МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШАРКОВСЬКА ЮЛІЯ ІГОРІВНА

УДК 616.61 – 002.3 – 005 – 053.2

СТАН ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА НИРКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

14.01.10-педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Одинець Юрій Васильович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Феодосіївна, ДУ “Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України”, м. Харків, керівник відділення кардіоревматології

доктор медичних наук, професор

Іванов Дмитро Дмитрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,

м. Киів, професор кафедри нефрології

Захист відбудеться 6 червня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 09 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 25 квітня 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Т. В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У повсякденній практиці педіатри досить часто зустрічаються з мікробно-запальними захворюваннями сечової системи - однією з найчастіших патологій дитячого віку (Синюхин В.Н., 2002; Зоркин С.Н., 2005; Oreskovic N.M., 2007). Серед них у клінічному плані найбільш значущим є пієлонефрит (ПН), оскільки його поширення в Україні складає 0,36% (Возианов А. Ф., 2005), що відповідає аналогічним показникам в інших країнах (Російська Федерація, США, Канада та ін.) (Таболин В. А., 2005; Foxman B., 2003). Загалом на теренах України поширеність ПН зросла за останні роки на 46,7% (у 1,5 раза, Л. П. Павлова та співавт., 1995) і продовжує зростати (Л. А. Пыриг, 2001), а хронічний ПН є причиною розвитку ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії та уремії в 1/3 випадків (Папаян А. В., 1997; Лопаткин Н. А., 1997; Иванов Д. Д., 1999; LeSaux N.B., 2000; Моисеева С.Л. 2004).

Труднощі, що виникають при спробі систематизувати уявлення про взаємозв'язок змін на рівні організму й функціонально-органічних порушеннях у нирках при ПН, обумовлені як недостатньою вивченістю цих аспектів, так і суперечливими результатами різних досліджень. Саме тому рівень ранньої інвалідизації, пов’язаний з несвоєчасними, неточними діагностичними і лікувальними заходами при захворюваннях нирок будь-якого генезу, залишається високим (Папаян А. В., 1997; Лопаткин Н. А., 1997; Зоркин С. Н., 2000; Бухарин О. В., 2003).

Інфекційно-запальний процес у нирках при ПН супроводжується перебудовою діяльності багатьох органів і систем, у тому числі функції серцево-судинної системи. Первісно будучи органом-мішенню, на наступному етапі нирки починають самі відігравати значну роль у стабілізації і прогресуванні ПН, залучаючи у патологічний процес інші органи й системи. Серцево-судинні захворювання є головною причиною смерті хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) (Foley R. N., 1998; Henry R. M., 2002; Fried 2003). Велике значення в останні роки в патогенезі ПН надають порушенню ниркового кровообігу, що розвивається раніше ніж порушуються інші функції [Mak R. H., 2006]. Одним із головних рушійних механізмів є нейрогуморальний дисбаланс, що виявляється в надлишковій активності симпатико-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової, ендотеліальної та інших судиннозвужувальних нейрогуморальних систем, що викликають проліферацію клітин і ремоделювання серця, судин і нирок (Беленков Ю. Н., 2002). Дотепер існують лише роботи, в яких висвітлюється характер змін серцево-судинної системи в дітей, хворих на ПН, в поєднанні з ХНН або з вторинною артеріальною гіпертензією. Відсутні комплексні дослідження з аналізом взаємозв'язків показників центральної, ниркової гемодинаміки та нейрогуморальних факторів її регуляції при ПН у дітей.

Таким чином, у зв'язку зі значною поширеністю ПН, нерідко з хронічним перебігом, частими рецидивами, інвалідизацією в молодому віці в результаті хронічної ниркової недостатності, вивчення стану центрального і ниркового кровообігу з урахуванням особливостей функціонування ренін-ангіотензинової (РАС), ендотеліальної та гуморальної систем при ПН в дітей набувають особливої актуальністі.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках НДР кафедр педіатрії Харківського національного медичного університету “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією у сучасних умовах” (№ держреєстрації 0105U002756). Автором здійснено формування груп хворих, забеспечено іх клініко-лабораторне та інструментальне обстеження, проведено найковий аналіз результатів.

Мета дослідження: Удосконалення діагностики й прогнозування перебігу ПН у дітей на підставі визначення особливостей взаємозв'язку центральної, ниркової гемодинаміки та нейрогуморальних механізмів її регуляції.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан центральної гемодинаміки в дітей, хворих на ПН, в залежності від форми, тривалості захворювання та типу фонової урологічної патології.

2. Дослідити характер кровозабезпечення нирки при різних формах ПН, а також тривалості захворювання.

3. Визначити стан ренін-ангіотензинової (ангіотензин I, ангіотензин II), ендотеліальної (оксид азоту) та гуморальної (кортизол) систем при ПН у дітей.

4. Виявити взаємозв'язок змін у серцево-судинній системі та гемодинаміки нирок при ПН у дітей у залежності від стану нейрогуморальних факторів її регуляції (ангіотензин I, ангіотензин II, оксид азоту, кортизол).

5. Установити діагностичну і прогностичну значимість показників центральної і ниркової гемодинаміки та факторів її регуляції при ПН у дітей.

Об'єкт дослідження: пієлонефрит у дітей.

