Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця

БЕСЕДІН

ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

УДК: 618.146-007.62-07

Удосконалення методів лікування хворих на генітальний ендометріоз шляхом корекції

нейтрофіло-залежних механізмів

14.01.01- акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ ? 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті

ім. Данила Галицького (м. Львів).

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Чоп'як Валентина Володимирівна,

ЛДМУ ім. Данила Галицького, завідувач

кафедри клінічної імунології та алергології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор

кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, завідувач відділенням

патології вагітності та пологів

Провідна установа Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, кафедра

акушерства, гінекології та перинатології (м. Київ)

Захист відбудеться 18.01.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ, Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 16.12.2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Я.М.Вітовський

к.м.н., доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема ендометріозу набула особливої актуальності в останні десятиріччя в зв'язку зі збільшенням частоти даної патології, а також впровадженням нових методів діагностики та статистичного обліку. Медична та соціальна значимість проблеми ендометріозу визначається довготривалим стійким перебігом та важкістю захворювання, частим виникненням у жінок рецидивів та вираженим больовим синдромом, порушеннями менструальної та генеративної функцій, великим відсотком зниження працездатності та інвалідизації жінок, значною частотою (25-30%) хірургічного втручання (Л.В.Адамян, М.В.Бобкова, 1995; Л.Я.Супрун, Т.С.Дивакова, 1996; Е.М.Вихляева, 1997; J.A.Rock, 1992; I.Brosens, 1996). Відкритим залишається питання патогенезу ендометріозу з активним обговоренням участі нейтрофільної, метаболічної, мікроциркуляторної та імунологічної ланок.

Дослідження останніх років свідчать про суттєве значення імунологічних чинників у розвитку генітального ендометріозу. У жінок з ендометріозом виявлено значні порушення клітинного та гуморального як загального, так і місцевого імунітету, вказується на їх роль в прогресуванні цього захворювання.

Низка вчених, які займаються проблемою імунопатогенезу ендометріозу, відмічають наявність значних темних місць в послідовні включення імунологічних механізмів у початок та прогресування цієї хвороби, а саме цитокіно-хемокінової регуляції, адгезивно-молекулярних механізмів рецепторно-мембранних взаємодій. (В.П.Баскаков, 1990; В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1996; Г.М.Савельева і співавт., 1997; В.И.Краснопольский, А.И.Ищенко, 1998; D.C.Martin, 1996).

В останні роки значна увага приділяється нейтрофільним механізмам у формуванні запуску імунної відповіді (Н.Драннік, 1999; J.Sell, 1996; M.Kovalski, 2000). Особливий інтерес складають включення інтерлейкінової та хемокінової сітки, активація мембранних та цитоплазматичних ферментів у полінуклеарах та їх подальший вплив на мононуклеарнореагенні процеси.

Практичне значення цих питань полягає в участі нейтрофілів у переході гострих процесів в хронічні запальні, а останніх ? в аутоімунні та мононуклеарнопроліферативні. Тому дослідження ролі нейтрофілів у виникненні та прогресуванні генітального ендометріозу мають велике практичне та наукове значення. У той же час всебічне вивчення імунологічних нейтрофільнозалежних проблем ендометріозу відкриває шлях не тільки до більш суттєвого розуміння причини та механізмів розвитку патологічного процесу, але й надає можливість більш цілеспрямовано застосовувати етіопатофізіологічне лікування (Б.И.Железнов і співавт., 1990; А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, 1996). Питання застосування імунотропної терапії в лікуванні генітального ендометріозу та дослідження віддалених результатів дії таких препаратів є значною мірою відкритим і має важливе значення для удосконалення діагностики ГЕ та оцінки ефективності консервативного лікування таких хворих в практиці акушерів-гінекологів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Робота виконана в відповідності до науково-тематичного плану кафедри акушерства та гінекології №1 ЛДМУ ім. Данила Галицького (державний реєстраційний номер № 0194V008174), затверджена вченою радою Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького 10 березня 1996 р., протокол №10.

Мета роботи. Вивчення участі нейтрофільнозалежних механізмів у розвитку генітального ендометріозу, а також впливу на ці процеси імунотропного препарату – плацентарного полібіоліну в різні періоди лікування та у віддалений період.

Задачі дослідження.

1. Вивчити фагоцитарну активність нейтрофілів, їх імуноадгезивні властивості, а також окисно-відновні, киснево-залежні ферментативні функції цих клітин у хворих на генітальний ендометріоз.

2. Дослідити метаболізм L-аргініну в нейтрофілах та сироватці крові хворих на генітальний ендометріоз.

3. Встановити механізм дії плацентарного полібіоліну за умов експериментальної хронічної гіперімунокомплексемії на функції нейтрофілів та обміну L-аргініну в цих клітинах та в сироватці крові.

4. З'ясувати вплив плацентарного полібіоліну на клінічні та нейтрофільнозалежні показники у хворих на генітальний ендометріоз після лікування.

5. Провести аналіз віддалених клінічних та лабораторних критеріїв ефективності дії плацентарного полібіоліну.

Об'єкт дослідження. Об'єктом дослідження стало вивчення місця нейтрофільнозалежних механізмів у розвитку генітального ендометріозу, та вплив на клінічні та нейтрофільнозалежні показники хворих на генітальний ендометріоз плацентарного полібіоліну, після лікування та у віддаленому періоді. Також проводилось вивчення впливу плацентарного полібіоліну на функції нейтрофілів, синтез ними оксиду азоту та сечовини в експерименті за умов хронічної гіперімунокомплексемії.

Предмет дослідження. Предметом дослідження є 88 жінок дітородного віку. З них 68 хворих на генітальний ендометріоз та 20 жінок контрольної групи. Експериментальна частина роботи проводилась на 90 білих статевозрілих щурах самках вагою 180-200 г.

