ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

МАЄВСЬКИЙ КОСТЯНТИН АНТОНОВИЧ

У Д К – 618.888.61:616 – 005.2 – 084

ПРОФІЛАКТИКА ПОРУШЕНЬ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2000Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Громова Антоніна Макарівна,

Українська медична стоматологічна

академія (м. Полтава) МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Писарєва Світлана Петрівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, завідувач відділення наукових

проблем невиношування вагітності

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця (м. Київ) МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться "17" жовтня 2000 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ – 50, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ – 50, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий "7" вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

В сучасному акушерстві значно розширені показання до кесаревого розтину (КР), в тому числі – в інтересах плода, прогресивно зростає кількість повторних та планових операцій (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 1998; Б.М. Венцковский, 1998). Не дивлячись на те, що досягнення наукової та практичної медицини значно зменшили небезпеку оперативного розродження, процент післяопераційних ускладнень коливається від 5,2% до 40% (Г.Т. Борсук, Л.В. Гута, 1996; Е.А. Чернуха, 1997; С.П. Писарєва, 1998). Ризик тромбоемболії при кесаревому розтині в 10 разів більший, ніж при пологах через природні родові шляхи, а частота кровотечі при абдомінальному розродженні в 3 – 5 разів вища (Г.К. Степанковская, Б.М. Венцковский, 1994; Э.К. Айламазян, 1995).

Внаслідок крововтрати при операції кесаревого розтину в об’ємі 800 – 1000 мл, надходження в кровоплин навколоплодових вод та тканинних факторів плаценти, які мають виражену тромбопластичну дію, під час абдомінального розродження нерідко виникають порушення гемостазу по типу гіперкоагуляційної фази синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ) (Р.Т. Каиров, 1988; Р.А. Адамова, 1991; Т.Е. Белокриницкая, 1991).

Актуальність теми. Синдром ДВЗ може бути не тільки розсіяним, як вважалось раніше, а і локалізованим, який не завжди має клінічні прояви, але в подальшому стає основою патогенезу захворювань різних органів та систем організму жінки (И.Н. Бокарев, Б.М. Щепоткин, 1989; В.Г. Лычев, 1993; С.П. Писарєва, 1999). Незважаючи на численні дослідження, немає єдиної думки про методи корекції системи гемостазу при абдомінальному розродженні (А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко, 1990; В.С. Артамонов, З.В. Федун, 1993; В.И. Краснопольський, 1997).

Для поповнення крововтрати при кесаревому розтині в акушерських стаціонарах переливаються значні об’єми донорської крові, що може призвести до розвитку трансфузійних та гемокоагуляційних ускладнень (А.В. Баюлин, 1997; В.Я. Голота, В.О. Бенюк, 1998; R.N.1993; D.Diamba, 1995). Деякі вчені вважають, що алогемотрансфузія сприяє порушенням системи гомеостазу та погіршує перебіг післяопераційного періоду. (В.М. Городецкий, 1995; В.В. Ющик, 1998). В зв’язку з цим є актуальними розробка та впровадження ефективних методів профілактики порушень системи гемостазу поряд зі зменшенням використання донорської крові при кесаревому розтині для зниження материнської захворюваності і смертності.

Зв'язок теми дисертації з плановими дослідженнями. Дисертація виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Української медичної стоматологічної академії і є фрагментом комплексної теми "Вплив змін гомеостазу внутрішнього середовища організму вагітних при акушерській та екстрагенітальній патології і методів розродження на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода та новонародженого і корекція виявлених порушень" (номер державної реєстрації 019600451).

Мета дослідження: знизити ризик розвитку тромбогеморагічних ускладнень при абдомінальному розродженні шляхом аутоплазмодонорства.

Для досягнення зазначеної мети були висунуті такі завдання:

1. Визначити характер змін системи гемостазу при розродженні шляхом кесаревого розтину.

2. Визначити вплив алогемотрансфузії на стан гемостазу та на перебіг післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні.

3. Вивчити вплив плазмаферезу на організм вагітної, плід і новонародженого.

4. Розробити та обгрунтувати комплексний спосіб профілактики патологічних змін в системі гемостазу при абдомінальному розродженні.

5. Визначити ефективність застосування свіжозамороженої гепаринізованої аутоплазми при кесаревому розтині.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обгрунтована та застосована комбінація свіжозамороженої аутоплазми з гепарином для профілактики коагулопатичних ускладнень при кесаревому розтині.

Вперше визначені динамічні зміни в системі плазменного гемостазу при абдомінальному розродженні та застосуванні свіжозамороженої гепаринізованої аутоплазми.

Вперше визначений вплив використання аутоплазми на стан судинно-тромбоцитарного гемостазу при оперативному втручанні.

Удосконалена методика застосування аутоплазми при кесаревому розтині. Розширені профілактичні можливості аутоплазмодонорства в акушерській практиці.

Показана відсутність негативного впливу плазмаферезу на плід та новонародженого. Виявлена стимулююча дія плазмоексфузії під час вагітності на систему еритропоезу.

Доведена більша ефективність профілактики порушень системи гемостазу запропонованим способом в порівнянні з традиційною профілактикою. Показано перевагу застосування свіжозамороженої аутоплазми перед донорською кров'ю при кесаревому розтині.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в клінічну практику методика застосування свіжозамороженої аутоплазми. Показано доступність та економічну ефективність методики для використання в родопомічних закладах.