Предмет дослідження: ниркова та центральна гемодинаміка, стан ренін-ангіотензинової системи, оксиду азоту та кортизолу при пієлонефриті у дітей.

Методи дослідженя: Клiнiчнi, лабораторні (визначення рівня ангіотензину I, ангіотензину II, кортизолу, оксиду азоту в сироватці крові), iнструментальнi (ехокардіографія, ультразвукове дослідження нирок у допплер-режимі).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що при ПН у дітей ще до приєднання хронічної ниркової недостатності відбуваються компенсаторно-пристосувальні перебудови центрального та ниркового кровотоку, пов’язані з активацією ренін-ангіотензинової системи і депресією ситензу оксиду азоту, які характеризуються формуванням у 42,2% хворих гіпокінетичного типу гемодинаміки, порушеннями ниркового кровотоку у 65,1% спостережених.

Уперше науково обґрунтовані і запропоновані критерії оцінки ступеня активності пієлонефриту за рівнем оксиду азоту і кортизолу (Пат. 28610 UA. Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефриту у дітей: Пат. 28610 UA /Ю. В. Одинець, Ю. І. Шарковська. З. №u200711042. Заявл. 5.10.2007. Опубл. 10.12.2007.).

Доведено, що найбільшу значимість у діагностиці прогресування ПН мають високий рівень АГ II, низький рівень оксиду азоту в сироватці крові на фоні вазоспастичного варіанту ниркового кровотоку (підвищення індексу резистентності й зниження мінімальної діастолічної швидкості кровотоку).

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження з використанням сучасних інструментальних і лабораторних методів представлено характеристику стану центральної та ниркової гемодинаміки у дітей з ПН у залежності від форми, перебігу ПН та тривалості захворювання, а також їх взаємозв`язок із станом ренін-ангіотензинової системи, рівнем глюкокортикоїдів та оксиду азоту.

У результаті проведеного дослідження доведена необхідність включення в комплекс клініко-лабораторного обстеження дітей, хворих на ПН, ультразвукового допплерографічного дослідження нирок, вивчення показників ренін-ангіотензинової системи, кортизолу та метаболітів оксиду з метою підвищення рівня діагностики та прогнозування перебігу ПН. Як додатковий значимий критерій ступеня активності й тяжкості перебігу ПН науково обгрунтована значимість дослідження рівнів NO2-, NO3-, кортизолу в сироватці крові.

Для практичної охорони здоров’я визначено та обґрунтовано коло високоінформативних прогностичних критеріїв можливого прогресування ПН: індекс резистентності, систоло-діастолічне співвідношення, мінімальна швидкість діастолічного кровотоку ниркової артерії, рівень ангіотензину та оксиду азоту в сироватці крові.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в роботу нефрологічного відділення міської дитячої клінічної лікарні № 16 м. Харкова, обласної дитячої клінічної лікарні м. Євпаторії, 1-міського дитячого клінічного об’єднання м. Сімферополя.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено підбір тематичних хворих і їх комплексне обстеження, проведено оцінку їх клінічного стану, інтерпретацію електро- та еходопплерографічних і біохімічних показників, брала участь у заборі, підготовці матеріалу для досліджень і у визначенні ряду біохімічних показників (ангіотензину I, ангіотензину II, метаболітів оксиду азоту, кортизолу). Автор самостійно створила комп'ютерну базу даних, провела статистичну обробку і структурний аналіз одержаних результатів з використанням математичних функцій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені та обговорювались на XIV, XV міських науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів "Сучасні методи діагностики та лікування - у практику охорони здоров'я дітей" (м. Харків, 2005, 2006), на обласних науково-практичних конференціях, присвячених проблемам дитячої нефрології (м. Харків, 2005, 2007), на XVI та XVII міжнародних конференціях молодих вчених (м. Берлін, Німеччина, 2005, 2006), конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції "Внесок молодих вчених у розвиток медичної науки і практики" (м. Харків, 2006), міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні питання дитячої кардіоревматології" (м. Євпаторія, 2006), XI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтаві, 2006), Пленумі правління української асоціації нефрологів (м. Одеса, 2007)

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 4 роботи у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 9 тез доповідей у збірниках матеріалів з`їздів і конференцій у тому числі з міжнародною участю.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 154 сторінках машинопису, ілюстрована 24 малюнками, 24 таблицями, що складає 23 сторінок. Список літератури містить 235 літературних джерел (116 кирилицею, 119 латинню) і складає 21 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. До дослідження залучено 214 дітей у віці від 1 місяця до 18 років із встановленим діагнозом ПН і 19 здорових дітей аналогічного віку.

Діагноз формулювали відповідно до клінічної класифікації дитячих нефрологічних хвороб, прийнятої на II з'їзді нефрологів України (2005), і класифікації ПН М.Я.Студенікіна з співавт. (1980), доповненої В.Г.Майданником (2002).

Стан серцево-судинної системи оцінювали за даними клінічного і інструментального досліджень: електро- та ехокардіографії. ЕКГ проводилася на 6-канальному електрокардіографі 6-NEK-4 (ГДР) у 12 загальноприйнятих відведеннях (стандартних, посилених від кінцівок грудних V1 – V6); ЕхоКГ – в “M” і “B” – режимах із використанням датчика 3,5 МГц на апараті “Sonoline SL-1” фірми “SIEMENS” (ФРН) за стандартною методикою з розрахунком показників скорочувальної та насосної функцій міокарда лівого шлуночка (ЛШ). Допплерографію ниркових судин проводили за допомогою апарату SONOMED – 400 (Росія) із використанням конвексного датчика 3,5 мГц CR 60 за стандартною методикою у 90 пацієнтів.

