ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
Анкін Микола Львович
УДК 616-001.5.-003.93-08911/.15-07
ТРАДИЦІЙНИЙ ТА МАЛОІНВАЗИВНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ У ТРАВМАТОЛОГІЇ
Клініко-експериментальне дослідження
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2000 р.
Диссертацією є рукопис.
Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті
травматології і ортопедії МОЗ України
Науковий консультант: Доктор медичних наук, професор
Георгій Васильович Гайко,Український науково-дослідний інститут травматологіїї та ортопедії МОЗ України, директор інституту
Офіційні опоненти Доктор медичних наук, професор Василь Антонович Попов, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри травматології та ортопедії
Доктор медичних наук, професор Олександр Іванович Волошин, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри ортопедії та травматології.
Доктор медичних наук, доцент, Петро Михайлович Жук, Віницький державний медичний унівеситет ім. М.І. Пирогова, кафедра отропедії та травматології
Провідна організація: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України.
Захист дисертації відбудеться 26.12.2000 року о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Українському науково-дослідному інституті травматології і ортопедії (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії. (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
Автореферат розісланий 24.12. 2000 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук В.А. Улещенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми Проблема лікування хворих із переломами довгих кісток завжди була актуальною, оскільки цей вид травм є однією з найчастіших причин інвалідності та трудовтрат (Трубников В. Ф. с соавт., 1992; Журавлев С. М., 1993; Гайко Г. В., 1993; Шапошников Ю. Г., 1997; Gasser B., 1989).
За даними ВОЗ, тільки в результаті ДТП у світі щорічно гине 250 тис. чол., близько 10 млн. отримують каліцтва. В структурі захворюваності населення усіх розвинутих країн травматизм посідає 3–4 місце, при цьому в результаті травм страждають здебільшого люди працездатного віку, а висока смертність, тимчасова непрацездатність завдають економіці великих збитків (Левенец В. Н. с соавт., 1980).
В Україні щорічно реєструють понад 2 млн. травм, внаслідок яких, наприклад в 1995р., загинуло 30965 чол. Лікування даної групи пацієнтів у нашій країні не досить ефективне, оскільки на кожних 100 потерпілих в ДТП гине 14–15 чол., у той час як в країнах Західної Європи – 3–4, а в США – 1,3–1,4 чол. Якщо в більш розвинутих країнах інвалідність внаслідок травм знаходиться на рівні 1–1,5% при закритих переломах і 3–4% при відкритих, то в Україні інвалідність за період 1992–1995 рр. варіює від 9,3 до 10,5% (Гайко Г. В., 1996).
Ці дані засвідчують необхідність подальшого вдосконалення тактичного підходу і засобів лікування хворих з переломами; впровадження в практику тих методів, апаратів та імплантатів, які дали змогу в більш розвинутих країнах знизити інвалідність і терміни лікування хворих.
Аналіз праць вітчизняних і зарубіжних авторів з питань хірургічного лікування показав, що методи стабільно-функціонального остеосинтезу на сьогодні є одним із найефективніших, хоча й вони потребують подальшого вдосконалення. У цьому зв’язку проблема модернізації системи методів хірургічного лікування переломів, розробка і впровадження в практику нових імплантантів і методів, вдосконалення техніки хірургічних операцій мають не лише медичне, а й соціально-економічне значення (Корж А. А., 1996; Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger G., 1990).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є частиною науково-дослідних праць Українського науково-дослідного інституту ортопедії і травматології, номер держреєстраціїї 01910U 049044.
Мета дослідження Покращення результатів лікування хворих з переломами довгих кісток; скорочення термінів непрацездатності, інвалідності; зменшення випадків летальності на основі розробки концепції і системи методів остеосинтезу, що дозволяє максимально зберегти кровопостачання -кортикального шару кістки, створення набору імплантантів, інструментів і апаратів для їх реалізації.
Основні завдання дослідження:
·
Вдосконалення і впровадження в практику методів екстракортикального малоінвазивного остеосинтезу; створення і математичне обгрунтування застосування пластини з мінімальним контактом.
·
Вивчення в експерименті стану кровообігу кістки і особливостей зрощування переломів при остеосинтезі стандартної і розробленої нами пластини з мінімальним контактом.
·
Розробка і впровадження в практику стрижнів для інтрамедулярного малоінвазивного остеосинтезу з оптимальною стійкістю щодо ротаційних зміщуючих моментів.
·
Вдосконалення техніки лікування хворих із закритими і відкритими переломами методами зовнішньої фіксації за рахунок покращення репозиційних і фіксаційних властивостей стрижневого апарата і застосування в ролі стабілізуючих елементів порожнистих гвинтів, що дозволяє здійснити внутрішньокісткове введення антибіотиків, а також промивне дренування кістковомозкового каналу і екстракортикальної області.
·
Створення і впровадження в практику найефективніших методів зовнішнього і внутрішнього остеосинтезу, наборів імплантатів, інструментів, апаратів для малоінвазивного СФО уламків при переломах довгих кісток.
·
Дослідження і втілення в практику ефективних методик оцінки тяжкості поєднаних травм і визначення на їх основі показань, оптимальних термінів і методів хірургічного лікування переломів.
·
Проведення порівняльної оцінки результатів переломів у хворих з ізольованими і поєднаними травмами. Узагальнення досвіду лікування переломів методами традиційного і малоінвазивного остеосинтезу.
·
Розробка алгоритму діагностики та етапності надання спеціалізованої допомоги хворим з різними переломами довгих кісток, в тому числі і з політравмами.
·
Розробка системи післяопераційного ведення і реабілітації хворих після остеосинтезу з урахуванням особливостей його виконання.
