ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПОПОВА ОЛЕНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 618.1-055.25:616-053.6+616.71-007.234+616-08:615.834 (477.75)

САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ СФЕРИ ДІВЧАТОК ПУБЕРТАТНОГО ВІКУ З ОСТЕОПЕНІЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Іванов Ігор Ісаакович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Танько Ольга Петрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №2;

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1.

Провідна установа: |

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №3.

Захист дисертації відбудеться „12” квітня 2007р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий „2” березня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона та покращення здоров’я підростаючого покоління є однією з головних соціально-медичних задач в Україні. В умовах демографічної кризи важливо зберегти репродуктивний потенціал, який характеризує рівень фізичного та психічного стану дівчинки-підлітка як основи формування здоров’я нації (І.Б. Вовк, 2004).

Прогноз репродуктивної функції багато в чому визначається особливостями пубертатного розвитку дівчинки (Ю.А. Гуркин, 2000; В.О. Дынник, 2005). В останні роки простежується чітка тенденція до збільшення числа хворих з патологією пубертатного періоду (Ю.П. Вдовиченко, Т.М. Титенко, 2006). Найбільш несприятлива тенденція в стані здоров’я серед всіх груп населення відмічається у віці 15-17 років (В.К. Чайка, 2000).

У дівчат із затримкою статевого розвитку, гіпоменструальним синдромом, олігоменореєю, аменореєю спостерігається вища, ніж в популяції, поширеність порушень опорно-рухового апарату (С.А. Левенец, 2006). Провідне місце в структурі ортопедичної патології у дітей займає сколіотична хвороба. За відсутності гармонійного статевого дозрівання відбуваються зміни в накопиченні піка кісткової маси (В.И. Краснопольский., 2005; Е.В. Уварова, 2005; К.Ю. Зайдиев, 2005; M.J. De Souza, N.I. Williams, 2005). За літературними даними, багато авторів пов’язують розвиток сколіотичної хвороби з порушенням мінерального обміну і зниженням мінеральної щільності кісткової тканини тіл хребців (А.М. Магомедов, 2000; С.Д. Шевченко, Т.А. Ермак, 2005; C.S. Cheung, 2006). Прогресування сколіотичної деформації призводить до розвитку тяжких деформацій хребта і грудної клітки, появи реберного горба, асиметрії таза, укорочення кінцівок, деформації таза і в майбутньому збільшує відсоток патологічних пологів і перинатальних втрат (А.П. Скляренко, Е.К. Аганянц 2002).

Поруч із пошуками нових медикаментозних методів лікування залишається актуальним застосування фізичних і курортних чинників у терапії гормональних дисфункцій дівчат (Л.І. Фесенко, 2005). Особливість санаторно-курортних методів, на відміну від багатьох інших впливів, полягає в тому, що вони є природними подразниками для організму людини. В цьому їх принципова відмінність від інших лікувальних методів і в цьому ж заключаються великі можливості лікувального використання природних чинників як найбільш споріднених для організму людини (В.Г. Ясногородський, 2005). В літературі відсутні відомості щодо їх впливу на перебіг і характер гормональних дисфункцій та остеопенічного синдрому у дівчаток. Ці обставини стали підставою для проведення комплексного клінічного дослідження впливу гормональних порушень на розвиток остеопенії, дії санаторно-курортних чинників на гормональний фон і перебіг остеопенічного синдрому у дівчаток 13-17 років із затримкою статевого розвитку, аменореєю, олігоаменореєю, поліменореєю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Профілактика, діагностика і лікування порушень репродуктивної функції жінок” (шифр 02/9, № державної реєстрації 0105U004676). Автором виконана наукова робота, в якій досліджується гормональний фон, рівень кальцію, фосфору та магнію в сироватці крові, вивчаються денситометричні показники кісткової тканини, взаємозв’язок між вмістом стероїдних гормонів крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток з патологією пубертатного періоду в умовах курорту.

Метою роботи було підвищення ефективності лікування порушень репродуктивної сфери у дівчаток пубертатного віку з остеопенічним синдромом в умовах курорту.

Для досягнення мети були встановлені наступні завдання дослідження:

1. Виявити частоту порушень репродуктивної сфери серед дівчаток, які прибули на санаторно-курортне лікування.

2. Вивчити статевий та фізичний розвиток у дівчаток із затримкою статевого розвитку, вторинною аменореєю, олігоменореєю, поліменореєю.

3. Дослідити гормональний фон у дівчаток з патологією пубертатного періоду.

4. Визначити рівень кальцію, фосфору та магнію в сироватці крові та дослідити мінеральну щільність кісткової тканини дівчаток із гормональною дисфункцією.

5. Встановити взаємозв’язок між вмістом стероїдних гормонів крові та індексом щільності кісткової тканини.

6. Розробити комплекс санаторно-курортного лікування для дівчаток з патологією пубертатного періоду та остеопенічним синдромом.

7. Оцінити в динаміці ефективність санаторно-курортного комплексу лікування у дівчаток з різними видами гормональної дисфункції та патологією кісткової тканини.

Об'єкт дослідження – порушення репродуктивної сфери у дівчаток пубертатного віку з остеопенічним синдромом.

