МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЄРМОЛАЄВ ЄВГЕН ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616.137.83/.87-007.272-02:[616.379-008.64+616.13-004.6]-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ

ОКЛЮЗІЙ СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННО-ГОМІЛКОВОГО

СЕГМЕНТУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Перцов Володимир Іванович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини катастроф, нейрохірургії та військової медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

Нікульніков Павло Іванович,

Інститут хірургії та трансплантології ім О.О. Шалімова

АМН України, завідуючий відділом хірургії

магістральних судин;

доктор медичних наук, професор,

Березницький Яков Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідувач кафедри факультетської хірургії та

хірургії інтернів.

Захист відбудеться “18“ червня 2008 року о 15-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, вул. Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, вул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “16“ травня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На цукровий діабет (ЦД) хворіє понад 6% населення (S. Mayor, 2006). Кожні 10 – 15 років кількість хворих на ЦД подвоюється. Атеросклеротичні ураження судин серця, головного мозку, артерій нижніх кінцівок становлять одну з головних причин смерті хворих на ЦД (до 77% усіх випадків) (И.И. Сухарев, 1995; Е.П. Кохан и соавт., 1996; В.Л. Богданович, 1998; В.В. Иващенко, 2006; F. LoGerfo et al., 1996; M. Sheachan et al., 2005; M. Engelhard et al., 2006).

Атеросклеротичні зміни в артеріальних судинах серед хворих ЦД розвиваються на 10 – 12 років раніше, а переміжна кульгавість - у 4 – 7 рази частіше, ніж у хворих без ЦД. За даними P. Manssell et al. (1992), оклюзійні ураження артерій нижніх кінцівок зустрічаються у 16 – 58% хворих на ЦД.

Пацієнти з дистальним ураженням складають 50 – 75% хворих, страждаючих захворюванням периферичних артерій, а при ЦД ця цифра зростає до 80% (Ю.В. Белов и соавт., 1997; Е.М. Носенко и соавт., 2003; D. Melliere et al., 1999).

Близько 90% ампутацій нижніх кінцівок в усьому світі виконуються з приводу ,,критичної ішемії” (,,Managament of Peripheral Arterial Disease. TASC II. 2007”). Більш того, до 50% ампутацій нижніх кінцівок виконується саме хворим на ЦД (D. Lawee et al., 1992; L. Lavery et al., 1997; P. Gaede et al., 2003; S. Berceli et al., 2006).

За даними Н.В. Письменної та співавт. (2001), коефіцієнт відносного ризику ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ЦД в 15 – 20 разів вище, ніж серед населення, котре не страждає на ЦД.

ВООЗ сумісно з Міжнародною діабетологічною федерацією в 1987 р. розробили Сент-Вінтсенську декларацію, призначення якої - якісне поліпшення терапії ЦД. В декларації було поставлено ряд завдань, серед яких – значне зменшення частоти ампутацій кінцівок з приводу гангрени на тлі ЦД.

Методом вибору, що дозволяє покращити результати лікування і збільшити можливість збереження кінцівки, є реконструвтивно-відновлювальні операції на магістральних судинах. Однак єдиної думки дослідників у вирішенні тактичних питань немає. Не достатньо досліджені особливості регіонарної гемодинаміки нижніх кінцівок у хворих на ЦД в аспекті вибору методу хірургічного лікування. Не розроблені критерії показань до використання комбінованих та ізольованих методів хірургічного лікування при облітеруючому атеросклерозі артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Не визначене місце поперекової симпатектомії (ПСЕ) та реваскуляризуючої остеотрепанації (РОТ), не конкретизовані показання до цих операцій у хворих на ЦД (Е.П. Кохан и соавт., 1996; А.В. Гавриленко и соавт.,1999; И.И. Сухарев и соавт., 2001; П.И. Никульников и соавт., 2003; В.В. Иващенко, 2004; B. Toursarkissian et al., 2002; M. Sheachan et al., 2005; R. Sandford et al., 2007).

У зв’язку із значною розповсюдженістю атеросклеротичних оклюзійних уражень артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД, частими виникненнями ускладнень, пов’язаних з хронічним порушенням кровообігу нижніх кінцівок, ранньою інвалідізацією та високою смертністю хворих пошук нових напрямків хірургічного лікування пацієнтів з цією патологією є актуальною медичною та соціальною проблемою.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету ,,Малоінвазивні методи лікування хвороб грудної та черевної порожнини” (№ держреєстрації 0100U002398). Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради ЗДМУ – протокол № 9 від 25.06.2004 р. і на РПК ,,Хірургія” – протокол № 8 від 20.05.2004 р.

Мета дослідження: покращити результати лікування атеросклеротичних оклюзій стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на цукровий діабет на основі вивчення особливостей порушення кровообігу та вибору методу хірургічної реваскуляризації кінцівки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості порушення кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ЦД.

2. Розробити показання до пластики глибокої артерії стегна та методів прямої реваскуляризації при стегново-підколінно-гомілкових оклюзіях у хворих на ЦД.

3. З’ясувати значення поперекової симпатектомії в лікуванні порушень кровообігу нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Розробити спосіб відеоскопічної поперекової симпатектомії.

4. Розробити показання до реваскуляризуючої остеотрепенації при оклюзійних ураженнях артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД.

5. Вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування порушення кровообігу нижніх кінцівок при стегново-підколінно-гомілкових оклюзіях у хворих на ЦД.

Об'єкт дослідження – порушення кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних оклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ЦД.

Предмет дослідження – діагностика та хірургічне лікування порушення кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних оклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ЦД.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, електрофізіологічні, рентген-ангіографічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі представлений новий науково обгрунтований підхід до вибору методу хірургічного лікування атеросклеротичних оклюзій стегново-підколінно-гомілкових оклюзій у хворих на ЦД. Вперше в порівняльному аспекті виявлені особливості порушення кровообігу нижніх кінцівок у хворих на ЦД. У 23,1% хворих на ЦД з оклюзійними ураженнями стегново-підколінно-гомілкового сегменту виявлена невідповідність між об’єктивними показниками периферичного кровотоку та клінічними проявами хронічної ішемії нижніх кінцівок. Встановлена наявність зниження функціонального резерву периферичного русла кінцівки у 26,9% хворих на ЦД з оклюзійними ураженнями стегново-підколінно-гомілкового сегменту. На основі ангіографічного дослідження виділено три типи ,,шляхів відтоку” при стегново-підколінних оклюзіях у хворих на ЦД. Вперше науково доведена необхідність інструментальної об’єктивізації та оцінки структурно-функціональних порушень регіонарної гемодинаміки у хворих на ЦД. Науково обгрунтовані показання до застосування різних методів хірургічного лікування в залежності від рівня атеросклеротичного ураження артерій, стану колатеральної системи і характеру гемодинамічних порушень периферичного кровообігу у хворих на ЦД. Розроблений і впроваджений новий метод відеоскопічної ПСЕ.

Практична значущість. Розроблений комплекс діагностичних методів обстеження хворих з атеросклеротичними оклюзіями артерій нижніх кінцівок на тлі ЦД дозволяє діагностувати характер та рівень ураження, оцінити функціональний стан реґіонарного кровотоку. На підставі проведених досліджень запропонований новий раціональний підхід до вибору методу хірургічної реваскуляризації кінцівки. Вдосконалена техніка реваскуляризуючих оперативних втручань при оклюзійних ураженнях артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД, що дозволяє знизити ризик хірургічних ускладнень. Розроблений спосіб ПСЕ (Патент № 65999 А від. 15.04.04) дозволяє виконати операцію малотравматично.

Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практичну роботу відділення хірургії судин Запорізької обласної клінічної лікарні, відділення торакальної хірургії Запорізького центру екстремальної медицини і швидкої медичної допомоги, відділення судинної хірургії Херсонської обласної лікарні, відділу хірургії магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова АМН України, науково-методичну роботу кафедри загальної хірургії та кафедри факультетської хірургії з курсом онкології Запорізького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений аналіз літератури по досліджуваній проблемі, виконаний патентно-інформаційний пошук, сформульовано мету та задачі дослідження, визначені актуальні проблеми за темою дисертації, обсяг і методи дослідження. Збір та обробка матеріалу, клінічне обстеження хворих, практичне дослідження означених положень проведені автором самостійно. Проведений аналіз та систематизація результатів дослідження. Автор прийняв особисту участь в 44,3% операцій, 27,2% операцій виконано особисто автором. Теоретичне узагальнення одержаних результатів, формулювання висновків та практичних рекомендацій проведені сумісно з науковим керівником. Дисертант є співавтором (6) та автором (6) наукових друкованих праць, співавтором інформаційного листа про нововведення в системі охорони здоров'я. Автором, спільно із співавторами, розроблений та впроваджений в клінічну практику спосіб відеоскопічної ПСЕ, захищений деклараційним патентом України.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на VIII всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2002), науково-практичній конференції та II Пленумі Асоціації судинних хірургів України ,,Хронічна артеріальна недостатність у хворих на цукровий діабет” (Ялта, 2003), VII щорічній сесії Наукового Центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулєва з конференцією молодих вчених (Москва, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю пам'яті проф. І.І. Сухарєва ,,Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції ,,Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії” (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (Київ, 2005), науково-практичній конференції з питань судинної хірургії (Запоріжжя, 2006), I з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 7 - в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України. Особисто написані 6 наукових праць. Отриманий 1 деклараційний патент України. Виданий 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 178 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, п'яти розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел інформації, що включає 218 джерел, з них 82 - латиницею і 136 - кирилицею. Робота містить 35 таблиць та 47 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 150 хворих з атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегменту, які знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії судин Запорізької обласної клінічної лікарні (база кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету) за період 1997 – 2007 роки. З них у 80 хворих захворювання перебігало на тлі ЦД (основна група). Групу порівняння склали 70 хворих з атеросклеротичними оклюзіями стегново-підколінно-гомілкового сегменту, але без ЦД.

Проведений порівняльний аналіз стану регіонарної гемодинаміки та характеру ураження артеріального русла нижніх кінцівок між групами хворих. Отримані дані дозволили виявити особливості порушення кровобігу нижніх кінцівок у хворих на ЦД (основна група) і розробити раціональний підхід до вибору методу хірургічної реваскуляризації кінцівки.

В обох групах спостерігались практично однотипні супутні захворювання. Домінуючими були ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба (відповідно основна група – 46,3 і 17,5%, група порівняння – 35,7 і 8,5%).

