МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА Державна МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. Горбачевського

Господарський Андрій Ярославович

УДК 616.342-002.44-005.1-037]-089

Прогнозування дуоденальної кровотечі

та вибір методу хірургічного лікування

виразок дванадцятипалої кишки

14.01.03 — хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль — 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ковальчук Леонід Якимович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри шпитальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м.Київ

Захист дисертації відбудеться “ 26 ” жовтня 2000 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий “ 25 ” вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки намітилося зростання рівня захворюваності на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. Одним з найважчих ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що становлять реальну загрозу життю хворого, є кровотеча з виразки (Передрий В.Г., 1997, Ратнер Г.Л., 1999, Григорьев П.Я., 1999). Незважаючи на досягнутий в останнє десятиріччя значний успіх у лікуванні виразкової хвороби, не зменшується кількість ускладнених форм захворювання, що часто призводить до летальних наслідків. Саме тому з’являється багато публікацій, в яких автори намагаються передбачити можливість виникнення цього небезпечного ускладнення виразкової хвороби як в до-, так і в післяопераційному періоді (Бука Г.В., 1999; Денисенко А.І., 1999; Королев М.П., 1999; Рычагов Г.П., 1991).

За даними літератури, серед гострих шлунково-кишкових кровотеч 52,76 % зумовлено виразковою етіологією, причому у 23,20 % хворих виразка локалізується у дванадцятипалій кишці (Чернов В.Н., 1999; Григорьев П.Я., Исаков В.А., 1997; Кулачек Ф.Г., 1999).

Патогенез кровотечі складний і досі остаточно не встановлений. Не викликає сумніву роль кислотно-пептичного фактора, який є чи не найагресивнішим із всіх доведених факторів ульцерогенезу (Ковальчук Л.Я., Беденюк А.Д., 1998). Особливе значення для прогнозування кровотечі має спадкова схильність (Филлипов Ю.А., Галенко З.И., 1997, Дехтярьова І.І., Харченко Н.В., 1995). Важливим фактором для прогнозування кровотечі є локалізація виразки. Відомо, що частіше кровотеча буває з виразок, розташованих на задній стінці дванадцятипалої кишки, особливо тих, що пенетрують у головку підшлункової залози чи печінково-дванадцятипалу зв’язку.

Часто дають кровотечу пошкоджені капіляри чи венозні судини грануляційної тканини, що оточує кратер виразки. Поряд з тим, в публікаціях останніх років описують факт частого поєднання дуоденальної виразки з дифузною кровотечею із слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Вважається, що дистрофічно-атрофічні процеси в слизовій дванадцятипалої кишки завершуються пошкодженням поверхневих шарів, епітелію слизової і призводять до виражених змін поверхневої судинної сітки, гіпоксії і порушення судинної проникності (Рыс Е.С., Звартау Э.Э., 1998; Кузин Н.М., Крылов Н.Н., 1999). Таким чином, при госпіталізації хворого з виразковим анамнезом і при підозрі на кровотечу ніколи не можна бути впевненим, що джерелом кровотечі є безпосередньо сама виразка.

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, питання вибору методів лікування в таких хворих залишається актуальним. Зокрема проблема пов’язана з невдоволеністю лікарів наслідками хірургічного ліку-вання цієї патології (Зайцев В.Т. и соавт., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1995, 1996).

Патогенетичний підхід при виборі методів хірургічного лікування виразкової хвороби вимагає не лише визначити за допомогою додаткових досліджень локалізацію виразкового процесу, характер ускладнень, що виникли, шлункову секрецію, виявити дуоденогастральний чи гастроезофагеальний рефлюкс, а останнім часом — також дослідити і проаналізувати шлунковий кровобіг (Ковальчук Л.Я. і співавт., 1985, 1997; Бабенков Г.Д., 1995).

Частота кровотеч при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки складає до 30 %. Діагностика цих ускладнень часто важка внаслідок нашарування симптомів основного захворювання, що призводить до несвоєчасного розпізнавання їх і до летальних наслідків (Wilcox C.M. et al., 1997; Majumdar A.P. et al., 1997; Werdmuller B.F. et al., 1997).

Проведені дослідження щодо можливості прогнозування розвитку кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки дають похибки до 25 % та не оцінюють феноменів потенціювання та нівелювання при поєднанні кількох факторів ризику. Разом з тим, у великій кількості робіт по прогнозуванню ранньої рецидивної кровотечі акцент робиться на оцінці тяжкого стану хворого, що розвинувся після профузної кровотечі, а отже на критеріях, що не є визначальними в патогенезі розвитку первинної кровотечі.

У зв’язку з цим, першочерговим є питання прогнозування і профілактики виникнення первинних гострих кровотеч, що до теперішнього часу не повністю вирішене, а тому залишається актуальною проблемою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри шпитальної хірургії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горба-чевського “Оптимізація хірургічних методів лікування основних захворювань органів черевної порожнини у віковому аспекті (номер державної реєстрації 0197U013701), у виконанні якої автором самостійно проведено клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження 288 хворих, обробку та аналіз отриманих результатів, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки шляхом прогнозування ризику розвитку кровотечі за допомогою комп’ютерної математичної моделі та вибору адекватного методу хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

1. Розробити алгоритм для прогнозування дуоденальної кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та показання до адекватного методу хірургічного лікування.

