МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
імені П.Л. ШУПИКА

САДОВ’ЯК Ірина Дмитрівна

УДК 618.179-036.21-084:001.89+
616-053.2-0.36.21-084:001:89

НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНОК
І ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ В УМОВАХ ЕНДЕМІЧНОГО РЕГІОНУ

14.02.03 — соціальна медицина

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Національ-на медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра управління охороною здоров’я, професор.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, ДУ “Інститут геронтології АМН України”, завідувач лабо-раторії соціальної геронтології;

- доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 25 червня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 21 травня 2008 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к.мед.н., доцент В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. За визначенням Всесвітньої організації охоро-ни здоров’я (ВООЗ), репродуктивне здоров’я — це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродук-тивної системи або порушення її функцій. Як складова загального здоров’я, воно вважається важливим чинником забезпечення сприятливих демографічних перс-пектив країни, передумовою формування демо-графічного і соціально-економіч-ного потенціалу.

Аналіз стану репродуктивного здоров’я жінок України на початок XXI сто-ліття та чинників, що його формують, засвідчив погіршення здоров’я вагітних за рахунок, в тому числі, і зростання частоти патології щитоподібної залози (ЩЗ).

Вагітні жінки і діти вважаються найуразливішими до нестачі йоду в навко-лишньому середовищі, яка зареєстрована у багатьох регіонах нашої планети. За оцінкою ВООЗ, за таких умов проживає понад 1,5 млрд людей із значним ризиком розвитку йододефіцитних захворювань (ЙДЗ). У 655 млн діаг-ностується зоб, а у 11,2 млн — ендемічний кретинізм, найфатальніший наслідок дефіциту йоду — народження розумово неповноцінних дітей.

Недостатність йоду в біосфері, як основний етіологічний чинник цієї па-тології, практично незмінний, в зв’язку з чим профілактика ЙДЗ і контроль за йодною забезпеченістю населення в регіонах з йодним дефіцитом є постійною медико-соціальною проблемою.

Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ (ICCIDD), яка співпрацює з ВООЗ та ЮНІСЕФ, у своїй резолюції, прийнятій у 1990 році, закликала уряди країн ліквідувати дефіцит йоду, як проблему суспільного здоров’я. У цьому зв’язку медико-соціальне та економічне значення нестачі йоду (на більшій частині тери-торії України) полягає в істотній втраті інтелектуального, освітнього і професій-ного потенціалу нації.

Відсутність дієвої системи йодної профілактики в Україні обумовлює акту-альність наукового обґрунтування системи ранньої діагностики і профілактики ендемічного зоба та інших ЙДЗ з метою запобігання порушень репродуктивної функції жінок і поліпшення здоров’я дітей.

Актуальність дослідження посилюється також необхідністю відповідних наукових розробок в частині виконання Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки» (2002). Крім того, Комітет з питань охорони здоров’я Верховної Ради України в квітні 2007 року рекомендував Кабінету Міністрів України розробити та внести на розгляд Верховної Ради України проект закону про загальнодержавну програму запобі-гання захворювань, спричи-нених дефіцитом йоду та інших мікроелементів у харчових продуктах і питній воді, а також забезпечити підготовку і прийняття відповідних регіональних програм.

Вищенаведене свідчить про необхідність наукового обґрунтування оптимі-зації існуючої системи боротьби з йодним дефіцитом в Україні в частині профі-лактики репродуктивного здоров’я, що і зумовило актуальність дослідження, визначило його мету й завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дослід-жен-ня здійснювалось у відповідності до «Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки», затвердженої Постановою Кабі-нету Міністрів України №1418 від 26 вересня 2002 р. та Національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001–2005», затвердженої Указом Президента України від 26.03.2001 р. №203/2001.

Дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри управління охороною здоров’я Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика «Вивчення соціальних детермінант популяційного здоров’я та управ-ління ними» (№ державної реєстрації 0105U000118).

Мета дослідження — наукове обґрунтування системи профілактики пору-шень репродуктивної функції у жінок і збереження здоров’я дітей, що прожива-ють за умов йодного дефіциту.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- визначення залежності між йодною недостатністю і станом репродук-тивного здоров’я жінок та їх нащадків по вікових групах;

- встановлення реальної поширеності дифузного нетоксичного ендеміч-но-го зоба (ДНЗ) та іншої тиреоїдної патології серед дітей різного віку, народже-них в йододефіцитному регіоні;

- проведення аналізу стану профілактики та надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку і дітям з йододефіцитними захворюваннями в умовах ендемічного регіону;

- наукове обґрунтування якісно нової системи профілактики йододефі-цит-них захворювань серед жінок дітородного віку і дітей та визначення її ефективності.

Науковою базою дослідження, що проводилось в 2000–2005 роках, став Коломийський район Івано-Франків-ської області, який відноситься до регіону йодного дефіциту середньої важкості, на території якого (1,9 тис. кв. км) пред-ставлені три основні клімато-географічні зони (гори, передгір’я, рівнини), що від-різняються своєрідністю екологічних чинників.

Об’єкт дослідження — вагітні жінки, діти, підлітки, профілактика йодо-дефіцитних захворювань.

Предмет дослідження — захворюваність на йододефіцитну патологію серед жінок дітородного віку, дітей та підлітків; діяльність існуючої системи профі-лактики йододефіцитних захворювань.

