ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СОРОКІН ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 618.3-06-08:618.1:616.523

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ З НЕВИНОШУВАННЯМ ЗА НАЯВНОСТІ ГЕНІТАЛЬНОГО ГЕРПЕСУ

14. 01. 01 - акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Писарєва Світлана Петрівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення наукових проблемне виношування вагітності

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Ромащенко Оксана Василівна, Інститут урології АМН України (Київ), головний науковий співробітник відділу сексопатології і андрології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (Київ), кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться ” 27 ” березня 2007 р. о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.553.01 по захисту дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий ” 24 ” лютого 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з головних проблем сучасного акушерства є проблема невиношування вагітності, частота якої складає 10-25% від загальної кількості вагітностей і не має тенденції до зменшення. Невиношування обумовлює високу частоту перинатальної захворюваності та смертності. Перинатальна смертність при передчасних пологах в 33 рази вища, ніж при пологах у строк (Т.К. Знаменская, С.П. Писарева, 2005; К. Нисвандера, А. Эванса, 1999; И.С. Сидорова и соавт., 2004).

Згідно з даними сучасної літератури, одне з перших місць серед причин невиношування вагітності посідають внутрішньоутробні інфекції, зокрема генітальний герпес (ВГЗ 2-го типу), що спонукають інфікування плода та новонародженого (Т.К. Знаменская, С.П. Писарева, 2005; С.П. Писарєва і співав., 2003, 2004). Це створює не тільки медичні, але й соціальні проблеми в зв’язку з тим, що в багатьох випадках народжені діти вимагають допомоги протягом всього життя. У вагітних жінок частота ВГЗ 2-го типу складає від 13 до 91,6%. Частота внутрішньоутробної інфекції коливається від 15 до 70% при первинному інфікуванні та від 0,2 до 2% при реактивації ВГЗ (В.А. Анохин, Г.В. Хасанова, 1999; О.В. Данченко та співав., 1997; Т.Н. Демина і співав., 1998).

Незважаючи на окремі успіхи, досягнуті за останні роки у вирішенні даної проблеми, залишаються маловивченими зміни клітинного імунітету та фетоплацентарного комплексу при ВГЗ 2-го типу у жінок з невиношуванням вагітності. Відсутні достатньо ефективні методи лікування вагітних з ВГЗ 2-го типу. Не розроблені надійні засоби, що сприяли б попередженню інфікування плода та новонародженого (Н.С. Дяченко і співав., 2002; Н.С. Дяченко і співав., 2003; С.П. Писарева, С.Н. Толкач, 2003; С.П. Писарєва і співав., 2004). Це обумовлює медичну та соціальну актуальність даної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими роботами, планами, темами. Дана робота виконана відповідно до плану НДР ІПАГ АМН України та є фрагментом комплексної теми відділення наукових проблем невиношування вагітності „Вдосконалити та розробити діагностику та ефективні технології лікування герпесвірусних інфекцій у вагітних”, (№ держреєстрації 01.02U001069).

Мета дослідження. Зниження частоти невиношування вагітності за наявності інфікування генітальним герпесом шляхом розробки ефективних лікувальних заходів на підставі вивчення гормонального статусу вагітних, клітинного імунітету, піхвового біоценозу та стану фетоплацентарного комплексу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ВГЗ 2-го типу.

2. Визначити вираженість тестів діагностики ВГЗ 2-го типу у вагітних з невиношуванням в анамнезі

3. Провести клініко-лабораторне обстеження жінок з невиношуванням вагітності для визначення змін на тлі інфікованості ВГЗ 2-го типу залежно від вираженості діагностичних тестів (вміст статевих гормонів та плацентарного лактогену в крові, показники клітинного імунітету, мікробіоценозу піхви).

4. Визначити особливості стану фетоплацентарного комплексу у жінок з невиношуванням вагітності за наявності ВГЗ 2-го типу в динаміці лікування.

5. Провести порівняльну оцінку застосування специфічних та неспецифічних імуноглобулінів для лікування генітального герпесу у вагітних з невиношуванням.

6. На основі отриманих даних обґрунтувати специфічну терапію ВГЗ 2-го типу та розробити комплекс лікувальних заходів для вагітних з невиношуванням за наявності генітального герпесу із застосуванням специфічного імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу та показати його ефективність.

Об’єкт дослідження - вагітность та фетоплацентарний комплекс у жінок з невиношуванням за наявності генітального герпесу.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого, гормональний гомеостаз, показники клітинного імунітету, біоценоз піхви, морфологія та гістологія плаценти у жінок з невиношуванням за наявності генітального герпесу (ВГЗ 2-го типу).

Методи дослідження - клінічні, серологічні, імунологічні, ендокринологічні, бактеріологічні, патоморфологічні, інструментальні, статистично-математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено клінічний перебіг вагітності та пологів, вміст статевих гормонів у крові та стан клітинного імунітету у вагітних з невиношуванням за наявності ВГЗ 2-го типу. Показана залежність стану плода та плацентарного комплексу від виразності діагностичних показників активності інфекційного процесу у вагітних. Констатовано взаємозв’язок морфологічних змін фетоплацентарного комплексу з гормональними розладами, зокрема зміною концентрації прогестерону у ІІ триместрі вагітності. Вперше показаний зв’язок змін плаценти та стану плода у вагітних з невиношуванням за наявності ВГЗ 2-го типу. Вперше доведена доцільність використання в комплексі лікувальних заходів специфічного імуноглобуліну людини проти вірусу герпесу 2-го типу для лікування ВГЗ 2-го типу у вагітних з невиношуванням.

