ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОЖЕМ’ЯКІН Сергій Вікторович

УДК 616.3-07-08:616-092

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ В ПРОЦЕСІ ЛІКУВАННЯ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛУГАНСЬК – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ліневський Юрій Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Христич Тамара Миколаївна, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології

доктор медичних наук, доцент Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри факультетської терапії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра гастроентерології та дієтології

Захист дисертації відбудеться 28 квітня 2000 року о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1. Телефон: 54-85-57).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 20 березня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний панкреатит (ХП) – досить поширене захворюванням (Христич Т.М., 1996; Бабак О.Я., 1997; Вдовиченко В.І., 1999). Його частота серед населення різних країн коливається від 0,2 до 0,68% (Кокуева О.В., 1999). ХП виявляє тенденцію до щорічного зростання на 4-6% (Lankisch P.G. et al., 1997). У зв’язку з цим за останні 30 років кількість хворих на ХП зросла більше, ніж у 2 рази (Хазанов А.И. с соавт., 1999). Ця патологія все частіше вражає осіб молодого (Tytgat Guido N.I. et al., 1996) та працездатного віку (Ивашкин В.Т., 1996; Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., 1997; Дегтярёва И.И., 1999), нерідко має стійкий, схильний до рецидивів перебіг (Шалимов А.А. с соавт., 1998; Бажан В.К. з співавт., 1999; Ващук В.В., 1999). ХП може супроводжуватися досить серйозними ускладненнями (Cunha R.M. et al., 1997; Рара В., 1998; Охлобыстин А.В., 1999), у 10% хворих вести до розвитку раку підшлункової залози (ПЗ) (Lowenfels A.B. et al., 1999), та летального наслідку у 5,1%, а при псевдотуморозній формі хронічного панкреатиту (ПТФХП) останній становить 20,8% (Хазанов А.И. с соавт., 1999). Первинна інвалідізація при ХП складає 15% (Cavallini G. et al., 1998).

Між тим, успіхи в лікуванні ХП залишають бажати кращого (Пасієшвілі Л.М., 1997; Kriwanek S., Armbruster C., 1997). Зокрема, природні інгібітори протеаз часто викликають алергічні реакції, підтримують аутосенсибілізацію і тому сприяють схильності до подальших загострень, використання природних інгібіторів вважається доцільним переважно при різкому загостренні ХП (Губергриц Н.Б., 1998). Все викладене доводить необхідність подальшого удосконалення методів лікування даної патології (Пелещук А.П. з співавт., 1995; Нейко В.Є., Дзвонковська В.В., 1999; Нейко Є.М., Глушко Л.В., 1999).

У плані розширення спектру лікувальних заходів при ХП, викликає інтерес використання немедикаментозних методів, зокрема, лазеротерапії (ЛТ). Успішні спроби її застосування в лікуванні зазначеної патології наводяться в літературі (Бабов К.Д. с соавт., 1995; Самосюк И.З. с соавт., 1997). Але диференційовані підходи до використання різних видів ЛТ не розроблено. Останнє у значній мірі пов’язано з недостатністю відомостей щодо впливу у хворих на ХП різних видів ЛТ на показники функціонального стану ПЗ та патогенетичні механізми захворювання, зокрема, на калікреїн-кінінову систему (ККС) та вміст ПГ у крові.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження виконано в рамках науково-дослідницької роботи за основним планом Донецького державного медичного університету “Вивчити можливості використання внутрішньовенного лазерного опромінювання крові та ентеросорбентів у лікуванні хворих на хронічний панкреатит” (номер держреєстрації 0193V034223).

Мета і задачі дослідження. Мета – підвищити ефективність лікування різних форм хронічного панкреатиту з урахуванням особливостей його клінічних проявів, функціонального стану підшлункової залози, змін калікреїн-кінінової системи та вмісту простагландинів у крові хворих.

