ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

СОТНІК АНДРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

удк 617.584/586-089.844

ПЛАСТИКА ГЛИБОКИХ ДЕФЕКТІВ ГОМІЛКИ ТА СТОПИ ВАСКУЛЯРИЗОВАНИМИ КЛАПТЯМИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент Штутін Олексій Анатолійович, Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу невідкладної і відновної судинної хірургії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії СРСР Дрюк Микола Федорович, Національний Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії;

- доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Гюльмамедов Фарман Ібрагімович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії № 1.

Захист відбудеться „18” червня 2008 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розісланий „ 16” травня 2008 року.

В.О. вченого секретаря

Спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Е.Я. Фісталь

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування глибоких дефектів покривних тканин гомілки та стопи дотепер залишається однією із складних проблем сучасної клінічної хірургії.

Ранові дефекти покривних тканин та хронічні трофічні виразки гомілки та стопи можуть виникати у пацієнтів після травм, у хворих із облітеруючими захворюваннями артерій, хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок, порушеннями чутливості, що пов’язані з ушкодженнями та захворюваннями хребта, спинного мозку і периферичних нервів, у страждаючих на цукровий діабет, аутоімунні процеси, на тлі хронічного остеомієліту, структурних деформацій [Lin CH, 2000]. Посттравматичні дефекти займають приблизно 20 % у структурі всіх трофічних виразок і хронічних дефектів покривних тканин гомілки та стопи.

Хронічні виразково-ранові дефекти (ХВРД) знижують працездатність, призводять до її тимчасової або постійної втрати, інвалідизації. Крім того, варто підкреслити, що ця патологія зустрічається переважно у людей працездатного віку, що надає їй також соціального значення.

У наш час відзначається значне розмаїття підходів до вибору методів лікування дефектів покривних тканин залежно від їх етіології, локалізації, глибини та площі [Боровиков А.М., 1993, Бурлева Е.П., 2003]. Відсутня єдність поглядів відносно переваг і недоліків консервативних і хірургічних підходів [Дрюк Н.Ф., 1998, Ильчишин В.О., 1997]. У той же час, більшість хірургів віддають пріоритет активній хірургічній тактиці в питанні закриття великих за площею та глибиною ранових і виразкових дефектів покривних тканин нижньої кінцівки [Дрюк Н.Ф., 1998, Радомский А.А., 2004, Junger M., 2001].

Проте, результати консервативних і хірургічних методів дотепер не можуть задовольнити хірургів [Белоусов А.Е., 1998, Дрюк Н.Ф., 1996, Пшениснов К.П., 2001, Радомский А.А., 1994, Harris P.G., 1994]. Це пов'язане з тим, що традиційні методи аутодермопластики не завжди забезпечують задовільні як найближчі, так і віддалені результати. Лізис аутодермотрансплантата відбувається, за даними деяких авторів, у 25-30 % пацієнтів [Пулин А.Г., 2002]. Операції з використанням шкіряно-жирових клаптів не дозволяють закривати великі дефекти, тим самим обмежуючи можливості даного методу лікування. Майже в 11 % пацієнтів, оперованих із застосуванням традиційних видів пластики, рецидив виразки наступає в строки до 1 року, навіть при наявності трофічних виразок середнього та малого розмірів [Давидовский И.А., 2003].

Одним з найефективніших методів лікування хронічних виразково-ранових дефектів на сьогоднішній день є хірургічні реконструктивно-пластичні операції з використанням васкуляризованих клаптів [Гусак В.К., 1986, Кичемасов С.Х., 1990, Миланов Н.О., 1998, Eren S., 2001].

Операції мікрохірургічної аутотрансплантації вільних багатокомпонентних клаптів є тривалими за часом і технічно складними, а також, у більшості випадків, малоестетичними для донорської зони за результатами лікування. Пластика клаптями з використанням мікросудинної техніки, крім всіх перерахованих вище недоліків, має сумнівний, а часто і негативний прогностичний результат у хворих за наявності такої патології, як цукровий діабет, оклюзійно-стенотичні ураження судин нижніх кінцівок тощо [Дрюк Н.Ф., 2003, Кичемасов С.Х., 1990, Пшениснов К.П., 2003].

Одним з найбільш перспективних варіантів пластики глибоких дефектів покривних тканин визнається використання місцевих клаптів з осьовим типом кровопостачання [Кочиш А.Ю., 1997]. Разом з тим, можливості їхнього використання на дистальних відділах нижніх кінцівок є найбільш дискутабельними у зв'язку із складними анатомо-функціональними особливостями цієї зони [Островский Н.В., 1995]. Зокрема, ротацію шкіряно-жирових клаптів на гомілці та стопі здійснюють тільки при відносно малій площі дефекту [Whetzel T., 1997]. Використання острівцевих клаптів обмежується недостатньою вивченістю їх ангіоархітектоніки і відповідно малою розробленістю техніки оперативних втручань [Пшениснов К.П., 2003, Радомский А.А., 1994, Byrd H.S., 1992].

Перспективним у цьому напрямку є використання надійних місцевих клаптів з осьовим типом кровообігу з урахуванням місцевої ангіоархітектоніки. В той же час ангіоархітектоніка місцевих васкуляризованих клаптів вивчена недостатньо і, хоча, можливість їхньої ротації потенційно велика, однак, узагальнюючих робіт у цьому напрямку дотепер бракує. Чітко не визначені топографія та розміри місцевих васкуляризованих клаптів на гомілці й стопі, а також, відсутні диференційовані показання до застосування тих чи інших місцевих васкуляризованих комплексів тканин для пластики дефектів різних розмірів і локалізації.

