ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПОПОВА Олена Іванівна

УДК 615.03:616.523:616.31-08-053.3:616-053

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ АМІЗОНУ ТА БІФІФОРМУ

У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЕРПЕТИЧНИХ СТОМАТИТІВ У ДІТЕЙ І ДОРОСЛИХ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Шувалов Сергій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапевтичної та дитячої стоматології;

– доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор

кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів

Провідна установа:

Вищи й державний навчальний заклад України „Українська медична стоматологічна академія”, кафедра дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань, МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться “11“ червня 2007 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “8“ травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Ю.Г. Чумакова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Герпетична інфекція – сама розповсюджена вірусна інфекція людини (Зозуля І.С., Муравська Л.В., 2001; Руденко А.О., 2001; Крамарев С.А., 2003). Лише в США щороку реєструється 98 млн. випадків лабіального герпесу (Семенова Т.Б., Губанова Е.И., 1999) та 8,5-9,0 млн. – рецидивуючого герпесу геніталій (Rosen T., 2006), більше 5000 герпетичного енцефаліту та близько 50000 офтальмогерпесу (Мельник В.В., 1998).

Встановити справжній рівень захворюваності на герпетичну інфекцію в Україні залишається складним (Панченко Л.О., 2005). Пов’язане це з відсут-ністю обов’язкової реєстрації захворювань, спричинених вірусом простого герпесу (Міщенко В.А., Козько В.М., 2002). Але за даними літератури можна припустити, що різними формами герпетичної інфекції щорічно уражається де-кіль-ка мільйонів осіб, і серед них переважають люди молодого віку (Регурецька Р.А., 2006). У СНД на хронічні герпесвірусні інфекції хворіють не менше 22 млн. осіб (Руденко А.О., Муравська Л.В., 2001). Враховуючи, що в 30-50 % хво-рих герпесом протягом перших 2-3 років розвиваються рецидиви захво-рю-ван-ня, загальна кількість хворих постійно збільшується, випереджаючи швид-кість приросту населення. Однією з найбільш поширених форм герпетич-ної інфекції є герпетичний стоматит (Савичук Н.О., 2004; Rudnic I., Solomon S., 2005).

На теперішній час створена велика кількість препаратів для лікування інфек-цій, викликаних герпесвірусами (Ершов Ф.И., Оспельникова Т.П., 2000; Meanwell N.A., Belema M., 2005). Успіхи молекулярної біології допомогли іденти-фікувати ферменти, унікальні для вірусної реплікації, що дозволило використовувати їх в якості специфічних об’єктів для хіміотерапії (Кубанова А.А., Зудин А.Б., 2000; Quan D., Hammack B.N., 2006). Загальним недоліком всіх протигерпетичних засобів є їх нездатність призводити до повного видужання. Більш того, при відміні препаратів, наприклад ацикловіру, захворювання рецидивує з попередньою частотою, так як ацикловір не впливає на персистуючі та латентні віруси в гангліях (Самгин М.А., Халдин А.А., 2003; Biron K.K., 2006; Wald A., Selke S., 2006).

Перспективним є застосування противірусних препаратів, що інгібують вірусну тимідинкіназу. Фермент тимідинкіназа входить до складу всіх герпес-вірусів, він є складовою частиною нуклеозидного комплексу, який каталізує реакцію між АТФ та нуклеотидами для утворення нуклеозидів і трифосфатів, тому інгібування тимідинкіназної активності герпесвірусів є одним з важливих механізмів дії антигерпетичних хіміопрепаратів (Нестерова Н.В., Рибалко С.Л. та співавт., 2002; Prichard M.N., Williams A.D. et al. 2006).

В останні роки досить часто частиною комплексного лікування герпетич-ної інфекції є неспецифічна імунотерапія, яка включає в себе застосування препаратів інтерферону та інтерфероногенів (Лапшин В.Ф., Чернишева Л.І. із співавт., 2006). Однак більшість відомих препаратів діють однобічно: проти-герпетично або імунокорегуючи, тому особливий інтерес являє собою пошук лікарських засобів, які б поряд з противірусною дією мали б інші ефекти, в першу чергу позитивно впливали на імунологічну реактивність організму.

Амізон (Amizonum) – це нестероїдний протизапальний препарат, відно-сить-ся до похідних ізонікотинової кислоти, дозволений до застосування як протизапальний, противірусний та жарознижуючий засіб, зареєстрований в Україні (реєстраційне посвідчення Р/97/70/16 та Р/97/70/15).

Певний період часу вважалось, що противірусний ефект амізону обумов-ле-ний його інтерфероніндукуючими властивостями (встановлено, що при внут-ріш-ньому введенні препарат стимулює вироблення інтерферону через 18 годин і сприяє зростанню рівня ендогенного інтерферону в середньому в 3-4 рази (Бухтіарова Т.А., Даниленко В.П., 2000)). Рибалко С.Л., Нестерова Н.В., Даниленко В.П. із співавт. (2003) встановили, що амізон гальмує тимідин-кіназ-ну активність вірусу герпесу до 8 % залишкової активності в дозі 20 мкг/мл.

