Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

Академія медичних наук України

РОМАЩЕНКО ОКСАНА ВАСИЛІВНА

УДК 618.1 – 002 – 055.23 /- 036 – 08 – 092/.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕНІТАЛІЙ У ДІВЧАТ ТА ПІДЛІТКІВ

(ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ)

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Вовк Іраіда Борисівна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

керівник відділення планування сім’ї та статевого дозрівання дівчат

доктор біологічних наук, професор Руденко Адель Вікторівна

Інститут урології та нефрології АМН України,

завідувач лабораторії мікробіології, вірусології та мікології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України

Грищенко Валентин Іванович

Харківський медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович,

Національний медичний університет ім.О.М.Богомольця (м.Київ),

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 3

доктор медичних наук, доцент Виноград Наталія Олексіївна

завідувач курсом епідеміології кафедри дитячих інфекційних хвороб

Львівського Державного медичного університету ім.Д.Галицького (м.Львів)

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, м.Київ, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “30” січня 2001 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського,8).

Автореферат розіслано “22” грудня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Аналіз стану репродуктивного здоров’я сім’ї в країнах СНД, проведений експертами ВООЗ, показав, що на перший план в сучасних умовах виходить служба дитячої та підліткової гінекології, яка вимагає вдосконалення і широкого регіонального впровадження (WHO, 1999). Це зумовлено тим, що спостерігається тенденція до “помолодшання” репродуктивно-демографічних процесів та існує необхідність у впровадженні системи заходів, спрямованих на збереження репродуктивного здоров’я майбутньої жінки-матері та народження здорової дитини (Грищенко В.І., 1995; Запорожан В.М., 1998; Голота В.Я., 1999; Степанківська Г.К., 1999; Washington J., 1999). За останні роки в усьому світі відмічено зростання частоти запальних захворювань геніталій в дитячому та підлітковому віці (WHO, 1998). Так, в Україні частота розповсюдженості даного захворювання серед дівчат та підлітків становить 38,4%, у Росії – 32,5%, у США – 34,2%, у Англії – 42,8%, у Франції – 27,3% (Крупко-Большова Ю.О., 1995; Вовк І.Б., 1998; Гуркін Ю.А., 1999; Jones R., 1996; Hillis S.,1997; Henry-Suchet J., 1999). Клiнiчна значущiсть запальних захворювань генiталiй, перенесених у дитячому та пiдлiтковому вiцi, визначається не лише їх зростаючою частотою, а й наслiдками, до яких вони призводять. У жiнок фертильного вiку, якi у дитинствi перенесли запальнi захворювання генiталiй, ускладнення пiд час вагiтностi та пологiв спостерi-гаються в 39,8-51,5% випадкiв, частота виникнення позаматкової вагiтностi становить 12,5%, а неплідностi у шлюбi – 23,8% (Іванюта Л.І., 1996; Сольський Я.П., 1997; Вдовиченко Ю.П., 1999).

Лібералізація статевих відносин серед підлітків при недостатньому рівні статевої культури сприяла зростанню частоти різнобічних порушень репродуктивного здоров’я, поширенню запальних захворювань геніталій, спричинених “інфекціями другої генерації” - хламідіями, мікоплазмами, уреаплазмами, вірусами (Шаткин А.А., 1991; Руденко А.В., 1995; Кира Е.Ф., 1997; Виноград Н.О., 1997; Henry-Suchet J., 1998; Paavonen J., 1999). Серед дiвчат-пiдлiткiв, якi живуть статевим життям (юнi жiнки), iнфекцiї, що передаються статевим шляхом, виявляються у 3 рази частiше, нiж серед групи жiнок вiком вiд 25 до 29 рокiв (Bell T., 1997; Aubriot F., 1998; Cates W., 2000). Проте, поглиблене вивчення етіологічного спектру та патогенетичних механізмів розвитку запальних захворювань геніталій у дівчат різного віку не проводилось. Відсутність інтегральних методик та чітких критеріїв виявлення запальних захворювань геніталій у дитячому та підлітковому віці свідчить про необхідність вдосконалення як методологій, так і методів діагностики та лікування даної патології. Серед профілактичних заходів, спрямованих на збереження репродуктивного здоров’я сім’ї, чільне місце належить створенню системи загального статевого виховання, починаючи з раннього дитячого віку. В Україні ці проблеми лише починають вивчатися при підтримці державних установ. Відповідно до Національної Програми Планування сім’ї, прийнятої Кабінетом Міністрів України, та Закону України № 1695-ІІІ від 06.05.2000 р. “Про захист населення від інфекційних захворювань” - концепція поєднаного захисту репродуктивного здоров’я, починаючи з раннього дитячого віку, є основною складовою частиною наміченої програми дій.

