Міністерство охорони здоров’я України

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортології

Калашнікова Катерина Анатоліївна

УДК 615.8:616.5-004.1-053.2/.6-08

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ

У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ДІТЕЙ,

ХВОРИХ НА СКЛЕРОДЕРМІЮ З УРАЖЕННЯМ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Попік Галина Степанівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри сімейної та народної медицини.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зубаренко Олександр Всеволодович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії.

доктор медичних наук Поберська Валентина Олександрівна, Український НДІ дитячої курортології і фізіотерапії МОЗ України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу медичної реабілітації.

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра педіатрії з курсом фізіотерапії та курортології, м. Сімферополь.

Захист відбудеться “31” жовтня 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 в Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров. 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров. 6.

Автореферат розісланий “29 вересня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час на тлі екологічного погіршення довкілля, росту харчової, побутової та медикаментозної сенсибілізації, несприятливих соціально-економічних умов проявляється чітка тенденція до зростання числа хворих дітей на різні форми склеродермії (СД) [Я.А.Сигидин с соавт., 1994; Н.Г. Гусева, 1995; В.Н. Гребенюк, 1996; С.Г.Левина, 1999; Uziel Y. et al., 1995].

При системній склеродермії (ССД) поряд з важким ураженням шкіри, м’язів, локомоторного апарату, що призводить до формування контрактур, відмічається розвиток вісцеральної патології з прогресуючими фіброзно-дегенеративними змінами травного тракту, серцево-судинної системи, легень, нирок та інших внутрішніх органів [Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, 1994; Д.Л.Алексеев и соавт., 1997; С.Г. Левина, 1999; M.S.Kruschwitz et al., 1994; S.A.Kaye et al., 1994; Т.E.Lehman, 1996].

Ураження органів травлення у дорослих пацієнтів зустрічається в 50-80 % випадків, часто погіршуючи перебіг та прогноз цього важкого захворювання аж до летального фіналу [Я.А. Сигидин, Н.Г. Гусева, 1994; B. Wedmann et al., ]1994; M. Wegener et al., 1994; G. Lock et al., 1996; B. Pfaffenbach et al., 1996].

Проте стан органів травлення при різних клінічних формах склеродермії, за даними літератури, вивчено недостатньо і переважно у дорослого контингенту пацієнтів [Е.А.Шляпак, 1971; С.А. Мазурин, 1982; И.Б.Гордон, Л.И. Фельдман, 1986; А.А. Баранов с соавт., 1996; Papo et al., 1995; N. Manolis et al., 1996]. В літературі зустрічаються поодинокі роботи про ураження органів травлення при склеродермії у дітей, але при цьому практично відсутні дані про характер патологічних змін у хворих з різними клінічними формами цієї хвороби [С.А. Мазурин, 1982; Е.В. Климанская, 1986; В.Н. Гребенюк, 1996; L.Rutkowska-Sak, 1995; O.Ortir-Alvares et al., 1997].

Поширеність СД у дитячому віці, неухильно прогресуючий характер перебігу хвороби та ранній розвиток інвалідності, недостатня ефективність масивного багаторічного медикаментозного лікування із тривалим застосуванням гормональної терапії, нестероїдних протизапальних препаратів та поглибленням внаслідок невідворотного побічного впливу даних препаратів і так складного патологічного процесу визначають актуальність та соціальну необхідність досліджень, спрямованих на розробку нових лікувально-реабілітаційних заходів [А.И. Грицюк, 1990; В.Т. Ивашкин, 1994; Н.Г. Гусева, 1995; Г.Д. Дорофеева із співавт., 1995; Н.А. Макарова, 1995; А.А. Баранов с соавт., 1996]. При цьому, втягування у патологічний склеродермічний процес органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) не тільки впливає негативно на перебіг хвороби, але й зумовлює необхідність розширення та корекції обсягу лікування.

Використанням (навіть тривалим) тільки медикаментозної терапії не завжди вдається досягти стійкої ремісії та попередити інвалідизацію дітей. У зв’язку з цим у комплекс лікувально-реабілітаційних заходів доцільно включити природні та преформовані фізичні чинники з їхнім широким спектром механізму дії та можливістю впливу одночасно на багато органів та різні функціональні системи організму [И.З. Самосюк с соавт., 1998]. І тому застосування при СД фізичних лікувальних чинників з їхнім багатогранним впливом сприяє покращенню кровопостачання та метаболізму тканин, ексудативних та проліферативних проявів у них, зменшенню вираженості больового синдрому.

Враховуючи дані літератури про позитивні результати застосування лазерної терапії та рефлексотерапії (аку- та електроакупунктури) у хворих на СД, а також високу ефективність при використанні даних методів лікування у хворих з патологією органів травлення, є доцільним патогенетично обгрунтувати і довести ефективність використання лазеропунктури у комплексному відновлювальному лікуванні дітей, хворих на СД з ураженням органів ШКТ [Н.Г.Гусева, 1990; А.В.Смирнов, 1990; А.М. Борисова с соавт., 1992; Н.А. Макарова с соавт., 1992; Л.В. Поделинская с соавт., 1995; И.З. Самосюк с соавт., 1998; Н.Н. Каладзе, Е.И. Кулик, 1999].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Матеріали дисертації є фрагментами НДР (№ держ. реєстрації 0196U017668, 0198U007845), що виконані на кафедрах пропедевтики дитячих хвороб та сімейної і народної медицини Одеського державного медичного університету і присвячені розробці методів відновлювального лікування дітей з різною патологією із застосуванням фізичних чинників. Фрагменти НДР по медичній реабілітації дітей, хворих на СД, виконані безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження

Підвищити ефективність відновлювального лікування дітей, хворих на склеродермію із супутнім ураженням органів гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, шляхом застосування патогенетично обгрунтованого фізіотерапевтичного комплексу, який включав би лазеропунктуру.

