня сенсибілізації до епідермальних та побутових алергенів.

В дослідження було включено 168 дітей 4-6 років, які ранжувалися нами на 2 основні групи: І група – це діти з контрольованою БА (за даними клінічного та інструментального досліджень) – 75 (44,64%) дітей та ІІ група – це діти, які отримували базисну терапію, але астма залишалась неконтрольованою – 93 (55,36%) дитини. Причинами цього були: неправильне застосування препаратів (неправильна методика інгаляції), використання низьких доз іГКС та їх епізодичне застосування. Окрім цього, кожна з груп розподілилась на три підгрупи в залежності від тяжкості перебігу астми.

При зборі анамнезу життя хворих дітей нами встановлено, що в більше половини випадків (58,33%) матері хворих дітей мали ускладнений перебіг вагітності, 26,79% з них мали ускладнені пологи. В 46,00% випадків діти, народжені від таких матерів, мали середньо-тяжкий або тяжкий перебіг бронхіальної астми, що певною мірою може бути пов’язано з перенесеною антенательно гіпоксією та ПЕП (r=-0,72).

Стан нервової системи визначався преморбідним фоном і тривалістю хвороби. Перинатальна енцефалопатія відмічалась в анамнезі у 110 дітей (65,45%), що пояснює емоційну лабільність, підвищене збудження, характерне для дітей дошкільного віку, хворих на БА. Функціональні відхилення в нервово-психічній діяльності виявлені у 47,02% хворих.

Симптоми супутніх алергічних захворювань (алергійного риніту, харчової алергії, атопічного дерматиту) спостерігалися у 69,05% обстежених дітей.

Проведений нами аналіз анамнестичних даних показав - спадковість обтяжена у 79 (47,02%) дітей (алергологічною патологією). До несприятливих анамнестичних факторів відносяться - несприятливі умови проживання та народження другої дитини. Нами виявлено, що у несприятливих умовах мешкають 12,50%, 31,48% та 66,67% дітей з БА легкого, середньо-тяжкого та тяжкого перебігу відповідно. Лише 33,33% батьків хворих дітей пов’язували виникнення хвороби із незадовільними побутовими умовами.

Аналіз захворюваності показав, що часті ГРВІ відмічались у 56,55% дітей, бронхіти, переважно з обструктивним компонентом – у 38,10%, гострі пневмонії – у 13,69%.

При поглибленому аналізі скарг встановлено, що провідною була скарга на напади утрудненого дихання, які вкладалися в поняття ядухи. Загострення БА у 113 (67,27%) дітей супроводжувалось сухим кашлем і лише у 24,40% (41 дитина) - вологим, 14 дітей (8,33%) демонстрували типовий напад ядухи, характерний для дітей старшого віку. Клінічною ознакою загострення була експіраторна задишка в 41,67% на фоні нормальної температури тіла або короткочасного її підвищення. У випадку поєднаної патології відмічалися - утруднене носове дихання та свербіж в носі 61 (36,31%), виділення слизу з носа 28 (16,67%), загальну слабкість 32 (19,05%), свербіж шкіри 41 (24,40%).

Окрім скарг, пов’язаних з загостренням захворювання, діти пред’являли скарги загального характеру. У дітей з БА середньо-тяжкого перебігу - загальна слабкість і стомлюваність - в 31,51% випадків, що в двоє більше ніж у дітей з БА легкого перебігу (р<0,05), а у дітей з БА тяжкого перебігу вони відзначалися вірогідно частіше – 84,62%. Ці скарги на загальну слабкість і стомлюваність частіше пред'являли хлопчики, а скарги на головний біль - 40 (23,8%) - дівчатка, хоча розходження були невірогідними (p>0,01).

Проведений аналіз виявив характерні імунологічні зміни у дітей дошкільного віку з бронхіальною астмою: на фоні достатньої кількості Т-клітин, відбувається підвищення функціональної активності Т-хелперів II типу та гіпофункції Т-хелперів І типу, а також, з одного боку - підвищення активності гуморальної ланки імунітету шляхом гіперпродукції IgE, з іншого боку - пригнічення у вигляді зниження вмісту сироваткового IgА і IgG та зменшення фагоцитарної активності нейтрофілів, що свідчить про напруженість імунологічних механізмів.

При аналізі стану інтра- та екстракраніального кровообігу ми враховували дотримання або не дотримання дітьми з БА базисної терапії.

В результаті допплєрвазографічного дослідження у дітей з легким перебігом БА в обох групах з’ясовано, що індекс судинної резистентності в судинах інтра- та екстракраніальної ланок церебрального кровообігу не досягав вірогідної різниці в порівнянні з групою контролю (Табл.1).

