Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія

післядипломної освіти імені П.Л.Шупика

Сафонов Вадим Євгенович

УДК 616.24.25.27-002-07.003.13.001.5

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ВІДЕОТОРАКОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ В КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ, ПЛЕВРИ ТА МЕЖИСТІННЯ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидат медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського Академії медичних наук України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Калабуха Ігор Анатолійович, провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії Національного інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України, лауреат премії Академії медичних наук України в галузі клінічної медицини

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, доцент, Висоцький Аркадій Григорович, професор кафедри факультетської хірургії імені К.Т. Овнатаняна Донецького національного медичного університету імені М. Горького МОЗ України

Захист відбудеться 21.02. 2008 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 19.01.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Є визнаним, що морфологічний діагноз при захворюваннях легень, плеври та межистіння залишається необхідною умовою адекватної терапії у багатьох випадках. Інші методи клінічної та інструментальної діагностики зазначеної патології, включаючи комп'ютерну томографію, ядерно-магніто-резонансну томографію, ультразвукову діагностику, дозволяють одержати важливі відомості про локалізацію, структуру, ступінь поширеності ураження, його взаємини з навколишніми тканинами. Однак, результати зазначених методів нерідко містять у собі ознаки цілих груп можливих захворювань, при яких лікувальна тактика виявляється різною (М.М. Ількович, 1998; И.Я. Мотус, 2002).

Торакоскопія вважається найбільш оптимальною та ефективною диференційно-діагностичною методикою (В.Г. Гетьман, 1995). Вона забезпечує візуальну оцінку внутрішньогрудного патологічного процесу, створює умови для візуально контрольованої біопсії та виконання деяких маніпуляцій лікувальної направленості.

Відеоторакоскопія (ВТС), розроблялася як наступний рівень традиційної торакоскопії. Однак, в процесі її впровадження виявилося, що вона забезпечує значно ширші можливості візуалізації, доступність операційного поля для огляду не тільки хірургом, а і асистентами і, відповідно, можливість виконання значно складніших маніпуляцій за участю декількох оперуючих (В.А. Соколов, 1998; В.В. Грубник, 1994;, В.И. Клименко, 2002). Інструменти і маніпулятори, що були розроблені для ВТС і використання яких стало можливим тільки при ВТС, дали підставу розглядати ВТС як якісно нову методологію, що відрізняється від традиційної торакоскопії і потребує окремого визначення свого місця у арсеналі хірургічних засобів.

На дійсний час вже існує досвід застосування ВТС для вирішення цілого ряду діагностичних і лікувальних задач (А.С. Барчук. 1999; В.А. Порханов, 1997; П.П. Шипулин, 1995) В той же час, доцільність використання цієї методики у різних клінічних ситуаціях продовжує бути предметом дискусії у наукових публікаціях. За думкою О.М. Отса з співавт. (2001) “… несмотря на очевидные достоинства, место видеоторакоскопии в клинической практике … окончательно не определено и продолжает обсуждаться”. Більшість публікацій носять емпіричний характер і не містять у собі обґрунтованих узагальнень щодо ролі і місця ВТС у діагностичному та лікувальному процесі. Опоненти відеоторакоскопії вважають невиправданими витрати на придбання та утримання необхідного обладнання, а також – відсутність, у більшості випадків, необхідності у настільки високому рівні інформативності діагностики, який забезпечує ВТС. В той же час, порівняльної оцінки витрат на постановку діагнозу із застосуванням традиційних методів та ВТС, при вибраному колі захворювань, досі не проводилося.

До тепер визначення ефективності хірургічних методів діагностики та лікування здійснювалося за такими показниками, як клінічна (діагностична) ефективність, кількість та тяжкість інтраопераційнних і післяопераційних ускладнень. З появою нових малоінвазивних хірургічних технологій виникла необхідність більш детального вивчення відеоендоскопічних операцій і віддалених результатів лікування. У зв'язку з цим у даний час ефективність хірургічних методів діагностики та лікування визначається, окрім вищевказаних критеріїв, і за такими показниками, як (В.С. Брискин, 2005):

– тривалість операції;

– вид знеболювання і кількість використовуваних при цьому препаратів;

– необхідність складної додаткової вартісної відеоендоскопічної апаратури;

– можливість розширення передбачуваного обсягу операції;

– частота переходу до відкритої торакотомії (конверсія);

– ефективність і обсяг аналгезії в післяопераційному періоді;

– вартість лікування;

– косметичний ефект;

– тривалість тимчасової непрацездатності;

– тривалість реабілітаційного періоду.

Таким чином, питання ефективності і якості медичної допомоги розглядається з обліком трьох основних критеріїв: адекватності, економічності і науково-технічного рівня.