Методи дослідження. Окрім звичайних клінічних використовувались такі методи дослідження, як кольпоскопія, гістеросальпінгографія, лапороскопічне дослідження з пункційною біопсією, цитологічне дослідження та ультросонографічне обстеження. Також проводилось обстеження нетрофільного статусу, якій включав функціональну здатність нейтрофілів: міграційну, імуноадгезивну, фагоцитарну та ферментативну активність.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено місце нейтрофільнозалежних механізмів у розвитку генітального ендометріозу. Отримано нові дані про особливості обміну L-аргініну за участю NO-синтетазного та аргіназного шляхів активації в нейтрофілах та сироватці крові у хворих жінок на генітальний ендометріоз. Вперше експериментально досліджено за умов хронічної гіперімунокомплексемії вплив плацентарного полібіоліну на функції нейтрофілів, а також на синтез ними оксиду азоту та сечовини.

Вперше було застосовано в лікуванні генітального ендометріозу плацентарний полібіолін та вивчено його вплив на клінічні та нейтрофільнозалежні показники хворих після лікування та в віддалений період.

Розроблений комплекс критеріїв оцінки порушень нейтрофільнозалежної ланки імунної відповіді у хворих на генітальний ендометріоз як первинного чинника запуску клітинних і гуморальних механізмів імунної системи в розвитку генітального ендометріозу.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Визначені групи підвищеного ризику в розвитку генітального ендометріозу.

2. Запропоновано комплекс досліджень функцій нейтрофільних фагоцитів у хворих на генітальний ендометріоз як первинних показників порушень імунологічних механізмів у цих хворих.

3. Розроблені схеми застосування плацентарного полібіоліну у лікуванні генітального ендометріозу.

4. Наведені клініко-лабораторні критерії оцінки ефективності дії плацентарного полібіоліну.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу гінекологічних відділень Львівської, Волинської, Рівненської, Дніпропетровської областей.

Особистий внесок здобувача. Клінічні спостереження за хворими, збір анамнезу, вибір методик постановки діагнозу, проведення гінекологічних оглядів, призначення лікування, оцінка ефективності проведеного лікування з вивченням віддалених результатів лікування, аналіз архівних документів, забір біологічного матеріалу, в тому числі операційного та лапароскопічного та підготовка його до дослідження, розробка критеріїв діагностики генітального ендометріозу, статистична обробка клініко-лабораторних даних проведені автором самостійно.

Вивчення біохімічних та імунологічних показників проводилось з участю дисертанта в лабораторіях кафедри імунології та алергології, кафедри патфізіології Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького, інституту біохімії ім. Палладіна АН України (м. Київ).

Вивчались певні біохімічні показники, взаємопов'язані з нейтрофілами: система циклічних нуклеотидів, метаболізм L-аргініну. Функціональний стан нейтрофілів також характеризувався рівнем циркулюючих імунних комплексів, які вивчались в сироватці крові в залежності від розмірів (великі, середні та малі), як в експерименті так і в клініці.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на щорічному конгресі акушерів-гінекологів (Ізраїль, 1996), на Європейському конгресі імунологів (Польща, 1998), на обласному товаристві акушерів-гінекологів (Львів, 1999), на спільному засідання кафедр акушерства-гінекології, кафедри патофізіології та кафедри імунології та алергології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (Львів, 2000).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 наукових робіт, в тому числі 3 в фахових журналах, 4 – в наукових збірниках; 3 тези доповідей, з них одні ? в міжнародному виданні. Зроблено 2 виступи на конференціях.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, висновків та практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел. Розділи містять огляд літератури, характеристику матеріалу, методи дослідження, описання та обговорення власних досліджень. Робота викладена на 162 сторінках друкованого тексту, включає 33 таблиці та 4 малюнки. Перелік використаних джерел літератури налічує 331 джерело, з них 214 ? вітчизняних та країн СНД, 117 ? зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічне обстеження включало 88 жінок дітородного віку, з них – 68 хворих на генітальний ендометріоз і 20 жінок – донорів крові, які склали контрольну групу хворих, ретельне вивчення анамнестичних даних, об'єктивне локальне та посистемне соматичне дослідження.

У всіх обстежених визначався нейтрофільний статус, який включав функціональну здатність нейтрофілів: міграційну, імуноадгезивну, фагоцитарну та ферментативну активність. Причому, обстеження проводилося до та після лікування, а також через 6 місяців.

Визначення причин розвитку ендометріозу показало поліетіологічність ініційованих чинників. За нашими даними, у більшості жінок основної групи в анамнезі переважали хронічні запальні процеси додатків матки (66,0%), запальні процеси після абортів (18,0%), післяпологові захворювання (14,0%) та запальні ускладнення внутрішньоматкової контрацепції (3,0%).

Хворі, як правило, зверталися зі скаргами на біль, порушення менструального циклу, сексуальні розлади (болючий статевий акт) (44,1%), непліддя (11,7%), а також підвищену подразливість, підвищена втомлюваність, неспокійний сон.

Біль був одним із домінантних і стійких симптомів генітального ендометріозу. У 30,9% жінок біль посилювався в передменструальному періоді та під час менструації. Ефект від прийому знеболюючих засобів був незначний, однак хворі в більшості випадків продовжували їх приймати протягом тривалого часу. У кожної другої жінки основної групи біль супроводжувався вегетативними розладами (нудотою, запамороченням, головним болем, підвищенням артеріального тиску, тощо).

У хворих на генітальний ендометріоз виявлено збільшення частоти порушень менструальної функції, пізній вік початку менархе, подовжене становлення нормального ритму менструацій, скорочення циклу, альгоменорея. Поєднання перерахованих чинників може бути особливо несприятливим, і ці жінки повинні бути віднесені в групу підвищеного ризику розвитку генітального ендометріозу.