Таблиця 1

Особливості церебрального кровообігу у дітей дошкільного віку з БА легкого перебігу

Відхилення цих показників від нормальних було незначним (RI=0,75-0,76 та 0,58-0,55) та скороминучим, що вказувало на дисбаланс ауторегулюючих механізмів при гіпоксії в період загострення.

Порушення венозного відтоку виявлено тільки у дітей, які не дотримувались базисного лікування, що поєднувалося зі спазмом або дилатацією в системі судин інтра- та екстракраніального церебрального кровотоку. Показники, асиметрії мозкового кровотоку відрізнялися невірогідно (p>0,05).

При проведенні допплєрвазографії у дітей з середньо-тяжким перебігом БА виявлено збільшення RI аа. cerebri media та aа. carotis com. et int (Табл.2).

Таблиця 2

Зміни церебрального кровообігу у дітей дошкільного віку з БА середньо-тяжкого перебігу

При порівнянні з групою контролю, це досягало ступеню статистичної вірогідності (p>0,05), що свідчить про адаптаційно-захисну реакцію спрямовану на збільшення мозкового кровотоку та поліпшення оксигенації головного мозку.

Найбільш різноспрямовані показники спостерігалися в групі дітей, де астма була не контрольованою, що свідчило про часткову декомпенсацію та патологічну реакцію механізмів ауторегуляції.

У дітей з тяжкою БА ми виявили в церебральній гемодинаміці найбільші зміни, що пояснюється станом хронічної гіпоксії та виснаженням механізмів ауторегуляції тонусу судин цереброваскулярної ланки кровообігу. Порушення венозного кровотоку у дітей з тяжкою астмою проявлялися, головним чином, порушенням відтоку з вен та асиметрією венозного кровотоку (Табл.3).

Таблиця 3

Порушення церебрального кровообігу у дітей дошкільного віку з БА тяжкого перебігу

Незважаючи на те, що в усіх обстежених групах можливі різні варіа-нти цереброваскулярних розладів, для їх оцінки нами було використано не тільки загальні закономірності та тенденції у загальному гемодинамічному масиві, але й враховано індивідуальний аналіз мозкової гемодинаміки.

У дітей з БА легкого перебігу спостерігалося переважно граничне збільшення RI (0,74 - 0,75) у 41,07% (23 дітей з 56), причому лише у третини дітей мало місце поєднання спазму з порушенням венозного відтоку. Зменшення індексу судинної резистентності спостерігалось в 19,64% (11 дітей) і лише у двох з них вазодилятація поєднувалась з венозним застоєм. При аналізі кровотоку в vv. jugularis interna у дітей з легким перебігом БА нами виявлено порушення венозного відтоку в 26,78% дітей, і це були діти, які не дотримувались лікування.

В групі дітей з середньо-тяжким перебігом БА зміни RI характеризувалися явищами вазоспазму у 34 (46,58%) дитини з 73, тим не менш у 17 дітей (23,29%) було виявлено ознаки ангіодилатації. Порушення венозного відтоку було виявлено у 20 дітей (27,40%) з середньо-тяжким перебігом БА і лише у 7 дітей ці зміни носили ізольований характер.

Виявлено, що серед всіх дітей з тяжким перебігом БА лише у 11 дітей (28,21%) RI збільшувався до 0,80 - 0,82 та сягав вірогідних значень у порівнянні з дітьми групи контролю. Переважали діти, у яких RI судин знижувався до критичних значень 0,46-0,42 (р<0,05) – 18 дітей (46,15%). Порушення венозного відтоку спостерігалось у більше половини дітей з БА тяжкого перебігу – 53,89%, причому тільки в 12,8% ці порушення носили ізольований характер.

Виходячи з вищезазначеного всі діти які нами досліджувалися були розподілені на групу з порушеннями церебральної гемодинаміки та без порушень. Серед дітей з легким перебігом БА до І групи потрапили 41 дитина (73,21%), до ІІ групи – 15 дітей (26,79%), при середньо-тяжкій БА відповідно – 58 (79,45%) та 15 (20,55%) дітей, при тяжкій – 34 (87,18%) та 5 (12,82%) відповідно. В групі дітей з порушеннями церебрального кровотоку в незалежності від ступеню тяжкості БА переважали діти, які не отримували адекватного базисного лікування астми.

Діти з різними проявами змін в церебральній гемодинаміці мали різноманітні порушення в психоемоційній сфері.