2. Визначити найвагоміші прогностичні ознаки кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки, встановити ті з них, що мають взаємний потенціювальний чи нівелювальний вплив.

3. Вивчити зв’язок між клініко-анамнестичними ознаками, даними ендоскопічного обстеження, ступенем інвазії Нelicobacter Рylori, станом локального кровобігу, місцевого та загального імунітету і розвитком дуоденальної кровотечі.

4. Створити уніфіковану базу даних та розробити на її основі двоетапну прогностичну математичну модель для визначення ризику розвитку кровотечі та вибору методу хірургічного лікування дуоденальних виразок.

5. Покращити результати хірургічного лікування шляхом модифікації шва, що накладається після вирізання виразки.

6. Перевірити ефективність прогнозування для кожного хворого з бази даних. На підставі проведених досліджень дати практичні рекомендації щодо прогнозування, профілактики та лікування кровоточивих виразок дванадцятипалої кишки.

Об’єкт дослідження: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, дуоденальна кровотеча виразкового генезу.

Предмет дослідження: ефективність прогнозування кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та хірургічного лікування кровоточивих дуоденальних виразок.

Методи дослідження: аналіз взаємного впливу клініко-анамнестичних даних та результатів ендоскопічного обстеження; дослідження загального та місцевого імунітету, ступеня інвазії Нelicobacter Рylori, стану локального кровобігу у хворих з кровоточивими дуоденальними виразками.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше:

1. Клінічно перевірено та обгрунтовано застосування алгоритму для прогнозування дуоденальної кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

2. Проведено порівняльний аналіз найвагоміших прогностичних ознак у хворих з кровоточивою виразкою дванадцятипалої кишки та встановлено ті з них, що мають взаємний потенціювальний чи нівелювальний вплив.

3. Вивчено зв’язок між клініко-анамнестичними ознаками, даними ендоскопічного обстеження, ступенем інвазії Нelicobacter Рylori, станом локального кровобігу, місцевого та загального імунітету і розвитком дуоденальної кровотечі.

4. Обгрунтовано використання уніфікованої бази даних та розробленої двоетапної прогностичної математичної моделі при визначенні ризику розвитку кровотечі та виборі методу хірургічного лікування дуоденальних виразок.

5. Вивчено комплексний вплив показників органного кровобігу, пристінкового рН, місцевого імунітету та ступеня зараження гелікобактеріозом на ймовірність виникнення кровотечі.

Практичне значення результатів дослідження.

Доведено, що при виборі тактики лікування в усіх пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки необхідно враховувати ризик розвитку дуоденальної кровотечі за допомогою розробленого прогностичного алгоритму із застосуванням клініко-анамнестичних та ендоскопічних даних. Усім хворим з прогнозованим високим ризиком кровотечі необхідно рекомендувати оперативне лікування. Обгрунтовано показання до застосування додаткових методів обстеження: вивчення органного кровобігу, пристінкового рН, взяття біопсії, дослідженням зараження на гелікобактеріоз та визначення місцевого і загального імунітету, що сприяє уточненню прогнозу розвитку кровотечі та вибору оптимального методу лікування. Обгрунтовано необхідність проведення ерадикаційної терапії у хворих з високим ступенем зараження гелікобактеріозом для зменшення ризику розвитку кровотечі, а також корекції імунного статусу в пацієнтів з вираженими розладами місцевого імунітету в передопераційному періоді.

Створено комп’ютерну програму і прогностичну математичну модель, що визначає ступінь ризику кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки на основі комплексної оцінки всіх значущих ознак та визначено показання до вибору адекватного методу хірургічного лікування.

Результати дослідження використовуються у Житомирській, Рівненській обласних лікарнях, Полтавській Українській медичній стоматологічній академії, Полтавській міській клінічній лікарні №2, Львівському обласному діагностичному центрі, Львівській комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача.

Здобувач особисто здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, виконав пошук, огляд літератури за темою дослідження, провів клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження хворих. Самостійно виконував і асистував на оперативних втручаннях та проводив консервативне лікування обстежених хворих. Провів аналіз і статистичну обробку мате-ріалів та узагальнення результатів дослідження. Самостійно сформулював висновки та практичні рекомендації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і матеріали належать дисертанту.

Апробація результатів дослідження.

Основні положення роботи доповідались та обговорювались на засіданнях Тернопільського хірургічного товариства (1997), міжкафедральній конференції з участю кафедр шпитальної хірургії, медичної діагностики та інформатики, хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (1997), підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (1999).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 5 наукових праць, з них статей у фахових наукових виданнях – 4. Матеріали дисертації ввійшли в “Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій” (1997), затверджений Управлінням вищих і середніх навчальних закладів МОЗ України як посібник для студентів медичних вузів і лікарів-інтернів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Дисертація викладена на 162 сторінках, текст проілюстрований 15 таблицями і 16 рисунками. Список літератури містить 289 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, матеріали та методи дослідження. Проаналізовано медичні карти 288 хворих, прооперованих з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в клініці шпитальної хірургії в період з 1991 по 1999 рр. При цьому були виключені хворі, з ознаками, що не визначають патогенез виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, проте можуть впливати на розвиток кровотечі: з патологією згортання крові (у відібраних хворих нормокоагулограма); з важкою декомпенсованою супровідною патологією (гіпертонічна хвороба ІІІ ст., НК ІІБ-ІІІ ст.; неоплазії; цукровий діабет І типу, декомпенсований цироз печінки; туберкульоз). Ніхто з обстежених хворих не приймав препаратів протизапальної терапії в терміні 4 місяців до госпіталізації.

