ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

ЧУМАКОВА Юлія Геннадіївна

УДК 616-092167/168:(616.314.17-008.1+616-08-031.81)

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДІВ

КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі «Інститут стоматології АМН України», м. Одеса.

Науковий консультант:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Косенко Костянтин Миколайович, Державна установа

«Інститут стоматології АМН України», м. Одеса, директор

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри стоматології, терапевтичної та дитячої стоматології

- доктор медичних наук, професор Політун Антоніна Михайлівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, професор Павленко Олексій Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри стоматології Інституту стоматології

Захист відбудеться « 26 » травня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Державній установі «Інститут стоматології АМН України» за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут стоматології АМН України» (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий « 25 » квітня 2008 р.

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради О.В. Дєньга

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі стоматологічних захворювань хвороби паро-донта займають одне з провідних місць і по соціально-економічній значущості належать до найбільш актуальних проблем стоматології. Це пов'язано з масовою поширеністю захворювань серед населення, наслідками, що приводять до втрати зубів і порушень функції зубощелепової системи, негативним впливом на організм в цілому (Косенко К.М., 1994; Вишняк Г.Н., 1999; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Иванов В.С., 2001; Петрушанко Т.О., 2001; Мащенко И.С., 2003; Jenkins W.M.M., Papapanou P.N., 2001; Kinane D.F., 2001; Albandar J.M., Tinoco E.M.B., 2002).

Генералізований пародонтит (ГП) є найбільш поширеним і важким серед захво-рювань пародонта і являє собою своєрідний дистрофічно-запальний процес, що виникає в тканинах пародонта унаслідок поєднаної дії різних загаль-них і місцевих екзогенних і ендогенних чинників (Політун А.М., 1996; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Силенко Ю.І., 2000; Дмитриева Л.А., 2001; Самойленко А.В., 2003; Kornman K.S., Loe H., 1993; Genco R.J., 1996; Van Dyke T.E., Sheilesh D., 2005; Kinane D.F., Peterson M., Stathopoulo P.G., 2006). При цьому відбувається каскад нейро-регуляторних, нейро-трофічних, біохімічних, імунологічних і функціональних порушень, мікроциркуляторних і метабо-ліч-них розладів, розвиваються порушення практично всіх видів обміну речовин: білкового, ліпідного, вуглеводного, мінерального, що у результаті приводить до необоротної деструкції пародонтальної зв'язки і альвеолярної кістки (Борисенко А.В., 1992; Пахомова В.А., 1992; Белоклицкая Г.Ф., 1996; Кречина Е.К., 1996; Орехова Л.Ю.,1997; Григорьян А.С., 1999; Герелюк В.І., 2001; Иванюшко Т.П., 2002; Зубачик В.М., 2005; Куцевляк В.Ф. с соавт., 2005; Назарян Р.С., 2006).

У останні десятиліття багато досліджень вітчизняних і зарубіжних авторів було присвячене питанням остеогенезу у хворих на ГП. Переконливо доведена роль системних порушень метаболізму кісткової тканини (метаболічних остеопатій) в розвитку і прогресуванні ГП у осіб різного віку і статі (Поворознюк В.В., Мазур И.П., 2003; Богдан А.С., 2005; Hildebolt C.F., 1997; Jeffcoat M.K., 1998; Reddy M.S., 2001), з різною системною патологією організму (Бакшутова Н.О., 1996; Нейко Н.В., 2000; Мухамеджанова Л.Р., 2005; Коновалова Д.О., 2006), обгрунтовані схеми диференційованого застосування остеотропних препаратів (Мазур І.П., 2001, 2006; Фастовець О.О., 2001).

Проте, як і раніше, суперечними і до кінця нез'ясованими залишаються механізми прогресуючої втрати альвеолярної кістки у хворих на ГП молодого і середнього віку, без системної патології, у хворих з агресивними формами пародонтиту (АФП). Визначення особливостей процесу ремоделювання кістки у хворих на ГП різного ступеня, різних вікових груп, з різними клінічними варіантами перебігу захворювання, повинно стати основою для визначення диференційованих підходів на етапах комплексного лікування.

Актуальним є подальше вивчення ролі місцевих чинників ротової порожнини – мікрофлори пародонтальних кишень, анатомо-топографічних особливостей, травматичної оклюзії в механізмах резорбції альвеолярної кістки, враховуючі нові сучасні дані молекулярної біології про вплив ліпополісахариду бактерій, деяких цитокінів і механічного стресу на процеси диференціювання, дозрівання і активації остеокластів через активацію NF-кВ (Katagiri T., Takahashi N., 2002; Jiang Y. et al., 2002; Yamamoto T. et al., 2006).

Як і раніше, доцільним є пошук і створення нових лікарських засобів профілактики і лікування захворювань пародонта, препаратів природного поход-ження, позбавлених побічних ефектів і що містять природний комплекс біоло-гічно активних речовин (антиоксидантні вітаміни, флавоноїди, фосфо-лі-пі-ди, макро- і мікроелементи). Тому представляє інтерес вивчення пародонто-протекторних і остеотропних ефектів препаратів рослинних поліфенолів, які проявляють різноманітні біологічні функції, серед яких виражені антиокси-дантні, протизапальні властивості, антимікробна дія, естрогеноподібні ефекти та ін. (Левицкий А.П., 2001; Сукманський О.І., 2002; Kurzer M.S., Xu X., 1997).