Діти з легкою БА, у яких було виявлено спазм аа. cerebri media та aа. carotis com. et int в ізольованому виді або в поєднанні з порушеннями венозного відтоку в v.v.jugularis interna проявляли, головним чином, тривожність – 15 дітей (з 23%) (r=0,86), недовіру до себе (6 дітей) та незахищеність (2 дитини). Це може свідчити про те, що незважаючи на легкий перебіг астми вже виявляються порушення церебральної гемодинаміки, характер яких визначає не тільки перебіг основного захворювання, а й особистий психоемоційний стан хворої дитини і сімейні стосунки в родині.

Серед дітей з середньо-тяжкою астмою, у яких було діагностовано ангіоспазм аа. cerebri media та aа. carotis com. et int в ізольованому виді або в поєднанні з порушеннями венозного відтоку в v.v.jugularis int, виявлялась, аналогічна дітям з легким перебігом БА, тенденція до переважання тривожності – 26 дітей (з 34 дітей) (r=0,80), а також недовіра до себе - 7 дітей (r=0,89) та незахищеність – 1 дитина.

У 17 дітей з середньо-тяжкою астмою та дилатацією церебральних судин 3 проявляли в своїх малюнках тривожність, 4 – недовіру, 4 – незахищеність і навіть 2 дитини почуття неповноцінності. Четверо дітей, які мали не тільки дилатацію судин інтра- та екстракраніальної ланки мозкового кровотоку, але й порушення венозного відтоку в v.v.jugularis interna проявляли відчуття неповноцінності.

Серед дітей з БА тяжкого перебігу, у яких було виявлено ангіоспазм аа. cerebri media та aа. carotis com. et int в ізольованому виді або в поєднанні з порушеннями венозного відтоку в v.v.jugularis int (11 дітей) було виявлено, головним чином, тривожність – 7 дітей, а також конфліктність в стосунках – 4 дитини, а серед 18 дітей з дилатацією судин мозкового кровотоку в ізольованому виді або в поєднанні з порушеннями венозного відтоку в v.v.jugularis interna, 3 дітей проявляли тривожність та 1 дитина недовіру.

Більша кількість дітей в порівнянні з дітьми з БА середньо-тяжкого перебігу проявляли більш важкі симптомокомплекси такі як незахищеність (5 дітей) та почуття неповноцінності (5 дітей), а 4 дітей проявляли навіть ворожість та депресивність.

Психоемоційний стан дітей з тяжким перебігом БА, які мали венозний застій як прояв порушення церебральної гемодинаміки, проявлявся труднощами в спілкуванні (2 дитини) та недовірою до себе (3 дитини).

Аналізуючи сімейну ситуацію за допомогою проективної методики „Кінетичний малюнок сім’ї” виявилось, що 64,29% (36 дітей) з легкою астмою мали сприятливу сімейну ситуацію і лише у 35,71% (20 дітей) з цієї підгрупи сімейні стосунки викликали тривогу. В групі дітей з середньо-тяжкою астмою у 54,79% сімейна ситуація була сприятливою, а у 45,21% несприятливість внутрішньо-сімейних стосунків проявлялася головним чином тривожністю та конфліктністю. В сім’ях дітей з БА тяжкого ступеню ситуація була некомфортною для дитини в 61,54%. Лише 15 дітей (38,46%) з тяжкою астмою мали сприятливу сімейну ситуацію.

Таким чином, нами з’ясовано, що відсоток сприятливості сімейної ситуації прямо пропорційно знижувався відповідно до погіршення стану дитини від 64,29% при легкій астмі до 38,46% при тяжкому перебігу БА. Середній та високий рівні несприятливості сімейних відносин найчастіше зустрічались в групі дітей з тяжким перебігом астми.

Характер психоемоційного стану дитини розкривають малюнки людини, дому та дерева. Нами було виявлено, що у дітей з легкою астмою переважали тривожність (44,64%) і недовіра (23,21%). У дітей з середньо-тяжкою астмою також домінувала тривожність (41,10%) та недовіра (16,44%), але разом з цим дуже часто виявлялись труднощі в спілкуванні (10,96%), почуття незахищеності (8,22%) та неповноцінності (8,22%). У дітей з тяжким перебігом БА переважала тривожність (25,64%), незахищеність та почуття неповноцінності (по 12,82%), недовіра та конфліктність (по 10,26%), у двох дітей виявилася ворожість до оточуючих та ще в двох дітей було виявлено депресивні тенденції.

Для більш глибокої оцінки взаємовідносин між батьками та хворою дитиною нами було використано анкету „Тип виховання дитини”, при аналізі якої спостерігалося поєднання декількох типів виховання (рис.1). “Гіперопіка” часто супроводжувалась типом виховання “Кумир сім’ї” або вихованням у “Культі хвороби”, тому вони були об’єднанні нами в одну групу. Також в єдину групу ввійшли “Гіпоопіка”, “Бездоглядність” та виховання по типу “Попелюшка”. Ці дві синергічні групи по вихованню переважали в сім’ях дітей, які хворіють на БА різного ступеню тяжкості.