У дослідженні використані безпосередньо або в різних комбінаціях методи системного підходу та аналізу, статистич-ний, епідеміологічний, анкетування, експертних оцінок, моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- встановлена реальна поширеність ДНЗ та іншої тиреоїдної патології у шко-лярів пубертатного віку в ендемічному районі;

- виявлена залежність між наявністю патології щитоподібної залози і пору-шенням репродуктивної функції у жіночого населення регіону;

- науково обґрунтована якісно нова система профілактики порушень репро-дуктивної функції у жінок і збереження здоров’я дітей, що проживать за умов йодного дефіциту, та визначена її ефективність.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я в частині удосконалення медичної допомоги жінкам у сфері репродуктивного здоров’я і дітям.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- створення першого в Україні Центру профілактики та лікування йододефі-цитних захво-рювань у складі Коломийської цент-ральної районної лікарні;

- визначення критеріїв оцінки ступеня тяжкості йодного дефіциту на популя-ційному рівні в регіонах йододефіцитної залежності;

- розробки рекомендацій для практичної охорони здоров’я, центрів здоров’я, закладів освіти, соціального захисту та інших державних структур щодо профілактики і своєчасної діагностики порушень стану репродуктивної системи жіночого населення.

Результати дослідження використані:

- при опрацюванні проекту Закону про загальнодержавну програму запобі-гання захворювань, спричинених дефіцитом йоду та інших мікроелемен-тів у харчових продуктах і питній воді;

- при складанні цільової програми «Освіта і здоров’я дітей» та Івано-Фран-ківської обласної програми з ліквідації йодної недостатності серед населен-ня області;

- в роботі комісії по боротьбі з ендемічним зобом при Коломийській держав-ній районній адміністрації Івано-Франківської області.

Основні положення дисертації прийняті до практичного застосування в спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах (обласних ендокриноло-гічних диспансерах, пологових будинках, в ендокринологічних кабінетах цент-ральних районних поліклінік), а також впроваджені у курс лекцій та практичних занять відповідних кафедр вищих медичних навчальних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений інформацій-ний пошук і аналіз наукової літератури за темою, самостійно розроблена про-грама та визначені методи дослідження, здійснено збір та викопіювання первин-ної документації, розроблено анкету та проведено соціологічне дослідження, науково обґрунтовані концептуальний підхід та запропонована модель системи профілактики збереження репродуктивної функції жінок і здоров’я дітей в умо-вах ендемічного регіону, визначена її ефективність на прикладі діяльності Центру профілактики та лікування ЙДЗ Коломийської ЦРЛ, виконана статистична обробка та аналіз напрацьованого матеріалу, проведене узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.

Епідеміологічні дослідження проведені з участю відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокрин-ної хірургії (професор В.І. Паськів) та ендокринологічного відділення Івано-Франківської обласної лікарні (к.мед.н. В.М. Гаврилюк), спеціальні лабо-раторні методи діагностики — сумісно з науково-дослідним Інститутом ендо-кринології АМН України.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались:

на міжнародному рівні —

- ХІІІ Світовому тиреоїдному конгресі (Буенос-Айрес, Аргентина, 2005);

- VI Всеросійському конгресі ендокринологів (Москва, Російська Феде-рація, 2006).

на державному рівні —

- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Особливості ендокрин-ної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення» (Харків, 2005);

- науково-практичній конференції «Актуальні проблеми клінічної та експериментальної патології» (Харків, 2006);

- VII з’їзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Матеріали дисертації доповідались на обласному засіданні Товариства ендо-кринологів (Івано-Франківськ, 2005, 2006, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 одноосібних у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках машинописного тексту (з них 124 сторінки основного тексту), складається із вступу, огляду наукової літератури, чотирьох розділів власних досліджень, ви-сновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаної літератури містить 287 наукових джерел, в тому числі 154 — зарубіжних авторів та 133 — країн СНД, ілюстрована 43 таблицями, 7 рисунками, містить 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріал, обсяг та методи дослідження. Досягнення голов-ної мети дослідження потре-бувало розробки спеціальної програми, складеної з ви-користанням системного підходу, що забезпечило отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожній із поставлених задач (рис. 1).

Як видно з рис. 1, дослідження складалось з чотирьох основних етапів, кожен з яких, в свою чергу, включав конкретні задачі другого порядку, що забезпечувало його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для послідуючих етапів, а й для узагальнення отриманих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження. За одиницю спостереження приймався кожен випадок досліджуваного явища.

Перший етап передбачав вивчення впливу дефіциту йоду в довкіллі на репродуктивне здоров’я жінок та їхніх дітей у Коломийському районі з вико-ристанням епідеміологічного та статистичного методів дослідження. Дже-релами первинної інформації стали архівні дані Коломийського міського поло-гового будинку з 1 січня 2000 року по 31 грудня 2004 року (1250 одиниць історій поло-гів), індивідуальні дані про новонароджених за 2000–2005 рр. (625 оди-ниць істо-рій розвитку новонароджених), 256 історій дітей.

Аналіз рівня поширеності ДНЗ серед школярів району потребував роз-робки спеціальних анкет для хлопчиків і дівчаток школярів м. Коломиї, сільських шкіл Марківки, Рунгури та Слободи, розташованих в різних місцях району дослідження. Одиницями спостереження стали учні шкіл віком від 7 до 17 років (2587 осіб).