Завдання дослідження

1. Вивчити на етапі відновлювального лікування частоту, вираженість та особливості змін гастродуоденальної та гепатобіліарної систем при різних клінічних формах склеродермії у дітей.

2. Вивчити вплив лазеропунктури на клінічні показники перебігу склеродермії та на функціональний стан гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, імунологічну реактивність, периферичний кровообіг при різних клінічних формах склеродермії за даними ультразвукового дослідження гепатобіліарної системи, езофагогастро-дуоденоскопії, інтрагастральної комп’ютерної рН-метрії, дослідження показників клітинного та гуморального імунітету, біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви.

3. Дослідити вплив комплексного застосування лазеропунктури, вакуум-ультрафонофорезу лікувальної суміші, яка включає пелоїдин, теонікол та дімексид, масажу склеродермічних

вогнищ на шкірі із втиранням обліпихової олії на клінічний перебіг захворювання відновлення погіршених функцій гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, імунологічної реактивності та периферичного кровообігу.

4. Обгрунтувати необхідність включення лазеропунктури у комплекс відновлювальної терапії при склеродермії у дітей та розробити оптимальну патогенетично обгрунтовану схему лікування при різних клінічних формах захворювання із врахуванням змін функціонального стану гастродуоденальної та гепатобіліарної систем.

5. Оцінити ефективність запропонованих лікувально-реабілітаційних комплексів за даними безпосередніх та віддалених результатів та розробити показання і протипоказання для їхнього призначення.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше охарактеризовані та систематизовані зміни функціонального стану гастродуоденальної (ГДС) та гепатобіліарної (ГБС) систем у дітей з різними клінічними формами СД, які визначають необхідність етапу відновлювального лікування. Показано, що ураження ГДС та ГБС відмічалися частіше у хворих на ССД (88,9 %), ніж на обмежену склеродермію (ОСД) (75,8 %) і проявлялись у вигляді хронічного гастриту, хронічного гастродуоденіту, хронічного холецистохолангіту, дискінезій жовчовивідної системи по гіпотонічному та гіпертонічному типах. Характер і ступінь патологічних змін з боку органів шлунково-кишкового тракту зумовлювалися формою, активністю захворювання, тривалістю перебігу хвороби, віком хворих.

Доказано, що застосування лазеропунктури позитивно впливає на регрес клінічних проявів захворювання, сприяє усуненню функціональних розладів з боку органів ГДС та ГБС, проявляє протизапальну та імунокорегуючу дію (покращання показників імунного статусу, зростання активності фагоцитозу, зниження рівня імуноглобуліну G та аутоімунних реакцій), сприяє відновленню гомогенного кровотоку в мікросудинах, збільшенню числа функціонуючих капілярів.

Використання лікувально-реабілітаційного комплексу, який включає лазеропунктуру у поєднанні з вакуум-ультрафонофорезом лікувальної суміші у складі пелоїдину, теоніколу і дімексиду з супутнім масажем вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії дозволяє потенціювати лікувальний ефект роздільного застосування даних фізичних чинників і сприяє стабілізації клінічного перебігу, подовженню періоду ремісії, порідшанню загострень хвороби та профілактиці ускладнень з боку органів ШКТ.

На підставі безпосередніх та віддалених результатів обгрунтовані диференційовані показання та протипоказання до призначення комплексного відновлювального лікування із включенням лазеропунктури залежно від змін функціонального стану ГДС та ГБС.

Практичне значення роботи

Практичній охороні здоров’я запропоновано метод комплексної терапії дітей, хворих на різні форми СД із втягуванням у патологічний процес органів травлення, який включає лазеропунктуру, вакуум-ультрафонофорез лікувальної суміші, масаж вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії, проводиться диференційовано із врахуванням клінічної форми СД та функціонального стану органів ГДС та ГБС і сприяє нормалізуючому впливу на клінічний перебіг захворювання, стан органів травлення із нормалізацією периферичного кровообігу та імунологічної реактивності. Розроблено практичні рекомендації по застосуванню даного методу, показання та протипоказання до його призначення.

Оформлена заявка на винахід “Спосіб лікування склеродермії у дітей з утягненням в патологічний процес органів шлунково-кишкового тракту”, отримано позитивне вирішення від 11.01.1999 р. № 98052546. Отримано п’ять свідоцтв на раціоналізаторські пропозиції за темою дисертаційної роботи.

Запропоновано комплекс параклінічних показників, які найбільш інформативно віддзеркалюють стан органів ШКТ при склеродермії та ефективність реабілітаційних заходів.

Особистий внесок здобувача

Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури по проблемі, обгрунтувала напрямки дослідження. Окрім цього, дисертантом особисто виконувались клінічно-функціональні дослідження хворих, диференційоване призначення лікування, аналіз та статистичне опрацювання результатів досліджень та їхня інтерпретація, зроблено висновки.

Апробація результатів дисертації

Результати роботи докладені на Одеській обласній науковій конференції, присвяченій морфології, патології та клініці захворювань органів травлення (Одеса, 1997); другому Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы современной педиатрии” (Саратов, 1997); міжрегіональній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми санаторно-курортної реабілітації (Одеса, 1997); Українській науковій конференції з міжнародною участю “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 1999).