Питання застосування препарату “Амізон” в стоматології відображені в літературі недостатньо. Запропоноване використання амізону в комплексній терапії хворих на генералізований пародонтит (Кукурудз Н.І., 2005; Широбоков В.П., Борисенко А.В., 2003) та для лікування хворих на гнійно-запальні процеси ЩЛД у комбінації з антибіотиками (Ісакова Н.М., 2006). Використання амізону в комплексній терапії герпесу порожнини рота не знайшло відображень у літературі та не було предметом спеціальних досліджень.

Все більшу увагу дослідників привертають асоційовані бактеріально-вірус--ні інфекції (Савичук Н.О., 2000). Клінічні спостереження та експери-мен-таль-ні дослідження показали, що активація бактеріальної флори при вірусних інфекціях досягає 40-50 %, що визначає її значення в формуванні, перебігу та наслід-ках хвороби. В сучасній літературі є дані про стан мікрофлори порож-нини рота здорових дітей та підлітків (Поліщук І.В., 2001; Кириленко В.А., Незгода І.І., 2002), але недостатньо описані зміни в мікробіоценозі ротової порожнини при герпетичній інфекції. Проте існуючі поодинокі відомості про суттєві зміни в мікробіоценозі порожнини рота при герпесі (Савичук Н.О., 2002; Гевкалюк Н.О., 2003), які ускладнюють перебіг хвороби, вказують на необхідність включення в комплексну схему лікування препаратів для корекції цих змін.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-цій-на робота виконана відповідно до плану комплексної науково-дослідної робо-ти кафедри стоматології дитячого віку Вінницького національного медич-ного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України „Профілактика, діагностика, лікування основних стоматологічних захворювань жителів Вінницької області та постраждалих від Чорнобильської аварії” (№ ДР 0102U003631), в якій здобувач була виконавцем окремого фрагменту.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота шляхом включення в комплексну терапію протизапального препарату з противірусними властивостями амізону та пробіотика біфіформу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість герпетичної інфекції порожнини рота у населення м. Вінниці та Вінницької області.

2. Дослідити особливості епідеміології герпесу порожнини рота у дітей м. Вінниці в залежності від віку, статі та за порами року.

3. Дослідити в експерименті доцільність комбінованого застосування амізону та біфіформу.

4. Вивчити особливості клінічної маніфестації герпетичної інфекції порож--нини рота при лікуванні герпевіром та комбінацією амізона з біфіформом.

5. Порівняти лікувальну ефективність амізону та біфіформу з герпевіром в комплексній терапії герпетичної інфекції порожнини рота в різних стадіях хвороби, з урахуванням стану мікроекології порожнини рота, процесів регенерації та активності інтерфероноутворення.

6. Розробити раціональну схему комплексного лікування хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота з застосуванням комбінаціїї амізона та біфіформа.

Об’єкт дослідження – сироватка крові, слизова оболонка, морфологічні елементи уражень хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота, експериментальні тварини.

Предмет дослідження – клінічний перебіг герпетичної інфекції порожнини рота, лікувальна ефективність амізону в комбінації з пробіотиком біфіформом за результатами клінічних, мікробіологічних, цитологічних, імунологічних та експериментальних досліджень.

Методи дослідження: епідеміологічні – реєстрація та аналіз статистич-них талонів у м. Вінниця та Вінницькій області; ретроспективні епідеміологічні – аналіз амбулаторних карт для вивчення поширеності герпесу серед дитячого населення; експериментальні – дослідження перебігу герпетичної інфекції під впливом різних методів лікування; клінічні – для вивчення особливостей перебігу герпесу порожнини рота; молекулярно-біологічні (полімеразна ланцюгова реакція) - для верифікації діагнозу „герпес”; мікробіологічні – для оцінки стану мікроекології порожнини рота в динаміці; цитологічні - для морфологічної діагностики герпесу та дослідження динаміки заживлення герпетичних вогнищ; імунологічні – для оцінки інтерферонутворення в динаміці; статистичні – для розрахунку показників та оцінки їх достовірності.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше запроваджена реєстрація (Наказ № 535 управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної державної адміністрації від 28.12.02 р.) та визначена розповсюд-же-ність герпетичної інфекції порожнини рота у населення м. Вінниці та Вінницької області.

Встановлені епідеміологічні аспекти герпесу порожнини рота у дітей м. Вінниця, взаємозв’язок поширеності його зі статтю та віком дітей, порами року, визначено структуру захворюваності слизової оболонки порожнини рота.

Вперше обгрунтовано та експериментально підтверджено доцільність поєднаного застосування амізону з біфіформом в комплексному лікуванні хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота.

Встановлено, що застосування амізону призводить до більш швидкого зникнення гіпертрофованих клітин плискатого епітелію, змінених під впливом вірусу.

Вперше доведена лікувальна ефективність комбінації амізону з біфіформом в комплексному лікуванні герпетичної інфекції порожнини рота за клінічними ознаками, станом мікроекології порожнини рота, процесами регенерації та інтерфероноутворення.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені внаслідок епідеміологічного дослідження дані про значну поширеність герпетичної інфекції порожнини рота серед населення, переважну частку серед всіх причин звернень у спеціалізований кабінет лікування захворювань СОПР із збіль-шенням їх влітку та восени підвищать ефективність планування та проведення лікувально-профілактичних заходів та диспансерізації.