До сучасного рівня оцінки ефективності методів діагностики та лікування також включають фармакоекономіку – економічний аналіз результатів і вартості медичних (лікувальних, діагностичних та профілактичних) програм для визначення доцільності їх подальшого застосування (А.Я. Дзюблик, 1998; В.С. Брискин, 2005; О.Л. Розенсон, 1998). Фармакоекономіка є специфічною для кожної країни (D. Coyle, 1996; L. Sanchez, 1994). Специфіка полягає не в різних підходах до планування, проведення фармакоекономічних досліджень, аналізі даних і представленні результатів цих досліджень, а в різниці в епідеміології захворювань, вартості лікарських препаратів, вартості медичних послуг і в джерелах фінансування системи охорони здоров’я в даній країні (О.Л. Розенсон, 1998). Крім того, в Україні, як і в будь-якій іншій країні, існують свої особливості прийнятих підходів до лікування. Відповідно, зарубіжні фармакоекономічні дані безпосередньо переносити до вітчизняної системи охорони здоров’я видається недостатньо коректним, а проведення локальних фармакоекономічних досліджень є одним із методів отримання достовірних результатів. До сьогодні в Україні не розроблена методологія проведення морфологічних діагностичних досліджень при зазначеній патології, яка б враховувала не тільки клінічну ефективність, але і економічні фактори.

Виходячи з вищезазначеного, виконання дисертаційних досліджень є актуальним і у науковому, і у практичному аспекті.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної теми Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України: А.01.07 “Розробити методики кріохірургічного лікування хворих на неспецифічні захворювання, туберкульоз та новоутворення легень і плеври”, номер державної реєстрації 0101000388.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики захворювань легень, плеври та межистіння шляхом клінічного та економічного обґрунтування застосування відеоторакоскопії в комплексі діагностично-лікувальних заходів.

Задачі дослідження:

– провести аналіз ефективності відеоторакоскопічних операцій в діагностиці етіології та лікуванні випітних плевритів у порівнянні з традиційними методами, включаючи звичайну торакоскопію;

– провести аналіз ефективності відеоторакоскопії в діагностиці етіології дисемінованих захворювань легень (ДЗЛ) у порівнянні з традиційними методами, діагностичною торакотомією;

– провести аналіз ефективності відеоторакоскопії в діагностиці етіології та лікуванні новоутворень межистіння в порівнянні з традиційними методами;

– визначити ефективність використання відеоторакоскопії в диференційній діагностиці захворювань органів грудної клітки за схемою “вартість-ефективність”;

– визначити доцільність застосування відеоторакоскопії для діагностики окремих видів патології легень, плеври, межистіння на підставі клініко-економічного аналізу діагностичного процесу.

Об'єкт дослідження: 131 хворий з патологією легень, плеври та межистіння.

Предмет дослідження: клінічні та економічні аспекти застосування відеоторакоскопії в діагностиці етіології випітних плевритів, дисемінованих захворювань легень, новоутворень межистіння.

Методи дослідження:

– загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, біохімічні аналізи крові та плеврального ексудату, бактеріологічні дослідження плеврального ексудату, харкотиння);

– інструментальні методи (рентгенографія, комп’ютерна томографія органів грудної клітки, ультразвукове дослідження, фібробронхоскопія, пункційна біопсія, торакоскопія, відеоторакоскопія, діагностична торакотомія);

– морфологічні (гістологічні та цитологічні) методи дослідження біоптату;

– статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів.

В результаті проведених досліджень було вперше:

– визначено діагностичні та лікувальні переваги ВТС над традиційними методами у диференційній діагностиці захворювань плеври, легень та межистіння;

– доведено клініко-економічну доцільність використання ВТС в діагностиці захворювань плеври, легень та межистіння на основі фармакоекономічного аналізу;

– показана ефективність та доцільність застосування фармакоекономічного аналізу для оптимізації діагностичної тактики при захворюваннях плеври, легень та межистіння;

– клінічно та економічно обґрунтовано необхідність і доцільність використання ВТС у діагностиці та лікуванні випітних плевритів, диференційній діагностиці дисемінованих захворювань легень та новоутворень межистіння в якості оптимального методу.

Теоретичне та практичне значення отриманих результатів:

– доведена достовірно краща клінічна ефективність відеоторакоскопії у хворих з синдромом плеврального випоту, в порівнянні з оптичною торакоскопією, яка полягала у кращій оптичній візуалізації та деталізації внутрішньогрудних структур, що забезпечувало підвищення якості біопсії, безпечності операції, можливість виконання ширшого об’єму, вищої якості лікувальних маніпуляцій і дозволило підвищити ефективність діагностики та покращити результати лікування;

– доведена доцільність застосування відеоторакоскопії з метою морфологічної верифікації у хворих з дисемінованими захворюваннями легень та новоутвореннями межистіння; встановлено, що ефективність ВТС не поступається діагностичній торакотомії, при цьому вона позбавлена недоліків пов’язаних з торакотомною травмою, що достовірно дозволило зменшити травматичність операції, покращити перебіг післяопераційного періоду, скоротити строки реабілітації;

– в результаті вперше проведеного порівняльного фармакоекономічного аналізу діагностичного застосування відеоторакоскопії у хворих з дисемінованими ураженнями легень методом “вартість-ефективність” доведена економічна доцільність використання ВТС порівняно з відкритою біопсією легень;

– отримано матеріали клініко-економічного аналізу, що можуть бути використані для розробки формулярної системи діагностики хворих пульмонологічного профілю.