Зауважимо, що незважаючи на попередньо встановлений в інших медичних установах клінічний діагноз, обстеження хворих проводили за спеціальною діагностичною програмою. Це дозволило уточнити форму ендометріозу, його розповсюдженість та виявити супутню патологію.

Найросповсюдженішою формою генітального ендометріозу був ендометріоз матки – 35,3% хворих, яєчників – 32,3% і менш розповсюдженим ? ретроцервікальний ендометріоз – 16,2%. Лише у 7,4% жінок був діагностований ендометріоз шийки матки та у 1,5% – ендометріоз піхви.

У залежності від віку та виду генітального ендометріозу обстежені жінки були розподілені на групи. Основними групами за віковим складом були жінки, хворі на ендометріоз від 21 до 30 років – 39,7% хворих та від 31 до 40 років – 51,5%. Середній вік складав 33,0±2,5 роки. Варто зауважити, що у значної більшості жінок у віці 20-40 років переважало виявлення ендометріозу матки та яєчників.

У 95,6% хворих ендометріоз за тривалістю перебігу захворювання мав місце від одного до десяти років і більше. Причому, від одного року до п'яти років тривалість ендометріозу була в 33,8% хворих, від 6 до 10 років – 36,8% і більше 10 років – у 25,0%. Середня тривалість ендометріозу склала 7,8±1,9 років.

Серед екстрагенітальної патології найчастіше зустрічалися нервові хвороби (у 17,6%) та шлунково-кишкові захворювання ? у 14,7% хворих, серед яких найчастіше зустрічались хвороби печінки та жовчевивідних шляхів, а третє місце посідали ендокринні захворювання – у 10,3% хворих, четверте ? захворювання дихальної системи – у 45,9% хворих.

При оцінці хемотаксичної активності та імуноадгезивних властивостей нейтрофілів виявилось, що міграційна функція нейтрофілів у хворих жінок з ендометріозом знижена (Р<0,01) у порівнянні зі здоровими обстеженими жінками. При цьому збільшується вміст у венозній крові абсолютної (Р<0,05) та відносної (Р<0,05) кількості лектин-позитивних нейтрофілів. Крім того, нейтрофільний статус характеризувався зниженням як відносного (Р<0,05), так і абсолютного (Р<0,05) числа О-полінуклеарів в порівнянні з групою здорових жінок. Ці зміни нейтрофілів супроводжувались зниженням загального абсолютного числа цих клітин (P<0,05).

Послаблення хемотаксичної активності нейтрофілів поряд з активацією імуноадгезивних властивостей мембран цих клітин свідчить про значну експресію, особливо лектинчутливих рецепторів нейтрофілів, що є сприятливим до поліклональної активації В-лімфоцитів в подальшому.

При вивченні особливостей стану фагоцитарної активності нейтрофілів у жінок з ендометріозом та здорових жінок встановлено, що фагоцитарний показник мав тенденцію до незначного зменшення в порівнянні зі здоровими жінками (P<0,05). Але у жінок з генітальним ендометріозом відзначалось деяке підвищення "пізнього" фагоцитарного індексу (Р<0,05) в порівнянні зі здоровими жінками-донорами. Встановлено, що у жінок з генітальним ендометріозом цей показник мав тенденцію до підвищення, але фагоцитоз у них був незавершеним і становив 1,21±0,09 (P<0,05).

Особливі вірогідні зміни отримані при порівнянні між двома групами обстежених жінок рівнів імунокомплексемії: всі різновидності циркулюючих імунних комплексів, які визначалися, значно збільшуються у хворих жінок на генітальний ендометріоз у порівнянні зі здоровими. Найбільша різниця встановлена при визначенні рівня середніх циркулюючих імунних комплексів (P<0,001), дещо менше – малих циркулюючих імунних комплексів (P<0,05) та великих розмірів (Р<0,05).

При дослідженні диформазанчутливих нейтрофілів, які є показниками функціональної активності мікрофагів та характеризують ступінь пошкодження окисно-відновної здатності лізосомного апарату нейтрофілів, у двох групах обстежених жінок, встановлено, що в хворих на генітальний ендометріоз відмічається значне зниження відносної кількості спонтанних диформазанчутливих клітин до 2,05±0,60%, у порівнянні з даними здорових жінок-донорів, у яких число таких клітин становило 10,7±1,48% (Р<0,001). Абсолютна кількість цих клітин також знижувалась відповідно в дослідній групі хворих – до 0,06±0,003 (Р<0,001).

Виявлено, що у хворих змінювалась і потенціальна активність окисно-відновних процесів у нейтрофілах. Це видно зі зниження абсолютних показників НСТ-тесту в жінок, хворих на ендометріоз (P<0,01), хоча відносне число стимульованого НСТ не відрізнялося від даних, отриманих при обстежені здорових жінок-донорів. Ці зміни відбуваються при значному зниженні індексу стимуляції диформазанчутливих нейтрофілів у хворих жінок у порівнянні зі здоровими (P<0,001). Мієлопероксидазна активність нейтрофілів у хворих також знижувалась у порівнянні з групою здорових жінок.

Відомо, що циклічні нуклеотиди є месенжерами мембрано-цитоплазматичних механізмів у нейтрофілах, а зміни величини співвідношення cAMP/сGMP нейтрофілів є стійкими і суттєво впливають на рухливість даних клітин і їх проліферацію.

За умов генітального ендометріозу в нейтрофілах спостерігали синхронне зниження рівнів cAMP на 42,1% і сGMP на 25,1%, що приводило до зростання майже вдвічі величини їхнього співвідношення (P<0,01).