Досягнення поставленої мети визначило необхідність розв’язання таких задач:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено функціональний стан ПЗ, зміни ККС та вміст простагландинів у крові при ПТФХП. Здобуто нові дані про патогенетичне значення дисбалансу простагландинів крові при хронічному рецидивуючому панкреатиті. Вперше доведено наявність закономірних зв’язків між клінічними проявами, функціональними порушеннями ПЗ, змінами ККС та вмістом простагландинів у крові при різних формах ХП. Вперше вивчено вплив варіантів ЛТ на клінічні прояви, лабораторні показники стану ПЗ, ККС та вміст простагландинів у крові хворих на рецидивуючу та псевдотуморозну форми хронічного панкреатиту. Розроблено диференційовану тактику лікування захворювання із включенням ЛТ.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано диференційований підхід до призначення різних варіантів ЛТ при рецидивуючій та псевдотуморозній формі хронічного панкреатиту. Доведено ефективність та перевагу розробленого лікування перед традиційною терапією наведених форм ХП, які реалізувалися у скороченні строку купірування загострення.

Результати роботи впроваджено у практику гастроентерологічного відділення Донецької обласної клінічної лікарні, гастроентерологічних та терапевтичних відділень ряду лікарень Донецької (Донецьк, Макіївка, Слов’янськ), Одеської областей, міст Харкова, Чернівців, Вінниці, Кам’янець-Подільска, Іжевська, використовуються у навчальному процесі Донецького і Харківського медуніверситетів, Буковинської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обстежено 120 хворих на ХРП, 22 хворих на ПТФХП та 30 здорових. Здобувач безпосередньо приймав участь у проведенні досліджень функціонального стану ПЗ, вмісту простагландинів у крові та показників її ККС у обстежених хворих, провів статистичну обробку та кореляційні співставлення між клініко-лабораторними показниками, узагальнення результатів дослідження, сформулював висновки та практичні рекомендації. Ним розроблено диференційовані підходи до використання варіантів ЛТ у лікуванні хворих на ХРП та обгрунтована доцільність застосування ВЛОК у лікуванні хворих на ПТФХП.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції “Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях” (Обнинск, 1993), І Російському гастроентерологічному тижні (Санкт-Петербург, 1995), І Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995), симпозіумі “Майбутні перспективи в гастроентерології” (Лейпціг, 1996), II Українському тижні гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997), I конгресі гепатологів України (Київ, 1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 17 роботах, з них 9 у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України (3 без співавторів), у тому числі 9 статей та 7 тез, патент України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 156 сторінках і складається із вступу, 7 розділів (огляду літератури, опису матеріалів і методів, 5 розділів власних досліджень), заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Він містить 347 джерел, в тому числі 171 з країн дальнього зарубіжжя. Робота ілюстрована 25 таблицями, 10 рисунками та 3 витягами з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Всього обстежено 142 хворих на хронічний панкреатит. Серед них у 120 був ХРП, у тому числі 34 чоловіки і 86 жінок у віці від 21 до 62 років. До другої групи обстежених увійшли 22 хворих із відносно рідкою псевдотуморозною формою хронічного панкреатиту. Серед них було 16 чоловіків і 6 жінок віком від 27 до 58 років. Групу порівняння склали 30 здорових осіб (10 чоловіків і 20 жінок) віком від 20 до 57 років.

Діагноз ставили на підставі клінічної картини хвороби, даних лабораторних та інструментальних обстежень (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія та інші).

Зовнішньосекреторна функція ПЗ оцінювалась за допомогою беззондових та зондового методів. Беззондові методи полягали у визначенні у сироватці крові натщесерце “імунореактивного” трипсину (ІРТ) (набори фірми CIS, Франція), ліпази крові за методом Тітца, амілази крові та амілази сечі стандартними наборами “Амілазотест” за допомогою біохімічного аналізатора фірми “KONE” (Фінляндія), дебітів уроамілази – базального (Д1), через 30 (Д2) і 60 (Д3) хвилин після стандартного харчового навантаження, коефіцієнтів індукції ендогенного панкреозиміну за 30 (К1) і 60 (К2) хвилин після тієї ж харчової стимуляції. За стандартний сніданок застосовували 100 г сиру, 100 г пшеничного хліба з 20 г вершкового масла, 200 мл чаю з 5 г цукру. Зондове дослідження ПЗ проводилось оригінальним двоканальним зондом, запропонованим групою авторів з нашою участю (патент України 24080). В одержаному дуоденальному вмісті визначали дебіти трипсину – методом Гросса, ліпази – методом Тітца, амілази – наборами “Амілазотест” на біохімічному аналізаторі фірми “KONE” (Фінляндія), бікарбонатів – методом зворотного титрування, об’єм секрету ПЗ до і після її стимуляції. Як стимулятор панкреатичної секреції використовували внутрішньовенне введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну і 10 мл 10% розчину глюконату кальцію (еуфілін-кальцієвий тест). Про зовнішньосекреторну функцію ПЗ судили також за результатами копрограми. Стан ендокринної функції ПЗ оцінювали за рівнем глікемії та “імунореактивного” С-пептиду у сироватці крові натщесерце за допомогою наборів фірми “CIS” (Франція).