Для визначення ступеня хронічної ішемії нижніх кінцівок у роботі користувалися класифікацією R. Fontein (1954), уточненою експертною групою Європейських країн (1992). Для характеристики некротичних уражень стопи користувалися класифікацією F. Wagner (1981). Динаміку клінічного статусу оцінювали за шкалою R. Rutherford (1997).

Порушення кровообігу в нижніх кінцівках спостерігалося переважно у чоловіків - 88,7%. Жінки увійшли тільки до основної групи і склали в ній 21,3%, всі пацієнти групи порівняння були особи чоловічої статі. Середній вік хворих склав 57,6±10,5 років. Серед спостережуваних хворих 60,7% пацієнтів були працездатного віку. Тривалість захворювання периферичних артерій у загальній групі пацієнтів склала від одного до п'яти і більше років. При цьому хворі атеросклерозом без ЦД в більшості випадків (51,4%) зверталися до судинного хірурга протягом першого року появи симптомів захворювання, а пацієнти з ЦД - тільки в 27,5% випадків. Більшість пацієнтів основної групи (61,3%) тривалий час спостерігалися тільки у ендокринолога і на час госпіталізації в спеціалізоване відділення хірургії судин тривалість симптомів переміжної кульгавості, або трофічних порушень у них склала від одного до п'яти років. В основній групі найбільш часто облітеруючий атеросклероз діагностувався у хворих, які страждали на ЦД від одного року до трьох (27,5%) і більше десяти років (28,7%). У 12 (15,0%) пацієнтів основної групи ЦД був вперше виявлений. У більшості випадків (92,5%) діагностований ЦД другого типу і лише у 6 (7,5%) пацієнтів - ЦД першого типу. Компенсований ЦД був у 18 (22,5%) хворих, субкомпенсований – у 36 (45,0%), декомпенсований – у 26 (32,5%) пацієнтів.

У 57 (71,2%) пацієнтів основної групи встановлена ішемія IV ступеня. В групі порівняння IV ступінь ішемії діагностована в 20 (28,6%) спостереженнях, а в більшості випадків (45,7%) відмічена II Б ступінь. Ішемія III ступеня частіше зустрічалася у хворих атеросклерозом без ЦД – 18 (25,7%), проти 12 (15,0 %) пацієнтів з ЦД. Як в основній, так і в групі порівняння переважали початкові прояви трофічних порушень у вигляді поверхневих виразок (1 стадія за F. Wagner, 1981) - в 24 (42,1%) та 11 (55,0%) випадках відповідно. Але глибокі і поширені некрози (4 стадія) частіше відмічались у хворих з ЦД – 13 (22,8%), у хворих з атеросклерозом без ЦД тільки в 3 (15,0%) випадках.

Обстеження хворих включало ангіологічний огляд хворих з визначенням пульсації над проекцією магістральних судин та виявленням симптомів ішемії нижніх кінцівок. Методом ультразвукової доплерографії встановлювали регіонарний систолічний тиск, індекс плече/кісточка, глибокостегново-підколінний індекс, гомілковий градієнт. Методом реовазографії визначали реографічний індекс (РІ). Для оцінки функціонального резерву судинного русла кінцівки проводили функціональну пробу з нітрогліцерином та встановлювали градієнт РІ. Методом реоплетізмографії встановлювали кількісну характеристику периферичного кровообігу - пульсовий кровоплив кінцівки. Методом ультразвукового дуплексного сканування та рентгеноконтрастної ангіографії встановлювали локалізацію оклюзійно-стенотичних уражень та ступінь стенозу артерій кінцівки. У зв'язку з різноманіттям комбінованих і поєднаних уражень судин у роботі використовували характеристики ураження ,,ключевих ділянок” артерій стегново-підколінно-гомілкового сегменту і враховували їх комбінації. До таких ділянок відносили: а) поверхневу артерію стегна; б) глибоку артерію стегна; в) систему ,,шляхів відтоку”. За основу взяті відомі класифікації: R. Linton (1973), О.О. Шалімов та співавт. (1979), І.І. Сухарєв (1995).

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики з використанням комп'ютера Pentium III і статистичних програм «Exel-7 for Windows-98». Значення показників представлені у вигляді середньої арифметичної ± похибка середньої (M ± m). Достовірність показників оцінювали за t – критерієм Ст'юдента, їх різницю вважали достовірною при p<0,05. Вивчення віддалених результатів проводилось методом кумулятивного аналізу (Gutler et al., 1958).

Особливості порушення кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ЦД. Рівень ураження артерій нижніх кінцівок у більшості пацієнтів основної групи локалізувався в підколінно-гомілковому сегменті – 57 (71,1%). Ураження стегново-підколінного сегменту частіше діагностовано у хворих групи порівняння - 48 (68,6%) проти 52 (65,0%) основної групи. Слід зазначити, що з 52 хворих ЦД зі стегново-підколінними оклюзіями у 29 (55,8%) виявлене комбіноване ураження, а у пацієнтів групи порівняння тільки у 8 (16,7%) з 48.