Таким чином, дотепер питання диференційованого вибору способу пластики глибоких дефектів покривних тканин гомілки та стопи, методики планування пластичних втручань і техніки їхнього виконання залишаються недостатньо розробленими, що і визначає мету даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України і є фрагментом науково-дослідних робіт: “Розробити клітинно-тканинні технології для хірургічної профілактики і лікування хронічних виразково-ранових дефектів нижніх кінцівок” (№ держреєстрації 0104U006347) та „Розробка методів профілактики і лікування рубцевих деформацій і контрактур після термічних уражень” (№ держреєстрації 0105U002700), у яких автор був співвиконавцем.

Мета дослідження: поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із глибокими (субфасціальними) дефектами покривних тканин гомілки та стопи на основі застосування вдосконалених способів пластики місцевими васкуляризованими клаптями.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити деякі особливості ангіоархітектоніки гомілки та стопи і розробити математичну модель формування місцевих васкуляризованих клаптів.

2. Обґрунтувати диференційовані показання до пластики глибоких дефектів гомілки та стопи місцевими васкуляризованими клаптями.

3. Розробити нові й удосконалити існуючі способи пластики субфасціальних дефектів покривних тканин гомілки та стопи васкуляризованими клаптями.

4. Вивчити ефективність розробленої технології хірургічного лікування глибоких (субфасціальних) дефектів гомілки та стопи.

Об'єкт дослідження - глибокі дефекти покривних тканин гомілки та стопи.

Предмет дослідження - ангіоархітектоніка шкіряно-фасціальних клаптів гомілки та стопи, способи пластики глибоких дефектів покривних тканин гомілки та стопи васкуляризованими клаптями з місцевих тканин.

Методи дослідження - у роботі використані: загальноклінічні, лабораторні, планіметричні, рентгенологічні методи дослідження для оцінки дефекту тканин і вибору методу лікування; ультрасонографічні, ангіографічні - для оцінки локальної гемодинаміки і планування пластичних операцій; топографоанатомічні, морфометричні, математичне моделювання – для оцінки і моделювання місцевих васкуляризованих клаптів, статистичні – для оцінки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі дослідження ангіоархітектоніки з використанням методів математичного моделювання обґрунтовано диференційований підхід до планування і формування місцевих васкуляризованих клаптів гомілки та стопи.

Вперше розроблено новий метод пластики глибоких дефектів покривних тканин гомілки та стопи на основі використання місцевих шкіряно-фасціальних клаптів з урахуванням ангіоархітектоніки нижньої кінцівки (деклараційний патент України на корисну модель № 4645 від 17.01.2005).

Обґрунтовано диференційовані показання до вибору методів пластики глибоких дефектів гомілки та стопи залежно від їхньої локалізації, площі та глибини.

Практичне значення отриманих результатів. Наукові положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи придатні для застосування в практичній охороні здоров’я. Розроблений метод планування васкуляризованих клаптів для пластики субфасціальних дефектів нижніх кінцівок дозволяє здійснювати оперативні втручання на підставі індивідуального підходу з урахуванням особливостей місцевої ангіоархітектоніки. Застосування опрацьованого лікувально-діагностичного алгоритму оптимізує диференційований вибір методу пластики глибоких дефектів покривних тканин нижніх кінцівок. Запропоновані методи пластики глибоких дефектів нижньої кінцівки васкуляризованими клаптями дозволили досягти закриття дефекту в 98,0 ± 0,8 % випадків, знизити (p<0,001) рівень незадовільних результатів і ускладнень в 5,9 (ДІ 1,9-18,7) разів (з 19,5±2,9 % до 3,3±1,9 %), скоротити число й етапність пластичних операцій. Застосування васкуляризованих багатокомпонентних клаптів з осьовим типом кровопостачання також дозволило поліпшити віддалені результати лікування: частота добрих результатів підвищилася (p=0,03) від 57,6±5,4 % до 73,6±5,2 %.

Впровадження. Отримані в роботі результати впроваджені в практичну діяльність Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Донецька, Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, МЛ № 9 м. Донецька, травматологічного відділення № 1 МКЛ № 11 м. Одеси (отримані відповідні акти впровадження).

Особистий внесок здобувача. Автором разом з науковим керівником визначена концепція та методологічна побудова дослідження. Автором самостійно визначені мета та завдання дослідження, проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведено патентно-інформаційний пошук, обрані методи дослідження, зібрані й оброблені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки та практичні рекомендації. Автором безпосередньо проведено аналіз анатомічного та клінічного матеріалу. У співавторстві та при консультативній допомозі доцента кафедри нормальної анатомії ДонНМУ ім. М. Горького д.мед.н. Зеніна О.К. була розроблена комп'ютерна програма з моделювання артеріального русла гомілки. Автором самостійно проведено статистичний аналіз результатів оперативних втручань у виділених групах хворих, вивчені наслідки операцій, проаналізовані ускладнення. Автор висунув ідею обґрунтування диференційованої хірургічної тактики в різних групах пацієнтів і її практичне впровадження. Здобувачем також обґрунтовано, розроблено та впроваджено у клінічну практику новий спосіб пластики глибоких дефектів гомілки та стопи. Дисертантом особисто та при його участі виконано 35 % операцій. Викладені в роботі дані отримані їм особисто. У наукових публікаціях опублікованих за темою дисертації наукові ідеї інших співавторів не використовувалися.