Для оцінки стану ККС визначали прекалікреїн плазми (ПК), загальну антитрипсичну активність сироватки крові (ЗААС), трипсинзв’язуючу здатність 2-макроглобуліну (ТЗ2-МГ) за допомогою методів, запропонованих Веремеєнко К.М., і співвідношення ЗААС/ТЗ2-МГ. Радіоімунним методом за допомогою стандартних наборів, які випускає Інститут ізотопів Угорської академії наук, визначали кількість ПГЕ2, ПГF2, простацикліну І2 [ПЦ(І2)], тромбоксану В2 (ТхВ2) у крові.

Залежно від застосованого лікування хворі на ХРП були розподілені на 4 підгрупи по 30 чоловік у кожній. Хворі I підгрупи одержували традиційну терапію, яка включала дієту №5п, спазмолітики або прокінетики, ферментні та антисекреторні препарати. У хворих з вираженими ознаками “ухилення” ферментів ПЗ у кров використовували штучний інгібітор протеаз –
-амінокапронову кислоту. Цю терапію ми умовно назвали базисною. Природні інгібітори протеаз не використовувались, тому що вони безпосередньо впливають на ККС, що утруднило б оцінку впливу ЛТ на цю систему. Хворим решти підгруп, окрім базисної терапії, призначалися ті чи інші види ЛТ: внутрішньовенне лазерне опромінювання крові (ВЛОК) для II підгрупи, надвенне лазерне опромінювання крові (НЛОК) для III і черезшкірне (місцеве) лазерне опромінювання (ЧЛО) зони ПЗ для IV підгрупи. Хворі, для лікування яких використовувалась -амінокапронова кислота, були рівномірно розподілені між підгрупами хворих на ХРП, що одержували різні лікувальні комплекси. Сеанси ЛТ проводилися щоденно по 30 хвилин апаратом “АЛОК-1” з довжиною хвилі 0,63 мкм і потужністю 1 мВт (у хворих II підгрупи), або апаратом “Элат” з довжиною хвилі 0,89 мкм і потужністю 4 мВт (у хворих III та IV підгруп) протягом 10 днів.

Хворі на ПТФХП були розподілені на дві підгрупи. Одна з них (10 хворих) отримувала базисну терапію, а друга (12 хворих) – базисну терапію разом із ВЛОК. Його використовували у такому ж режимі, як і у ІІ підгрупи хворих на ХРП. Усім хворим на ПТФХП була проведена ретельна диференційна діагностика з раком ПЗ. ВЛОК призначали тільки у випадках нормальних значень СА 19-9, відсутності анемії, лейкоцитозу, збільшення ШОЕ, лімфовузлів, осередкового ураження ПЗ за даними ультразвукового дослідження та комп’ютерної томографії при відносно стабільній масі тіла (зниження не більше 2-3 кг).

Повторне дослідження вихідних лабораторних показників проводили через 21-23 дні. У процесі лікування оцінювали також динаміку клінічних ознак захворювання. На підставі співставлення різниці впливу базисної терапії та інших лікувальних комплексів на клінічні ознаки захворювання та досліджені лабораторні показники встановлювали ефекти варіантів ЛТ.

Математична обробка отриманих цифрових даних проводилась на комп’ютері. Вираховувались середні величини (М) та їх помилки (m). Аналізувалась наявність кореляційних зв’язків. Різниця показників вважалась вірогідною у разі імовірності р<0,05.

Результати обстеження хворих із загостреням хронічного рецидивуючого та псевдотуморозного панкреатиту. У хворих на ХРП больовий синдром виявлено у 100%, диспепсичний – у 63,3% та клінічні ознаки зовнішньосекреторної недостатності ПЗ – у 38% випадків. Ці прояви та ознаки холестатичного синдрому мали місце у всіх хворих на ПТФХП.