На підставі вивчення гормонального та імунного статусу вагітних, розроблені ефективні лікувальні заходи для таких вагітних, що дозволяє значно знизити частоту невиношування вагітності та кількість перинатальних втрат за наявності інфікування генітальним герпесом.

Вперше для впровадження в роботу родопомічних закладів запропонована система оцінки стану плода у вагітних з невиношуванням за наявності ВГЗ 2-го типу на підставі виразності показників активності ГВІ, концентрації прогестерону в крові та морфологічних змін фетоплацентарного комплексу; обґрунтована та розроблена вдосконалена схема лікування ВГЗ 2-го типу з застосуванням специфічного імуноглобуліну людини рідкого проти вірусу герпесу 2-го типу у вагітних з невиношуванням, доведена її ефективність, надані рекомендації по застосуванню.

Практичне значення отриманих результатів. Для впровадження в роботу родопомічних закладів запропонована вдосконалена схема лікування невиношування вагітності за наявності ВГЗ 2-го типу із застосуванням специфічного вітчизняного імуноглобуліну людини рідкого, визначена її ефективність, надані рекомендації по застосуванню, розроблені показання та строки лікування; надані рекомендації щодо етапності діагностики ВГЗ 2-го типу у вагітних з невиношуванням.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно розроблена програма дослідження, проведений патентний пошук, вивчення літератури; проведений відбір вагітних для дослідження, розподіл їх за групами, аналіз анамнестичних даних та клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, наслідків вагітності у обстежених жінок; аналіз та статистична обробка отриманих результатів, проведено впровадження отриманих результатів у практичну діяльність родопомічних закладів та розроблені практичні рекомендації для лікарів; оформлення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи викладені на 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції „Імунотропні препарати в клінічній практиці”(Київ, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю і пленуму Асоціації інфекціоністів України „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз” (Тернопіль, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів, інтернів і молодих вчених „Нові технології в лікуванні акушерсько-гінекологічної патології” (Луганськ, 2005).

Впровадження. Результати роботи впроваджено в практику в Кіровоградській центральній районній лікарні, Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, центральній міській клінічній лікарні м. Донецька, Київському міському пологовому будинку № 4, поліклініці № 2 Шевченківського району м. Києва.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць (в авторефераті наведено 5), з них – 1 – монографія (співав.), 4 статті у журналах, 4 – тези доповідей.

Структура і об'єм роботи. Дисертація викладена на 151 сторінках тексту. Складається з вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел (273 праці), викладеному на 26 сторінках. Робота ілюстрована 12 таблицями, 5 рисунками, що займають 15 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі завдань комплексно в динаміці вагітності обстежено 160 вагітних. Залежно від даних анамнезу, результатів серологічного обстеження, проведеного методу лікування вагітні розподілені на 3 групи: 1-а група - 90 жінок з загрозою переривання вагітності та ВГЗ 2-го типу, які отримували в комплексі лікування специфічний імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2-го типу (основна група); 2-а група - 40 вагітних з загрозою переривання вагітності та ВГЗ 2-го типу, які отримували під час лікування імуноглобулін людини нормальний 10 % (група порівняння); 3-я група - 30 соматично здорових вагітних без симптомів невиношування, без ГВІ (контрольна група).

Поряд з загальноклінічним обстеженням у всіх вагітних визначали наявність специфічних антитіл до ВГЗ 2-го типу, вміст статевих гормонів (естрадіолу, прогестерону) та плацентарного лактогену в крові; показники клітинного імунітету, мікробіоценоз піхви, а також стан фетоплацентарного комплексу.

Наявність специфічних антитіл до ВГЗ 2-го типу ІgG та ІgМ у сироватці крові визначали імуноферментним методом (ЕLISА) за допомогою імуноферментного аналізатора „SCH Stat/fах 303 Рlus” та фрагментів ДНК вірусів методом полімеразної ланцюгової реакції з використанням тест-систем „АмплиСенс-200” та „ДНК-сорб-А” виробництва ЦНДІ Епідеміології МОЗ РФ.

Вміст прогестерону, естрадіолу та плацентарного лактогену в сироватці крові оцінювали радіоімунним та флюориметричним методами за допомогою автоматизованих діагностичних систем "Кліні-гамма 1272" фірми "Рharmaсіа" (Швеція) та "Амерлайт" (Великобританія) з використанням відповідних тест-систем.

Стан клітинного імунітету оцінювали за загальною кількістю лімфоцитів, та вмістом субпопуляцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+/56+, CD4+/CD8+) у крові. Дослідження проводили методом двокольорової проточної цитометрії з використанням лізуючого розчину моноклональних антитіл на проточному цитофлюориметрі FACSСАN фірми Весton - Dickinson, США.

