МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Івано-Франківська державна медична академія

На правах рукопису

ОСТРОВСЬКИЙ МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

УДК : 616.223.002 + 616-071-059+547.914+576.8.007.3+616.24-073.173.

Клініко-імунологічне та комп’ютерно-спірографічне обгрунтування використання уролесану та імуналу у комплексному лікуванні хронічного обструктивного бронхіту.

Спеціальність 14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

Івано-Франківськ – 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Орнат Степан Ярославович,Івано-Франківська державна медична ака-де-мія, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Науковий консультант: доктор медичних наук, доцент, Бигар Петро Васильович, Івано-Франківська державна медична академія, професор кафедри тера-пії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Швед Микола Іванович, Терно-піль-ська державна медична ака-демія ім. І. Горбачевського, завіду-вач кафедри факультетської терапії доктор медичних наук, професор, Маленький Василь Павлович, Вінницький державний медичний університет ім.М.І. Пирогова, завідувач кафедри госпітальної терапії №1

Провідна установа: Національний медичний універси-тет ім.О.О.Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2, МОЗ України, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “ 19 “ березня 1999року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (284000, м.Івано- Франківськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7).

Автореферат розісланий “19“ лютого 1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, доктор медичних наук,

професор М.А.Оринчак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), а насамперед хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), є важливою медико-со-ціальною проблемою, яка зумовлена їх великою поширеністю та значною інвалідизацією працездатного населення (Клейнер А. І., Макотченко В.М., ЕвтушленкоВ.В.,1991). Частота ураження хронічним бронхітом складає від 8 до 12%, а у третині випадків останній поєднується з обструктивним порушенням легеневої вентиляції (Торохтій М.Д. Чазова Л.В., Задорожна Т.А. і співавт., 1993), що призводить до інвалідизації та смертності хворих. Захворюваність на ХОЗЛ зросла з 1982 року на 42% у загальній популяції, а у людей похилого віку досягла рівня уражень серцево-судинної системи (Celli B.R.1995). В Україні близько 8 мільйонів, а у Івано-Франківській області приблизно 400 тисяч осіб страждають на хронічні обструктивні захворювання легень (Орнат С.Я. та співавт.,1998).

У структурі загальної інвалідизації ХОЗЛ займають 18,5 –21,5% (Сулеева Л.К.,1994; Цимбалар Г. та співавт.,1994), а також є четвертою провідною причиною смертності. За даними Huggins H. W. та співавт. (1997) у США впродовж 1966-1996 років летальність від ХОЗЛ збільшилась на 26% і у 1996 році досягла 3-8% усіх випадків смерті. Окрім цього встановлено, що смертність при ХОЗЛ складає 66,0% через 10 років та 92,0% через 20 років від моменту появи задишки (Путов Н.В. та співавт., 1989; Фещенко Ю. І.,1998), а її загальний ріст збільшився з 1979 року на 33% (Сеllі В.R., 1995).

Проблема ХОБ, як складової частини ХОЗЛ, є однією із найбільш актуальних у сучасній пульмонології. Це пов’язано з його значною розповсюдженістю (Путов Н.В. та співавт.,1989; Мишуков А.Е. та співавт.,1994; Худзик Р. та співавт.,1994; Маlin Е.,1991), тенденцією до подальшого зростання (Фещенко Ю.І.,1993; 1998; Богацкая Е.Е. та співавт., 1995; Маnfred М.,1991), малою ефективністю лікувальних засобів (Букреева Е.Б. та співавт.,1991; Дзюблик А.Я.,1993), значними соціально-економічними збитками, які несе від цього захворювання суспільство (Сулеева Л.К.,1994; Цимбалар Г.Б.,1994). Певна частина труднощів, які стоять на заваді вирішення проблеми ХОБ зумовлені відсутністю державної програми боротьби з тютюнопалінням, несприятливими екологічними та генетичними факторами (Фещенко Ю.І..1998, Мостовий Ю.М.,1993); недієвістю заходів для своєчасного виявлення та профілактики цього захворювання (Палеев Н.Р.,1990); недосконалістю наших знань про патогенез захворювання, механізми, що сприяють його прогресуванню та виникненню резистентності до терапії (Чернушенко К.Ф.,1993; Гавринок В.К.та співавт.,1995).

В літературі наявні тільки поодинокі повідомлення про застосування уролесану та імуналу у комплексній терапії легеневої патології.

Можна передбачити, що застосування цих препаратів, яким притаманна бронхолітична, антиоксидантна, мембрано-стабільзуюча, протизапальна та імуномодулююча дії, сприятиме скороченню тривалості лікування та подовженню ремісії захворювання, підвищить ефективність базової терапії та якість і тривалість життя хворих на ХОБ.

Перелічені вище не вирішені проблеми лікування ХОБ й обумовили актуальність проведеного дослідження, мету та завдання роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у рамках наукової тематики академічної групи академіка АМН України Є.М.Нейка та згідно з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії: “Розробка нових медичних технологій та стандартів якості лікування найважливіших неінфекційних захворювань” (шифр 01.02.032.96п).