Встановлено підвищення вмісту ІРТ сироватки крові у 88% хворих на ХРП. Виявлено протилежну направленість змін середніх показників дебітів уроамілази (Д1, Д2, Д3), коефіцієнтів індукції ендогенного панкреозиміну при ХРП (підвищення) і ПТФХП (зниження). У хворих на ХРП знайдено підвищення Д1 у 42,5%, Д2 у 61,7% та Д3 у 58,3% випадків, а при ПТФХП ці показники були зниженими у більшості хворих (відповідно у 81,8%, 86,4% та 90,9% випадків). У 55% хворих на ХРП та у всіх хворих на ПТФХП констатовано побічні ознаки утруднення відтоку панкреатичного секрету (Д3>Д2 та К2>К1).

Вірогідних змін глікемії та вмісту С-пептиду у крові хворих з загостренням ХРП та ПТФХП не спостерігалося (р>0,05), тому що у хворих на ХРП знайдена гіперглікемія лише у 8 (6,7%) та зниження
С-пептиду в сироватці крові у 5 (4,2%) випадках, а у хворих на ПТФХП відповідно у 3 (13,6%) та у 4 (18,2%) випадках.

Показник L гістограми ПЗ у хворих на ХРП був значно вище (p<0,05) за норму і складав у ділянці головки ПЗ 28,32,0, у ділянці хвоста 24,32,1 (у здорових, відповідно, 18,11,9 та 14,81,8). У пацієнтів з ПТФХП у ділянці головки ПЗ він виявився 33,4±3,1, а у ділянці її хвостової частини 27,2±1,9, що свідчить про фіброзування тканини ПЗ.

У хворих на ХРП вірогідно знижувався вміст у крові ПК та Т32-МГ, зростали ЗААС і співвідношення ЗААС/Т32-МГ.

У обстежених хворих виділяли три типи кінінограм. I тип – мобілізація ККС, яка полягає у зниженні в крові ПК, Т32-МГ, зростанні ЗААС і співвідношення ЗААС/Т32-МГ. Він реєструвався у 90 хворих (75% випадків). Загострення хвороби в них спостерігались 2-3 рази на рік. II тип – активація кініногенезу, що проявлялася збільшенням концентрації в крові ПК, зменшенням Т32-МГ, підвищенням ЗААС та співвідношення ЗААС/Т32-МГ. Він зустрічався у 18 хворих (15% випадків). У них виникали часті рецидиви (3 і більше разів на рік). III тип – стабілізація ККС – спостерігався у 12 хворих (10% випадків) і характеризувався нормальним вмістом у крові ПК, Т32-МГ та ЗААС. Рецидиви захворювання у цих пацієнтів були рідкими (1 раз за 2-3 роки) і нерізко вираженими.

У хворих на ПТФХП виявлявся переважно (у 90,9% випадків) І тип кінінограм (мобілізація), значно рідше (у 9,1% випадків) – ІІ тип кінінограм (активація). У хворих на ХРП та ПТФХП знайдено зворотні помітного ступеня тісноти кореляційні зв’язки між ПК крові і виразністю (в балах) больового синдрому та зворотні кореляційні зв’язки високого ступеня тісноти між останнім показником і ТЗ2-МГ крові. Виявлено зворотні кореляційні зв’язки між рівнем ІРТ у сироватці крові та ПК і ТЗ2-МГ високого ступеня тісноти у хворих на ХРП та помірного ступеня у хворих на ПТФХП.

Таким чином, при загостренні ХРП та ПТФХП превалюють зміни в ККС по типу її мобілізації, значно рідше має місце активація кініногенезу та при ХРП – стабілізація ККС. Це та виявлені кореляційні зв’язки свідчать про участь ККС в патогенезі ХРП та ПТФХП.