Використання запропонованого методу лікування герпетичної інфекції порожнини рота покращує самопочуття хворого, скорочує тривалість захворю-ван-ня на 2 доби, прискорює заживлення, нормалізує стан мікроекології порож-нини рота та показники в системі інтерферону, збільшує міжрецидивний період на 2-3 місяці, зменшує кількість відвідувань спеціалізованого кабінету ліку-вання захворювань СОПР, кількість листків тимчасової непрацездатності, а відповідно і зменшує економічні втрати.

Запропонована методика лікування герпетичної інфекції порожнини рота впроваджена у клінічну практику у Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова, Вінницькій обласній клінічній дитячій інфекційній лікарні, міській клінічній лікарні № 1 м. Вінниця, міській клінічній дитячій стоматологічній поліклініці м. Вінниця та в лікувальну роботу кафедр стоматології дитячого віку, хірургічної та терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Методика розробленої схеми лікування герпетичної інфекції порожнини рота включена до Реєстру галузевих нововведень № 26-27 за 2007 рік. За результатами дослідження видано інформаційний лист.

Матеріали роботи викладаються в лекційному матеріалі та на практичних заняттях студентам стоматологічного факультету Вінницького національного медич-ного університету ім. М.І. Пирогова, Вищого державного навчального закла-ду України „Українська медична стоматологічна академія”, Дніпро-пет-ровсь-кої державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз інозем-ної та вітчизняної літератури по темі дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук. Автор провів збір та аналіз 1349 статистичних талонів на базі обласного управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної дер-жавної адміністрації, аналіз 2472 амбулаторних карт та клінічне обстеження хворих на герпес порожнини рота дітей, забір матеріалу для дослідження на базі міської клінічної дитячої стоматологічної поліклініки м.Вінниця, клінічне обстеження та забір матеріалу у дорослих хворих на герпес порожнини рота на базі обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, визначення рівню інтерфе-ро-ну та експериментальні дослідження в лабораторії контролю якості імунобіоло-гіч-них препаратів при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського м. Київ (зав. лаб. – д.мед.н., проф. Рибалко С.Л.), мікробіо-ло-гіч-ні дослідження виконані в лабораторії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова (зав. лаб. – Капелька С.М.). Молекулярно-біологічні дослід-жен-ня автор виконала в клініко-діагностичній лабораторії медичного центру „Медівін” (гол. лік. – к.мед.н. Марцинковська В.В.), морфологічні – в Вінни-ць-кій обласній централізованій цитологічній лабораторії (зав. лаб. – Пироженко Р.І.). Особисто автором сформульовані основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були пові-домлені й обговорені на: восьмій університетській науково-практичній кон-фе-ренції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2002); обласній стоматологічній кон-ференції (Вінниця, 2002); науково-практичній конференції морфологів “Роль імунної, ендокринної та нервової систем в процесах морфогенезу та реге-не-рації” (Запоріжжя, 2003); науково-практичній конференції з питань тера-пев-тич-ної стоматології (Вінниця, 2005); науково-практичній конференції з питань хірургічної стоматології (Вінниця, 2006); III міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та медична наука на початку ХХІ століття” (Вінниця, 2006); міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні клінічні аспекти в стоматології”, присвяченій 85-річчю Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 2006); IV Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Молодь та перспективи сучасної медичної науки” (Вінниця, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, серед них 7 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент України на корисну модель, 1 стаття, 2 тез доповідей на науково-практичних конфе-ренціях. Отримано 2 свідоцтва на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою на 139 сторінках, включає вступ, огляд літератури, розділ матеріалів і методів досліджень, 3 розділи власних досліджень, розділ аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації, список використаної літератури, що містить 290 джерел, з яких 180 вітчизняних та авторів СНД, 110 – іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 30 таблицями, 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Епідеміологічне дослідження проведе-но за допомогою аналізу 1349 статистичних талонів з 25 районів Вінницької області та м. Вінниці та 2472 амбулаторних карток міської дитячої стома-то-ло-гіч-ної поліклініки м. Вінниці. Аналіз проводили за рекомендаціями Попова В.Ф. (1973). По статистичним талонам враховували загальну захворюваність по первинному зверненню до лікаря з приводу герпесу щелепно-лицевої ділянки в даному календарному році. Діагнози гострого захворювання реєстрували при кожному їх новому виникненню, хронічні захворювання – лише раз в рік. В структурі дитячої захворюваності враховували кількість дітей (окремо хлопчи-ків та дівчаток), що перенесли гостру форму чи рецидив герпесу, захворю-ва-ність відносно інших стоматитів, захворюваність відносно іншої патології СОПР, взаємозв’язок захворюваності з порами року та віком дітей.

Експериментальне дослідження проводилось на моделі герпетичної інфек--ції, рекомендованій Маренниковою С.С. із співавт. (1986) для дослідження протигерпетичної активності препаратів. Модель гені-таль--ного герпесу на 20 мурчаках вагою 300-350 г відтворювали шляхом зара-жен--ня їх вірусмісткою рідиною. Вірусвмістку рідину наносили на попередньо скарифіковану шкіру penis. Скарифікацію проводили за допомогою хірургіч-ного ланцету, після того як тварини були анестезовані ефіром. Розмір поверхні скарифікації дорівнював 4-7 мм2. Вірусвмістку рідину наносили за допомогою піпетки відразу після скарифікації з наступним втиранням. Клінічні симптоми експериментального герпесу геніталій реєстрували щоденно перед проведенням лікування і слідкували протягом всього періоду хвороби.