У пацієнтів групи порівняння в 31,4% випадків виявлене ураження артерій
обох кінцівок, тоді як при ЦД кількість хворих з двосторонніми ураженнями була більше і склала 56,3%. При комбінованих ураженнях, як у хворих основної, так і групи порівняння відмічалась тяжка ішемія (III і IV ступінь) з високою загрозою втрати кінцівки. При оклюзіях підколінно-гомілкового сегменту у пацієнтів з ЦД ішемія III і IV ступенів була у 27 (96,4%) хворих, у пацієнтів групи порівняння - у 15 (68,2%). Ізольовані стегново-підколінні оклюзії у хворих групи порівняння характеризувалися, переважно, ішемією IIб ступеня – 24 (60,0%) пацієнтів. У більшості пацієнтів основної групи зі стегново-підколінними оклюзіями діагностована ішемія III і IV ступенів – 13 (56,6%).

Ураження глибокої артерії стегна (ГАС) при оклюзії стегново-підколінного сегменту, що свідчило про тяжкий перебіг атеросклеротичного процесу, спостерігалося частіше у хворих основної групи – 50 (96,2%), а у пацієнтів групи порівняння в 37 (77,1%) випадках. Причому, розповсюджене ураження артерії або її оклюзія виявлена у 8 (15,4%) пацієнтів з ЦД, проти 4 (8,3%) в групі порівняння. Підколінна артерія (ПКА) мала стенотичне ураження у більшості досліджених випадків, що робило неможливим виконання у таких пацієнтів стегново-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба, а у 12 (25,0%) пацієнтів з атеросклерозом без ЦД та 25 (48,1%) з ЦД виявлена тотальна оклюзія ПКА і будь-яка стегново-підколінна реконструкція також була неможливою. При ЦД ураження ПКА виявлялось декілька частіше (80,8 проти 77,1% у групі з атеросклерозом без ЦД). Різниця показника не була достовірною (p > 0,05), але це відображало тенденцію до дистального ураження периферичних артерій у хворих на ЦД. У більшості пацієнтів після обстеження було діагностовано виражене ураження дистального артеріального русла (оклюзія двох або всіх артерій гомілки), причому в групі з ЦД воно виявлялося достовірно частіше (p < 0,05) - 46 (88,5%) проти 34 (70,8%) в групі атеросклерозу без ЦД.

На підставі отриманих даних обстеження нами було виділено три типи ,,шляхів відтоку”. Перший тип (добрий) ,,шляхів відтоку” (прохідна ПКА і 2 - 3 гомілкових артерії на всьому протязі) діагностований у пацієнтів основної групи тільки в 7 (13,5%) випадках, у пацієнтів групи порівняння в 10 (20,8%) випадках. Другий тип (задовільний) ,,шляхів відтоку” (прохідна ПКА, локальний стеноз біфуркації, прохідна на всьому протязі одна з гомілкових артерій, або прохідні впродовж 2/3 2 - 3 гомілкових артерії) спостерігався частіше у пацієнтів з атеросклерозом без ЦД – 22 (45,9%), тоді як у пацієнтів з ЦД переважно спостерігався третій тип (незадовільний) ,,шляхів відтоку” – 29 (55,8%) (поширене оклюзійне ураження ПКА і гомілкових артерій, багатосегментарне дифузне стенотичне ураження підколінної та гомілкових артерій).

Для уточнення характеру ураження підколінно-гомілкового сегменту, ангіографічний метод дослідження обмежений через його недостатню інформативність (А.А. Шалимов и соавт., 1979). Найбільш прийнятним методом дослідження хворих з таким видом ураження артерій, на наш погляд, є ультразвукове допплерівське обстеження. При обстеженні хворих з оклюзіями підколінно-гомілкового сегменту виявлена характерна особливість, яка була відмічена у пацієнтів зі стегново-підколінними оклюзіями: частота і поширеність дистальних уражень у хворих на ЦД достовірно вищі (p < 0,05), ніж при атеросклерозі без ЦД. Так сегментарна оклюзія двох гомілкових артерій при прохідності дистального сегменту артерій у пацієнтів групи порівняння виявлена в 22,7%, а основної групи тільки в 7,1% випадків. Тотальна оклюзія однієї і двох гомілкових артерій у хворих атеросклерозом та ЦД діагностована у 26 (92,9%) пацієнтів проти 17 (77,3%) в групі без ЦД.

При порівняльному аналізі результатів дослідження регіонарної гемодинаміки і тканинного кровотоку було виявлено достовірне (p < 0,05) зростання гемодинамічних порушень відповідно посиленню хронічної ішемії в обох групах. Відмічено зниження регіонарного систолічного тиску (РСТ) при всіх стадіях ішемії, як по відношенню до норми, так і до попередньої стадії. При IIб ступеню у пацієнтів основної групи зі стегново-підколінними оклюзіями він був рівний 80,2±4,5, пацієнтів групи порівняння – 61,4±4,2 мм рт.ст., при III ступеню – 58,5±4,2 і 35,5±4,2 мм рт.ст., при IV ступеню – 52,2±4,0 і 32,2±4,1 мм рт.ст. відповідно. Індекс плече/кісточка (ІПК) у пацієнтів основної групи і групи порівняння при цьому відповідно дорівнював 0,70±0,02 і 0,60±0,06, 0,48±0,08 і 0,33±0,02, 0,42±0,04 і 0,30±0,02. Гемодинамічні характеристики при III і IV ступенях ішемії достовірно не відрізнялися (p > 0,05), що дало привід розглядати хворих з III і IV ступенем хронічної ішемії разом, як пацієнтів з ,,критичною ішемією”.