Апробація результатів роботи. Основні матеріали і положення дисертації викладені й обговорені в доповідях на наступних конференціях, з’їздах та форумах: науково-практична конференція „Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002), всеукраїнська конференція з міжнародною участю „Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003), міжнародна науково-практична конференція «Політравма», присвячена 50-річчю Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні (Донецьк, 2003), перший з'їзд всеукраїнської асоціації пластичних реконструктивних та естетичних хірургів (Київ, 2004), науково-практична конференція з міжнародною участю „Хірургічне лікування ран і дефектів м’яких тканин” (Київ, 2004), VIII Всеукраїнська науково-практична конференція „Актуальні питання судинної і реконструктивної хірургії (Донецьк, 2005), другий (VI) міжнародний симпозіум «Проблеми мікрохірургії» (Москва, 2005), науково-практична конференція з міжнародною участю „Актуальні питання невідкладної, відновної хірургії і реабілітації” (Шарм Ель Шейх, Єгипет, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, у тому числі 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у журналі та 2 - у вигляді тез доповідей і матеріалів вітчизняних і міжнародних з'їздів і конференцій, отримано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, узагальнення й аналізу отриманих результатів, висновків, списку використаної літератури. Роботу ілюстровано 17 таблицями і 41 рисунком. Список використаної літератури включає 176 джерел, з них 85 - кирилицею і 91 -латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз топографо-анатомічних і клінічних досліджень. Топографо-анатомічні дослідження проводилися на кафедрі нормальної анатомії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького. Методика топографо-анатомічного дослідження містила в собі: анатомічне препарування перфорантних артерій, які відходять від магістральних артерій гомілки, котре виконували на 10 нижніх кінцівках 5 трупів, як етап вивчення закономірностей відходження перфорантів від магістральних артерій. Виготовлення анатомічних корозійних препаратів артерій гомілки проведено на 5 трупах з наступною морфометрією, як етап вивчення загальних кількісних закономірностей будови артеріального русла гомілки. Корозійні препарати виготовляли за стандартною методикою (Зенін О.К., Гусак В.К., 2002).

Морфометрія корозійних препаратів артеріального русла гомілки проводилася в наступний спосіб. Вимірювали параметри кожного артеріального сегмента: D - діаметр артеріального сегмента (мм), L - довжина артеріального сегмента (мм), найкоротша відстань між двома розгалуженнями. Вихідний комп'ютерний файл (база даних №1) про кожен з обмірюваних корозійних препаратів мав вигляд порядкової бази даних. Артеріальне русло уявляли як сукупність взаємозалежних сегментів. З метою підтвердження й уточнення закономірностей отриманих на двох перших етапах ми провели ультразвукову доплерографію перфорантних судин гомілки 10 здоровим людям (вік від 20 до 23 років) на апараті «Sonoline Elegra Advanced» фірми «Siemens» (Німеччина), лінійний датчик 7,5L40 на магістральній частоті 8 - 9 Mhz у режимах кольорового допплерівського картирування з аналізом тканинної гармоніки. При математичному моделюванні артеріального русла гомілки були встановлені регресійні залежності та створена оригінальна комп'ютерна програма, що складається з 2-х модулів Vasculogenerator і Vasculograph. Програма Vasculogenerator генерує базу даних взаємозалежних артеріальних сегментів за величиною внутрішнього діаметра початкового сегмента артерії (Di) і типом русла (виду органа). Програма Vasculograph моделює русло перфорантної артерій і дозволяє розрахувати довжину (l), ширину (h), площу (s), коефіцієнт довжина/ширина (l/h) території, яку займає дана артерія.

Клінічне дослідження ґрунтувалося на аналізі результатів пластичного закриття субфасціальних дефектів гомілки та стопи з використанням традиційних методів пластики і місцевих клаптів з осьовим типом кровообігу у 281 хворого з ХВРД обох статей та різних вікових груп, які перебували в клініках ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ та відділі мікрохірургії і відновного лікування наслідків травм НДІ травматології й ортопедії ДонНМУ ім. М. Горького МОЗУ.

Серед пацієнтів було 187 чоловіків (66,5±2,8 %) і 94 жінки (33,5±2,8 %). Серед хворих переважали чоловіки найбільш працездатного віку (від 21 до 59 років) - 135 хворих, що становить 72,2±3,3 % від усієї кількості чоловіків.

Залежно від локалізації дефекту всі пацієнти були розподілені таким чином: в області колінного суглоба - 10 хворих (3,6±1,1 %); верхня третина гомілки - 24 пацієнти (8,5±1,7 %); середня третина гомілки - 61 хворий (21,7±2,5 %); нижня третина гомілки - 98 хворих (34,9±2,8 %), стопа - 88 хворих (31,3±2,8 %).

Наведені дані свідчать про перевагу в досліджуваній групі дефектів, що розташовуються в дистальних відділах (середня та нижня третини гомілки та стопи) нижньої кінцівки (87,9±1,9 %). Це обумовлено, на нашу думку, з одного боку анатомічними особливостями цього сегмента, а з іншого боку - більшою частотою його травмування.