На скаріфіковану та заражену поверхню 1 раз на добу протягом 5 днів наносили 3 % мазь амізону та референс-препарат – мазь герпевір 2,5 % виробництва „Медпрепарат” (Україна). Лікування починали через 2 години після інфікування. Біфіформ давали по 1 капсулі per os.

Критеріями оцінки важкості інфекційного процесу були поверхня і сту-пінь специфічних уражень, наявність набряку, гіперемії, орхіту. Максимальне вира-ження кожної ознаки складало 4 бала. Оцінку активності препарату прово-ди-ли згідно методичних рекомендацій Щербинської А.М. із співавт. (2001). Ін-декс лікувальної дії оцінювали за різницею балів в вираженості симпто-ма-ти-ки між основною та контрольною групами та виражали у відсотках. Спосте-ре-жен-ня за тваринами проводили протягом 22 діб. Кожна дослідна група скла-да-лася з 5 тварин. Всього в досліді було 4 групи тварин: 1-а – тварини, яких зара-жа-ли тільки вірусом герпесу; 2-а – тварини, яких заражали вірусом герпесу та лікували герпевіром; 3-а – тварини, яких заражали вірусом герпесу та лікували 3% маззю амізону; 4-а – тварини, яких заражали вірусом герпесу та лікували 3% маззю амізону та біфіформом.

Клініко-лабораторне обстеження та лікування 116 хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота віком від 6 до 35 років тривало з січня 2003 р. по червень 2006 р. на клінічних базах кафедри стоматології дитячого віку Вінниць-кого національного медичного університету: міській дитячій стоматологічній полі-клініці м. Вінниці та обласній клінічній лікарні ім. М.І. Пирогова. Хворих відбирали методом випадкової вибірки при поступленні на амбулаторне ліку-ван-ня. Вікову періодизацію проводили за рекомендаціями Бунака В.В. (1965). Всім хворим проводили загальноприйняте клінічне обстеження за рекомен-да-ціями Виноградовой Т.Ф., Мельниченко Е.М. із співавт. (1983). Отримані дані вносили в медичну карту стоматологічного хворого, де одночасно з клінічними даними відмічали результати додаткових методів дослідження.

Діагноз герпетичного стоматиту ґрунтувався на клінічних й анамнестич-них даних. Підтверджували діагноз лабораторно у всіх хворих: молекулярно-біологічним (у 54 хворих) та морфологічним методом (у 62 хворих).

Всі хворі за методом лікування були поділені на дві групи: основну (59 хворих) та контрольну (57 хворих). Загальне лікування в обох групах включало проведення противірусної терапії, вітамінотерапії, при середньо-важкому та важ-ко-му перебігу – жарознижуючої терапії та десенсибілізуючої терапії. Місце-ве лікування в обох групах включало знеболення, обробку порожнини рота фурациліном, змащування вогнищ ураження 0,25 % оксоліновою маззю 5-7 разів на добу, застосування кератопластичних препаратів.

В контрольній групі хворих проводили загальну противірусну терапію герпеві-ром всередину по 0,2 г 5 разів на добу протягом 5 діб при легкому перебігу, 7 діб – при середньо-важкому та важкому перебігу. В основній групі загальну проти-вірусну терапію проводили амізоном. Дітям віком від 6 до 14 років амізон призначали по 0,125 г 3 рази на добу, дорослим по 0,25 г 3 рази на добу про-тягом 10 діб. Комплексне лікування хворих основної групи включало також пробіотик Біфіформ, який призначали по 1 капсулі 2 рази на добу 7 діб. В основ-ній групі в міжрецидивний період призначали лікування амізоном курса-ми по 10 діб 4 рази на рік у віковому дозуванні, в контрольній групі лікування не призначали.

Контроль за перебігом заживлення герпетичних уражень та ефективністю лікування здійснювали за допомогою ряду клінічних характеристик (трива-лістю загально-інфекційного синдрому, періоду висипань, періоду епітелізації, загальної тривалості хвороби), мікробіологічного, морфологічного методів та активністю інтерфероноутворення.

Подальшому спостереженню протягом 8 місяців після лікування підляга-ло 45 хворих (22 з контрольної та 23 з основної групи) для встановлення строків виникнення першого рецидиву та тривалості безрецидивного періоду.

Для морфологічної верифікації діагнозу та оцінки динаміки заживлення герпетичних уражень цитологічним методом використовували метод поверх-не-вої біопсії (легкого зскрібання краєм стерильного предметного скла або шпателем) зміненої поверхні слизової оболонки (а саме везикул, афт) за М.Ф. Камаєвим (1954). Цитологічне дослідження проводили у 104 хворих до ліку-ван-ня, у 56 з них проводили морфологічну оцінку динаміки заживлення герпетич-них вогнищ на 3, 6 та 9 добу лікування.