Отже, вивчення клінічного перебігу запальних захворювань геніталій в дитячому та підлітковому віці, розробка комплексної системи допомоги хворим як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах, вдосконалення технологій діагностики та лікування захворювання сприятимуть збереженню репродук-тивного потенціалу майбутніх поколінь.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з планами науково-дослідних робіт Іституту педіатрії, акушерства та гінекологїї АМН України (№ держ. реєстрації 06.04.-06/112; № 01.96И006286) та Інституту урології та нефрології АМН України (№ держ. реєстрації 02.11-03997).

Мета дослідження: науково обгрунтувати систему профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на збереження репродуктивного здоров’я майбутньої жінки-матері шляхом вивчення особливостей етіологічної струк-тури, імунного статусу організму, морфогенезу розвитку запальних захворю-вань статевих органів у дівчат та підлітків на сучасному етапі.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше представлено теоре-тичні узагальнення та нове вирішення вивчуваної проблеми шляхом вдоскона-лення й оптимізації методів діагностики, лікування та профілактики запальних захворювань геніталій у дівчат, підлітків та юних жінок з метою збереження їхнього репродуктивного здоров’я.

Встановлено, що запальні захворювання геніталій у дівчат, підлітків та юних жінок мали, переважно, латентний перебіг без класичних ознак запаль-ного процесу та характеризувались схильністю до частих рецидивів.

Вперше встановлено, що спектр збудників та патогенетичні механізми розвитку запальних захворювань репродуктивної системи у дівчат, підлітків та юних жінок мали суттєві відмінності. Провідними чинниками запальних захворювань геніталій у дівчат, підлітків залишаються умовнопатогенні мікро-організми, в той час як у юних жінок – інфекції другого покоління, що пере-даються статевим шляхом.

Вперше розроблено робочу класифікацію запальних захворювань зовнішніх геніталій у дівчат з урахуванням етіологічних факторів та передумов виникнення захворювання.

Встановлено, що зміни в системі імунітету при запальних захворюваннях внутрішніх геніталій у підлітків та юних жінок мають односпрямований ха-рактер, проте у останніх вони є більш вираженими. Пригнічення реакцій міс-цевого гуморального імунітету на тлі формування вторинного імунодефіциту у юних жінок обумовлює порушення захисних механізмів слизової оболонки щодо інфекційних збудників другого покоління, які передаються статевим шляхом.

Вперше представлено варіанти морфологічного ушкодження тканин маткових труб при розвитку запального процесу відповідно до етіологічних чинників у підлітків та юних жінок.

Встановлено, що в імунопатогенезі хронічних запальних захворювань внутрішніх геніталій, спричинених інфекціями другого покоління, що пере-даються статевим шляхом, беруть участь, зокрема, інтерферони (ІФН) та фактор некрозу пухлин (ФНП). Продукція даних цитокінів зростає в періоді загострення хронічного запального процесу, що супроводжується поступовим пошкодженням цілісності епітелію маткових труб, розвитком склеротичних змін та порушенням функціональної активності органа.

Запропоновано експертну систему прогнозування розвитку запальних захворювань геніталій у підлітків та юних жінок та аргументовано принципи виділення груп ризику їх ймовірного розвитку в підлітковому віці.

Вперше розроблено етапну систему статевого виховання дітей та під-літків, починаючи з раннього дитячого віку, яка ввійшла до інформаційно-методичного видання “Валеологія” для середніх шкіл.

Отримано патенти на винаходи “Спосіб лікування запальних захворювань внутрішніх геніталій у дівчат та підлітків” № 11809 (співавтори І. Вовк, Ю. Крупко-Большова, В. Яковишина) “Прогнозування виникнення запальних захворювань геніталій у дівчат” № 98105514 (співавтори М. Тараховський, І. Вовк).

Практична значущість отриманих результатів. Розроблено систему диференціальних критеріїв діагностики та лікування запальних захворювань геніталій у дівчат, підлітків та юних жінок на підставі встановлення спектру етіологічних чинників, дослідження показників імунітету та особливостей клінічного перебігу захворювання.

Вперше встановлено взаємозв’язок між розвитком запальних захворювань зовнішніх геніталій у дівчат та ушкодженням геніталій інфекціями (хламі-дійною, мікоплазменою, уреаплазменою) їх батьків, обгрунтовано необхідність впровадження комплексу методів етіологічної розшифровки діагнозу у всіх членів сім’ї в практику клінік планування сім’ї, жіночих консультацій, відділень дитячої та підліткової гінекології, гінекологічних стаціонарів.

Розроблено алгоритм ранньої діагностики запальних захворювань гені-талій у юних жінок, який базується на порівняльному аналізі інформативності діагностичних методик та ознак клінічного спектру патології.

Сформульовано принципи та розроблено комплекс лікування підлітків та юних жінок із запальними захворюваннями геніталій на підставі нових мето-дичних підходів з урахуванням клінічного перебігу захворювання, етіологічних факторів, імунного статусу організму. Доведено необхідність індивідуального обгрунтування патогенетичної терапії з включенням ензимів, індукторів інтерферону.

Розроблено систему прогнозування виникнення запальних захворювань геніталій у підлітків та юних жінок шляхом поетапного дискримінантного аналізу, яка впроваджена в роботу Центрів планування сім’ї, ряду жіночих консультацій та гінекологічних стаціонарів України.