Наукова новизна одержаних результатів Розроблена біологічна концепція стабільно-функціонального остеосинтезу – нового напряму вдосконалення оперативного лікування переломів довгих кісток, в основі якого лежить малоінвазивний та мінімально інвазивний остеосинтез з максимальним збереженням кровопостачання і життєдіяльності тканин в зоні переломів із свідомою відмовою, в разі необхідності, від анатомічної репозиції і стабільної фіксації. На основі математичних розрахунків, біомеханічних та гісто-морфологічних досліджень розроблені: пластина з мінімальним контактом, що забезпечує збереження періостальної васкуляризації уламків, та інтрамедулярний фіксатор, що гарантує оптимальну ротаційну стабільність, які за своїми характеристиками і технікою застосування відповідають вимогам біологічної концепції остеосинтезу. З позицій системного підходу уточнені показання і розроблена атравматична техніка різних засобів і методів фіксації переломів з урахуванням концепції малоінвазивного остеосинтезу. На основі запровадження в практику комплексної анатомо-функціональної системи оцінки тяжкості і прогнозування протікання сукупної травми, розроблена, аргументована і запроваджена в практику тактика первинного і раннього остеосинтезу довгих кісток при сукупних пошкодженнях. Розроблена техніка екстракортикального малоінвазивного остеосинтезу довгих кісток при багатоосколкових та сегментарних переломах. Запропонована система медичної реабілітації пацієнтів з урахуванням особливостей проведення малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток.
Практичне значення одержаних результатів: У створенні нових, науково-обгрунтованих засобів фіксації, що відповідають вимогам біологічної фіксації, що відповідають вимогам біологічної концепції СФО; розробці диференційованого підходу до вироблення тактики лікування і наступної реабілітації хворих з переломами кісток; у розробці нової пластини, застосування якої зберігає васкуляризацію надкісниці за рахунок обмеження контакту імплантата з кісткою; у створенні конфігурації інтрамедулярних стрижнів, що забезпечують ротаційну стійкість кісткових фрагментів і дозволяють з перших днів після операції здійснювати фунціональне лікування; у вдосконаленні і запровадженні в практику апарата зовнішньої фіксації, що дозволяє скоротити терміни і покращити результати лікування хворих з відкритими і закритими переломами; знизити число гнійних ускладнень та інвалідності; у розробці алгоритмів, схем діагностики та лікування ізольованих та сукупних травм, що дозволяє покращити діагностику і лікування, обрати оптимальний час і метод оперативного лікування травмованих пацієнтів, що сприяє скороченню термінів стаціонарного лікування, зниженню інвалідності та покращенню функціональних результатів.
Особистий внесок здобувача. Сформульована концепція малоінвазивного (біологічного) остеосинтезу, розроблені імплантати, апарат, інструменти для реалізації концепції, удосконалено техніку операцій, уточнено показання і протипоказання до остеосинтезу, запропоновано класифікацію видів остеосинтезу залежно від агресивності ятрогенної травми, розроблені принципи реабілітації хворих після традиційного та малоінвазивного остеосинтезу
Апробація результатів дисертації. Основні положення праці викладені на ІІІ міжнародній конференції з удосконалення апаратів і методів зовнішньої фіксації (Рига, 1989); VІ з’їзді травматологів-ортопедів Прибалтійських республік (Таллінн, 1990); на симпозіумі з міжнародною участю “Стабільно-функціональний остеосинтез у травматології та ортопедії” (Київ, 1990); науковій сесії, присвяченій 45-річчю Казанського НДІТО (Казань, 1990); ХІ з’їзді травматологів-ортопедів України (Харків, 1991), республіканських конференціях травматологів-ортопедів Криму (1992, 1993, 1995, 1999), VІ з’їзді травматологів-ортопедів КНС (Ярославль, 1993); ІІІ з’їзді травматологів-ортопедів Литви (1996), засіданнях товариства травматологів Києва (1992), Москви і Московської області (1992, 1996), Санкт-Петербурга (1996), Одеси (1996); ХІ з’їзді ортопедів-травматологів України (1996); VІ з’їзді травматологів-ортопедів Росії (1997); на Міжнародному конгресі “Людина і здоров’я” (Санкт-Петербург, 1996, 1997, 1998).
Публікації. В республіканських і міжнародних виданнях опубліковано 45 наукових праць, монографія “Практика стабільно-функціонального остеосинтезу” (Київ, 1994), отримано два патенти на винахід та внесено 5 раціоналізаторських пропозицій.
Впровадження. Комплекти фіксаторів та інструментарію для малоінвазивного остеосинтезу впроваджено в практику роботи клініки травматології Лікарні швидкої допомоги м. Києва. Запропоновані нами фіксатори використовуються при оперативному лікуванні хворих в клінічних лікарнях міст Києва, Луцьк, Сімферополя, Бердичева.