Вивчений мікробіоценоз статевих шляхів у обстежуваних жінок для визначення видового складу мікрофлори. Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно наказу № 535 МЗ СССР від 1985 р. та наказу № 4 МОЗ України від 1996 р. Склад анаеробної мікрофлори оцінювали відповідно до методичних рекомендацій "Лабораторная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных аспорогенными анаэробными микроорганизмами. -Харьков, - 1985".

Висів вмісту піхви здійснювали на такі середовища: жовточно-сольовий, кров"яний та шоколадний агари, середовища Ендо, Плоскірєва, Сабуро. Ступінь мікробного обсіменіння визначали методом секреторного засівання на середовища. Всі жінки обстежені на наявність бактерій класу Сhlamidіа, Мусорlasmа, Ureaplasmа, Gardnerellа.

При вивченні особливостей плаценти у жінок з герпетичною інфекцією використані такі методи: органометричний – вимірювання маси плаценти, її діаметру та товщини, діаметру та товщини пупкового канатику; макроскопічний – визначення цілісності тканин плаценти та децидуальної тканини, форми, розмірів плаценти, наявність допоміжних часточок, їх кількості та розмірів, виразності та глибини борозн; загально гістологічний – за стандартною схемою; імуногістохімічний – непрямий стрептавидин-пероксидазний метод (НСПМ) виявлення рівня експресії антигенів HSV-ІІ за допомогою первинних і вторинних Kit моноклональних антитіл (Polyclonal Rabbit Anti-Herpes Simplex Virus Type 2 до антигену вірусу герпесу 2-го типу); гістостереометричний аналіз, який проводили за допомогою відеоаналізітора „Інтеграл-2МТ”.

Стан внутрішньоутробного плода визначали за параметрами даних УЗД (фетометрії та плацентометрії) та кардіотокографії.

Аналіз кардіотокограми оцінювали за стандартними методиками: визначали базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС) плода, амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), акцелерації (Ац), децелерації (Дц).

Стан дитини після народження оцінювали за шкалою Апгар. При оцінці показників фізичного розвитку новонароджених враховували масу тіла, зріст, відповідність маси тіла гестаційному віку.

Обстеження вагітних проводили в динаміці: у І та ІІ триместрах (до і після лікування), перед пологами та під час пологів; новонароджених - у ранньому неонатальному періоді.

При поступленні вагітних до стаціонару з симптомами загрози самовільного аборту їм проводили лікування згідно з клінічними протоколами з акушерської та гінекологічної допомоги (Наказ МОЗ №582 від 15.12.2003), яке призначали після обстеження та встановлення діагнозу. Крім того, за наявності ВГЗ 2-го типу призначали специфічне лікування імуноглобулінами. Специфічний імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2-го типу призначили по 1,5 мл (вміст 1-ї ампули) внутрішньом’язово 1 раз на 3 дні – всього 5 ін’єкцій – у 12-15, 25-26 та 35-36 тижнів вагітності. За 3-м курсом препарат додатково вводили внутрішньопіхвово по 1,5 мл щоденно протягом 7 днів. Імуноглобулін людини нормальний 10 % без ВГЗ-антитіл призначали по 1,5 мл за тою ж схемою.

За результатами проведених досліджень оцінювали ефективність обох препаратів, їх вплив на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду у матері, стан фетоплацентарного комплексу, показники гормонального та імунного гомеостазу, мікробіоценоз піхви та наслідки вагітності для матері і плода.

Статистична обробка отриманих даних виконана з використанням пакету прикладних програм для статистичної обробки даних "Місгosoft Ехеl-2000", розділ програми "Аналіз даних" на персональному комп'ютері. Достовірність відмінності між порівнюваними величинами оцінювали як статистично достовірну за рівнем значимості р<0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Вік обстежених жінок, інфікованих ВГЗ 2-го типу, коливався від 18 до 39 років. Найбільша кількість вагітних (80,63%) була у віці 21-35 років.

У 85 (94,5 %) вагітних 1 групи менструації почались у віці 12-15 років, пізнє менархе (16-17 років) відмічено у 5 (5,5 %). У 75 (83,4 %) вагітних менструальний цикл не порушений, у 2 (2,2 %) - аменорея, у 3 (3,3%) -поліменорея, у 4 (4,4 %) - олігоменорея, у 6 (6,7 %) - дисменорея.

Менструації у 37 (92,5 %) вагітних 2 групи почалися у віці 12-15 років, у 3 (7,5 %) - у 16 років. Менструальна функція не порушена у 36 (90,0 %) жінок, у 1 (2,5 %) - поліменорея, у 1 (2,5 %) - олігоменорея, у 2 (5,0 %) -дисменорея.

Характер менструального циклу у жінок, інфікованих ВГЗ 2-го типу, подібний у 1-й та 2-й групі.

З гінекологічних захворювань здебільшого відмічені хронічні запальні процеси генітального тракту, ерозія шийки матки, вторинне безпліддя.

Звичне невиношування діагностовано у 24 (26,7%) вагітних 1-ї групи та у 11 (27,5 %) вагітних 2-ї групи.

За даними вірусологічного дослідження у всіх обстежених вагітних у І триместрі виявлені специфічні антитіла класу ІgG. Маркери загострення ВГЗ 2-го типу виявлені у 33,3% вагітних 1-ї групи та у 17,5% - 2-ї групи (табл. 1).