Розроблено та впроваджено в Центрах планування сім’ї та навчальних закладах України систему статевого виховання дітей та підлітків з урахуванням вікових особливостей, що сприяло підвищенню загальної статевої культури та запобіганню порушенням репродуктивного здоров’я сім’ї.

Впровадження результатів дослідження. На підставі результатів дослідження розроблено та опубліковано методичні рекомендації “Психологи-ческая помощь детям Чернобыля” (Київ, 1990), “Организация специализи-рованной гинекологической помощи девочкам и подросткам в лечебных учреждениях Украины” (Київ, 1992), розділ “Статеве виховання дітей та підлітків в середній школі” в збірнику “Валеологія” (Київ, 1996), інформаційну листівку “Диагностика и лечение урогенитальных хламидиозов у девочек, девушек и женщин”.

Запропонований алгоритм діагностики та принципи лікування запальних захворювань геніталій у підлітків та юних жінок впроваджено в практику роботи Центру планування сім’ї Інституту педіатрії, акушерства та гінекології, відділення дитячої та підліткової гінекології Республіканської спеціалізованої клінічної лікарні “Охматдит”, Інституту урології та нефрології, лікувальних закладів Автономної Республіки Крим, Чернівецької, Вінницької, Харківської і Львівської областей.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри акушерства та гінекології № 3 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок дослідника. Внесок автора в отримання наукових даних є основним. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Особисто проведено комплексне клініко-па-раклінічне обстеження 679 пацієнтів та лікування дівчат, підлітків та юних жінок із запальними захворюваннями геніталій (441). Особисто розроблено алгоритм обстеження юних жінок та прогнозування ймовірного розвитку за-пальних захворювань геніталій у підлітків та юних жінок. Дисертантом осо-бисто проведено всю статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та уза-гальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково об-грунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені на Всесоюзній нараді “Актуальні питання діагностики та лікування хламідійних інфекцій” (Москва, 1990); ІІ науково-практичній конференції лікарів гінеко-логів дитячого та підліткового віку України (Одеса, 1995); ХІІІ з’їзді Європейської асоціації щодо дослідження хламідіозу (Австрія, 1996); ІІІ інтернаціональному Конгресі з імунореабілітації та реабілітації в медицині (Ізраїль, 1997); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Превентивне виховання: проблеми, пошуки, перспективи” (Рівне, 1997); науково-практичній конференції дермато-венерологів “Захворювання, що передаються статевим шляхом” (Київ, 1998); ХІІ Всесвітньому Конгресі з проблем педіатрії та підліткової гінекології (Фінляндія, 1998); науково-практичній конференції “Нове в патології, теорія та практика” (Сімферополь, Стамбул, 1999); конфе-ренції “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1999); Семінарі з проблем інфектології людини (Київ, 1999); ІІІ з’їзді дермато-венерологів України (Київ, 1999); ХІV Європейському конгресі з проблем акушерства та гінекології (Іспанія, 1999); Симпозіумі “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу” (Київ, 2000); ІV науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (Чернівці, 2000); науково-практичній конференції дитячих нефрологів “Інфекції сечової системи у дітей та дизметаболічні нефропатії” (Ялта, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 наукові роботи, в тому числі розділи в двох монографіях, 24 статті у наукових фахових виданнях, 2 методичні рекомендації, два патенти на винахід та інформаційну листівку.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 430 сторінках і складається із вступу, розділу огляду літератури, розділу матеріали та методи досліджень, 7 розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та показчика літератури, що включає 458 джерел (з них 305 зарубіжних) на 48 сторінках. Робота ілюстрована 24 таблицями, 65 рисунками та 1 схемою, які займають 40 сторінок.

На певних етапах виконання дисертаційної роботи брали участь д-р мед. наук, проф. А.А. Шаткін, Інститут епідеміології та мікробіології ім. М.Ф. Гамалеї РАМН (при освоєнні методів етіологічної верифікації діагнозу), д-р мед. наук, проф. М.Л. Тараховський (при проведенні прогностичного аналізу), канд. мед. наук Т.О. Лисяна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (при вивченні показників, що характеризують стан місцевого імуні-тету), д-р мед. наук, проф., академік АМН України А.М. Романенко, Інститут урології та нефрології АМН України (при дослідженнні особливостей морфо-логічного ушкодження органів репродуктивної системи), д-р біол. наук, проф. М.Я. Співак, канд. біол. наук Л.Ф. Яковенко, Інститут мікробіології та вірусології НАН України (при проведенні імунологічних досліджень), за що їм всім автор щиро вдячний.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного обстеження дівчат, підлітків та юних жінок, в якому поєднувались клінічні, параклінічні та статистичні методи сучасного наукового аналізу. Дослідження проведено у двох основних методологічних напрямках: лікувально-діагностичному та профілактичному.