Результати досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі сімейної та народної медицини Одеського державного медичного університету. Розроблені лікувально-реабілітаційні методики впроваджені в практику роботи дитячого відділення МКЛ №2 м. Одеси, санаторіїв “Люстдорф” та ім. В.П.Чкалова (м. Одеса).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри сімейної і народної медицини і кафедри курортології, медичної реабілітації та фізіотерапії Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опуліковано 22 друкованих праці, в тому числі 6 журнальних статей; 3 праці - самостійні.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на ____ листках машинопису і включає вступ, огляд літератури, методи дослідження та методики лікування, результати власних досліджень, обговорення, висновки, практичні рекомендації. Використана література включає 362 джерела, 263 з яких є українськими та російськими, а решта 99 – іншомовні. Дисертація ілюстрована 42 таблицями та 3 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Було обстежено 102 хворих на склеродермію, серед яких на системну склеродермію 36 та на обмежену склеродермію 66 дітей у вікових межах від 2 до 15 років. Діагностована у 36 хворих ССД у більшості випадків (32 дітей - 88,9 %) мала хронічний - і лише у 4-х дітей - підгострий перебіг захворювання. Мінімальна активність установлена у 34 пацієнтів, у решти (2 дітей) – помірна активність процесу. У хворих на ОСД частіше (48 хворих – 72,7 %) була констатована бляшечна форма захворювання. Рідше діагностували лінійно-бляшечну форму ОСД (8 хворих – 12,1 %), лінійну форму по типу “шабельного удару” (4 хворих – 6,1 %), геміатрофію обличчя Ромберга (4 хворих – 6,1 %), склероатрофічний ліхен Цумбуша – у 2 (3,0 %) дітей.

Методи дослідження. Відповідно до мети та завдань роботи поряд з поглибленим клінічним обстеженням та традиційними лабораторними дослідженнями проводилось вивчення органів ГДС та ГБС, - основних патогенетичних ланок розвитку склеродермічного процесу, в тому числі й імунологічної реактивності та стану периферичного кровообігу.

При вивченні стану органів ГДС та ГБС використовували ультразвукове дослідження (УЗД) органів ГБС, езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС), інтрагастральну комп’ютерну рН-метрію. УЗД органів ГБС проводили із вивченням структурних особливостей паренхіми печінки, стану жовчного міхуря та жовчних протоків за допомогою апарату Aloka-280 (Японія).

Для вивчення стану слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки застосовували ЕГДС із використанням гнучкого ендоскопа GIF-Р 20 японської фірми “Olympus”.

Дослідження кислотоутворюючої і злужнюючої функцій та інтенсивного кислотоутворення проводили за допомогою інтрагастральної рН-метрії по методиці Ю.Я. Лея [1989].

Дослідження чинників клітинного імунітету проводили методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана по Jondal et al. [1972]. Т-хелпери та Т-супресори визначали методикою Joshua та Shohal [1982]. Визначення рівня В-лімфоцитів проводили за допомогою тесту спонтанного розеткоутворення з еритроцитами мишей по Blanco. Визначали фагоцитарну активність та фагоцитарний індекс. Визначення чинників гуморального імунітету проводилось методом радіальної імунодифузії по G. Mancini [1965] у модифікації Fahey та McKelvey [1965]. Оцінювали вміст основних класів імуноглобулінів (А, М. G).

Біомікроскопію кон’юнктиви ока проводили за допомогою фотощілинної лампи KARL-ZEIS-JENA (НДР) з 16-, 26-, 40- та 64-разовим збільшенням із застосуванням кольорових фільтрів загальноприйнятою методикою (Н.Б. Шульпина, 1974).

Результати клініко-функціональних та лабораторних досліджень, які проводились у хворих до та після лікування, опрацьовані методами математичного аналізу та варіаційної статистики.

Катамнестичні відомості враховували через диспансерне спостереження та анкетування хворих впродовж 1-3 років.

В динаміці клініко-інструментальних обстежень хворих на СД, незалежно від клінічної форми захворювання, виявлені порушення органів травлення (у 88,9 % випадків при ССД та у 75,8% - при ОСД).

У хворих на ССД визначались порушення ГБС у 72,3 % дітей у вигляді хронічного холециститу, холангіту, холецистохолангіту, дискінезій жовчовивідної системи з перевагою (61,2 %) хвороб запального характеру.

Поширенішим та більш вираженим відмічалось ураження ГДС у 61,2 % хворих дітей на ССД, тоді як при ОСД такі ураження були лише у 27,3 % пацієнтів. Зокрема, серед хворих на ССД у 33,4 % випадків констатовано хронічний гастродуоденіт (ХГД), рідше – хронічний гастрит (ХГ) - у 27,5 % хворих. При цьому в стадії загострення ХГД перебували більшість хворих на дану форму захворювання, з яких у 80 % дітей відмічали дуоденогастральний рефлюкс. У більшості хворих на ССД діагностували і поєднане ураження органів ГДС та ГБС. Останнє значно переважало аналогічний показник при обмеженій формі захворювання. При цьому важливо відзначити, що у обстежених хворих на ССД скарги на диспептичні розлади реєструвались також частіше (44,5 %), ніж больовий синдром (33,4 %), і характеризувались помітним зниженням апетиту (38,9 %), маси тіла пацієнтів (16,7 %), відчуттям тяжкості та повноти у підгрудді (16,7 %), рідше – загою, нудотою та блювотою після вживання страви.