Суттєве значення в перебігу захворювання та виборі лікувальної тактики відіграють розміри дефекту покривних тканин кінцівки. При відборі хворих для оперативного лікування ми використовували робочу класифікацію, розроблену в ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України (Фісталь Е.Я. і співавт., 2006), глибини виразково-ранових дефектів нижніх кінцівок поза залежністю від причини патологічного процесу (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих по розмірах дефекту гомілки та стопи

Розміри

Дефекту | К-ть хворих

(абс.) | К-ть хворих

(%m)

Малі ХВРД - до 0,1% поверхні тіла або до ? окружності сегмента | 51 | 18,1±2,3

Середні ХВРД - до 1% поверхні тіла або до Ѕ окружності сегмента | 142 |

50,6±2,5

Великі ХВРД - від 1% поверхні тіла або більше Ѕ окружності сегмента |

88 | 31,3±2,4

Тривалість існування дефекту на момент надходження в клініку коливалася від декількох годин при травмах і опіках, до 6 місяців - при наслідках видалення злоякісних пухлин і наступної променевої терапії, і, навіть, декількох (2-3) років - при трофічних виразках, що супроводжують ХВН і системний васкуліт з гіпертонічною хворобою. При ХВРД посттравматичного ґенезу, тривалість існування яких перевищувала 3 місяці, у всіх хворих виявлялися ознаки ПТФС, як фонового захворювання.

Таблиця 2

Розподіл хворих за етіологічним фактором

Етіологія дефекту | Кількість хворих

абс. | %m

Механічна травма | 74 | 26,32,6

Термічна травма (опіки III-IV ст.) | 107 | 38,12,9

Трофічна виразка на тлі ПТФС | 89 | 31,72,8

Трофічна виразка на тлі системного васкуліту та ГБ | 2 | 0,70,5

Злоякісні пухлини | 9 | 3,21,1

ВСЬОГО: | 281 | 100

Всі хворі були розподілені на 2 групи: контрольну (190 пацієнтів – 68 %) і основну (91 пацієнт – 32 %). У контрольну групу включені пацієнти, яким були виконані операції з використанням традиційних видів пластики: аутодермопластика (157 хворих - 82,6 %); італійська пластика (4 хворих - 2,1 %); індійська пластика (6 хворих - 3,2 %); комбінована шкіряна пластика клаптями, що не мають осьової судини (18 хворих - 9,5 %); і, нарешті, ксенопластика (5 хворих - 2,6 %) як етапна пластика з подальшою аутодермопластикою. Контрольна група була розподілена на 2 підгрупи - пластику шкіряними трансплантатами, що некровопостачаються та пластику васкуляризованими трансплантатами без осьового кровопостачання (табл. 3). В останню підгрупу включали методи італійської та індійської пластики.

В основній групі пацієнтів використовувалася пластика васкуляризованими клаптями. Пластика вільними мікросудинними клаптями - 28 (30,8±4,8 %): клапоть найширшого м’яза спини (КНМС) - у 22 хворих, променевий клапоть - у 6 пацієнтів. Пластика місцевими клаптями з осьовим типом кровопостачання - 63 пацієнта (69,2±4,8 %). З них шкіряно-м'язовий клапоть литкового м'яза був застосований у 36 пацієнтів (39,6±5,1 %), серединні та медіальний підошовні клапті стопи - у 7 хворих (7,6±2,8 %), тильний клапоть стопи - у 8 пацієнтів (8,8±3,0 %), місцеві шкіряно-фасціальні клапті гомілки з осьовою судиною - 12 пацієнтам (13,2±3,5 %) (табл. 4).

Таблиця 3

Способи оперативних втручань в контрольній групі пацієнтів

Підгрупи | Види традиційної пластики | Кількість операцій

Шкіряні трансплантати, що некровопостачаються | Аутодермопластика | 162 (85,2 %)

Шкіряні трансплантати, що кровопостачаються | Комбінована шкіряна пластика | 18 (9,5 %)

Італійська пластика | 4 (2,1 %)

Індійська пластика | 6 (3,2 %)

Математична обробка одержаних результатів проводилася з використанням загальноприйнятих статистичних методів за допомогою ліцензованого пакета програм Microsoft Excel XP, призначеного для обробки даних клінічного матеріалу.

Таблиця 4

Способи пластичних втручань в основній групі пацієнтів

Типи

Клаптів | Види застосованих васкуляризованих клаптів | Кількість операцій

Вільні мікросудинні клапті 28 (30,8 %) | Клапоть найширшого м'яза спини (КШМС) | 22 (24,2 %)

Променевий клапоть | 6 (6,6 %)

Невільні клапті з осьовим типом кровопостачання

63 (69,2 %) | Шкіряно-м'язовий клапоть литкового м'яза | 36 (39,6 %)

Серединні та медіальний підошовні клапті стопи | 7 (7,6 %)

Тильний клапоть стопи | 8 (8,8 %)

Місцеві шкіряно-фасціальні клапті з осьовою судиною | 12 (13,2 %)