Виробництво інструментарію організовано в науково-виробничому об’єднанні “Еталон” (М. Київ) та “Остеомед” (м. Москва). Отримані відгуки свідчать про те, що комплекти інструментарію і методики їх застосування відповідають основним вимогам сучасного розвитку травматології, не поступаються інструментарію зарубіжного виробництва і дешевші за нього.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 7 глав, заключення, висновків та списків літератури. Робота викладена на 297 сторінках машинописного тексту, включаючи 61 малюнків, 23 таблиці, списку літературних джерел, що складається 123 російськомовних та 270 іноземних назв.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених задач у цій роботі поданий аналіз хірургічного лікування 4655 хворих з переломами довгих кісток. Всім хворим проведене клініко-рентгенологічне та лабораторне обстеження. В роботі використані гістоморфологічні дослідження консолідації переломів довгих кісток у собак оперованих різними методами остеосинтезу. Також використовувався математичний метод розрахунку площі контакту пластини з кісткою та ротаційної стабільності стержнів. Результатти власних досліджень. В залежності від міцності фіксації прийнято виділяти нестабільний і стабільно-функціональний остеосинтез, а в залежності від відношення фіксатора до тканин – зовнішній (в нашій країні позавогнищевий черезкістковий компресійно-дистракційний) і внутрішній остеосинтез: пластинами, гвинтами, стержнями, методом 8-подібного серкляжу. За останнє десятиліття виник новий напрямок вдосконалення остеосинтезу, позначений як біологічний або мінімально інвазивний остеосинтез. Проблеми біологічного, або мінімального остеосинтезу були головною темою на 2 Європейському з’їзді травматологів, який проходив 29-31 травня 1996 року в Давосі (Швейцарія), і 3 з’їзді травматологів країн Центральної Європи, який відбувся 17-20 червня 1998 року в Амстердамі (Нідерланди).
Протягом декількох десятиліть застосування традиційного остеосинтезу за методом АО для досягнення головної мети лікування переломів – повного відновлення функції кінцівки, основним вважалось досягнення ідеальної репозиції та бездоганної механічної стабілізації уламків.
З метою досягнення анатомічної репозиції та бездоганної стабілізації руйнувались довколишні періостальні та м’якотканиннї судинні утворення, які мають вирішальне значення для васкуляризації кісткових фрагментів, що було усугубляючим фактором в умовах вже порушеного кровообігу. У зв’язку з цим заживлення перелому затягувалось, або взагалі ставало проблематичним.
Помилки і ускладнення внаслідок оперативного лікування переломів при дотриманні правил традиційного остеосинтезу послужили приводом для перегляду значення взаємопов’язаних проблем анатомічної репозиції, стабільної фіксації і кровообігу в зоні перелому. Тепер почали приділяти більше уваги збереженню кровообігу, розуміючи, що він є найважливішою умовою повноцінної регенерації кісткової тканини. Тільки жива кістка може зростися, тому питання створення біологічних умов для заживлення і регенерації кістки, а також захисту від контамінації при відкритих переломах, дуже актуальний. Залишковий кровообіг має вирішальне значення для життєздатності тканин в зоні перелому. Зумовлене травмою та операцією пошкодження васкуляризації після перевищення компенсаторного порогу сприяє краху процесів заживлення перелому. Недостатнє кровопостачання зони перелому як наслідок додаткового, зумовленого технікою операції, пошкодження м’яких тканин, не може бути компенсовано механічною стабільністю фіксації фрагментів.
Як відомо, будь-яка інтактна трубчаста кістка має два джерела кровопостачання – ендостальне і періостальне. При косих і поперечних переломах довгих кісток, як правило, незначно порушується ендостальне і періостальне кровопостачання в результаті пошкодження однієї або обидвих гілок головної живлячої артерії і періостальних судин. При осколкових переломах кровопостачаємими залишаються кісткові уламки, які пов’язані з оточуючими тканинами. Ступень травматичних порушень кровопостачання залежить від тяжкості травми. Якщо перелом супроводжується масивним пошкодженням м’яких тканин, то компенсація порушеного кровопостачання кісткових уламків і наступна їх консолідація стають проблематичними.
Період такого механістичного підходу до остеосинтезу, орієнтованого лише на кістку і технічний образ дії, пройшов завдяки розробці передопераційного планування і застосування методів, імплантатів і техніки операцій, знижуючих травматичність хірургічного втручання.
Суть модернізації остеосинтезу полягає не у створенні принципово нової стратегії, а у вдосконаленні десятиліттям відомих принципів. Остеосинтез, основною умовою якого є збереження життєздатності тканин в зоні перелому, прийнято називати мінімально інвазивним або біологічним.
Термін “біологічний остеосинтез” запропонований Weller в 1974 році утвердився в спеціальній літературі і застосовується все частіше, хоча він лише частково відображає суть методу. Остеосинтез не може вважатися біологічним методом, оскільки при його виконанні, як правило, оголюється і додатково пошкоджується кістка, що веде до порушення принципу “біології”. Хоча анатомічна репозиція і надійна стабілізація уламків створюють важливі біологічні передумови, але називати метод лікування, який наносить додаткову травму біологічним тканинам, нелогічно.
Широко використовуваний в країнах Центральної Європи термін “мінімально інвазивний остеосинтез” також далеко не завжди точно характеризує суть методів остеосинтезу. Якщо метод зовнішньої фіксації, що застосовується закритим способом, можна віднести до мінімально інвазивних втручань, то вряд чи до таких можна віднести екстракортикальний остеосинтез, виконаний із застосуванням великого хірургічного доступу, з оголенням кістки і фіксацією уламків масивною металічною пластиною.
В зв’язку з викладеним ми запропонували класифікацію видів остеосинтезу в залежності від відношення до м’яких тканин, міцності фіксації відламків і тяжкості операційної травми
Класифікація остеосинтезу.
1.
По відношенню до м’яких тканин:
–
зовнішній (апаратами);
–
внутрішній (гвинтами, стержнями, пластинами, дротяним серкляжем).
2.
В залежності від міцності фіксації:
-
нестабільний;
-
стабільно-функціональний;
-
стабільний для навантаження.
3.
В залежності від агресивності хірургічного втручання:
-
традиційний;
-
малоінвазивний;
-
мінімально інвазивний.