Показана необхідність чіткого формування групи ризику абдомінального розродження для створення резерву аутоплазми з метою адекватного трансфузійного забезпечення операції.

Показана важливість поповнення гемокоагуляційного потенціалу крові при абдомінальному розродженні.

Визначена необхідність стабілізації прокоагулянтної ланки гемостазу для профілактики патологічних змін в антикоагулянтній і фібринолітичній ланках системи регуляції агрегатного стану крові при кесаревому розтині.

Оптимізовано профілактичне застосування речовин про- і антикоагулянтної дії.

Застосування в клініці запропонованого способу профілактики порушень системи гемостазу дозволяє зменшити використання донорської крові та її компонентів, знизити кількість ускладнень під час та після кесаревого розтину, які обумовлені змінами рівноваги гемостазу та зниженням адаптаційних можливостей організму жінки при абдомінальному розродженні, скоротити термін перебування породілей в стаціонарі, зменшити захворюваність дітей протягом перших 6-ти місяців життя.

Запропонований спосіб профілактики коагулопатичних ускладнень при абдомінальному розродженні впроваджений в клінічну практику Полтавського міського клінічного пологового будинку, пологового відділення Чорнобаївської центральної районної лікарні Черкаської області, пологового відділення Полтавської обласної клінічної лікарні, пологового відділення Миргородської центральної районної лікарні та пологового відділення Диканської центральної районної лікарні Полтавської області, пологового відділення Чернігівської центральної районної лікарні.

Теоретичні положення включені до програм навчання і лекційних курсів для студентів та лікарів–інтернів Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Проведений аналіз сучасної літератури з питання профілактики ускладнень при кесаревому розтині. Здійснений ретроспективний аналіз 240 випадків розродження за матеріалами Полтавського міського клінічного будинку. Проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у 80 жінок, розроджених шляхом кесаревого розтину та у 40 жінок, розроджених через природні родові шляхи. Проведено динамічне гемостазіологічне обстеження у 120 вагітних, роділей і породілей.

Самостійно проведено 40 операцій плазмаферезу при виконанні практичної частини дослідження, здійснювалась участь в операціях кесаревого розтину в якості трансфузіолога, пройдено курси стажування і інформації з питань заготівлі крові на Полтавській обласній станції переливання крові.

Науково обгрунтовано доцільність комбінації свіжозамороженої аутоплазми з гепарином. Самостійно розроблено та впроваджено в практику спосіб профілактики коагулопатичних ускладнень при кесаревому розтині та методику застосування свіжозамороженої аутоплазми. Проведено аналіз всього отриманого матеріалу.

Самостійно сформульовано висновки та запропоновано практичні рекомендації.

Апробація роботи. Матеріали та основні положення дисертації представлені на: науковій конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні" (Полтава, 1996), обласній науково-практичній конференції акушерів-гінекологів (Полтава, 1997), науковій конференції "Актуальні проблеми експериментальної та клінічної медицини" (Полтава, 1999), клінічних конференціях Полтавського міського клінічного пологового будинку (1997-1999), засіданні Полтавської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (1999), науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України (Полтава, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт: 5 статей в центральних наукових журналах, 1 стаття у збірнику наукових праць, 1 у вигляді тез наукової конференції, одержано позитивне рішення про видачу патента України на винахід № 98105741.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці комп'ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, п'ятьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Основний текст викладено на 119 сторінках. Список використаних джерел містить 288 найменувань, з них - 195 українсько- та російськомовних, 93 – іншомовних, що займає 27 сторінок. Роботу ілюстровано 38 таблицями та 2 рисунками, які займають 5 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені в Полтавському міському пологовому будинку протягом 1996-1999 років. Лабораторні методи обстеження здійснювали в Центральній науково-дослідній лабораторії Української медичної стоматологічної академії, клінічній лабораторії Полтавського міського клінічного будинку.

Для вирішення поставлених завдань проведено ретроспективний аналіз 120 випадків розродження через природні родові шляхи та 120 випадків розродження шляхом кесаревого розтину в Полтавському міському клінічному пологовому будинку.

Клінічно обстежено 40 жінок, пологи у яких проведені через природні родові шляхи (контрольна група – КГ), 40 жінок, яким вводили свіжозаморожену аутоплазму з гепарином під час кесаревого розтину (основна група – ОГ) та 40 жінок, яким проводили традиційну профілактику гемокоагуляційних ускладнень при абдомінальному розродженні (порівняльна група – ПГ).

Клінічне обстеження вагітних, роділей та породілей проводили загальноприйнятими методами. Приділяли увагу наявності екстрагенітальної та ендокринної патології, а також акушерським ускладненням при попередніх пологах та при даній вагітності. Оцінювали показання до абдомінального розродження, доступ, вид та тривалість операції, тривалість знечулення, величину крововтрати, об'єм трансфузійної та інфузійної терапії, особливості перебігу і терапії в післяопераційному та в післяпологовому періодах.

Контроль розвитку дітей протягом перших шести місяців життя здійснювали за даними амбулаторних карт.

Гемостазіологічне дослідження проводили тричі: за 2 доби до запланованого терміну розродження, через 20 хвилин після відшарування плаценти, на третю добу післяпологового (післяопераційного) періоду.