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті топографо-анатомічних досліджень було встановлено, що кровопостачання шкіри та підшкірно-жирової клітковини гомілки здійснюється, в основному, за рахунок перфорантних артерій, що безпосередньо відходять від гомілкових судин. Перфорантні артерії після проходження поверхневої фасції гомілки розгалужуються усередині підшкіряно-жирової клітковини і забезпечують кровопостачання відповідної шкіряно-фасціальної зони. Розподіл артерій гомілки (у тому числі і перфорантних артерій) у 98 % є дихотомічним і нерівновеликим, тобто, кожна материнська артерія (D) ділиться на дві дочірні, при цьому одна з дочірніх гілок (dmax) має більший внутрішній діаметр, а інша - менший (dmin). Встановлені строгі регресійні залежності між внутрішніми діаметрами материнської артерії і дочірніми з більшим і меншим діаметрами:

dmax=0.88Di-0,009 (R2=0,95),

dmin=0,58Di-0,056 (R2=0,73),

де D - внутрішній діаметр материнської артерії (мм), dmax - внутрішній діаметр максимальної дочірньої артерії (мм), dmin - внутрішній діаметр мінімальної дочірньої артерії (мм).

Існує строга регресійна залежність між внутрішнім початковим діаметром материнської артерії і загальною її довжиною від початку до рівня мікроциркуляторного русла (до судин із внутрішнім діаметром рівним 0,1 мм):

Lv=76,41Di + 1,68 (R2=0,91),

де D - початковий внутрішній діаметр материнської артерії (мм), загальна довжина материнської артерії від початку до рівня мікроциркуляторного русла (0,1 мм) (мм).

Таким чином можна моделювати ціле артеріальне русло будь-якої перфорантної артерії гомілки, знаючи її початковий внутрішній діаметр. Крім того, з огляду на ті факти, що дана перфорантна артерія розгалужується на дві дочірні гілки (дихотомічно), одна з яких направляється краніально (наверх), а інша - каудально (вниз) і паралельно поверхні шкіри в підшкіряно-жировій клітковині, можна точно визначити форму та розрахувати площу, займану артеріальним руслом, що утворилося.

На підставі визначених закономірностей було розроблено математичну модель, реалізовану у вигляді оригінальної комп'ютерної програми Vasculograph, що дозволяє відновлювати русло перфорантної артерій і розраховувати площу, котру це русло займає (рис. 1).

Площа = 1347,02 мм2

Висота = 63,24 мм

Ширина = 21,30 мм

Рис. 1. Графічне зображення артеріального русла перфорантної артерії відновлене та візуалізоване програмою Vasculograph (D=0,5 мм), а також розраховано площу, котру воно займає.

Результати роботи програми Vasculograph для випадків моделювання артеріального русла перфорантних артерій наведені в таблиці 5.

Таблиця 5

Результати роботи програми Vasculograph для випадків моделювання

артеріального русла перфорантних артерій

D (mm) | L (mm) | h (mm) | S (mm2) | l/h

0.5 | 63 | 21 | 1323 | 3

1 | 137 | 47 | 6439 | 2.91

1.25 | 180 | 59 | 10620 | 3.05

1.5 | 214 | 64 | 13696 | 3.34

1.75 | 247 | 95 | 23465 | 2.60

2 | 290 | 91 | 26390 | 3.19

2.25 | 321 | 126 | 40446 | 2.55

2.5 | 361 | 136 | 49096 | 2.65

2.75 | 395 | 161 | 63595 | 2.45

3 | 436 | 157 | 68452 | 2.78

Примітки: d - внутрішній діаметр перфоранта у місці, де він прободає поверхневу фасцію гомілки та виходить під шкіру, l - довжина, h - ширина, s -площа, l/h - коефіцієнт довжина/ширина території, яку займає русло даної артерії.

Як вхідний параметр використовували внутрішній діаметр перфоранта (d) у місці, де він прободає поверхневу фасцію гомілки та виходить під шкіру. Програма Vasculograph дозволяє розрахувати довжину (l), ширину (h), площу (s), коефіцієнт довжина/ширина (l/h) території, яку займає дана артерія.

Отримані дані підтверджують емпіричні закономірності, описані в літературі. Так, у роботах Ponten B., 1981, Barclay T.L., 1982, Whetzel T., 1997, наведені значення коефіцієнтів довжина/ширина (l/h) артеріальних територій шкіряно-фасціальних клаптів у межах 2,5:1 - 3,1:1.

Загальна характеристика клінічних спостережень свідчить про те, що глибокі дефекти нижніх кінцівок виникали переважно у чоловіків молодого та середнього віку (72,2±3,3 %), зайнятих суспільно-корисною працею, у результаті дії термічного або механічного чинників, що призводять до значного ушкодження та руйнування тканин. Найважливішим етіологічним чинником виникнення глибоких (субфасціальних) дефектів покривних тканин нижньої кінцівки є механічні та термічні ушкодження (64,4±2,9 %), судинні захворювання нижніх кінцівок (31,7±2,8 %). У більшій мірі ураженню піддаються дистальні відділи нижніх кінцівок (87,9±1,9 %), що визначає складність проведення реконструктивно-відновних операцій у зв'язку з компактним розташуванням малозахищених життєважливих функціональних структур цих сегментів (судин, нервів, кісток та сухожилок).

Основними завданнями хірургічного лікування ХВРД є збереження кінцівки як функціонально придатного органу. При виконанні реконструктивно-відновних операцій для заміщення субфасціальних дефектів гомілки та стопи ми намагалися досягти доброго анатомо-функціонального результату при найменшій кількості й обсязі оперативних втручань і мінімальному часі реабілітації.