Об’єктом спостереження були 679 пацієнтів, групи обстежених представлені в табл. Спостереження за хворими проводилось у динаміці протягом 1990-1999 років. Обстеження пацієнтів здійснювалось на базі відділення планування сім’ї та статевого дозрівання підлітків, а також в лабораторіях мікробіології і вірусології Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Республіканської спеціалізованої клінічної лікарні “Охматдит”, в гінекологічному відділенні 25-ої лікарні м. Києва, в лабораторіях мікробіології, вірусології та мікології, лабораторії патоморфології Інституту урології та нефрології АМН України, у відділі проблем інтерферону та імуномодуляторів Інституту мікробіології і вірусології ім. Д.К. Заболотного НАН України.

У процесі дослідження вивчали анамнез дівчат, підлітків та юних жінок, соматичний статус, особливості статевого розвитку, становлення менструальної функції, початок статевого життя у юних жінок, гінекологічний статус. При встановленні діагнозу за основу взято Міжнародну статистичну класифікацію хвороб та споріднених проблем Десятого перегляду, прийняту в 1989 році 43 сесією Всесвітньої Асамблеї Охорони Здоров’я, а також класифікацію ВООЗ, відповідно до якої термін “підлітки” поєднує людей віком від 10 до 19 років, а "юні жінки" – дівчат-підлітків, які розпочинають статеве життя до 19 років.

При клінічному обстеженні оцінювали стан зовнішніх та внутрішніх геніталій. Вагіноскопію проведено у 87 (87,0%) дівчат із запаленням зовнішніх геніталій (Крупко-Большова Ю.О., 1985). Одночасно у всіх обстежених в динаміці спостереження здійснено комплексне мікробіологічне, вірусологічне, серологічне дослідження щодо визначення етіологічної природи запальних захворювань геніталій та питомої ваги виділених мікроорганізмів. Мікробіологічні дослідження зразків матеріалу включали визначення культуральним методом бактерій різних таксономічних груп, грибів роду Candida (Биргер М.О., 1982). Хламідії визначали класичним імунофлюоресцентним методом з використанням тест-системи “Хламі-слайд” фірми “ЛАБ діагностика” (Росія), а також при дослідженні препаратів цитоскопічно (Шаткин А.А., 1987). Діагностичне виділення хламідій із геніталій проводили шляхом використання методу культивування на культурі клітин МсСоу, L929 (Шаткин А.А., 1989). Наявність антитіл до хламідій визначали в імуноферментному аналізі з використанням тест-системи “Immunocomb” фірми “Orgenics” (Егоров А.М., 1991, Krech T., 1992). Виділення мікоплазм та уреаплазм із генітального тракту здійснювали на спеціальних живильних середовищах, основу яких складав трептозно-соєвий бульйон (Руденко А.В, 1995), та в тест-системі Sanofi Diagnostic Pasteur. Цитомегаловірусну та герпетичну інфекцію діагностували за наявністю діагностично значущих титрів антитіл в імуноферментному аналізі з використанням тест-систем Інституту вірусології ім. Д.І. Іванівського РАМН, підприємства “Вектор-Бест” (Росія) (Егоров А.П., 1990). Крім названих методів дослідження щодо встановлення збудників, додатково проводили обстеження за допомогою ланцюгової полімеразної реакції (ЛПР) за методом Schaster J. (1992). У даній роботі реалізовано протокол SSP для геному мікроорганізмів, використано видоспецифічні праймери Ch. trachomatis, M. hominis, Ur. urealyticum, G. vaginalis фірми “ДНК-Технологія” (Lefkovits I., 1990, Шаманек Т.П., 1995). Проведено також мікробіологічні та мікоплазмологічні дослідження тканин маткових труб, отриманих під час операцій. Ідентифікацію здійснювали після виділення чистих культур (Berdgy’s,1991) в автоматизованій мікробіологічній системі Авантаж фірми “Abbott”, а також визначали їх чутливість до антибактеріальних препаратів у цій же системі. Оцінку ступеня інфікування бактеріями фрагментів маткових труб проводили за визначенням кількості зрослих колоній за В.С. Рябинським та В.Є. Родоманом (1972).

Гістологічне дослідження біоптатів тканини маткових труб, видалених під час хірургічного втручання, проводили загальноприйнятим методом при забарвленні препаратів гематоксилін-еозином за Ван-Гізоном та за методом Хочкіс-Мак-Мануса з використанням шифф-йодної кислоти.