У сироватці крові хворих на генітальний ендометріоз спостерігали значне зростання рівнів циклічних пуринових нуклеотидів cAMP в 1,6 разів та cGMP в 2,9 разів, що привело до зменшення величини їх співвідношення.

Важливо зазначити, що нейтрофільно-сироватковий індекс циклічних нуклеотидів характеризувався падінням сАМР та cGMP. Це супроводжувалось вищим регуляторним нейтрофільно-сироватковим індексом співвідношення циклічних нуклеотидів у хворих жінок порівняно зі здоровими. Ці особливості можна пояснити компенсаторним накопиченням циклічних нуклеотидів в нейтрофілах за умов генітального ендометріозу.

За умов патології в нейтрофілах мало місце значне зниження окисного метаболізму L-аргініну, на що вказує зменшення рівня нітрит-аніону на 32,2% (P<0,01) та особливо NO-синтазної активності на 53,4% (P<0,05) в цих клітинах. Активність неокисного шляху метаболізму L-аргініну за умов генітального ендометріозу не змінювалась.

Особливості обміну L-аргініну в сироватці крові жінок хворих на генітальний ендометріоз характеризувались зниженням рівня як нітрит-аніону на 56,7%, так і NO-синтетази на 50,0%. Крім того, виявлено зростання вмісту сечовини в 3,7 рази в сироватці і аргіназної активності в 1,8 рази.

Важливо зазначити, що послаблення кисневого метаболізму L-аргініну з участю NO-залежних процесів у хворих на генітальний ендометріоз характеризувались значним зниженням NO-синтетичної функції нейтрофілів при значно низькому рівні NO-синтетази та NO-аніону в сироватці крові, що підтверджується досить низьким нейтрофільно-сироватковим індексом оксиду азоту (P<0,001). У хворих жінок зростання сечовини і аргінази в сироватці крові можна розцінювати як один із варіантів антиоксидантних (мембрано-стабілізуючих) механізмів за умов генітального ендометріозу, хоча потенційні можливості киснево-незалежних механізмів метаболізму L-аргініну у хворих є незначними, про що свідчать знижені їх нейтрофільно-сироваткові індекси аргінази та сечовини. Про реципрокний характер регуляції кисневого і некисневого шляхів метаболізму L-аргініну з включенням месенжерних механізмів у хворих на генітальний ендометріоз свідчить пряма значна кореляція між рівнем NO-аніонів та циклічним гуанін-монофосфатом (r=±0,052; P<0,05).

Ці зміни характерні для всіх хворих незалежно від локалізації патологічного процесу.

Присутність хронічної гіперімунокомплексемії у 96,5% хворих на генітальний ендометріоз, спонукало нас відтворити модель хронічного гіперімунокомплексного процесу і оцінити при цьому стан нейтрофільнозалежних механізмів у тварин. Науковий і практичний інтерес складало для нас вивчення впливу за цих умов плацентарного полібіоліну, його дія на стан фагоцитозу та ферментативних функцій фагоцитів мало вивчена.

Дослідження було проведено на 90 білих щурах Вістар статевозрілих самках масою 180-200 грамів. Можливість коректного моделювання хронічної гіперімунокомплексемії таких тварин підтверджується роботами Cochrane C.C., Koffler D. (1973). Нами була використана модифікація експериментальної хронічної гіперімунокомплексемії Wilson C. B. і співавт.(1974).

Імуноадгезивні властивості мембран нейтрофілів, неспецифічна захоплююча здатність нейтрофілів, кисневозалежні ферментативні процеси в лізосомах полінуклеарів досліджувались за умов експерименту. Крім того, оцінювались зміни в модуляції циклічних нуклеотидів, а також метаболізму L-аргініну в полінуклеарах та сироватці крові.

Дія плацентарного полібіоліну оцінювалась як у інтактних, так і в модельних тварин. Враховувалось, що один і той самий імуномодулятор здатний по різному впливати на імунні показники за умов збалансованого функціонування імунної системи та її дисбалансу, викликаного патологічним процесом. Вивчали обмін L-аргініну (NO-аніон, сечовина) та циклічних нуклеотидів (cAMP та cGMP) у сироватці крові нейтрофілах цих тварин.

У експериментальних тварин яким відтворювалась експериментальна хронічна гіперімунокомплексемія, було проведене дослідження з вивченням імунокомплексних процесів. У дослідних тварин, у порівнянні з інтактними, в крові збільшувався рівень великих циркулюючих імунних комплексів (Р<0,05) і особливо значне підвищення було середніх циркулюючих імунних комплексів (Р<0,001). Цей стан хронічної гіперімунокомплексемії створює сприятливі умови для підтримання хронічного запального процесу і сприяє під'єднанню аутоімунного компоненту.

Встановлено, що плацентарний полібіолін у інтактних тварин викликає достовірне зниження рівня середніх циркулюючих імунних комплексів, у порівнянні з контролем (Р<0,05). Введення його інтактним тваринам супроводжується тенденцією до звуження відхилення від середніх показників, що свідчить про стабілізуючий вплив плацентарного полібіоліну на вказані параметри імунокоплексних процесів.

У групі тварин з гіперімунокомплексемією, яким вводився плацентарний полібіолін, відбувалося зниження в крові рівня великих циркулюючих імунних комплексів (Р<0,05) і майже в три рази зменшувалась концентрація середніх циркулюючих імунних комплексів (Р<0,001). Необхідно відмітити, що при порівнянні даних, отриманих при обстежені інтактних тварин з даними отриманими у тварин з гіперімунокомплексемією, які отримували плацентарний полібіолін, вірогідної різниці між досліджуваними показниками імунокомплексних процесів не виявлено, крім деякого збільшення рівня малих циркулюючих імунних комплексів в контрольній групі.