Жінок було 78 (27,08чоловіків – 210 (72,92Вік хворих коливався від 20 до 60 років.

Проведені загальноклінічні, інструментальні дослідження дають достатню характеристику виділених груп хворих. Пошук загальних ознак і патофізіологічних механізмів у розвитку дуоденальної кровотечі дозволив використати в роботі, крім загальноклінічних, низку спеціальних методів: імунологічних, біохімічних та статистичних методів аналізу.

Оцінювання імунологічного статусу проводили шляхом: визначення загального та відносного чисел лімфоцитів у периферичній крові; проведення тестів Е- й ЕАС-розеткоутворення для визначення відносного та абсолютного чисел Т- і В-лімфоцитів; визначення концентрації основних класів сироваткових імуноглобулінів – IgA, IgM, IgG (застосовується метод радіальної імунодифузії в гелі за Манчіні, 1965). Стан місцевого імунітету оцінювали шляхом: визначення IgA, IgM, IgG в гомогенаті біопсійного матеріалу (застосовується спектрофотометричний метод, що базується на феномені преципітації специфічних комплексів імуноглобулін-антитіло в присутності поліетиленгліколю з подальшою реєстрацією ефекту на спектрофотометрі при довжині хвилі 400 нм); визначення фагоцитарної активності лейкоцитів; визначення субпопуляції Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів) і В-лімфоцитів в абсолютних та відносних цифрах; визначення імунних комплексів та аутоантитіл.

Оскільки важливим було вивчення змін в імунному статусі пацієнтів та впливу на перебіг виразкової хвороби, то в імунологічній лабораторії визначали загальну кількість лімфоцитів, Т- лімфоцитів (з визначенням хелперно-супресорного коефіцієнт) та В-лімфоцитів.

Ендоскопічне дослідження проводили за допомогою фіброгастро-дуоденоскопа фірми “Olympus” з прицільною біопсією і наступним дослідженням біоптатів. Метод дозволяє не тільки дати об'єктивну візуальну оцінку патологічного процесу, але і провести забір біопсійного матеріалу з наступним дослідженням, виконати прицільне дослідження шлункового кровобігу, рН шлунка і дванадцятипалої кишки.

При ендоскопічному дослідженні визначали локалізацію, розміри, глибину, форму, дно, колір, характер країв, вираження запального валу навколо виразкового дефекту, деформацію стінок шлунка і дванадцятипалої кишки, вираження перистальтики, еластичність складок, наявність шлунково-стравохідного рефлюксу, ступінь запалення слизової гастродуоденальної зони, наявність фібринозного покриття, слизу, жовчі.

для вивчення морфологічної картини слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, визначення ступеня заселення її Helicobacter pylori за допомогою стерильних біопсійних щипців проводили множинну біопсію слизової оболонки.

Для визначення Нelicobacter pylori готували мазки відбитків біоптатів слизової оболонки шлунка. Вивчали морфологічні особливості бактерій і ступінь заселення шляхом перерахунку кількості мікробів у полі зору.

Швидкість локального кровобігу слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки визнача-ли за водневим кліренсом за допомогою контактних платинових електродів. Метод був запропонований Muracami Motonobu і співавт. у 1982 році та модифікова-ний Л.Я. Ковальчуком і співавт. у 1983 році.

Результати та їх обговорення. Отримані результати свідчать про те, що в різних відділах шлунка і дванадцятипалої кишки існують значні відмінності кровобігу. Результати дослідження кровобігу слизової оболонки дванадцятипалої кишки свідчать про дещо інтенсив-ні-ший регіонарний кровобіг в її дис-тальних відділах.

У групі хворих, які перенесли кровотечу з дуоденальної виразки та лікувалися консервативно, інтенсивність кровобігу була знижена переважно в слизовій оболонці тіла та фундальному відділі шлунка. У ділянці великої кривини середньої третини шлунка швидкість кровотоку була на 29,6(Р<0,001) меншою від норми. У ділянці слизової оболонки бульбарного відділу дванадцятипалої кишки швидкість кровобігу була на 37,4(Р<0,05) меншою від норми. Проте слід врахувати, що для дуоденальних виразок є характерними низькі показники кровобігу в ділянці дванадцятипалої кишки і при відсутності виразкових кровотеч.

У зв’язку з тим, що зміни регіонарного кровобігу шлунка та дванадцятипалої кишки після профузних кровотеч можуть суттєво впливати на перебіг виразкового процесу та регенерацію тканин, то доцільним є врахування порівняльної характеристики змін кровотоку при прогнозуванні розвитку кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки.

Прицільне ендоскопічне дослі-дження внутрішньо-шлункового рН приведено у 59 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (чо-ло-віків – 50, жінок – 9). Середній вік склав 54,2±3,5 років.