Предмет дослідження – затримка статевого розвитку, порушення оваріально-менструального циклу, остеопенічний синдром у дівчат пубертатного віку.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження, ортопедичне та антропометричне обстеження, ультразвукова денситометрія кісткової тканини, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняльну характеристику гормонального гомеостазу, особливостей структурно-функціонального стану кісткової тканини у дівчаток із затримкою статевого розвитку та різними формами порушення менструального циклу при супутній сколіотичній хворобі.

Вперше встановлено взаємозв’язок між рівнем естрадіолу, прогестерону в сироватці крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток із затримкою статевого розвитку; між рівнем естрадіолу, прогестерону, тестостерону в крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток із вторинною аменореєю, олігоменореєю; між рівнем прогестерону в крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток із поліменореєю.

Вперше вивчено особливість формування піка кісткової маси при патології пубертатного періоду (затримка статевого розвитку, вторинна аменорея, олігоменорея, поліменорея) в залежності від антропометричних показників, рівня пептидних і стероїдних гормонів крові.

Вперше проведено комплексну оцінку динаміки ФСГ, ЛГ, пролактину естрадіолу, прогестерону, тестостерону, кортизолу у сироватці крові, структурно-функціональних властивостей кісткової тканини під впливом санаторно-курортного лікування у дівчаток із затримкою статевого розвитку, вторинною аменореєю, олігоменореєю та поліменореєю.

Вперше розроблено комплекс лікування остеопенічного синдрому у дівчаток з патологією пубертатного віку в умовах курорту.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень встановлено, що низька концентрація естрадіолу і прогестерону в крові у дівчаток з патологією пубертатного періоду є причиною дефіциту кісткової маси та розвитку у них остеопенії, а також можливості прогресування сколіотичної хвороби. Дівчата з ЗСР складають саму високу групу ризику по розвитку остеопенії та прогресуванню сколіотичної хвороби. Дівчата із вторинною аменореєю, первинною олігоменореєю та поліменореєю відносяться до середньої групи ризику розвитку остеопенічного синдрому та прогресування сколіотичної хвороби. Ступінь ризику у них залежить не тільки від абсолютного рівня естрадіолу та прогестерону у сироватці крові, а також від їх співвідношення, концентрації тестостерону та тривалості захворювання.

Встановлено, що застосування грязь–електрофорезу та електрофорезу з 5% ропою синусоїдальними модульованими струмами на ділянку придатків матки та препарату кальцеміну адванс у хворих із ЗСР, вторинною аменореєю, олігоменореєю, поліменореєю в пубертатному періоді є пусковим моментом мобілізації внутрішніх резервів організму, що призводить до позитивної динаміки стероїдних гормонів і структурно-функціональних показників кісткової тканини після закінчення дії фізичних і курортних чинників.

Результати проведених досліджень впроваджено у лікувальну практику в санаторіях “Здравниця” м. Євпаторія, “Дружба” м. Євпаторія, “Ювілейний” м. Євпаторія, “Зміна” м. Євпаторія, в Українському НДІ дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України, м. Євпаторія.

Теоретичні положення дисертації включені до програм навчання для студентів, лікарів-інтернів Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 2003-2006 рр. Автором самостійно вивчена література з даного питання за останні 10 років, поставлені мета та завдання дослідження, розроблена програма спеціальних методів дослідження, виконаних в імуноферментній лабораторії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, клініко-біохімічній лабораторії санаторію “Здравниця” м. Євпаторії, ультразвукова денситометрія – в санаторії “Дружба” м. Євпаторії.

Дисертантом самостійно проведені та проаналізовані результати клінічних, біохімічних і статистичних досліджень. Науково обґрунтовані та розроблені заходи раннього виявлення та лікування остеопенічного синдрому з урахуванням порушень гормонального гомеостазу у дівчаток із патологією пубертатного періоду. Самостійно проведена статистична обробка первинного матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були повідомлені на наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту (Євпаторія, 2005, 2006), щорічних наукових читаннях “День науки” (Сімферополь, 2005, 2006), на VI конгресі фізіотерапевтів і курортологів Криму (Євпаторія, 2006), науково-практичних конференціях з міжнародною участю “Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології” (Судак, 2006), “Актуальні питання реабілітації дітей з регіонів антропогенного забруднення” (Євпаторія, 2006), міжнародній науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Євпаторія, 2006), спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, акушерства та гінекології №2, акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2006). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні співпрацівників кафедр акушерства та гінекології №1, №2 Харкiвського державного медичного унiверситету (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, 6 з яких у журналах і збірниках, зареєстрованих ВАК України, отримано один Деклараційний патент.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 160 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, включаючи 274 видання (177 видань вітчизняних і російськомовних, та 97 – іноземних авторів), що займає 28 сторінок. Робота ілюстрована 26 таблицями (10 сторінок) та 8 рисунками (1 сторінка).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і завдань, поставлених у дисертації на базі дитячого клінічного санаторію "Здравниця" м. Євпаторії було обстежено 173 дівчинки у віці від 13 до 17 років. Діагноз встановлювався згідно з МКХ-Х. Усі хворі були розподілені на групи: IA група – 33 дівчинки 13-14 років з затримкою статевого розвитку; IB група – 27 дівчаток–підлітків 15-17 років з затримкою статевого розвитку; IIA – 16 дівчаток 13-14 років із вторинною аменореєю, олігоменореєю; IIB – 46 дівчаток 15-17 років з вторинною аменореєю, олігоменореєю; IIIA – 18 дівчаток 13-14 років з поліменореєю; IIIB – 13 дівчаток 15-17 років з поліменореєю. Контрольна група (К1) – 10 здорових дівчаток у віці 13-14 років. Контрольна група (К2) – 10 здорових дівчаток 15-17 років.