Кров для аналізів брали за допомогою сухої силіконованої голки з кубітальної вени вільним потоком в центрифужні силіконовані пробірки. Потім кров змішували з цитратом натрію (3,8% розчин) у співвідношенні 9:1 і центрифугували при 1500 об/хв протягом 7 хв для одержання тромбоцитарної плазми і при 3000 об/хв протягом 20 хв для одержання плазми, бідної тромбоцитами.

Для визначення розчинних фібринмономерних комплексів кров змішували в силіконованій пробірці з охолодженою цитратно-a-аміно-капроновою кислотою в співвідношенні 9:1.

Кількість тромбоцитів визначали за допомогою фазово-контрастної мікроскопії шляхом прямого підрахунку в камері Горяєва (В.П. Балуда, З.С. Баркаган, 1980).

Для вивчення агрегаційної активності тромбоцитів використовували фотометричний метод з графічною реєстрацією процесів (В.А. Люсов, Ю.В. Белоусов, 1972).

За агрегатограмою розраховували такі показники: кут агрегації тромбоцитів (КуА), коефіцієнт агрегації тромбоцитів (КА), час агрегації тромбоцитів (ЧА), різницю зміни оптичної щільності (РЗОЩ), час латентної агрегації тромбоцитів (ЧЛА), висоту агрегації тромбоцитів (ВА).

Стан плазменного гемостазу оцінювали за часом рекальцифікації плазми (ЧРП) (H.D. Bergerhof, R.M. Roka, 1954), тромбіновим часом (ТЧ), протромбіновим часом (ПЧ) (В.П. Балуда, З.С. Баркаган, 1980), активністю антитромбіну ІІІ (АТ-ІІІ), концентрацією фібриногену (КФ) (М.А. Котовщикова, З.Д. Федорова, 1966), часом фібринолізу еуглобулінового згортка (ЧФЕ) (Г.В. Андриенко, Н.А. Карабасова, 1981), b-нафтоловим (b-НТ) та етаноловим (ЕТ) тестами (В.П. Балуда, З.С. Баркаган, 1980).

Ультразвукову плацентографію проводили на апараті "Combizon 320-5 Кretztechnic" (Австрія). Враховували локалізацію плаценти в порожнині матки в вертикальній та горизонтальній проекціях.

Кардіомоніторний контроль за станом утробного плода здійснювали на фетальному моніторі KRANSBUHLER fetaCARE, Німеччина. Запис кардіотокограми здійснювали в положенні жінки на боку з метою профілактики синдрому нижньої порожнистої вени з використанням зовнішнього датчика.

Тривалість обстеження – З0 хвилин. Швидкість руху стрічки – 1 см/хв. Дослідження виконували в антенатальному періоді до та після процедури плазмаферезу 40 жінкам ОГ.

Для оцінки компенсаторних можливостей утробного плода застосовували нестресовий тест – маммарну стимуляцію пртягом 5 хвилин. Бальну оцінку кардіотокограм проводили за шкалою W.Fisher в модифікації H.B. Krebs.

Одержані дані обробляли методом варіаційної статистики з обрахуванням середньої арифметичної, середньої помилки середньої арифметичної, вірогідності різниць показників, які вивчались. Для оцінки вірогідності (р) різниць між групами показників використовували t-критерій Стьюдента, в роботі був прийнятий рівень імовірності р<0,05.

Оцінку різниці в розмірах долей (відсотків) визначали за критерієм j (кутового перетворення Фішера). Математичну обробку даних проводили на програмному калькуляторі "Електроніка-61" і персональному комп’ютері ІВМ РС/АТ в середовищі управління базами даних.

Для заготівлі аутоплазми використовували пластикатні здвоєні контейнери "Гемакон-300/500" одноразового використання, центрифугу рефрижераторну медичну РС-6, низькотемпературну камеру “Клімат”.

У жінок групи ризику абдомінального розродження в терміні 34 – 36 тижнів вагітності здійснювали одержання крові в об’ємі до 400 мл при наявності слідуючих умов: відсутність акушерських протипоказань для проведення процедури плазмаферезу, відсутність декомпенсації при екстрагенітальних захворюваннях, АТ від 100 до 160 мм рт. ст., Нb – не нижче 90 г/л, Нt – не менше 30%, кількість еритроцитів – не менше 3,0ґ1012/л, кольоровий показник не нижче 0,85, рівень загального білка крові не менше 60 г/л.

Кров центрифугували в центрифузі РС – 6 при швидкості 2500 об/ хв протягом 15 хв при температурі +2 – +40С. Поповнення об'єму циркулюючої крові здійснювали розчином NaCl 0,9% у співвідношенні 1:1,5 від кількості ексфузованої плазми.

Реінфузію еритроцитарної маси проводили звичайним способом. Середня кількість одержаної плазми складала до 290 мл. В історію вагітності заносили протокол операції плазмаферезу та робили відповідний запис в обмінній карті вагітної.