Рис.1 Типи виховання дітей дошкільного віку з різним перебігом БА

Тип виховання дитини відрізнявся в залежності від тяжкості перебігу захворювання. “Гіперопіка, Кумир сім’ї, Культ хвороби” зустрічався частіше в сім’ях дітей з БА легкого та середньо-тяжкого перебігу в порівнянні з родинами, діти яких хворіють на тяжку БА (41,25% та 47,50% проти 8,75% відповідно).

Разом з цим з цим дуже часто в родинах, діти яких хворіють на легку астму виявлялося виховання по типу “Підвищеної моральної відповідальності” (66,67%).

“Гіпоопіка, Бездоглядність, Попелюшка” часто зустрічалися серед родин, діти яких хворіли на середньо-тяжку та тяжку БА – 41,94% та 37,10% відповідно та у 13 дітей (20,97%) з легкою астмою.

Виявилось, що як різнився тип виховання в залежності від тяжкості захворювання, так і змінюється ставлення батьків до своєї хворої дитини. При БА легкого перебігу спостерігалося переважання соціально-бажаного типу ставлення – кооперація, а також симбіоз; при середньо-тяжкому перебігу БА – поряд з симбіозом, часто виявлявся тип ставлення, як „Прийняття-відторгнення”; при тяжкому перебігу хвороби превалюють негативні ставлення до дитини - соціально небажані, такі як, „Маленький невдаха” та „Авторитарна гіперсоціалізація” (рис.2).

Рис.2 Типи батьківського ставлення до дітей дошкільного віку з різним перебігом БА (а –легкий, б - середньо-тяжкий та в - тяжкий перебіг БА).

Вищезазначене свідчить, що вивчення взаємовідносин в сім’ї та типу виховання дитини набуває особливого значення на етапі соціальної адаптації дитини, бо тяжкість перебігу БА, ступінь несприятливості сімейної ситуації та наявність симптомокомплексів у хворої дитини формують своєрідне коло впливу відносин в родині на стан не тільки психічного, а і фізичного здоров’я в період становлення дитини як особистості та підготовки її в розумовому та фізичному плані до навчання.

Враховуючи виявлені зміни церебральної гемодинаміки нами був розроблений патогенетичний комплекс медикаментозного та не медикаментозного лікування в залежності від характеру та ступеню цих порушень, а також в залежності від ступеню тяжкості БА (Рис.3).

Діти з легким перебігом БА отримували базисне лікування БА, при ангіоспазмі Церебрум композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на тиждень, курсом 4 тижні, при порушенні венозного відтоку Ескулюс композитум по 5 крапель 3 рази на добу протягом 4 тижнів. Діти з середньо-тяжкою БА, окрім базисної терапії, при ангіоспазмі Циннаризин по Ѕ таблетки 3 рази на добу протягом місяця та при венозному застої – Танакан 15 крапель на добу, після їжі в 2-3 прийоми протягом З0 діб. Діти з тяжкою БА, при ангіоспазмі призначався еуфілін по 1/4 таблетці 2 рази на добу протягом 2-х тижнів, при венозному застої призначався Ескузан по 1/2 таблетці 2 рази на добу протягом 4-х тижнів, при ангіодилатації, як доповнення до основного лікування - контрастний душ.

Отримані дані щодо психоемоційного стану дозволили застосувати різні схеми психокорекції по індивідуальним схемам за участі психолога в залежності від переважання у дітей того чи іншого симптомокомплексу.

Медикаментозна корекція психоемоційних змін залежала від бальної оцінки стану дитини. Так, дітям, які набрали сумарний бал 10 та менше, тобто мали низький рівень психоемоційних змін, нами призначався комплексний антигомотоксичний препарат Нервохеель по 1 таблетці 2 рази на добу протягом місяця. Діти, сумарний бал яких був в межах 11-20 – середній рівень психоемоційних змін, окрім загальноприйнятої терапії БА, отримували препарат Гліцисед по 1 таблетці 2 рази на добу, 14 днів. Якщо сумарний бал перевищував 20, що свідчило про високий рівень психоемоційних змін до загальноприйнятої терапії БА, призначався настій з кореню валеріани по 2,5 мл (1/2 чайної ложки) 2 рази на добу протягом 14 днів.