Всім пацієнтам були проведені антропометричні виміри з використанням індекса маси тіла Брея, визначення ступеня статевого розвитку за стандартами М.В. Максимової (2000), тести функціональної діагностики, ультразвукове обстеження матки і придатків “Lagic 100MP”, визначення концентрації гормонів у сироватці крові: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеінизуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ), естрадіолу (Е2), прогестерону (П), кортизолу (К) імуноферментним методом з використанням діагностичної системи “Хема” (Росія), рівня кальцію, фосфору, магнію у сироватці крові (набір реактивів для фотометричного дослідження в біологічних рідинах “Філіст Діагностика”, Україна), проводилась ультразвукова денситометрія “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI). Визначалась швидкість розповсюдження ультразвуку (ШРУ, м/с), широкополосне послаблення ультразвуку (ШПУ, Дб/МГц), індекс щільності кістки (ІЩ, %). Всі дослідження були проведені двічі: на 5-7 день менструального циклу до початку лікування і на 5-7 день наступного циклу – після проведеного лікування. Рівень прогестерону II фази – на 21 день циклу.

Нами був розроблений та апробований комплекс лікування дівчаток з патологією пубертатного періоду в залежності від гормонального фону та ступеня остеопенії. Дівчата в групах були розподілені в залежності від отриманого лікування на основну групу і групу порівняння.

В групі порівняння дівчата отримували стандартний реабілітаційний комплекс, який забезпечував повноцінне збалансоване харчування з високим вмістом кальцію в добовому раціоні (1200 мг) та відносно низьким вмістом фосфатів, кухонної солі та клітковини; І-ІІ лікувально-руховий режим; кліматолікування відповідно до пори року: аеротерапія по І-ІІ режиму; в літній сезон року дітям проводили морські купання по I-II режиму, взимку - 10 процедур купання в басейні; геліотерапія; санація осередків хронічної інфекції; лікування у стоматолога; масаж м’язів спини № 10; ропні зрошення піхви на курс лікування 10 процедур.

До стандартного комплексу пацієнтки основної групи отримували додаткове лікування.

При затримці статевого розвитку: 5% ропа–електрофорез синусоїдальними модульованими струмами на ділянку проекції придатків матки. Режим випрямлений, рід роботи – IV-II, частота 50-30 Гц, глибина модуляції 100%, тривалість посилань імпульсів по 2 секунди, сила струму – до відчуття помірної безболючої вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи, через день № 5, потім щоденно, всього на курс лікування 10 процедур. Шавлієво-морські ванни, температура 37-35єС, тривалість 10-15 хвилин, на курс лікування 10 ванн.

При вторинній аменореї та олігоменореї: грязь-електрофорез за допомогою синусоїдальних модульованих струмів на ділянку придатків матки, режим випрямлений, IV-II рід роботи, при частоті 150-100 Гц, глибині модуляції 50-70%, тривалість посилань імпульсів по 2 секунди, сила струму – до відчуття помірної безболючої вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи, через день № 5, потім щоденно, всього на курс лікування 10 процедур. Шавлієво-морські ванни, температура 37-35єС, тривалість 10-15 хвилин, на курс лікування 10 ванн.

При порушенні оваріально-менструального циклу по типу поліменореї: 5% ропа-електрофорез за допомогою синусоїдальних модульованих струмів на ділянку придатків матки, режим випрямлений, III-IV рід роботи, при частоті 150-100 Гц, глибині модуляції 50-70%, тривалість посилань імпульсів по 2 секунди, сила струму – до відчуття помірної безболючої вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи, через день № 5, потім щоденно, всього на курс лікування 10 процедур. Хвойно-морські ванни, температура 37-35єС, тривалість 10-12 хвилин, на курс лікування 10 ванн.

Кальцемін і кальцемін адванс застосовували з метою стимулюючого впливу на синтез колагену, еластину, глюкозоаміногліканів в хрящах та кістках для підвищення темпу накопичення кальцію в кістках. Дозування препаратів проводилось після денситометричного дослідження в залежності від Z-критерію (кількість стандартних відхилень від віково-статевого нормативу): при виявленні Z-показника (-2,3±0,2) ум. од., що свідчить про тяжкий ступінь вираженості остеопенії, кальцемін адванс призначали по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері впродовж трьох тижнів. Потім початкову дозу кальцеміну адванс знижували до 1 таблетки на добу, доводячи курс до двох місяців. При Z - (-1,8±0,2) ум. од. - середній ступінь вираженості остеопенії - схема лікування наступна: кальцемін адванс по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері впродовж трьох тижнів, після чого кальцемін адванс застосовували по 1 таблетці на добу впродовж одного тижня, з наступним переходом на кальцемін по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері, доводячи курс до двох місяців. При Z - (-1,3±0,3) ум. од., що говорить про легкий ступінь вираженості остеопенії, схема застосування кальціймістких препаратів наступна: кальцемін адванс по 1 таблетці 1 раз на добу до їжі ввечері впродовж трьох тижнів, після чого переходили на кальцемін по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері, доводячи курс до двох місяців.