Робота також є фрагментом комплексного наукового дослідження кафедри госпітальної терапії №2 Івано-Франківської державної медичної академії: “Клініко-імунологічні, медико-генетичні та комп’ютерно-спірографічні особливості перебігу хронічних обструктивних захворювань легень та їх медикаментозна корекція” (реєстраційний номер ВН 01.02.034.96).

Мета роботи.

Дослідити активність системи сурфактанту легень та імунологічну реактивність організму при різних стадіях важкості перебігу ХОБ і вивчити їх змі-ни в процесі комплексної терапії із застосуванням уролесану та імуналу.

Завдання роботи.

1. Визначити активність системи сурфактанту легень та рівень лі-зоциму сироватки крові і бронхіального секрету в залежності від важ-кості перебігу ХОБ.

2. Дослідити особливості змін клітинного та гуморального імуні-тету в залежності від стадії ХОБ.

3. Вивчити вплив загальноприйнятої терапії на показники імунної реактивності, сурфактанту, лізоциму та бронхіальної прохідності.

4. Оцінити вплив уролесану та імуналу на систему сурфактанту легень (ССЛ), рівень лізоциму сироватки крові і бронхіального секрету, імунний статус та бронхіальну прохідність у хворих на ХОБ.

5. Вивчити особливості впливу поєднаного лікування уролесаном та імуналом у комплексній терапії на імунну реактивність, стан сурфактанту легень, бронхіальної прохідності, рівнів лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету.

Наукова новизна.

Проведеним дослідженням встановлена пряма кореляційна залежність між зниженням показників імунологічної реактивності, рівнями активності системи сурфактанту легень та лізоциму, з одного боку, і погіршення бронхіальної прохідності у хворих на ХОБ з іншого.

Вперше встановлено, що поєднане застосування уролесану в комплексному лікуванні призводить до вірогідного зростання рівня лізоциму, як сироватки крові, так і бронхіального секрету. Встановлено виражений імуномодулюючий вплив імуналу, який проявляється збільшенням рівнів CD 3, CD 4, CD 56 (NK), ІПО 47, ІПО 3 на фоні зменшення ІПО 24, CD 8 позитивних клітин ; зменшенням вмісту імуноглобулінів класу М,D,Е та G при наростанні концентрації імуноглобулінів класів А та sІgА у бронхіальному секреті. Вперше доказано, що поєднане застосування уролесану та імуналу у ком-плексному лікуванні хворих на ХОБ супроводжується нормалізацією ак-тивності ССЛ, рівнів імуноглобулінів, лізоциму сироватки крові і бронхіального секрету та субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів.

Доведено доцільність поєднаного застосування уролесану та імуналу в комп-лексному лікуванні хворих на ХОБ, особливо при вираженому бронхообструктивному синдромі, знижені імунологічної реактивності організму, активності ССЛ та рівня лізоциму сироватки крові і бронхіального секрету.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТІВ.

Погіршення бронхіальної прохідності, визначеної за допомогою комп’ютерної спірографії, супроводжується зниженням імунної реактивності організму з одночасним зменшенням антиателектатичного фактору легень та антибактеріального бар’єру бронхіального дерева. Застосування тра-диційної медикаментозної терапії у хворих на ХОБ супроводжується покращенням показників імунної резистентності та бронхіальної прохід-ності, зростанням рівнів активності ССЛ і лізоциму. Разом з тим в таких хворих залишаються зміненими вище перераховані показники, що слугує умовами до рецидиву і прогресування данної недуги. Комплексне лі-кування із поєднаним застосуванням уролесану та імуналу сприяє норма-лізації даних комп’ютерної спірографії, імунного статусу організму, відновленню активності ССЛ, рівнів лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету. Диференційований вибір медикаментозних засо-бів сприяє більш швидкій ремісії спалаху ХОБ та відновленню бронхі-альної прохідності.

Апробація роботи.

Основні положення дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ,1998); на підсумковій науково-практичній конференції молодих вчених (м.Івано-франківськ, 1997); на засіданні вченої ради Івано-Франківської державної медичної академії,1998.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 6 робіт, із них 4 у фахових журнальних виданнях рекомендованих ВАК України.

Реалізація роботи.

Результати дослідження впрорвадженні в лікувально-діагностичний процес пульмонологічного та діагностичного відділень обласного фтизіопульмонологічного центру й пульмонологічних кабінетів міських та обласної поліклінік, застосовуються при лікуванні хворих на ХОБ у центральних районних лікарнях та поліклініках. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрі госпітальної терапії №2, кафедрі факультетської терапії медичного факультету Івано-Франківської державної медичної академії при вивченні студентами теми “Хронічні обструктивні захворювання легень”.

За результатами дисертації видані методичні вказівки: “Хронічний обструктивний бронхіт”, “Методика оцінки імунного статусу та схеми імунокорегуючої терапії у пульмонології”, розроблені 2 раціоналізаторські пропозиції:

- пристосування для проведення мікрометодів дослідження клітин крові (№7/2344 ІФДМА);

- метод фракційного визначення активності системи сурфактанту легень (№14/2351 ІФДМА).