Традиційний СФО – найбільш відома система хірургічного лікування переломів, яка включає 5 класичних способів фіксації кісток: гвинтами, пластинами, стержнями, апаратами, методом 8-подібного дротяного серкляжу. Основними принципами його є: анатомічна репозиція, стабільна фіксація, атравматична техніка і ранні активні рухи в суглобах оперованої кінцівки.
Мінімально інвазивний остеосинтез – новий напрямок вдосконалення остеосинтезу, який має на меті виконання стабілізації уламків без нанесення додаткової травми в зоні перелому. До цих методів, на наш погляд, можна віднести закритий остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації, а також остеосинтез канюльованими гвинтами. При накладанні апарату не оголюється зона перелому, репозиція і фіксація відламків виконується закритим способом. При остеосинтезі канюльованими гвинтами репозиція перелому виконується закритим способом, а для фіксації уламків виконується лише розріз-укол, поза зоною перелому, що наносить мінімальну травму тканинам.
Для методів, які відрізняються від методів традиційного остеосинтезу меншою травматичністю, і в той же час не є мінімально інвазивними, ми застосовуємо термін малоінвазивний остеосинтез. Від відображає основні вимоги нового напрямку вдосконалення традиційного остеосинтезу, який характеризується застосуванням імплантатів із зменшеним контактом із кісткою., малих хірургічних доступів з незначним порушенням васкуляризації в зоні перелому. До методів малоінвазивного остеосинтезу можна, на наш погляд, віднести закритий остеосинтез стержнями без розсвердлювання кістково-мозкового каналу, остеосинтез пластинами з мінімальним контактом із 2-3 хірургічних доступів, фіксацію гвинтами і методом 8-подібного серкляжу.
Остеосинтез гвинтами і методом 8-подібного дротяного серкляжу є в системі способів традиційного остеосинтезу найбільш щадячими методами. Такі достоїнства техніки остеосинтезу як малий хірургічний доступ, незначна площа імплантату, придатність для багатьох локалізацій переломів, мінімальний контакт імплантата з кісткою, добра міжфрагментарна компресія і стабільність дають право віднести ці засоби фіксації до методів малоінвазивного остеосинтезу.
Мінімально і малоінвазивний остеосинтез представляють собою варіант формулювання відомих десятиліттями принципів лікування, тобто є подальшим розвитком традиційного остеосинтезу. При традиційному остеосинтезі по АО головними принципами операції вважали:
1.
стабільна фіксація;
2.
анатомічна репозиція;
3.
атравматична техніка;
4.
ранні рухи в суглобах.
При малоінвазивному остеосинтезі головним принципом є атравматична техніка з метою збереження васкуляризації фрагментів, а стабільність фіксації і анатомічна репозиція – бажані.
Актуальність щадячої техніки настільки значима, що у випадку альтернативи необхідна свідома відмова від анатомічної репозиції та стабільної фіксації. Питання про ранню функцію суглобів вирішується в залежності від досягнутого ступеня стабільності відламків.
Традиційний остеосинтез показаний при простих поперечних і косих переломах. При таких переломах не відбувається значного порушення кровообігу в оточуючих перелом тканинах і не порушуються судинні зв’язки відламків, тому приорітет при операції належить остеосинтезу з ідеальною репозицією і абсолютною стабілізацією. Мало- і мінімально інвазивний остеосинтез показані у хворих осколковими переломами довгих кісток, оскільки в цих випадках перелом супроводжується масивною травмою тканин. Щадна техніка важлива у випадку одночасного остеосинтезу при множинних переломах з метою уникнення інтраопераційної крововтрати.
Характерними ознаками МІО вважаємо наступні:
1.
Застосування імплантатів з малою площею контакту з кісткою. Порушення кровообігу при остеосинтезі відламків викликається щільним обширним контактом імплантату з кортикальним шаром кістки, тому нове покоління імплантатів ми конструюємо так, щоб ця площа скоротилась до мінімуму.
2.
Закрите непряме співставлення перелому з допомогою дистрактора, стержневого апарату зовнішньої фіксації, цуг-апаратів або пристроїв операційного столу. В результаті дистракції фрагменти, зв’язані з м’якими тканинами, займають приблизне репозиційне положення, і хірург, не відділяючи фрагменти від м’яких тканин, детально не репонуючи їх, виключає пошкодження кровоносних судин, живлячих відламки.
3.
Для попередження порушення кровообігу, зумовленого хірургічним втручанням, для екстракортикального остеосинтезу слід застосовувати 2-3 невеликих хірургічних доступи, не вскриваючи зону перелому,проштовхуючи пластину до проксимального і дистального уламків малою кількістю гвинтів (3-4 з кожного боку). Для інтрамедулярного остеосинтезу слід надати перевагу, розрізу подальше від зони перелому із закритим введенням стержня без розсвердлювання кістково-мозгового каналу.
4.
Свідома відмова від точної репозиції і абсолютної стабілізації з метою збереження кровопостачання в зоні діафізарного перелому. Довкола кісткових фрагментів утворюється манжета із кісткового мозолю, який рано стабілізує перелом і захищає його від втомливого навантаження, що є фактором біологічної стабілізації.
5.
При недостатній внутрішній фіксації слід застосовувати додатково апарат зовнішньої фіксації простої конструкції. Стабільність повинна бути завжди для здійснення раннього функціонального лікування без гіпсової пов’язки. Вимагаємий метод фіксації вибирається в залежності від стану тканини, ступеню репозиції відламків, типу формування кісткового зрощення, яке залежить від хірургічного доступу і методу стабілізації відламків кістки.