Концентрацію кортизолу та рівень активності ангіотензину I (АГ I) і ангіотензину II (АГ II) в сироватці крові визначали за допомогою стандартних імуноферментних тест-систем “АлкорБио” (Росія) і “Peninsula” (США).

Рівень оксиду азоту в сироватці крові визначали за концентрацією його стабільних метаболітів (NO2- та NO3-) з реактивом Грісса із сульфаніловою кислотою і 1-нафтоламіном.

Результати дослідження оброблені з використанням пакету програм SPSS 12.0 для Windows на IBM Celeron 700. Статистична обробка проводилася за допомогою методами варіаційної статистики з використанням параметричних (визначення критерію достовірності t Стьюдента) і непараметричних (метод Фішера, метод Вілкоксона-Манна-Уїтні) методів. Проводили кореляційний аналіз за Спірменом, структурний аналіз за допомогою методу кореляційних структур (Зосимов А.Н., Голік В.П., 2000, 2005).

Результати дослідження та їх обговорення. Обстежено 214 дітей у віці від 1 місяця до 18 років із встановленим діагнозом ПН і 19 здорових дітей аналогічного віку.

Серед дітей основної групи 86 хворих спостерігали з приводу гострого ПН і 128 хворих – з приводу хронічного ПН. Усі обстежені хворі в залежності від клініко-лабораторної картини захворювання були розділені на 3 групи. У першу групу увійшли діти, хворі на гострий ПН (40,2%). Другу групу склали хворі на хронічний ПН у фазі загострення (36,4%). Третя група хворих представлена дітьми, хворими на хронічний ПН у періоді клініко-лабораторної ремісії (23,4%).

Латентний перебіг запального процесу встановлено в 57 хворих (45%); рецидивуючий – у 71 дитини (55%). Серед обстежених дітей найменшу кількість склали діти з первинним ПН (41 дитина – 19,2%). Розвитку вторинного ПН сприяли уропатії, пов'язані з аномаліями сечовивідних шляхів 28% (АСВШ), нейрогенними дисфункціями сечового міхура – у 20,1%, а також дизметаболічними нефропатіями у 15% хворих, які були виявлені у дітей з проявом, як правило, системної сполучнотканинної дисплазії. У 12 (5,1%) дітей захворювання супроводжувалося порушенням функції нирок. У 8 дітей діагностували ХНН I ст., у 2 хворих - ХНН II ст., у 1 дитини -ХНН III ст., термінальна ниркова недостатність зафіксована у 1 хворого на хронічний ПН.

Розвитку ПН передували переохолодження у 16,8% спостережених, гострі респіраторні захворювання - у 6,5% хворих на ПН, загострення хронічного тонзиліту або ангіна - у 3,3% дітей. У 42% хворих визначити етіологічний фактор не вдалось. У значного числа хворих мав місце несприятливий преморбідний фон. У матерів 56,4% обстежених дітей відмічалася патологія перебігу вагітності. Патологія сечовивідної системи (гломерулонефрит, ПН, сечокам`яна хвороба) в найближчих родичів відмічалась у 19,7% хворих на ПН. У структурі супутньої патології переважали захворювання кишково-шлункового тракту (у 18,7% хворих), ураження органів носоглотки (хронічний тонзиліт, розростання аденоїдних вегетацій) - у 6,5%, захворювання дихальної системи - у 6,1% обстежених. Таким чином, можна констатувати, що розвитку ПН у обстежених нами дітей сприяла наявність несприятливого преморбідного фону (обтяжлива за захворюваннями сечовивідної системи спадковість, патологічний перебіг вагітності, наявність хронічних вогнищ інфекції та ін.).

При зовнішньому огляді у більшості дітей (52%) виявлені різного ступеня виразності ознаки дисплазії сполучної тканини. Збільшення границь серця у жодної обстеженої дитини не виявлено. Систолічний шум на верхівці та в точці Боткіна відмічався у 85 дітей (42,7%).

Артеріальний тиск (АТ) у більшості (171; 82,21%) дітей з ПН був у межах вікової норми. У 17 (8,2%) обстежених з ПН АТ характеризувався тенденцією до артеріальної гіпертензії, у 20 (9,6%) хворих - гіпотензії. Звертали на себе увагу більш високі цифри діастолічного АТ при хронічному ПН у дітей молодшої вікової групи (до 2-х років) в порівнянні з аналогічною віковою групою дітей, хворих на гострий ПН (58,0±2,13 мм. рт. ст. у порівнянні з 52,50±1,25 мм. рт. ст., р<0,05), що, ймовірно, свідчить про більш інтенсивні процеси прогресування захворювання в молодшому віці.

Найчастішими ЕКГ-змінами у дітей, хворих на ПН, були порушення процесів реполяризації та провідності за типом неповної блокади правої ніжки пучка Гіса, які відмічалися у 17% та у 15,9% обстежених відповідно. Часто виявлялися порушення ритму у вигляді синусової тахікардії у 14,9% хворих, синусової аритмії у 5,3% дітей; у 4 хворих реєструвалося укорочення інтервалу PQ.