У процесі виконання роботи подано до обласного “Реєстру медико-біологічних нововведень у практику охорони здоров’я” такі матеріали: “Метод визначення активності сурфактанту легень”, “Кількісне визначення секреторного імуноглобуліну А та лізоциму у бронхіальному секреті”.

Декларація особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів, що виносяться на захист.

Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність здійснення задуму, визначив мету, завдання, об’єм та методи дослідження, якими досконало оволодів, пройшовши курси та отримавши допуски до роботи за сучасними методиками. Провів клініко-імунологічне обстеження та статистичну обробку отриманих даних. Проаналізував і узагальнив отримані результати, послідовно впровадив їх у практику. Пошукувач вперше дослідив активність ССЛ, рівні імуноглобулінів і лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету, субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів переферичної крові при різних стадіях важкості перебігу ХОБ і довів позитивний вплив на виявлені зрушення поєднаного застосування уролесану та імуналу в комплексному лікуванні хворих на ХОБ.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація побудована за загально прийнятим планом і складається з вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методик дослідження, розділу власних спостережень та досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та вказівника літератури. Матеріали дисертації викладено на сторінках. Дисертація містить 16 таблиць та 18 малюнків. Бібліографічний вказівник літератури включає 284 джерела.

Зміст дисертації.

Матеріал та методи дослідження.

Для вирішення поставленних в роботі завдань обстежено 100 хворих на ХОБ, які знаходилися на стаціонарному обстеженні та лікувананні у пульмонологічному відділенні обласного клінічного фтизіопульмонологічного центру ( м.Івано-Франківськ ) та 38 практично здорових осіб. Серед хворих чоловіків було 58 (58%), жінок – 42(42%).

Діагноз ХОБ встановлювався на підставі клініки та інструментальних методів обстеження, які включали комп’ютерну спірографію, рентгенографію органів грудної клітки, фібробронхоскопію, ЕКГ. Усі хворі, які були включені у дослідження, мали клінічну картину загострення ХОБ. Середня тривалість захворювання дорівнювала 12,8 +/- 2,3 рокам.

Для проведення лікування всі хворі були розподілені на 4 групи по 25 пацієнтів в кожній. Хворі першої групи отримували базову терапію, яка включала : бронхолітики, муколітики, протизапальні та антибактеріальні засоби. Хворим другої групи, поряд із базовою терапією, призначали уролесан; третьої – імунал; четвертої групи – поєднання уролесану та імуналу на тлі базової терапії.

При вивченні активності системи сурфактанту легень використовували модифікований нами ( раціоналізаторська пропозиція № 14/2351 ІФДМА) метод Вільгельмі-Люгмера ( Березовський В.А., Горчаков В.Ю. 1982).

Концентрацію лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету визначали за методом О.В.Бухаріна ( 1986).

Імунофенотипування субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів проводили методом непрямої імунофлюорисценції, з використанням моноклональних антитіл до CD3, CD4, CD8, CD56 фірми “Sigma” та вітчизняних серій ІПО 3, ІПО 24, ІПО 47. Виділення лімфоцитів з периферичної крові проводили за методом Л.Б.Хейфеца і В.Ф.Абалкіна (1973).

Рівні імуноглобулінів класів А, М, G, D, E та sIgA визначали методом імуноферментного аналізу на апараті Stat-Fax 300 Micro Strip Reader (США) та моноспецифічних сироваток фірми Sigma.

Отримані дані опрацьовували методом варіаційної статистики за допомогою електронних таблиць Exell та комп’ютерного забезпечення “Statistika for Windovs”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Проведеними дослідженнями встановлено, що у хворих на ХОБ до лікування виявлено вірогідне (р<0,05) зменшення активності ССЛ, яке знаходилось у прямій залежності від стадії захварювання. Так, якщо у здорових активність ССЛ була рівною (10,5+/-0,7) мкмоль/л ,а у загальній групі хворих на ХОБ – (7,6+/-0,9) мкмоль/л (р<0,001), то у хворих з першою стадією даної недуги вона складала (8,4+/-0,3) мкмоль/л (р<0,05), із другою – 7,3+/-0,4 мкмоль/л (р<0,01), а з третьою стадією ХОБ – (7,0+/-0,6) мкмоль/л (р<0,001).Це дає можливість підтвердити існуючі у літературі дані, що розвиток та прогресування ХОБ залежить як від кількісної, так і якісної недостатності ССЛ (Овчінін А.Ф.,1977; Федосеев Г.В.,1995) і вимагає медикаментозної корекції.