Для встановлення взаємозв’язку між ступенем важкості захворювання та видовим і кількісним складом мікрофлори та для дослідження динаміки змін у мікробіоценозі порожнини рота при герпетичному стоматиті проводили бакте-ріо-логічне дослідження мазків з елементів ураження у 89 хворих віком від 6 до 16 років до лікування та на 5-7 добу лікування. Ідентифікацію усіх вирослих колоній з визначенням кількісного складу мікроорганізмів в 1 мл проводили за наказом № 535 (1985). За показники нормального мікропейзажу порожнини рота здорових дітей та підлітків приймали дослідження кафедри дитячих інфек-цій-них хвороб Вінницького національного медичного університету, проведені під керівництвом професорів В.А. Кириленко, І.І. Незгоди та співавт. (2002).

Дослідження виду та титру інтерферону проводили в сироватці крові 38 хво-рих віком від 12 до 35 років до лікування. Рівень титру ?-інтерферону досліджували у цих же хворих на 3 та 7-9 добу лікування. Визначення інтерфе-рон-індукуючої активності герпевіру та амізону проводили за методикою Ho M., Enders J.F. (1959).

Статистична обробка результатів дослідження проводилась у програмах “Microsoft Exel 2000 (9.0.2812)”, що входить до складу пакету Microsoft Office 2000 та “Statistica ’99 Edition (Kernel release 5.5)” за допомогою IBM-сумісного комп’ютера.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз 1349 карт обсте-жен-ня хворих на герпес порожнини рота з 25 районів Вінницької області та м. Вінниці показав досить високий рівень розповсюдженості герпесу порожнини рота, що становив 26,07±6,02 випадків на 100 тис. населення. При цьому визна-чав-ся досить високий показник у м. Вінниці – 45,0±15,2 випадків на 100 тис. населення та у Вінницькому районі – 84,5±15,7 випадків герпесу на 100 тис. населення, що може бути пов’язано з більшою обізнанністю міського населення щодо особливостей герпетичної інфекції та її ускладнень, а відповідно і більшою кількістю звернень у спеціалізований кабінет та доступністю сучасної лабораторної діагностики герпесу. Показники районів знаходились в межах від 3,97±0,70 до 50,70±3,41. Таке значне коливання показників, на нашу думку, не пов’язане з особливостями перебігу герпесу в різних регіонах області, а пов’я-за-не з нетривалим періодом дослідження (2003-2005 роки), яке для отримання об’єктивних даних необхідно продовжити до 5-10 років.

За даними аналізу 2472 амбулаторних карток дитячої міської стомато-ло-гіч-ної поліклініки м. Вінниці встановлено, що в структурі захворюваності СОПР та серед інших стоматитів гострий герпетичний стоматит (ГГС) посідає перше місце (відповідно 49,80±1,14 % і 66,92±2,79 %). Гострий та рециди-вую-чий герпетичний стоматит (РГС) зустрічається майже з однаковою частотою в хлоп-чиків та дівчаток (відповідно 50,4 % та 49,6 %). Найвища частота ГГС спосте-рігалась у віці 1-2 роки - 51,62 %, що пов’язано з особливостями будови СОПР у даному віці, травмою слизової під час прорізування зубів та зникнен-ням антитіл до вірусу простого герпесу, отриманих від матері при народженні. Це співпадає з даними більшості авторів (Виноградова Т.Ф., Максимова О.П. с соавт. 1983; Крамарєв С.О., 1997). Рецидивуючий герпес у дітей до року ще не спостерігався. У віці 1-2 роки визначалось 10,45 % випадків РГС. Найвища частота РГС спостерігалась у віці 7-14 років і становила 41,17 %.

Під час дослідження посезонного розподілу та розподілу за місяцями року випадків захворюваності на герпетичний стоматит було виявлено певне збільшення кількості випадків восени та влітку (ГГС - 31,66 %, РГС – 29,4 % - восени; ГГС – 27,84 %, РГС – 28,1 % - влітку). Високий показник восени обумовлений високим показником вересня, коли діти повертаються з літніх канікул в організовані дитячі установи. Влітку внаслідок підвищеного УФ-опромінення знижується активність імунних механізмів захисту організму. Найменша кількість випадків ГГС та РГС спостерігалась взимку (20,86 % та 18,95 % відповідно), що співпадає з даними інших авторів (Гевкалюк Н.О., 2003).

Отримані дані щодо епідеміологічних аспектів герпесу порожнини рота дитячого населення м. Вінниці та стану проблеми в Вінницькій області дозволяють ефективно планувати та проводити лікувально-профілактичні заходи та диспансерізацію.

Дослідження ефективності мазей герпевір 2,5 %, амізонової 3 % та комбі-на-ції амізонової мазі 3 % з біфіформом вивчали на моделі генітального герпесу мурчаків, так як на сьогодні відомо, що 50 % випадків первинного генітального герпесу викликає ВПГ-1 (Kumar S. et al. 2006; Nieuwenhuis R.F., Mulder P.G., 2006). Під час експерименту було встановлено, що застосування амізонової мазі 3 % достовірно скорочує тривалість хвороби, а поєднане використання біфі-фор-му з амізоновою маззю 3 % майже повністю запобігає виникненню специфічної симптоматики.