У пацієнтів з виразковою хво-ро-бою шлунка показники рН у ділянці його тіла коливались від 1,8 до 7,4. Графічна реєстрація рН показала, що в більшості хворих мав місце пе-реважно переривчастий тип кисло-то-утворення з періодичними змінами середовища до нейтральної, а в де-яких випадках – і до лужної реакції. При цьому слід відзначити, що підвищення рН до лужної реакції розцінювали як дуоденогастральний рефлюкс. У більшості обстежених в ант-раль--ному відділі шлунка були записані рН-грами постійного типу.

Ендоскопічна при-ціль-на і про-лонгована графічна реєст-ра-ція рН дала можливість не тільки відзначити суттєву різницю показників кислот-ності в різних ділянках шлунка і дванадцятипалої кишки, але й вста-но-ви-ти відмінні особливості кислот-ності залежно від локалізації вираз-кового процесу.

У наших дослідженнях вивчення біоптатів, взятих у хворих на вираз-кову хворобу, показало наявність мор-фологічних по-рушень сли-зо-вої оболонки шлунка та дванадця-типалої кишки. Патологічні зміни в гастродуо-де-нальній слизовій оболонці, виклика-ні гелікобактеріозною інфекцією, су-проводжувалися розвитком гастриту, що характеризується дегенерацією епітелію та інфільтрацією нейтрофі-лами власної пластинки слизової обо-лон-ки.

При хелікобактеріозі у слизовій не завжди можна знайти бак-те-рії, але це не виключає персистен-цію інфекції в минулому, що підтвер--джується знаходженням у сироватці крові у високому титрі антитіл до Helicobacter pylori.

Ознаками аутоімунного характеру виразкової хвороби можна вважати також високий коефіцієнт плазматизації, що супроводжується розростанням лімфоїдних фолікулів неподалеку від виразкового дефекту. Реакції макрофагів та лейкоцитів при імунному запалені мають захисний характер і направлені на обмеження і видалення з організму чужорідного антигенного матеріалу. Також необхідно враховувати, що в нормі та при патології захисні клітинні системи знаходяться в постійній взаємодії. Як наслідок цієї взаємодії спостерігали набуття клітинами нових властивостей і підвищення їх функціональної активності. При імунологічному варіанті гіперчутливості сповільненого типу макрофаги та лімфоцити функціонують як єдина лімфоїдно-макрофагальна система. Клітини цієї системи набувають властивостей, що забезпечують обмеження та видалення антигену з організму. Взаємодія макрофагів та лімфоцитів проявляється утворенням міжклітинних цитоплазматичних контактів і появою макрофагів, що беруть участь у формуванні Т-зон і регуляції процесів проліферації і диференціації в них Т-лімфоцитів. Проведені імуноморфологічні дослідження у хворих на виразкову хворобу шлунка виявили зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, що свідчить про асептичне запалення за типом імунного. На користь імунологічного характеру запалення свідчить також наявність дендритних макрофагів, Т-лімфоцитів і плазматичних клітин.

Ознаки асептичного запалення з вираженими імунними змінами спостерігались під дном виразки, навколо неї, в окремих ділянках і регіонарних лімфатичних вузлах. Це проявлялось зміною кількості імунокомпетентних клітин і порушенням їх співвідношення, а також зниженням імуноглобуліну класу А. Від кількісного співвідношення макрофагів та лімфоцитів залежало співвідношення стимуляції чи супресії імунної відповіді. Реакція взаємодії макрофагів та лімфоцитів вважалась ефективною, якщо один макрофаг співвідносився до 100 лімфоцитів. Підвищення вмісту макрофагів у співвідношенні 1:5 відповідало повній відсутності клітинного поділу, що призводило до паралічу імунітету. Співвідношення плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни А, М, G, в контрольній групі склало 20:2:1. При порушенні цього співвідношення знижувався вміст імуноглобуліну А в стінці та регіонарних лімфатичних вузлах.

Активація функції макрофагів проявлялась в адгезії і розпізнаванні ними власного модифікованого клітинного матеріалу. Сукупність імунорегуляторних та ефекторних потенцій роблять макрофаги унікальними клітинами, здатними за участю Т-клітин організувати ранні вогнища резистентності організму до чужорідної інвазії та створювати оптимальні умови для ініціації імунної відповіді. При цьому спостерігалась виражена залежність активності імунокомпетентних клітин слизової оболонки від ступеня ішемії дванадцятипалої кишки. Наростання ішемії проявлялось ознаками пригнічення місцевого імунітету.

Нelicobacter pylori продукує ряд токсинів, в тому числі токсин, який вакуолізує цитоплазму клітин слизової шлунка, з-умов-лює розвиток їх дистрофії та некрозу. А тому інвазія цього збудника не може не вплинути на стан загального і місцевого імунітету, а також на стан клітин слизової оболонки шлунка і локальний кровобіг.