З усієї кількості обстежених хворих на ПН при проведенні ЕхоКГ у 86 (43%) дітей виявлені різні мікроаномалії серця (МАС), серед яких аномальні хорди в порожнинах шлуночків серця склали 23%, пролапс мітрального клапана - 8%, дисплазія аорти (широка/вузька аорта) – 8% та суміжні аномалії – 9%. Параметри центрального кровообігу при ПН у дітей з МСА не відрізнялися від показників внутрісерцевої гемодинаміки у дітей без проявів диспластичної кардіоміопатії.

Показники центральної гемодинаміки у хворих на гострий ПН у цілому по групі не відрізнялися від нормативних показників (табл. 1).

Тільки у 35,8% хворих відзначалися незначні зміни у вигляді підвищення показників скорочувальної й насосної функцій міокарда, що, ймовірно, варто розглядати як прояв компенсаторної реакції апарату кровообігу на гострий запальний процес в організмі. При хронічному ПН гемодинамічні зрушення характеризувалися залежністю параметрів кровообігу від тривалості захворювання. Встановлено зниження показників серцевого (СІ) й ударного (УІ) індексів на фоні підвищення значень питомого периферичного опору судин (ППОС) у 52,9% дітей із тривалістю захворювання понад 5 років, тобто формування гіпокінетичного типу гемодинаміки. Слід зазначити, насосна і скорочувальна функції міокарда (фракція викиду (ФВ), швидкість циркулярного укорочення міокарду (V)) в обстежених дітей зберігалася на досить стабільному рівні. Це є підтвердженням того, що перебудова системи кровообігу пов'язана не зі зниженням функції серця, а зі змінами, в першу чергу, функції і, не виключено, структури периферичної судинної ланки. Показники центральної гемодинаміки хворих на хронічний ПН з порушеною функцією нирок достовірно не відрізнялися від гемодинамічних параметрів дітей з хронічним ПН без порушення функції нирок із тривалістю захворювання понад 5 років.

При аналізі стану серцево-судинної системи у дітей з вторинним ПН найбільші зміни виявлено у хворих з АСВШ. При тривалості захворювання до 5 років система кровообігу характеризувалася максимальною мобілізацією резервних можливостей. Про це свідчить достовірне підвищення показників скорочувальної і насосної функцій міокарда при ПН на фоні АСВШ (СІ до 3,60,3 л/хв/м2; УІ – 39,32,6 мл/м2, р<0,05) у порівнянні з показниками хворих на ПН без АСВШ (СІ –2,80,2 л/хв/м2; УІ - 33,11,3 мл/м2). Водночас, тільки у 33,3% пацієнтів з АСВШ з тривалістю захворювання ПН до 5 років спостерігалося достовірне зменшення показників ППОС (<20 у. од.), а у 8,3% хворих - виявлено достовірне зростання значень ППОС (> 30 у. од.), що свідчить по дисбаланс між центральним та периферичним ланцюгами апарату кровообігу. Даний режим кровообігу не може вважатися сприятливим, оскільки реалізується в умовах збільшення постнавантаження на міокард. Такі хворі являють собою групу підвищеного ризику щодо загрози зриву компенсації серцево-судинної системи у відповідь на патологічний процес. Аргументом на користь даного припущення можуть служити більш низькі показники СІ (2,710,17 л/хв/м2, p<0,01) у дітей, хворих на хронічний ПН на фоні АСВШ із тривалістю захворювання понад 5 років у порівнянні з аналогічною групою дітей з тривалістю перебігу ПН до 5 років.

При допплерографічному дослідженні ниркового кровотоку у 48,1% хворих на гострий ПН виявлено підвищення індексу резистентності (RI) та пульсації (PI), систоло-діастолічного співвідношення (S/D) ниркових артерій (табл. 2), що, імовірно, пов'язано з вазоспаспазмом, як проявом гострого запального процесу.

Параметри ниркового кровотоку при хронічному ПН характеризувалися достовірним підвищенням значень RI (> 0,7 у. од.), PI (> 1,2 у. од.) у 53,2% дітей і показника S/D (> 3,5 у. од.) - у 38,7% обстежених дітей, що свідчило про зростання судинного тонусу. Слід зазначити, що у 26,7% дітей, хворих на хронічний ПН при

Таблиця 1

Основні гемодинамічні показники в обстежених дітей у залежності від тривалості захворювання ПН (M±m)

Показники | Гострий

ПН

(n = 81) | Хронічний ПН (тривалість захворювання) | Контроль

до 3 років | до 5 років | Понад 5 років | ПН на фоні ХНН

(n = 11)

Загострення

(n = 42) | Ремісія

(n = 17) | Загострення

(n = 15) | Ремісія

(n = 8) | Загострення

(n = 6) | Ремісія

(n = 20)

ФВ, % | 67,6±0,8 | 67,371,2 | 67,91,6 | 69,01,3 | 69,33,5 | 69,12,2 | 66,71,4 | 67,72,3 | 65,03,0

CІ, л/хв.м2 | 3,1±0,1 | 3,140,1 | 3,12,2 | 2,80,2 | 2,90,2 | 2,90,2 | 2,40,1^Ў* | 2,70,3 | 3,090,11