В даний час в клінічну практику упроваджені нові технології: ефективні зубозберігаючі операції, техніка направленої регенерації тканин, новітні методики ортодонтичного лікування, шинувальні адгезивні волоконні системи, сучасні незнімні і знімні зубні протези, зокрема з опорою на дентальні імплантати. В зв'язку з цим виникла необхідність перегляду питань організації пародонтологічної допомоги з урахуванням потреби хворих на ГП в сучасних хірургічних втручаннях, ортодонтичному і ортопедичному лікуванні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисерта-ційна робота виконана відповідно до плану 2 НДР Інституту стоматології АМН України: "Дослідження регуляції остеогенезу в зубах та кістках за допомогою фітоестрогенів для підвищення ефективності профілактики стоматологічних захворювань", шифр АМН 042.01, № ДР 0101U001326 (2001-2003 рр.); "Розробка методів раціональної антимікробної та імунокорегуючої терапії в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту”, шифр АМН 046.02, № ДР 0102U004091 (2002-2004 рр.). Дисертант була відповідальним виконавцем окремого фрагмента першої теми і відповідальним виконавцем другої теми.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – патогенетичне обгрунтування концепції комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит на підставі експериментально-клінічного вивчення механізмів резорбції альвеолярної кістки і шляхів їх корекції на етапах консервативного, хірургічного, ортодонтичного і ортопедичного лікування.

Для досягнення поставленої мети визначено наступні завдання:

1. В експерименті на різних моделях пародонтиту у щурів вивчити механізми резорбції альвеолярної кістки і можливість корекції їх препаратами на основі антиоксидантів, рослинних поліфенолів і лецитину.

2. Визначити особливості клінічної картини і роль місцевих чинників порожнини рота (рівень гігієни, аномалії м'яких тканин присінку, зубощелепові аномалії, вторинні деформації прикусу, дефекти зубних рядів) у хворих на ГП різного ступеня, з АФП і пародонтозом.

3. Розрахувати потребу хворих на ГП в різних видах стоматологічної допомоги (хірургічної, ортодонтичної, ортопедичної).

4. Вивчити мікробні асоціації ПК у хворих на ГП різно-го ступеня і з АФП і визначити їх вплив на характер перебігу захворю-вання. Розробити і оцінити ефективність методів раціональної антимікробної терапії ГП.

5. Дослідити стан місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта, системного імунітету, цитокінової регуляції у хворих на ГП різного ступеня і з АФП. Розробити і оцінити ефективність методів імунокорегуючої терапії ГП.

6. Вивчити особливості мінерального обміну, метаболізму кісткової тканини і структурно-функціональний стан кісткової тканини скелета та їх вплив на стан тканин пародонта у хворих на ГП різних вікових груп і з АФП.

7. Розробити і обгрунтувати основні принципи і схеми комплексного лікування генералізованого пародонтиту з урахуванням віку хворих, ступеня розвитку і клінічного варіанту перебігу захворювання.

8. Оцінити вплив хірургічних методів лікування на стан альвеолярної кістки за даними клініко-рентгенологічного обстеження хворих на ГП у віддалені терміни.

9. Оцінити ефективність методів ортодонтичного і ортопедичного лікування в комплексній терапії ГП.

Об'єкт дослідження – прогресуюча втрата альвеолярної кістки у хворих на ГП різних вікових груп і з АФП, на моделях пародонтиту у тварин.

Предмет дослідження – роль місцевих чинників порожнини рота, мікрофлори пародонтальних кишень, порушень в системі місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта, цитокінового дисбалансу, вікових змін мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини в процесі прогресуючої резорбції альвеолярного відростка у хворих на ГП і шляхи впливу на альвеолярну кістку на етапах комплексного лікування.

Методи дослідження: Експериментальні на тваринах (моделювання паро--донтиту, біохімічні, морфометричні) – для дослідження механізмів резорб-ції альвеолярної кістки і вивчення пародонтопротекторних і остеотропних ефектів препаратів на основі антиоксидантів, біофлавоноїдів і лецитину; клінічні – обстеження хворих з використанням індексної оцінки стану тканин пародонта; рентгенологічні; лабораторні: мікробіологічні – для вивчення мікробних асоціацій ПК і визначення чутливості виділених штамів бактерій і грибів до антимікробних препаратів; гематологічні – загальний аналіз крові; імунологічні – для оцінки стану системного імунітету і неспецифічної резистентності організму, місцевого імунітету порожнини рота і цитокінової регуляції по дослідженню крові, ротових змивів, ротової і ясенної рідини; біохімічні – для оцінки впливу антибіотиків на ферментативну активність грануляційної тканини ПК, для оцінки стану мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини; остеоденситометрія – для діагностики структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, з урахуванням сучасних стоматологічних технологій, розрахована потреба хворих на ГП в різних видах стоматологічної допомоги і патогенетично обгрунтована концепція міждисциплінарного підходу до комплексного лікування ГП, яка полягає в послідовному, поетапному виконанні методів консервативного, хірургічного, ортодонтичного, ортопедичного лікування і підтримуючої терапії з постійною корекцією процесу ремоделювання альвеолярної кістки.

В експериментах на різних моделях пародонтиту у щурів встановлено, що незалежно від етіологічного чинника в основі деструктивно-резорбтивних процесів в альвеолярній кістці лежать інтенсифікація перекисного окиснення ліпідів на тлі недостатності антиоксидантної системи, підвищення актив-ності фосфоліпази А2 в тканинах, посилення протео-лі-зу. Переконливо показано, що знизити темпи резорбції альвеолярного відростка при пародонтиті можна не тільки застосуванням класичних остеотропних засо-бів, але і препаратами з широким спектром протизапальної дії (антиокси-дантної, мембранотропної), що підкреслює роль запалення, як первинної ланки в патогенезі пародонтиту.