Результати анкетування дозволили виявити наявність взаємозв’язку між патологією ЩЗ матері та дитини; оцінити стан здоров’я учнів (скарги, об’єктивні ознаки порушення здо-ров’я, характер наявних захворювань), фізичний і статевий розви-ток (у дівчаток — становлення менструальної функції); виявити стан функ-ції щитоподібної залози; встановити частоту застосування йодовмісних препара-тів і продуктів харчування, відібрати групи учнів підвищеного ризику для більш поглибленого дослідження — 479 хлопчиків і дівчаток. Ступінь збільшення щи-топодібної залози визначався методом пальпації, а оцінка її розмірів — за класи-фікацією ВООЗ (2001): ступінь 0 — відсутність зобу; ступінь I — зоб не види-мий, але пальпується; ступінь II — зоб пальпується і видимий оком.

Огляд ЩЗ досліджуваного контингенту здійснювався з використанням методів пальпації та УЗД, а визначення у сироватці крові вмісту ТТГ і Т4 та йодурії — із застосуванням спеціальних методів лабораторної діагностики: загального Т3 — стандартним набором фірми “EQUIPAR” (Італія), Т4 і ТТГ — фірми “EQUIPAR”.

Рис. 1. Програма, матеріал, обсяги та методи дослідження

Всього проведено 82 УЗД, 76 лабораторних досліджень вмісту ТТГ і Т4, 480 йодурії з використанням реакції Sandell-Kolthoff за ме-тодом Dunn et al. в лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України (керів-ник — д.мед.н. Крав-ченко В.І.).

Аналіз стану організаційних заходів щодо профілактики ЙДЗ був проведе-ний на другому етапі з використанням первинних джерел інформації — талонів амбу-латорного хворого і опрацьований у Коломийському районному дитячому ендо-кринологічному кабінеті із застосуванням статистичного методу і прове-денням експерт-них оцінок.

Визначення концептуальних підходів та наукове обґрунтування і розробка якісно нової системи профілактики ЙДЗ серед жінок дітородного віку, дітей і під-літків здійснене на третьому етапі на підставі результатів дослідження, отрима-них на поперед-ніх етапах і покладених в основу концептуальних підходів до її формування.

Заключним етапом стало визначення ефективності запропонованої нової системи профілактики з використанням спеціально відібраних критеріїв якості (зниження ураженості зобом, первинної захворюваності ЩЗ ДНЗ, гіпотеріозом, раком ЩЗ), а також на підставі аналізу результатів соціоло-гічного опитування (1200 анкет) серед населення Коломийського району — учнів шкіл, працівників управлінь газового господарства та держлісгоспу.

У роботі використані відносні і середні величини, методи непараметричної статистики, зокрема, критерій Колмогорова-Смирнова, рангова кореляція Спірме-на, застосовані багатофакторний і двохфакторний методи дисперсійного аналізу.

Аналіз результатів здійснений на персональному комп’ютері за допомогою пакетів прикладних програм, в яких реалізовані математичні методи статистичної обробки даних: MS Excel, Statistica, Statgraphics.

Результати дослідження. Ретроспективне дослідження історій пологів Коломий-ського пологового будинку за 2002–2004 роки засвідчило зростання в 2004 році поширеності ДНЗ серед породіль до 33,77 на 1000 породіль, що в 4,27 рази перевищувало показник 2000 року. За віком в основній групі жінки до 20 ро-ків становили 7,9%, від 20 до 30 — 65,0% і від 30 до 39 років — 26,9%, у конт-рольній групі — відповідно 6,3, 63,9 і 29,6%. Первородящі основної групи скла-дали 54,5%, у тому числі з першою вагітністю — 31,9%, повторнородящі — 44,1%, старші первородящі — 1,2%, в контрольній групі — відповідно 55,2, 29,7, 42,8 і 0,9%.

Результати вивчення акушерського анамнезу жінок основної і контрольної груп засвідчили, що у хворих на ДНЗ частіше відзначались мимовільні викидні, діагностувалось безплідність, вагітність завер-шувалась оперативним шляхом (Р<0,05). До групи «Інших причин» увійшли тяжкі післяпологові кровотечі, руч-не відокремлення плаценти, переривання вагітності у пізні терміни за медичними показаннями.

Аналіз ускладненості останньої вагітності і пологів у жінок основної і контрольної груп засвідчив про переважну її частоту і тяжкість у жінок основної групи: гестози, загроза переривання вагітності, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, дискоорди-нація пологової діяльності, оперативне родовирішення і передчасні пологи (рис. 2). Серед них відмічався також вищий рівень сома-тичної патології (хвороби серцево-судинної системи та анемії) (Р<0,01).

Рис. 2. Характеристика перебігу вагітності і пологів у жінок основної
і контрольної групи (на 1000 пологів)

Результати вивчення стану здоров’я новонароджених засвідчили, що відсо-ток здорових дітей від матерів з ДНЗ становив всього 22,6±2,08%, в той час як у жінок без тиреоїдної патології — майже вдвічі вищий — 40,7±2,3% (Р<0,01). При цьому маса тіла новонароджених основної групи була статистично вірогідно нижчою від маси тіла дітей контрольної групи: 3154,5±31,6 проти 3297,7±28,5 г (Р<0,01).

Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної і конт-роль-ної груп засвідчив, що діти від матерів з ДНЗ частіше мали вроджену гіпотрофію, в анамнезі — хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, народжувались в асфіксії, у них частіше діагностувались пологові травми, відмічались ознаки ура-ження ЦНС з різною синдромною характеристикою, пролонгована гіпербілі-рубінемія, набря-ковий синдром, анемія (рис. 3). Загалом число зареєстрованих захворювань у новонароджених основної групи вдвічі перевищувало показник контрольної (1402,98 проти 706,9 на 1000 дітей, Р<0,01).

Рис. 3. Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної
і контрольної груп (на 1000 народжених живими)

Результати аналізу структури захворюваності дітей першого року життя показали, що в основній і контрольній групі перше рангове місце займали хвороби органів дихання, друге — окремі стани перинатального періоду, третє — ЛОР хвороби. Однак, якщо в основній групі значна пи-тома вага припадала на хвороби ендокринної системи (третє рангове місце) і хвороби органів травлення (п’яте місце), то в контрольній групі третє місце посідали хвороби сечостатевих органів, а ендокринні захворювання — п’яте місце. Загалом по всіх класах рівень частоти зареєстрованих захворювань в основній групі становив 20970/00, що в 1,3 рази перевищувало показники контроль-ної групи — 1674,060/00.

У структурі захворюваності дітей від одного до шести років як в основній, так і в контрольній групі, перші три рангові місця займали хвороби органів дихання, нервової системи і очна патологія при істотному зростанні в основній групі поширеності хвороб ендо-кринної системи, психічних розладів, хвороб нер-вової системи, органів дихання, травлення, кістково-м’язової системи і сполучної тканини. Всього серед дітей основної групи віком від 0 до 6 років зареєстровано 1878,5 захворювань на 1000 осіб, у конт-рольній групі — 1492,2, а серед народжених від матерів з ендемічним зобом — 1793,8 захворювань на 1000 дітей проти 1406,3 в контрольній групі.

Встановлено, що в амбулаторних картках дітей основної групи (256 оди-ниць) на етапах допологового і післяпологового патронажів лікарями відмічалась наявність у матері ДНЗ, однак у подальшому це фактично не враховувалось, свідченням чого є те, що серед дітей основної групи перших шести років життя ендо-кринологом оглядались всього 42 малюки (16,4%), у яких виявлявся дефіцит маси тіла (28,6%), затримка фізичного розвитку (11,2%) і низькорослість (7,1%). Отримані дані свідчать, що загалом рівень захворю-ваності в цій групі за класом хвороб ендокринної системи істотно вищий порівняно з контрольною групою (відповідно 69,7±5,1 і 29,7±2,9, t=3,67, Р<0,01).

Результати аналізу рівня поширеності ДНЗ серед школярів району з ви-користанням методу анкетування (2587 респондентів) стали підставою для до-обстеження 479 школярів, тобто майже кожного п’ятого (18,52±0,76%), в результаті чого відхилення в стані ЩЗ виявились у третини з них — 159 осіб (33,19±2,15%), в тому числі I ступеня — 25,51±2,02%, II ступеня — 6,68±1,14%, що дало підставу до висновку про наявність у них еутиреоїдного стану. При цьому її збіль-шення у дівчаток (індекс Ленца-Бауера — 1:1,51) виявлялось у достовірно більшій кількості (37,95±2,79% випадків, ніж серед хлопчиків (25,00±3,26%, Р<0,01). Перший ступінь переважав як у хлопчиків (21,02±,07%), так і у дівчаток (29,70±2,63%, Р<0,05), другий частіше відмічався серед осіб жіночої статі, ніж у чоловічої (8,25±1,58 і 3,98±1,47% відповідно, Р>0,05).

Результати пальпаторного обстеження 159 дітей із збільшенням ЩЗ дозво-лили відібрати групу з 82 (51,57±3,96%) осіб для більш поглибленого дослід-ження, оскільки 77 (48,43±3,96%) з них вже перебували на обліку в ендокрино-лога з діагнозом ДНЗ і отримували відповідне лікування. За даними УЗД, у 26,8% школярів об’єм ЩЗ перевищував вікову норму (зоб І–ІІ ступеня), з них 9,8% мали вогнищеві утворення, у 7,8% осіб з нормальними її розмірами відзначались структурні зміни паренхіми, а 7,3% дітей з гіпоплазією потребували спеціального гормонального дослідження.

Встановлено, що дообстеження частіше потребували дівчатка, ніж хлопчики — 22,06±1,12% проти 14,59±0,01% (Р<0,001), а патологія ЩЗ у них на стадії первинного огляду теж виявлялась вдвічі частіше — 37,33±2,79% проти 16,16±3,29% (Р<0,05). При цьому рівень «пропуску» можливої ендокринної пато-логії не пере-вищував 0,66±0,18%, у т.ч. 0,19±0,09% — ДНЗ, що свідчить про високу дозволяючу здатність використаного при дослідженні методу обстеження школярів.