Проведеними нами дослідженнями по вивченню змін активності ССЛ у хворих на ХОБ при різних схемах лікування встановлено, що найбільш ефективним є поєднане застосування уролесану та імуналу в комплексній терапії даної недуги. При цьому встановлено, що рівень активності ССЛ зріс на 36,5% (р<0,002), а при базовій терапії – тільки на 13,0% (р<0,01) у порівнянні з вихідним рівнем .Поєднане лікування уролесаном та імуналом призводило до більш швидкої позитивної динаміки клінічних ознак ХОБ (зменшення задишки, кашлю, кількості харкотиння, сухих хрипів, нормалізації температури тіла) та більш вираженого покращення бронхіальної прохідності, визначеної за допомогою комп’ютерної спірографії.

Такий позитивний ефект поєднаного лікування уролесаном та імуналом у комплексній терапії хворих на ХОБ зумовлений бактеріо- та вірусостатичною дією уролесану, зменшенням явищ запального процесу бронхів, бронхоспазму, гіпоксії, покращенням мікроциркуляції; прискоренням включення пальмітату у фосфоліпіди і синтезом якісно повноцінного сурфактанту ( Сиромятникова Н.В.,1993; Зайцева Н.К.,1978; Нейко Є.М., Семотюк М.М.1993; НейкоЄ.М., Козак В.П., Семотюк М.М.1994).

Аналіз даних комп’ютерної спірографії, а саме : життєвої ємкості легень (ЖЕЛ), об’єму форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1), максимальної вентиляції легень (МВЛ), індексу Тіффно, показника швидкості руху повітря (ПШРП), показав, що до лікування вони були вірогідно (р<0,001) зменшеними. Після проведеної терапії, ми дійшли висновку, що саме у хворих, які отримували уролесан та поєднання його з імуналом, у найбільшій мірі покращувались показники комп’ютерної спірографії. У даних групах хворих ЖЕЛ збільшилась на 18,7%, ОФВ1 зріс на 29,2% (р<0,001), МВЛ – на 24,2% (р<0,002), ПШРП – на 10,5% (р<0,002), індекс Тіффно – на 31,9% (р<0,001) у порівнянні з їх величинами до лікування. Такою позитивною динаміка показників функції зовнішнього дихання була в усіх хворих, незалежно від ступеня вираженості дихальної недостатності. Зумовлені вони позитивним впливом на запальний процес в бронхах уролесану та покращенням імунологічної реактивності організму під впливом імуналу ( Борисова А.М. та співавт.,1996; МулярА.А та співавт.1998; Пухлик Б.М.1998).

З метою обгрунтування ролі імунологічної реактивності у патогенезі ХОБ та її змін під впливом застосованої нами терапії, вивчена динаміка рівнів імуноглобулінів сироватки крові та бронхіального секрету, а також субпопуляції Т- і В-лімфоцитів. При цьому встановлено вірогідне (р<0,05) зменшення у сироватці крові імуноглобулінів класів А, G, D та sIgA, при збільшенні рівнів IgM та IgE. Зміни з боку класів імуноглобулінів бронхіального секрету характеризувались зниженням (р<0,05) рівнів IgA та sIgA, при зростанні (р<0,05) вмісту IgM, IgG, IgD та IgE.

Порушення у системі клітинного імунітету характеризувались зниженням (р<0,05) кількості CD 3, CD 4, CD 56(NK), ІПО 3, ІПО 47 на фоні зростання (р<0,05) CD 8 та ІПО 24 позитивних клітин.

Виявлені зміни з боку гуморального та клітинного імунітету наростали в залежності від стадії важкості перебігу ХОБ.

Наявність значних імунних зрушень та їх поглиблення, в залежності від стадії важкості перебігу ХОБ, свідчить про порушення противірусного та бактеріального бар’єрів; вказує на недостатність роботи гуморальної ланки імунітету при первинній та/чи вторинній імунній відповіді. Зростання рівнів IgМ у фазі загострення ХОБ вказує на переорієнтацію плазмоцитів на новий антигенний подразник, яким спричинене загострення даної недуги. Зниження рівня IgD у сироватці крові маніфестується дисбалансом у диференціації В-лімфоцитів та процесів кооперації між Т- і В-лімфоцитами.

Отримані нами дані свідчать про зниження вмісту IgA та sIgA і зростання IgM та IgЕ як у сироватці крові, так і в бронхіальному секреті хворих на ХОБ. Концентрація IgG та IgD мала різнонаправлені зміни: у сироватці крові вона зменшувалася, а у бронхіальному секреті – вірогідно (р<0,05) зростала по відношенню до їх вихідних даних. Така реакція локальної імунної відповіді на запальний процес бронхіального дерева спостерігалась й іншими авторами (Борисова А.М.1997; Жабель В.Н., Зайков С.В.1998).

Зростання рівнів імуноглобулінів класів М, Е та G свідчить про підсилення їх синтезу плазмоцитами бронхолегеневої системи, як відповідь на запальний процес та антигенне подразнення. ( Broun G.S. 1997). При цьому також доведено, що зменшення вмісту імуноглобулінів класу А у бронхіальному секреті супроводжується зростанням рівня IgM.