Вперше в експерименті на моделі пародонтиту у щурів встановлені пародонтопротекторні та остеотропні властивості ізофлавонів сої у вигляді глікозидів (екстракт сої «ЕКСО» - Патент України № 58471 від 15.08.2003 р.) і найбільш виражені при введенні їх в агліконовій формі («ІФСО»).

Вперше оцінена значущість немікробних чинників порожнини рота (аномалії м'яких тканин присінку, зубощелепові аномалії, вторинні деформації зубних рядів) в розвитку і прогресуванні ГП. За даними багатофакторного кореляційного аналізу встановлено, що найбільш значущим (р<0,001) пародонтопатогенним чинником у молодому віці, у хворих на ХКГ і ГП поч.-I, I ступеню є мілкий присінок порожнини рота, а у хворих на ГП II, III ступеню і з АФП – вторинні деформації зубних рядів.

Вперше вивчена структура мікробних асоціацій пародонтальних кишень залежно від ступеня ГП, характеру перебігу (загострений або хронічний) і у хворих з АФП. Встановлена роль окремих видів бактерій (S. haemolyticus, S. auricularis, Str. pyogenes, Bacteroides spp.) в загостренні ГП. Вперше виділені в пародонтальних кишенях патогенні дріжджові гриби Cryptococcus neoformans.

При зіставленні ідентичних імунологічних показників крові, ротової і ясен-ної рідини (вміст SIgA, IgA, IgG, цитокінів) хворих на ГП встановлено, що регуляція запальних і імунологічних реакцій здійснюється безпосередньо у вогни-щі хронічного запалення пародонта. Показано, що загострення пародон-титу відбувається при посиленій інфільтрації тканин нейтрофілами, їх активації і підвищенні мікробіцидного потенціалу, зростанні рівня прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНОб) при зниженні вмісту протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10), посиленої продукції специфічних антитіл (IgA, IgG).

За результатами кореляційного аналізу встановлено, що найбільш значу-щий вплив на пародонт справляють чинники місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта (вміст лізоциму, SIgA, IgA, IgG у РР і ЯР, -лізинів у РР); функціональна активність нейтрофілів (по тесту НСТ(b), РГМЛ), макрофагів (за вмістом ІЛ-1), лімфоцитів (ІЛ-4) і системи комплементу (С3-компонент), а також ступінь ендогенної інтоксикації організму (по титру Р-білків) і вираженість вторинного імунодефіциту (по ІРІ).

Визначено різнопланові порушення мінерального обміну, метаболізму кісткової тканини і СФСКТ скелета у хворих на ГП різних вікових груп, встановлено статистично значущий вплив стану кісткової тканини скелета (по індексу міцності кістки) на стан тканин пародонту.

Вперше встановлено, що при раціональному виборі препарату для системної антибіотикотерапії ГП (на прикладі кліндаміцину) можливо не тільки досягти ерадикації патогенної мікрофлори з пародонтальних кишень, але і створити оптимальні умови для репаративної регенерації пародонтальних структур після проведеного хірургічного лікування за рахунок нормалізації метаболізму тканин і цитокінової регуляції.

Практичне значення одержаних результатів. Сформульовані основні напрями і принципи комплексного лікування хворих на ГП, алгоритм міждисциплінарного підходу до лікування ГП, розроблена схема диферен-ційо-ваної терапії ГП з урахуванням віку хворих, ступеня розвитку і клінічного варіанту перебігу захворювання.

В результаті визначення чутливості in vitro виділених штамів пародонто-па--то--генних бактерій до антимікробних препаратів розроблені методи раціональної антимікробної терапії ГП, які полягають в місцевому застосуванні хлоргексидин- і декаметоксинвмісних препаратів і системному призначенні (строго за показаннями) антибіотиків, серед яких препаратами вибору є кліндаміцин, доксициклін, цефотаксим, ципрофлоксацин, офлоксацин.

Розроблено, обгрунтовано і апробовано в клініці у хворих на ГП метод раціональної імунокорегуючої терапії ГП, що включає місцеве застосування препарату-імуномодулятору бактерійного походження Імудона (Деклараційний патент № 64535 А у від 16.02.2004 р.) і системне тривале призначення адаптогенів на основі рослинних поліфенолів, зокрема Біотриту-Дента.

За результатами клініко-рентгенологічного обстеження встановлено, що 78,1 % хворих на ГП потребує хірургічного лікування (операцій вестибу-ло-пластики, френулопластики, гінгівоостеопластики), 42,6 % - ортодонтичного лікування і 74,0 % - ортопедичного лікування (шинування рухомих зубів, протезування дефектів зубних рядів), що необхідно враховувати при організації пародонтологічної допомоги населенню.

Проаналізована інформативність і об'єктивність пародонтальних індексів і показана необхідність ширшого використання при клінічному обстеженні хворих індексу втрати епітеліального прикріплення (ВЕП), а не середньої глиби-ни ПК, особливо при плануванні хірургіч-них втручань на пародонті.

Розроблені методи раціональної антимікробної та імунокорегуючої тера-пії і запропонована схема комплексного лікування ГП упроваджені в клінічну прак-тику відділу захворювань пародонта і щелепно-лицьової клініки ДУ „Інсти-тут стоматології АМН України”, кафедр терапевтичної стоматології ОДМУ, ВНМУ ім. М.І. Пирогова, стоматології Інституту стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупи-ка, стоматології ФПО ДнНМУ ім. М. Горького, стоматології ФПО ДВНЗ „Івано-Франківський державний медичний університет”, Одеської, Миколаївської, Херсонсь-кої обласних клінічних стоматологічних поліклінік, стоматологічної поліклініки м. Ізмаїл, міських стоматологічних поліклінік № 1, 2, 3, 5 м. Одеси. Основні положення дисертації використовуються при вивченні розділу "Захворювання пародонта" на профільних кафедрах стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інфор-маційний пошук по темі дисертації, сформульовані мета і завдання роботи, обгрунтовано вибір методів дослідження. Особисто дисертантом проведені всі клінічні дослідження, обстеження і лікування хворих, забір клінічного матеріалу (крові, РЗ, РР, ЯР, грануляційної тканини, вмісту ПК), аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, підготовка всіх публікацій, формулювання висновків роботи, практичних рекомендацій, оформлення і написання дисертації.