Показаннями до хірургічного лікування глибоких дефектів нижніх кінцівок служили наявність глибокого субфасціального дефекту гомілки та стопи.

Діабетичні виразки, дефекти м'яких тканин на тлі системної патології (васкуліти) служили відносним протипоказанням для застосування пластики місцевими васкуляризованими клаптями.

Розміри, форма, локалізація та давнина дефектів також мали значення при виборі засобу пластики. Так, при малих дефектах (в основному при ХВН і ХЛВН) і при відсутності оголення анатомічно важливих структур, використовували традиційні види пластики: аутодермопластика, комбінована шкіряна пластика, ксенопластика.

У випадках великих дефектів з оголенням структур і наявністю великого обсягу брадитрофних тканин використовувалися васкуляризовані клапті. Пластика клаптями з осьовим типом кровопостачання припускає певну передопераційну підготовку та планування, наявність чітких принципів вибору методу пластичного закриття дефектів гомілки та стопи. Судини підшкіряної жирової клітковини мають різний діаметр, коливання якого істотно впливають на місцевий кровообіг. З обліком того, що кровообіг через судини є прямо пропорційним четвертому ступеню його радіуса, розбіжність у калібрі сусідніх судин у два рази буде відповідати різниці в шістнадцять разів, тому рівень кровонаповнення периферичних відділів шкіряних клаптів однакової локалізації може істотно відрізнятися, тим більше він відмінний у різних людей.

У зв'язку із цим нами було розроблено спосіб (деклараційний патент України на корисну модель № 4645 від 17.01.2005). Ми розраховували мінімальний діаметр необхідної судини-перфоранта й область її розташування в басейні однієї з артерій трифуркації для оптимального визначення площі та місця потенційного шкіряного клаптя, що формується.

За допомогою ультразвукового ангіосканування знаходиться місце з обчисленим діаметром перфоранта, що постачає кров у потенційний шкіряний клапоть для наступної пластики. Завдяки цьому можливий оптимальний розрахунок та індивідуальний відбір шкіряного клаптя як за локалізацією, так і за площею з урахуванням анатомічних особливостей конкретно для кожної людини.

Спосіб реалізується таким чином. Вимірюємо площу дефекту, величину якого вводимо в комп'ютер і за допомогою програми «Vasculograph» розраховуємо мінімальний діаметр необхідної судини-перфоранта та область його розташування в басейні однієї з артерій трифуркації. Після цього проводимо ультразвукове допплерографічне ангіосканування з використанням ультразвукового сканера преміум-класа «SONOLINE Elegra advanced» (Siemens, Німеччина) і застосуванням електронних датчиків: конвексного з магістральною частотою 3,5 Mhz і лінійного з магістральною частотою 7,5 Mhz. Потім по візуалізованому на екрані зображенню судинного русла проводимо локацію перфоранта із обчисленим мінімальним діаметром, щодо якого визначають оптимальне місце та площу потенційного клаптя. За нашими розрахунками площа місцевих клаптів з осьовим типом кровопостачання у більшості випадків дозволяє виконувати пластику дефектів покривних тканин гомілки та стопи малої та середньої площі.

При великих дефектах тканин за браком донорських місцевих ресурсів показане аутотрансплантація вільних клаптів із застосуванням мікрохірургічної техніки. Застосування мікрохірургічної аутотрансплантації дозволяє максимально радикальне резекційно-відновне втручання. Клапоть найширшого м'яза спини (КНМС) використаний нами у 22 випадках (24,2 ± 4,5 %). Променевий клапоть передпліччя використаний у 6 випадках (6,5 %).

На підставі проведених досліджень нами було опрацьовано алгоритм, диференційованого вибору способу пластики субфасціальних дефектів покривних тканин гомілки та стопи з урахуванням особливостей площі та локалізації дефекту й ангіоархітектоніки ураженого сегмента (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диференційованого вибору методу пластики глибоких (субфасціальних) дефектів покривних тканин гомілки та стопи.

Отримані найближчі результати лікування досліджені у 281 хворого. Аналізуючи причини та структуру ускладнень серед хворих контрольної групи, ми встановили, що у 37 (19,5±2,9 %) пацієнтів мали місце повні та часткові некрози транспонованих шкіряних клаптів, їхнє нагноєння, а також обумовлені цими обставинами нейротрофічні розлади нижньої кінцівки.

Ретроспективний аналіз причин виникнення зазначених ускладнень дозволив установити, що в їхньому розвитку провідне значення зіграла недостатньо радикальна вторинна хірургічна обробка рани.

Таким чином, у контрольній групі пацієнтів поряд з чинниками, що характеризують тяжкість ураження нижньої кінцівки, велике значення в розвитку ускладнень грали тактичні та технічні дефекти надання первинної хірургічної допомоги. Визначено, що недостатньо активна хірургічна тактика, відмова від первинного повноцінного відновлення ушкоджених анатомічних утворень і пізнє направлення хворих у спеціалізовані клініки визначають розвиток тяжких ускладнень, значне збільшення тривалості та зниження результативності медичної реабілітації.

В основній групі хворих післяопераційні ускладнення були виявлені у 3 (3,3±1,9 %) пацієнтів. У жодного хворого не відзначено масивного нагноєння ран після реконструктивної мікрохірургічної операції.