Обчислення одержаних результатів проводили за допомогою методів варіаційної статистики і кореляційного аналізу з використанням стандартного пакету програм Microsoft Excel і Statistica V.6.

Результати досліджень та їх обговорення.

Перебіг гестаційного періоду у матерів дівчаток був ускладнений у кожної другої пацієнтки: пізнім гестозом – 19 (12,4%), анемією вагітних – 34 (22,2%), загрозою переривання вагітності – 49 (59,3%), гестаційним пієлонефритом – 3 (1,9%). Аналіз анамнестичних даних показав високий індекс інфекційної та соматичної захворюваності у всіх дітей.

При індивідуальній оцінці фізичного розвитку дефіцит маси тіла виявлено у 103 дівчаток (67,3%), у інших обстежених індекс маси тіла (ІМТ) був у межах вікової норми. У пацієнток із ЗСР 13-14 років самі низькі показники росту і маси тіла у всіх вивчаємих групах (маса тіла – 36,7±3,7 кг, зріст – 150,3±5,1 см, окружність грудної клітки – 64,9±3,4 см, ІМТ – 16,2±0,87%, р<0,05).

У всіх хворих знижений стероїдогенез яєчників, який проявлявся у більшості пацієнток гіпоестрогенією. У дівчаток із ЗСР відмічались найбільш глибокі ураження функції яєчників і зниження гонадотропної функції гіпофізу (естрадіол – 0,015±0,002 нмоль/л, прогестерон – 0,170±0,009 нмоль/л, ФСГ – 3,21±0,41 Мед/л, ЛГ – 2,09±0,18 Мед/л, пролактин – 132,0±15,7 мМЕ/л; в групі контролю естрадіол – 0,234±0,012 нмоль/л, прогестерон – 0,466±0,024 нмоль/л, ФСГ – 4,04±0,21 Мед/л, ЛГ – 3,16±0,26 Мед/л, пролактин - 212,7±51,0 Мед/л, р<0,05). У II і III групах, за відсутності гіпо- і гіпергонадотропних змін рівня гормонів гіпофізу, порушені їх співвідношення (у II групі ЛГ/ФСГ - 1,20±0,10, в III - 0,55±0,02; у здорових одноліток - 0,78±0,05, р<0,05). У хворих із ЗСР при збереженому індексі ЛГ/ФСГ рівень гонадотропних гормонів знижений до нижньої межі фізіологічної норми.

Концентрація загального кальцію, неорганічного фосфору і магнію у сироватці крові дівчаток з патологією пубертатного періоду знаходилась у межах фізіологічної норми. У більшості дітей з патологією пубертатного періоду рівень загального кальцію в крові нижче (2,25±0,15 ммоль/л, р<0,05), ніж у здорових однолітків (2,47±0,04 ммоль/л), що може свідчити, як про різне надходження цих мінералів в їжу, так і неоднорідний їх метаболізм.

При аналізі параметрів структурно-функціональних властивостей кісткової тканини у дівчаток 13-14 років із ЗСР показник ШРУ (1530,6±14,3 м/с) був в межах фізіологічної норми. ШПУ становив 93,5±8,6 дБ/МГц (у контрольній групі - 112,5±6,4 дБ/МГц, р<0,05). ІЩ кісткової тканини у хворих із ЗСР вірогідно знижений в 1,3 рази (71,0±3,6%) по відношенню його рівня у здорових однолітків (89,8±3,6%). У IIА групі показник ШРУ був у межах фізіологічної норми (1529,3±19,3 м/с, р>0,05); ШПУ нижче на 8,7±4,9 дБ/МГц порівняно з віковою нормою (103,8±1,5 дБ/МГц, р<0,05); ІЩ становив 77,5±2,3%, що в 1,2 рази нижче порівняно з його рівнем у контрольній групі (р<0,05). У дівчаток із поліменореєю вірогідної різниці між показником ШРУ (1534,4±10,9 м/с) та його рівнем у здорових однолітків, також як в IА і IIА групах, ми не виявили. Рівні ШПУ і ІЩ становили 101,5±2,2 дБ/МГц і 77,3±2,5% відповідно, що значно нижче, ніж в контрольній групі (р<0,05).

За даними кореляційного аналізу, нами виявлені вірогідні середні зв’язки у дівчаток із ЗСР між рівнем естрадіолу у сироватці крові і ІЩ кісткової тканини – r=0,69 (p<0,05); вмістом прогестерону і ІЩ– r=0,56 (p<0,05), що говорить про вплив рівня стероїдних гормонів на накопичення кісткової маси у дівчаток із ЗСР. У дівчаток із вторинною аменореєю і первинною олігоменореєю нами встановлені середні прямі кореляційні зв’язки між вмістом естрадіолу, прогестерону у сироватці крові і ІЩ – r=0,61 (p<0,05); r=0,53 (p<0,05) відповідно. При достатньо тісних кореляційних зв’язках і низьких абсолютних рівнях естрадіолу і прогестерону в крові, достатньо низькому ІМТ, ІЩ у них був вірогідно вищим, ніж у дівчаток із ЗСР. Враховуючи, що у хворих даної групи був дещо підвищений вміст тестостерону, ми провели кореляційний аналіз між вмістом тестостерону у сироватці крові та ІЩ. В результаті отримали вірогідні середні позитивні зв’язки між його рівнем і ІЩ – r=0,59 (p<0,05). Очевидно, тестостерон виступає як своєрідний “компенсатор” дефіциту кісткової тканини у дівчаток даної групи, викликаючи виражений остеопротекторний ефект. У дівчаток із поліменореєю простежуються середні кореляційні зв’язки між концентрацією прогестерону в сироватці крові та ІЩ кісткової тканини, як в першій, так і у другій фазі менструального циклу – r=0,62 (p<0,05) і r=0,68 (p<0,05) відповідно. Отже, як зниження базального рівня прогестерону, так і недостатність його у другу фазу викликає дефіцит кісткової тканини. Вірогідного взаємозв’язку між рівнем естрадіолу і ІЩ нам виявити не вдалось.