Комплексне імунологічне обстеження 80 підлітків із запаленням внутрішніх геніталій (контрольну групу складали 40 клінічно здорових підлітків) та 80 юних жінок із запаленням внутрішніх геніталій (контрольну групу складали 40 клінічно здорових юних жінок) було проведено в динаміці: до початку лікування, а також через 3 та 6 місяців після його закінчення. Дослідження ІФН-статусу включало визначення: титрів циркулюючого в крові ІФН – сироваткового інтерферону (сІФН); рівня продукції ІФН- лейкоцитами периферичної крові при його індукції in vitro вірусним індуктором (вірус хвороби Ньюкасла, штам Канзас); рівня продукції ІФН- лімфоцитами периферичної крові при його індукції in vitro мітогеном (фітогемаглютинін) (Ершов Ф.И., 1996). Титрування ІФН (Од/мл) проводили за загальноприйнятою методикою (Григорян С.С. и соавт., 1988). Біологічну активність фактора некрозу пухлин (%) визначали за допомогою цитотоксичного тесту (Meager A. et al., 1989). Здатність моноцитів (мн) та нейтрофілів (нф) периферичної крові до фагоцитозу вивчали у мікроскопічному тесті з використанням тест-культури Staphylococcus аureus, штам 209. Визначали показник фагоцитозу (ПФ) – кількість фагоцитуючих клітин на 100 підрахованих (%) та фагоцитарне число (ФЧ) – кількість бактерій, захоплених одним фагоцитом (ум.од) (Фримель Г., 1987). Бактерицидну активність моноцитів та нейтрофілів периферичної крові (%) вивчали у тесті відновлення тетразолію нітросинього (НСТ-тест) (Грачева М.П., 1984). Різницю між величинами індукованого S. aureus, шт. 209 та спонтанного НСТ-тесту оцінювали як функціональний резерв (ФР) фагоцитуючих клітин (Маянский А.М., Пикуза О.И., 1993). Ідентифікацію поверхневих структур Т- та В-лімфоцитів, а також субпопуляцій Т-лімфоцитів проводили за допомогою наборів моноклональних антитіл серії Leu (Becton Dickinson, США) у прямому імунофлюоресцентному тесті. Визначали вміст Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD56+), В-лімфоцитів (CD19+) у периферичній крові. Результати обчислювали на проточному цитофлюориметрі FAC Star Plus (Becton Dickinson, США). Вивчення рівнів імуноглобулінів (г/л) - IgА, IgМ, IgG у сироватці крові та sIgA, IgA, IgM, IgG у слизу цервікального каналу проводили за методом радіальної імунодифузії у гелі за Маncini (Бэм Э., 1987). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові (од.опт.густини) визначали за допомогою методу преципітації з 3,5% розчином поліетиленгліколю (Фримель Г., 1987).

З метою прогнозування виникнення запальних захворювань геніталій у підлітків та юних жінок було проведено ретроспективний аналіз частоти до-сліджуваних чинників у пацієнток із запаленням геніталій порівняно із гінеко-логічно здоровими підлітками та юними жінками. Як математичну модель ви-користовували метод покрокового дискримінантного аналізу (Тараховський М.Л., 1987). Всі отримані цифрові дані опрацьовували з використанням сучас-них методів варіаційної статистики (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Vessey M.P., 1996) за допомогою пакету статистичних програм “STATISTIKA for Windows S.O”.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. У ході клініко-параклінічної оцінки обстежених дівчат, підлітків та юних жінок проаналізовано структуру всіх груп дослідження з урахуванням соціальних, медико-біологічних факторів та виявлено чинники ризику для проведення в подальшому прогнозування виникнення запальних захворювань геніталій в дитячому та підлітковому віці. Аналіз особливостей перебігу запальних захворювань геніталій у дівчат, підлітків та юних жінок показав, що вони мають відповідні характеристики, визначені віковими параметрами та причинними факторами виникнення захворювання.

Так, серед 100 дівчат із запальними захворювання зовнішніх геніталій (табл.) гострий процес мав місце у 31 (31,0%) хворої, підгострий - у 7 (7,0%), а хронічний – у 62 (62,0%). Зіставлення частоти клінічних ознак при розвитку гострих та хронічних запальних захворювань зовнішніх геніталій представлено на рис. 1. Слід відмітити, що хронічні запальні захворювання зовнішніх геніталій супроводжувались частими рецидивами (від 3 до 5 на рік). Розвиток запальних захворювань зовнішніх геніталій у дівчат спостерігався на тлі соматичної патології, або в результаті її загострення (через 1-3 місяці). Дитячі інфекційні захворювання (27,0%), гострі респіраторно-вірусні інфекції (41,0%), хронічний тонзиліт (15,0%), захворювання шлунково-кишкового тракту (25,0%), хронічний пієлонефрит (8,0%), гельмінтоз (8,0%) виявлялись достовірно частіше порівняно з обстеженими І контрольної групи (р0,05).

У 100 підлітків із запальними захворюваннями внутрішніх геніталій гострий процес (табл.) розвивався, переважно, на спровокованому преморбідному фоні при загостренні апендициту, соматичної патології.

Хронічне запальне захворювання внутрішніх геніталій у хворих цієї групи також зустрічалось достовірно частіше (83,0%), ніж гостре, і супроводжувалось частими рецидивами з відповідними ознаками (рис.2). Серед хворих даної групи найчастіше виявлялись порушення менструальної функції (менорагія, поліменорея, менометрорагія, олігоменорея), які виникали через 3-6 місяців після епізоду (чи епізодів) загострення запальних захворювань геніталій. У 87,0% обстежених ІІ основної групи зміни з боку органів малого таза були односторонніми (р0,05).