У групі хворих дітей на ОСД переважав больовий синдром (24,3 %). На відміну від хворих на системну форму захворювання при ОСД диспептичний синдром реєстрували вдвічі рідше, який проявлявся у 12,1 % пацієнтів лише помірним зниженням апетиту без втрати маси тіла.

В той час, коли зміни ГБС діагностували однаково часто при обидвох формах СД і незалежно від терміну тривалості основного захворювання, то при ССД помітний чіткий прямо пропорціональний зв’язок поширеності уражень органів ГДС з давністю склеродермічного процесу та віком хворих.

При вивченні імунологічної реактивності у всіх обстежуваних хворих і при ССД, і при ОСД виявлені порушення імунологічного статусу як клітинного, так і гуморального імунітету. Більш значимі зміни знайдені при системній формі СД у вигляді імунологічної недостатності – Т-імунодефіциту з вираженим зниженням числа Т-супресорів з одночасним зростанням рівня В-лімфоцитів та абсолютного вмісту нульових лімфоцитів. Показники гуморального імунітету були змінені в меншій мірі при обидвох формах СД у вигляді зростання рівня імуноглобулінів G, М, А. При ССД аутоімунні реакції були більш вираженими. Знайдено збільшення рівня антитіл до тканин печінки та шлунку у дітей при обидвох формах СД.

Аналізом проведених досліджень стану мікроциркуляційного русла бульбарної кон’юнктиви виявлено, що і при ССД, а також (в меншій мірі вираженості) при ОСД патологічним змінам разом з капілярами піддавались артеріоли і венули. Внутрішньосудинні порушення проявлялись уповільненням кровотоку, вираженішим у капілярах та венулах, що призводило до утворення агрегатів еритроцитів та уповільненого “зернистого” кровотоку у всіх хворих на ССД. Судинні зміни проявлялись зменшенням числа функціонуючих капілярів, нерівномірністю калібру судин, спазмотичністю артеріол. Периваскулярні порушення реєструвались у вигляді помутніння тла, як наслідку зміненої проникності судинної стінки.

Отже, аналізом результатів досліджень у хворих на різні клінічні форми СД до лікування знайдено кореляцію клінічної картини хвороби, змін органів ГДС та ГБС зі ступенем імунологічних та мікроциркуляційних порушень.

Згідно з метою та завданнями досліджень залежно від застосування лікувального комплексу усі хворі були розподілені на 3 групи.

Перша група отримувала I-й лікувальний комплекс (13 хворих на ССД та 26 хворих на ОСД), який включав як провідний фізичний чинник вакуум-ультрафонофорез лікувальної суміші (пелоїдин, теонікол, дімексид) у поєднанні з дієтотерапією та масажем склеродермічних вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії, а при загостренні хронічних процесів з боку органів травлення – медикаментозну терапію.

Вакуум-ультрафонофорез лікувальної суміші проводили по розробленій методиці Попик Г.С. с соавт. [Способы лечения больных системной и ограниченной формами склеродермии, А.С. №1648467, 1648468; 1991 г.]. Процедуру виконували залежно від форми СД, локалізації процесу на шкірі паравертебрально або на ділянку проекції наднирників при величині вакууму 20-40 кПа (150-300 мм рт.ст.), ультразвуком в імпульсному режимі (0,05-0,6)х10-4 Вт/м2, тривалістю імпульсу 4-10 мс впродовж 3-4 хвилин на кожну зону. На курс 12-16 процедур. Щоразу через 40 хвилин після вакуум-ультрафонофорезу лікувальної суміші призначали масаж вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії впродовж 20-30 хвилин.

Друга група хворих отримувала 2-й лікувальний комплекс (10 дітей хворих на ССД та 14 – на ОСД) у вигляді курсу лазеропунктури. При цьому опромінюванню низькоінтенсивним гелій-неоновим лазерним випромінюванням (НІЛВ) з довжиною хвилі 632,8 нм, вихідною потужністю потоку світла 20 мВт та щільністю потоку потужності 0,5-4,5 мВт/см2 піддавали відповідні рефлексогенні зони та точки акупунктури. Лазеропунктуру проводили залежно від локалізації, характеру та ступеню активності патологічного процесу щоденно з експозицією 2-8 хвилин протягом 10-14 днів. Першу процедуру призначали з експозицією 2 хвилини з мінімальним числом акупунктурних точок. Поступово експозиція НІЛВ збільшувалась до 4-8 хвилин до 8-ї процедури з подальшим скороченням, і в кінці курсу лікування тривалість процедури становила 2-4 хвилини. Час опромінювання залежав від віку хворого, ступеня активності процесу, наявності гіпо- чи гіперфункції внутрішніх органів, обраних для опромінювання, порядкового номеру процедури лазеропунктури. Тривалість впливу – від 7-10 до 20 секунд на одну корпоральну та від 3-5 до 10 секунд на одну аурикулярну точку. Сумарний час дії – від 2 до 8 хвилин, впродовж однієї процедури дія променю лазера поширювалась на 2-8 точок або на невелику ділянку ураженої шкіри (поле) з регіонарною зоною 0,5-1 см2. Послідовність опромінювання зони – від периферії до центру. Застосовували 2 методи впливу.

Перший метод – тонізуючий – від 3-5 секунд на аурикулярну точку та від 7-10 секунд – на корпоральну точку. Сумарний час дії однієї процедури становив від 2-х до 4-х хвилин із загальним обсягом 6-8 точок.