Нагноєння було пов'язано з неможливістю радикального висічення ушкоджених тканин на етапі первинного органозберігаючого лікування у 2 пацієнтів, і в 1 випадку - з літнім віком пацієнта та з наявністю супутньої соматичної патології. У той же час у жодному спостереженні ускладнення, що розвилися, не призвели до ампутації оперованого сегмента.

Структура післяопераційних ускладнень в основній та контрольній групах наведена у табл. 6.

Таким чином, у контрольній групі ускладнення спостерігалися у 37 (19,5 % ДІ 14,2-25,4 %) пацієнтів. Аналіз найближчих результатів лікування пацієнтів контрольної групи показує значну питому вагу невдалих і ускладнених варіантів перебігу захворювання, що відповідає даним, які приводять і низка інших дослідників. В основній групі ускладнення спостерігалися лише в 3 (3,3 % ДІ 0,6 -8,0 %) випадках. Таким чином, застосування запропонованої методики дозволяє знизити (p<0,001) ризик виникнення ускладнення, ОР=0,17 (ДІ 0,05-0,53). З огляду на те, що в другій контрольній підгрупі застосовувалися клапті, що мали кровопостачання немагістрального типу, особливий інтерес представляє порівняння числа ускладнень саме з даною групою. Звертає на себе увагу той факт, що застосування клаптів з осьовим типом кровообігу (основна група) забезпечило зниження рівня ускладнень у 7 разів (з 21,4 % до 3,3 %).

Таблиця 6

Структура післяопераційних ускладнень в основній та контрольній групах

Групи |

Види пластики | Види ускладнень

Частковий некроз трансплантата (<50 %) | Повний некроз трансплантата (>50 %) |

Нагноєння

Контрольна

(n=190) |

Аутодермопластика | 14 | 9 | 8

Італійська пластика | 1 | 2

Індійська пластика | 1 | 1

Комбінована шкіряна пластика клаптями без осьової судини |

1

Ксенопластика

Основна

(n=91) | КНМС | 1

Променевий клапоть | 1

Шкіряно-м'язовий клапоть литкового м'яза

Серединні та медіальний підошовні клапті стопи |

1

Тильний клапоть стопи

Місцеві шкіряно-фасціальні клапті з осьовою судиною

Порівняльний аналіз найближчих результатів лікування хворих контрольної і основної груп показує, що застосування васкуляризованих багатокомпонентних клаптів з осьовим типом кровопостачання дозволило знизити (p<0,001) число невдач і ускладнень у 5,9 (ДІ 1,9-18,7) разів (з 19,5±2,9 % до 3,3±1,9 % (91)).

Вивчення віддалених анатомо-функціональних результатів лікування проведено в строки від 6 місяців до 2 років у 157 пацієнтів (85 - контрольної і 72 - основної груп).

Оцінка віддалених функціональних результатів лікування була проведена за триступеневою системою: добрий результат — функція практично нормальна, задовольняє пацієнта та він може користуватися кінцівкою; задовільний результат — дефект кінцівки закритий, але є періодичний больовий синдром, стійкий набряк, обмеження опорної і рухової функції; незадовільний результат — рецидив виразкового дефекту, значне порушення функції кінцівки, стійкий больовий синдром (табл. 7).

Таблиця 7

Аналіз віддалених результатів лікування  |

Добрі результати | Задовільні результати | Незадовільні результати

Контрольна група

N=85 | абс. знач. | %m | абс. знач. | %m | абс. знач. | %m

49 | 57,65,4 | 27 | 31,85,0 | 9 | 10,63,3

Основна група

N=72 | 53 | 73,65,2 | 17 | 23,65,0 | 2 | 2,81,9

Таким чином, застосування васкуляризованих багатокомпонентних клаптів з осьовим типом кровопостачання дозволило поліпшити віддалені результати лікування: частка добрих результатів підвищилася (p=0,03) від 57,6±5,4 % до 73,6±5,2 %.

ВИСНОВКИ

Наведено теоретичне узагальнення і практичне вирішення завдання - підвищення ефективності лікування хворих із глибокими дефектами покривних тканин нижніх кінцівок шляхом розробки, удосконалення методів пластики васкуляризованими комплексами тканин.

1. На підставі вивчення ангіоархітектоніки гомілки та стопи розроблена методика математичного моделювання (модель адекватна експериментальним даним p<0,05) і клінічного планування місцевих васкуляризованих шкіряно-фасціальних клаптів, реалізована у вигляді оригінальної комп'ютерної програми Vasculograph, що дозволяє моделювати русло перфорантної артерії, і розраховувати площу, котру це русло займає.

2. Встановлено, що розроблена методика математичного моделювання дозволяє представити архітектоніку артерій гомілки, розрахувати площу та форму шкіряно-фасціальних клаптів, що живляться заданою артерією. Математично та клінічно підтверджено емпіричне припущення про оптимальне співвідношення довжини до ширини артеріальних територій шкіряно-фасціальних клаптів у межах 2,5:1 - 3,1:1.

3. Диференційований вибір методу пластики глибоких дефектів покривних тканин нижніх кінцівок доцільно проводити на основі розробленого лікувально-діагностичного алгоритму із застосуванням запропонованого засобу індивідуального планування васкуляризованого шкіряного клаптя за локалізацією та площею за допомогою програми «Vasculograph» та УЗДГ.