У 212 юних жінок із запальними захворюваннями геніталій встановлено ранній початок статевого життя (з 13-15 років) з численними партнерами. У кожної п’ятої хворої мав місце ускладнений гінекологічний анамнез. Значну питому вагу (15,6%) складали штучні аборти, як наслідок незапланованої вагітності. Юні пацієнтки зверталися за спеціалізованою гінекологічною допомогою з приводу посилення та зміни характеру виділень із статевих шляхів та болючих місячних. У 122 (57,5%) обстежених даної групи запальні зміни з боку органів малого таза були виявлені під час профогляду, самі ж пацієнтки не підозрювали у себе наявності даної патології, що свідчить про перевагу латентного пребігу захворювання. У даній групі також переважали хронічні захворювання (табл.), які супроводжувались частими рецидивами (від 1 до 5 епізодів на рік). У юних жінок було виявлено значні анатомічні зміни з боку органів малого таза; у 77 (36,8%) з них вони були генералізованими та супроводжувались розвитком тубооварільного запального захворювання, у 71 (33,5%) - вперше було діагностовано псевдоерозії та ендоцервіцити. Одночасно проведено обстеження 30 статевих партнерів юних жінок. Обстежені юнаки відмічали початок статевих стосунків з 15-17 років, 80,0% з них виправдовували дошлюбні статеві відносини. У 46,5% обстежених юнаків вперше встановлено наявність патологічних змін в спермограмах (у 26,6% - астенозооспермія, у 16,6% - олігоспермія, у 3,3% - азооспермія), що свідчить про порушення сперматогенезу у них. Отже, проведення комплексного обстеження юних жінок та їх статевих партнерів дозволило вперше встановити порушення у них стану репродуктивного здоров’я.

Наступну групу складали 29 підлітків та юних жінок, госпіталізованих в терміновому порядку на хірургічне лікування. У 9 (31,3%) підлітків хірургічне лікування проводилось з приводу загострення апендициту, який ускладнився гострим тазовим перитонітом і розвитком тубооваріальних піосальпінксів, та у 3 (10,3%) – з приводу односторонніх гемато- та гідросальпінксів; у 11 (37,9%) юних жінок було виявлено тубооваріальні запальні захворювання, які ускладнились гострим тазовим перитонітом, та у 6 (20,6%) – порушену трубну вагітність.

У підлітків запальні захворювання придатків матки з утворенням тубооваріальних піосальпінксів, гідросальпінксів, гематосальпінксу були розцінені як вторинні, спричинені патологією суміжних органів, порушенням гемодинаміки маткових труб (в результаті їх перекруту); в 75,0% випадків вони були односторонніми. У юних жінок розвиток тубооваріальних піосальпінксів та тубооваріальних запальних захворювань, які ускладнились гострим тазовим перитонітом, встановлено через 2-6 місяців від початку статевого життя. Виникнення позаматкової вагітності у 6 (20,7%) обстежених обумовлено перенесеним раніше епізодом (епізодами) запальних захворювань внутрішніх геніталій, які перебігали латентно.

Проведення мікробіологічного обстеження показало, що в етіологічному спектрі чинників запальних захворювань геніталій у дівчат, підлітків та юних жінок встановлено якісні відмінності, що визначали особливості перебігу та наслідки перенесеного захворювання. При розвитку гострих і підгострих запальних захворювань зовнішніх геніталій у дівчат переважали стрептококи (36,8%) та гриби роду Candida (23,7%), які виявлялись з високим та критичним мікробним числом, при хронічному запаленні – гриби роду Candida (46,7%), кишкова паличка (37,0%), стафілококи (14,5%) з критичним та низьким мікробним числом. Встановлено, що в 10% випадків етіологічні чинники запалення були представлені хламідіями, мікоплазмами, уреаплазмами, трихомонадами. Пошук джерел інфекцій показав, що інфікування відбулося в межах сім’ї. Збіг результатів мікробіологічного обстеження у дівчат та їх матерів становив 46,7%, а у дівчат та їх батьків - 43,1% (рис.3 а).

Інтегральний аналіз клініко-мікробіологічних досліджень показав, що накопичення біомаси чинників до високої межі (високе мікробне число) сприяє виникненню запальних захворювань геніталій у дівчат, переважно на спровокованому преморбідному тлі.

На підставі проведених клініко-мікробіологічних досліджень було розроблено класифікацію вульвовагінітів у дівчат. За основу представленої класифікації взято сучасні уявлення про встановлені етіологічні фактори запального процесу та концепцію інфекційної (первинної чи вторинної) природи вульвовагінітів. До окремої групи виділено захворювання, що найчастіше виникають на тлі соматичної патології.