Таким чином, проведені дослідження на експериментальних тваринах з гіперімунокомплексемією свідчать, що застосування плацентарного полібіоліну супроводжується вірогідним зниженням всіх видів циркулюючих імунних комплексів, особливо середніх.

Аналіз отриманих результатів функціонального стану нейтрофілів у експериментальних тварин свідчить про їх зв'язок з кліренсом циркулюючих імунних комплексів. При вивченні нейтрофільного статусу експериментальних тварин за умов хронічної гіперімунокомплексемії встановлено, що у цих тварин підвищувалася абсолютна кількість ЕАС-РУН ? клітин (Р<0,05) та О-нейтрофілів (Р<0,05), що пов'язано із зростанням загальної кількості полінуклеарів (Р<0,001) в порівнянні з даними, отриманими в контрольній групі інтактних тварин. У дослідній групі тварин з гіперімунокомплексемією встановлено зниження неспецифічної захоплюючої здатності нейтрофілів (Р<0,05) та зростання кисневозалежних ферментативних процесів у лізосомах нейтрофілів за рахунок збільшення мієлопероксидазнопозитивних нейтрофілів (P<0,05), мієлопероксидазного тесту, а також окисно-відновних процесів, що видно із спонтанного (Р<0,01) та стимульованого НСТ-тесту (Р<0,001), в порівнянні з даними контрольної групи тварин.

Отримані результати свідчать про значну активізацію лектинозалежних рецепторів нейтрофілів та Fc позитивних нейтрофілів зі зниженням кількості О-полінуклеарів, що характеризує посилення імуноадгезивної активності мембран цих клітин, що в подальшому активно сприяє фагоцитозу, разом з тим захоплююча функція нейтрофілів є зниженою в результаті виснаження за умов імунокомплексного навантаження. Кілінгові процеси в самих нейтрофілах є значно активовані, з одного боку ? це можна розцінювати як позитивний момент для кліренсу імунних комплексів, а з іншого ? такі клітини готують ферментативний вибух для навколишніх клітин з їх подальшим їх аутолізом.

При введенні плацентарного полібіоліну дослідним тваринам з гіперімунокомплексемією встановлено також зниження абсолютної кількості

О-нейтрофілів (Р<0,05) з активізацією захоплюючої здатності полінуклеарів, яка визначалася латексним тестом у абсолютних показниках. Поряд з цим, введення плацентарного полібіоліну тваринам з гіперімунокомплексемією супроводжується зниженням мієлопероксидазної активності В той же час потенційна окисно-відновна активнісь полінуклеарів під впливом плацентарного полібіоліну знижувалась (Р<0,05).

Отже, введення плацентарного полібіоліну дослідним тваринам значно активізує ряд функцій нейтрофілів без стабілізації, достатньою мірою нейтрофільного статусу в порівнянні з нормою, але за умов гіперімунокомплексемії забезпечують необхідний рівень інтеграційних процесів.

Проведені експериментальні дослідження свідчать, що розвиток гіперімунокомплексемії веде до активації нейтрофільнозалежних процесів, пов'язаних з посиленням їх рецепторних, захоплюючих та ферментативних функцій з ослабленням фагоцитарних процесів. Застосування плацентарного полібіоліну дослідним тваринам з гіперімунокомплексемією зумовило посилення захоплюючої функції мікрофагів та стабілізацію імуноадгезивних властивостей полінуклеарів, мієлопероксидазної та окисно-відновної активності нейтрофілів. Але нейтрофільний статус після введення плацентарного полібіоліну не досягає нормальних показників у дослідних тварин.

Дію плацентарного полібіоліну можна характеризувати певним імуносупресорним впливом на рецепторну активність полінуклеарів, а також ферментопротекторний вплив у цих клітинах з одночасно стимулюючою дією на захоплюючу здатність нейтрофілів. Цей механізм дії можна пояснити присутністю a2-макроглобуліну (70,2%) в плацентарному полібіоліні, який володіє, з одного боку ? гуморальними імуносупресорними властивостями, а з іншого ? є антипротеазним фактором.

При порівнянні змін циклічних нуклеотидів в контрольній групі з та у тварин з гіперімунокомплексемією встановлено, що за умов досліду в нейтрофілах вірогідно зменшується рівень cAMP (Р<0,05) та cGMP до (Р<0,01). У той же час при досліджувані цих показників у сироватці крові встановлено, що значно зростає вміст cAMP (Р<0,001) та зменшується індекс співвідношення (Р<0,05).

При вивченні метаболізму циклічних нуклеотидів за умов впливу плацентарного полібіоліну в контрольній групі інтактних тварин, було встановлено, що введення плацентарного полібіоліну зумовлює збільшення в сироватці крові вмісту cGMP (Р<0,05).

При вивченні метаболізму циклічних нуклеотидів у нейтрофілах у групі тварин з гіперімунокомплексемією, яким вводився плацентарний полібіолін встановлено значне збільшення cAMP (Р<0,01) та cGMP (Р<0.01), а також індексу cGMP/cAMP (Р<0.05). Необхідно відмітити, що показники cAMP та cGMP у дослідних тварин залишалися значно вищими в порівнянні з інтактними тваринами.

При визначенні цих же показників у сироватці крові в досліджуваних тварин встановлено, що рівень cAMP в групі з гіперімунокомплексемією, які отримували плацентарний полібіолін знизився (Р<0,05), однак він лишався вищим у порівнянні з групою інтактних тварин (Р<0,01). Одночасно з цим рівень cGMP в сироватці крові зростав (Р<0,01) і залишався значно вищим показника, який був констатований у групі інтактних тварин (Р<0,001). Відповідно індекс cGMP/cAMP у дослідних тварин збільшувався був більшим, ніж у інтактних.