Заморожування та зберігання плазми відразу після її одержання проводили в морозильній камері "Клімат" при температурі -250С. На контейнері вказували: номер контейнера, прізвище, ім'я та по-батькові донора, групу крові, дату одержання плазми, кількість одержаної плазми. Дані про контейнер з аутоплазмою заносили у відповідні документи. Температурний режим морозильної камери контролювали тричі на добу з відміткою у відповідному документі. Розморожування, зігрівання плазми проводили на водяній бані при температурі до +300С без помішування. Час підготовки аутоплазми до трансфузії складав 30 хвилин.

На основі методик Т.К. Мухитдиновой (1991), В.Л. Лычева (1993), А.М. Абубакировой (1996), нами розроблено спосіб профілактики порушень системи гемостазу під час операції кесаревого розтину за допомогою антикоагулопатичного комплексу негайної дії (позитивне рішення про видачу патента України на винахід № 98105741). Комплекс складається з свіжозамороженої аутоплазми та гепарину.

Після розморожування аутоплазму комбінували з гепарином з розрахунку 0,1 ОД гепарину на 1 мл плазми. При абдомінальному розродженні внутрішньовенне введення всього об’єму комплексу розпочинали з моменту інтубації трахеї вагітної з об'ємною швидкістю до 10 мл/хв. Дані про аутоплазмотрансфузію заносили в наркозну карту та в журнал реєстрації периливання трансфузійних середовищ.

У випадку пологів через природні родові шляхи комплекс вводили внутрішньовенно після народження дитини з аналогічною швидкістю.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі випадків розродження шляхом кесаревого розтину (архівний матеріал) встановлено, що питома вага операцій кесаревого розтину в структурі пологів збільшується за рахунок планових операцій, в основному – в інтересах плода. Рубець на матці після попереднього кесаревого розтину в 31,7% жінок був одним з показань до операції в плановому порядку.

В 32 (26,7%) випадках компенсація крововтрати здійснювалась донорською кров’ю. Під час 7 (5,8%) операцій розвинулась кровотеча, що викликало необхідність видалення матки. В післяопераційному періоді в 9 (7,5%) випадках діагностовано ендометрит, в 26 (21,7%) - субінволюцію матки, в 35 (27,5%) - анемію ІІ-ІІІ ступеня, в 53 (44,2%) - гіпогалактію, при цьому вищеозначені ускладнення після кесаревого розтину достовірно частіше зустрічались в групі жінок, яким переливали донорську кров в порівнянні з жінками без алогемотрансфузій (відповідно в 2,2 рази, 2,4 рази, в 2,1 рази та в 2,5 рази).

В результаті динамічного клініко-лабораторного спостереження за вагітними-донорами аутоплазми не виявлено негативного впливу процедури плазмаферезу на загальний стан жінок, показники гемодинаміки. При порівнянні показників клінічних, біохімічних та коагуляційних досліджень встановлена їх подібність (р<0,5) до та після проведення заготівлі аутоплазми.

Нами відмічено підвищення рівня гемоглобіну на 8,4% (з 104,6±2,4 г/л до 114,2±2,8 г/л; р<0,05) та кількості еритроцитів на 9,6% (з 3,38±0,12ґ1012 /л до 3,74±0,10ґ1012 /л; р<0,05) у вагітних після плазмоексфузії. Таке явище не супроводжувалось збільшенням кількості ретикулоцитів у периферичному кровообігу, що свідчить про відсутність напруження гемопоезу.

В результаті спостереження методом кардіотокографії, яке виконувалось до та після плазмаферезу, не виявлено негативного впливу процедури у використаному режимі на стан утробного плода, що підтверджується відсутністю достовірної різниці між бальними оцінками.

Ми узагальнили дані про перенесені захворювання і перебіг попередніх вагітностей і пологів, ускладнення даної вагітності, показання і особливості операцій в основній та порівняльній групах. Встановлено статистичну однорідність обох груп.

Нами проведено вивчення впливу застосування гепаринізованої аутоплазми на динаміку стану системи гемостазу при абдомінальному розродженні у ОГ. Для порівняння вивчали аналогічні показники гемостазу в ПГ. Контролем слугували дослідження системи гемостазу в КГ.

Показники усіх ланок системи гемостазу в обстежених групах напередодні розродження були подібними (таблиця 1), що надало нам змогу порівнювати динамічні зміни в гемостазі при природному та абдомінальному розродженні. Через 20 хв після відшарування плаценти (див. табл. 1) в порівнянні з висхідними значеннями кількість тромбоцитів в КГ збільшилась на 4,9%, в ПГ зменшилась на 16,3%. В ОГ кількість тромбоцитів не змінилась. Також через 20 хв після відшарування плаценти в усіх групах спостерігалось підвищення агрегаційної активності тромбоцитів. Так, ЧА в КГ скоротився на 16,1%, в ОГ на 20,1%, в ПГ на 32,1%, ВА зменшилась в КГ на 20,5%, в ОГ на 27,5%, в ПГ на 57,9%. При дослідженні РЗОЩ, ЧЛА, КуА та КА тромбоцитів відмічена аналогічна динаміка.

Одержані результати свідчать про підвищення агрегаційної активності тромбоцитів при кесаревому розтині та природних пологах. Такі зміни більш виражені при абдомінальному розродженні, особливо в ПГ, коли для профілактики гемокоагуляційних ускладнень застосовували традиційні методи та значно частіше використовували донорську кров.