Впровадження результатів в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи Головного військового клінічного госпіталю МО України (ГВКГ), відділень Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень. За безпосередньою участю автора був проведений клінічний відбір 131 хворого і виконані фармакоекономічні дослідження доцільності використання ВТС в діагностиці дисемінованих захворювань легень. Автором в повному обсязі проведений аналіз ефективності лікувальних заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження з даними літератури, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Автор приймав участь у виконанні більшості оперативних втручань представлених у роботі, у тому числі відеоторакоскопій, а також, у післяопераційному ведені оперованих хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на II Українському конгресі з малоінвазивної ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), науково-практичних конференціях: "Сучасні технології в хірургії" (Вінниця, 2004, 2005), "Проблеми сучасної торакальної хірургії" (Сімеїз – Кривий Ріг, 2005), конференція, присвячена 250-річчю Головного військового клінічного госпіталю (Київ, 2005), конференціях лікарів ГВКГ (Київ, 2001, 2003, 2004, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 друковані роботи у профільних періодичних виданнях, що рекомендовані ВАК України та 2 наукові роботи у тезах наукових симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу, розділу “Матеріали та методи дослідження”, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, переліку літератури, який містить 237 джерел. Дисертація викладена на 146 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 16 рисунками, містить 39 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базувалося на результатах обстеження і лікування 131 пацієнта із захворюваннями плеври, легень, межистіння, які перебували на обстеженні та лікуванні в Головному військовому клінічному госпіталі (ГВКГ) Міністерства оборони України та в Інституті фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського. Хворі були розподілені на шість груп. У трьох основних групах (87 хворих), з метою морфологічної верифікації діагнозу та виконання лікувальних маніпуляцій, застосовувались відеоторакоскопічні операції. В І групу увійшли 45 хворих з ураженнями плеври, які проявлялось синдромом плеврального випоту, в ІІ – 21 з дисемінованними захворюваннями легень, в ІІІ – 21 з новоутвореннями та лімфаденопатіями межистіння. 44 пацієнти склали три, відповідні за основним патологічним синдромом, групи порівняння, в яких, для встановлення остаточного діагнозу, були застосовані інші оперативні методи: в І контрольній групі (23 пацієнта з синдромом плеврального випоту) – оптична торакоскопія (ТС), в ІІ контрольній групі (11 пацієнтів з дисемінованними захворюваннями легень) – відкрита біопсія легень (ВБЛ) шляхом торакотомії, в ІІІ (10 пацієнтів з новоутвореннями межистіння) – діагностична торакотомія з біопсією (ДТ).

Використовувалися наступні критерії включення пацієнтів у дослідження: наявність клінічних та рентгенологічних ознак захворювання (плеврит, дисемінація в легенях, новоутворення межистіння), відсутність можливості встановити достовірний діагноз при використанні неоперативних методів діагностики, необхідність для цього морфологічної верифікації діагнозу.

Порівнювані групи хворих були співпоставимі (p>0,05) за статтю, віком, станом, основною та супутньою патологією, що забезпечувало статистичну адекватність проведення їх порівняльної оцінки.

Визначення ефективності використання відеоторакоскопії у хворих з захворюваннями плеври, легень та межистіння включало в себе порівняльну оцінку цього методу з оптичною торакоскопією, у хворих з випітним плевритом та діагностичною торакотомією у хворих з дисемінованими захворюваннями легень та новоутвореннями межистіння і базувалось на порівнянні за наступними критеріями: клінічна ефективність, безпечність, загальна вартість лікувального процесу.

Клінічну ефективність оперативних втручань визначали за результатами аналізу комплексу показників, які включали інформативність та результативність проведеної біопсії, можливість детального візуального огляду, прицільність виконання біопсії, адекватність дренування, можливість проведення додаткових лікувальних маніпуляцій. Крім того, оцінювали тривалість операції, вид анестезії, кількість хірургів, задіяних у операції, строки активізації хворого, розправлення легені, видалення дренажів, нормалізації температури тіла, косметичний ефект, а також можливість розпочати етіотропну терапію у раннй термін після виконання дослідження.

Безпечність оцінювали по наявності функціональних та медичних обмежень для проведення втручання, по кількості інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, необхідності і обсягу аналгезії та антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді. Для аналізу безпечності використовували результати обстеження всіх пацієнтів незалежно від виду операції.

Порівняльна оцінка загальної вартості лікування виконувалася серед хворих основної та контрольної групи з дисемінованими захворюваннями легень. Для кожного пацієнта проводили реєстрацію таких показників:

– вартість перебування в стаціонарі (оплата ліжко-дня);

– вартість післяопераційної реабілітації;

– вартість операції.

У розрахунок вартості операції включали:

– вартість знеболювання (наркоз);

– амортизацію устаткування;

– оплату праці персоналу (хірургів, медичних сестер, санітарки);

– оплату вартості видаткових матеріалів (шовний, перев'язувальний матеріали).

Результати обстежень статистично оброблялися за стандартними методиками (С.Н. Лапач с соавт., 2000) на персональній ЕОМ; накопичення, збереження та математична обробка даних виконувалися з допомогою ліцензійних програмних продуктів пакету Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297.

Результати дослідження та їх обговорення. Всім хворим з виявленим плевритом проводилось традиційне обстеження: клінічні, лабораторні (аналіз крові, сечі, харкотиння, плеврального випоту, посіви харкотиння, плеврального випоту на специфічну та неспецифічну флору, аналізи харкотиння на атипові клітини, біохімічне та цитологічне дослідження плевральної рідини, рентгенологічні дослідження (рентгенографія легень, ультразвукове дослідження плевральних порожнин та органів черевної порожнини, комп’ютерна томографія), фібробронхоскопія.