Класифікація вульвовагінітів у дівчат:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Розроблена нами класифікація взята за основу у виборі тактики лікування вульвовагінітів у дівчат. Таким чином, вираженість запальних захворювань зов-нішніх геніталій у дівчат перебуває в прямій залежності від тривалості за-паль-ного процесу, особливо на тлі соматичної патології. У переліку поєд-на-них ланок виникнення вульвовагінітів особливе місце належить сімейним інфек-ціям. Досягнення позитивного терапевтичного ефекту при лікуванні дівчат з даною патологією можливо при обстеженні та лікуванні всіх членів сім’ї.

Аналіз результатів комплексного мікробіологічного обстеження хворих вищеназваних груп дозволив виявити певні особливості в етіологічному спектрі збудників запального процесу. У підлітків із запальними захворюваннями внутрішніх геніталій переважали Staphylococcus aureus (47,0%) та E. coli (29,4%) з високим мікробним числом, при хронічному – гриби роду Саndida (33,7%), E. coli (22,8%), Staphylococcus aureus (18,1%) з критичним мікробним числом (рис.3 б). У підлітків з гострим перебігом запального процесу внут-рішніх геніталій діагностовані мікроорганізми виявлялись переважно (82,4%) в монокультурі, а при хронічному запаленні – в мікробних асоціаціях (84,3%). При досягненні певної числової межі збудників у вагіні відбувається їх дисемі-нація у верхні відділи геніталій гематогенно та лімфогенно, що супровод-жується розвитком відповідного симптомокомплексу клінічних ознак. Знижен-ня реактивності організму на тлі соматичної патології також сприяє генералі-за-ції запального процесу та його поширенню в верхні відділи геніталій. Представ-лена концепція розвитку запальних захворювань внутрішніх геніталій у під-літків була взята за основу обгрунтування сучасних підходів при розробці методів їх діагностики та лікування.

У юних жінок в етіологічному спектрі чинників запальних захворювань внутрішніх статевих органів переважали інфекційні агенти (незалежно в монокультурі чи в асоціації), що передаються статевим шляхом: хламідії (43,4%), уреаплазми (21,2%), мікоплазми (13,2%), гарднерели (17,4%), трихомонади (11,3%), гриби (8,5%) (рис.3 в). Підвищені та значущі титри антитіл до цитомегаловірусу (>1:400 до 1:1200) було встановлено в 11,3% випадків, а до вірусу простого герпесу (>1:400 до 1:800) - в 16,5%. При обстеженні 30 партнерів у 76,7% вперше було діагностовано запальні захво-рювання геніталій, в тому числі спричинені хламідіями (46,7%), уреаплазмами (20,0%), мікоплазмами (10,0%), гарднерелами (16,7%), трихомонадами (6,6%). У юних жінок та їх партнерів етіологічна структура збудників запальних захворювань геніталій в 87,5% випадків була ідентичною (рис.3 в).

Порівняльна оцінка інформативності методів діагностики при вивченні етіологічної структури запальних захворювань геніталій у юних жінок показала доцільність комплексного використання різних діагностичних тестів (мікро-біологічних, серологічних, генетичних) при етіологічній верифікації діагнозу, що нами було взято за основу при створенні діагностичного алгоритму (рис.4).

З метою встановлення особливостей стану імунореактивності організму при запальних захворюваннях геніталій у підлітків та юних жінок було проведено комплексне імунологічне обстеження. Аналіз отриманих результатів показав, що зміни в системі імунітету у підлітків та юних жінок мали односпрямований характер, проте у останніх вони були більш вираженими. Так, показники клітинного та гуморального імунітету у підлітків із запаленням геніталій достовірно не відрізнялись від контрольних. У той же час, у юних жінок із запальними захворюваннями геніталій стан клітинного імунітету характеризувався достовірним зниженням співвідношення CD4+/CD8+ (імунорегуляторний індекс) (1,22±0,25, у контролі 2,56±0,35; р0,05) за рахунок достовірного підвищення відносного вмісту CD8+-клітин (Т-супре-со-ри/цитотоксичні клітини) у периферичній крові (28,7±3,9 %, у контролі 13,1±1,6 %, р0,05). У гуморальній ланці імунітету спостерігались достовірне зниження концентрації IgG (6,9±0,9 г/л, у контролі 11,5±1,8 г/л, р0,05) та тенденція до підвищення рівнів циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові (рис.5 а). При дослідженні показників місцевого гуморального імунітету встановлено, що вміст IgM та IgG у слизу цервікального каналу був достовірно підвищеним у підлітків (відповідно 0,17±0,023 г/л та 0,28±0,022 г/л) та юних жінок (відповідно 0,21±0,019 г/л, 0,45±0,14 г/л) із запальними захворюваннями гені-талій порівняно з контрольними показниками (відповідно 0,02±0,004 г/л та 0,19±0,071 г/л, р0,05). Проте, концентрація sIgA у слизу цервікального каналу у підлітків була достовірно підвищеною (0,53±0,14 г/л), а у юних жінок, навпаки, достовірно зниженою (0,12±0,009 г/л) порівняно з контролем (0,41±0,17 г/л, р<0,05). Слід відмітити, що виявлений у юних жінок дефіцит sIg A у слизу цервікального каналу може відігравати суттєву роль у порушенні захисних механізмів слизової оболонки відносно інфекцій, що передаються статевим шляхом.