Для малоінвазивного і мінімально інвазивного остеосинтезу можуть бути використані ті ж засоби фіксації, що і для традиційного остеосинтезу, тобто апарати, пластини, стержні, гвинти, метод 8-подібного дротяного серкляжу. Із найчастіше застосовуваних методів з біологічної точки зору, тобто з врахуванням збереження оптимального кровопостачання оточуючих кістку тканин, засоби фіксації розставлені в такій послідовності:
1.
зовнішній остеосинтез апаратами;
2.
закритий інтрамедулярний остеосинтез без розсвердлювання кістково-мозкового каналу;
3.
екстракортикальний остеосинтез.
Такі достоїнства методу зовнішньої фіксації як закрита репозиція, введення імплантатів поза зоною перелому, стабільність роблять його оптимальним. Найкращий комплекс по різнобічності застосування розробив Г.А.Ілізаров. Впровадження методів зовнішньої фіксації в практику відкрило нові можливості при лікуванні травм і захворювань ОРА.
До мінусів зовнішньої фіксації відносять неможливість повної функції суглобів травмованої кінцівки із-за того, що спиці або стержні, які проходять через м’язи, обмежують об’єм рухів у суглобах. При зовнішній фіксації велика кількість ускладнень запального характеру, є необхідність щоденних перев’язок і систематичного лікарського контролю. Апарат незручний утруднює носіння одягу та взуття.
Застосування спицевих циркулярних систем має ряд недоліків, таких як тривалість монтажу, порушення функції суглобів, велика кількість нагноєнь ран в місці перфорації шкіри спицями. У зв’язку з цим спеціалісти в нашій країні та за кордоном сфокусували увагу на створенні простих, механічно міцних систем на основі стержнів. Автори стержневих апаратів вважають, що їх перевага в жорсткій фіксації, швидкості накладання, в полегшенні догляду за ранами при відкритих переломах та опіках. Особливо зручні апарати зовнішньої фіксації при політравмах, оскільки дають можливість стабілізувати більшість переломів, протягом 20-30 хвилин.
Внутрікістковий остеосинтез, який проводиться в відповідності з сучасними принципами, є одним з найбільш щадячих і безпечних методів остеосинтезу. Це відноситься і до класичного внутрікісткового остеосинтезу, і до остеосинтезу з блокуванням. Принципові переваги внутрікісткового остеосинтезу відносно проблеми “біологія остеосинтезу”, наступні:
1.
закрита репозиція і малий хірургічний доступ далеко від місця перелому, завдяки чому не завдається додаткова травма в зоні перелому і зберігається періостальний кровообіг;
2.
в зоні перелому залишається гематома, елементи якої є найкращім матеріалом та стимулом утворення мозолю;
3.
стабільна фіксація, яка дає можливість ранньої фіксації та часткового навантаження, можливість ранніх занять лікувальною фізкультурою відносять до біологічних аспектів остеосинтезу.
До спеціальних правил внутрікісткового малоінвазивного остеосинтезу можна віднести адаптовані форми стержня до анатомії кістково-мозкового каналу, щадячу техніку остеосинтезу, застосування, по можливості, тонких стержнів і техніки без розсвердлювання кістково-мозкового каналу.
З біологічної точки зору, екстракортикальний остеосинтез вважається найбільш травматичним, причому оптимальна механічна стабільність досягається при операції за рахунок порушення васкуляризації зони перелому. Якщо після остеосинтезу пластинами з механічно бездоганною вихідною стабільністю виникають порушення кісткового заживлення, то причина ускладнення найчастіше в порушенні васкуляризації. До достоїнств методу відносять можливість досягнення механічно міцної для функції стабілізації більшості діафізарних та метафізарних переломів. До недоліків – необхідність великих хірургічних доступів, значну площу контактів пластини з кісткою, в наслідок чого порушується кровообіг під пластиною, і з’являється небезпека розвитку остеопорозу, остеонекрозу, сповільнення консолідації під пластиною.
З метою збереження васкуляризації під пластиною спеціалісти АО розробили нові види імплантатів – пластини з обмеженим і точковим контактом. Запропоновані пластини містять виїмки на нижній поверхні, зменшуючі площу контакту пластини з кісткою, завдяки чому створюються умови для збереження періостального кровообігу під пластиною. Для того, щоб накістковий остеосинтез зробити менш травматичним, вважаємо необхідним:
-
обов’язково проводити передопераційне планування і педантично виконувати план операції по ходу;
-
бездоганно дотримуватись правил асептики;
-
застосовувати закриту непряму репозицію перелому з допомогою дистрактора;
-
користуватися атравматичним між м'язовим хірургічним доступом, надаючи перевагу гостре препарування тупому розтягуванню рани, виконуючи остеосинтез пластиною із двох невеликих хірургічних доступів, не вскриваючи зону перелому, і проштовхуючи пластину по окістю;
- не відділяти кісткові фрагменти від м’яких тканин;
-
укладати пластину на окістя, залишаючи між опорними площадками окремі м'язові пучки, кровоносні судини, живлячі окістя;
-
розсвердлювати отвори для гвинтів гострим свердлом;
-
застосовувати захисні втулки при свердлінні отворів і нарізанні різьби мітчиком;
-
не використовувати надто довгі гвинти, які виступають із кістки;
-
при осколкових переломах з метою збереження кровообігу тканин свідомо відмовлятися від ідеальної репозиції та абсолютної стабільності;
-
застосовувати в місці перелому якнайменше гвинтів;
-
застосовувати при недостатньо стабільній внутрішній фіксації додатково зовнішню фіксацію апаратом найпростішої конструкції;
-
віддавати перевагу титановим пластинам з мінімальним контактом;
-
адекватно дренувати рану.