Жоден з суб’єктивних чи об’єктивних симптомів захворювання не виявився патогомонічним, для якоїсь з причин плевриту. Всі класичні клінічні, лабораторні та рентгенологічні ознаки, з різною частотою, зустрічались у хворих зі специфічним, неспецифічним та раковим плевритом. Рентгенологічне дослідження дозволяло оцінити кількісну характеристику плевриту, і тільки іноді запідозрити основне захворювання. Рентгенологічна характеристика інфільтративних та вогнищевих змін в легенях, які були виявлені після евакуації ексудату, також не давало достовірної різниці між туберкульозом чи раковим ураженням.

Фібробронхоскопія виконана 53 ((77,9 ± 5,1) %) пацієнтам, але додаткових патологічних змін не виявлено. При дослідженні змивів з бронхів даних, що вказували на етіологію захворювань не отримано.

Ні в одному з випадків дослідження харкотиння (методом флотації на мікобактерії туберкульозу, цитологічному досліджені на атипові клітини) не дозволило встановити кінцевий діагноз.

Всім хворим виконувались плевральні пункції (від 1 до 8) з дослідженням випоту. Отриманих результатів дослідження плеврального ексудату також виявились не достатньо для встановлення етіології плевритів, оскільки, крім неінформативних проб, і серозний, і геморагічний ексудат зустрічались, як при туберкульозі, так і при ракових захворюваннях.

Недостатня ефективність застосованих методів для диференціальної діагностики етіології ексудативних плевритів змусили звернутись до інвазивних методів діагностики, з метою отримання морфологічної верифікації діагнозу.

Застосовувалось два види оперативних втручань: в І групі, яка склала 23 пацієнта, була застосована оптична торакоскопія (ТС) з біопсією парієтальної плеври; в другій, яка нараховувала 45 хворих ексудативним плевритом, з метою морфологічної верифікації діагнозу застосовувалась відеоторакоскопія.

Обидва втручання забезпечили високу клінічну ефективність. На основані ретроспективного аналізу історій хвороб, ефективність ТС склала (95,7 + 4,3) %, ВТС – (95,6 + 3,1) %. Методика укладки хворого, обробки операційного поля, накладання штучного пневмотораксу, введення торакопорту для оптики була аналогічною в обох групах. Також, в обох групах основна кількість операцій виконувалась під загальним знеболюванням: при ТС воно застосовувався в (78,3 + 8,8) % випадків, при ВТС – 100,0%. Тривалість оперативних втручань не перевищувала однієї години і при ТС становила, в середньому, (37,8 + 1,0) хв., ВТС – (49,0 + 3,1) хв. Обидва оперативні втручання відносилися до малоінвазивних, з низькою травматичністю, відсутністю потреби в призначенні наркотичних анальгетиків, антибіотиків. Необхідність введення ненаркотичних анальгетиків обмежувалась періодом до видалення плеврального дренажу – при ТС (3,8 + 0,2) доби, ВТС – (3,4 + 0,4) доби. Після обох втручань відмічалась рання нормалізація стану та активізація хворих – на (1,2 + 0,1) добу після операції.

Переваги ВТС виявилися у її більш високих лікувально-діагностичних можливостях. У більшості хворих, під час виконання ВТС, разом з отриманням біопсійного матеріалу, виконувалась значно більша кількість лікувальних маніпуляцій, в порівнянні з ТС (93 та 9 відповідно (р < 0,001)). При цьому, завдяки збільшенню зображення та його якості, можливості застосування одночасно декількох інструментів, розширилися технічність та точність маніпуляцій, зменшилась їх травматичність. Проведення санаційних хірургічних маніпуляцій, потребувалося при плевритах запального генезу (туберкульозні, неспецифічні), що супроводжувалися утворенням рихлих та щільних злук, осумкування та лакунілізації випоту, масивних фібринових нашарувань в плевральній порожнині. Виконання цих маніпуляцій під час ВТС-операцій забезпечувало звільнення плевральної порожнини, запобігало утворенню емпієми, фібротораксу, зменшувало ендогенну інтоксикацію, покращувало стан пацієнта, що, в цілому, прискорювало процес одужання хворого. Проведення плевродезу при онкологічних та неспецифічних плевритах, дозволило, в подальшому, покращити якість життя хворих. Достовірне збільшення тривалості операції при ВТС в порівнянні з ТС ((49,0 + 3,1) хвилин та (37,8 + 1,0) хвилин відповідно) (р < 0,05) було обумовлене збільшенням інтраопераційного об’єму втручання. Перевагою ВТС виявилася можливість виконати біопсію, під час якої чітко видно місце біопсії ( при ВТС – 100,0 %, при ТС – (78,3 + 8,8) % (р < 0,05)), що зменшувало загрозу пошкодити внутрішньогрудні структури, дозволило оцінити, які само тканини захвачувалися маніпулятором, чи достатня кількість матеріалу, а також, при необхідності, виконати гемостаз місця біопсії. Крім того, виведення зображення на екран монітора робило інтраопераційну ревізію більш повноцінною, дозволяло оцінити поширеність патологічного процесу на всі внутрішньогрудні структури, чітко контролювати маніпуляції, гемостаз, постановку дренажів, розправлення легені. Завдяки можливості спостерігати за ходом операції, до операції залучався асистент, що давало змогу одночасно працювати декількома інструментами, виконувати більший об’єм хірургічних маніпуляцій, зробити втручання більш адекватним та безпечним, зменшити кількість ускладнень (при ТС – (8,7 + 6,0) %, при ВТС – (4,4 + 3,1) %, (р < 0,05)).