У другій віковій групі у дівчаток із ЗСР, вторинною аменореєю та олігоменореєю зареєстровано зниження всіх показників, що характеризують структурно-функціональні властивості кісткової тканини (у IВ групі ШРУ - 1526,1±5,0 м/с, ШПУ - 98,7±3,8 дБ/МГц, ІЩ - 73,0±3,4%; у IIВ - ШРУ - 1523,1±19,2 м/с, ШПУ - 101,4±6,6 дБ/МГц, ІЩ - 74,4±7,3%; у контрольній групі ШРУ - 1567,5±10,3 м/с, ШПУ - 122,8±5,3 дБ/МГц, ІЩ - 100,8±2,8%, p<0,05). Очевидно, зниження ШРУ в 15-17 років говорить про прогресування процесу з віком. У дівчаток з поліменореєю не відповідають віковим нормам тільки рівні ШПУ - 98,2±5,2 дБ/МГц і ІЩ - 81,1±1,0% (p<0,05).

За нашим спостереженням, у дівчаток із ЗСР 15-17 років дані кореляційного аналізу відобразили середній зв’язок рівня естрадіолу і прогестерону в сироватці крові та ІЩ r=0,76 (p<0,05) і r=0,58 (p<0,05) відповідно, що узгоджувалось з отриманими результатами в першій віковій групі. У дівчаток із вторинною аменореєю і олігоменореєю як і в першій віковій групі, простежуються середні зв’язки ІЩ з рівнем естрадіолу r=0,66 (p<0,05), тестостерону r=0,72 (p<0,05) і прогестерону r=0,52 (p<0,05) в сироватці крові. У дівчаток з поліменореєю реєструються, як і у дівчаток в 13-14 років, позитивні середні зв’язки між концентрацією прогестерону в сироватці крові та ІЩ кісткової тканини, як в першій, так і у другій фазі менструального циклу - r=0,68 (p<0,05) і r=0,68 (p<0,05) відповідно.

У дівчаток з гормональними порушеннями приріст показників кісткової тканини менш виражений, ніж у здорових дітей. В період максимального накопичення кісткової маси в 13-14 років ІЩ у них становив 72,3±4,3% і 75,1±4,2%, у дівчаток контрольної групи - 85,2±1,7% і 92,8±1,1% відповідно (р<0,05). Самі низькі показники ми зареєстрували у віці 15-16 років Z - -1,77±0,10 ум. од. і -1,81±0,09 ум. од. відповідно (р<0,05), в контрольній групі Z - +0,10±0,010 ум. од. та - +0,440±0,10 ум. од., можливо цей період є критичним для накопичення кісткової маси.

Нами встановлено вірогідний взаємозв’язок між антропометричними показниками і структурно-функціональними властивостями кісткової тканини, що узгоджується з даними літератури (Поворознюк В.В., 2001).

Враховуючи, що показник ІЩ відображає щільність кісткової тканини і характеризує стан губчатої кістки, можна стверджувати, що низька концентрація естрадіолу і прогестерону в крові у дівчаток із ЗСР, вторинною аменореєю і олигоменореєю стала однією з причин різкого дефіциту кісткової маси і розвитку у них остеопенії. У дівчаток із поліменореєю нестача прогестерону викликала зниження ІЩ. Оскільки хребці утворені переважно із губчатої кістки, остеопенія призвела до зниження їх міцності, що сприяло порушенню форми хребців та прогресуванню сколіотичної хвороби.

Нами був розроблений і апробований комплекс лікування дівчаток з патологією пубертатного періоду в залежності від гормонального фону і ступеня остеопенії. На фоні терапії, яка проводилася, у всіх дівчаток відмічалось покращення самопочуття, емоційного стану, працездатності. При індивідуальному аналізі маса тіла в середньому збільшилася на 0,4-0,8 кг, зріст на 0,2-0,5 см, окружність грудної клітки на 0,5-0,6 см, ІМТ на 0,1-0,4%. У 4 дівчат (8,69%) із вторинною аменореєю під час лікування почалися місячні, у 7 пацієнток (15,2%) з олігоменореєю відновилась тривалість менструального циклу. В групі з поліменореєю у 10 дівчат (32,3%) менструальний цикл становив 4 дні через 20 днів, у 13 (41,9%) - 5 днів через 24 дня, у 8 (25,8%) - 6 днів через 18 днів. За даними ультразвукового дослідження, розміри матки і яєчників залишились без змін, але спостерігався ріст ендометрію: в I групі у 55 (91,9%) хворих до 4-5 мм (до лікування 2-3 мм), в II - до 5-6 мм у 30 (48,4%) і до 7-8 мм у 32 (51,6%) дівчаток (до лікування 2-3 мм), в III групі у 17 (54,8%) до 6-7 мм, у 14 (45,2%) пацієнток до 4-5 мм (до лікування 3-4 мм).