Так, у пацієнтів з Helicobacter pylori спостерігався важчий клінічний перебіг виразкової хвороби. Насамперед це стосується скарг, зумовлених посиленням кислотоутворювальної функції шлунка і наявністю рефлюксів. Крім того, такі пацієнти достовірно довше перебували на стаціонарному лікуванні і в них майже вдвічі частіше спостерігалися рецидиви, у тому числі – ранні. Не виключено, що ці фактори зумовлені тісним зв’язком між інвазією Helicobacter pylori та інтенсивністю синтезу соляної кислоти в шлунку.

Нами було виявлено досить тісну залежність між наявністю чи відсутністю гелікобактеріозу, а також ступеня інвазії із станом імунітету. Крім того, підтверджено більший ризик кровотечі з виразки у пацієнтів з Helicobacter pylori, порівняно з неінфікованими пацієнтами, очевидно за рахунок прямого пошкоджувального впливу збудника на клітини слизової оболонки і судинної стінки. Інший можливий механізм розвитку кровотечі – індукція запального процесу з наступним впливом на слизову комплементу і прозапальних цитокінів. А тому ступінь інвазії Helicobacter pylori, поряд із показниками загального і місцевого імунітету, локального кровобігу, може бути одним із найважливіших критеріїв для прогнозування розвитку кровотечі при виразковій хворобі.

Виражений вплив на ризик кровотечі мають також деякі гематологічні та імунологічні показники. Так, перша група крові за системою АВ0 досить тісно пов’язана з підвищеною кислотопродукуючою функцією шлунка, а наявність виражена анемія (різке зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну) найчастіше свідчить про наявність в анамнезі прихованих кровотеч, можливо виразкової етіології. Реакції макрофагів та лейкоцитів при імунному запаленні мають захисний характер і направлені на обмеження і видалення з організму чужорідного антигенного матеріалу. Також необхідно враховувати, що в нормі та при патології захисні клітинні системи знаходяться в постійній взаємодії. Як наслідок цієї взаємодії спостерігали набуття клітинами нових властивостей і підвищення їх функціональної активності. При імунологічному варіанті гіперчутливості сповільненого типу макрофаги та лімфоцити функціонують як єдина лімфоїдно-макрофагальна система, клітини якої набувають властивостей, що забезпечують обмеження та видалення антигену з організму. Взаємодія макрофагів та лімфоцитів проявляється утворенням міжклітинних цитоплазматичних контактів і появою макрофагів, що беруть участь у формуванні Т-зон і регуляції процесів проліферації і диференціації в них Т-лімфоцитів. Проведені імуноморфологічні дослідження у хворих на виразкову хворобу шлунка виявили зміни в регіонарних лімфатичних вузлах, що свідчить про асептичне запалення за типом імунного. На користь імунологічного характеру запалення свідчить також наявність дендритних макрофагів, Т-лімфоцитів і плазматичних клітин.

Таким чином, нами виділені гематологічно-імунологічні критерії прогнозування кровотечі з дуоденальної виразки: наявність анемії, перша група крові, дисімуноглобулінемія в сироватці крові і в біопсійному матеріалі, зростання активності комплементу і збільшення рівня циркулюючих імунних комплексів. Показники білої крові і клітинного імунітету не мали суттєвого впливу на ризик кровотечі з виразки.

Доведено значення порушень кровобігу гастродуоденальної слизової оболонки в процесі ульцерогенезу, а також їх вплив на ризик розвитку кровотечі. Тому, врахування стану гастродуоденального кровобігу саме перед вибором методу оперативного втручання є важливим моментом патогенетичного підходу до вирішення питання хірургічного лікування.

Проте важливим є комплексний підхід до виконання прогностичних завдань та обрахунок прогностичних коефіцієнтів для всіх індивідуальних ознак хворого, включаючи клініко-анамнестичні дані та результати інструментального обстеження. Лише врахування всіх причинно-наслідкових зв’язків дало змогу створити дворівневий алгоритм, який дозволяє орієнтовно прогнозувати ризик розвитку кровотечі ще на догоспітальному етапі, і достовірно – після госпіталізації в хірургічний стаціонар чи навіть після детального амбулаторного обстеження.

На першому етапі прогнозування порівнювалися клініко-анамнестичні та дані ендоскопічного обстеження у хворих на неускладнену дуоденальну виразку та з дуоденальну кровоточиву виразку. При порівнянні певної ознаки в обох групах визначали "значимість" залежності розвитку кровотечі від даної ознаки за критерієм хі-квадрат (х2). При цьому з’ясовували, наскільки випадковим в досліджуваній групі є розвиток кровотечі при зміні у статистичній загальній групі певної ознаки.

У зв’язку з використанням у базі даних міжнародного електронного медичного стандарту HL7, при порівнянні досліджуваних груп за певною ознакою для більшої достовірності результатів, усі пацієнти були подібними за іншими ознаками. Порівняння загальної та досліджуваної груп здійснювали за допомогою спеціальної комп’ютерної програми, що дало змогу отримати достовірні результати та провести велику кількість попарних порівнянь різних прогностичних ознак, які могли мати хоча б найменший вплив на ризик розвитку кровотечі. Також стало можливим виділити з усіх можливих ті пари ознак, що потенціюють одна одну і при наявності одночасно в одного пацієнта значно підвищують ризик розвитку кровотечі.

Лише при комплексному аналізі за допомогою комп’ютерної програми з’явилась можливість визначити саме ті супровідні фактори, які в комплексі з даною ознакою достовірно підвищать ризик розвитку кровотечі.