Таким чином, висока ефективність ВТС дозволила нам визначити її, як засіб вибору при діагностично складних випадках у хворих з ексудативним плевритом.

Необхідність застосування інвазивних методів отримання біопсійного матеріалу у хворих на дисеміновані захворювання легень була обумовлена відсутністю ефективного результату на попередніх етапах діагностики та лікування та, відповідно, необхідністю вибору або корекції медикаментозної терапії. У вибраних групах хворих на ДЗЛ строки звернення за медичною допомогою, виявлення перших симптомів захворювання чи симптомів дисемінації при ретгенологічному дослідженні складали від однієї до 300 діб, а строки встановлення діагнозу коливались від 20 до 480 діб.

Діагностичний алгоритм при роботі з хворими на ДЗЛ складався з наступних обов’язкових компонентів:

– ретельне дослідження анамнезу та клінічної симптоматики захворювання;

– проведення рентгенологічних досліджень, включаючи КТ органів грудної клітки;

– мікробіологічні дослідження харкотиння та плеврального випоту, бронхологічні методи, фукціональні дослідження;

– дослідження біопсійного матеріалу.

В першу групу увійшли 11 хворих, з яких 9 хворих ((81,8 ± 12,2) %) це чоловіки та 2 – ((18,2 ± 12,2) %) жінки, з середнім віком (42,82 ± 20,7) роки, з метою отримання біопсійного матеріалу застосовувалась ВБЛ. В другій групі (21 особа, чоловіків – 16 ((76,2 ± 9,5) %), жінок – 5 ((23,8 ± 9,5) %), середній вік – (38,8 ± 3,0) років), з метою встановлення етіології захворювання застосовувалась ВТС.

ВБЛ виконувалась із торакотомного доступу, бокового ((90,9 9,1) %) чи передньо-бокового ((9,1 9,1) %), по 4-му чи 5-му міжребір’ю, під ендотрахеальним наркозом. Тривалість операцій в середньому склала (83,6 6,4) хвилин. В усіх випадках виконана біопсія легені по типу атипової чи крайової резекції. Об’єм біоптата складав (3,0 + 0,3) см3. Крім цього, у двох хворих на карциному легені та хворого на саркоїдоз виявлені змінені та збільшені лімфовузли межистіння, які також взяті для гістологічного дослідження. Після втручання 7 ((63,6 + 15,2) %) хворих на протязі (3,9 + 0,3) діб потребували динамічного спостереження та лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Враховуючи об’єм втручання, всім хворим на протязі цього часу проводилась інфузійна терапія, 8 ((72,7 + 14,1) %) пацієнтам призначались наркотичні анальгетики, 10 ((90,9 + 9,1) %) – антибіотики з профілактичною метою. Активізація хворих (підйом на ноги, самостійне пересування) відбувалась на (3,5 + 0,5) добу. Дренажі видаляли після повного розправлення легені ((2,0 + 0,7) діб) та зупинки ексудації по них на (4,4 + 0,9) діб. В післяопераційному періоді тривалий час спостерігався больовий синдром, що призводило до необхідності продовження застосування анальгетиків (в середньому до (21,0 + 8,1) ін’єкцій на хворого) приблизно до 7 діб. Все це збільшувало тривалість перебування хворого в стаціонарі та строки реабілітації.

При ВТС в операції приймали участь два хірурги, з яких один керував відеокамерою, другий виконував хірургічні маніпуляції. Зображення з торакоскопу виводилась на екран монітору зі значним збільшенням, що робило доступним огляду операційне поле не тільки для хірурга, а і асистента, дозволяло провести детальну ревізію, виявити на поверхні легені, парієтальної плеври навіть мінімальні зміни, оцінити поширеність ураження на всі внутрішньогрудні структури, включаючи і межистіння, а також виконати контрольовану біопсію. В усіх випадках під час операції застосовувались три торакопорти. Всі хірургічні маніпуляції, включаючи введення торакопортів через грудну стінку, постановка дренажів, гемостаз, повнота розправлення легені в кінці операції, виконувались під відеоконтролем. В 17 ((81,0 8,8) %) випадках біопсійний матеріал був отриманий шляхом щипцевої біопсії легені, або висічення змінених ділянок за допомогою ножиців в місцях виявлених патологічних змін на її поверхні. Біопсію робили з 2-3 ділянок, кровотечу зупиняли електрокоагуляцією. При цьому отримували шматочки розміром (0,3 0,1) см3. В інших 4 (19,0 8,8%) випадках, після виконання відеоревізії, над виявленими зміненими ділянками легені, виконували відеоасистовану мікроторакотомію до 4-5 см з резекцією легені. Розмір отриманих в цих випадках ділянок складав до (3,0 + 0,3) см3. Середня тривалість операції склала (48,1 2,5) хвилин. Всі хворі після операції повертались в звичайну палату, призначення інфузійної терапії не проводилось. Знеболювання виконували призначенням ненаркотичних анальгетиків (анальгін, кетанов, трамадол) три рази на добу (в середньому до (13,8 + 1,2) ін’єкцій на хворого) приблизно до 4-5 діб. В двох випадках ((9,5 + 6,6) %) на одну добу призначений на ніч промедол 2 % по 1,0 мл, у пацієнтів яки мали низький больовий поріг. Антибактеріальна терапія була призначена в п’яти випадках ((23,8 + 9,5) %), з профілактичною метою соматично послабленим пацієнтам. Підійматись та ходити хворі починали в першу добу після операції. Розправлення легені в більшості випадків зафіксовано також в першу (1,1 + 0,1) добу після операції. Дренажі видалялись, в середньому, на (2,0 + 0,3) добу.