Отримані результати анкетування і поглибленого дообстеження дозволили обґрунтувати формування за відповідними критеріями п’яти груп школярів для подальшого їх дослідження. До першої з них (А) увійшло 2104 (81,33±0,77%) учнів, які не перебували на обліку в ендокринолога і не виказували скарг (85,41±1,01% серед хлопчиків і 77,65±1,13% — дівчаток, Р<0,001), до другої (Б) — 320 (12,37±0,65%) школярів без відхилень в розмірах ЩЗ (10,76±0,88% серед хлопчиків; 13,82±0,94 — дівчаток, Р<0,05).

Третю групу (В) сформували 54 (2,09±0,28%) школярі із сумнівними відхи-леннями її розмірів (1,22±0,31% серед хлопчиків і 2,87±0,45% — дівчаток, Р<0,01), що відповідає ступеню 0–І. До четвертої групи (Г) увійшла 81 (3,13±0,34%) дитина з тих, що перебували на обліку в ендокринолога з приводу ДНЗ (2,04±0,40% серед хлопчиків, 4,12±0,54% — дівча-ток, Р<0,01). За класи-фікацією ВООЗ, у хлопчиків встановлений тільки I ступінь, у чотирьох школярок — II ступінь збільшення розміру щитоподібної залози. П’яту групу (Д) склали 28 (1,08±0,20%) школярів із вперше виявленою патологією ЩЗ (0,57±0,22% серед хлопчиків, 1,54±0,33% — дівчаток, Р<0,05), що відповідає II ступеню збільшення щитоподібної залози за класифікацією ВООЗ.

Вивчення впливу ДНЗ на показники фізичного розвитку, частоту і характер скарг і об’єктив-них ознак порушення здоров’я, поширеність захворювань і пато-логічних станів, і, навпаки, їхнього впливу, як основних характеристик фізичного розвитку, на тире-оїдну функцію, дозволило виявити з використанням критерію Колмогорова-Смирнова неістотні відмінності показників росту, маси, відповід-ності маси і росту (P>0,05): ріст школярок з ДНЗ основної групи перебував у межах від 158 до 178 см, а в контрольній групі — від 154 до 176 см; маса тіла — відповідно від 46 до 65 кг і від 34 до 60 кг.

Результати аналізу скарг 85,5% батьків на здоров’я своїх дітей-учнів (на 100 опитаних) істотної різниці у їх частоті за статевою ознакою не виявили: у хлопчиків вони становили 86,59±2,55%, у дівчаток — 84,87±2,06% (Р>0,05), хоча останні частіше скаржились на випадіння волосся та ланки з нігтів (27,52±2,78 і 35,27±2,97%), ніж хлопчики (5,81±1,88 і 10,97±2,51%, P<0,01). Школярі основної групи виказували достовірно менше скарг (77,98±3,97%) порівняно із контроль-ною (87,50±1,85%, Р<0,001), що слід віднести за рахунок медикаментозної їх корекції.

Практично половина опитаних наголошувала на швидку (57,38±2,43%) і невмотивовану (42,62±2,43%) втомлюваність та слабкість (42,13±2,43%), що свід-чить про дискомфортність умов шкільного навчання, як фону розвитку різнома-нітної учнівської патології.

Аналіз суб’єктивних скарг школярів майже у половині випадків (47,70± 0,98%) підтверджувався об’єктивними ознаками по-рушення здоров’я ді-тей. Хво-робливі симптоми частіше (52,65±1,43%) відзначались у хлопчиків, ніж у дівча-ток (43,24±1,34%) (Р<0,001). На відміну від суб’єктивних скарг об’єктивні симп-томи в основній групі виявля-лись вірогідно частіше (74,31±4,18%) порівняно з контрольною (46,6±1,01%; Р<0,001).

Встановлено, що працездатність школярів основної і контрольної груп ста-тистично вірогідно відрізнялась. Здатність виконувати шкільні завдання зни-жу-валась відповідно у 30,35±1,38% учнів контрольної (А+Б) і у 44,44±5,52% дітей основної групи (Г+Д) (Р<0,01).

З числа школярів із зниженою здатністю до виконання навчальних завдань 9,2% мали ДНЗ; у контрольній групі, з відсут-ністю вказаних симптомів, патоло-гія ЩЗ виявлена лише у 5,3% дітей (Р<0,05).

Схильність до тривалого перебігу захворювань з розвитком хронічних форм встановлена у 25,38±1,31% учнів з групи (А+Б) і у 45,68±5,53% дітей з групи (Г+Д) (Р<0,001). У школярів із схильністю до тривалого перебігу захворю-вань ДНЗ мали 11,1% осіб, у контрольній групі — 4,9% (Р<0,001).

Таким чином, патологія в основній і контрольній групах відрізнялась як за характером, так і за структурою, наявність або відсутність ДНЗ вірогідно зміню-вали структуру поєднаної патології, а віковий фактор є основним при формуванні її спектра.