Проведеними дослідженнями встановлено, що в інтактних тварин, яким вводився плацентарний полібіолін суттєво зменшується в нейтрофілах рівень оксиду азоту, в той час як у сироватці крові його вміст збільшувався (Р<0,05). Концентрація сечовини у нейтрофілах тільки дещо зменшувалась (Р<0,05), а в сироватці крові встановлено тенденцію до підвищення цього показника (Р<0,05).

У дослідних тварин під впливом плацентарного полібіоліну зростає викид оксиду азоту в кров, що може потенціювати ендотелійзалежні процеси і активізувати гуанінмонофосфат-опосередковану активність в мембранах оточуючих клітин. Це підтверджується кореляційним аналізом цих показників в умовах експерименту (r=+0,41; P<0,05), який посилюється після застосування плацентарного полібіоліну у дослідних тварин (r=+0,71; P<0,01).

Результати експериментальних досліджень дозволили теоретично обгрунтувати застосування плацентарного полібіоліну в жінок, хворих на генітальний ендометріоз, який виявив мембрано- та ферментостабілізуючий вплив на нейтрофіли та як активатора фагоцитозу, посилення накопичення циклічного гуанінмонофосфату в клітинах і сироватці стимуляцію кисневого метаболізму обміну L-аргініну з накопиченням окису азоту в сироватці крові.

Результати вивчення дії плацентарного полібіоліну в експериментальних тварин при наявності гіперімунокомплексемії, а також дані обстеження хворих на генітальний ендометріоз, дозволили застосувати плацентарний полібіолін з метою імунокорекції та одночасно з цим визначити імунорегулюючу дію його на нейтрофільнозалежні процеси у жінок, хворих на генітальний ендометріоз і оцінити ефективнісь дії цього препарату на перебіг захворювання.

Нами проведено аналіз впливу плацентарного полібіоліну на міграційну та імуноадгезивну функцію нейтрофілів у 68 хворих жінок на генітальний ендометріоз до та після лікування, а також у віддалений період після його проведення. В клінічній картині протікання захворювання відмічались позитивні зміни. Такий ведучий симптом як біль, значно зменшився після проведеного лікування. Ці позитивні зміни спостерігались у віддалений період. Так, біль до та під час менструації, який до проведеного лікування складав 30%, через 1 місяць після проведеного лікування складав 22%, а через 6 місяців ? 4,4%. Всі інші різновидності больового синдрому також мали тенденцію до зменшення, яке зберігалось у віддаленому періоді. Менорагія, яка становила у обстежених жінок до проведеного лікування 64,7%, через місяць після проведеного лікування становила 36,7%, а через 6 місяців ? лише 7,35%. Всі інші клінічні симптоми прояву ендометріозу також мали тенденцію до значного зменшення. З 8 випадків, коли ведучою скаргою була неплідність, у трьох випадках протягом 6 місяців наступила вагітність.

Під впливом плацентарного полібіоліну активізувалась міграційна здатність лейкоцитів, яка зберігалась і через 6 місяців після проведеної терапії, що є позитивним в імунонаглядових процесах оточуючих тканин. Імуноадгезивні властивості лектинових рецепторів послаблюються після проведеного лікування, що є позитивним для стабілізації ферментативних процесів у нейтрофілах. У віддаленому періоді вони знов активізуються, що свідчить про необхідність більш пролонгованого застосування плацентарного полібіоліну у хворих на генітальний ендометріоз.

Важливо зазначити, що під впливом лікування плацентарним полібіоліном встановлено покращення завершеності фагоцитозу (Р<0,05) та зниження рівня великих (Р<0,01) та середніх циркулюючих імунних комплексів (Р<0,01). Через 6 місяців після проведеного лікування захоплююча функція нейтрофілів хворих на генітальний ендометріоз характеризувалась підвищенням фагоцитарного числа в ранній період імунної відповіді, тобто ранній фагоцитоз (Р<0,05). Крім того, в цій групі хворих встановлено кращу завершеність фагоцитозу (Р<0,05), ніж у хворих до лікування, а також збереження низьких рівнів великих (Р<0,01) та середніх (Р<0,01) циркулюючих імунних комплексів, хоча кількість останніх лишилась вищою, ніж у контролі.

Проведено аналіз змін ряду ферментативних функцій нейтрофілів у хворих на генітальний ендометріоз в процесі та після лікування плацентарним полібіоліном. Під впливом лікування зростає абсолютна кількість диформазанчутливих нейтрофілів і, особливо, стимульований (Р<0,001). Кисневозалежні ферментативні процеси полінуклеарів активізувалися після лікування хворих на генітальний ендометріоз і збереглись у віддалений період.

За результатами проведеного аналізу змін вмісту числа циклічних нуклеотидів у нейтрофілах крові хворих на генітальний ендометріоз, лікованих плацентарним полібіоліном після лікування та через 6 місяців встановлено, що відразу після лікування рівень сАМР білку (Р<0,05) та сGМР (Р<0,001) зростає. Це зумовлює значне зниження індексу циклічних нуклеотидів (Р<0,001). Через 6 місяців після лікування у хворих спостерігалися такі ж тенденції до змін вмісту циклічних пуринових нуклеотидів у нейтрофілах зберігалися.

Вивчення змін вмісту циклічних пуринових нуклеотидів у сироватці крові відповідних груп обстежених жінок виявило аналогічне збільшення сАМР (Р<0,05). В той же час концентрація сGМР в сироватці крові у хворих після лікування знизилась (Р<0.01), а також значно збільшився коефіцієнт циклічних нуклеотидів (Р<0,01). Через 6 місяців після проведеного лікування зміни рівня сGМР та коефіцієнту циклічних нуклеотидів зберігались, а концентрація сАМР мала тенденцію до зниження у порівнянні з даними групи хворих, обстеження яких проведене через місяць після закінчення лікування.