Діагностична ефективність біопсії при ВБЛ та ВТС склала 100,0 %. Результати біопсії отриманої при ВТС, відповідні по своїй інформативності до ВБЛ. Але при цьому ВТС виявила низку достовірних переваг, пов’язаних зі значно меншою травматичністю втручання: скорочення тривалості операції (р < 0,05) та анестезії (р < 0,05), зменшення кількості ускладнень, обумовлених самим втручанням (р < 0,05); відсутність потреби в спостереженні в умовах реанімаційного відділення (р < 0,05), призначенні інфузійної терапії, наркотичних анальгетиків (р < 0,01), антибіотиків (р < 0,001); скорочення строку дренування плевральної порожнини (р < 0,05), терміну активізації пацієнтів (р < 0,05), менш виражений больовий синдром (строк введення звичайних анальгетиків (р < 0,05)), що прискорювало строки реабілітації, а також сприяло запобіганню розвитку післяопераційних ускладнень. Все це забезпечило скорочення терміну лікування в хірургічному стаціонарі. Також слід враховувати значно кращий косметичний результат застосування ВТС.

З метою диференційної діагностики було оперовано 31 пацієнта з новоутвореннями межистіння та медіастінальними лімфаденопатіями невідомого генезу, 24 ((77,4 + 7,6) %) з яких були чоловіки, 7 – ((22,6 + 7,6) %) жінки; віковий діапазон становив від 18 до 64 років. Приблизно у половини, 14 пацієнтів ((45,2 + 9,1) %), були відсутні клінічні прояви захворювання, зміни в середостінні були виявлені при плановому рентгенологічному дослідженні. У інших клінічні прояви хвороби були обумовлені вторинними змінами, які виникли внаслідок великих розмірів новоутворень та стиснення судин межистіння – 2 пацієнта ((6,5 + 4,5) %), а у трьох хворих – ще і наявністю вторинного плевриту ((9,7 + 5,4) %). Основним методом виявлення захворювання у цієї групи пацієнтів було рентгенологічне дослідження, яке включало рентгенографію в двох проекціях, богатовісеву рентгеноскопію, томографію. Ці дослідження дозволяли виявити чи запідозрити наявність новоутворення, встановити його локалізацію, контури, приблизні розміри, поширеність, а також виявити наявність супутнього плевриту. При наявності рідини в плевральній порожнині, виконувалась плевральна пункція, видалення рідини, повторне рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження давало загальну характеристику ураження і дозволило запідозрити залучення в патологічний процес навколишніх органів та крупних судин. Більш інформативною і основною, при обстеженні хворих, була комп’ютерна томографія (КТ), яка більш точно дозволяла локалізувати новоутворення, конкретизувати його структуру (пухлина чи конгломерат лімфовузлів), розміри, поширеність, взаємовідношення з сусідніми органами (стравохід, трахея, перикард, легені), крупними магістральними судинами, виявити проростання стінок цих органів та судин, зміни в реґіонарних лімфовузлах, а також наявність метастазів в паренхіми легені. КТ-дослідження виконане 100 % пацієнтів. Серед представленої групи хворих у 12 ((38,7 + 8,9%) новоутворення було представлено пухлиною, у 14 ((45,2 + 9,1) %) конгломератом лімфовузлів, у 4 ((12,9 + 6,1) %) кістами, у одного ((3,2 + 3,2) %) діафрагмальною кілою. При великих розмірах новоутворень та наявності клінічних ознак, у 14 пацієнтів ((45,2 + 9,1) %), проводилося рентгенконтрастне дослідження стравоходу. Ні в одному випадку, ураження стінки стравоходу не виявлено.

Всім хворим, крім рентгендосліджень, виконувалась діагностична фібробронхоскопія (ФБС), метою якої було виявлення ураження стінок трахей та бронхів, а також, при наявності збільшених лімфовузлів (підбіфуркаційних, паратрахеальних), доповнювалась трансбронхіальною біопсією. У одного хворого ((3,2 + 3,2) %) з гіганською тимомою, при ФБС, було виявлено проростання стінки трахеї. З цього місця взята біопсія, яка дозволила підтвердити злоякісну природу пухлини, але не забезпечила встановлення кінцевого діагнозу. Ще у десятьох пацієнтів ((32,3 + 8,5) %), у яких були виявлені ендоскопічні ознаки зовнішньої компресії в зоні біфуркації, виконана трансбронхіальна біопсія, яка, ні в одному випадку не дозволила верифікувати діагноз.