Після проведеної терапії в усіх хворих відмічено покращення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак ХОБ. Покращувалися і показники клітинної ланки імунної резистентності організму. Відносилось це, перш за все, до вірогідного зростання (р<0,05) CD 3, CD 4, CD 56(NK), ІПО 47, ІПО 3 на фоні зменшення (p<0,05) ІПО 24 та CD 8 позитивних клітин. Такі позитивні зміни показників імунітету залежали від схеми лікування.

Поєднане застосування уролесану з імуналом у комплексній терапії хворих на ХОБ є найбільш ефективним в плані покращення, змінених до лікування субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів. При цьому встановлено, що нормалізація показників, а саме: підвищення рівня загальних Т-лімфоцитів (СD З) та активованих Т-лімфоцитів (ІПО 47) за рахунок збільшення Т-супресорів (СD 8), Т-хелперів (СD 4) та СD 56 – (NK-природніх кілерів). В таких умовах вірогідно зменшувалась кількость загальних В-лімфоцитів (ІПО 24) на фоні підвищення рівня активованих В-лімфоцитів (ІПО З). Такі позитивні зміни можна пояснити спряженням механізмів дії препа-ратів уролесан та імунал. Останній позитивно впливає, в основному на субпопуляції Т-лімфо-цитів, що супроводжується покращенням процесів кооперації між Т- та В-лімфоцитами і системою альвеолярних макрофагів , забезпечує відновлення нормального розпізнавання антигенного навантаження та відповіді на нього. Підвищення кількості активованих В-лімфоцитів (ІПО З) у периферичній крові говорить про збільшення їх надходження у “орган-мішень” в даному випадку - бронхіальне дерево: локальну бронхоасоційовану лімфоїдну тканину, і забезпечення ними нормальної функції гуморальної ланки імунологічної резистентності респіраторного тракту. Це підтверджується нашими даними по визначенню динаміки змін у процесі лікування рівня імуноглобулінів бронхіального секрету.

Вплив уролесану пояснюється його розвантажуючою ді-єю на систему альвеолярних макрофагів через сприяння відновленню функціонально активного та утілізаціі відпрацьованого сурфактанту легень.

Зміни гуморального імунітету в процесі лікування хворих на ХОБ характеризувались зростанням рівнів імуноголобулінів А, G, E, sIg A при зниженні в сироватці крові концентрації ІgM та ІgD, незалежно від схеми терапії. Однак найбільш вираженими такі їх позитивні зміни були у хворих, лікованих поєднаним застосуванням уролесану з імуналом і найменшими при базовій терапії . Так, якщо рівень Іg A у хворих, які отримували базову терапію зріс з (1,63+/-0,02) г/л до (1,82+/-0,02) г/л (р<0,05), при терапії уролесаном з (1,51+/-0,03) г/л до (1,76+/-0,01) г/л (р<0,05), імуналом – з (1,72+/-0,01) г/л до (2,20+/-0,04) г/л (р<0,02), то при поєднаному лікуванні уролесаном з імуналом даний показник зріс з (1,58+/-0,01) г/л до (2,31+/-0,03) г/л (р<0,001). У такому ж співвідношенні були зміни і інших імуноглобулінів сироватки крові незалежно від того, зростав їх рівень, чи зменшувався.

Ступінь покращення рівнів імуноглобулінів бронхіального секрету також залежав від схеми лікування хворих на ХОБ. В усіх чотирьох групах хворих відмічено зростання ІgA та sIgA бронхіального секрету і зменшення рівнів імуноголобулінів G, M, D та Е. Однак найбільш вираженою була динаміка показників гуморального місцевого імунітету у хворих, які отримали поєднану терапію уролесаном та імуналом. Якщо у хворих, які лікувалися базовою терапією рівень ІgA зріс на 21 мкг/мл (р<0,05), sIgA- на 29,0 мкг/мл (р<0,05), а величина ІgG зменшилась на 14 мкг/мл (р<0,05), а ІgM-на 2,7 мкг/мл (р>0,05), ІgD-на 30 нг/мл (р>0,05), а ІgЕ-на 66 пг/мл (р<0,05), то у хворих, лікованих поєднанням уролесану з імуналом дані показники змінювались відповідно на 31,8 мкг/мл (р<0,05), 58 мкг/мл (р<0,02), 82 мкг/мл (р<0,001), 5 мкг/мл (р<0,05), 1216 нг/мл (р<0,001) та 196 пг/мл (р<0,001).

Таким чином, покращення показників гуморального імунітету у хворих на ХОБ в найбільшій мірі наступають при включенні у базову терапію одночасно уролесану та імуналу.