УІ, мл/м2 | 34,40,9 | 34,771,2 | 34,81,8 | 33,91,4 | 35,61,8 | 36,71,6 | 30,51,1^Ў* | 33,23,7 | 35,6±2,3

ППОС,

у.од. | 26,89±1, | 25,81,16 | 27,22,4 | 28,01,8 | 27,63,5 | 30,62,1^ | 37,91,9^Ў* | 34,022,3*> | 25,8±3,34

ЧСС, за 1 хв | 92,82,7 | 91,633,4 | 90,35,1 | 83,93,8 | 81,43,5 | 78,82,9^ | 77,62,8^ | 78,783,7 | 87±3,1

V, с-1 | 2,650,1 | 2,80,2 | 2,20,2 | 2,80,4 | 3,10,2 | 2,60,2 | 2,10,2 Ў | 2,70,5 | 1,460,26

Примітка. * - достовірність розходжень показників серед здорових дітей та дітей, хворих на хронічний ПН (р<0,05); ^ - достовірність розходжень показників серед дітей, хворих на хронічний ПН з тривалістю захворювання до 3 років і понад 5 років (р<0,05); Ў - достовірність розходжень показників у дітей, хворих на хронічний ПН з тривалістю захворювання до 5 років і понад 5 років (р<0,05); > - достовірність розходжень серед дітей, хворих на хронічний ПН з тривалістю захворювання до 3, до 5 років і на фоні ХНН (р<0,05).

Таблиця 2

Показники ниркової гемодинаміки в залежності від тривалості ПН (M±m)

Показники | Гострий ПН

(n = 28) | Хронічний ПН

(тривалість захворювання) | Здорові діти

до 3-х років

(n = 32) | до 5 років

(n = 15) | понад 5 років

(n = 15)

Магістральна ниркова артерія | RI | 0,69±0,015 | 0,710,01> | 0,700,01> | 0,64±0,02*^ | 0,66±0,01

PI | 1,28±0,056 | 1,190,03 | 1,30,09 | 1,22±0,13 | 1,203±0,021

S/D | 3,54±0,2> | 3,390,1 | 3,680,33 | 3,12±0,33> | 2,42±0,37

Сегментарна артерія | RI | 0,66±0,14 | 0,690,03> | 0,670,01> | 0,58±0,05 | 0,628±0,0057

PI | 1,10±0,04 | 1,090,06 | 1,160,07 | 0,84±0,08* | 1,074±0,024

S/D | 3,18±0,24> | 3,010,12 | 3,140,16 | 3,18±0,27> | 2,40±0,16

Інтерлобарна артерія | RI | 0,65±0,02 | 0,570,03 | 0,630,04 | 0,6±0,03 | 0,592±0,01

PI | 0,96±0,05 | 0,860,06 | 0,970,08 | 0,88±0,12 | 0,967±0,01

S/D | 2,82±0,18 | 2,380,16 | 2,690,28 | 2,58±0,2 | 2,46±0,23

V vena, м/с | пр. | 0,21±0,01 | 0,20,01 | 0,180,01 | 0,17±0,01* | 0,221±0,04

лев. | 0,18±0,01 | 0,190,01 | 0,210,021 | 0,153±0,01* | 0,239±0,03

Примітка. > - достовірність розходжень у порівнянні зі здоровими дітьми (р<0,05); * - достовірність розходжень показників у дітей, хворих на хронічний ПН із тривалістю захворювання до 3 років і понад 5 років (р<0,05); ^ - достовірність розходжень показників у дітей, хворих на хронічний ПН із тривалістю захворювання до 5 років і понад 5 років (р<0,05).

перебігу процесу понад 5 років, відзначено зниження показників ниркового судинного опору (RI<0,6 у.од.; PI<0,9 у.од). У середньому по даній групі показники RI і PI не виходили за межі нормативних значень, а при порівнянні з аналогічними показниками у дітей з тривалістю захворювання до 3-х і до 5 років реєструвалися достовірне нижче.

З огляду на невелику кількість групи дітей з ПН на фоні ХНН (3 дитини), ми провели індивідуальну оцінку ниркової гемодинаміки у цих дітей. Виявилося, що тільки у 1 хворого показники RI, PI і S/D перевищували норму, у 2 хворих ці показники відповідали нормативним параметрам.

Виявлені зміни параметрів ниркової гемодинаміки можуть свідчити про процеси ремоделювання судин у нирках при ПН. У процесі пристосування до ішемії, пов'язаної із запальним процесом у нирках, відбувається рефлекторне скорочення стінок ниркових артерій і ємність даного відділу ренального кровоносного русла знижується, що захищає його від перевантаження кров'ю, а з іншої, забезпечує адекватний режим живлення ренальної паренхіми й строми, а також кровонаповнення клубочків (Heagerty A. M. et al., 1993; Imig J. D. et al., 1991). З часом, незважаючи на включення ряду механізмів адаптації, що коригують порушений ренальний кровоток, у нирках виникають і наростають патологічні зміни. Стінки ниркових артерій і вен піддаються склерозу, а іноді й гіалінозу, що приводить до “зношування” ренальних судин. Вони втрачають здатність до підтримки на адекватному рівні гемодинамічного режиму в кровоносному басейні нирок, що підтверджується зниженням показників RI і PI у 26,6% дітей з тривалістю ПН понад 5 років у порівнянні з аналогічними показниками у дітей на більш ранніх етапах захворювання.