Таким чином, визначена виражена противірусна активність комбінації амізону з біфіформом дозволяє рекомендувати запропонований метод для лікування хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота, так як на теперішній час підтверджений загальний для обох типів вірусу простого гер-песу тропізм. На нашу думку, включення пробіотика в схему лікування хворих забезпечить нормалізацію стану мікроекології порожнини рота та попередить активацію патогенної бактеріальної флори, що в поєднанні з противірусним, проти-запальним, імуномодулюючим, знеболюючим та жарознижуючим ефектами амізону призведе до скорочення тривалості хвороби.

Проведено клініко-лабораторне обстеження та лікування 116 хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота віком від 6 до 35 років. У 21 хворого (18,10 %) визначали легкий перебіг хвороби, у 67 хворих (57,76 %) середньо-важкий та у 28 хворих (24,14 %) - важкий. Отримані дані збігаються з даними літератури щодо частішого виникнення середньо-важкого перебігу хвороби. Застосування амізону призвело до статистично достовірного скорочення тривалості загально-інфекційного синдрому до 2,25±0,84 діб, періоду висипань до 3,24±0,74 діб, періоду епітелізації до 5,70±1,35 діб. Загальна тривалість захворю--вання скоротилась на 2,0 доби в порівнянні з контрольною групою та станови-ла 11,20±2,75 діб (p<0,05). Відносна кількість хворих, у яких виникав рецидив захворювання в перші 8 місяців спостереження, становила 21,7 % в основній групі та 54,5 % - в контрольній. Тривалість безрецидивного періоду в основній групі становила 7,61±0,77 місяці, в контрольній – 4,73±3,06 місяці (p<0,05).

Дослідження мікробного пейзажу порожнини рота у 89 хворих на різних стадіях хвороби виявило, що на початку хвороби спостерігаються суттєві зміни в мікробіоценозі порожнини рота. В обох групах поряд з резидентною флорою зростає кількість непостійної умовно-патогенної флори, з’являється патогенна фло-ра. Так St. аureus було виділено в 43,8±0,6 % випадків, St. pyogenes – в 11,25±0,15 %, E. coli - в 9,0±0,1 %, Ps. aeruginosa – в 3,35±1,15 %, а C. albicans – в 23,55±0,85 %. Частіше спостерігалось утворення асоціацій мікроорганізмів (54,5 % випадків), моноінфекція визначалась лише в 45,5 % переважно при легко-му перебігу герпесу порожнини рота та інколи при середньо-важкому (20,6 % випадків середньо-важкого перебігу хвороби). У всіх хворих з важким ступе-нем важкості було визначено асоціації збудників, моноінфекція не визна-ча-лась. На 5 добу лікування в контрольній групі частота виділення St. аureus зменшилась в 2,1 раза, St. pyogenes – в 2,5 рази, E. coli - в 4 рази, Ps. aeruginosa - в 2 рази, C. albicans – в 3,3 рази, але повністю відновлення мікроекології не від-бу-лось. В основній групі частота виділення St. аureus зменшилась в 4 рази і визначалась в 11,1 % випадків, St. pyogenes – в 5 раз, E. coli, Ps. aeruginosa та C. albicans не визначались. Неферментуючі грам-негативні бактерії на 5 добу не визна-чались в обох групах. Таким чином, запропонована схема лікування відновлює стан мікроекології порожнини рота до рівня збалансованої кількості мікроорганізмів, що вірогідно пов’язано з застосуванням як імуномодулятора так і пробіотика, а також такою позитивною властивістю амізону, як анти-мікроб-на дія (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика середніх лабораторних показників

при всіх формах хвороби

Лабораторний показник | Контрольна група | Основна група | Кратність зменшення частоти виділення на 5-7 добу: St. aureus