Тривала та надмірна агрегаційна активність тромбоцитів може призвести до вторинних порушень гемодинаміки з розвитком місцевого стазу та гіпоксії. Це сприяє виснаженню резервів гемостазу та внутрішньосудинному згортанню крові (З.С. Баркаган, 1988).

При вивченні плазменного гемостазу (див. табл. 1) нами відмічено такі зміни: при аналізі динаміки ЧРП встановлено, що достовірне його скорочення відбувалось через 20 хв після відшарування плаценти тільки в ПГ на 10,5%.

Визначення змін ПЧ виявило його скорочення під час розродження в КГ на 9,7%, в ОГ на 23,6% та в ПГ на 36,9%. Аналогічні зміни відбувались з показниками ТЧ. При дослідженні КФ крові через 20 хв після відшарування плаценти відмічено її підвищення в порівнянні з передопераційним рівнем в КГ на 4,2%, в ОГ на 14,5%, в ПГ на 17,2%.

Менш глибокі порушення протизгортуючих механізмів є значно небезпечнішими в прогностичному плані, ніж аналогічний дефіцит факторів згортуючої системи. Провідна роль в підтримці рідкого стану крові належить антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), на долю якого припадає до 80% первинної антикоагулянтної активності крові (В.Г. Лычев, 1993). Під час розродження (див. табл. 1) активність АТ-ІІІ підвищилась в КГ на 4,9 сек (р<0,002), в ОГ на 8,4 сек (р<0,001), та знизилалась в ПГ на 3 сек (р<0,05).

Підвищення фібринолітичної активності в кінці вагітності та під час пологів розглядається дослідниками як пристосувальний механізм у відповідь на активацію прокоагулянтної ланки гемостазу. Але при виснаженні системи фібринолізу або при тривалій її активації створюються умови для виникнення коагулопатичних ускладнень. Визначення стану системи фібринолізу виявило, що через 20 хв після відшарування плаценти ЧФЕ в порівнянні з висхідними значеннями скоротився в КГ на 6,3%, в ОГ на 17,6%, в ПГ на 37,9%.

Про надмірну активацію фібринолізу свідчить підвищений вміст в крові розчинних фібринмономерних комплексів. В більшості клінічних випадків така ситуація вторинна і пов'язана з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові. Виявлення позитивних маркерів синдрому ДВЗ - b-нафтолового (b-НТ) та етанолового (ЕТ) тестів може свідчити про наявність першої фази цього синдрому (В.С. Артамонов, З.В. Федун, 1993).

Найчастіше через 20 хв після відшарування плаценти позитивний b-НТ відмічено в ПГ. В порівнянні з ОГ частота його виявляння була більшою в 2,3 рази (р<0,05). Крім того, в цій групі відмічено більшу, ніж в ОГ та в КГ, кількість позитивних та різкопозитивних реакцій. При цьому в ОГ частіше мало місце виявляння слабопозитивного та позитивного b-нафтолового тесту, в КГ – слабопозитивного. Щодо ЕТ відмічено аналогічну динаміку.

Таким чином, наші дослідження показали, що через 20 хв після відшарування плаценти найбільш виражена активність коагуляційних факторів, підвищення концентрації фібриногену в крові поряд зі зниженням активності протизгортуючої системи, активацією фібринолізу, значним збільшенням частоти виявляння розчинних фібринмономерних комплексів спостерігались у жінок, які були розроджені шляхом КР із традиційною профілактикою порушень гемостазу.

У жінок із застосуванням свіжозамороженої гепаринізованої аутоплазми тенденція до гіперкоагуляціі була менш виражена та підвищилась антикоагулянтна активність. При пологах через природні родові шляхи зміни показників гемостазу були мінімальними.

На третю добу після розродження (див. табл. 1) кількість тромбоцитів в порівнянні з почаковим значенням в КГ і в ОГ не змінилась, в ПГ достовірно знизилась до 198,6±9,2ґ109/л (р<0,001).

В післяпологовому (післяопераційному) періоді відмічено послаблення агрегаційної активності тромбоцитів, при цьому зміни були більш виражені в КГ та в ОГ, де більшість показників досягли допологових значень. В ПГ РЗОЩ на 10,8%, КуА на 26,2% і КА на 14,8% перевищували допологові показники, а ЧА, ЧЛА та ВА продовжували залишатись зменшеними (відповідно на 2,8 хв, р<0,001; на 12,4 сек, р<0,001; та на 1,5 см, р<0,001).

На 3-тю добу після розродження (див. табл. 1) показники ЧРП в усіх групах були подібні таким до пологів. У жінок, розроджених шляхом кесаревого розтину з традиційною профілактикою ПЧ на 4,9 сек (р<0,01) та ТЧ на 4,5 сек (р<0,01) залишились скороченими, в той час як в ОГ і в КГ ці показники досягли допологового рівня (р>0,5).

В післяпологовому (післяопераційному) періоді виявлено достовірне зниження КФ в КГ до 3,5±0,28 г/л (р<0,01), в ОГ до 3,2±0,22 г/л (р<0,001) в порівнянні з висхідним рівнем, в той час як в ПГ концентрація фібриногену не зменшилась і знаходилась на рівні 4,7±0,14 г/л (р>0,5). На третю добу після пологів (таблиця 1) в ОГ та в КГ активність АТ ІІІ залишилась високою, перевищуючи дородові значення (на 3,7 сек, р<0,05; на 2,8 сек, р<0,05 відповідно), а в ПГ – зниженою на 4,3 сек (р<0,01).