Другий метод– седативний. При ньому тривалість дії лазерним променем на одну біологічно активну точку становила від 6-и до 10-и секунд на одну аурикулярну точку та від 11-и до 20-и секунд на одну корпоральну точку. Сумарний час дії однієї процедури становив від 5-и до 8-и хвилин. А впродовж однієї процедури діяли на 2-5 акупунктурних точок.

Діти 3-ї групи (13 хворих на ССД та 26 – на ОСД) отримували 3-й лікувальний комплекс, де провідним лікувальним фізичним чинником у комплексному лікуванні була лазеропунктура у поєднанні з вакуум-ультрафонофорезом лікувальної суміші (як описано для першої групи хворих), дієтотерапією, масажем склеродермічних вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії. Лазеропунктуру хворим цієї групи проводили від 10 до 14 днів з попереднім призначенням вакуум-ультрафонофорезу лікувальної суміші впродовж 3-х днів та подальшим чергуванням даних процедур через день.

Аналіз проведених досліджень показав, що у хворих на ССД І групи на тлі сприятливої динаміки шкірного синдрому позитивні зміни з боку органів травлення відмічались лише у ? хворих і не були суттєвими. Застосування 2-го лікувально-реабілітаційного комплексу із використанням лазеропунктури у хворих на ССД 2-ї групи спричинило значну динаміку ряду показників органів травлення у 1/3 пацієнтів. У всіх хворих на ССД 3-ї групи, які отримали комплекс відновлювальної терапії у вигляді лазеропунктури у поєднанні з вакуум-ультрафонофорезом лікувальної суміші, відмічалось швидке знеболювання органів шлунково-кишкового тракту (P<0,05). Істотний вплив мало лікування на диспептичний синдром, який до лікування був у 46,1±13,8 %, а після – лише у 7,7±7,4 % (P<0,05). При виконанні УЗД органів ГБС в 3-й групі хворих на ССД кількість дітей з виявленими ознаками ураження ГБС істотно зменшилась з 76,9±11,7 % до 15,4±10,0 % (P<0,001).

Виявлена регресія й відмічених раніше ендоскопічних змін органів ГДС: гіперемія слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки, потовщень складок слизової в антральному відділі шлунку, зникнення зі шлунку мутного секрету зі слизом та жовчю (до лікування – у 46,1±13,8 %, після лікування – у 7,7±7,4 % (P<0,05). Відмічена нормалізація кислотоутворюючої функції шлунку.

У ? хворих на ОСД 1-ї групи після лікування зник больовий синдром. Проте відмічена позитивна динаміка клінічних та морфо-функціональних змін органів ГДС та ГБС не була істотною. А використання лазеропунктури у хворих на ОСД 2-ї групи сприяло зникненню болевого синдрому у всіх дітей (P<0,05). Істотно зменшилось число пацієнтів з виявленими ознаками ураження ГБС при виконанні УЗД (з 71,4±12,1 % до 28,6±12,1 %, P<0,05).

В 3-й групі хворих на ОСД констатовано більш істотні позитивні зміни з боку органів травлення. Зокрема, разом зі зникненням больового (P<0,001) та диспептичного синдромів відбулося зменшення числа хворих з ендоскопічними ознаками ураження ГДС (P<0,05). У більшості пацієнтів зникли (окрім 7,7±5,2 %) виявлені до лікування (69,3±9,1 %) УЗ-ознаки порушення ГБС (P<0,001).

Під впливом запропонованого нами методу лікування нормалізувалися основні патогенетичні ланки патологічного процесу при СД – мікроциркуляційні зміни та порушення імунологічної реактивності з подальшим клінічним покращанням. Більш значимі позитивні зміни констатовано у хворих основної групи із включеною в терапевтичний комплекс лазеропунктурою. Внутрішньосудинні мікроциркуляційні порушення до кінця лікування нормалізувались у 1/3 хворих. Значно зменшилось число пацієнтів із різко уповільненим капілярним та венулярним кровотоком, що сприяло дезагрегації еритроцитів у капілярному руслі. І якщо у хворих на ССД, які отримали 1-й лікувальний комплекс, число дітей зі значно уповільненим капілярним кровотоком становило до лікування 80,0±12,6 %, а після лікування достовірно зменшилось вдвічі до 40,0±15,5 % (P<0,05), у хворих 2-ї групи такі ж функціональні зміни до лікування були зареєстровані у 70,0±14,5 %, а після лікування зменшилися з недостовірним показником у 2,3 рази до 30,0±14,5 % (P>0,05), то уже в 3-й групі дослідження, хворі якої отримували розроблений терапевтичний комплекс, і до лікування ним значно уповільнений капілярний кровоток реєструвався у 75,0±12,5 % з них, після лікування такі наслідки агрегації еритроцитів констатувались в 4,5 рази рідше, тобто лише у 16,6±10,7 % пацієнтів 3-ї групи, та ще й з абсолютним рівнем достовірності (P<0,001). Паралельно з цим зросла кількість функціонуючих капілярів в 1 мм по лімбу та втричі рідше після курсу лікування реєструвалась характерна для склеродермічного процесу спазмотичність артеріол, яка саме в 3-й групі спостереження до лікування реєструвалась у 75,0±13,5 %, а після лікування – у 25,0±13,6 % (P<0,05) хворих, в той час, як в 1-й групі даний показник становив 90,0±9,5 %, а після лікування несуттєво зменшився лише на 20 % до 70,0±14,5 % (P>0,05), в 2-й групі аналогічно до лікування 80,0±12,6 %, а після лікування – 50,0±15,8 % (P>0,05). При обмеженій формі захворювання позитивні зміни набували виразнішого характеру, що зумовлено порушеннями переважно функціонального характеру. Так, в 3-й групі хворих на ОСД дітей їхня кількість зі спазмотичністю артеріол до лікування становила 77,0±8,3 %, а після лікування – 23,1±8,3 % (P<0,001).