St. pyogenes

E. coli

C. albicans |

2,1

2,5

4

3,3 |

4

5

-

- | Частота виділення ВПГ-клітин в % хворих: на 3 добу

на 6 добу |

50

23,08 |

36,67

- | Кількість нейтрофілів, в %: 3 доба

6 доба

9 доба | 95,50±1,34

52,31±1,07

44,11±0,97 | 63,50±1,36*

46,93±1,09*

34,53±1,06* | Кількість лімфоцитів, в %: 3 доба

6 доба

9 доба | 4,08±0,78

12,04±0,71

35,65±1,39 | 6,53±0,67*

41,67±1,51*

56,6±1,14* | Кількість моноцитів, в %: 3 доба

6 доба

9 доба | 0,42±0,50

35,65±1,39

23,47±0,97 | 29,57±1,15*

11,27±1,15*

9,00±0,82* | Кількість дегенеративно 3 доба

змінених нейтрофілів, 6 доба

в %: 9 доба | 75,65±1,04

34,19±1,11

12,58±0,93 | 67,70±1,18*

30,50±1,06*

- | Кількість дегенеративно 3 доба

змінених епітеліоцитів, 6 доба

в %: 9 доба | 60,03±1,01

42,07±1,39

11,19±1,33 | 51,13±1,18*

29,77±1,23*

- | Примітка. *-p<0,05 в порівнянні з контрольною групою

Морфологічне дослідження поверхневих біопсій з елементів ураження (104 хворих) дозволило встановити патогномонічні для вірусного ураження гігантські багатоядерні клітини, які утворюються внаслідок амітотичного поді-лу клітин парабазального шару плескатого епітелію лише у 62 хворих (59,6 % з 104 обстежених). За даними літератури виділення цих клітин при герпесі стано-вить 60-80 % (Каспаров А.А., 1996). Кількість клітин плескатого епітелію на початку хвороби в обох групах перевищувала 50 в полі зору. На 3, 6 добу спосте-рігається відшарування клітин плескатого епітелію і їх стає значно мен-ше (30,03±1,05 - 40,40±1,11 в полі зору в основній групі, 30,23±1,53 - 35,12±1,08 в полі зору в контрольній групі). Якщо на початку хвороби лише близько 10 % епітеліоцитів мають ознаки дегенерації, то на 3 добу їх кількість значно збіль-шуєть-ся (51,13±1,18 % в основній групі, 60,03±1,48 % - в контрольній). На 6 добу кількість дегенеративно змінених епітеліоцитів в основній групі знижуєть-ся до 29,77±0,67 % (р<0,001), а на 9 добу не визначається. В той час, як в контрольній групі на 6 добу кількість епітеліоцитів з ознаками дегенерації становить 42,07±1,39 %, на 9 добу – 11,19±1,33 %.

На початку хвороби визначається значна кількість елементів запальної інфільтрації: нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів. Частка лімфоцитів та моно-цитів досягає 25,79±1,13 % та 1,10±0,54 % відповідно, що є характерним для вірусної інфекції. На 3-6 добу моноцити, віддаючи у тканини медіатори запалення, залишаються збільшеними в розмірах з вибіленою цитоплазмою та приймають вигляд атипових мононуклеарів, кількість їх зростає.

Для дослідження динаміки заживлення герпетичних вогнищ під впливом відомого та запропонованого методу лікування біопсії уражених ділянок слизо-вої оболонки ротової порожнини брали на 3, 6, 9 добу від початку лікування у 26 хворих контрольної та у 30 хворих основної групи, з 62, в яких було вста-но-в-лено наявність характерних для герпесу клітин. В контрольній групі гіпертро-фо-вані клітини плескатого епітелію, змінені під впливом вірусу, визначалися на 3 добу у 50 % хворих, на 6 добу – у 23,08 % хворих. В основній групі гіпертро-фо-вані клітини на 3 добу ще визначались у 36,67 % хворих, на 6 добу – не вияв-ля-лись. Слід вважати, що фактори клітинного імунітету під впливом амізону більш активно викликають лізис інфікованих клітин та сприяють вивільненню внутрішньоклітинного вірусу для подальшої нейтралізації антитілами. На 3 добу в основній групі визначалось достовірне зменшення нейтрофілів до 63,50± 1,36 % при збільшенні відсотку моноцитів до 29,57±1,15 % (p<0,001). На 6 добу в контрольній групі починає зменшуватись кількість нейтрофілів до 52,31± 1,07% та зростати кількість моноцитів (35,65±1,39 %), що ми спосте-ріга-ли в основній групі вже на 3 добу. На 9 добу в контрольній та основній групах визначались поодинокі лейкоцити, але різного складу. В контрольній групі пере--важали нейтрофіли (44,11±0,97 %), при чому ще 12,58±0,93 % дегене-ра-тив-но змінені. В основній групі нейтрофілів менше (34,53±1,06 %, р<0,001), від-сут-ні нейтрофіли з ознаками дегенерації, лімфоцитів більше – 56,60±1,14 % (р<0,001). Отримані дані свідчать про більш ефективний вплив запропоно-ва-но-го методу лікування на процеси регенерації герпетичних вогнищ. Про це свід-чить відсутність змінених вірусом епітеліоцитів і наявність клітин проміжного шару плескатого епітелію в основній групі на відміну від контрольної на 6 добу терапії, на 9 добу – відсутність дегенеративно змінених клітин.

Важливе значення в протигерпетичному імунітеті має інтерферон, завдя-ки здатності пригнічувати репродукцію вірусу, який знаходиться внутрішньо-клі-тин-но. Було досліджено рівні титру та виду інтерферону в сироватці крові 38 хворих та виявлено закономірності, характерні для герпетичної інфекції. У хво-рих до початку лікування титр ?-ІФН - знаходився в межах 4-16 од.акт./мл і становив 12,00±4,54 - 12,00±4,62 од.акт./мл., титр ? + ? ІФН був в межах 8-32 од.акт./мл. Показники титру інтерферонів дещо перевищували показники нор-ми, так як вірус простого герпесу є відносно слабким індуктором інтерферону. Під час лікування хворих в обох групах суттєвих змін в системі ?-ІФН не спостерігалось, на відміну від ?-ІФН.

На 3 добу від початку лікування утворення ?-інтерферону набуло свого максимуму та становило в контрольній групі 16,44±6,20 од.акт./мл. В основній групі рівень титру ?-ІФН більший в 2,24 рази та становив 36,8±11,4 од.акт./мл (р<0,05). При цьому максимальний рівень ІФН в контрольній групі визначався у 11,1 % обстежених та становив 32 од.акт./мл, а в основній групі - 64 од.акт./мл визначали у 15 % обстежених.

На 7-9 добу лікування герпевіром титр ?-ІФН становив 13,78±3,68 од.акт./мл, і лише у 27,8 % хворих показник відповідав нормі. В основній групі титр ?-ІФН становив 9,2±2,8 од.акт./мл. При цьому у 85 % хворих рівень титру знаходився в межах норми (8 од.акт./мл), що говорить про клінічне видужання. У деяких хворих (15 %) ще досягав рівня 16 од.акт./мл (рис. 1).