Лізоцим - фермент, який створює антибактеріальний бар’єр в організмі людини. Він пригнічує ріст грампозитивних і, в меншій мірі, грамнегативних бактерій. Ефективний його вплив у комбінації з антибіотиками, при чому підсилюється їх дія у десятки разів. Встановлена властивість лізоциму спричиняти порушення проникнення мембран та метаболізму мікроорганізмів, впливати на процеси клітинного росту та диференціації імунних і неімунних клітин.(Stroflach E.D.1996 )

Проведеними дослідженнями встановлено, що рівень лізоциму вірогідно знижувався як у сироватці крові, так і у бронхіальному секреті. Так, якщо у контрольній групі вміст лізоциму сироватки крові був рівним (9,0+/-0,5) мкг/мл, а у бронхіальному секреті – (11,0+/-0,7) мкг/мл, то у хворих на ХОБ вони дорівнювали відповідно (4,6+/-0,5) мкг/мл (р<0,05) та (5,5+/-0,4) мкг/мл (р<0,02). При цьому встановлено, що прогресування ХОБ супроводжується подальшим вірогідним зниженням рівня лізоциму як у сироватці крові, так і у бронхіальному секреті. Такі зміни лізоциму створюють умови для загострення даної недуги і виникає замкнуте коло, що може слугувати причиною безперервного загострення ХОБ та виникнення його ускладнень.

Проведена курсова терапія із застосуванням різних схем лікування супроводжувалися вірогідним зростанням рівня лізоциму як у сироватці крові, так і у бронхіальному секреті. При цьому встановлено, що у групі хворих , лікованих базовою терапією рівень лізоциму сироватки крові зріс на 23% (р<0,05), при терапії уролесаном – на 75% (р<0,01), імуналом – на 88,3% (р<0,002), а поєднаним застосуванням уролесану з імуналом на 114,6% (р<0,001). Такою ж була динаміка вмісту лізоциму бронхіального секрету у відповідь на описану вище терапію.

Позитивна динаміка лізоциму у відповідь на комплексну терапію із застосуванням уролесану разом з імуналом, супроводжується швидкою позитивною динамікою клінічних ознак загострення ХОБ, покращенням бронхіальної прохідності, зникненням симптомів скритого бронхоспазму.

Таким чином, розлади імунної резистентності, системи сурфактанту легень, перевантаження системи альвеолярних макрофагів призводить до зриву синтезу поліморфно-ядерними клітинами лізоциму, що маніфестується зниженням захисних механізмів респіраторного тракту, відсутністю одного із трігерних факторів активації комплементу та гідролізу ацетилмураміну клітинної стінки бактерій.

Запропонована та апробована нами схема комплексного лікування із застосуванням поєднання уролесану та імуналу спричиняє істотний вплив на патогенетичні механізми розвитку та прогресування ХОБ. Вона має найбільш виражену позитивну дію, яка проявляється нормалізацією активності системи сурфактанту легень, рівнів імуноглобулінів сироватки крові та бронхіального секрету, субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів, показників лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету, покращенням даних комп’ютерної спірографії, клінічних та лабораторних ознак ХОБ.

Все це дає нам право рекомендувати уролесан в поєднанні з імуналом для комплексної терапії хворих на ХОБ.

Висновки.

1. Зменшення активності системи сурфактанту легень, рівня лізоцизму сироватки крові та бронхіального секрету слугують критерієм важності перебігу хронічного обструктивного бронхіту.

2. Чутливою ознакою прогресування та спалаху хронічного обструктивного бронхіту є порушення функції клітинної і гуморальної ланок імунітету у вигляді зменшення кількості CD 3, CD 4, CD 56(NK), ІПО 3, ІПО 47 на фоні зростання CD 8 та ІПО 24 позитивних клітин; збільшення імуноглобулінів класів G, M, D та Е при зменьшенні кількості імуноглобулінів класів А та sIg A у бронхіальнорму секреті, зменшення імуноглобулінів A,G, Slg A при збільшенні рівня Іg M та Іg E сироватки крові.

3. Загальноприйнята терапія не супроводжується нормалізацією показників імунного статусу і бронхіальної прохідності, рівнів сурфактанту і лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету, тобто залишається підгрунтя для рецидивування і прогресування хронічного обструктивного бронхіту.

4. Незначне зростання рівнів сурфактанту легень, лізоциму та покращення показників імунітету при загальноприйнятій терапії хворих хронічним обструктивним бронхітом, спонукає на призначення таким хворим імуномодуляторів, та медикаментозних засобів, які нормалізують антиателектатичний фактор і збільшують антибактеріальний бар’єр бронхіального дерева.

5. Включення в комплексну терапію хворих на хронічний обструктивний бронхіт уролесану сприяє вірогідному підвищенню рівня системи сурфактанту легень, лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету.

6. Застосування в комплексній терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт імуналу сприяє вірогідному покращенню кооперації ланок гуморального і клітинного імунітету.

7. Поєднане призначення уролесану та імуналу в комплексному лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт супроводжується нормалізацією активності сурфактанту легень, рівнів імуноглобулінів та лізоциму сироватки крові і бронхіального секрету та субпопуляцій Т- і В- лімфоцитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Хворі на ХОБ, які поступають для лікування у пульмонологічні відділення, окрім загальноприйнятого підлягають додатковому обстеженню з метою визначення стану імунної реактивності організму та активності системи сурфактанту легень. У таких хворих спостерігається дисбаланс різних ланок імунітету та зменншення активності ССЛ, які корелюють із стадією ХОБ.