Аналіз поширеності ДНЗ серед досліджуваних контингентів в залежності від класів навчання, що більше наближено до планування профілактичних заходів, засвідчив про істотні відмінності його виявлення в 1, 3, 8, 10 класах (Р<0,05), де, крім того, показник у дівчаток значно вищий, ніж у хлопчиків (Р<0,001). Мінімальна його поширеність у останніх виявлялась у третьому класі (0,7%), у дівчаток — у п’ятому (0,9%), а максимальне серед дівчаток — у пер-шому (9,2%), восьмому (7,3%) та десятому (12,3%) класах, серед хлопчиків — у 4 (3,5%), 7 і 10 (4%), 11 (4,5%) класах, що найбільш ймовірно пов’язано з періодом статевого дозрівання. Відсутність статистично істотних відмінностей у виявленні ДНЗ у хлопчиків і дівчаток визначалась у відповідності до критерію Ст’юдента, згідно з яким його максимум припадав у хлопчиків на 16–17 років (4,94–5,26%), а дівчаток — на 16 років (11,01±3,00%).

Аналіз відповідей респондентів — дівчат основної групи (41 дівчинка з ДНЗ) і контрольної (87 школярок з групи Б) з використанням критерію Пірсона засвідчив статистично істотну різницю між ними за регулярністю менстру-ального циклу, що може бути використано, як маркер патології щитоподібної залози у дівчаток-підлітків йодо-дефіцитного регіону.

За результатами відповідей 2587 школярів стосовно використання ними засобів профілактики ЙДЗ встановлено, що різні йодовмісні препарати приймали всього 389 (15%) осіб — 13,9% хлопчиків і 16,1% дівчаток, при цьому частіше діти з ДНЗ (36,6%) і лише 9,9% практично здорових, що вкрай недостатньо для ендемічного регіону.

Доведено, що основним джерелом надходження йоду в організм для на-селення досліджуваного району є харчові продукти, однак 20,40±0,85% опитаних не надавали значення харчуванню або не вживали йодовмісних продуктів свідо-мо, 41,04±1,03% сімей використовували одне джерело надходження йоду з про-дуктами харчування, а 38,53±1,02% — декілька видів йодовмісних продуктів.

Встановлено, що споживання йодованої солі хлопчиками і дівчатками істотно відрізняється — 70,72±1,38 проти 66,16±1,37% (Р<0,05). За рештою джерел надходження йоду суттєвої різниці не встановлено (Р>0,05): вони приблизно однаково споживали морепродукти (52,21±1,52 і 53,16±1,45%) та інші продукти разом з йодованою сіллю (33,79±1,44 і 35,44±1,39%).

Оцінка ступеня забезпечення школярів йодом визначалась встановленням його концентрації в разовій порцій сечі у 48 школярів як з ДНЗ, так і нормальним об’ємом залози. При цьому коливання показників йодурії у дітей з нормальними розмірами ЩЗ (22 особи) відмічалось в межах від 70,6 до 150,9 мкг/л, а у школярів з ДНЗ I–II ступеня (26 осіб) — від 10 до 82,5 мкг/л. Загалом достатнє забезпечення організму йодом мали лише третина обстежених (33,33%).

Встановлена величина медіани йодурії дає підставу стверджувати, що у дітей Коломийського району відмічається легкий ступінь йодної недостатності, оскільки поступлення йоду в організм обстежених дітей становить всього біля 70 мкг/добу, що значно нижче рекомендованої норми його споживання (100–150 мкг/добу), а виявлене у 26,51% школярів збільшення об’єму ЩЗ зумовлю-валось саме недостатнім його надходженням.

Дослідження рівня ТТГ, як найбільш чутливого біохімічного індикатора стану тиреоїдної системи, дозволило додатково виявити 8,5 випадків ендемічного зоба на 1000 обстежених школярів, що відповідно збільшує показник його поширеності, виявлений в процесі анкетування.

Результати соціоло-гічного опитування різних груп мешканців Коломийсь-кого району (викладачів загальноосвітніх шкіл, працівників лісового та газового господарств, всього 1200 осіб) методом анонімного анкетування, як першого етапу відновлення профілак-тичної діяльності, дозволило встановити, що майже третина респон-дентів взагалі не знайома з розладами здоров’я, спричиненими нестачею йоду в довкіллі, в тому числі викладачі шкіл — 14,1% , працівники лісгоспу — 34,2% і газового господарства — 24,4%. Лише половина з них вважала проблему йодного дефіциту актуальною, а на запитання кому найбільше загрожує йодний дефіцит в довкіллі, 33,7% на перше місце поставили дітей і підлітків і лише 15,1% — вагітних жінок.

Вивчення ставлення мешканців міста Коломия до профілактичної програ-ми боротьби з ЙДЗ в ендемічних районах засвідчило позитивне відношення до неї лише 34,5% респондентів, в той час як про недостатню обізнаність щодо профілактики йодного дефіциту свідчить те, що всього 53,9% жителів використо-вують йодовану кухонну сіль, морепродукти регулярно вживають тільки 6,8% опитаних, а лікарські препарати з йодом — лише 10,5% населення.

Встановлені за результатами дослідження закономірності щодо частоти йододефіцитної патології у дітей та жінок різних вікових груп та вагітних, а також виявлені організаційні недоліки в здійсненні профілактики, стали під-ставою для наукового обґрунту-вання та втілення в практику якісно нової її системи.

В основу концептуального підходу до формування якісно нової системи профілактики покладались: рекомендації сесії Генеральної Асамблеї ООН з питань дитинства (2002) та Всесвітньої Асамблеї охорони здоров’я (1999) в частині ліквідації ЙДЗ; Постанова Кабінету Міністрів України “Про затверд-ження державної про-грами профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки”; рекомендації Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України стосовно розробки загальнодержавної програми запобігання ЙДЗ; Концепція реформування охорони здоров’я населення України (2000) в частині розвитку сімейної медицини та виконання відповідних державних цільових комплексних програм; результати власних досліджень, які засвідчили про фактичне припинення централізованої профілактики ЙДЗ.