Всім хворим, враховуючи великий відсоток злоякісних процесів та з метою визначення об’єму ураження, виконувалось УЗД органів черевної порожнини – змін виявлено не було. УЗД також застосовували для оцінки наявності вільної рідини в плевральних порожнинах та виконання розмітки для плевральної пункції. Плеврит, від 300 мл до 1600 мл, виявлений у трьох ((9,7 + 5,4) %) пацієнтів. У одного ((3,2 + 3,2) %) з них рідина знайдена в обох плевральних порожнинах. Ці хворі пунктовані, від одного до чотирьох разів, при цьому обов’язково виконувалось дослідження отриманого ексудату на атипові клітини. Ні в одному випадку клітин не знайдено. В представленій групі хворих трансторакальна біопсія виконана семи хворим ((22,6 + 7,6) %), з новоутвореннями межистіння, при цьому в усіх випадках виявлений злоякісний характер процесу, але точної верифікації не отримано в жодному з них.

Відповідно, застосовані методи клінічно-інструментальної діагностики, не забезпечили достовірних критеріїв тканинної належності, її злоякісності і не дозволили встановити етіологію захворювання. Відсутність результатів на попередніх етапах діагностики, а також необхідність визначення лікувальних заходів, призводило до необхідності застосування оперативних методів отримання біопсійного матеріалу.

За методом оперативної біопсії хворих розподілили на дві групи. В першій, яку склали 10 пацієнтів, матеріал отримано шляхом відкритої біопсії з застосуванням діагностичної торакотомії (ДТ). В другу, в якій морфологічний матеріал отримано при ВТС, було включено 21 хворого.

ДТ виконувалась в дев’яти випадках ((90,0 10,0) %) з бокового доступу по 4-му чи 5-му міжребір’ю, в одному випадку ((10,0 10,0) %) шляхом подовжньої часткової стернотомії (у хворого з плоскоклітинним раком, якій локалізувався в межистінні). Всі втручання виконувались під ендотрахеальним наркозом. Тривалість операції, в середньому, склала (89,5 5,1) хвилин. Після торакотомії виконувалась ревізія, при якій виявлялись патологічні зміни в межистінні, на поверхні та в паренхімі легені, по паріетальній плеврі. При цьому проводилась оцінка поширеності патологічного процесу, можливості виконати оперативне видалення пухлини, зіставлялися дані інтраоперційної ревізії з даними рентгенологічних методів обстеження. В жодному випадку гіпердіагностики не відмічено, процеси визнані неоперабельними. Для морфологічного дослідження, гострим шляхом, видаляли периферійні частини новоутворень. Кровотеча з зони біопсії зупинялась шляхом електрокоагуляції. При виявлені конгломератів лімфовузлів, у одного хворого ((10,0 10,0) %) на ЛГМ і одного ((10,0 10,0) %) на туберкульоз, на дослідження взяті змінені лімфовузли. Під час операції, у шестьох пацієнтів ((60 16,3) %) виконувалось експрес – цитологічне дослідження, основною метою якого була оцінка якості біопсії, визначення наявності в біоптаті елементів пухлини, а не детриту з зони розпаду. При необхідності біопсія повторювалась. Операція закінчувалась постановою дренажів: в 8 випадках – одного ((80,0 13,3) %), в 2 – двох ((20,0 13,3) %). Після оперативного втручання, враховуючи основну патологію та об’єм операції, 4 хворих ((40,0 16,3) %) поступили для спостереження та лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). Термін перебування в ВРІТ склав від 1 до 9 діб, в середньому (4,8 + 2,0) доби. Всім хворим в цей період проводилась інфузійна терапія, а також 100 % хворих вводили наркотичні анальгетики, в середньому (8,7 + 2,7) ін’єкцій на одного хворого, а також (90,0 + 10,0) % отримували в післяопераційному періоді антибіотики, (15,8 + 0,9) ін’єкцій на курс. Активізація хворих (підйом на ноги, самостійне пересування) відбувалась на (3,1 + 0,8) добу. Дренажі видаляли після повного розправлення легені та зупинки ексудації по них на (4,3 + 0,9) добу. В післяопераційному періоді тривалий час спостерігався больовий синдром, помірні порушення функції зовнішнього дихання, що призводило до збільшення тривалості перебування хворого в стаціонарі та строків реабілітації. У одного хворого ((10,0 10,0) %) в ранньому післяоперційному періоді виникло ускладнення у вигляді недорозправлення легені і накопичення плеврального випоту. Проблему було вирішено постановою додаткового дренажу на 3 добу після операції. Ще у одного хворого ((10,0 10,0) %), на 5 добу після втручання відмічено формування підшкірної гематоми по ходу післяопераційної рани. Виконана ревізія рани до м’язів, видалення згортків, гемостаз. Рана ушита на другу добу після ревізії. В подальшому – загоєння.

ВТС була виконана 21 хворому. Під час ВТС зображення з торакоскопу виводилась на екран монітора, зі значним збільшенням, що робило доступним огляду операційне поле не тільки для хірурга, а і асистента. Обсяг операції остаточно визначався після відеоревізії. Під час операції проводили ретельний огляд і інструментальну пальпацію плеври, легені та органів межистіння. Середня тривалість операції склала (54,8 4,2) хвилин. Особливості торакоскопічної картини залежали від характеру захворювання.