Після проведеного лікування в основній групі із ЗСР виявлена вірогідна позитивна динаміка стероїдних і пептидних гормонів. У дівчаток в основній групі збільшення було більше вираженим. У пацієнток 13-14 років: вміст ФСГ у сироватці крові підвищився на 0,36±0,02 Мед/л (до лікування 3,17±0,06 Мед/л, після лікування 3,53±0,09 Мед/л, р<0,05), ЛГ - на 0,25±0,10 Мед/л (до лікування 2,00±0,10 Мед/л, після лікування 2,25±0,11 Мед/л, р<0,05). У групі порівняння: ФСГ - на 0,25±0,04 Мед/л (до лікування 3,21±0,04 Мед/л, після лікування 3,47±0,09 Мед/л, р<0,05), ЛГ – на 0,03±0,01 Мед/л (до лікування 2,18±0,10 Мед/л, після лікування 2,29±0,30 Мед/л, р<0,05). Співвідношення ЛГ/ФСГ залишилось фізіологічним у обох групах. Концентрація пролактину вірогідно підвищилась в основній групі та досягла рівня контрольної групи - 157,6±8,7 мМЕ/л (до лікування 140,4±12,0 мМЕ/л). В основній групі вміст естрадіолу в крові збільшився в 3,3 рази, прогестерону в 1,2 рази, але не досяг межі фізіологічної норми (до лікування: естрадіол - 0,015±0,003 нмоль/л, прогестерон - 0,170±0,007 нмоль/л; після лікування: естрадіол - 0,054±0,012 нмоль/л, прогестерон - 0,205±0,013 нмоль/л, р<0,05), в групі порівняння ріст менш виражений. Концентрація тестостерону в основной групі вірогідно збільшилась в зв’язку з підвищенням стероїдогенезу яєчників на 0,32±0,12 нмоль/л (до лікування 0,50±0,20 нмоль/л) і досягла вікової норми - 0,82±0,08 нмоль/л. У дівчат 15-17 років вміст ФСГ в основній групі збільшився на 0,47±0,10 Мед/л (до лікування 2,84±0,10 Мед/л, після лікування 3,32±0,12 Мед/л, р<0,05), ЛГ - на 0,26±0,01 Мед/л (до лікування 1,96±0,04 Мед/л, після лікування 2,22±0,03 Мед/л); в групі порівняння рівень ФСГ виріс на 0,13±0,05 Мед/л, (до лікування 2,92±0,10 Мед/л, після лікування 3,05±0,15 Мед/л, р<0,05), ЛГ - на 0,14±0,11 (до лікування 1,80±0,09 Мед/л, після лікування 1,94±0,20 Мед/л, р<0,05). Концентрація пролактину практично не змінилась і залишалась вірогідно нижчою, ніж у здорових однолітків. В основній групі вміст естрадіолу підвищився в 2,3 рази, прогестерону в 1,1 рази, тестостерону в 1,2 рази (до лікування: естрадіол - 0,030±0,007 нмоль/л, прогестерон - 0,180±0,010 нмоль/л, тестостерон - 0,69±0,20 нмоль/л; після лікування: естрадіол - 0,075±0,007 нмоль/л, прогестерон - 0,203±0,006 нмоль/л, тестостерон - 0,88±0,07 нмоль/л, р<0,05), в групі порівняння концентрація естрадіола збільшувалась всього в 1,6 рази, прогестерону в 1,0 раз (до лікування: естрадіол - 0,028±0,009 нмоль/л, прогестерон - 0,170±0,010 нмоль/л; після лікування: естрадіол - 0,046±0,02 нмоль/л, прогестерон - 0,180±0,010 нмоль/л, р<0,05), рівень тестостерону не змінився (р>0,05). Вірогідної зміни вмісту кортизолу в крові, як і в першій віковій групі, ми не виявляли.

В результаті лікування відбувався ріст рівня кальцію у сироватці крові (до лікування - 2,21±0,15 ммоль/л; після лікування - 2,49±0,02 ммоль/л, р<0,05) і нормалізувались фізіологічні співвідношення між вмістом кальцію, фосфору та магнію. В групі порівняння позитивної динаміки вмісту мікроелементів ми не виявили. При аналізі показників структурно-функціональних властивостей кісткової тканини ми виявили більш значне вірогідне збільшення ІЩ тільки в основній групі (у дівчаток 13-14 років до лікування - 70,0±3,4%, після лікування - 75,7±1,9%, р<0,05; в 15-17 років до лікування - 73,7±3,2%, після лікування - 78,9±1,3%, р<0,05).