Одержали подальший розвиток уявлення стосовно ролі ПГ у розвитку ХП. У хворих на ХРП та ПТФХП виявлено вірогідне порушення вмісту в крові ПГ та їх співвідношень, що проявлялось у зниженні концентрації ПГЕ2, ПЦ(І2), підвищенні рівня ПГF2 і ТхВ2, зниженні індексів ПГЕ2/ПГF2 та ПЦ(І2)/ТхВ2. У хворих на ХРП та ПТФХП встановлено зворотні кореляційні зв’язки високого ступеня тісноти між вмістом у крові ПГЕ2 і ПЦ(І2) та виразністю (в балах) больового синдрому, прямі кореляційні зв’язки високого ступеня тісноти між останнім показником та вмістом у крові ПГF2 і ТхВ2. Вказані зміни та кореляційні зв’язки підтверджують певне значення ПГ у патогенезі ХРП та ПТФХП як модуляторів запалення.

У хворих на ХРП та ПТФХП виявлено помітного ступеня тісноти зворотні кореляційні зв’язки між рівнем ІРТ сироватки крові та вмістом у крові ПГЕ2 і ПЦ(І2), прямі кореляційні зв’язки між концентрацією ІРТ у сироватці крові та ПГF2 і ТхВ2. Встановлено прямі кореляційні зв’язки високої тісноти між рівнем ТЗ2-МГ та ПГЕ2 і ПЦ(І2), зворотні – між ТЗ2-МГ крові та ПГF2 і ТхВ2. Це свідчить про значення ПГЕ2 і ПЦ(І2) як факторів, котрі запобігають феномену “ухилення” ферментів ПЗ у кров, та ПГF2 і ТхВ2 як факторів, що приймають участь у цьому феномені.

Таким чином, у хворих на ХРП та ПТФХП під час загострення хвороби має місце дефіцит у крові ПГЕ2 і ПЦ(І2), які протидіють, та надлишок ПГF2 і ТхВ2, які сприяють механізмам розвитку вказаних патологічних процесів. Це свідчить про можливе використання згаданих показників для діагностики загострення хвороби.

Відсутність зростання ІРТ у сироватці крові при одночасній мобілізації або активації ККС у хворих на ПТФХП, мабуть, пов’язана із зменшенням у них маси екзокринних клітин ПЗ і тому вихідно низьким рівнем ІРТ, від якого спостерігалося його “ухилення” у кров при загостренні наведеної форми панкреатиту.

Результати лікування хворих. У хворих на ХРП зменшенню больового синдрому сприяли ВЛОК, НЛОК та в більшому ступені ЧЛО. Разом з тим, у 4-х хворих з надмірною гіпертрипсинемією (> 500 нг/мл) відмічалось посилення болю при використанні ВЛОК на фоні базисного комплексу, у зв’язку з чим сеанси ВЛОК їм було відмінено.

ВЛОК та НЛОК зменшували диспепсичний синдром та ознаки зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. ЧЛО на них діяло слабо.

Базисна терапія у хворих на ХРП суттєво не впливала на результати дослідження функціонального стану ПЗ. Включення до терапії ВЛОК зменшувало феномен “ухилення” ферментів ПЗ у кров, про що свідчило вірогідне зниження у сироватці крові ІРТ, дебітів уроамілази, коефіцієнтів індукції панкреозиміну. Використання ВЛОК на фоні базисних засобів призвело до нормалізації Д2>Д3 та К1>К2, що побічно свідчить про здатність ВЛОК поліпшувати відток панкреатичного секрету. Наведеним даним відповідає виявлена ефективна корекція верхнього, нижнього обтураційного та гіперсекреторного типів секреції під впливом використання ВЛОК на фоні базисної терапії. За рахунок використання ВЛОК на фоні базисних засобів спостерігалось збільшення об’єму панкреатичного секрету, дебіт-години амілази, ліпази та трипсину після стимуляції ПЗ.

У хворих на ХРП під впливом використання НЛОК на фоні базисного лікування та порівняно з хворими на ХРП, що одержували тільки базисні засоби, теж зменшувався феномен “ухилення” ферментів ПЗ у кров, про що свідчило вірогідне зниження ІРТ у сироватці крові, дебітів уроамілази, коефіцієнтів індукції панкреозиміну. Спостерігалось також відновлення порушених співвідношень Д3>Д2 та К2>К1 на Д2>Д3 та К1>К2, що побічно свідчить про здатність НЛОК, як і ВЛОК, на фоні базисних засобів поліпшувати відток панкреатичного секрету. Одержані дані співставляються з виявленою здатністю НЛОК на фоні базисного комплексу коригувати гіперсекреторний, верхній та нижній обтураційні типи секреції ПЗ. У зв’язку з цим спостерігалося збільшення об’єму панкреатичного секрету, дебітів трипсину та ліпази після стимуляції ПЗ. Тобто, вплив НЛОК був аналогічним ВЛОК, але вираженим у меншому ступені.