В той же час, при однаковому ступені ішемії РСТ та ІПК у хворих атеросклерозом та ЦД були вище, ніж у хворих без ЦД. Це свідчило про те, що симптоматика хронічної ішемії у хворих на ЦД виявляється на більш ранніх стадіях порушення регіонарної гемодинаміки, ніж у хворих атеросклерозом без ЦД. Проте, слід зазначити, що в групі порівняння пацієнти з ішемією IIб ступеню склали 44,3%, а в першій групі - тільки 13,75%. Ця особливість може бути пояснена тим, що наявна сенсорна нейропатія у хворих ЦД нівелює початкові прояви ішемії. У 6 (7,5%) пацієнтів основної групи виявлена підвищена ригідність гомілкових артерій. Стан РСТ у хворих з ,,ефектом ригідних артерій” оцінювали при вимірюванні тиску в пальцевій артерії і обчисленні пальце-плечевого індексу (ППІ).

При аналізі показників тканинного кровотоку, також відмічено поступове їх зниження з прогресом ішемії. При цьому пульсовий кровоплив кінцівки (ПКК) у пацієнтів, страждаючих атеросклерозом та ЦД, був достовірно (p < 0,05) вище, ніж у хворих без ЦД при відповідному ступені ішемії. Так різниця ПКК при IV ступеню ішемії у хворих на ЦД зі стегново-підколінною оклюзією цей показник склав 0,39±0,08 мл/100 г Ч хв., тоді як у пацієнтів без ЦД - 0,28±0,02 мл/100 г Ч хв. (табл. 1).

Таблиця 1

Показники реґіонарної гемодинаміки нижньої кінцівки при оклюзії
стегново-підколінного сегменту в залежності від ступеню ішемії

Група

хворих | Функціональні показники

ХІ | ПКК,

мл/100г хв. | РІ | РСТ | ІПК

Основна

група | IIб | 0,74±0,07* | 0,8±0,08* | 80,2±4,5* | 0,70±0,02*

III | 0,40±0,01* | 0,60±0,07 | 58,5±4,2* | 0,48±0,08*

IV | 0,39±0,08* | 0,60±0,08 | 52,2±4,0* | 0,42±0,04*

Група

порівняння | IIб | 0,50±0,16 | 0,70±0,10 | 61,4±4,2 | 0,60±0,06

III | 0,30±0,01 | 0,55±0,04 | 35,5±4,2 | 0,33±0,02

IV | 0,28±0,02 | 0,50±0,04 | 32,2±4,1 | 0,30±0,02

Примітки: 1. ХІ - ступінь хронічної ішемії.

2. * - p < 0,05, розраховано відносно групи порівняння.

У 17 пацієнтів, страждаючих атеросклерозом та ЦД, що склало 21,3% основної групи, виявлена невідповідність між об'єктивними показниками порушення регіонарної гемодинаміки і клінічними ознаками ішемії. Так у 11 пацієнтів з трофічними виразками середні РСТ, ІПК і ПКК дорівнювали 82,1±4,8 мм рт. ст., 0,71±0,10 і 0,87±0,11 мл/100 г Ч хв. відповідно, що не мало достовірної різниці (p > 0,05) і відповідало показникам, характерним для IIб ступеня ішемії. У 6 хворих без трофічних порушень і больового синдрому у спокої геодинамічні порушення відповідали ,,критичній ішемії”.

Окрему увагу приділяли вивченню колатерального кровотоку і артеріального спазму. Стегново-підколінну колатеральну систему у хворих з оклюзією стегново-підколінного сегменту оцінювали по глибокостегново-підколінному індексу (ГПІ), підколінно-гомілкову систему колатералей – по гомілковому градієнту (ГГ). При порівнянні основної групи і групи порівняння по частоті виявлених незадовільних колатералей підколінно-гомілкового сегменту різниця не була достовірною (p > 0,05). В той же час, незадовільна стегново-підколінна колатеральна система у хворих атеросклерозом та ЦД виявлена в 31,7% випадків проти 18,2% хворих атеросклерозом без ЦД при достовірній різниці показника (p < 0,05). Зниження функціонального резерву судинного русла кінцівки, також було більш характерне для хворих на ЦД і виявлено у 26,9% пацієнтів, тоді як у хворих групи порівняння тільки в 8,7% випадків. Слід зазначити, що зниження ангіоспастичного компоненту ішемії у пацієнтів обох груп зустрічалося тільки при III і IV ступенях ішемії. Для виключення периферичної вазоплегії та виявлення ангіоспастичного компоненту ішемії проводили функціональну пробу з нітрогліцерином зі встановленням градієнту РІ. У хворих основної групи зростання ПКК спостерігалось при градієнті РІ більш 0,2, а хворих групи порівняння – при 0,05 і більше.