У дівчаток 13-14 років із вторинною аменореєю та олігоменореєю в основній групі вміст ФСГ у сироватці крові підвищився (до лікування - 3,00±0,04 Мед/л, після лікування - 3,38±0,16, Мед/л, р<0,05), концентрація ЛГ знизилась (до лікування - 3,55±0,30 Мед/л, після лікування - 3,13±0,09 Мед/л, р<0,05), в результаті співвідношення ЛГ/ФСГ наблизилося до фізіологічного - 0,92±0,02. В групі порівняння вірогідних змін вмісту ФСГ і ЛГ ми не зареєстрували. Концентрація пролактину в обох групах практично не змінилась. В основній групі рівень естрадіолу в крові виріс в 2,4 рази (до лікування - 0,037±0,010 нмоль/л, після лікування - 0,089±0,018 нмоль/л, р<0,05), прогестерону в 1,3 рази (до лікування - 0,190±0,010 нмоль/л, після лікування - 0,252±0,017 нмоль/л, р<0,05) і досяг нижньої межі фізіологічної норми (0,466±0,024 нмоль/л), в групі порівнння ріст менше виражений, вірогідного збільшення прогестерону ми не виявили. В результаті нормалізації стероїдогенезу яєчників і покращення гонадотропної функції гіпофізу концентрація тестостерону в основній групі дещо зменшилась - 3,70±0,04 нмоль/л (до лікування - 3,89±0,07, р<0,05), але не досягла вікової норми. В групі порівняння вірогідних змін рівня тестостерону ми не спостерігали (р>0,05). Концентрація кортизолу коливалась в межах фізіологічної норми. Динаміка вмісту гормонів в крові у другій віковій групі дещо нижче, ніж у дівчаток 13-14 років.

При досліджуванні мінерального обміну у дівчаток 13-14 та 15-17 років в основній групі на фоні комплексу лікування, який приймався, відбулося підвищення рівня кальцію (до лікування - 2,16±0,09 ммоль/л, після лікування - 2,48±0,01 ммоль/л, р<0,05) і нормалізація фізіологічного співвідношення кальцію, фосфору, магнію. В групі порівняння після курсу стандартного комплексу лікування (СКЛ) рівень кальцію практично не змінився. Фізіологічні співвідношення кальцію, фосфору та магнію в обох вікових групах не нормалізувались (р>0,05).

При аналізі показників ультразвукової денситометрії вірогідне збільшення показників кісткової тканини ми зареєстрували тільки в основній групі. У дівчаток 13-14 років ІЩ збільшився (83,5±2,6%, р<0,05), практично досягнув параметрів контрольної групи (89,8±3,6%). Менше виражений ріст рівня гормонів і показників кісткової маси, як і у дівчаток із ЗСР, зарєстрований у другій віковій групі, що пов’язано з тривалістю перебігу основного захворювання. У дівчат у віці 15-17 років ІЩ підвищився (84,6±1,6, р<0,05), але не досяг вікової норми (100,8±2,8%). В групі порівняння вірогідних змін ми не виявили.

Під кінець лікування у дітей із поліменореєю 13-14 років в основній групі вміст ФСГ і ЛГ у сироватці крові дещо підвищився, в результаті співвідношення ЛГ/ФСГ стало фізіологічним 0,67±0,02, р<0,05 (до лікування - 0,51±0,02). В групі порівняння також відбулися зміни співвідношень гонадотропних гормонів, але в меншій мірі, ніж в основній групі: рівень ФСГ знизився, ЛГ незначно виріс. Концентрація пролактину в обох групах практично не змінилась. В основній групі вміст естрадіолу в крові зріс в 1,8 рази (до лікування - 0,094±0,008 нмоль/л, після лікування - 0,170±0,040 нмоль/л, р<0,05), базальний рівень прогестерону збільшився в 1,4 рази (до лікування - 0,17±0,01 нмоль/л, після лікування - 0,24±0,05, р<0,05). У другу фазу також відмічено ріст прогестерону - 0,66±0,05 нмоль/л, до лікування - 0,27±0,02 нмоль/л, р<0,05, в групі порівняння ріст менш виражений: естрадіол збільшився всього 1,1 рази (до лікування - 0,095±0,006 нмоль/л, після лікування - 0,110±0,010 нмоль/л, р<0,05), вірогідного збільшення прогестерону в першу і у другу фазу ми не зареєстрували. Концентрація кортизолу практично не змінилась. У дівчат 15-17 років після курсу санаторно-курортного лікування в основній групі відбулося незначне підвищення ФСГ і вірогідне ЛГ - на 0,56 Мед/л (до лікування - 2,28±0,23 Мед/л, після лікування - 2,84±0,06 Мед/л), в результаті співвідношення ЛГ/ФСГ стало фізіологічним (0,68±0,03, р<0,05). Ріст гонадотропних гормонів в групі порівняння менш виражений, співвідношення ЛГ/ФСГ становило 0,64±0,2. Концентрація пролактину практично не змінювалась: в основній групі - 290,4±17,2 мМЕ/л, в групі порівнння - 262,6±28,2 мМЕ/л. В основній групі відбулося значне збільшення стероїдних гормонів: естрадіолу в 2,6 рази (до лікування - 0,093±0,009 нмоль/л, після лікування - 0,250±0,040 нмоль/л, р<0,05), базального рівня прогестерону в 1,5 рази (до лікування - 0,180±0,009 нмоль/л, після лікування - 0,280±0,010, р<0,05), вміст прогестерону у II фазу в 2,4 рази (до лікування - 0,29±0,02 нмоль/л, після лікування - 0,69±0,06 нмоль/л, р<0,05). В групі порівняння вірогідного росту естрадіолу і прогестерону другої фази ми не зареєстрували. Вміст кортизолу та тестостерону в крові після лікування практично не змінився.