Включення лазеропунктури в реабілітаційний комплекс дозволило отримати більш виражений позитивний вплив на стан імунного гомеостазу, який характеризується стимуляцією активності Т-лімфоцитів, відновленням їхніх субпопуляцій, а саме збільшенням рівня Т-супресорів. Окрім цього, відмічалась нормалізація В-клітинної ланки, фагоцитарного індексу та фагоцитарної активності, зниження підвищеного до лікування рівня імуноглобуліну G, аутоімунних реакцій. Отримані результати узгоджуються з даними інших авторів [Елисеева М.Р. с соавт., 1995; Борисова А.М. с соавт., 1992].

Проведений аналіз впливу використаних терапевтичних комплексів на безпосередні та віддалені результати лікування показав, що у групі хворих після проведеного другого комплексу лікування з провідним лікувальним чинником лазеропунктурою виявлено вищий терапевтичний ефект, ніж у першій групі хворих. Відзначено зменшення тривалості больового та диспептичного синдромів, термінів зникнення змін пальпаторних даних, відновлення апетиту, але при цьому позитивні зміни, в основному, не були істотними (табл.).

У третій групі хворих на обидві форми СД, де як провідний фізичний чинник була використана лазеропунктура у комплексі з вакуум-ультрафонофорезом лікувальної суміші, масажем вогнищ шкіри із втиранням обліпихової олії, разом з вираженою позитивною динамікою з боку шкірного синдрому виявлені найкращі результати лікування органів системи травлення. При цьому відмічені істотні позитивні зрушення, які призвели до достовірного скорочення термінів тривалості больового та диспептичного синдромів, нормалізації апетиту у хворих та скороченню тривалості пальпаторних даних. Безпосередні результати лікування хворих, які отримували лікування, відображені на рис. 1 та 2. Істотно збільшилась тривалість періоду ремісії у хворих 3-ї досліджуваної групи, які отримали запропонований нами комплекс лікування (рис. 3). Водночас констатовано статистично достовірне зниження числа загострень захворювань органів ШКТ в даній групі хворих.

Включення лазеропунктури в реабілітаційний комплекс дозволило в значній мірі потенціювати позитивний лікувальний ефект. На підставі вище наведених даних можна зробити заключення про найбільш виражений позитивний вплив запропонованого методу на патогенетичні механізми захворювання. Указані механізми лікувальної дії лазеропунктури узгоджуються з даними інших дослідників [И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк, 1994; Л.В.Поделинская с соавт., 1995].

Отже, розроблений нами метод сприяє значному покращенню клінічних, морфо-функціональних характеристик патологічного процесу, подовженню ремісії, зменшенню числа загострень захворювань органів ШКТ у дітей, хворих на різні форми СД та дозволяє отримувати виражений терапевтичний ефект при лікуванні цієї хвороби зі значним зниженням медикаментозного навантаження на організм.

Результати проведених досліджень стверджують доцільність застосування даного методу реабілітації в лікувально-профілактичних установах України.

Таблиця

Деякі симптоми та показники у хворих на склеродермію дітей з ураженням органів травлення на тлі лікування

Хворі на системну склеродермію

Найбільш характерні показники та симптоми | І група (n=13) | ІІ група (n=10) | ІІІ група (n=13) | Р (1-3) | Р (1-2) | Р (2-3) | 1. Тривалість болевого синдрому, дні | 10,25±0,84 | 9,67±0,67 | 6,8±0,58 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | 2. Тривалість збереження пальпаторних даних, дні | 13,5±0,65 | 13,0±0,57 | 10,6±0,81 | <0,05 | >0,05 | <0,05

3. Тривалість диспептичного синдрому, дні | 14,16±0,60 | 11,75±4,11 | 8,83±0,31 | <0,001 | >0,05 | <0,001 | 4. Терміни відновлювання апетиту, дні | 10,2±0,37 | 9,0±4,79 | 7,8±0,58 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | 5. Ефективнсть лікування: без істотних змін, % | 23,6 | 14,9 | 6,2 | 6. Покращення, % | 76,4 | 85,1 | 93,8 | Хворі на обмежену склеродермію Продовження таблиці

Найбільш характерні показники та симптоми | І група (n=26) | ІІ група (n=14) | ІІІ група (n=26) | Р (1-3) | Р (1-2) | Р (2-3) | 1. Тривалість болевого синдрому, дні | 9,5±0,43 | 8,33±0,88 | 5,14±0,4 | <0,05 | >0,05 | <0,05 | 2. Тривалість збереження пальпаторних даних, дні | 10,13±0,40 | 9,25±0,48 | 6,08±0,23 | <0,01 | >0,05 | <0,001 | 3. Тривалість диспептичного синдрому, дні | 13,33±0,33 | 12,5±0,5 | 6,67±0,57 | <0,001 | >0,05 | <0,001 | 4. Терміни відновлювання апетиту, дні | 9,5±1,07 | 8,0±0,1 | 6,33±0,33 | <0,001 | >0,05 | <0,001 | 5. Ефективнсть лікування: без істотних змін, % | 28,88 | 20,7 | 31 | 6. Покращення, % | 71,12 | 79,3 | 96,6 | Примітка: Р(1-2) – достовірність різниці показників між 1-ю та 2-ю групами; Р(2-3) – між 2-ю та 3-ю та Р(1-3) – між 1-ю та 3-ю групами

Рис.1. Безпосередні результати лікування хворих на системну склеродермію, які отримали диференційовані методи лікування

Рис.2. Безпосередні результати лікування хворих на обмежену склеродермію, які отримали диференційовані методи лікування

Рис. 3. Співвідношення тривалості ремісії у хворих на різні форми склеродермії, які отримали диференційовані методи лікування.