Експериментальні дослідження на тваринах виконані у віварії ІС АМН України (зав. – І.В. Ходаков) при особистій участі автора; мікробіологічні дослід-ження – на кафедрі мікробіології і вірусології біологічного факультету ОНУ ім. І.І. Мечнікова і в бактеріологічній лабораторії Одеського обласного дитя-чого діагностичного центру ім. Б.Я. Резника (зав. лаб. – С.П. Басова); імунологічні дослідження крові, РР, ЯР – в науково-дослідній лабораторії імунології Військово-медичної академії (м. Санкт-Петербург) (нач. лаб. – д.мед.н., проф. В.С. Смірнов) і у відділі клінічної імунології Всеросійського центру екстреної і радіаційної медицини МНС Росії (м. Санкт-Петербург) (зав. від. – д.мед.н., проф. Н.М. Калініна); біохімічні дослідження грануляційної тканини ПК хворих, сироватки крові і тканин ясен тварин – в лабораторії біохімії відділу біотехнології ІС АМН України (зав. лаб. – к.б.н., с.н.с. О.А. Макаренко), біохімічні дослідження крові (мінеральний обмін) – в біохімічній лабораторії Одеського обласного дитячого діагностичного центру ім. Б.Я. Резника. Ультразвукову денситометрію проводили на кафедрі морської медицини і професійних хвороб ОДМУ (зав. каф. – проф. А.М. Ігнать’єв). Автор висловлює щиру подяку співробітникам вищеперелічених відділів, кафедр, лабораторій за науково-консультативну допомогу і сприяння у виконанні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені у вигляді лекцій і доповідей та обговорені на I (VIII) і II (IX) з'їздах Асоціації стоматологів України (АСУ) (Київ, 1999, 2005); на IV і V з'їздах Стома--тологічної Асоціації Росії (Москва, 1998, 1999); симпозіумі з міжна-род-ною участю „Совре-мен-ные методы диагностики и лечения забо-леваний пародон---та” (Одеса, 2003); симпозіумі «Достижения современной паро-дон-тологии» в рамках «Стоматологического форума-2003» (ЗАТ «МОРАГ Експо», РАМН і Федеральне управління «Медбіоекстрем», СтАР, Москва, 2003); V Міжна-род-ній науково-практичній конференції зі стоматології (Мінськ, 2006); I Євро--пейсь-кому стоматологічному конгресі ERO-АСУ (Київ, 2006); II Міжнарод-ному стоматологічному конгресі АСУ (Київ, 2007); Міжнародній науково-технічній конференції «Медицина Юга Украины» (Одеса, 1998); Міжнародній науково-прак-тичній конференції «Актуальные вопросы детской стоматологии и орто-дон-тии» (Одеса, 2005); науково-практичних конференціях: АСУ „Дніпро-мед--тур-98” (Херсон, Миколаїв, 1998); АСУ „Стоматологія-1999” (Одеса, 1999); „Проблеми остеопорозу” (Одеса, 1999); АСУ „Сучасні технології лікування і профі-лактики в практичній стоматології” (Одеса, 2000); конференції, присвяч. 15-річчю створення відділу клінічної імунології Наукового центру радіаційної меди-цини АМН України (Київ, 2002); „Сучасні проблеми терапевтичної сто-ма-то--логії”, присвяч. пам'яті проф. М.А. Кодоли і 40-річчю кафедри терапевтичної стоматології Інституту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2004); „Нові технології в діагностиці та лікуванні одонтогенної інфекції та захво-рю-вань слизової оболонки порожнини рота” (Одеса, 2004); „Актуальные пробле-мы паро-донто-логии” (Одеса, 2005); „Современные аспекты клини-ческой паро-дон-тологии”, присвяч. 75-річчю КрДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферо-поль, 2006); „Актуальні проблеми клінічної пародонтології” (Київ, 2007); «Сучасні досяг-нення пародонтології, імплантології та остеології» (Одеса, 2007); науково-прак-тичній школі-семінарі „Сучасні аспекти клінічної пародонтології: кісткова систе-ма та захворювання пародонту” АСУ і Українській асоціації остео-порозу (Одеса, 2001); V Українській науково-практичній конференції з міжна-родною учас-тю „Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профі-лак-тика та лікування” (Одеса, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції „Остео-по-роз: эпидемиология, клиника, диагно-стика, профилактика и лечение” (Євпаторія, 2006); Міжнародному лекторії „Сучасні технології ліку-вання і про-фі-лактики в практичній стоматології” на базі Науково-практичного учбового центру АСУ (Київ, 2003, 2004, 2007, 2008); науковій частині виставки „Український Міжнародний стоматологічний салон” (Київ, 2004, 2005, 2006); наукових семінарах в рамках Другої міжнародної спеціалізованої виставки „ОДЕССА-МЕДИКА” (Одеса, 2004) і Третього медичного форуму „ОДЕССА-МЕДИКА 2005” (Одеса, 2005); Українському міжнародному пародонтоло-гіч-но-му клубі (Севастополь, Мис-Айя, 2006); симпозіумі „Растительные полифенолы и неспецифическая резистентность” (Одеса, 2006); засіданнях Одеського відділення АСУ (Одеса, 1998, 2000, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 58 наукових праць (з них 15 самостійних), серед них 31 стаття в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті в журналах, 16 тез в збірках матеріалів науково-практичних конференцій, конгресів, з'їздів, 4 патенти України (1 па-тент, 3 деклараційних патенти), співавтор 3 книг, 2 методичних рекомендацій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 420 сторінках принтерного тексту (з них 325 стор. основного тексту) і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису об’єктів і методів досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 612 джерел, з них 294 – іноземних авторів. Роботу проілюстровано 72 таблицями, 41 рисунком, 131 фотографією, 2 схемами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставленої мети і зав-дань роботи проведено експериментальні, клінічні і лабораторні дослідження.