Особливо важливі закономірності виявлені у зміні циклічнонуклеотидного співвідношення в сироватці крові хворих, які характеризуються його зниженням до лікування (P<0,001), значним зростанням його через місяць після лікування хворих на генітальний ендометріоз (P<0,01). Важливо зазначити, що у віддалений період рівень цього коефіцієнту частково знизився і наблизився до відповідного показника групи здорових жінок і вірогідно відрізнявся від хворих на генітальний ендометрій до лікування (P<0,05).

Аналіз коефіцієнта нейтрофільно-сироваткового аденілциклазного обміну показав, що відразу після лікування рівень сАМР не зменшувався, а через 6 місяців зростав, але не досягав нормальних показників. Рівень cGMP коефіцієнту значно збільшувався відразу після проведеного лікування і зберігав таку ж тенденцію і віддаленому періоді, наближаючись до норми. Особливості впливу плацентарного полібіоліну мембрано-месенжерні процеси можна характеризувати з позицій накопичення ангіопротекторного потенціалу у хворих відразу після лікування, який реалізує свої можливості, особливо виражені у віддаленому періоді після лікування хворих на генітальний ендометріоз. Ці механізми підтверджують закономірності обміну L-аргініну в досліджуваних системах.

Обмін L-аргініну в сироватці крові мав наступні особливості у хворих на генітальний ендометріоз, які були проліковані плацентарним полібіоліном. NO-залежна ланка в сироватці крові через 1 місяць після лікування в хворих не змінювалась лише за рівнем нітрит-аніону та активністю NO-синтетази від контрольної групи здорових жінок. Друга ланка – аргіназна, в сироватці крові хворих жінок після стаціонарного лікування плацентарним полібіоліном характеризувалась значним падінням рівня сечовини та активності аргінази. Через 6 місяців після проведеного лікування плацентарним полібіоліном у цій групі хворих значно наростала кількість нітрит-аніону (Р<0,05) і активність NO-синтетази (Р<0,05). Такі ж тенденції в цій групі зберігалися і в аргіназнозалежному механізмі обміну L-аргініну.

Отже, плацентарний полібіолін активно впливає на обмін L-аргініну у хворих на генітальний ендометріоз, значно посилюючи киснево-залежний метаболізм, потенціюючи аргіназний шлях обміну, якій у віддаленому періоді послаблюється.

Таким чином, отримані результати вказують на активацію міграційної ланки полінуклеарів у хворих на генітальний ендометріоз після застосування плацентарного полібіоліну та протягом тривалого часу (6 місяців), а також зниження кількості ЕАС, особливо відразу після проведеного лікування. Проведене лікування покращувало завершеність фагоцитозу і загалом фагоцитарну активність нейтрофілів, що супроводжувалось зниженням рівня великих та середніх циркулюючих імунних комплексів в крові хворих жінок протягом терміну спостереження. Ферментативна активність нейтрофілів, особливо кисневозалежних, зростала у жінок, хворих на генітальний ендометріоз, і зберігала свою антибактерицидну здатність у віддаленому періоді. Аденілциклазні механізми під впливом лікування покращувались лише у віддалений період, але резервування потенційних можливостей цієї системи проходило більш активно в нейтрофілах. Обмін L-аргініну після проведеного лікування в хворих теж потенціювався NO-залежними процесами в клітинах, хоча аргіназні процеси послаблялися в сироватці крові і частково зростали в нейтрофілах, особливо в групі хворих після лікування плацентарним полібіоліном, що відбилося на відповідних коефіцієнтах в групах лікованих хворих.

Отже, проведені дослідження свідчать про пригнічення нейтрофільно-залежної ланки у хворих на генітальний ендометріоз, яка поглиблюється послабленням мембрано-месенжерних процесів та пригніченням окисно-залежного механізму обміну L-аргініну як у самих клітинах, так і в сироватці крові. Дія плацентарного полібіоліну в умовах експериментальної хронічної гіперімунокомплексемії супроводжується активацією захоплюючої здатності полінуклеарів та пригніченням їх ферментативної активності з посиленням системи сGMP ? оксиданіони, особливо в сироватці крові дослідних тварин. Ці результати дозволили застосувати плацентарний полібіолін у лікуванні хворих на генітальний ендометріоз, що зумовило активацію завершеності фагоцитозу та ферментативної його активності, особливо окисно-відновної, значне посилення месенжерних процесів та накопичення оксид-аніонів в нейтрофілах та сироватці крові хворих на генітальний ендометріоз. Ці закономірності зберігались і у віддаленому періоді, хоча через 6 місяців після лікування у хворих було відмічено зростання лектин-чутливих рецепторів та зниження циклічно-нуклеотидного індексу. Це свідчить про необхідність застосування у віддалений період цитопротекторної терапії або більш тривалого використання плацентарного полібіоліну.

ВИСНОВКИ

1. У патогенезі генітального ендометріозу провідною ланкою є нейтрофілозалежна готовність організму до його розвитку.

2. Нейтрофільний статус у хворих на генітальний ендометріоз характеризується послабленням міграційної, захоплюючої та ферментативної функцій цих клітин з активацією лектинчутливих рецепторів на фоні хронічної гіперімунокомплексемії, а також зниження мембрано-месенжерних процесів з послабленням киснево-залежного шляху обміну L-аргініну в нейтрофілах хворих на генітальний ендометріоз, що зумовило розбалансування відповідних нейтрофіло-сироваткових індексів у цих хворих.

3. За умов експериментальної гіперімунокомплексемії виявлено порушення захоплюючої функції полінуклеарів з послабленням ферментативних та мембрано-залежних процесів у нейтрофілах, що супроводжується впливом плацентарного полібіоліну.