ВИСНОВКИ

1. У 88,9 % дітей, хворих на системну склеродермію, та у 75,8 % дітей, хворих на обмежену склеродермію, виявлені порушення з боку органів гепатобіліарної та гастродуоденальної систем у виді хронічного гастриту, хронічного гастродуоденіту, хронічного холецистохолангіту, дискінезій жовчовивідної системи по гіпотонічному та гіпертонічному типах. Разом з цим, у хворих визначались патологічні зміни мікроциркуляції та показників клітинної і гуморальної ланок імунітету. Ураження органів травлення носять малосимптомний характер і діагностуються, в основному, за допомогою інструментальних та лабораторних методів дослідження. Характер і ступінь вираженості змін органів травлення зумовлені формою, активністю, поширеністю склеродермії, тривалістю перебігу основного захворювання та віком хворих. . По мірі прогресування склеродермічного процесу частість уражень органів гастродуоденальної системи зростає.

2. Застосування лазеропунктури зменшує вираженість функціональних порушень органів травлення у хворих на склеродермію, які характеризуються швидкою ліквідацією больового синдрому, зникненням або зменшенням диспептичних явищ, покращенням морфологічних змін і функціонального стану органів гастродуоденальної та гепатобіліарної систем. Лазеропунктура сприяє покращенню характеристик кровотоку в усіх ланках мікроциркуляційного русла, істотно збільшує число функціонуючих капілярів, більш виражене у дітей з обмеженою склеродермією, зменшує спазмотичність та проникність стінок судин; підвищує імунологічну реактивність.

3. Комплексне застосування лазеропунктури у поєднанні з вакуум-ультрафонофорезом лікувальної суміші та масажем вогнищ шкіри з обліпиховою олією дозволило потенціювати позитивний терапевтичний ефект роздільного застосування фізичних чинників, скоріше досягти зменшення проявів клінічних симптомів захворювання, отримати значне покращення показників мікроциркуляції, усунення морфо-функціональних порушень органів гастродуоденальної та гастробіліарної систем, вираженого імуномодулюючого ефекту.

4. За даними віддалених результатів установлено, що запропонований метод лікування хворих на різні форми склеродермії з ураженням органів системи травлення сприяє зменшенню числа загострень хвороб шлунково-кишкового тракту, значному подовженню періоду ремісії, профілактиці важких ускладнень з боку органів системи травлення та зниженню інвалідизації хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

Статті у наукових виданнях

1. Порівняльна характеристика змін шлунково-кишкового тракту при різних формах склеродермії у дітей / І.Л.Бабій, Г.С.Попік, К.А.Калашнікова, Л.І.Тонконоженко // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1998.- №1.- С. 47-48.

2. Влияние лазеропунктуры на показатели иммунной системы при ограниченной склеродермии у детей / Г.С.Попик, Е.А.Калашникова, Е.Б.Волошина, Е.С.Павлова // Вестник физиотерапии и курортологии.- Евпатория.- 1999.- №1.- С. 18-20.

3. Калашнікова К.А. Імунний статус за різноманітних форм склеродермії у дітей // Одес. мед. журн.- 1999.- №4.- С. 76-77.

4. Микроциркуляторные изменения конъюнктивы у детей, больных склеродермией с поражением органов пищеварения / Г.С.Попик, Е.А.Калашникова, Е.Б.Волошина, Е.В.Иваницкая // Офтальмол. журнал.- 1999.- №6.- С. 402-405.

5. Эффективность применения лазеропунктуры в комплексном лечении детей, больных системной склеродермией, на санаторно-курортном этапе реабилитации / Попик Г.С., Калашникова Е.А., Шишкина Н.В., Данильчук Г.А., Паненко А.В., Норченко А.В., Горбенко В.А., Волков И.Н., Николаева Т.Н. // Вестник морской медицины.- 1999.- №4.- С.58-62.

6. Попик Г.С., Калашникова Е.А. Современные направления использования физических лечебных факторов в реабилитации больных склеродермией // Вестник физиотерапии и курортологии.- Евпатория.- 2000.- № 1.- С. 66-71.

Тези доповідей

7. Состояние желудочно-кишечного тракта при системной склеродермии у детей / Г.С.Попик, И.Л.Бабий, Е.А.Калашникова, М.Д.Баязитова // Одесская областная научная конференция, посвящённая морфологии, физиологии, патологии и клинике пищеварения, январь 1997: Матер. конф.- Одесса, 1997.- С. 43-44.

8. Зміни шлунково-кишкового тракту при склеродермії у дітей в процесі санаторно-курортної терапії / Попік Г.С., Бабій І.Л., Калашнікова К.А. Тонконоженко Л.І., Тимошенко Л.О. // Другий національний конгрес ревматологів України: Матер. наук. праць конгресу. Київ, 16-19 вересня, 1997.- К., 1997.- С. 43-44.