Таким чином аналіз даних досліджень вказав на ряд особливостей структурно-функціональних порушень кровообігу нижніх кінцівок при атеросклеротичних оклюзіях артерій у хворих на ЦД. Для цих хворих характерне дистальне ураження артерій у вигляді частого залучення до атеросклеротичного процесу біфуркації ПКА і тотальної оклюзії гомілкових артерій, схильності до комбінованих і двосторонніх уражень; більш тяжкий перебіг атеросклеротичного процесу, про що свідчить частіше поширене ураження ГАС; незадовільний стан системи колатералей та знижений функціональний резерв судинного русла кінцівки. В 21,3% випадків об'єктивні показники перебігу ішемії у хворих на ЦД не відповідають клінічним даним. Збільшення тканинного кровотоку при фармакологічній пробі з нітрогліцерином виникає у хворих на ЦД при градієнті реографічного індексу (РІ) більше 0,2. У хворих облітеруючим атеросклерозом, що перебігає на тлі ЦД, клінічні прояви хронічної ішемії нижніх кінцівок розвиваються на більш ранніх стадіях гемодинамічних порушень, ніж у хворих без ЦД, а перебіг ішемії має швидкопрогресуючий характер з виникненням трофічних уражень. Супутній ЦД, наявні при ньому сенсорна нейропатія і діабетична мікроангіопатія нівелюють початкові прояви ішемії, скрадають клініку і характерну стадійність динаміки захворювання периферичних артерій, яка відмічається у хворих атеросклерозом без ЦД.

Вибір методу реваскуляризації те результати лікування. Враховуючи наявність вище вказаних особливостей, застосування методів хірургічної реваскуляризації кінцівки, що виконуються при облітеруючих захворюваннях артерій, у хворих на ЦД потребували певного удосконалення і конкретизації. Отримані дані стали основою для розробки вибору методу хірургічної корекції хронічної ішемії нижніх кінцівок при атеросклеротичних оклюзіях артерій у хворих на ЦД. Головною вимогою при цьому було визначення критеріїв показань до різних видів хірургічних операцій та їх комбінацій у кожному конкретному клінічному випадку з обгрунтованим прогнозуванням позитивного результату. При виборі методу оперативного лікування враховувалися наступні умови: теоретичне обгрунтування оперативної дії, топографо-анатомічні особливості ураження артерій, фізіологічну доцільність операції.

Показанням до оперативного лікування вважали наявність у хворих IIб – IV ступенів ішемії. Вибір об'єму хірургічного лікування залежав від інструментально підтвердженого ступеня ішемії кінцівки.

Пацієнтам з оклюзією стегново-підколінного сегменту, ішемією III і IV ступенів, у зв'язку з високою загрозою ампутації кінцівки, були показані методи прямої реваскуляризації. До реконструктивних операцій прямої реваскуляризації відносили стегново (підколінно) – підколінне (гомілкове) шунтування. Проте, у зв'язку з ризиком тромботичних ускладнень, погіршуючих стан кінцівки в порівнянні з до операційним, ,,шунтуючі” операції вважали показаними при першому та другому типі ,,шляхів відтоку”.

Пацієнтам з оклюзією стегново-підколінного сегменту, ішемією IIб ступеня вважали показаним застосування методів непрямої реваскуляризації, зокрема реваскуляризації кінцівки через систему ГАС. Виконання пластики ГАС було обгрунтоване за наявності сегментарного гемодинамічно значущого стенозу (що становило більше 50%) ГАС, що не супроводжувалось високим периферичним опором з боку глибокостегново-підколінних колатералей (ГПІ < 0,3). При поширеному ураженні основного стовбура ГАС пластику ГАС вважали не доцільною.

При поєднаних та комбінованих ураженнях стегново-підколінно-гомілкового сегменту, третьому типі ,,шляхів відтоку” були показані реваскуляризуючі операції, направлені на стимуляцію колатерального кровообігу.

РОТ великої гомілкової кістки вважали доцільною при незадовільній характеристиці підколінно-гомілкової колатеральної системи (ГГ > 50%). Оскільки РОТ має механізми, як безпосереднього, так і віддаленого ефекту (А.В. Образцов и соавт., 2000), операція була показана при IIб – IV ступенях ішемії. Для уникнення загрози ускладнень операцію вважали протипоказаною при гнійно-запальних процесах на стопі. Виконання РОТ було обгрунтовано, як в ізольованому вигляді, так і в комбінації з іншими методами непрямої реваскуляризації.

При дистальних оклюзіях артерій, що виключало можливість виконання реконструктивних операцій, було показаним виконання ПСЕ. Симпатектомія патогенетично направлена на поліпшення тканинного кровотоку шляхом усунення периферичного ангіоспазму. Для виключення вазоплегії і виявлення ангіоспастичного компоненту ішемії проводили функціональну пробу з нітрогліцерином. Приріст реографічного індексу (градієнт РІ) більше 0,2 розцінювали, як ознаку збереженого високого функціонального резерву судинного русла кінцівки, що було підставою для виконання ПСЕ.

Проведення тривалої внутрішньоартеріальної інфузії ангіотропних препаратів шляхом катетеризації гілки стегнової артерії, як додаткового методу лікування, вважали доцільним при тяжкій ішемії кінцівки після виконання реваскуляризируючих операцій та ,,малих ампутацій” стопи. Хворим на ЦД для катетеризації віддавали перевагу а. circumflexa ilium supeficialis і а. genu descendens.

Відновний період, що включав оптимальні терміни морфологічного загоєння ран в зоні судинних анастомозів і післяопераційних ран, склав 6 - 8 тижнів, а для працездатного віку – до 10 тижнів, після чого пацієнти могли приступити до праці. Всім хворим був передбачений курс профілактичного лікування 2 рази на рік.

Безпосередні результати оперативного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок при атеросклеротичних оклюзіях артерій на тлі ЦД вивчені у 80 хворих, яким було виконано 158 хірургічних втручань, зокрема 116 операцій направлених на поліпшення кровообігу в кінцівці (табл. 2).