Таким чином, за віком, даними анамнезу та формою ВГЗ 2-го типу обидві групи репрезентативні.

Жінки з маркерами реактивації ВГЗ 2-го типу – підгрупа А, вагітні, у яких виявлені ВГЗ 2-го типу АТ ІgG без серологічних ознак активації процесу – підгрупа Б.

У ІІ триместрі після застосування специфічного імуноглобуліну у вагітних 1-ї групи зменшилася частота виявлення маркерів реактивації ВГЗ 2-го типу. Так, антитіла класу IgM виявлено у 8 (29,6%) жінок, тобто в 1,8 рази менше, ДНК ВГЗ 2-го типу – у 7 (25,9%), у 1,5 рази менше. У 10 (25,0 %) вагітних 2-ї групи після проведеного лікування виявляли антитіла класу ІgМ, тобто у 1,5 рази більше, у 5 (12.5 %) - ДНК ВГЗ 2-го типу. Загальні показники специфічних ІgG у вагітних обстежуваних груп не змінювалися, але у групах 1Б та 2Б дещо зменшилась кількість жінок з високопозитивними IgG у бік появи жінок з низькопозитивними IgG.

Перед пологами у 2 (7,4 %) вагітних 1-ї групи знаходили антитіла класу ІgМ та у 3 (11,1 %) - ДНК ВГЗ 2-го типу, а також вірогідно зменшився вміст високопозитивних IgG. У 5 (13,1 %) вагітних 2-ї групи відбулась реактивація ВГЗ 2-го типу. У 2 (5,3 %) з них в крові знайдені ІgМ, у 2 (5,3 %) - ДНК ВГЗ 2-го типу, у 1 (2,6 %) - ІgМ та ДНК ВГЗ 2-го типу.

Отримані дані наглядно демонструють, що специфічний імуноглобулін людини проти вірусу герпесу звичайного 2 типу чинить позитивний вплив на ВГЗ 2-го типу у вагітних з невиношуванням: під його впливом відбувається зменшення виразності діагностичних показників, зокрема виявлення ІgМ, ДНК ВГЗ 2-го типу та високопозитивних IgG; у жодному випадку не спостерігалось реактивації ГВІ.

Застосування імуноглобуліну нормального не сприяє зменшенню кількості жінок з загостренням ВГЗ 2-го типу, а в деяких випадках не в змозі відвернути загострення ГВІ.

Як показали проведені ендокринологічні дослідження, концентрація естрадіолу у крові вагітних з невиношуванням на початку вагітності була подібною в обох групах та вірогідно не відрізнялась від показників у здорових вагітних. Зі збільшенням строку вагітності вміст естрадіолу поступово збільшувався та складав у ІІ триместрі 25,2±3,2 нмоль/л у вагітних 1-ї групи, 24,6±2,7 нмоль/л – 2-ї.

Після проведеного лікування вміст естрадіолу у вагітних 1-ї та 2-ї груп наростав паралельно зі збільшенням строку вагітності та досягав максимуму в 37-40 тижнів, але у вагітних 2-ї групи у ІІ і ІІІ триместрах та перед пологами концентрація гормону була достовірно зниженою відносно показників у контролі.

Концентрація прогестерону у вагітних 1-ї та 2-ї груп зі збільшенням терміну вагітності також поступово підвищувалась, але у другому триместрі вагітності не досягала показників у жінок контрольної групи, не дивлячись на те, що всі вагітні, у кого зафіксоване зменшення вмісту прогестерону у крові, в комплексі лікувальних заходів отримували препарати прогестинової дії. Після проведеної специфічної терапії ВГЗ 2-го типу у жінок 1-ї групи концентрація прогестерону в крові у третьому триместрі досягла показників у жінок 3-ї групи, тоді як після застосування неспецифічного імуноглобуліну у жінок 2-ї групи вміст прогестерону у крові утримувався на більш низькому рівні (р<0,05).

За даними визначення концентрації естрадіолу та прогестерону в крові обстежених вагітних можна сказати, що у жінок з невиношуванням, інфікованих ВГЗ 2-го типу, які не отримували специфічної серотерапії, складаються несприятливі умови для функціонування плацентарного комплексу (ПК), що може чинити небажану дію на плід.

У всіх жінок з невиношуванням у разі ВГЗ 2-го типу відмічається зменшення концентрації плацентарного лактогену з ІІ триместру і до кінця періоду гестації порівняно з показниками у контрольній групі, що свідчить про порушення стану ПК. І навіть проведення специфічної, а тим більше неспецифічної серотерапії не чинить бажаного впливу на концентрацію ПЛ.

В літературі є відомості про те, що у разі активного генітального герпесу, первинного або реактивованого, вагітність протікає з більшою кількістю ускладнень (Т.М. Дрінь, 1997; В.Н. Кузьмин, 2000) і є більша схильність до інфікування плода (Т.К. Знаменская, С.П. Писарева, 2005, Г.М. Дементьева і співав., 2000). Але чому і як відбувається цей процес донині не доведено.

Ось чому нами був проведений аналіз визначених показників залежно від виразності діагностичних тестів. В літературі такі дані відсутні.