4. Плацентарний полібіолін у хворих на генітальний ендометріоз активізує міграційну здатність нейтрофілів, завершеність фагоцитозу та ферментативні процеси в них з одночасним посиленням мембрано-залежних месенжерних механізмів в полінуклеарах після його застосування.

5. Після застосування плацентарного полібіоліну на фоні позитивної дії на основне захворювання зберігається міграційна та захоплююча активність нейтрофілів з незначним дисбалансом їх ферментативних функцій. Особливо проявляється взаємозв'язок між рівнем аніонів оксиду азоту та циклічним гуанінмонофосфатом у сироватці крові.

6. Терапевтичний ефект після застосування плацентарного полібіоліну зберігається протягом віддаленого періоду, під час якого не спостерігалось рецидивів.

Список опублікованих праць

1. Беседін О.В., Чоп'як В.В. Вплив ретроплацентраного полібіоліну на фагоцитарну активність нейтрофілів у сироватці хворих на генітальний ендометріоз// Ліки.-1999.-№1.-С.12-13.

2. В.М.Беседін, А.В.Коцюруба, В.В.Чоп'як, О.В.Беседін. Особливості обміну L-аргініну в сироватці та нейтрофілах хворих на генітальний ендометріоз //Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-2000.-№1.-С.80-85.

3. В.В.Чоп'як, В.М.Беседін, О.В.Беседін. Функціональна активність нейтрофілів крові хворих на генітальний ендометріоз // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2000.-№4.-С.111-114.

4. V.M.Besedin, V.V.Chopyak, O.V.Besedin. Influence of retroplacental polybiolin on neutrophilic prоceses under chronic hyperimmunecomplexemia // New Trends in Hepatology.-St.Peterburg (Russia), June 21-22, 1996.

5. M.Bidiuk, V.Besedin, V.Chopyak, L.Lubinets, Z.Porohovska, V.Vovk, G.Mikitiuk, O.Besedin, M.Lubinets, A.Vdovichenko. Neutrophilic status condition in chronic hyperimmunocomplexemia // 25th Annual Metting, Int.Soc. for Experimental Hematology.-New York, USA, 1996.-P.275.

6. О.Беседін, З.Пороховська. Дія ретроплацентраного полібіоліну на нейтрофілозалежні процеси in vitro // ІІ Українська науково-практична конференція з міжнародною участю "Актуальні проблеми клінічної імунології".-Львів, 30 вересня-3 жовтня 1996.

7. Valentina V. Chopyak, Oksana V.Brodyk. Olexander V.Besedin. Human immunoglobulin and retroplacental polybiolin in treatment of systemic vasculites // IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doswiadczalnej I Klinicznej, Materialy Zjazdowe, Warszawa, 16-18 wrzesnia 1998.-S.187.

Анотація

Беседін О.В. Удосконалення методів лікування хворих на генітальний ендометріоз шляхом корекції нейтрофіло-залежних механізмів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. ? Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, Київ, 2000.

Дисертація присвячена вивченню участі нейтрофільнозалежних механізмів в розвитку генітального ендометріозу, а також впливу на ці процеси імунотропного препарату ? плацентарного полібіоліну. Для виконання поставленої мети було обстежено 68 хворих на різні форми генітального ендометріозу та 20 здорових жінок. У всіх обстежуваних жінок визначався нейтрофільний статус. Обстеження проводилось до та після проведеного лікування, а також через 6 місяців. Встановлено, що нейтрофільний статус у хворих на генітальний ендометріоз характеризується послабленням міграційної, захоплюючої та ферментативної функцій з активацією лектинчутливих рецепторів на тлі хронічної гіперімунокомплексемії, а також зниження мембрано-месенжерних процесів з послабленням киснево-залежного шляху обміну L-аргініну в нейтрофілах хворих на генітальний ендометріоз, що зумовило розбалансування відповідних нейтрофіло-сироваткових індексів у цих хворих. Запропоновано використання для терапії хворих на різні форми генітального ендометріозу ретроплацентарного полібіоліну, що значною мірою знижує хронічну гіперімунокомплексемію, послаблює аутоімунний компонент у розвитку генітального ендометріозу, має позитивний вплив на клінічний перебіг захворювання. Результати досліджень впроваджені в практичну роботу гінекологічних закладів.

Ключові слова: генітальний ендометріоз, діагностика і лікування гіперімунокомплексемія, нейтрофільний статус, плацентарний полібіолін.

Аннотация

Беседин А.В. Усовершенствование методов лечения больных генитальным эндометриозом путем коррекции нейтрофило-зависимых механизмов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 ? акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2000.

Диссертация посвящена изучению участия нейтрофильнозависимых механизмов в развитии генитального эндометриоза, а также влиянию на эти процессы иммунотропного препарата ? плацентарного полибиолина. Для выполнения поставленной задачи было обследовано 88 женщин детородного возраста, из которых 68 ? больны разными формами генитального эндометриоза и 20 ? здоровых женщин, которые составили контрольную группу.

У всех обследованных женщин определялся нейтрофильный статус, который включал функциональную способность нейтрофилов, миграционную иммуноадгезивную фагоцитарную и ферментативную активность. Обследование проводилось до и после проведеного лечения, а также через 6 месяцев после его окончания.

Выявлено, что нейтрофильный статус у больных генитальным эндометриозом характеризуется ослаблением миграционной, захватывающей и ферментативной функции с активацией лектинчувствительных рецепторов на фоне хронической гиперимунокомплексемии, а также снижением мембраномесенжерных процессов с ослаблением кислородзависимого пути обмена L-аргинина в нейтрофилах больных генитальным эндометриозом, что обусловило расбалансирование соответствующих нейтрофильно-сывороточных