2. Порушення імунної реактивності, зменшення активності ССЛ та рівня лізоциму поряд з даними клініки, фібробронхоскопії і комп’ютерної спірографії дають можливість глибше оцінити важкість перебігу ХОБ.

3. Про ступінь зниження імунної реактивності, антиателектатичного фактору та антибактеріального бар’єру можна судити по вираженості запального процесу в бронхах та стадії дихальної недостатності, які знаходяться в прямій кореляційній залежності між собою.

4. У хворих на ХОБ І стадії важкості, при мінімальних зрушеннях в імунній системі, активності системи сурфактанту легень, неспецифічному захисті респіраторного тракту та незначних запальних явищах бронхіального дерева, раціонально в комплексне стандартне лікування включити препарат уролесан: 10-12 крапель на цукор три рази на день після їди; курсом 21 день.

5. У хворих на ХОБ ІІ - ІІІ стадії важкості, при негативних, достатньо виражених, зрушеннях у системі сурфактанту легень, імунному статусі, неспецифічній резистентності рекомендується у стандартну схему терапії включати препарат Уролесан по 12 крапель на цукор три рази на день до їди курсом 21 день, а також препарат Імунал за схемою : початкова доза - 40 крапель. 1-ий - 2-ий день: 20 крапель кожні дві години; 3-ий – 21-ий день - 20 крапель три рази на день після їди; курсом 21 день.

Перелік робіт опублікованих за матеріалами дисертації .

1. Островський М.М. Динаміка показників імуноглобулінів бронхіального секрету при різних стадіях важкості хронічного обструктивного бронхіту // Галицький лікарський вісник.- 1998.-Т.5,число3.-С.53-54.

2. Островський М.М. Імунологічний моніторинг хворих хронічним обструктивним бронхітом на фоні імуномодулюючої терапії препаратом “Імунал” // Галицький лікарський вісник.- 1998.-Т.5,число3.-С.54-56.

3. Островський М.М. Активність системи сурфактанту легень хворих на хронічнй обструктивнй бронхіт різних стадій важкості в процесі базової терапії // Галицький лікарський вісник.- 1998.-Т.5,число3.-С.56-57.

4. Островський М.М. Вплив на активність системи сурфактанту легень хворих хронічним обструктивним бронхітом комплексного лікування з використанням препарату уролесан // Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України.- Київ.- 1998.- с.192.

5. Островський М.М., Нейко Є.М., Орнат С.Я. Клініко-імунологічне та комп’ютерно-спірографічне обгрунтування доцільності використання у комплексному лікуванні хронічного обструктивного бронхіту препаратів уролесан та імунал // Матеріали ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України.- Київ.- 1998.- с.183.

6. Островський М.М. Показники лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету в процесі комплексного лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт різних стадій важкості з використанням уролесану та імуналу // Галицький лікарський вісник.- 1999.-Т.6,число1.-С.52-54.

Аннотация.

Островский Н.Н. Клинико-иммунологическое и компьютерно-спирографическое обоснование использования уролесана и иммунала в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита (клиническое исследование) – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 1999.

Диссертация посвящена изучению вопросов, которие освещают нарушения клеточной и гуморальной цепи иммунологической резистентности, активности системи сурфактанта легких, уровней лизоцима сыворотки крови и бронхиального секрета при разних стадиях тяжести течения хронического обструктивного бронхита и коррекции обнаруженных изменений совмесным использованием уролесана и иммунала в комплексном лечении данной болезни.

Диагноз хронического обструктивного бронхита устанавливался на основании клиники и инструментальных методов исследования ( компьютерная спирография, рентгенография, фибробронхоскопия, электрокардиография). Для решения поставленных в работе заданий обследовано 100 больных на хронический обструктивный бронхит; контрольная група состояла из 38 практически здоровых людей. При изучении активности системы сурфактанта легких использовали модифицированный нами метод Вильгельми-Люгмера; показатели лизоцима исследовали по методу О.В.Бухарина; иммуннофенотипирование субпопуляций Т- и В-лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлюорэсценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD56 (“Sigma” USA) и отечественных серий ИПО 3, ИПО 24, ИПО 47; уровни иммуноглобулинов класов А, М, G, D, Е и sIgA определяли в сыворотке крови и бронхиальном секрете методом иммуноферментного анализа прибором Stat-Fax 300 Micro Strip Reader (USA) и моноспецифических сывороток.

Исследования показали наростание дефицита лизоцима сыворотки крови и бронхиального секрета, а также уменьшение активности системы сурфактанта легких при увеличении степени тяжести течения хронического обструктивного бронхита. Также установлено, что увеличение степени тяжести хронического обструктивного бронхита, корелирует с повишением уровней иммуноглобулинов класов М, Е, D, G и уменьшением концентрации иммуноглобулина А и sIgA бронхиального секрета, а также возрастанием уровней иммуноглобулинов класов М и Е, на фоне уменьшения уровней иммуноглобулинов G, D, A и sIgA сыроватки крови. Показана зависимость между повышением уровней ИПО 24, CD 8 при уменьшении CD 3, CD 4, CD 56, ИПО 47, ИПО 3 положительних клеток и увеличением степени тяжести течения хронического обструктивного бронхита.