Оцінюючи вміст гормонів у вагітних з ВГЗ 2-го типу, слід сказати, що більш глибокі порушення в системі мати-плацента-плід спостерігались у вагітних з маркерами загострення ВГЗ 2-го типу. Так, вміст естрадіолу у вагітних 1А групи у I триместрі складав 13,2±1,2 нмоль/л та достовірно перевищував відповідні показники у здорових вагітних (р<0,05) та у вагітних 1Б групи, у яких вміст естрадіолу складав – 7,1±0,6 нмоль/л (р<0,05). У вагітних 1Б групи вміст естрадіолу був подібний до такого у здорових вагітних. Зі збільшенням строку вагітності вміст естрадіолу у вагітних 1А групи поступово підвищувався, досягаючи максимального рівня в 37-40 тижнів, але, незважаючи на проведене лікування, залишався достовірно зниженим у порівнянні з показниками у вагітних контрольної та 1Б групи. Подібна картина спостерігалася також у 2-й групі.

За напруженість плацентарного комплексу свідчить знижений вміст прогестерону у вагітних 1А групи. І, хоча, вміст прогестерону у крові вагітних 1А групи в I триместрі достовірно не відрізнявся від показників у контролі (р>0,05), починаючи з II триместру та до пологів він був достовірно знижений у порівнянні з таким у здорових вагітних, але перед пологами вміст гормону збільшувався до такого у здорових.

Така ж динаміка концентрації прогестерону у крові просліджувалася й у вагітних 1Б групи.

У вагітних 2А та 2Б груп вміст прогестерону змінювався синхронно, незалежно від проведеного лікування.

Концентрація ПЛ в I триместрі у вагітних 1А групи складала 34,1±3,9 нмоль/л та була достовірно нижчою у порівнянні з такою у здорових вагітних (р<0,05), у вагітних 1Б групи – 46,9±3,6 нмоль/л та достовірно не відрізнялася від такої у здорових вагітних (р>0,05).

Зі збільшенням строку вагітності вміст плацентарного лактогену підвищувався, але не досягав рівня у здорових вагітних та складав у вагітних 1А групи 53,2±4,3 нмоль/л (р<0,05), 1Б групи - 72,1±5,3 нмоль/л (р< 0,05), причому у вагітних з активною формою ВГЗ 2-го типу вміст ПЛ хоча і підвищувався, але був вірогідно меншим у порівнянні з даними у вагітних 1Б групи (р<0,05).

Після проведеного лікування вміст плацентарного лактогену підвищився до 211,4±10,1 нмоль/л у вагітних 1А групи та до 238,9±13,3 нмоль/л – 1Б групи; до 201,2±11,2 нмоль/л у вагітних 2А групи; та до 237,8±12,0 нмоль/л – 2 Б групи. В 37-40 тижнів вміст гормону далі підвищувався (р<0,05). І все ж таки вміст плацентарного лактогену перед пологами не досягав показника у здорових

Наведені дані свідчать, що у жінок, котрі не отримували специфічної противірусної терапії, спостерігалися порушення функції плаценти, про що свідчать зміни концентрації прогестерону та плацентарного лактогену в крові, незважаючи на проведення комплексної терапії, спрямованої на поліпшення стану фетоплацентарного комплексу.

У жінок 1-ї групи, які отримували специфічну серотерапію ГВІ, ознаки плацентарної недостатності з'являлися пізніше та виражені вони достовірно менше. Під впливом терапії стан фетоплацентарного комплексу значно поліпшувався, особливо у жінок 1Б групи.

У виникненні та розвитку генітального герпесу важливу роль відіграє імунологічна реактивність організму, зокрема клітинний імунітет. Показано, що герпес вірусні інфекції, в тому числі ВГЗ 2-го типу, частіше уражують людей з низькими показниками імунітету і мають властивість сприяти подальшому їх зниженню. Певних відомостей про стан імунітету у вагітних з невиношуванням за наявності генітального герпесу в літературі недостатньо. Вони поодинокі, дещо суперечливі і не конкретні (Л.И. Иванюта і співав., 1992; Н.И. Кудашов і співав. 1998; В.Н. Серов і співав., 1999).

Проведений аналіз показників клітинного імунітету у обстежених жінок показав, що загальний відносний вміст лімфоцитів у жінок 1-ї та 2-ї груп у І триместрі був подібним і вірогідно не відрізнявся від показника у контролі. В подальшому у вагітних 1-ї групи відносний вміст лімфоцитів був подібним до такого у контролі, тоді як у жінок 2-ї групи після 25 тижнів вагітності відносний вміст лімфоцитів вірогідно зменшувався відносно показників у жінок 1-ї та 3-ї груп.

Що стосується вмісту СД3+, то вже з І триместру у вагітних 1-ї та 2-ї груп він вірогідно зменшений відносно контролю і таким утримувався до 24 тижнів вагітності. Далі у жінок 1-ї групи вміст СД3+ збільшувався до показника у контролі і таким зберігався до самих пологів, тоді як у жінок 2-ї групи вміст СД3+ залишався зменшеним порівняно з даними 1-ї та контрольної груп (р<0,05).