Таблиця 2

Оперативні втручання при атеросклеротичних оклюзіях стегново-підколінно-гомілкового сегменту у хворих на цукровий діабет

Оперативне втручання | Кількість

операцій

Стегново-підколінне шунтування | 10

Стегново (підколінно)-гомілкове шунтування | 2

Пластика глибокої артерії стегна | 32

Реваскуляризуюча остеотрепанація | 6

Поперекова симпатектомія | 57

Катетеризація гілки стегнової артерії | 9

Ревізія артерій | 7

Ампутація пальців стопи | 17

Дистальна ампутація стопи | 5

Ампутація стегна | 12

Ампутація гомілки | 1

Всього: | 158

При наявності показань у 35 (43,8%) хворих застосовано поєднання двох та трьох методів хірургічного лікування, що дозволило максимально використати реваскуляризуючий ефект різних хірургічних втручань (табл. 3).

Таблиця 3

Показання до реваскуляризуючих хірургічних операцій

Критерії показань до операції | Вид операції, (кількість хворих)

- ступінь ішемії III - IV;

- сегново-підколінна оклюзія;

- 1 та 2-й тип ,,шляхів відтоку”;

- градієнт РІ < 0,2 | - стегново-підколінне шунтування (10);

- стегново-задньогомілкове шунтування (1)

- ступінь ішемії - IV;

- підколінно-гомілкова оклюзія;

- 2-й тип ,,шляхів відтоку”;

- градієнт РІ > 0,2 | - підколінно-задньогомілкове шунтування + поперекова симпатектомія (1)

- ступінь ішемії IIб - IV;

- сегново-підколінна оклюзія;

- 3-й тип ,,шляхів відтоку” (або 1 та 2-й тип при ішемії IIб ступеню);

- стеноз ГАС > 50 %; ГПІ < 0,3;

- градієнт РІ < 0,2; ГГ< 50 % | - пластика ГАС (9)

- ступінь ішемії IIб - IV;

- сегново-підколінна оклюзія;

- 3-й тип ,,шляхів відтоку” (або 1 та 2-й тип при ішемії IIб ступеню);

- стеноз ГАС > 50 %; ГПІ < 0,3;

- градієнт РІ > 0,2; ГГ < 50 % | - пластика ГАС

+ поперекова симпатектомія (20)

- ступінь ішемії III - IV;

- сегново-підколінна оклюзія;

- 3-й тип ,,шляхів відтоку”;

- стеноз ГАС > 50 %; ГПІ < 0,3;

- градієнт РІ > 0,2; ГГ > 50 % | - реваскуляризуюча остеотрепанація

+ поперекова симпатектомія

+ пластика ГАС (2)

- ступінь ішемії III - IV;

- сегново-підколінна оклюзія;

- 3-й тип ,,шляхів відтоку”;

- стеноз ГАС > 50%; ГПІ < 0,3;

- градієнт РІ < 0,2; ГГ > 50 % | - реваскуляризуюча остеотрепанація

+ пластика ГАС (1)

- ступінь ішемії IIб - IV;

- стегново-підколінна оклюзія;

- 3-й тип ,,шляхів відтоку”;

- розповсюджене ураження стовбуру ГАС;

- градієнт РІ > 0,2; ГГ > 50 % | - реваскуляризуюча остеотрепанація

+ поперекова симпатектомія (2)

- ступінь ішемії IIб - IV;

- оклюзія підколінно-гомілкового сегменту (або стегново-підколінна оклюзія);

- 3-й тип ,,шляхів відтоку”;

- розповсюджене ураження стовбуру ГАС (або стеноз ГАС < 50 %);

- градієнт РІ > 0,2; ГГ < 50 % (або ГГ > 50 %, але мається остеомієліт на стопі) | - поперекова симпатектомія (25)

+ катетеризація гілки стегнової артерії (8)

- ступінь ішемії - IV;

- оклюзія підколінно-гомілкового сегменту;

- градієнт РІ > 0,2; ГГ > 50 %;

(раніше виконана ПСЕ) | - реваскуляризуюча остеотрепанація

+ катетеризація гілки стегнової артерії (1)

Безпосередні результати оперативного лікування оцінювали на момент виписки із стаціонару, віддалений – при динамічному спостереженні до п'яти років. Добрий результат: + 3 балу; задовільний результат: + 1, +2 балу; незадовільний результат: -1, - 2, -3 балу (по R. Rutherford, 1997). Добрий і задовільний результат розцінювався, як позитивний. Результатом оперативного лікування були відновлення кровотоку в судині, що реконструювався, поліпшення показників кровоплину в дистальних відділах кінцівки, поліпшення функції кінцівки і загального стану хворого, збереження кінцівки при високій загрозі ампутації.

Враховуючи наявне різноманіття варіантів оклюзійно-стенотичних уражень артерій нижніх кінцівок у хворих на ЦД, а також різнотипність ізольованих і комбінованих методів хірургічного лікування, яких потребували пацієнти, віддалені результати лікування хворих розглядалися в загальній групі.

Добрі і задовільні безпосередні результати при використанні ,,шунтуючих” операцій, як основного методу хірургічного лікування хворих з ураженням стегново-підколінно-гомілкового сегменту на тлі ЦД, вдалося отримати у 11 (91,6%) пацієнтів. У одного пацієнта, не дивлячись на функціонуючий шунт, прогресували явища ішемії, у зв'язку з чим хворому виконана ампутація стегна. Прогрес ішемії на тлі функціонуючого шунта був пов'язаний з діабетичною мікроангіопатією та інфекцією, що приєдналася на цьому фоні.