Використання у хворих на ХРП ЧЛО на фоні базисного лікування та порівняно з результатами застосування тільки базисної терапії також зменшувало феномен “ухилення” ферментів ПЗ у кров. Про це свідчило вірогідне зменшення дебітів уроамілази (Д1 та Д2), коефіцієнта К1 індукції панкреозиміну. Але, відсутність вірогідної динаміки з боку показників Д3 та К2 не сприяла відновленню порушених співвідношень Д2<Д3 та К1<К2, що побічно свідчить про недостатню здатність ЧЛО на фоні базисних засобів поліпшувати відток панкреатичного секрету. На це ж вказувала відсутність у ЧЛО здатності зменшувати частоту нижнього обтураційного типу секреції при ефективній корекції верхнього обтураційного та гіперсекреторного типів секреції ПЗ. За рахунок можливості корекції останніх двох патологічних типів секреції ПЗ спостерігалося збільшення дебіту ліпази її стимульованого секрету.

Вірогідної динаміки глікемії та С-пептиду сироватки крові при використанні наведених варіантів ЛТ у хворих на ХРП та ПТФХП не спостерігалось.

Порівняно з результатами, досягненими у хворих на ПТФХП під впливом базисних засобів, додаткове використання ВЛОК сприяло зменшенню виразності больового, холестатичного, диспепсичного синдромів, у тому числі, проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Зокрема, останнє стосувалось і її копрологічних симптомів (виразності стеатореї, амілореї, креатореї). Це корелювало з результатами дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ. Не виявлено вірогідного впливу на її показники базисної терапії. При застосуванні базисних засобів та ВЛОК визначалось вірогідне підвищення дебіт-години ліпази, амілази, трипсину та об’єму стимульованого секрету ПЗ. Про покращання відтоку панкреатичного секрету побічно свідчить відновлення порушених співвідношень Д3>Д2 та К2>К1 на Д2>Д3 та К1>К2 у 9 хворих на ПТФХП. Таким чином, у хворих на ПТФХП виявлено здатність ВЛОК на фоні базисного лікування зменшувати больовий, холестатичний та диспепсичний синдроми, у тому числі, ознаки зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, збільшувати об’єм, дебіти ферментів панкреатичного секрету із поліпшенням його відтоку.

У хворих на ХРП при поєднанні базисного лікування з ВЛОК, НЛОК та ЧЛО порівняно з групою хворих, що одержували тільки базисний комплекс, відмічено зростання в крові ПК,
ТЗ2-МГ, зниження ЗААС та співвідношення ЗААС/ТЗ2-МГ, особливо при використанні ЧЛО. Це узгоджується з результатами більш значного усуваючого впливу на больовий синдром у хворих на ХРП при використанні ЧЛО, ніж інших варіантів ЛТ.

У хворих на ПТФХП, яким призначалося ВЛОК на фоні базисних засобів, на відміну від таких же хворих із використанням лише базисної терапії, також констатовано вірогідно більш значне зростання вмісту в крові ПК, ТЗ2-МГ та зниження ЗААС і співвідношення
ЗААС/ТЗ2-МГ.

Таким чином, ЛТ на фоні базисного лікувального комплексу чинить коригуючий вплив на зміни ККС у хворих на ХРП та ПТФХП.

У хворих на ХРП корекції вмісту в крові ПГЕ2, ПГF2 та співвідношення ПГЕ2/ПГF2 сприяло використання усіх видів ЛТ, а ПЦ(І2), ТхВ2 та співвідношення ПЦ(І2)/ТхВ2 – тільки застосування ВЛОК та НЛОК. Отримані дані свідчать про коригуючий вплив ЛТ на вміст ПГ в крові при зменшенні загострення ХРП і вказує на один з можливих механізмів реалізації її лікувальної дії.