4. Показаннями до застосування місцевих васкуляризованих клаптів є субфасціальні дефекти покривних тканин верхньої і середньої третини гомілки малої, середньої і великої площі, та дефекти стопи малої і середньої площі.

5. Показаннями до пластики вільними реваскуляризованими мікросудинними клаптями є великі дефекти дистальної третини гомілки та стопи.

6. Оптимізовані методи пластики глибоких дефектів васкуляризованими клаптями дозволили досягти закриття дефекту в 98% випадків, знизити рівень невдач і ускладнень у 5,9 разів, скоротити число, етапність пластичних операцій.

7. Застосування васкуляризованих багатокомпонентних клаптів з осьовим типом кровопостачання дозволило поліпшити віддалені результати лікування: частота добрих результатів підвищилася від 57,6% до 73,6%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Фисталь Э.Я. Сравнительный анализ эффективности кожнопластических вмешательств при электрических ожогах верхней конечности / Э.Я. Фисталь, А.А. Штутин, В.В. Солошенко, Ю.В. Родин, А.В. Дмитриев, А.Н. Сотник // Травма. - 2002. – Т.3, № 2. - С. 226 - 231.

Особисто здобувачем проаналізовано результати ультразвукового триплексного сканування судин, що кровопостачають васкуляризовані клапті, проведено оперативні втручання з використанням острівцевих клаптів.

2. Штутин А.А. Морфометрическое исследование изменений диаметров системы ветвящихся артерий голени / А.А. Штутин, А.Н. Сотник // Вісник морфології. - 2003. - № 2. - С. 209 - 211.

Особисто здобувачем було виконано морфометричне дослідження, збір матеріалу, класифікація одержаних даних, статистична обробка одержаних результатів, створення математичної моделі.

3. Штутин А.А. Морфометрическое исследование соотношений диаметров в артериальных бифуркациях голени человека / А.А. Штутин, А.Н. Сотник // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2004. - Т. 5, № 3 - С. 438 - 440.

Особисто здобувачем було виконано морфометричне дослідження, збір матеріалу, класифікація одержаних даних, статистична обробка одержаних результатів, створення математичної моделі.

4. Штутин А.А. Ангиоархитектоника нижней конечности с точки зрения пластической хирургии / А.А. Штутин, А.Н. Сотник, О.К. Зенин // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т. 6, № 2 - С. 250 - 252.

Здобувачем виконано збір, обробку та аналіз одержаних результатів.

5. Штутін О.А. Пластика глибоких дефектів гомілки та стопи васкуляризованими клаптями / О.А. Штутін, А.М. Сотнік // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11 – 12 (741-742). - С. 111.

Особисто здобувачем було виконано збір та обробку матеріалу, аналіз одержаних результатів, розробка лікувально-діагностичного алгоритму диференційованого вибору методу пластики субфасціальних дефектів покривних тканин нижньої кінцівки.

6. Штутин А.А. Комплексные реконструктивные вмешательства на нижней конечности с использованием васкуляризированных лоскутов /А.А. Штутин, А.В. Борзых, А.Н. Сотник // Вісник невідкладної і відновної медицини. - 2005. - Т. 6, № 2 - С. 280 - 282.

Здобувачем проведено збір матеріалу, проведення обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу.

7. Деклараційний патент України на корисну модель № 4645 МПК А61В17/00 Спосіб пластики глибокого дефекту покривних тканин стопи та гомілки / Штутін О.А., Сотнік А.М., Борзих О.В., Зенін О.К. заявник та патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМНУ. – № 20040705440; заявл. 06.07.04; 17.01.05, бюл. № 1.

Особисто здобувачем розроблено та впроваджено спосіб пластики глибоких дефектів гомілки та стопи васкуляризованими клаптями.

8. Штутин А.А. Применение местных лоскутов с осевым типом кровообращения в хирургическом лечении глибоких язвенно-раневых дефектов голени и стопы / А.А. Штутин, А.Н. Сотник // Пластична та реконструктивна хірургія: І з'їзд Всеукраїнської Асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів, 14-16 квітня 2004 р.: тези доп. – IV.2004. - С. 222 - 223.

Особисто здобувачем було виконано розробку способу пластики субфасціальних дефектів гомілки та стопи васкуляризованими клаптями з осьовою судиною, збір матеріалу й аналіз одержаних результатів.

9 Гринь В.К. Комплексний підхід до лікування посттравматичних нейротрофічних виразок: комбіноване використання методів реконструктивної хірургії та тканинної інженерії / В.К. Гринь, А.Г. Попандопуло, О.А. Штутін, А.М. Сотнік // Пластична та реконструктивна хірургія: І з'їзд Всеукраїнської Асоціації пластичних, реконструктивних та естетичних хірургів, 14-16 квітня 2004 р.: тези доп. – IV.2004. - С. 67 - 68.

Здобувачем виконано аналіз одержаних матеріалів, класифікацію зібраного матеріалу.

10. Борзих О.В. Сучасне лікування поширених посттравматичних дефектів нижніх кінцівок / О.В. Борзих, О.А. Штутін, А.М. Сотнік // Аннали пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії. - 2005. - № 2. - С. 69 - 70.

Здобувачем виконано аналіз одержаних результатів.

АНОТАЦІЯ

Сотнік А.М. Пластика глибоких дефектів гомілки та стопи васкуляризованими клаптями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.

Дисертація присвячена