Діагностику захворювань пародонта здійснювали за даними клінічного огляду, рентгенографії щелеп, визначення об'єктивних пародонтальних індексів і проб відповідно до систематики хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994). До агресивних форм пародонтиту (АФП) віднесли юнацький пародонтит (ЮП) і швидкопрогресуючий пародонтит (ШПП) дорослих згідно класифікації атипових форм пародонтиту Page R.C. і Schroeder H.E. (1982).

При виконанні дисертації усього було обстежено 424 людини (159 чоловіків і 265 жінок) у віці від 14 до 74 років, з них: 41 особа з інтактним пародонтом, 30 хворих на хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ), 340 хворих на ГП різного ступеню загостреного і хронічного пере-бігу (65 хворих на ГП початкового-I, I ступеню, 103 хворих – ГП I-II, II ступеню, 104 хворих – ГП II-III, III ступеню, 15 хворих – ГП II-III ступеню із супутньою патологією, що сприяє розвитку метаболічних остеопатій ) і з АФП (22 хворих ЮП віком 14-26 років, 31 – ШПП віком до 35 років) та 13 хворих на пародонтоз.

Експериментальні дослідження. Проведено 5 експериментів, в яких використано 147 білих щура лінії Вістар стадного розведення 1-3 місячного віку, обох статей. Відтворено 4 моделі пародонтиту.

Для відтворення «локальної перекисної» моделі 8 щурам дослідної групи щодня наносили на ясна аплікації переокисленої соняшникової олії протягом 15 днів, тоді як 5 тваринам "контрольної" групи (інтактні щури) аналогічно проводили аплікації звичайною рафінованою соняшниковою олією. Всіх тварин утримували на стандартному раціоні віварію.

«Фосфоліпазну» модель пародонтиту відтворювали у 9 щурів дослідної групи, яким щодня протягом 15 днів наносили на ясна аплікації водним розчином фосфоліпази з розрахунку 5 мг препарату на 1 щура. Тваринам «контрольної» групи (9 щурів) щодня наносили на ясна аплікації розчином 0,2 М буфера трис-НСl рН 8,0.

Суть «комплексної перекисної» моделі полягає у введенні в раціон тварин дослідної групи (6 щурів) переокисленої соняшникової олії з розрахунку 5% від маси корму (Козлянина Н.П., 1989) і щоденного проведення аплікацій цим мас-лом на ясна впродовж 45 днів. Щурам „контрольної” групи (8 щурів) вводили в раціон звичайну рафіновану соняшникову олію і наносили її щодня на ясна.

«Вуглеводну» модель пародонтиту відтворювали шляхом тривалого утримання щурів на спеціальній дієті – раціоні м'якої консистенції з високим вмістом вуглеводів і пониженим рівнем білків (склад: пшенична мука – 34 %; сухе молоко – 30 %; крохмаль – 20 %; цукор – 15 %; фіз. розчин 1 %).

Для вивчення пародонтопротекторних й остеотропних властивостей були вибра-ні наступні препарати біорегуляторних речовин: Віталонг – комплекс анти-окси-дантів (б-токоферол, в-каротин, аскорбінова кислота) і лецитину (Гігієнічний висновок МОЗ України № 5.08.07/3002 від 08.07.1998 р.); ЕКСО – екстракт сої, що містить ізофлавони сої (геністеїн, дайдзеїн в глікозидній формі), вітаміни групи В, макро- і мікроелементи, а також інгібітор трипсину Кунітца (Висновок МОЗ України № 5.08.07/3450 від 30.07.1998 р.); субстанція ІФСО – ізофлавони сої в агліконовій формі; Біотрит-Дента – препарат на основі біотри-ту (екстракту із зеленого листя пшениці) з введенням глюконата кальцію, фториду натрію, лецитину, аскорбінової кислоти, лимонної кислоти і декаме-токсину (Висновок МОЗ України № 5.02.28/3-281 від 03.07.1997 р.). Препарати вводили щурам внутрішньошлунковим зондом у вигляді водної суспензії.

Пародонтопротекторну дію ЕКСО і Віталонга оцінювали на „вугле-вод-ній” моделі пародонтиту з використанням 45 білих щурів-самців двомісячного віку, які були розділені на 5 груп: 1 (10 щурів) – "контрольна" – інтактні щури на стандартному раціоні віварію; 2 (11 щурів) – модель пародонтиту 70 діб; 3 (7 щурів) – при моделюванні пародонтиту вводили щодня, 70 діб, ЕКСО у дозі 300 мг/кг; 4 (9 щурів) – пародонтит + ЕКСО у дозі 300 мг/кг 15 діб; 5 (8 щурів) – пародонтит + Віталонг у дозі 100 мг/кг 15 діб. Тварин виводили з експерименту в 2 етапи. Після відтворення пародонтиту, через 70 днів, піддали евтаназії щурів 1 і 3 групи, а також 5 щурів 2 групи. Далі 6 щурам, що залишилися в групі 2, лікування не проводилося, їм вводили фіз. розчин 15 днів. Щурам 4 і 5 груп з пародонтитом вводили відповідно ЕКСО і Віталонг. Тривалість експе-ри-мен-ту склала 85 днів (70 днів – модель; 15 днів – лікування).