У хворих на ПТФХП, яким призначалося ВЛОК разом із базисним комплексом, на відміну від таких же хворих, де використовувалась лише базисна терапія, також констатовано вірогідно більш значне зростання вмісту в крові ПГЕ2, ПЦ(І2), індексів ПГЕ2/ПГF2, ПЦ(I2)/ТхВ2 та зниження вмісту в крові ПГЕ2 та ТхВ2.

Одержані дані дозволили визначити доцільність використання ВЛОК у хворих на ПТФХП та розробити диференційовані підходи до призначення різних видів ЛТ у хворих на ХРП. ВЛОК та НЛОК показані хворим із загостренням ХРП при наявності больового синдрому, проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та ознаків порушеного відтоку її секрету. При рішенні щодо можливості використання ВЛОК у хворих на ХРП необхідно враховувати рівень гіпертрипсинемії. ЧЛО доцільно застосовувати у хворих із загостренням ХРП при більш вираженому больовому синдромі, відсутності проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ та ознаків порушеного відтоку її секрету.

Використання ВЛОК, НЛОК та ЧЛО на фоні базисного лікувального комплексу у хворих на ХРП, у яких збігалися клініко-лабораторні ознаки з розробленими показаннями до різних варіантів ЛТ, скорочувало строки купірування його загострення відповідно на 1,9, 1,8 та 1,6 дня. Застосування ВЛОК на фоні базисної терапії у хворих на ПТФХП сприяло скорочуванню лікування на 2,1 дня.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

2.

1.

3.

4.

5.

6.

6.

6.

6.

11.

19.

21.

22.

23.

24.

26.

27.

АНОТАЦІЯ

Кожем’якін С.В. Клініко-лабораторні показники у хворих на хронічний панкреатит та їх корекція в процесі лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет. – Луганськ, 2000.

Дисертація базуєтся на комплексному клініко-лабораторному обстеженні в динаміці під впливом різних варіантів лікування 120 хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит та 22 хворих на псевдотуморозну форму хронічного панкреатиту. Встановлено протилежну направленість змін показників феномену “ухилення” панкреатичних ферментів, характер порушень показників калікреїн-кінінової системи та вмісту простагландинів у крові, їх значення в діагностиці загострення при вказаних формах хронічного панкреатиту. Виявлено здатність низькоенергетичного лазерного опромінювання коригувати наведені показники. Розроблено диференційовані підходи до застосування способів лазеротерапії у хворих на хронічний панкреатит.

Ключові слова: панкреатит, калікреїн-кінінова система, простагландини, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Кожемякин С.В. Клинико-лабораторные показатели у больных хроническим панкреатитом и их коррекция в процессе лечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет. – Луганск, 2000.

Диссертация базируется на комплексном клинико-лабораторном обследовании до и после курсового использования разных вариантов лечения 120 больных хроническим рецидивирующим панкреатитом (ХРП) и 22 больных псевдотуморозной формой хронического панкреатита (ПТФХП). Группу сравнения составили 30 здоровых лиц.

Изучались показатели внешнесекреторной и эндокринной функций поджелудочной железы (ПЖ), калликреин-кининовой системы (ККС) и содержания простагландинов (ПГ) в крови. Исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводилось беззондовыми и зондовым методами. Беззондовые методы заключались в определении амилазы крови и мочи, липазы крови, базального и после стандартной пищевой нагрузки дебитов уроамилазы, коэффициентов индукции эндогенного панкреозимина, “иммунореактивного” трипсина (ИРТ) сыворотки крови. При зондовом исследовании в полученном содержимом изучали дебиты трипсина, липазы, амилазы, бикарбонатов, объем секрета ПЖ до и после стимуляции. Об эндокринной функции ПЖ судили по уровню гликемии и С-пептида в сыворотке крови натощак. Из показателей ККС исследовались прекалликреин (ПК), общая антитрипсическая активность сыворотки крови (ОААС), трипсинсвязывающая способность 2-макроглобулина (ТС2-МГ), соотношение ОААС/ТС2-МГ. При этом у больных ХП выделяли три типа кининограмм. I тип ККС – мобилизация (снижение в крови ПК, ТС2-МГ, увеличение ОААС и соотношения
ОААС/ТС2-МГ); II тип ККС – активация кининогенеза (увеличение содержания в крови ПК, уменьшение ТС2-МГ, рост ОААС и соотношения ОААС/ТС2-МГ); ІІІ тип ККС – стабилизация (нормальные показатели содержания в крови ПК, ТС2-МГ, ОААС и соотношения
ОААС/ТС2-МГ). Определялось содержание в крови ПГЕ2, ПГF2, простациклина І2 [ПЦ(І2)], тромбоксана В2 (ТхВ2).