Паралельно зі збільшенням вмісту CD3+ лімфоцитів у вагітних 1-ї групи відмічено збільшення вмісту CD4+ лімфоцитів від (34,7±1,35) % до (39,4±1,20) %. Вірогідних змін абсолютної кількості CD4+ лімфоцитів не виявлено. У вагітних 2-ї групи вміст CD4+ лімфоцитів в периферичній крові не змінився і залишався зменшеним протягом всієї вагітності.

Абсолютна та відносна кількість CD8+ лімфоцитів у жінок 1-ї та 2-ї груп у І та ІІ триместрах була подібною до такої у здорових вагітних. Вміст CD16+/56+ лімфоцитів залишався достовірно більшим в порівнянні з таким у здорових вагітних та складав (15,22±1,33) % у вагітних 1-ї групи та (15,1±1,31) % – 2-ї.

Вміст CD16+/56+ лімфоцитів після лікування у вагітних 1-ї та 2-ї груп не змінювався та був достовірно більшим у порівнянні з таким у здорових вагітних.

Перед пологами показники клітинного імунітету у вагітних 1-ї групи, відповідали таким у здорових вагітних. У жінок 2-ї групи виявлені порушення імунітету залишались до пологів.

За наявності позитивних маркерів ВГЗ 2-го типу відмічалося зменшення вмісту CD3+, CD4+ лімфоцитів та збільшення вмісту CD16+/56+.

Призначення в комплексі лікувальних заходів специфічного імуноглобуліну сприяє нормалізації вмісту лімфоцитарних субпопуляцій у вагітних за наявності ВГЗ 2-го типу, тобто нормалізації вивчених показників клітинного імунітету, чого не спостерігається при застосуванні неспецифічного імуноглобуліну.

Показники клітинного імунітету в залежності від виразності діагностичних проб виявили наступне. У вагітних 1А групи, не дивлячись на вірогідне зменшення вмісту лімфоцитів, абсолютна кількість лімфоцитів відповідала такій у здорових. Зменшення вмісту лімфоцитів супроводжувалось вірогідним зменшенням відносної та абсолютної кількості CD3+, що була достовірно зменшена у порівнянні з показниками у здорових вагітних та дорівнювала (55,4±2,24) % та (0,931±0,029) відповідно. У вагітних 1Б групи на початку вагітності відмічено тільки зменшення вмісту CD3+ лімфоцитів по відношенню до такого у здорових вагітних (р<0,05). Показники абсолютної та відносної кількості лімфоцитів не відрізнялися від таких у здорових вагітних.

Аналіз CD4+, CD8+, CD16+/56+ субпопуляцій лімфоцитів показав, що у вагітних 1А групи зменшення кількості CD3+ відбувалось за рахунок зменшення абсолютної та відносної кількості CD4+ та абсолютної – CD8+. Так, вміст CD4+ складав (33,2±1,12) %, абсолютна кількість – (0,556±0,019)?109/л, (р<0,05 обох показників); вміст CD8+ – (22,3±1,33) %, абсолютна кількість – (0,375±0,016)?109/л, (р<0,05). У вагітних 1Б групи субпопуляції лімфоцитів в абсолютних та відносних величинах були подібними до таких у здорових вагітних.

У II триместрі відносна кількість CD3+ була достовірно зменшеною в абсолютних та відносних величинах по відношенню до показників у здорових вагітних, у вагітних 1Б групи – лише у відносних.

У II триместрі CD4+, CD8+, CD16+/56+ субпопуляції лімфоцитів у вагітних 1А групи не змінювались у порівнянні з показниками I триместру; у вагітних 1Б групи вміст CD4+ зменшувався до (0,686±0,031)?109/л (р<0,05), абсолютна та відносна кількість CD8+, CD16+/56+ лімфоцитів залишались на рівні показника I триместру.

Таким чином, виявлені в І триместрі порушення клітинного імунітету поглиблювалися зі збільшенням терміну гестації. Ці порушення носили різноплановий характер та залежали від типу імунної відповіді на інфікування ВГЗ 2-го типу: для вагітних з 1 типом відповіді характерне зменшення абсолютної та відносної кількості CD3+ та CD4+ лімфоцитів та збільшення відносної кількості CD16+/56+ зі збільшенням терміну вагітності, у вагітних з ІІ типом відповіді характерним є зменшення загального вмісту лімфоцитів, а також абсолютної та відносної кількості CD4+ лімфоцитів.

Після проведеного лікування імуноглобуліном людини проти вірусу герпесу 2-го типу у вагітних 1А групи вірогідно підвищилася абсолютна кількість CD3+ (р<0,05 відносно показника у контролі). У вагітних 1Б групи відмічено підвищення вмісту CD3+ (р<0,05) по відношенню до показника у здорових). Вміст CD4+ у вагітних 1А групи підвищився, вміст CD16/56+ достовірно зменшився. У вагітних 1Б групи, після лікування, відмічено достовірне підвищення вмісту CD4+, що відповідало такому у здорових вагітних.

Перед пологами загальний вміст лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+ у вагітних 1-ї групи відповідали таким у здорових вагітних.

У вагітних 2А та 2Б груп зміни кількісних показників загального вмісту лімфоцитів, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/56+ лімфоцитів у першій половині вагітності були подібними таким у відповідних підгрупах першої групи.