Параметри венозного кровотоку у 44,4% дітей характеризувалися зниженням показників швидкості венозного віддтоку (V вена) в правій і лівій вені, найбільш вираженими у дітей з тривалістю захворювання ПН понад 5 років. Швидше за все, це відбувається у зв'язку з депонуванням крові у венах нирок, що забезпечує уповільнення руху крові через капілярну систему цього органа і створює оптимальні умови для газообміну в умовах хронічної ішемії при ПН.

Найбільш виражені порушення ниркового кровотоку реєструвалися при ПН на фоні АСВШ. Зміни гемодинаміки виявлялися в достовірному зниженні швидкісних показників і підвищенні значень індексів судинного тонусу (RI > 0,7 у. од., PI > 1,6 у. од.) у 65,3% обстежених дітей з АСВШ на всіх рівнях ниркової артерії, що, імовірно, свідчить про більш виражене ураження судинного русла при вадах розвитку сечовивідних шляхів, пов'язане зі стисненням ниркових судин на фоні дисплазії ниркової тканини (Пыков М. И., 2001).

Зниження периферичного опору ниркових артерій (RI < 0,55 у. од., PI 0,85 у. од. та S/D 2,5 у. од.), яке ми зафіксували у 57,1% пацієнтів з ПН на фоні вторинно зморщеної нирки, може свідчити про включення механізму артеріо-венозного шунтування. У склеротичних нефронах не відбуваються процеси фільтрації і, таким чином, спостерігається падіння індексів периферичного опору за рахунок шунтування крові у венули, минаючи мікроциркуляторне русло. Зниження периферичного опору на рівні дрібних судин нирки, що супроводжується протеїнурією, може бути пояснено ураженням клубочка внаслідок активних процесів склерозу ниркової паренхіми, про що свідчить достовірний кореляційний негативний зв'язок показників RI інтерлобарної артерії і рівня протеїнурії (r = -0,675; p=0,02).

Щоб оцінити вплив кожного з показників ниркового кровотоку на параметри центрального кровообігу, проведено аналіз їх змін на рівні сегментарних артерій у дітей при високих і низьких значеннях показників ниркової гемодинаміки. Для виключення впливу уремічних токсинів на серцево-судинну діяльність з дослідження були виключені діти, що страждають на ПН з порушеною функцією нирок.

Високі показники індексу судинної резистентності (RI > 0,7 у. од.) відповідали більш високим показникам скорочувальної і насосної функцій міокарда (СІ - 3,70,3 л/хв/м2; ФВ - 69,31,5 %; V - 3,420,3 с-1, p<0,05) порівняно із середніми значеннями СІ (2,60,2 л/хв/м2); ФВ (64,61,2 %); V (2,70,1 с-1) при низьких значеннях RI < 0,6 у. од. і відносно невисоких показниках ППОС (22,262,7 у. од.) стосовно середнього значення ППОС (32,72,9 у. од., p<0,05) при низьких значеннях RI. Водночас низькі показники RI знаходилися в зворотному співвідношенні з показниками внутрісерцевої гемодинаміки. Виявлені зміни можуть свідчити про механізми адаптації центрального кровообігу до варіантів ниркового кровотоку в умовах запального процесу і підтверджують вплив ниркової ланки кровообігу на показники центральної гемодинаміки.

Оцінюючи функціональний стан нирок у дітей, хворих на ПН, у залежності від стану ниркового кровотоку, встановлено, що у дітей з високими значеннями RI ( > 0,7 у. од.) рівень креатиніну сироватки крові достовірно вище (73,83,4 мкмоль/л), а швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) (100,94,5 мл/хв/1,73м2) і питома вага сечі (1009,61,3 у. од.) достовірно нижче порівняно з пацієнтами з низьким рівнем цього показника (при RI< 0,6 у. од рівень креатиніну сироватки крові в середньому дорівнював 66,761,44 мкмоль/л; ШКФ - 116,54,5 мл/хв/1,73м2; питома вага сечі - 1013,61,08 у. од., p<0,05). Крім того, на рівень азотистих шлаків впливала також мінімальна діастолічна швидкість ниркового кровотоку (V min), про що свідчить підвищений рівень сечовини сироватки крові (4,40,2 ммоль/л) у хворих з низькими значеннями V min (< 0,1 м/с) у порівнянні з пацієнтами з високим рівнем цього параметра (при V min > 0,2 м/с сечовина сироватки крові - 3,90,08 ммоль/л, p<0,05). Отримані дані можуть свідчити про важливість показників RI і V min в оцінці функції нирок і прогресування ПН.

Дослідження метаболізму оксиду азоту показало, що рівень його стабільних метаболітів (NO2- і NO3-) достовірно знижувався у всіх хворих на ПН у порівнянні з групою контролю (табл. 3). Уміст АГ I, АГ II і кортизолу в сироватці крові достовірно підвищувався при ПН. У періоді ремісії виявлена тенденція до підвищення концентрації NO і зниження рівня кортизолу в порівнянні з гострим періодом, однак уміст цих речовин у сироватці крові достовірно відрізнялися від показників здорових дітей.