9. Ураження гепатобіліарної системи при склеродермії у дітей за даними ультразвукового дослідження / Бабій І.Л., Попік Г.С., Калашнікова К.А., Тонконоженко Л.І., Федчук І.М. // Другий національний конгрес ревматологів України: Матер. наук. праць конгресу. Київ, 16-19 вересня, 1997.- К., 1997.- С. 33-33.

10. Комплексна клініко-функціональна оцінка органів гастро-дуоденальної зони при системній склеродермії у дітей / К.А.Калашнікова, І.Л.Бабій, Г.С.Попік, Л.І.Тонконоженко // Другий національний конгрес ревматологів України. Матер. наук. праць конгресу. Київ, 16-19 вересня 1997.- К., 1997.- С. 38-38.

11. Калашникова Е.А., Бабий И.Л., Попик Г.С. Состояние органов пищеварения при системной склеродермии у детей в процессе санаторно-курортной реабилитации // Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации: Матер. междунар. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию санатория “Молдова”, г. Одесса, 5-6 ноября 1997.- Кишинёв-Одесса, 1997.- С. 63-64.

12. Эффективность применения физических факторов у детей, больных склеродермией с поражением органов пищеварения на санаторно-курортном этапе реабилитации / Г.С.Попик, И.Л.Бабий, Е.А.Калашникова, Н.Г.Пахомова // Детская курортология и физиотерапия.- Евпатория, 1997.- Вып.5.- С. 60-60.

13. Особенности состояния органов пищеварения при склеродермии у детей на современном этапе / Калашникова Е.А., Попик Г.С., Бабий И.Л., Пахомова Н.Г. Федчук И.Н., Шишкина Н.В., Руссу Л.В., Кливак Л.В. // Актуальные вопросы современной педиатрии: Матер. конф.- Саратов: Изд-во Саратов. ун-та, 1997.- С. 36-36.

14. Рефлексотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении детей, больных ограниченной склеродермией / Попик Г.С., Бабий И.Л., Калашникова Е.А., Тонконоженко Л.И., Кливак Л.В., Осипенко А.Н. // Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей і підлітків: Матер. наук.-практ. конф., присвяч. 75-річчю Українського НДІ охорони здоров’я дітей і підлітків (Харків, 23-24 жовтня 1997 року).- Харків, 1997.- С. 153-154.

15. Г.С.Попик, И.Л.Бабий, Е.А.Калашникова Лазеротерапия в реабилитации детей с нарушениями желчевыделительной системы при системной склеродермии // Актуальні проблеми санаторно-курортної реабілітації: Матер. міжрегіон. наук.-практ. конф. (Одеса, 1 жовтня 1997 року).- Одеса, 1997.- С. 33-33.

16. Г.С.Попик, И.Л.Бабий, Е.А.Калашникова Опыт применения рефлексотерапии у детей с поражением органов пищеварения при системной склеродермии // Фізичні чинники в медичній реабілітації: I Нац. конгрес фізіотер. та курортол. України. Хмільник, 13-14 травня 1998 року.- Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія: Додаток до журн.- 1998.- № 1.- С. 124-124.

17. Калашникова Е.А. Клинико-микроциркуляторные параллели при системной склеродермии у детей с поражением гастродуоденальной зоны // 2-й Междунар. мед. конгресс студентов и молодых учёных: (Тез. докл.), г. Тернополь, 6-8 мая 1998 года.- Тернополь, 1998.- С. 154-154.

18. Калашникова Е.А. К вопросу о применении рефлексотерапии в лечении хронического холецистохолангита у детей с ограниченной склеродермией // 2-й Междунар. мед. конгресс студентов и молодых учёных: (Тез. докл.), г. Тернополь, 6-8 мая 1998 года.- Тернополь, 1998.- С.155-155.

19. Калашникова Е.А., Данильчук Г.А. Опыт применения лазерорефлексотерапии хронического гастродуоденита у детей, больных системной склеродермией // Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини: V Всеукр. наук.- практ. конф. Одеса, 1999 р.- Одеса: Чорномор’я, 1999.- С. 173-174.

20. Нарушения микроциркуляции у больных системной склеродермией и их комплексная коррекция / Г.С.Попик, Е.Б.Волошина, И.П.Шмакова, Е.А.Калашникова // Микроциркуляция и её возрастные изменения: Матер. Укр. науч. конф. с междунар. участием. Киев, 19-21 мая 1999 года.- К.- 1999.- С. 98-98.

21. Микроциркуляторные изменения при ограниченной склеродермии у детей с поражением органов пищеварения / Попик Г.С., Калашникова Е.А., Волошина Е.Б., Шишкина Н.В., Иваницкая Е.В. // Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации.- К.: Сб. конф.- Полиграфкнига, 1999.- С. 178-179.

22. Using Methods of Acupressure for Treatment of Organs of Digestion in Children, Patients with Systemic Sclerodermia / G.S.Popik, I.L.Babiy, E.A.Kalashnikova, E.N.Fedchuk // The Bulletin of the Europeаn Postgraduate Centre and Homeopathy.- 1998.- Vol. 11, № 2.- P. 70-71.

АНОТАЦІЯ

Калашнікова К.А. Диференційоване застосування фізичних чинників у відновлювальному лікуванні дітей, хворих на склеродермію з ураженням органів травлення. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33.- курортологія та фізіотерапія.- Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2000.

В умовах спеціалізованого