Як видно з рис. 4, до складу запропонованої системи увійшли як існуючі її традиційні елементи (ендокринологічні кабінети, відділення, дис-пансери, про-фільні науково-дослідні установи), так і принципово нові (центри профілактики йододефіцитних захворювань), функціонально об’єднані єдиною метою і завдан-ням, а їх інтеграція між собою надає системі нових якостей.

Запропонована система профілактики та лікування ЙДЗ в Україні передба-чає чотири рівні. Перший з них відводиться первинній ланці медико-санітарної допомоги, як провідній у медичному обслуговуванні населення, елементи якої (ФАП, дільничні лікарі та амбулаторії загальної практики — сімейної медицини) взаємодіють з освітніми закладами (перш за все, загальноосвітніми школами) та громадськими організаціями (батьківські комітети та інші) у напрямку виявлення первинних ознак наявності ЙДЗ.

Особливістю другого (районного) рівня системи, розрахованого на енде-мічний район, стало створення в 2006 році вперше в Україні на базі до-слідження (Коломийській ЦРЛ) нової організаційно-технологічної структури — спеціалізо-ваного Центру профілактики та лікування ЙДЗ, який з цією метою функціо-нально об’єднав діяльність ендокриноло-гічного кабінету ЦРЛ, жіночої консуль-тації, відділення новонароджених поло-гового будинку та ендокрино-логічного кабінету дитячої поліклініки. Як і на першому рівні, до моделі увійшли освітні заклади відповідного рівня та громадські організації, а також районний кабінет санітарної освіти.

Таким чином, особливістю запропонованої на другому рівні системи є надання в ній профілактики і медико-санітарної допомоги по замкнутому циклу, розпочинаючи з моменту народження дитини і закінчуючи її репродук-тивним віком. Вона вперше дає можливість дотримання чіткої наступності у профілак-тиці та наданні медичної допомоги вказаному контингенту на всіх етапах.

При цьому доцільним вважається створення на обласному рівні поліклі-нічного диспансерного відділення для дорослих з використанням ендокриноло-гічного кабінету обласної лікарні, а на базі ендокринологічного кабінету обласної дитячої лікарні — Центру профілактики та лікування ЙДЗу дітей, а також відділення для вагітних з такими захворюваннями у складі перинатального центру.

Державний рівень повинен бути представлений головним центром профі-лактики та лікування ЙДЗ, який би тісно взаємодіяв з вищими навчальними закла-дами ІІІ–IV рівнів акредитації та провідними в Україні науково-дослідними установами з досліджуваної проблеми (Інститут ендокринології та обміну речо-вин АМН України, Інститут проблем ендокринологічної патології АМН України, Центр ендокринологічної хірургії МОЗ України).

У відповідності до головної мети дослідження із загальної системи профі-лактики та лікування ЙДЗ нами впроваджено лише система дру-гого рівня, основ-ним елементом якої став спеціалізований районний Центр про-філактики та ліку-вання ЙДЗ, система управління яким представлена на рис. 5.

Рис. 5. Схема управління системою профілактики та лікування ЙДЗ
на районному рівні

Діяльність Центру спрямовувалась, перш за все, на фактичне відродження санітарно-освіт-ньої роботи серед населення шляхом впровадження системи про-філактики ЙДЗ, основними формами якої стали: регулярне проведення “круглих столів” з проблем профілактики йододефіциту із залученням медичних працівни-ків сільської мережі та загальноосвітніх шкіл, а також громадських організацій; розробка серії інформаційних рекламних матеріалів з проблеми профілактики дефіциту йоду шляхом йодування солі; навчальні семінари з профілактики ЙДЗ для лікарів різних спеці-альностей (педіатрів, акушерів-гінекологів, невропато-логів та ін.); видання посібника для практичних лікарів “Йододефіцитні захворю-вання” та науково-популярної брошури “Йод, щитопо-дібна залоза і довкілля”; підготовка разом зі спеціалістами обласної клінічної лікарні програми “Профі-лактика захворювань, пов’язаних з нестачею йоду в довкіллі”, представленої на розгляд Івано-Франківської обласної ради.

Результатом проведеної профілактичної роботи стала реєстрація на дослід-жуваних територіях рівня йодурії серед населення в 2007 р. нижче 100 мкг/л лише в 10% випадків проти 38% у 2002 р. При цьому лабораторний контроль за вмістом йоду в кухонній солі, а також секрецій йоду з сечею розглядались як основний критерій йодного забезпечення території.

Результати проведеного в 2007 р. скринінгового до-слідження засвідчили зниження рівня ураженості зобом у порівнянні з 2002 р. в м. Коломиї з 45 до 25%, а в селах Коломийського району — з 72 до 37% (в 1,9 рази). Первинна захворюваність населення на патологію ЩЗ знизилась проти показників 2006 р. майже по всіх нозологіях: дифузного нетоксичного зоба I–II ст. — з 54,8 до 31,8 на 100 тис. населення (на 42%), вузлового зоба — з 31,6 до 24,5 (на 22,5%), гіпотиреозу — з 15,0 до 12,0 (на 33,3%), раку щитоподібної залози — з 2,3 до 1,8 на 100 тис. населення (на 27,8%).