Для малоінвазивного остеосинтезу ми розробили і запровадили в практику наступні засоби фіксації:
1.
Апарат зовнішньої фіксації, що відрізняється від аналогічних наявністю порожнистих стрижнів, які дають можливість вводити через них внутрішньо-кістково антибіотики та проводити промивальне дренування кістки в зоні перелому.
2.
Деротаційні стрижні для остеосинтезу стегнової та великогомілкової кісток, які відрізняються від відомих стрижнів Кюнчера наявністю розбортованого паза не біля основи “листка конюшини”, а на його вершині, що підвищує ротаційну стійкість фіксації переломів і дозволяє стабільно фіксувати перелом без розсвердлювання кістковомозкового каналу. Експериментальними дослідами встановлено, що застосування нашого стрижня вдвічі збільшує міцність фіксації до торсійних зміщувальних моментів.
3.
Пластини з мінімальним контактом, що відрізняються від відомих імплантатів АО наявністю в кожній з них круглих, похилих і продовгуватих отворів і опорних площадок, що зменшують контакт імплантата з кісткою.
Нашими гістоморфологічними дослідженнями констатовано збереження періостальної васкуляризації, достатньої для своєчасної консолідації перелому під пластиною. Опорні площадки розміром 3,5 X 3,5 мм забезпечують мінімальний контакт пластини з кісткою, помірний тиск на кістку при фіксації пластини гвинтами. Математичними розрахунками встановлено, що при фіксації широкої пластини з 6-ма отворами для гвинтів питомий тиск на кістку не перевищує 60 кгс, при фіксації вузької пластини – 96 кгс. Такий тиск не перебільшує межі міцності кістки, не є надмірним і не діє на кістку руйнівно. У розроблений нами набір пластин для малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу включені такі види імплантатів.
1.
Пластини з мінімальним контактом прямі, широкі – 39 штук, по 5 штук із 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 отворами і по 1 штуці з 13, 14, 15, 16 отворами для гвинтів. Призначені для остеосинтезу проксимального і дистального відділів плечової, стегнової та великогомілкової кісток.
2.
Пластини з мінімальним контактом прямі, вузькі – 22 штуки, в тому числі по 5 штук із 5, 6, 7, 8 отворами і по 1 штуці з 9 і 10 отворами для гвинтів. Призначені для остеосинтезу променевої, малогомілкової та великогомілкової кісток.
3.
Пластини з мінімальним контактом під кутом 95 градусів – 9 штук по 9 з 7, 9, 12 отворами для гвинтів. Призначені для остеосинтезу проксимального і дистального відділів стегнової кістки.
4.
Пластини з мінімальним контактом мостоподібні. Призначені для остеосинтезу осколкових переломів стегнової і великогомілкової кісток – 9 штук. Товщина – 5мм, ширина – 16 мм, віддаль між гвинтами – 16 мм, в середині пластини – від 28 до 108 мм, при зміненні загальної довжини пластини – від 170 до 250 мм.
В 1988 – 1996 рр. у клініці травматології Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги стабільно-функціональний остеосинтез зроблено 4655 хворим з переломами. Із загальної кількості оперованих 69% становили чоловіки, 31% – жінки. Діапазон віку від – 9 до 95 років. Робітників було 37%, службовців – 22%, пенсіонерів – 13%, інвалідів – 4%, інших – 24%.
Побутові травми зареєстровані у 37% потерпілих, виробничі – у 35%, спортивні – у 2%, падіння з висоти – у 2%, травми в дорожньо-транспортних подіях – у 24%. У стані алкогольного оп’яніння під час госпіталізації було 23% потерпілих. 49% потерпілих госпіталізовано в задовільному стані, 33% – у важкому, 19% – в дуже важкому стані. У 692 хворих діагностовано сукупні пошкодження, в тому числі у 364, крім переломів, були черепно-мозкові травми, у 180 – травми грудей, у 128 – живота.
Численні переломи мали місце у 228 хворих, причому переломи двох сегментів зареєстровані у 125 пацієнтів, трьох сегментів – у 74, чотирьох сегментів – у 19, п’яти сегментів – у 10 хворих. У 932 хворих (84,4%) мали місце закриті переломи, а у 723 (15,6%) – відкриті. Найчастіше остеосинтез робили потерпілим із переломами кісток гомілки (1653 хворих – 35,5%) і стегна (1467 хворих – 31,5%). Остеосинтез інших сегментів проводили рідше: із загальної кількості випадків хірургічного лікування переломів остеосинтез з приводу переломів плечової кістки – 487 (10,5%) хворим, кісток передпліччя – 323 (6,9%), з приводу переломів таза – 103 хворим (2,2%), вертлюжної западини 80 (1,7%), щиколоток – 542 хворим (11,7%).
Виды переломов |
Всего больных | Локализация переломов
Плечо | Предп-лечье | Таз | Вертл. Впадина | Бедро | Голень | Лоды-жки
Закрытые переломы | 3932 | 456 | 253 | 103 | 80 | 1367 | 1186 | 487
Открытые переломы | 723 | 31 | 70 | - | - | 100 | 467 | 55
Всего | 4655 | 487 | 323 | 103 | 80 | 1467 | 1653 | 542
Всего, % | 100 | 10,5 | 6,9 | 2,2 | 1,7 | 31,5 | 35,5 | 11,7
У системі методів стабільно-функціонального остеосинтезу найчастіше застосовували пластини (52,6%), рідше – апарати зовнішньої фіксації (19,9%), 8-подібний дротяний серкляж (5,9%). Остеосинтез гвинтами застосовували в 11% випадків, стрижнями – в 4%, комбінованими засобами – в 6,6%. До методів малоінвазивного і мінімально інвазивного остеосинтезу ми зараховуєм зовнішню фіксацію апаратом, внутрішню – гвинтами, 8-подібним дротяним серкляжем, стрижнями без розсвердлювання кістковомозкового каналу і пластини з мінімальним контактом. Традиційний остеосинтез показаний при закритих простих поперечних, навскісних переломах із пошкодженням тканин ІС 1-2 і всіх видів внутрішньосуглобових переломів, а також при відкритих переломах ІО-1. При таких переломах не відбувається значного порушення кровообігу, тому пріоритет належить остеосинтезу з ідеальною репозицією і абсолютною стабілізацією.