Порівняльну оцінку лікувальних ефектів ЕКСО, ІФСО і Біотриту-Дента проводили на „вуглеводной” моделі з використанням 57 білих щурів-самців півторамісячного віку. Всі тварини були розділені на 6 груп: 1 (11 щурів) – "контрольна" (інтактні щури); 2 (9 щурів) – модель пародонтиту 90 днів; 3 (9 щурів) – пародонтит + ЕКСО у дозі 300 мг/кг 30 діб; 4 (8 щурів) – пародонтит + ІФСО у дозі 30 мг/кг 30 діб; 5 (10 щурів) – пародонтит Біотрит-Дента у дозі 100 мг/кг 30 діб; 6 (10 щурів) – пародонтит ЕКСО у дозі 300 мг/кг і Біотрит-Дента у дозі 100 мг/кг 30 діб. Тривалість експерименту склала 120 днів (90 днів – модель пародонтиту; 30 днів – лікування).

Евтаназію щурів здійс-нювали під тіопенталовим наркозом, проводили забір крові, біоптатів ясен, виділяли блоки щелеп із зубами і стегнову кістку для подальших біохімічних і морфометричних досліджень.

Біохімічними методами в сироватці крові і біоптатах ясен визначали рівень процесів ПОЛ за вмістом малонового діальдегіду (МДА) (Стальная И.Д., Гари-швили Т.Г., 1977), активність антиоксидантних ферментів – супероксид-дис--мутази (СОД) (Чевари С. с соавт., 1985), глутатіон-редуктази (Путилина Ф.Е., 1982) і каталази (Королюк М.А. с соавт., 1988), загальну протеолітичну актив-ність (ЗПА) казеїнолітичним методом Кунітца в модифікації Барабаша Р.Д., Левицького А.П. (1973), активність ФЛА2 по методу Ханакана (Брокерхоф Х., Джексон Р., 1978), кислої і лужної фосфатаз по методу Bessey O.A. et al. (1946) в модифікації А.П. Левицького із співавт. (1973), еластазну активність (Visser L., Blaut E.R., 1972), вміст білка (Lowry O.H. et al., 1957), вільного заліза (Горячковский А.М., 1998).

Для оцінки стану мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини в сироватці крові визначали вміст загального кальцію, неорганічного фосфату і магнію на біохімічному автоаналізаторі "Spectrum" Series II фірми "Abbott" (США) згідно інструкції до набору реактивів фірми "Abbott", а також активність лужної фосфатази (ЛФ) по методу А.П. Левицького із співавт. (1973) з виділенням кісткового ізофермента ЛФ методом теплової денатурації, описаним в статті Мінченко Б.І. із співавт. (1999). У альвеолярній і стегновій кістках вміст кальцію і неорганічного фосфату визначали за допомогою наборів "Lachema", крім того біохімічним методом визначали питому щільність стегнової кістки по співвідношенню мінеральної й органічної фракцій кісткової тканини (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976).

Морфометричні дослідження включали визначення ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп по методиці А.В. Ніколаєвої (1965).

Клініко-рентгенологічні дослідження. У пацієнтів проводили ретельний огляд порожнини рота з визначенням анатомо-топографічних особливостей (глиби-на присінку порожнини рота, місця прикріплення вуздечок губ і язика та ін.), стану зубів, прикусу, наявності дефектів зубних рядів. З метою об'єктивної оцінки стану пародонта визначали: сумарний гігієнічний індекс Гріна-Вермільо-на (OHI-S) (Green, Vermillion, 1960), індекс РМА (Shour I., Massler M., 1947) і РМА Parma (Parma C., 1960), ступінь кровоточивості ясен по Мюллеману-Коуеллу (Mьhlemann J., 1971; Cowell I., 1975), глибину пародон-таль-них кишень (ПК), втрату епітеліального прикріплення (ВЕП), пародон-тальний індекс (ПІ) Рассела (Russel A., 1956), наявність і інтенсивність гноєтечі з ПК, ступінь рухливості зубів за шкалою Міллера в модифікації Флезара (Fleszar, 1980). У кожного хворого відзначали вузли травматичної оклюзії, зубо-щелепові аномалії (ЗЩА), дефекти зубних рядів (включені, кінцеві). Результати всіх визначень вносили в розроблену у відділі захворювань пародонта ІС АМН України "Карту пародонтологічного обстеження".

Для оцінки ступеню і характеру деструкції альвеолярної кістки і уточнення діагнозу проводили рентгенологічні дослідження: рентгенографію окремих зубів внутрішньоротовим контактним методом на дентальному апараті "Siemens", панорамну рентгенографію щелеп (рентген-апарат Granex ds2), цифрову ортопантомографію (рентген-апарат ORTHOPHOS-3 DS).

Лабораторні методи досліджень. Залежно від мети обстеження у пацієнтів проводили забір ротової (РР) і ясенної (ЯР) рідини для біохімічних і імунологічних досліджень, забір вмісту ПК для бактеріологічного дослідження, забір крові для загального аналізу і імунологічних досліджень, ротових змивів (РЗ) для підрахунку кількості лейкоцитів в них по методу О.І. Сукманського з співавт. (1980). Визначали 3 показники еміграції лейкоцитів – еміграцію інтегральну (ЕІ), еміграцію подразнення (ЕП) і еміграцію спокою (ЕС).