При наявності солідної пухлини (тимома), остання в усіх випадках була розташована в передньому межистінні, при цьому у двох з п’яти хворих, внаслідок значних розмірів, займала його повністю. Пухлина мала овоїдну форму, бугристу поверхню, пронизану сіткою дрібних судин, проростала медіастинальну плевру. При пальпації була щільною, однорідною, практично нерухомою. В чотирьох випадках тимома вистояла в праву плевральну порожнину, поширювалась на корінь легені, верхню порожисту вену, перикард, в одному випадку проростала легеню. У одного хворого тимома вистояла в ліву плевральну порожнину, проростала лівий корінь, перикард, поширювалась на дугу аорти. Виявлене патологічне утворення піддавалось резекційній (по краю новоутворення) або щипцевій біопсії.

Серед хворих з лімфопроліферативними захворюваннями найбільшу кількість склали пацієнти з саркоїдозом – 9 ((42,9 + 11,1) %). Ендоскопічна картина була представлена, в більшості випадків, лімфовузлами сіруватого кольору, від 0,8 до 2,5 см в діаметрі, які були розташовані в прикорневій зоні та передньому межистінні, під медіастинальною плеврою, мали чіткі контури, гладку поверхню, були добре рухомі, легко виділялись з конгломерату. Під час біопсії прагнули видалити лімфатичний вузол повністю. В випадках, коли розміри лімфовузла перевищували 2,0 см, консистенція їх була рихлою і при виділенні останні розпадались, що не дозволило видалити змінений лімфатичний вузол повністю (4 пацієнта).

При злоякісних лімфомах (ЛГМ, неходжкинська лімфома) новоутворення були представлені конгломератами спаяних лімфовузлів, які по зовнішньому вигляду нагадували солідні пухлини, що ускладнювало візуальну діагностику. Вони займали переднє межистіння, поширювались на прилягаючі структури межистіння, перикард. Як правило, чітко визначити їх межі було неможливо. Конгломерати мали бугристу поверхню, білесуватого кольору, щільну консистенцію, були мало рухомі. В двох, з чотирьох випадків, мало місце поширення пухлинного процесу на парієтальну плевру, діафрагму, що призводило до появи плевриту. Біопсія виконувалась з поверхні конгломератів, зон ураження плеври, діафрагми, шляхом резекційної (по краю новоутворення) або щипцевої біопсії.

В усіх випадках ВТС дозволяло оцінити поширеність патологічного процесу на легеню, парієтальну плевру, діафрагму, а також взяти біопсію з цих ділянок. При наявності вторинних плевритів при злоякісних ураженнях плеври, ВТС закінчувалась виконанням плевродезу з застосуванням препаратів тетрацикліну. У двох випадках виявлені целомічні кісти перикарду. В одному випадку кіста 5 ? 6 см, була розташована в правій плевральній порожнині, в передньо-нижньому межистінні, між перикардом та легеню, з основою на перикарді, мала читкі контури. Ще у одного пацієнта, який пройшов обстеження та лікування на протязі двох місяців з приводу обмеженого плевриту зліва, що був розташований в задньому плевро-діафрагмальному синусі, при ВТС виявлена на місці плевриту тонкостінна кіста з рідиною 10 ? 12 см, основа якої вдавалася тонкою ніжкою над перикардом. Видалення обох кіст здійснено за допомогою ендоскопічних інструментів. У одного хворого ВТС застосовано з метою диференціальної діагностики локалізації кісти: внутрішньолегенева чи в межистінні. При відеоревізії встановлено, що кіста до 2,5 см в діаметрі розташована в язичкових сегментах лівої легені, легеня в цій зоні підпаяна до медіастінальної плеври. Подальша операція виконана з торакотомного доступу, в зв’язку з підозрою на ехінококову етіологію.

Діагностична ефективність біопсії при ВБЛ та ВТС склала 100,0 %.

Таким чином, представлені дані засвідчили, що ВТС та ДТ виявились високо ефективними методами діагностики, які повністю відповідали поставленому завданню – візуальній діагностиці патологічного процесу, оцінці його поширеності на медіастинальні та інтраплевральні структури, адекватній морфологічній верифікації діагнозу, а також, при можливості, видаленню новоутворення. При цьому ДТ мало низку недоліків , пов’язаних зі значно більшою травматичністю втручання. В свою чергу, при ВТС, як малоінвазивному методі, в порівнянні з ДТ, відмічалось скорочення тривалості операції (р < 0,05) та анестезії (р < 0,05), відсутність потреби в спостереженні в умовах реанімаційного відділення (р < 0,05), призначенні в післяопераційному періоді інфузійної терапії, наркотичних анальгетиків (р < 0,001), антибіотиків (р < 0,05). Зменшення строку дренування плевральної порожнини (р < 0,05), рання активізації пацієнтів (р < 0,05), менша інтенсивність больового синдрому (при порівнянні строків введення звичайних анальгетиків (р < 0,05)), прискорювали строки реабілітації, що, також, сприяло запобіганню розвитку післяопераційних ускладнень. Все це призводило к скороченню терміну лікування в хірургічному стаціонарі. Крім того, після виконання ВТС мали місце