Діагностичний коефіцієнт визначали для всіх прогностичних ознак, для яких була знайдена "значимість" залежності розвитку кровотечі за критерієм хі-квадрат (х2). Проте діагностичний коефіцієнт є абсолютним показником важливості кожної ознаки окремо і не відображає поєднаного впливу та ефекту потенціювання.

Для кожного хворого програма визначає відповідні діагностичні коефіцієнти. При цьому враховують не наявність кожної ознаки окремо, а використовуючи базу даних в стандарті HL7, обчислюють відповідні статистичні показники із врахуванням поєднання тих чи інших ознак у кожного окремого хворого. Це дало змогу значно підвищити достовірність даної послідовної діагностичної процедури та на практиці впровадити індивідуальний підхід у прогнозуванні ускладнень для кожного хворого.

Щоб вирішити питання, наскільки достовірним є подібний прогноз ризику розвитку кровотечі з комплексним врахуванням всіх ознак, нами був використаний "альтернативний метод".

Таким чином, на основі клініко-анамнестичних та даних додаткових методів обстеження ми можемо зобразити математичну модель у вигляді стандартного графіка, S-подібна форма якого характеризує прогнозування розвитку кровотечі залежно від величини діагностичного коефіцієнта.

Для того, щоб якісно оцінити результати прогнозування для окремого пацієнта, необхідно порівняти його прогностичні ознаки з аналогічними ознаками всіх подібних хворих із бази даних.

При прогнозуванні ризику розвитку кровотечі з дуоденальних виразок на першому етапі слід аналізувати клініко-анамнестичні та ендоскопічні ознаки і визначати пацієнтів із достовірним прогнозом. Якщо ж показник Рtx2>0,05, то необхідно провести додаткові обстеження для уточнення прогнозу, оскільки у даного пацієнта неможливо передбачити розвиток чи відсутність кровотечі на основі існуючих критеріїв. У таких випадках доцільно проводити додаткові дослідження – визначати локальний кровобіг гастродуоденальної зони, місцевий та загальний імунітет, наявність інвазії Helicobacter pylory, що сприятиме можливість проведенню достовірного прогнозу та розширеного прогностичних порогів, тобто максимального розкиду сумарних діагностичних коефіцієнтів, при яких достовірно прогнозується результат.

Якщо ж прогноз пацієнта все-таки потрапляє в інфлексний період, то це означає, що в базі даних міститься недостатня кількість хворих із подібними клініко-анамнестичними, ендоскопічними, імуногенетичними даними, а тому прогноз не може бути достовірним. При збільшенні інформації в базі даних достовірність буде зростати.

Таким чином, створена база даних та математична модель для прогнозування дуоденальних кровотеч чітко відмежовує тих хворих, яким неможливо здійснити прогнозування в зв’язку з недостатньою кількістю ознак, що особливо відрізняє її від аналогічних предиктивних алгоритмів.

Отже, дана математична модель для прогнозування дозволяє не тільки визначити тих хворих, стосовно яких необхідно застосувати додаткові методи обстеження, але й розробити критерії визначення пока-зань та протипоказань для виконання різних типів операцій у хворих на дуоденальні виразки.

Для оцінки ефективності хірургічного лікування використовували показник якості життя, введений експертами ВООЗ (1992), який вивчають до та після операції в порівнянні із здоровими людьми. Він охоплює оцінку впливу виразкової хвороби на функціональну активність (фізичні можливості, соціальні контакти, емоційну, інтелектуальну, статеву функції, економічний стан), сприйняття хворим свого здоров’я і благополуччя, а також вплив симптомів хвороби та наслідків операції. Школою Троїдла (1993) операції у хворих на виразку дванадцятипалої кишки були ранжировані у такому порядку: СПВ>СПВ з дренуючою шлунок операцією >2/3 Б-І>2/3 Б-ІІ.

Результати прогнозування дуоденальних кровотеч дозволяють забезпечити вибір оптимального виду операції в певній клінічній ситуації.

Для при--йняття рішення про вибір методу хірургічного лікування виразкової хво--ро-би дванадцятипалої кишки нами запропонований комп’ютерний алгоритм прийняття рішення, що базується на аналізі S-подібної прогностичної кривої.

Виділені три ступені ризику дуоденальної кровотечі, що визначають тактику та вибір методу хірургічного лікування виразок дванадцятипалої кишки.

При І ступені прогнозується мінімальний ризик розвитку дуоденальної кровотечі, тому доцільно виконати ізольовану селективну проксимальну ваготомію при позитивному атропіновому тесті. У зв’язку з тим, що в таких пацієнтів буде відносно невелика кількість ознак, вагомих у патогенезі виразкової хвороби та розвитку кровотечі, слід очікувати і мінімальний відсоток рецидивів кровоточивої виразки.

При ІІ, ІІІА та ІІІБ ступенях необхідним є видалення виразки як потенційного джерела кровотечі.

Відповідно, при ІІ ступені, коли у пацієнтів більш виражені фактори агресії та спостерігають важчий перебіг виразкової хвороби, при позитивному атропіновому тесті доцільно застосувати СПВ із дренуючою шлунок операцією. У такому випадку ліквідовується потенційне джерело кровотечі та зберігаються шанси пацієнта – досягнути хорошого рівня якості життя.