Визначення фібринолітичної активності після розродження показало, що в жінок ОГ та КГ цей показник досяг допологових значень, а при традиційній профілактиці коагулопатичних ускладнень ЧФЕ залишився скороченим на 44,8 хв (р<0,001).

В післяпологовому періоді в усіх групах відмічено зменшення частоти виявляння та ступеня вираженості b-НТ. Однак, при дослідженні на 3-тю добу, його виявляння в ПГ перевищило таке в ОГ в 3,3 рази (р<0,05). На 3-тю добу після природного розродження тільки у однієї породіллі КГ (2,5%) відмічено слабопозитивний b-НТ. Щодо ЕТ встановлені аналогічні зміни.

Одержані при аналізі b-НТ та ЕТ дані узгоджуються з результатами досліджень судинно-тромбоцитарної, прокоагулянтної, антикоагулянтної та фібринолітичної ланок гемостазу.

Під час операцій в ПГ нами виявлено зміни в гемостазі при відсутності завчасної (за 1 годину) амніотомії перед операцією у вигляді зменшення кількості тромбоцитів на 12,5%, скорочення ЧА на 19,8%, ПЧ на 33%, ЧРП на 17,9%, скорочення ЧФЕ на 11,3%, зменшення активності АТ-ІІІ на 12,3% в порівнянні з такими показниками при здійсненні амніотомії за 1 годину до операції.

При повторному кесаревому розтині та застосуванні традиційних методів профілактики гемокоагуляційних ускладнень нами виявлені зсуви у вигляді скорочення ЧА на 24%, ЧРП на 17%, ПЧ на 31,9%, зменшення активності АТ-III на 16,1% та скорочення ЧФЕ на 9,9% в порівнянні з такими показниками при першому оперативному втручанні в черевній порожнині.

У жінок ПГ з розташуванням плаценти на передній стінці матки в порівнянні з жінками, у яких плацента локалізувалась в інших місцях, через 20 хвилин після відшарування плаценти встановлено зміни у вигляді скорочення ЧА на 22,3%, ПЧ на 34,5%, ЧРП на 15,5%, ЧФЕ на 12,4%, зниження активності АТ-ІІІ на 15,4%.

В післяопераційному періоді в ПГ нами встановлено, що при тривалості наркозу, більшій 90 хв, показники кількості тромбоцитів на 14,2%, ЧА на 27,6%, ПЧ на 12,5%, ЧРП на 11,2%, ЧФЕ на 17,7%, активності АТ-ІІІ на 20,1% були меншими, ніж при тривалості наркозу до 90 хв.

На третю добу після операції в ПГ при крововтраті більше 800 мл встановлено зниження кількості тромбоцитів на 13,3%, скорочення ЧА на 24,8%, ЧРП на 11,1%, зменшення концентрації фібриногену на 12%, ЧФЕ на 10,7%, зниження активності АТ-ІІІ на 17,8% в порівнянні з такими показниками у жінок, у яких крововтрата не перевищила 800 мл.

При використанні донорської крові під час операції та в післяопераційному періоді у жінок ПГ на третю добу після розродження виявлено зменшення КТ на 12,1%, скорочення ЧА на 21,8%, ПЧ на 15,1%, ЧРП на 12,6%, ЧФЕ на 17,9%, зниження активності АТ III на 18,6% в порівнянні з такими показниками у жінок, яким алогемотрансфузії не проводили.

Таким чином, ми підтвердили точку зору інших дослідників, що при пологах через природні родові шляхи динамічні зміни гемостазу забезпечують швидку зупинку кровотечі з плацентарного ложа і є філогенетично обумовленим захисним механізмом. Наявність невеликої кількості розчинних комплексів фібрину підтверджує мінімальну можливість розвитку порушень системи гемостазу при пологах через природні родові шляхи.

При розродженні шляхом КР, коли має місце значна кількість тригерів синдрому ДВЗ, і застосуванні традиційних методів профілактики гемокоагуляційних ускладнень, зміни в системі гемостазу підтверджують високий ризик розвитку коагулопатичних ускладнень як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

При застосуванні гепаринізованої свіжозамороженої аутоплазми під час кесаревого розтину показники гемостазу наближаються до таких при пологах через природні родові шляхи, що свідчить про адекватну реакцію системи регуляції агрегатного стану крові на абдомінальне розродження та зменшення ризику розвитку гемокоагуляційних ускладнень.

При аналізі стану немовлят, народжених шляхом КР, нами встановлено, що в ОГ та в ПГ середні оцінки новонароджених за шкалою Apgar на першій і на 5-тій хвилині життя були подібні.

Середня крововтрата в ОГ склала 608,2±21,9 мл, в ПГ – 836,7±28,1 мл (р<0,001). Під час двох кесаревих розтинів в ПГ крововтрата перевищила 1000 мл на фоні гострого ДВЗ синдрому, що викликало необхідність розширення об'єму операції. Алогемотрансфузія під час операції знадобилась в ОГ в 3,6 рази рідше, ніж в ПГ (р<0,05).