Як і в інших групах на фоні розробленого нами комплексу лікування відбулося підвищення рівня кальцію у сироватці крові - у дівчаток 13-14 років на 0,27±0,03 ммоль/л (до лікування - 2,19±0,05 ммоль/л, після лікування - 2,46±0,02 ммоль/л, р<0,05) і на 0,370±0,004 ммоль/л у дівчат 15-17 років (до лікування - 2,11±0,006 ммоль/л, після лікування - 2,48±0,01 ммоль/л, р<0,05). В обох вікових групах його концентрація досягла рівня здорових однолітків. У результаті відбулася нормалізація співвідношення кальцію, фосфору та магнію у пацієнток 13-17 років. У групі порівняння після курсу СКЛ рівень кальцію в крові у дівчаток 13-14 років незначно збільшився, але залишився вірогідно нижче, ніж у здорових однолітків. Вміст фосфору та магнію практично не змінився. У дівчат 15-17 років концентрація кальцію залишалась вірогідно нижче, порівняно з показниками контрольної групи. Фізіологічні співвідношення кальцію, фосфору та магнію не нормалізувались.

Аналізуючи параметри ультразвукової денситометрії, ми виявили, що в основній групі ІЩ збільшився (до лікування - 76,1±2,5%, після лікування - 80,8±1,8%, р<0,05), ШРУ (до лікування - 1528,1±10,9 м/с, після лікування - 1545,8±6,1 м/с, р<0,05). В групі порівняння намітилась тенденція до росту показників, але вірогідного збільшення нам діагностувати не вдалося. У дівчат у віці 15-17 років вірогідне збільшення показників кісткової тканини ми зареєстрували тільки в основній групі (ІЩ до лікування - 80,4±0,6%, після лікування - 86,0±2,2%, р<0,05). В групі порівняня вірогідних змін ми не виявили.

Віддаленні результати проведених лікувально-оздоровчих заходів ми дослідили у 20 дівчаток через 6 місяців. Оскільки з плином часу після санаторно-курортного лікування втрачається досягнутий ефект, ми рекомендували з метою потенціювання дії терапії продовжити прийом кальцеміну протягом двох місяців і провести два курси СМТ на ділянку придатків матки.

За минулий період в обох групах не було загострення хронічних захворювань, дівчатка відмічали покращення загального самопочуття, емоційного стану. Маса тіла збільшилась на 5,0±0,5 кг в основній групі і на 3,8±0,5 кг в групі порівняння, зріст на 2,7±0,1 см і на 2,1±0,4 см відповідно (р<0,05). Окружність грудної клітки вірогідно збільшилася в обох групах і стала відповідати віковим нормам.

Менструальний цикл відновився і становив 30,0±3,0 днів, у 3 (30,0%) пацієнток з поліменореєю нормалізувався об’єм і тривалість втрачаємої крові (22,0±1,0 дня, тривалістю по 5,0±1,0 днів). У 4 (40,0%) дівчаток із ЗСР при огляді через 6 місяців бал статевого розвитку становив 5,6±0,3 бала, до лікування - 3,4±0,3 бала. Тільки у 1 (10%) дитини із основної групи з олігоменореєю на кінець 6-го місяця спостереження знову з’явились скарги на затримку місячних. В групі порівняння хворі із ЗСР 4 (40,0%) пред’являли скарги на відсутність динаміки статевого розвитку, дівчатка з порушеннями оваріально-менструального циклу 4 (40,0%) - на нерегулярні місячні. Тільки 2 пацієнтки (20%) з ЗСР відмітили ріст вторинних статевих ознак.

За 6 місяців після лікування в основній групі відзначався ріст пептидних і стероїдних гормонів у сироватці крові. Рівень гонадотропних гормонів становив: ФСГ - 3,71±0,04 Мед/л, ЛГ - 3,16±0,1 Мед/л, що вірогідно вище, ніж до лікування (ФСГ - 3,17±0,06 Мед/л, ЛГ - 2,00±0,10 Мед/л), концентрація ЛГ стала відповідати показникам здорових однолітків (3,16±0,25 Мед/л). Відповідно підвищилась концентрація периферичних гормонів. Вміст естрадіолу зріс в 6 разів (до лікування - 0,015±0,003 нмоль/л, після лікування - 0,050±0,010 нмоль/л, через 6 місяців - 0,09±0,01 нмоль/л, р<0,05), прогестерону в 1,8 рази (до лікування - 0,170±0,007 нмоль/л, після лікування - 0,210±0,010 нмоль/л, через 6 місяців - 0,310±0,020 нмоль/л, р<0,05) і став відповідати нижній межі фізіологічної норми. В групі порівняння концентрація ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону знизилась.

Продовження прийому препарату кальцемін адванс дозволило підвищити вміст кальцію у сироватці крові (до лікування - 2,16±0,09 ммоль/л, після лікування - 2,48±0,01 ммоль/л, через 6 місяців - 2,50±0,03 ммоль/л, р<0,05) і нормалізувати фізіологічні співвідношення кальцію, фосфору, магнію в сироватці крові (р<0,05). У дівчаток в групі порівняння позитивна динаміка мікроелементів була відсутня.

Ріст стероїдних гормонів у сироватці крові позитивно корелював r=0,59 (р<0,05) з підвищенням денситометричних параметрів (ШРУ і ІЩ) в основній групі.

Таким чином, впроваджений комплекс санаторно-курортного лікування у дівчаток із ЗСР, вторинною аменореєю, олігоменореєю та поліменореєю дозволив досягти позитивного ефекту шляхом відновлення прямих і