У всіх випадках негативного атропінового тесту необхідно виконувати резекційні методи, оскільки ваготомія буде неефективною.

При ІІІ-Б ступені прогнозується максимальний ризик розвитку кровотечі, і таким пацієнтам доцільно виконати резекцію шлунка за першим або другим способом Більрота. Очевидно, що у таких хворих виразкова хвороба дванадцятипалої кишки матиме важкий перебіг з частими рецидивами та ускладненнями, зокрема кровотечею. Тому доцільно враховувати не післяопераційну якість життя, а "кількість" життя, оскільки при гострих кровотечах з дуоденальних виразок спостерігається досить висока летальність.

При ІІІ-А ступені при локалізації виразки на задній стінці, позитивному атропіновому тесті достатнім буде виконання СПВ з вирізанням виразки. Проте, зважаючи на виражені зміни в дуоденальній слизовій та велику кількість факторів агресії, буде існувати загроза недостатності швів після вирізання виразки.

Тому нами запропоновано модифікувати однорядний шов, що накладається після вирізання виразки задньої стінки, на П-подібний шов, що проходить лише через м’язовий шар стінки. У такому випадку зберігається неушкодженою слизова оболонка, яка забезпечує до 80 % кровопостачання кишки, досягається достатня міцність та герметичність, що особливо є важливим у пацієнтів, в яких прогнозується кровотеча.

Отже, застосування запро-по-нованого методу прогнозування кровотечі при хірургічному лі-ку-ванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки дає можли-вість відмовитися від певного методу хірургічного лікування на користь ін-шого і таким чином підвищити якість життя хворого та попередити можливі ускладнення.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання прогнозування дуоденальної кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки шляхом визначення ступенів ризику цього ускладнення за допомогою математичної моделі та вибору методу хірургічного лікування на основі запропонованого алгоритму.

2. Найвагомішими клініко-анамнестичними та ендоскопічними факторами ризику розвитку кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки є: чоловіча стать, перша група крові, часті сезонні загострення, локалізація виразки на задній стінці дванадцятипалої кишки, пенетруюча виразка, інвазія Helicobacter pylori, розлади локального кровобігу, місцевого та загального імунітету.

3. Збільшенню достовірності прогнозування дуоденальної кровотечі сприяють визначені прогностичні коефіцієнти для найвагоміших факторів ризику кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки та встановлені ті з них, що мають взаємний потенціювальний вплив: інвазія Helicobacter pylori, зниження IgA та підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів, низькі величини швидкості локального кровобігу у дванадцятипалій кишці.

4. Застосування створеної уніфікованої бази даних за міжнародними стандартами HL7 і розробленої на її основі двохетапної прогностичної математичної моделі підвищує достовірність визначення ризику розвитку кровотечі та показань до вибору методу хірургічного лікування.

5. Виділені ступені ризику кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки дають можливість проводити диференційований вибір методу хірургічного лікування.

6. Запропонований метод хірургічного лікування дуоде-нальних виразкових кровотеч сприяє запобіганню рецидиву кровотечі, зменшенню післяопераційної летальності, покращанню найближчих і віддалених результатів.

7. При виборі методу хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки необхідно враховувати ступінь ризику виникнення кровотечі за запропонованою схемою.

Практичні рекомендації

1. При виборі тактики лікування в усіх пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки на першому етапі необхідно враховувати ризик розвитку дуоденальної кровотечі за допомогою розробленого прогностичного алгоритму із застосуванням клініко-анамнестичних та ендоскопічних даних. Усім хворим з прогнозованим високим ризиком кровотечі необхідно рекомендувати оперативне лікування.

2. При недостовірності прогнозу під час першого етапу доцільно розширити арсенал ендоскопічних досліджень методами вивчення органного кровобігу, пристінкового рН, взяттям біопсії, дослідженням зараження на гелікобактеріоз та визначенням місцевого і загального імунітету. Такий об’єм досліджень сприяє уточненню прогнозу кровотечі, та вибору оптимального методу лікування.

3. У хворих з високим ступенем зараження гелікобактеріозом необхідно проводити ерадикаційну терапію для зменшення ризику розвитку кровотечі як у до- так і в післяопераційному періоді.

4. У пацієнтів з вираженими розладами місцевого імунітету в передопераційному періоді необхідно проводити корекцію імунного статусу.

5. У передопераційному періоді необхідне визначення ступеня ризику кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки при виборі адекватного методу хірургічного втручання. При оперативному лікуванні пацієнтів з ІІІ-А ступенем ризику розвитку кровотечі необхідно використовувати запропонований нами П-подібний шов.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Господарський А.Я. Можливості прогнозування кровотечі із виразки дванадцятипалої кишки за лабораторними показниками // Шпитальна хірургія. – 2000. – №2. – С.47-52.

2. Господарський А.Я. Вплив Helicobacter pylori-інфекції на перебіг виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки // Інфекційні хвороби. – 1999. – №4. – С. 69-73.