Проведенными исследованиями установлена прямая корреляционная зависимость между снижением показателей иммунологической реактивности, уровнями активности системы сурфактанта легких и лизоцима с одной стороны, и ухудшением бронхиальной проходимости у больных на хроничечсий обструктивный бронхит с другой.

В работе показано связь между снижением активности системы сурфактанта легких, уровней лизоцима сыроватки крови и бронхиального секрета и увеличением степени тяжести течения хронического обструктивного бронхита. Также установлено, что с наростанием степени тяжести хронического обструктивного бронхита корелирует увеличение уровней ИПО24, СD8 и уменьшение CD3; CD4; CD56; ИПО47; ИПО3 положительных клеток, а также деффицит иммуноглобулинов классов А и sIgA бронхиального секрета, при увеличении иммуноглобулинов М, Е, D, G. При анализе иммуноглобулинов сыроватки крови нами отмечено, что уменьшение иммуноглобулинов классов А, G, D, и sIgA, при наростании уровней иммуноглобулинов М и Е, корелирует с увеличением степени тяжести течения ХОБ.

Установлено, что исспользование уролесана в комплексном лечении приводит к вероятному росту уровней лизоцима сыворотки крови и бронхиального секрета. Показано выраженное иммуномодулирующее влияние иммунала, которое проявляется увеличением уровней CD3, CD4, CD56, ИПО 47, ИПО 3 на фоне уменшения ИПО 24, CD 8 положительных клеток; уменьшение уровней иммуноглобулинов классов М, Е, D, G при росте концентрации IgА и sIgA в бронхиальном секрете. Установлено вероятное уменшение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов М, Е и рост G, D, A и sIgA.

Доказано целесообразность исспользования уролесана и иммунала в комплексном лечении хронического обструктивного бронхита, что способствует нормализации показателей компьютерной спирографии, иммунного статуса организма, восстановлению активности системы сурфактанта легких и уровней лизоцима сыворотки крови и бронхиального секрета. Такой дифференцированный подбор медикаментозных средств способствует более быстрой ремиссии вспышки хронического обструктивного бронхита и востановлению бронхиальной проходимости.

Ключевые слова: хронический обструктивный бронхит, иммунная система, лизоцим, сурфактант, компьютерная спирография, уролесан, иммунал.

Анотація.

Островський М.М. Клініко-імунологічне та комп’ютерно-спірографічне обгрунтування використання уролесану та імуналу у комплексному лікуванні хронічного обструктивного бронхіту ( клінічне дослідження )- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.- Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 1999.

Дисертація присв’ячена вивченню питань, які висвітлюють порушення клітинної та гуморальної ланак імунологічної резистентності, активності системи сурфактанту легень, рувнів лізоциму сироватки крові та бронхіального секрету при різних стадіях важкості перебігу хронічного обструктивного бронхіту та корекції виявлених порушщень поєднаним застосуванніям уролесану та імуналу в комплексному лікуванні даної недуги. Доведено доцільність такого застосування обидвох препаратів, що сприяє нормалізації даних комп’ютерної спірографії, імунного статусу організму, відновленню активності системи сурфактанту легень, рівнів лізоциму сироватки крові і бронхіального секрету.

Диференційований підбірмедикаментозних засобів сприяє більш швидкої ремісії спалаху хронічного обструктивного бронхіту та відновленню бронхіальної прохідності.

Ключові слова: хронічний обструктивний бронхіт, імунна система, лізоцим, сурфактант, комп’ютерна спірографія, уролесан, імунал.

Abstract

Ostrowskiy M.M. Clinical, immunologic, computer-spyrographic substantiation of application Urolesan and Immunal in the complex treatment of chronic obstructive bronchitis (clinical research). – Manuscript.

Thesis for a Master’s degree of medicine in speciality 14.01.02. – internal diseases. – Ivano-Frankivsk state medical academy, Ivano-Frankivsk, 1999.

The dissertation presented and 5 scientific publications illuminate disturbances of cellular and humoral immunity, surfactant system activity, levels of serum and bronchial secret’s lysocime in different severity levels of chronic obstructive bronchitis. Corrections of revealed disturbances with the help of combined treatment with Immunal and Urolesan are shown. Rational use of these drugs is proved. It helps to normalise computer-spyrography findings and immune reactions run, restore pulmonary surfactant system activity, serum and bronchial secret lysocime levels.

Differentiated combination of remedies helps to achive remission of chronic obstructive bronchitis and restore bronchial permeability faster.

Key words: chronic obstructive bronchitis, immune system, lysocime, surfactant, computer-spyrography, urolesan, immunal.

Підп. до друку 16/02-99 р. Формат 30x42 1/4

Папір друк №1 Спосіб друку різографічний. Умовн. друк.

арк. 1/4

Тираж 100. Зам.152.

м. Івано-Франківськ, вул.Незалежності, 46, ПП “Сімик”.