Середня тривалість операцій у жінок із застосуванням гепаринізованої аутоплазми була на 12,4 хв меншою, ніж в ПГ. Гемотрансфузію в післяопераційному періоді жінкам ПГ проводили в 3,5 рази частіше, ніж в ОГ (р<0,05).

У жінок при застосуванні традиційних методів профілактики порушень системи гемостазу за період спостереження в стаціонарі, в порівнянні з ОГ, був більш ускладнений перебіг післяопераційного періоду. Так, анемію ІІ-ІІІ ступеня і субінволюцію матки виявлено в 2,4 рази, гіпогалактію – в 2 рази частіше. Крім того, в ПГ в 3 (7,5%) випадках розвинувся ендометрит, в той час як в ОГ та в КГ такого ускладнення не відмічено.

Середня тривалість знаходження в стаціонарі після розродження у жінок основної групи становила 10,2±0,6 ліжко-днів, порівняльної – 12,8±0,8 ліжко-днів (р<0,05).

Аналіз антропометричних даних, особливостей нервово-психічного розвитку, рухових навичок дітей протягом перших шести місяців життя показав, що діти від матерів ОГ та ПГ розвивались практично однаково. Але загальна кількість дітей, котрі хворіли, в ПГ була в 2,1 рази більшою, ніж в ОГ (р<0,05).

Ми вважаємо, що менша захворюваність дітей ОГ пов'язана з більш високою питомою вагою природного вигодовування в цій групі в результаті покращення процесу становлення лактації.

Отже, застосування свіжозамороженої аутоплазми в комбінації з гепарином сприяє профілактиці порушень системи регуляції агрегатного стану крові за рахунок підвищення її резервних та адаптаційних можливостей, зменшенню використання донорської крові та її компонентів, зниженню материнської і перинатальної захворюваності та смертності при абдомінальному розродженні.

ВИСНОВКИ

1. При кесаревому розтині спостерігається зменшення кількості тромбоцитів, підвищення агрегаційної активності тромбоцитів, активація прокоагулянтної системи, зниження активності антикоагулянтних факторів, підвищення активності фібринолітичної системи та зростання частоти і ступеня вираженості паракоагуляційних тестів, що підтверджує високий ризик розвитку коагулопатичних ускладнень як під час операції, так і в післяопераційному періоді.

2. Використання донорської крові при абдомінальному розродженні збільшує ризик порушень гемостазу, що проявляється зсувами в судинно-тромбоцитарній, прокоагулянтній, антикоагулянтній та фібринолітичній ланках системи регуляції агрегатного стану крові.

3. Можливість клінічної реалізації порушень системи гемостазу збільшується при повторному кесаревому розтині, локалізації плаценти по передній стінці матки, крововтраті, що перевищує 800 мл, тривалості інтубаційного наркозу більше 90 хв, при відсутності попередньої амніотомії.

4. Плазмаферез в терміні вагітності 34-36 тижнів в режимі ексфузії до 300 мл плазми, плазмозаміною ізотонічним розчином NaCl в розрахунку 1:1,5 до об'єму ексфузованої плазми, не чинить негативного впливу на організм вагітної та на стан утробного плода та здійснює стимулюючу дію на систему еритропоезу, що проявляється збільшенням кількості еритроцитів та рівня гемоглобіну.

5. Внутрішньовенне застосування свіжозамороженої аутоплазми в безпосередній комбінації з гепарином в розрахунку 0,1 ОД гепарину на 1 мл плазми, яке розпочинається з моменту індукції вагітної в наркоз, зменшує ризик реалізації ускладнень коагулопатичного характеру під час операції і в післяопераційному періоді, що призводить до зменшення крововтрати, скорочення тривалості наркозної дії та необхідності використання донорської крові та її компонентів.

6. Застосування комплексу “свіжозаморожена аутоплазма-гепарин” сприяє зниженню в післяопераційному періоді частоти розвитку анемії ІІ-ІІІ ступеня і субінволюції матки в 2,4 рази, гіпогалактії – в 2 рази, скороченню терміну перебування породілей в стаціонарі на 2,6 ліжко-дні, захворюваності дітей протягом перших 6 місяців життя в 2,1 рази, що дозволяє рекомендувати його до широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усіх вагітних групи ризику абдомінального розродження слід відносити до групи високого ризику розвитку коагулопатичних ускладнень, особливо при наявності рубця на матці після кесаревого розтину, локалізації плаценти по передній стінці матки.

2. Для зменшення ризику розвитку гемокоагуляційних порушень при абдомінальному розродженні рекомендовано за 1 годину до операції проводити амніотомію.

3. Вагітним групи ризику абдомінального розродження доцільно в терміні вагітності 34-36 тижнів проводити заготівлю аутоплазми методом дискретного плазмаферезу з використанням системи “Гемакон – 300/500” і плазмозаміною ізотонічним розчином NaCl в розрахунку 1:1,5 до об’єму ексфузованої плазми, розділенням крові на плазму та еритроцитарну масу при швидкості 2500 об/хв протягом 15 хв при температурі +2-+40С з кріоконсервацією плазми одразу після отримання при температурі -250С.