Після операцій прямої реваскуляризації протягом першого року тромбоз шунта розвинувся у трьох пацієнтів. Причини тромбозу були виявлені такі: гіперплазія ,,неоінтіми” в області дистального анастомозу, аневризма дистального анастомозу (після ендартеректомії в зоні реципієнтної артерії), неадекватні ,,шляхи відтоку”. В одному випадку виконана успішна тромбектомія з шунта і реконструкція дистального анастомозу, був відновлений магістральний кровоплив, а кінцівка збережена. У двох інших випадках повторна операція була неефективною, пацієнтам виконана ампутація кінцівки. Не дивлячись на те, що віддалена прохідність шунтів у хворих на ЦД вже через два роки знижувалася до 63,6%, а до п'яти років склала 45,5%, збереження кінцівки через п'ять років склала – 72,7%.

Реконструктивні операції на ГАС виконані 29 хворим, з них у 20 випадках у поєднанні з ПСЕ. В усіх пацієнтів було гемодинамічно значуще ураження ГАС (стеноз ГАС > 50%) із задовільною системою стегново-підколінних колатералей (ГПІ < 0,3), що було підставою для виконання пластики ГАС. Пацієнтам з різним ступенем ішемії при виявленні високого функціонального резерву судинного русла кінцівки (градієнт РІ > 0,2) в комбінації з пластикою ГАС, з метою зняття периферичного ангіоспазму і збільшення ємкості сприймаючого периферичного судинного русла, виконана ПСЕ.

Добрі і задовільні безпосередні результати при використанні реваскуляризації через систему ГАС при оклюзії стегново-підколінного сегменту на тлі ЦД вдалося отримати у 24 (82,8%) пацієнтів. Пацієнти, яким при тяжкій ішемії вдалося зберегти кінцівку, мали перед операцією середній показник ГПІ 0,2±0,02. Динаміка гемодинамічних показників при ішемії IIб ступеня була більш значуща, ніж при ішемії III і IV ступенів. Це може бути пояснене тим, що у пацієнтів з тяжким порушенням периферичного кровообігу фізіологічні компенсаторні механізми значною мірою вже були задіяні до реваскуляризації. При аналізі випадків несприятливого результату лікування відмічено, що у всіх пацієнтів, яким була виконана ампутація стегна, показник ГПІ перед операцією був достовірно вище
(p < 0,05), ніж у хворих з позитивним результатом (середній показник склав 0,27±0,02). У групі пацієнтів, що перенесли реконструкцію ГАС віддалені результати з 24 хворих вивчені у 19 (79,2%). У всіх хворих зона реконструкції була прохідною. Рецидив захворювання розвинувся у 7 пацієнтів. За даними кумулятивного аналізу в п'ятирічний термін частка позитивних результатів склала 62,5%.

РОТ великої гомілкової кістки, як метод хірургічного лікування, направлений на стимуляцію колатерального кровообігу кінцівки, ізольовано і в комбінації з іншими методами реваскуляризації використаний у шести пацієнтів. Ізольовано РОТ виконана в одному випадку, також цьому пацієнтові для тривалої внутрішньоартеріальної інфузії була катетеризована а. circumflexa ilium supeficialis. У одного пацієнта операція застосована в комбінації з пластикою ГАС, в двох випадках - в комбінації з ПСЕ, в двох випадках використана одночасна комбінація РОТ, ПСЕ і пластика ГАС. Показанням до виконання ПСЕ і пластики ГАС на додаток до РОТ була наявність градієнта РІ > 0,2 і показника ГПІ < 0,3.

Аналіз динаміки гемодинамічних показників виявив незначне збільшення тканинного кровотоку, яке більшою мірою було виражено у пацієнтів з комбінованою пластикою ГАС. Так ПКК і РІ збільшилися з 0,40±0,02 мл/100 г Ч хв. і 0,60±0,02 до 0,50±0,06 мл/100 г Ч хв. і 0,65±0,01 відповідно. Зміни ГГ вже в ранньому післяопераційному періоді були більш значущі, градієнт зменшився з 76,3±4,1% до 66,5±5,4%, що свідчило про поліпшення колатерального кровообігу на рівні гомілки. Ампутація на рівні стегна із-за прогресуючого некрозу стопи і вираженого больового синдрому виконана одному пацієнтові.

ПСЕ, як основний метод хірургічного лікування був використаний у 33 пацієнтів. У 7 оперованих хворих була діагностована комбінована оклюзія стегново-підколінного сегменту з незадовільними ,,шляхами відтоку” і поширеним ураженням стовбура ГАС. Причому, ,,неоперабельний” характер ураження ГАС діагностований в чотирьох випадках тільки при інтраопераційній ревізії. 26 пацієнтів мали найбільш поширений у хворих на ЦД тип ураження периферичних артерій - оклюзію підколінно-гомілкового сегменту.

В восьми випадках при тяжкій ішемії в комбінації з ПСЕ для тривалої внутрішньоартеріальної інфузії була катетеризована гілки стегнової артерії: а. epigastrica inferior (2), а. circumflexa ilium supeficialis (4), а. genu descendens (2). Внутрішньоартеріальне введення ангіотропних ліків