Найбільш високі показники АГ I (23,111,81 нг/л), АГ II (58,672,99 нг/л) і кортизолу (277,29,31 нмоль/л) зареєстровані у дітей з високим ступенем активності запального процесу та при важкому перебігу ПН. Уміст оксиду азоту в сироватці крові знаходився в зворотній залежності від гостроти процесу і тяжкості захворювання. Виявлені зміни запропоновані як додаткові критерії діагностики ступеня активності ПН (Пат. № 28610 UA "Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефриту у дітей" від 10.12. 2007 р). При значеннях NO2 понад 15,4 мкмоль/л, NO3 понад 25,35 мкмоль/л та кортизолу до 195,4 нмоль/л встановлювали I ступінь активності ПН. Якщо рівні NO2 коливалися у межах 12,5 - 15,39 мкмоль/л, NO3 - у межах 25,3 - 20,51 мкмоль/л, а кортизолу - в межах 196 – 247 нмоль/л - визначали II ступінь активності ПН. При зменшенні показників NO2 менше ніж 12,4 мкмоль/л, NO3 менш ніж 20,5 мкмоль/л та підвищенні рівня кортизолу понад 248 нмоль/л, діагностували III ступінь активності ПН. Дані показники характеризують не тільки гостроту процесу, але також можуть свідчити про ступінь ураження нирок при ПН.

Таблиця 3

Вміст метаболітів оксиду азоту, кортизолу, АГ I и АГ II у сироватці крові при ПН у дітей (Мm)

Показники |

Гострий ПН |

Хронічний ПН |

Контроль

період загострення | період ремісії

NO2, мкмоль/л | 13,35±0,51**

(n = 65) | 13,34±0,79**

(n = 64) | 16,99±1,37**0

(n = 25) | 25,51±0,46

(n = 19)

NO3, мкмоль/л | 23,35±0,87**

(n = 65) | 21,30±1,16**

(n = 64) | 27,24±2,28*0

(n = 25) | 33,54±0,53

(n = 19)

Кортизол, нмоль/л | 276,23±11,1**

(n = 64) | 246,31±10,61**^

(n = 61) | 213,43±12,1**0

(n = 25) | 137,873,79

(n =19)

АГ I, нг/л | 20,26±2,07**

(n = 22) | 22,18±1,8**

(n = 22) | 21,28±2,13**

(n = 16) | 9,7±0,83

(n = 13)

АГ II, нг/л | 50,35±4,2**

(n = 22 ) | 56,63±2,3**

(n = 22) | 52,23±3,91**

(n = 16) | 28,25±2,8

(n = 13)

Примітка. ** та * - p < 0,001 і p < 0,05 відповідно достовірність розходжень у порівнянні зі здоровими дітьми; 0 - p < 0,05 у порівнянні з групою дітей із загостренням хронічного ПН; ^ - p < 0,05 у порівнянні з групою дітей з гострим ПН

Проведене дослідження не виявило достовірних розходжень рівнів оксиду азоту, кортизолу, АГ I і АГ II у сироватці крові при ПН у дітей у залежності від віку, статі, тривалості захворювання і наявності ниркової недостатності.

Отримані дані можуть свідчити про порушення рівноваги синтезу оксиду азоту, компонентів РАС і кортизолу у бік переваги вазоконстрикторних механізмів регуляції судинного тонусу. Головна роль у патогенезі даних порушень належить ішемії нирок, яка пов'язана з нирковим запаленням. Активація РАС приводить до інгібіції синтезу оксиду азоту та розвитку ендотеліальної дисфункції (Navar L. G., 2000; Ardaillow R., 1999; Sanberg K., 2000). Підтвердження негативного впливу РАС на систему оксиду азоту ми знайшли у виявлених достовірних корелятивних зв'язках показників метаболітів оксиду азоту, з одного боку, та рівнів АГ I (r = -0,297; p<0,01), АГІІ (r = -0,328 p<0,01), кортизолу (r = -0,426, p< 0,0001), з іншого.

Звертають на себе увагу більш високі показники рівнів АГ I (27,542,99 нг/л) і АГ II (59,08(2,1 нг/л) у сироватці крові дітей, в яких ПН ускладнився приєднанням вторинно зморщеної нирки в порівнянні з аналогічними показниками у хворих на ПН за відсутності зморщення нирки (АГ I – 18,311,11 нг/л, АГ II – 47,82,23 нг/л, p < 0,05), що може бути використано в якості додаткових критеріїв діагностики склеротичних процесів у нирках.

При порівнянні вмісту досліджуваних біологічно активних речовин у залежності від рівня артеріального тиску встановлено, що при підвищенні величин середнього артеріального тиску (> 85 мм.рт.ст) підвищується активність АГ I та АГ II у сироватці крові приблизно в 2 рази (p<0,05) у порівнянні з групою дітей з рівнем середнього АТ (< 65 мм. рт. ст.).

При гіперкінетичному варіанті кровообігу реєструються більш високі показники АГ I (24,452,4 нг/л у порівнянні з 19,421,64 нг/л при нормокінетичному типі гемодинаміки, р<0,05) і АГ II (57,773,038 нг/л у порівнянні з нормокінетичним – 52,363,057 нг/л). Тісні кореляційні зв'язки показників кортизолу і метаболітів оксиду азоту (r NO2 - кортизол = -0,494; r NO3 -кортизол = -0,423; р<0,01) при гіперкінетичному типі свідчать про переважний вплив нейрогуморальних факторів на показники гемодинаміки при даному варіанті кровообігу.