3. Ковальчук Л.Я., Господарський А.Я. Новий підхід до вирішення проблеми прогнозування кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. – 1999. – №1. – С.48-52.

4. Ковальчук Л.Я., Беденюк А.Д., Господарський А.Я., Господарський І.Я. Роль гематологічних та імунологічних показників у прогнозуванні кровотечі із виразки дванадцятипалої кишки // Вісник наукових досліджень. – 2000. – №1. – С. 54-57.

5. Господарський А.Я. Прогнозування ускладнень при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки // Зб. праць конф.: “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, – Том 1. – Тернопіль: Тернопільська держ. медична академія. – 1999. – С. 250-253.

АНОТАЦІЯ

Господарський А.Я. Прогнозування дуоденальної кровотечі та вибір методу хірургічного лікування виразок дванадцятипалої кишки – Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, м. Тернопіль, 2000.

Дисертація присвячена питанням теоретичного узагальнення і нового вирішення наукової задачі прогнозування дуоденальної кровотечі при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки шляхом визначення ступенів ризику цього ускладнення за допомогою математичної моделі та вибору методу хірургічного лікування на основі запропонованого алгоритму.

Визначено найвагоміші клініко-анамнестичні та ендоскопічні фактори ризику розвитку кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки, серед яких --– чоловіча стать, перша група крові, часті сезонні загострення, локалізація виразки на задній стінці дванадцятипалої кишки, пенетруюча виразка, інвазія Helicobacter pylori, розлади локального кровобігу, місцевого та загального імунітету. На підставі врахування прогностичних коефіцієнтів ризику для кожного із зазначених факторів та встановлення тих із них, що мають взаємний потенціювальний вплив, збільшено достовірність прогнозування дуоденальної кровотечі.

Виділені ступені ризику кровотечі з виразки дванадцятипалої кишки, що дають можливість проводити диференційований вибір методу хірургічного лікування.

Запропонований метод хірургічного лікування дуоде-нальних виразкових кровотеч, який сприяє запобіганню рецидиву кровотечі, зменшенню післяопераційної летальності покращанню найближчих і віддалених результатів.

Використання вказаного двохступеневого прогностичного алгоритму допомагає збільшити точність і ефективність прогнозу кровотечі. Застосування диференційованого підходу до лікування пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з різним ризиком кровотечі дозволяє вибрати оптимальний варіант лікування і зменшити ризик розвитку ускладнень.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, кровотеча, прогнозування.

АННОТАЦИЯ

Господарский А.Я. Прогнозированние дуоденального кровотечения и выбор метода хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского, г. Тернополь, 2000.

Диссертация посвящена вопросам теоретического обобщения и нового решения научной задачи прогнозирования дуоденального кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем определения степеней риска этого осложнения при помощи математической модели и выбора метода хирургического лечения на основании предложенного алгоритма.

Определены наиболее весомые клинико-анамнестические и эндоскопические факторы риска развития кровотечения с язвы двенадцатиперстной кишки, среди которых – мужской пол, первая группа крови, частые сезонные обострения, локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая язва, инвазия Helicobacter pylori, нарушение локального кровотока, местного и общего иммунитета. На основании учета прогностических коэффициентов риска для каждого с отмеченных факторов и установления тех из них, которые имеют взаимное потенцирующее влияние, увеличена достоверность прогно-зирования дуоденального кровотечения.

Выделенные три степени риска дуоденального кровотечения, которые определяет тактику и выбор метода хирургического лечения язв двенадцатиперстной кишки.

При І степени прогнозируется минимальный риск развития дуоденального кровотечения, поэтому целесообразно выполнить изолированную селективную проксимальную ваготомию при положительном атропиновом тесте. В связи с тем, что в таких пациентов будет относительно небольшое количество признаков, весомых в патогенезе язвенной болезни и развития кровотечения, то следует ожидать и минимальный процент рецидивов кровоточащей язвы.

При ІІ, ІІІА и ІІІБ степенях необходимым есть удаление язвы как потенциального источника кровотечения.

При ІІ степени, когда у пациентов более выраженные факторы агрессии и отмечается более тяжелое течение язвенной болезни, при положительном атропиновом тесте целесообразно применить СПВ с дренирующей желудок операцией. В таком случае ликвидируется потенциальный источник кровотечения и сохраняются высокие шансы для пациента достичь хорошего уровня качества жизни.

Во всех случаях отрицательного атропинового теста необходимо выполнять резекционные методы, поскольку ваготомия будет неэффективной.

При ІІІ-Б степени прогнозируется максимальный риск развития кровотечения. Очевидно, что в таких больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки будет иметь тяжелое течение с частыми рецидивами и осложнениями, в частности кровотечением. Таким пациентам целесообразно выполнить резекцию желудка за первым или вторым способом Бильрота.

При ІІІ-А степени при локализации язвы на задней стенке, положительном атропиновом тесте, достаточным будет выполнение СПВ с вырезанием язвы. Однако, принимая во внимание выраженные изменения в дуоденальной слизистой и на большое количество факторов агрессии, будет существовать угроза недостаточности швов после вырезания язвы. Нами предложено модифицировать однорядный шов, который накладывается после вырезания язвы задней стенки, на П-образный шов, который проходит только через мышечный слой стенки. В таком