У вагітних 2А групи після проведеного лікування показники вмісту CD3+, CD4+, CD8+ залишались вірогідно зниженими по відношенню до таких у вагітних 3 групи. У вагітних 2Б групи під впливом лікування відмічено підвищення абсолютної та відносної кількості CD4+ лімфоцитів до рівня показників у здорових вагітних, проте зберігалась відносна CD3+ лімфопенія та підвищений вміст CD16+/56+ лімфоцитів у периферичній крові.

Виявлені порушення в клітинній ланці імунітету у вагітних 2А та 2Б груп зберігалися до пологів.

При мікробіологічному дослідженні піхвового вмісту у I триместрі частота виявлення генітальної інфекції у вагітних 1-ї та 2-ї груп була подібною. У переважної кількості жінок виявлена умовно-патогенна мікрофлора (у 61 - 68,4 % жінок 1-ї групи та 29 - 72,5 % – 2-ї) та асоціації умовно-патогенних бактерій. Достовірно частіше виявлялися хламідії, гарднерели, мікоплазми, уреаплазми.

За даними літератури (В.И. Козлова і співав., 1977; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2000) наявність генітального герпесу сприяє погіршанню стану піхвового біоценозу, що потребує проведення санації піхви.

Цей тезис підтвердили отримані нами результати. Тому всім жінкам за наявності патогенної та умовно патогенної мікрофлори у піхвовому вмісті була проведена санація існуючими засобами (тержинан, кліон Д). Для лікування вагітних 1-ї групи крім того місцево застосовувся специфічний імуноглобулін людини проти вірусу герпесу 2 типу.

Після проведеного лікування відмічено покращання піхвового біоценозу. У вагітних 1-ї групи хламідії знайдено у 8,8 % (р<0,05), гарднерели – у 5,5 % (р<0,05), мікоплазми – у 2,2 % (р<0,05), Candida albicans – у 14,4 % (р<0,05). Уреаплазми, трихомонади після лікування не виявлено в жодної вагітної. Асоціації бактерій визначались у 40,0 % жінок. У вагітних 2-ї групи хламідії знайдено у 5,0 % (р<0,05), гарднерели – у 17,5 % (р<0,05), мікоплазми – у 12,5 % (р<0,05), уреаплазми – у 2,5 % (р<0,05), Candida albicans – у 27,5 % (р<0,05).

Таким чином, після проведеного лікування у вагітних обох груп виділяли патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, проте вірогідно менше виділено гарднерел (р<0,05) та мікоплазм (р<0,05) у вагітних 1-ї групи: з однаковою частотою в обох групах виділяли Candida albicans. Спектр виділених умовно-патогенних бактерій був подібний в обох групах, але частота виділення поєднаних форм була меншою у вагітних 1-ї групи (р<0,05). Можна думати, що позитивний ефект на склад мікрофлори чинить місцеве застосування специфічного імуноглобуліну проти вірусу герпесу звичайного 2 типу. Він сприяє вірогідному зменшенню кількості умовно патогенної мікрофлори у 3,5 рази, асоціацій умовно-патогених бактерій у 1,5 рази. За таких умов зменшується вірогідність розвитку ускладнень у матері в післяпологовому періоді та інфікування новонароджених під час пологів.

Обстежувані вагітні з ВГЗ 2-го типу страждали невиношуванням вагітності. Тому поряд з вивченням у них гормонального статусу, стану клітинного імунітету та піхвового біоценозу проводилося спостереження за перебігом вагітності, розвитком плідного яйця у І триместрі, станом плаценти та плода у ІІ та ІІІ триместрі.

За цим виявлено, що уже з ранніх термінів вагітності у обстежуваних жінок відбувається формування плацентарної недостатності, особливо за наявності вираженої загрози переривання вагітності Так, гіпертонус міометрію в І триместрі визначався у 18 (60,0 %) жінок 1А групи, 40 (66,7 %) – 1Б, 10 (66,7 %) – 2А та 16 (64,0 %) – 2Б; в контрольній групі – у 1 ( 3,3 %) жінки. У 3 (10,0 %) жінок 1А групи, 8 (13,3 %) – 1Б, 3 (20,0 %) – 2А, 4 (16,0 %) – 2Б гіпертонус матки поєднувався з ознаками деформації плодового мішка. У 3 (10,0 %) вагітних 1А групи та у 2 (8,0 %) 2Б групи виявлено припинення розвитку ембріона.

У II триместрі вагітності ознаки загрози переривання вагітності виявлені у 10 (37,0 %) вагітних 1А, 32 (53,3 %) – 1Б, 3 (20,0 %) – 2А та 11 (48,0 %) – 2Б групи.

Внаслідок порушення механізмів імплантації виявлена низька локалізація плаценти у 4 (14,8 %) вагітних 1А, 8 (13,3 %) – 1Б, 2 (13,3 %) – 2А та 1 (4,3 %) – 2Б групи; часто діагностовані ознаки плацентарної недостатності (передчасне дозрівання, гіпертрофія плаценти), багатоводдя та маловоддя.

Таким чином, результати проведених ультразвукових досліджень свідчать про значну кількість патології у обстежених вагітних (загроза самовільного аборту, загибель ембріону, плацентарна недостатність, багатоводдя, маловоддя).