Мікробіологічні дослідження включали виділення і видову ідентифікацію мікроорганізмів ПК з використанням техніки аеробного і анаеробного культи-ву-вання шляхом посівів клінічного матеріалу з транспортного тампона на спеціальні живильні середовища вітчизняного виробництва і фірми bioMerieux, Франція: для аеробних і факультативних бактерій – кров'яний агар, середовища Чистовіча, Ендо, агар Сабуро, шоколадний агар з ПоліВітеКсом (bioMerieux); для анаеробних бактерій – агар Шедлера (bioMerieux) + 5% еритроцитів барана, агар Шедлера + 5% еритроцитів барана + ванкоміцин + неоміцин (для виклю-чен-ня контамінованої мікрофлори), агар-триптиказа-соєва, агар Мюллера-Хінтона, середовище САР (для капноцитофагів); для дріжджових грибів – агар Сабу-ро, гентаміцин-хлорамфеніколовий агар Сабуро (bioMerieux). Культи-ву-ван-ня матеріалу на живильних середовищах здійснювали в термостаті при t 37С 3-5 діб. Чашки з анаеробними культурами поміщали в мікроанаеростати bioMerieux, а потім в термостат.

Ідентифікацію виділених чистих культур прово-дили за морфолого-культуральними і біохімічними ознаками згідно загальноприйнятим методикам (Покровский В.И., Поздеев О.К., 1999), а також за допомогою іденти-фіка-цій-них тест-панелей API bioMerieux: API Staph., API 20 Strep., API 20 E, API 20 A, API Candida, API 20 C AUX. Результати кількісного дослідження мікрофлори (рів-ня обсіменіння) виражали в колонієутворюючих одиницях на 1 мл (КУО/мл).

Визначення чутливості виділених штамів бактерій і грибів до антимік-роб-них препаратів проводили диск-дифузійним методом з використанням стан-дар-т-них паперових дисків. Серед антисептиків вивчали хлоргексидин біглюконат (0,05% розчин) і декаметоксин (0,1% розчин), серед антибіотиків: амоксицилін, потенційований клавулановою кислотою (амоксиклав); цефалоспорини – цефа-золін, цефотаксим; макроліди і азаліди – спіраміцин (роваміцин), азітроміцин (сумамед), кларітроміцин (клацид); аміноглікозиди – гентаміцин, амікацин; хлорамфенікол – левоміцетину сукцинат; доксициклін; лінкозаміни – лінко-мі-цин, кліндаміцин; фторхінолони – офлоксацин, ципрофлоксацин, а також метро-нідазол – протипротозойний засіб; серед протигрибкових засобів: полієни-макроліди – амфотеріцин В, ністатин; група азолів – похідні імідазолу: клотримазол; похідні тріазолу: флуконазол (діфлюкан), ітраконазол (орунгал).

Імунологічні дослідження. У крові визначали загальну кількість лейко-ци-тів і лімфоцитів шляхом підрахунку клітин за допомогою мікроскопа в камері Горяєва. Проводили оцінку Т-клітинної ланки імунітету шляхом визначення вміс-ту популяцій лімфоцитів з фенотипами CD2, CD3, CD4, CD8 з викорис-танням моноклональних антитіл методом проточної цитофлюорометрії на лазерному цитометрі і підраховували імунорегуляторний індекс (ІРІ) CD4/CD8 по абсолютній кількості лімфоцитів; оцінку В-гуморальної ланки – за вмістом попу-ляцій лімфоцитів з фенотипами CD19, CD22 і концентрації імуногло-бу-лінів IgA і IgG методом радіальної імунодифузії по Manchini G.M. et al. (1965).

Для оцінки функціональної активності лейкоцитів периферичної крові про-во-дили тест відновлення нітросинього тетразолію в базальних і стиму-люю-чих умовах (НСТ(b), НСТ(s)), лізосомально-катіонний тест (ЛКТ) і постановку реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) у присутності конканаваліну А (Кон-А). Серед показників неспецифічної резистентності організму вивчали вміст в крові субпопуляцій лімфоцитів з фенотипом CD57 – природних кілерів за допомогою моноклональних антитіл; концентрацію лізоциму, С3-компонента комплементу (Кожемякин Л.А. с соавт., 1987) і рівень продуктів катаболізму клі-тин-них рецепторів – Р-білків (Бартова Л.М., Кулагина Н.Н., 1990).

З метою оцінки стану місцевого імунітету порожнини рота і тканин пародонта визна-ча-ли вміст лізоциму, SIgA, IgA, IgG в РР і ЯР, концентрацію -лізину (тромбо-цитар-ного катіонного білка) в РР і вміст С3-компоненту комплемента в ЯР.

Стан цитокінової регуляції визначали за вмістом ІЛ-1в, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 і ФНОб в сироватці крові і в ЯР методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів реагентів ProCon IL-1в, ProCon IL-4, ProCon IL-6, ProCon IL-10, ProCon TNFб (ООО "Протеиновый контур", С.-Петербург). За допомогою спектрофотометра вимірювали оптичну щільність по зада-ній довжині хвилі, на підставі одержаних даних будували калібрувальні криві для відповідних цитокінів і отримували результати за допомогою аналіза-тора ELx800 Universal Microplate Reader (BIO-TEK INSTRUMENTS. INC).

З метою оцінки впливу антибіотиків на стан тканин пародонта у вогнищі запа-лення виконані біохімічні дослідження грануляційної тканини ПК. Забір гра-нуляційної тканини здійснювали в перше відвідування хворого стерильною кюретою під час кюретажа глибоких ПК і повторно під час клаптевої операції з трудно-доступних ділянок кісткових кишень. У гомогенатах тканин визначали вміст білка (Lowry O.H. et al., 1957), МДА (Стальная И.Д., Гари-швили Т.Г., 1977), активність еластази (Visser L., Blaut E.R., 1972), кислої фосфатази по методу Bessey O.A. et al. (1946) в модифікації А.П. Левицького із співавт. (1973), антиоксидантного ферменту глутатіон-редуктази (Путилина Ф.Е., 1982).