Малоінвазивний або мінімально інвазивний остеосинтез показані:
хворим із відкритими переломами 2–3 ступенів за класифікацією АО;
хворим із закритими діафізарними осколковими переломами типу В і С (за класифікацією АО);
хворим із будь-якими закритими пошкодженнями шкіри ІС3-ІС4 (за класифікацією АО);
хворим із політравмою та при одночасному остеосинтезі множинних переломів.
У 48,6% випадків ми застосовували традиційний остеосинтез, у 51,4% – малоінвазивний. Із засобів фіксації при малоінвазивному остеосинтезі найчастіше, в 33,7% випадків, застосовували апарат зовнішньої фіксації, рідше, в 29%, – метод 8-подібного серкляжу, в 17,8% – гвинти, в 10,6% – пластини, в 9,5% – стрижні. При традиційному остеосинтезі в 90,5% випадків застосовували екстракортикальну фіксацію, в 5,9 % – інтрамедулярну без розсвердлювання медулярного каналу, в 8,3% – гвинти і комбіновані засоби фіксації.
Тип остео-синтеза | Всего опера-ций | Средства фиксации
Аппарат | 8-образ.
Серкляж | Винты | Стержни | Пластины | Комб.
Ср-ва
Традиционный | - | - | - | 61 | 2208 | 303
Малоинвазивный | 909 | 273 | 537 | 143 | 236 | -
Всего | 909 | 273 | 537 | 204 | 2444 | 303
Остеосинтез з приводу закритих переломів зроблено 1989 хворим. Для остеосинтезу закритих переломів частіше застосовували внутрішній остеосинтез (89,7%), значно рідше – зовнішній (10,3%). Із засобів внутрішнього остеосинтезу найчастіше використовували пластини – 2303 випадки (58,5%), рідше – гвинти (13,2%), апарати зовнішньої фіксації (10,3%), метод 8-подібної дротяної петлі (6,3%), стрижні (94,6%) і комбіновані засоби фіксації (7,1%).
Закриті переломи плечової кістки частіше лікували консервативними методами, але при неефективності консервативного лікування, супровідному пошкодженню променевого нерва, при множинних осколкових переломах в дистальному і проксимальному відділах виконували остеосинтез.
Всього оперовано 487 хворих, у тому числі з приводу переломів проксимального відділу – 236, діафізарного – 1680, дистального – 83 хворих. Середній ліжко-день після остеосинтезу плечової кістки – 9,3. При складних внутрішньосуглобових переломах у дистальному відділі плечової кістки (у трьох хворих) проводили додаткову гіпсову іммобілізацію протягом двох тижнів.
Переломи кісток передпліччя спостерігаються порівняно часто, нормальна функція передпліччя для людини досить актуальна, у зв’язку з чим провідним принципом лікування переломів є атравматичне відновлення і анатомії, і функції передпліччя. Всього стабільно-функціональний остеосинтез кісток передпліччя зроблено 204 хворим, у тому числі 71 пацієнту з переломами проксимального відділу, 107 – діафізарного, 16 хворим – з переломами дистального відділу передпліччя.
Для стабільно-функціонального остеосинтезу кісток передпліччя частіше застосовували пластини (49,5%), рідше – 8-подібний серкляж (28,4%), апарати зовнішньої фіксації (16,1%), гвинти і стрижні. При діафізарних та метафізарних переломах обох кісток або при ізольованих переломах променевої і ліктьової кісток, а також переломо-вивихах Монтеджа і Голеацці остеосинтез проводили прямими вузькими жолобчатими пластинами з 6–7 отворами для гвинтів. При багатоосколкових переломах променевої кістки в типовому місці типу А3, за класифікацією М. Muller, для стабілізації використовували малу Т-подібну пластину. При частково внутрішньосуглобових переломах (тип В 1–3) проводили закритий остеосинтез апаратом Ілізарова або стрижневим апаратом і в трьох випадках – остеосинтез малою Т-подібною пластиною. При повних внутрішньосуглобових переломах (тип С) 9 пацієнтам був зроблений остеосинтез стрижневим апаратом з додатковою фіксацією фрагментів променевої кістки двома спицями. Середні терміни фіксації апаратом – 6 тижнів.
Остеосинтез з приводу пошкоджень тазового кільця зроблено 103 хворим. У пацієнтів зі стабільними пошкодженнями тазового кільця типу А не було проблем з репозицією і стабілізацією переломів, тому остеосинтез зроблений 10 хворим молодим людям з переломами клубової кістки. Для остеосинтезу використовували спонгіозні гвинти і пластини.
Остеосинтез з приводу ротаційно-нестабільних переломів зроблено 23 хворим. Фіксація вентрального відділу тазового кільця при пошкодженнях типу “розгорнута книга” апаратом зовнішньої фіксації проведена 15 пацієнтам, методом 8-подібної дротяної петлі – 4, пластинами – 4 хворим.