Найбільше впливав на показники центральної ланки кровообігу АГ II. Високі показники даного медіатора (> 70 нг/л) у сироватці крові супроводжувалися збільшенням параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки (p<0,05), зокрема збільшенням індексу кінцево-діастолічного об'єму (іКДО) (55,62,6 мл/м2), індексу кінцево-систолічного об'єму (іКСО) (19,591,3 мл/м2), УІ (36,421,85 мл/м2) стосовно іКДО (46,251,92 мл/м2), іКСО (16,191,08 мл/м2) і УІ (30,061,46 мл/м2) при невисоких значеннях АГ II (< 40 нг/л). Нами не виявлено достовірних відмінностей між значеннями частоти серцевих скророчень (ЧСС), ППОС при різних рівнях АГ II, хоча виявлені параметри ППОС при високому рівні АГ були вище (29,332,64 у. од.), ніж при низьких його значеннях (25,622,94 у. од.) у сироватці крові.

При вивченні впливу ендотеліальної системи на параметри системної гемодинаміки слід зазначити, що при низьких значеннях NO3 (< 10 мкмоль/л) достовірно знижувались показники систолічного укорочення діаметру лівого шлуночку (%S) (31,52,9% проти 40,61,5% при підвищеному рівні NO3 (> 40 мкмоль/л), p<0,05), що свідчить про зниження скорочувальної функції міокарда при низькому рівні оксиду азоту.

Аналіз параметрів ниркового кровотоку виявив достовірне підвищення параметрів RI (0,730,02 у. од, p<0,01), PI (1,280,08 у. од., p<0,05) і S/D (3,80,29 у. од., p<0,05) при високих показниках АГ II (> 70 нг/л) у сироватці крові в порівнянні з групою дітей з його низьким рівнем (при АГ II < 40 нг/л RI - 0,630,02 у. од, PI - 1,040,07 у. од, S/D - 2,850,22 у. од.), що свідчить про зниження еластичності ниркових артерій при підвищенні ниркового судинного опору. Отримані дані підтверджують вирішальну роль АГ II у регуляції ниркового судинного опору на всіх рівнях судинної системи нирок.

Низькі показники NO2 (< 6 мкмоль/л) і NO3 (< 10 мкмоль/л) у дітей супроводжувалися підвищенням значень максимальної систолічної швидкості кровотоку (V max) (0,460,04 м/с) і V min (0,160,01 м/с) стосовно аналогічних показників (V max - 0,30,02 м/с; V min - 0,10,01 м/с, p<0,05) при високих значеннях метаболітів у крові (NO2 > 25 мкмоль/л, NO3 > 40 мкмоль/л), що може безпосередньо свідчити про підвищення судинного тонусу ниркових артерій при недостатньому синтезі оксиду азоту при ПН у дітей.

Оцінюючи вплив кортизолу на показники ниркової гемодинаміки, виявлено достовірне підвищення V vena (0,220,02 м/с) при високих значеннях цього гормону (>400 нмоль/л) у порівнянні з V vena (0,170,009, p<0,05) у групі дітей з низьким рівнем кортизолу в крові (<150 нмоль/л).

Вивчаючи вплив нейрогуморальних факторів на функціональний стан нирок, встановлено, що при зниженні показника ШКФ (< 80 мл/хв/1,73 м2) рівень NO3 у сироватці крові знаходився в межах 18,063,35 мкмоль/л і достовірно відрізнявся від значень даного метаболіту (24,811,22 мкмоль/л, p<0,05) при ШКФ>110 мл/хв/1,73м2, що імовірно, пов'язано з підвищенням резистентності аферентної і еферентної артеріол гломерули. Підтвердження даного аргументу знайдені в достовірних кореляційних зв'язках показників АГ I і V max на рівні інтерлобарної артерії (r = 0,757 p<0,015), а також у кореляції значень NO2 у сироватці крові і PI інтерлобарної артерії (r = -0,343 p<0,029).

Підвищення активності АГI (> 30 нг/л) і АГ II (> 70 нг/л) у сироватці крові супроводжувалося достовірним зниженням питомої ваги сечі (1013,441,45) стосовно питомої ваги сечі (1017,851,5; p<0,05) у дітей з низькими значеннями АГI (< 10 нг/л) і АГ II (< 40 нг/л). У той же час у дітей підвищення концентрації метаболітів NO (NO2 > 25 мкмоль/л, NO3> 40 мкмоль/л) у крові супроводжувалося достовірним підвищенням концентраційної функції нирок (1020,41,71) порівняно з аналогічним показником (1011,22,03; p<0,01) у дітей з низькою концентрацією NO2 (<6 мкмоль/л), NO3 (<10 мкмоль/л) у сироватці крові, що пов'язано з впливом NO на транспортування мікроелементів і води, безпосередньо змінюючи функцію епітеліальних клітин, розташованих на специфічних сегментах нефрону. Дія АГ II, навпроти, спрямована на затримку натрію і води в організмі шляхом стимуляції синтезу альдостерону, підсилюючи, тим самим, реабсорбцію мікроелементів у ниркових канальцях.

Не встановлено достовірної зміни показників функціонального стану нирок при різних концентраціях кортизолу сироватки крові. Показники питомої ваги сечі хоча і не мали достовірної різниці в хворих у групах з різним рівнем кортизолу, але