Нами було обстежено 56 дітей з БА легкого перебігу. Для порівняння ефективності запропонованого способу корекції діти були розподілені на 2 групи: основна група (30 дітей) – ті, які отримували як доповнення до базисної терапії корекцію гемодинамічних порушень та група порівняння (26 дітей) – ті, які отримували лише базисне лікування бронхіальної астми.

Аналогічно було розподілені діти з середньо-тяжким перебігом астми: основна група (43 дітей) та група порівняння (30 дітей) та тяжким перебігом астми: основна група (20 дітей) та група порівняння (19 дітей). При розподілі дітей на основну групу та групу порівняння виходили з випадкового підбору дітей.

Для визначення клінічної ефективності проведеної корекції нами було поведене порівняння частоти скарг, даних клінічного обстеження, ФЗД та церебральної гемодинаміки до та після терапії. Оцінку динаміки порушень церебральної гемодинаміки проводили за допомогою допплєрвазографії судин інтра- та екстракраніальної ланок церебрального кровотоку.

Рис. 3. Алгоритм терапевтичних заходів в залежності від ступеню тяжкості БА, виявлених порушень з боку церебрального кровотоку

Рис.4 Динаміка симптомів БА та показників ФЗД у дітей дошкільного віку з різним перебігом астми

Після курсу лікування спостерігалось вірогідне підвищення об’ємних та швидкісних показників ФЗД порівняно до лікування в основній та в групі порівняння, а також зменшення денних та нічних симптомів астми. Підвищення показників бронхіальної прохідності було більш вираженим серед дітей з тяжким перебігом БА (Рис.4).

Під впливом диференційованої корекції гемодинамічних порушень відмічені чітка позитивна динаміка до нормалізації усіх гемодинамічних показників в основних групах дітей з різним перебігом астми, в групах порівняння спостерігалась тенденція до покращення, але вона була невірогідною.

Для порівняння ефективності запропонованого способу корекції психоемоційного стану діти з різним рівнем психоемоційних змін були розподілені на 2 підгрупи: основна – ті, які отримували як доповнення до базисної терапії психологічну корекцію у вигляді індивідуальної психотерапії та призначення певного препарату згідно ступеню виявлених порушень та група порівняння – які отримували лише базисне лікування бронхіальної астми. При розподілі дітей на основну групу та групу порівняння виходили з випадкового відбору дітей. Динаміка розподілу дітей по рівню психоемоційних змін до лікування та після призначення диференційованих схем медикаментозної корекції в комплексі з індивідуальною психотерапією представлена на рисунку 5.

Рис.5 Динаміка розподілу дітей по рівню психоемоційних змін

Як видно з наведених даних, в основній групі кількість дітей з високим рівнем психоемоційних змін зменшується в 1,9 разів в порівнянні з дітьми до призначення диференційованих схем терапії а кількість дітей в групі порівняння зменшилась лише на 2,6%. Водночас з цим, збільшується кількість дітей основної групи з низьким та середнім рівнем психоемоційних змін за рахунок перерозподілу дітей з високим рівнем даного показника. Зміни в групі порівняння не були достовірними.

Під впливом проведеного лікування клінічно спостерігалася чітка позитивна тенденція у зменшенні таких симптомокомплексів, як почуття неповноцінності та незахищеності, тривожність, невпевненість у собі. Оцінка стану психоемоційних змін в балах показала, що в групі дітей, які на фоні призначення базисної терапії БА отримували заспокійливі препарати в комплексі з психотерапією сумарна кількість балів була достовірно нижчою ніж в групі дітей, які отримували лише базисне лікування БА.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішене завдання щодо підвищення ефективності комплексного лікування дітей дошкільного віку з бронхіальною астмою шляхом розробки методів ранньої діагностики та патогенетичної терапії порушень церебральної гемодинаміки та психоемоційного стану.

1. У дітей дошкільного віку, які хворіють на бронхіальну астму різного ступеню тяжкості, до особливостей клінічного перебігу можна віднести – високу частоту загострень астми, поглиблення важкості перебігу в порівнянні з дітьми раннього віку, що швидко призводить до порушень функції зовнішнього дихання, змін церебральної гемодинаміки та розвитку психоемоційних змін. Головними провокаційними факторами загострень астми в дошкільному віці виступають гострі респіраторно-вірусні інфекції у 39,8% та несприятливі умови проживання у 25,6%.

2. Для дітей дошкільного віку, хворих на бронхіальну астму характерними є психоемоційні зміни, які пов’язані, як зі змінами церебральної гемодинаміки з одного боку, так і з тяжкістю перебігу астми та сімейними стосунками з іншого боку. Ступінь тяжкості бронхіальної астми впливає на психоемоційний стан дитини та її внутрішньосімейні