Для отримання антикоагулопатичного комплексу негайної дії до розмороженої аутоплазми необхідно додати гепарин в розрахунку 0,1 ОД на 1 мл плазми. Внутрішньовенне введення аутоплазми з гепарином слід розпочинати з моменту інтубації трахеї вагітної з об’ємною швидкістю до 10 мл/хв. У випадку пологів через природні родові шляхи аутоплазму доцільно ввести внутрішньовенно з аналогічною швидкістю відразу після народження дитини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Застосування передопераційного аутоплазмодонорства для профілактики гемостазіологічних порушень при кесарському розтині // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. – №22. – С.65-68.

2. Клінічна ефективність заготовки компонентів крові при оперативному розродженні // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. – №23. – С.20-22.

3. Клініко-анамнестичні аспекти абдомінального розродження // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. – №25. – С.33-36.

4. Аутоплазмодонорство при передбачуваному кесаревому розтині // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – №2. – С. 86-88. (співавт. Громова А.М., Алтуєв Г.М.)

5. Профілактика мікроциркуляторних порушень при кесарському розтині // Проблеми екології та медицини. – 2000. – Т.4, №1. – С.20-21. (співавт. Громова А.М., Алтуєв Г.М.)

6. Аутоплазмодонорство в корекції гемостазіологічних порушень при плановому хірургічному втручанні // Матеріали ІІІ ювілейної навчально-методичної та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних вузів України. – Полтава, 1999. – С.105-107. (співавт.Громова А.М., Макаров О.Г.)

7. Зміни в системі гемостазу при фізіологічному перебігу ІІІ триместра вагітності та І періода родів // Тези доповідей наукової конференції "Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні." – Полтава, 1996. – С.277. (співавт. Нестеренко Л.А., Удовицька Н.О.)

АНОТАЦІЇ

Маєвський К.А. Профілактика порушень системи гемостазу під час операції кесаревого розтину. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2000.

Робота присвячена питанням профілактики коагулопатичних ускладнень при розродженні жінок шляхом операції кесаревого розтину та можливості застосування аутоплазмодонорства в акушерській практиці. Показано відсутність негативного впливу аутоплазмодонорства на стан вагітної та плода, перевагу використання свіжозамороженої аутоплазми перед донорською кров'ю при абдомінальному розродженні. Розроблено комплексний спосіб профілактики порушень системи гемостазу, застосування якого зменшує частоту алогемотрансфузій, знижує кількість післяопераційних ускладнень, скорочує термін перебування породілей в стаціонарі, зменшує захворюваність дітей протягом перших 6-ти місяців життя.

Ключові слова: кесарів розтин, гемостаз, аутоплазма, плазмаферез.

Mayevskiy K.A. Рrophylaxis of the breach of the haemostasis system during the operation caeserean section. – Manuskript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 – Оbstetrics and Gynecology. – The Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology AMS of Ukraine, Kyiv, 2000.

The work is devoted to the questions of prophylaxis of coagolopathical after-effects during a confinent by means of caeserean section in a planned way, and possibility of usage of the authoplasmodonoring in an obstetrical practice. It is explained the absence of the negative influence of the authoplasmodonoring on the state of health of the pregnant woman and her foetus, the advantage of the usage of the authoplasm and the deficiency of the usage of the donoring blood during the abdominal confinenment. It was worked up the integrated way of prophy-laxis of the breach of the system of the haemostasis, enabling to shorten frequency of allohaemotransfusions during and after the caeserean section, to shorten the quantity of the postoperative after-effects, to shorten the period of staying at the in-patient departmens of those woman who have just had babies, to reduce the morbility of the children during their first 6 months of live.

Key words: caeserean section, haemostasis, authoplasma, plasmapheresis.

Маевский К.А. Профилактика нарушений системы гемостаза во время операции кесарева сечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2000.

Диссертационная работа является результатом клинико-лабораторного обследования 40 женщин, родоразрешенных операцией кесаревого сечения в плановом порядке с использованием свежезамороженой аутоплазмы, 40 женщин с традиционной профилактикой нарушений гемостаза, и 40 женщин, роды которых проведены через естественные родовые пути. Диссертация посвящена изучению вопросов возможности применения аутоплазмодонорства для снижения частоты использования донорской крови в клинической акушерской практике и разработки рациональных методов профилактики коагулопатических нарушений при кесаревом сечении для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Подчеркнуто важное значение адекватной и своевременной компенсации кровопотери при кесаревом сечении, определена частота развития коагулопатических и воспалительных осложнений при абдоминальном родоразрешении. Особое внимание уделено необходимости четкого формирования группы риска абдоминального родоразрешения как группы риска развития синдрома диссеминированого внутрисосудистого свертывания, небезопасности использования донорской крови для компенсации кровопотери при кесаревом сечении, наряду с ее дороговизной и дефицитом. С учетом нарушений системы гемостаза определена необходимость восполнения в первую очередь коагуляционного потенциала крови в условиях повышенного его напряжения при наличии многочисленных триггеров развития тромбогеморрагических осложнений при оперативном родоразрешении. Подтверждено преимущество аутоплазмодонорства перед гемодонорством за счет возможности более длительного хранения свежезамороженной аутоплазмы с сохранением всех ее свойств. Разработана методика использования свежезамороженной аутоплазмы у женщин группы риска оперативного родоразрешения, которая предусматривает заблаговременную (за 1-2 месяца до срока родов) заготовку аутоплазмы методом дискретного плазмафереза с использованием пластикатных