Оцінка експертами результатів функціонування центру профілактики та лікування ЙДЗ при Коломийській ЦРЛ підтвердила ефективність запропонованої моделі. Її комплексність, системність і профілактична спрямованість оцінена ними відповідно у 8,54, 8,46 і 8,85 балів за десятибальною шкалою. При цьому, на їх думку, впровадження моделі вплине на зростання повноти охоплення цільо-вими оглядами та обов’язковими обстеженнями (84,62% відповідей), медико-санітарних знань жінок (100%) і дітей (92,31%), сприятиме зниженню первинної захворюваності дітей на ДНЗ (96,15%) та їх інвалідність (46,15%), рівня йодурії серед населення (76,92% відповідей). Вказано, що створення аналогічних центрів профілактики, перш за все, в ендемічних районах є необхідною формою якісно нової організації запобігання розвитку захворювань, спричинених йодною недо-статністю в довкіллі.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням виявлені особливості впливу йодної недостатності на формування репродуктивного здоров’я жінок і поширеність дифузного нетоксичного (ендемічного) зобу та іншої тиреоїдної патології серед дітей різного віку, встановлена неадекватність існуючих органі-заційних форм профілактики та надання медичної допомоги вказаним контин-гентам, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової системи профі-лактики йододефіцитних захворювань серед жінок дітородного віку і дітей, впровад-ження якої довело свою соціальну, медичну та економічну ефектив-ність.

1. Встановлено, що йодний дефіцит в районі проживання і наявність тире-оїдної патології у вагітних є фактором високого ризику розвитку ускладнень ва-гітності (442,7±24,8 випадків на 1000 породіль, Р<0,01) та поло-гів (2676,6±25,8 на 1000 пологів, Р<0,01), а також сприяє зростанню інфекцій-ної і соматичної захво-рюваності новонароджених (1402,98 на 1000 народже-них живими) та дітей різного віку (2097,65±28,6 випадків на 1000 дітей першого року життя, Р<0,01; 1793,8±18,5 випадків на 1000 дітей 1–6 років, Р<0,01).

2. Показано, що розповсюдженість патології щитоподібної залози залежить від статі і віку (найпоширеніша серед дівчаток 16-річного віку — 11,01±3,00%), генетичної схильності (зустрічається у 12,50±1,65% дітей з сімей із наявністю у батьків досліджуваної патології) та типу харчування (20,40±0,85% респондентів не дотримуються правильної організації харчування стосовно поповнення йоду).

3. Доведено, що наявність патології щитоподібної залози у дітей знижує їх здатність виконувати шкільні завдання (44,44±5,52%, Р<0,001), сприяє три-валішому перебігу хронічних захворювань (у 45,68±5,53%, Р<0,001) та пору-шенню статевого дозрівання у дівчаток (Р<0,05).

4. Встановлена неадекватність існуючої в Україні системи профілактики ЙДЗ структурним перебудовам галузі охорони здоров’я, що потребувало науко-вого обґрунтування якісно нової оптимізованої структури служби профілактики порушень репродуктивного здоров’я жінок з використанням нових організацій-них технологій.

5. В основу концептуального підходу до формування якісно нової моделі профілактики ЙДЗ покладались рекомендації міжнародних організацій (ООН, 2002; ВООЗ, 1999), урядових документів (2000) та результати власних дослід-жень, що дозволило науково обґрунтувати організаційну її побудову з викорис-танням функціонального об’єднання традиційних елементів (ендокринологічні кабінети, відділення і диспансери, профільні науково-дослідні установи) та вве-денням до неї раніше відсутньої принципово нової структури — Центру профі-лактики і лікування ЙДЗ, інтеграція яких між собою надала системі нових якос-тей у досягненні головної мети — профілактики ендокринної патології.

6. Наслідком впровадження запропонованої моделі на районному рівні шляхом створення в структурі Коломийської ЦРЛ першого в Україні Центру профілактики і лікування ЙДЗ стало зниження: рівня йодурії з 40,0% у 2002 році до 10,0% у 2007 році, ураженості зобом (за 2002–2007 рр.) у 1,8–1,9 рази, а також первинної захворюваності на патологію щитоподібної залози (за 2006–2007 рр.) на 22,5–42,0%, що засвідчило її медичну, соціальну та економічну ефективність.

7. Ефективність запропонованої моделі Центру профілактики і лікування ЙДЗ, створеного в межах діючого штатного кошторису ЦРЛ, свідчить про до-цільність її впровадження в будь-якому регіоні України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Верховній Раді України прискорити прийняття Закону про профілактику йододефіцитних захворювань в Україні.

2. Міністерству охорони здоров’я:

- розробити регіональну Програму профілактику йододефіцитних захво-рювань із залученням відповідних соціальних та інших служб і затвер-дити її в установленому порядку;

- використати досвід Центру профілактику йододефіцитних захворювань Коломийської ЦРЛ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гобелецька І.Д. Вивчення тиреоїдного статусу, показників фізичного і статевого розвитку школярів ендемічного регіону з використанням методу анкетування