Рис. 1. Рівень ?-ІФН в сироватці крові хворих основної та контрольної групи в динаміці спостережень.

Враховуючи значення інтерферону в патогенезі герпетичної інфекції, дослід-ження процесу інтерфероноутворення є важливим для розробки ефектив-них методів лікування даної патології. Здатність амізону підвищувати рівень титру інтерферону в сироватці хворих в 3-4 рази сприяє більш швидкому їх виду-жанню, про що свідчить нормалізація показника титру ?-ІФН наприкінці лікування.

Таким чином, запропонований нами метод лікування скорочує тривалість захворювання на 2 доби, збільшує міжрецидивний період на 2-3 місяці, відновлює стан мікроекології порожнини рота, достовірно прискорює заживлення герпетичних вогнищ, відновлює показники в системі інтерферону, що дозволяє рекомендувати запропонований метод для лікування хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового та практичного завдання – підвищення ефективності лікування хворих з герпетичною інфекцією порожнини рота на підставі клініко-експериментального обгрунтування доцільності комбінованого застосування вітчизняного протизапального препарату з противірусними властивостями амізону та пробіотика біфіформу в комплексній схемі лікування.

1. Розповсюдженість герпесу порожнини рота серед населення досить висока і становить 26,07±6,02 випадків на 100 тис. населення, при чому найбільш високі показники відмічені у м. Вінниці та Вінницькому районі - 45,07±15,20 та 84,5±15,7 випадків на 100 тис. населення відповідно. Показник розповсюдженості герпесу порожнини рота в 25 районах Вінницької області коливається в межах від 3,97±0,70 до 50,70±3,41 на 100 тис. населення.

2. Серед всіх звернень в спеціалізований кабінет лікування захворювань СОПР та в структурі захворюваності на стоматит у дітей ГГС посідає перше місце (49,80±1,14 % та 66,92±2,79 % випадків відповідно). Найвища частота ГГС у віці 1-2 роки – 51,62 %, РГС – у віці 7-14 років (41,17 %). Не відмічені розбіжності частоти випадків ГГС та РГС в залежності від статі. Найбільша кількість випадків ГГС та РГС спостерігається восени та влітку (ГГС – 31,66 %, РГС – 29,4 % - восени, ГГС – 27,84 %, РГС – 28,1 % - влітку).

3. В експерименті in vivo встановлена висока лікувальна ефективність комбінованого застосування амізону та біфіформу. На моделі генітального герпесу мурчаків комбіноване застосування 3 % амізонової мазі та біфіформу майже повністю запобігає виникненню специфічної симптоматики.

4. Застосування запропонованого методу лікування герпесу порожнини рота призводить до скорочення тривалості загально-інфекційного синдрому до 2,25±0,84 діб (p<0,05), періоду висипань до 3,24±0,74 діб (p<0,05), періоду епітелізації до 5,75±1,35 діб (p<0,05), загальна тривалість захворювання скорочується на 2 доби та становить 11,20±2,75 діб (p<0,05). Рецидиви захворювання в перші 8 місяців спостереження в основній групі встановлені у 21,7 % хворих та у 54,5 % - в контрольній групі (p<0,05). Тривалість безрецидивного періоду в основній групі становить 7,61±0,77 місяці, в контрольній групі – 4,73±3,06 місяці (p<0,05).

5. Включення амізону та біфіформу в схему лікування забезпечує відновлення стану мікроекології порожнини рота до збалансованого рівня на 5-7 добу лікування: частота виділення St. аureus зменшується в 4 рази і визначається в 11,1 % випадків, St. pyogenes – в 5 разів, E. coli, Ps. aeruginosa, C. albicans та неферментуючі грам-негативні бактерії не визначаються.

6. Встановлено ефективний вплив амізону на процеси регенерації герпетичних вогнищ, що, при порівнянні з відомим методом, підтверджується виявленням в цитограмах поверхневих біопсій гіпертрофованих клітин у меншої кількості хворих на 3 добу (36,67 %) та відсутністю їх на 6 добу. Достовірне зменшення відносної кількості нейтрофілів та збільшення відносної кількості лімфоцитів та моноцитів, зникнення дегенеративно змінених клітин спостерігається на 2-3 доби раніше при лікуванні запропонованим методом.

7. При лікуванні хворих з герпесом порожнини рота запропонованим методом відбувається стимуляція активного інтерфероноутворення. На 3 добу рівень титру ?-ІФН більший в порівнянні з контрольною групою в 2,24 рази і становить 36,8±11,4 од.акт./мл (p<0,05). На 7-9 добу при застосуванні амізону на відміну від контрольної групи показник титру ?-ІФН знаходиться в межах норми (9,2±2,8 од.акт./мл., p<0,05) і свідчить про більш швидке закінчення запального процесу.

8. Розроблена схема комплексного лікування хворих з герпесом порожнини рота, що полягає в застосуванні амізону та біфіформу, має високу ефективність та скорочує тривалість хвороби на 2 доби, збільшує міжрецидивний період на 2-3 місяці (p<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для впливу на всі ланки патогенезу та клінічні симптоми герпетичної інфекції порожнини рота включати в схему комплексного