Біохімічними дослідженнями крові оцінювали стан мінерального обміну і метаболізму кісткової тканини. У сироватці крові визначали вміст загального кальцію, неорганічного фосфату і магнію та активність лужної фосфатази (ЩФ) на біохімічному автоаналізаторі "Spectrum" Series II фірми "Abbott" (США) згідно інструкції до набору реактивів фірми "Abbott", а також рівень остеокальцину на імунодіагностичному приладі "Immulite" фірми DPS (США).

Для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини скелета (СФСКТ) у хворих проводили ультразвукову остеоденситометрію на апараті "Achilles express" фірми "LUNAR Corp." (США). Виміри здійснювали по п'ятко-вій кістці. Визначали наступні параметри: індекс міцності кістки (Stiffness index, %), Т-критерій і Z-критерій. За рекомендаціями ВООЗ діагностику проводили по Т-критерію: нормальними вважали значення ±1 SD; значення від -1 до -2,5 SD трактували як остеопенію (доклінічну стадію остеопорозу); значення менше -2,5 SD – як встановлений остеопороз, значення від 1 до 3 SD – як остеосклероз (Рожинская Л.Я., 1998).

Схеми комплексного лікування хворих. Комплексне пародонтологічне ліку-вання включало у всіх хворих ініціальну консервативну терапію, а далі по пока-занням, строго індивідуально, виконання хірургічних втручань, ортодон-тич-ного лікування і різних методів іммобілізації зубів (шинування, раціональне протезування шинувальними конструкціями зубних протезів із заміщенням дефектів зубного ряду). Проводили професійну гігієну порожнини рота, ультра-зву-ковий скейлінг, місцеву антимікробну і протизапальну терапію, кюретаж ПК скейлерами і зоноспецифічними кюретами Грейсі; за показаннями вибіркове пришліфо-ву-ван-ня зубів.

Для місцевої антимікробної терапії ГП використовували: 0,05 % розчин хлор--гексидину біглюконату, "Гівалекс" (Norgine Pharma, Франція), таблетки "Септефріл" (Борщаговській ХФЗ) для розсмоктування в порожнині рота. Місце--ву протизапальну терапію проводили з використанням розроблених у відді-лі захворювань пародонта ІС АМН України пародонталь-них пов’язок: «Про---фіпар» (на основі воску шавлії з введенням в-каротину, б-токоферола, аскор---бінової кислоти, лецитину і декаметоксину), «Віталонг» (на основі лецити-ну з введенням аскорбінової кислоти, -каротину і -токоферола), «Фітосилард-Н» - композиція ехінацеї пурпурової і німесуліда, імобілізованих на силіксі. Імуномодулятор Імудон призначали під час основ-ного курсу лікування у вигляді таблеток для розсмоктування: при хронічному перебігу ГП – по 6 табл. 10-14 днів, при загостреному – по 8 табл. у день 10 днів. Повторні курси прийому – 4 рази на рік – по 6 табл. 10 днів. Системну антибіотико-терапію проводили строго за показаннями, і призначали препарати тільки після ідентифікації мікрофлори ПК і визначення чутливості її до антибіотиків. При вираженій запальній реакції в деяких випадках призначали нестероїдні проти-запальні засоби – селективні інгібітори ЦОГ-2 (месулід, німесіл). Всім хворим під час основного курсу лікування і для підтримуючої терапії призначали Біотрит-Дента – по 1 табл. 3 рази на день, розсмоктувати в порож-нині рота. Курси лікування – 3 міс. 2 рази на рік. Додатково реко-мен-ду-вали прийом полі-віта-мінних і мінеральних комплексів (у ті місяці, коли не приймають Біотрит-Дента). Жінкам у віці після 50 років призначали прийом ЕКСО – по 2 табл. (600 мг) 3 рази на день протягом 1 міс., 4 рази на рік.

Хірургічне, ортодонтичне й ортопедичне лікування проводили відповідно до плану основного лікування, послідовно, поетапно, і впродовж всього лікування контролювали стан тканин пародонта. Курс основного лікування в групах пацієнтів з ГП II-III, III ст. і з АФП в середньому склав від 1 до 1,5 років.

Статистичні методи. Обробку цифрових даних проводили варіаційно-статистичними методами аналізу на персональному комп'ютері IBM PC в SPSS SigmaStat 3.0 і StatSoft Statistica 6.0 (2003) за рекомендаціями Юнкерова В.І. і Гри-гор’єва С.Г. (2002). Використовували t-критерій Ст’юдента, коефіцієнт ліній-ної кореляції Пірсона (r) (r<0,3 - слабкий, 0,3-0,7 - помірний і r >0,7 – силь-ний кореляційний зв'язок), непараметричний коефіцієнт рангової кореляції Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Експериментальні дослідження показали, що всі обрані моделі пародонтиту відтворюють системні і місцеві порушення, що відбуваються в організмі і в тканинах пародонту при розвитку пародонтиту в щурів, адекватні таким при ГП у людини. Це підтверджено наявністю вираженого запалення тканин пародонта, про що свідчать дані клінічного огляду тварин і результати біохімічних досліджень крові і біоптатів ясен. Також визначені значні резорбтивно-деструктивні зміни альвеолярної кістки, на що вказує достовірне зростання ступеня атрофії альвеолярного відростка щелеп на всіх моделях пародонтиту («вуглеводна» - з 27,78±0,67 % у тварин контрольної групи