Установлено, что у больных ПТФХП превалируют симптомы холестаза и функциональной недостаточности ПЖ, а у больных ХРП – болевой синдром. Для последней формы ХП характерно “уклонение” ферментов в кровь (88% случаев), а для ПТФХП – гипоферментия (90,9% случаев). Внутривенное лазерное облучение крови наиболее эффективно в отношении коррекции клиничексих и лабораторных проявлений функциональной недостаточности ПЖ, обструктивного типа панкреатической секреции. Надвенное лазерное облучение крови оказывает аналогичное, но менее выраженное влияние. Чрескожное (местное) лазерное облучение оказывает более существенное, нежели другие виды лазеротерапии (ЛТ), анальгезирующее влияние, но меньше влияет на функциональную активность панкреацитов.

При обострении ХРП и ПТФХП превалируют изменения в ККС по типу ее мобилизации (в 75% и 90,9% случаев), значительно реже имеет место активация кининогенеза (в 15% и 9,1% случаев) или при ХРП – стабилизация ККС (в 10% случаев). Уменьшению изменений в ККС способствует включение в лечебный комплекс вариантов ЛТ, что более существенно при использовании местного лазерного облучения.

При обострении ХРП и ПТФХП повышаются содержание в крови ПГF2 и ТхВ2, снижаются ПГЕ2 и ПЦ(І2). Лазерное облучение способствует коррекции этих изменений при уменьшении клинико-лабораторных признаков обострения указанных форм панкреатита.

При ХРП и ПТФХП выражены взаимосвязи между клиническими признаками, показателями функционального состояния ПЖ, изменениями ККС и содержанием ПГ в крови больных.

Разработаны дифференцированные подходы к использованию разных вариантов ЛТ в лечении больных ХП с учетом особенностей клиники, функционального состояния ПЖ, изменений в ККС, уровня ПГ в крови. Это позволяет улучшить результаты лечения и сократить сроки купирования обострения заболевания.

Ключевые слова: панкреатит, калликреин-кининовая система, простагландины, диагностика, лечение.

SUMMARY

Kozhemyakin S.V. Clinico-laboratory Findings in Patients with Chronic Pancreatitis and their Correction in the Process of Treatment. – A manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.02 – internal diseases. Lugansk State Medical University. – Lugansk, 2000.

The dissertation is based on the complex clinico-laboratory examination in dynamics under the influence of different variants of the treatment of 120 patients with chronic relapsing pancreatitis and 22 patients with a pseudotumorous form of chronic pancreatitis. It was established the contrary direction of different laboratory findings of phenomenon “deviation” pancreatic enzymes, the character of the disturbances of the findings of kallicrein-kinine system and the content of prostaglandines in the blood, their significance in the diagnostics of the exacerbation in the mentioned forms of chronic pancreatitis. The corrigative action of low energetic lager irradiation on the given findings is indicated. Differential approaches to the application of the methods of radiotherapy are worked out in patients with chronic pancreatitis.

Key words: pancreatitis, kallicreine-kinine system, prostaglandines, diagnosis, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВЛОК — внутрішньовенне лазерне опромінювання крові

ЗААС — загальна антитрипсична активність сироватки крові

ІРТ — "імунореактивний" трипсин

ККС — калікреїн – кінінова система

ЛТ — лазеротерапія

НЛОК — надвенне лазерне опромінювання крові

ПГ — простагландини

ПГЕ2 — простагландин Е2

ПГF2 — простагландин F2

ПЗ — підшлункова залоза

ПК — прекалікреїн

ПТФХП — псевдотуморозна форма хронічного панкреатиту

ПЦ(І2) — простациклін І2

Т32-МГ — трипсинзв’язуюча здатність 2-макроглобуліну

ТхВ2 — тромбоксан В2

ХП — хронічний панкреатит

ХРП — хронічний рецидивуючий панкреатит

ЧЛО — черезшкірне лазерне опромінювання