В плацентах жінок, що не отримували специфічного імуноглобуліну, макроскопічно відмічалося збільшення маси, плодові оболонки у 60% спостережень тонкі, сірувато-білі, у 40% - з помірно виразним набряком та дрібними, вогнищевими ущільненнями у вигляді дифузних білих вузликів. В 70% плацент борозни на материнській поверхні – переважно неглибокі з наявністю ішемічних інфарктів, що розташовані переважно в парацентральній та крайовій зонах материнської поверхні. В 60% спостережень виявлені кісти розмірами від 0,2?0,2 до 1,0-0,5 см, які розташовані в центральній та парацентральній зонах. У 45% досліджень відмічено повнокров'я тканини плаценти.

Гістологічно в плаценті в більшості спостережень відмічені масивні запальні зміни: в децидуальній оболонці – у вигляді васкуліта з ділянками набряку і виразними дистрофічними змінами децидуальних клітин. В частині з них виявлені достатньо великі базофільні включення, оточені обідком просвітлення, що характерно для клітин, ушкоджених вірусом герпесу.

При імуногістохімічному дослідженні виявлено експресію антигенів ВГЗ-2 помірного та високого ступеня.

У 30% плацент в децидуальній оболонці відмічені вогнища коагуляційного некрозу, у 15% - явища тотального мембраніту з запальною інфільтрацією усіх шарів оболонки та загибеллю епітелію. Наявні ушкодження ворсинчастого хоріона здебільшого у стовбурових та термінальних ворсинах у вигляді гіперхроматоза ядер синцитію з наступною загибеллю частини клітин та відкладанням на ушкоджених ділянках фібриноїдних мас. Інтенсивність імуногістохімічної реакції на антиген ВГЗ-2 виразна. Відмічено набряк ендотелію судин з гіперхроматозом ядер, в цих клітинах виявлено помірний та високий рівень експресії антигену ВГЗ-2.

В плацентах жінок, інфікованих ВГЗ-2, які отримували під час вагітності лікування специфічним імуноглобуліном, хронічна плацентарна недостатність відмічалася лише в частині спостережень (25%), в 75% спостережень зрілість плаценти не відрізнялась від такої у групі контролю. Лише в 25% спостережень відмічався інтервілузит вогнищевого характеру з переважанням в інфільтратах нейтрофільних лейкоцитів і плазматичних клітин. Клітини, ушкоджені вірусом герпесу, спостерігалися в 30% випадків в децидуальній оболонці та септах. В плацентах при цьому спостерігалися розгорнуті проліферативні зміни в синцитіотрофобласті у вигляді збільшення синцитіальних вузликів, збільшення кількості спеціалізованих термінальних ворсин з 5-6 синцитіокапілярними мембранами, що значно поліпшує процеси обміну в плацентарному бар'єрі.

Паралельно з УЗД було проведено КТГ дослідження для оцінки серцевої діяльності плода, яке показало що у жінок 1А, 2А та 2Б груп зменшена АМО та ЧМО порівняно з показниками у контролі. У жінок 2А групи, крім того,- зменшена кількість акцелерацій. А амплітуда та тривалість акцелерацій були зменшеними у всіх обстежених 1-ї та 2-ї груп. Крім того, у вагітних 2-ї групи збільшена кількість децелерацій відносно показників не тільки у жінок контрольної, але й 1-ї групи.

Виявлені розлади серцевої діяльності плода у жінок 2-ї групи поряд зі змінами плаценти, наявністю багатоводдя і гіпертонусу міометрію можна трактувати як внутрішньоутробна гіпоксія плода. У вагітних 1-ї групи кількість акцелерацій подібна такій у контролі, а децелерації відсутні. Крім того, за даними УЗД не спостерігалось передчасного дозрівання плаценти та багатоводдя. Ці дані свідчать про те, що у жінок 1-ї групи стан плода більш стабільний, а виявлені зміни компенсовані.

Підтвердженням такого порушення є дані визначення біофізичного профілю плода, фетометричних показників.

Так, за даними біофізичного профілю у вагітних 2-ї групи діагностовано гіпоксію середнього ступеня, у вагітних 1-ї групи – гіпоксію легкого ступеня.

За даними фетометричних показників синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗРП) виявлений у 15% вагітних 2-ї групи.

Застосування специфічного імуноглобуліну поряд з позитивним впливом на динаміку перебігу ГВІ, показники імунітету та стан піхвового вмісту, сприяє зменшенню патології плаценти, частоти гіпоксії плода та є надійним засобом запобігання СЗРП.

На жаль, неспецифічний імуноглобулін не в змозі повністю відвернути несприятливу дію ГВІ.

Аналіз клінічного перебігу вагітності у обстежених жінок показав, що дана вагітність супроводжувалася значною кількістю ускладнень, провідним з яких у І триместрі була загроза самовільного аборту.

У II триместрі, до початку лікування імуноглобулінами, клініка загрози переривання утримувалась у 65,5% жінок 1 групи та у 68,4% — 2 групи. Після проведеного лікування загроза пізнього аборту зберігалась у 28,7% вагітних 1 групи та у 52,6% — 2-ї, тобто у 2-й групі загроза переривання вагітності після лікування