Остеосинтез тазу при вертикально нестабільних переломах типу С виконано 70 хворим, в тому числі апаратами зовнішньої фіксації –39, пластинами –14, комбінованими засобами –14, методами 8-подібного серкляжу –3. В початковому періоді впровадження методів остеосинтезу тазу в практику роботи клініки при пошкодженнях типу С фіксували лише вентральний відділ тазового кільця. Застосування апарату зовнішньої фіксації у пацієнтів з тяжкою політравмою, які знаходились на штучній вентиляції легень, дозволяло уникнути грубих зміщень половини тазу або фрагментів перелому. Переваги остеосинтезу лише вентрального відділу при розриві також і дорзального відділу протягом 6 тижнів доводилось застосовувати скелетне витяжіння.
Застосування двох способів лікування хірургічного та скелетного витяжіння збільшувало число ускладнень, які могли бути як в наслідок операції, так і тривалого перебування в ліжку на скелетному витяжінні. При такому лікуванні не завжди ідеально репонували зміщення в дорсальному відділі тазового кільця, не вдавалося скоротити час стаціонарного лікування, не було можливості рано мобілізувати хворого.
Зовнішня фіксація апаратом не виключає можливості вторинного зміщення.
В зв’язку з викладеним, ми в останні роки приймали до висновку про доцільність фіксації при переломах типу С дорзального відділу тазового кільця. Такий остеосинтез виконано 14 хворим.
Як правило фіксацію дорзального відділу виконували двома вузькими або реконструктивними пластинами, а вентральний відділ стабілізували методом 8-подібного дротяного серкляжу або пластиною. Пластина у вентральному відділі забезпечувала більш жорстку фіксацію, але блокувала амфіартроз. Тому при добрій стабілізації дорзального відділу, лобковий симфіз фіксували методом 8-подібного дротяного серкляжу.
Невеликий досвід оперативного лікування вентрального та дорзального відділів показав високу ефективність та рентабельність методу лікування. Завдяки анатомічному відновленню тазового кільця, стабільної його фіксації, виключення будь-якого роду імобілізації, представлялась можливість рано мобілізувати хворого, скоротити час лікування в стаціонарі, гарантувати досягнення добрих результатів.
Остеосинтез переломів вертлюжної западини зроблено 80 хворим. При переломах заднього краю вертлюжної западини з наявністю одного крупного фрагмента остеосинтез проводили двома кортикальними або малеолярними гвинтами. При стоншенні кортикального шару або вираженому остеопорозі під головки гвинтів підкладали шайби. За наявності малих фрагментів остеосинтез проводили реконструктивною пластиною, яку ретельно моделювали по задньому краю. Остеосинтез пластинами здійснювали при переломах склепіння і дна вертлюжної западини, а також при поперечних переломах її. Пластини накладали з внутрішнього боку вертлюжної западини на передню опору по верхньому краю.
Анатомічна репозиція була досягнута у 87% пацієнтів, не досягнута – у 13%. Стабільна фіксація, що дала можливість виключити застосування додаткової зовнішньої іммобілізації, зареєстрована у 80% пацієнтів з переломами заднього краю й у 65% хворих із поперечними й осколковими переломами.
Добрі результати лікування зареєстровані у 38 (73,2%) хворих, задовільні – у 10 (19,2%), погані – у 5 (9,6%) пацієнтів.
Стабільно-функціональний остеосинтез стегнової кістки зроблено 1467 хворим із закритими переломами. У 35 хворих мали місце переломи обох стегнових кісток.
Переломи проксимального відділу стегнової кістки спостерігали у 670 пацієнтів, діафізарні – у 673, дистального відділу – у 124 пацієнтів. Для остеосинтезу частіше застосовували прямі (34,9%) та кутові (31,4%) пластини, рідше – спонгіозні гвинти (14,4%), стрижні (12,1%), ще рідше – апарат зовнішньої фіксації (4,5%) і комбіновані засоби (2,5%).
Остеосинтез з приводу переломів шийки стегна зроблено 334 хворим.
Для остеосинтезу застосовували стрижні, пластини, гвинти, динамічні ковзні гвинти (DHS). Найпростішим і атравматичним вважаємо остеосинтез спонгіозними гвинтами.
Остеосинтез з приводу черезвертлюжних переломів виконано 333 хворим. 98 хворим зі стійкими черезвертлюжними переломами остеосинтез здійснювали пластиною під кутом 95 градусів, 180 хворим із нестійкими черезвертлюжними переломами – пластинами під кутом 120 і 130 градусів, 13 пацієнтам остеосинтез проведено динамічними гвинтами, 33 пацієнтам з багатоосколковими нестійкими переломами – комбінованими засобами.
Остеосинтез діафізарних переломів стегна зроблено 673 хворим. Для стабілізації переломів стегна ми застосовували екстракортикальний остеосинтез прямими пластинами, який проведено 402 хворим, кутовими пластинами – 90, стрижнями – 136, апаратом – 38, комбінованими засобами – 7 пацієнтам.
Стабільно-функціональний остеосинтез дистального відділу стегнової кістки зроблено 124 хворим, із них остеосинтез гвинтами – 6 хворим, апаратом зовнішньої фіксації – 22, пластинами під кутом 95 градусів – 34, прямими пластинами –
58 пацієнтам.
Всього стабільно-функціональний остеосинтез кісток гомілки проведено
1653 хворим. Для стабільної фіксації переломів гвинти застосовували для лікування
122 хворих, пластини – 818, стрижні – 13, апарати зовнішньої фіксації – 659 хворих, комбіновані засоби фіксації – для 41 пацієнта. Первинний остеосинтез у перші години після госпіталізації проведено 753 пацієнтам, ранній, відстрочений на перші три доби,