У системі фагоцитуючих клітин у підлітків при запаленні геніталій виявлено достовірне підвищення кількості НСТ-позитивних клітин (нейтро-філів) у спонтанному (41,3±4,9 %, у контролі 28,5±1,28 %, р<0,05) та індукованому НСТ-тесті (48,3±2,5 %, у контролі 39,1±2,6 %, р<0,05), тоді як у юних жінок із запальними захворюваннями геніталій, крім зазначених змін, було виявлено достовірне зниження показника фагоцитарного числа нейтрофілів (3,68±0,5 ум. од., у контролі 7,1±2,4 ум. од., р<0,05), а також тенденцію до зниження показників фагоцитарного числа (моноцити) та функціонального резерву нейтрофілів (рис.5 б). Слід відмітити, що зниження показників фагоцитарного числа та функціонального резерву фагоцитуючих клітин було несприятливою прогностичною ознакою і супроводжувалось тяжким перебігом патологічного процесу.

Стан системи інтерферону, відображенням функціональної активності якої є показники ІФН-статусу, у підлітків із запаленням внутрішніх геніталій характеризувався достовірним підвищенням рівнів сироваткового ІФН (10,4±1,8 Од/мл, у контролі 2,73±0,73 Од/мл, р<0,05) та тенденцією до зниження здатності клітин периферичної крові до продукції ІФН- та ІФН- in vitro у відповідь на адекватну індукцію. У юних жінок із запальними захворюваннями геніталій показники ІФН-статусу характеризувались підви-щенням рівнів сироваткового ІФН (6,09±1,0 Од/мл, у контролі 3,0±1,9 Од/мл, р<0,05) поєднано зі зниженням здатності клітин периферичної крові до синтезу ІФН- (в 6,4 раза) та ІФН- (в 4,6 раза) in vitro у відповідь на адекватну індукцію, порівняно з контролем (р0,05). Слід відмітити, що супресія системи інтерферону у юних жінок із запальними захворюваннями геніталій може бути однією з причин хронічного рецидивуючого перебігу запального процесу, що вказує на доцільність включення до комплексної терапії хворих препаратів або індукторів інтерферону. Проведені нами дослідження також показали, що запальні захворювання геніталій у підлітків та юних жінок супроводжувались зміною продукції ФНП – цитокіну, який відіграє важливу роль у розвитку та перебігу запальної реакції організму. Зростання синтезу та секреції ФНП відмічалось на початкових стадіях захворювання, а також під час загострення запального процесу, тоді як під час ремісії продукція даного цитокіну перебувала у межах норми (рис.5 в). Аналіз індивідуальних імунограм з урахуванням клінічної характеристики хворих дозволив встановити, що підвищення рівнів сироваткового ІФН, спонтанної та ліпополісахарид-індукованої продукції ФНП мало місце у юних жінок із запальними захворюваннями геніталій, які супроводжувались частими рецидивами, у хворих з системним хламідіозом (виявлено екстрагенітальні зміни – артрити, перигепатити, кон’юнктивіти), а також у юних жінок з тубооваріальними запальними захворюваннями, які були прооперовані з приводу гострого тазового перитоніту. Механізми участі даних цитокінів у патогенезі запальних захворювань внутрішніх геніталій можуть бути різними. Встановлено, що ФНП- синергідно з ІФН- при хронічному запаленні індукує надмірно високу експресію молекул міжклітинної адгезії (ІСАМ-1, ELAM-1) на ендотелії судин, що сприяє акумуляції великої кількості активованих клітин у зоні запального процесу. При цьому активовані макрофаги викликають численні пошкодження навколишніх тканин (Шичкин В.П., 1998). ФНП- може стимулювати утворення фагоцитуючими клітинами супероксидних форм кисню, оксиду азоту та гіпохлориду, які здійснюють пошкоджуючий вплив на навколишні тканини (Потапнев М.П., 1995). Набряк тканин, що спостерігається під час запалення, значною мірою може бути зумовлений впливом ФНП- та інтерлейкіну-1, що спричинюють розширення судин та порушення їх проникності. До того ж, ФНП- стимулює продукцію ендотеліоцитами гранулоцит-макрофагального та гранулоцит-колонієстимулюючих факторів, які також можуть викликати підвищення проникності капілярів. ФНП суттєво впливає на процеси тромбоутворення, індукуючи фактори з прокоагулянтною активністю (Кетлинский С.А. и соавт., 1994). Крім цього, встановлено, що ФНП активує проліферацію фібробластів, синтез колагену, тобто бере участь у розвитку склеротичних процесів (Глазкова Л.К., Акилов О.Е., 1999). Отже, загострення запального процесу при хронічних захворюваннях внутрішніх геніталій супроводжується підвищенням вмісту ІФН у сироватці крові та посиленням синтезу і секреції ФНП, що поступово (при частих рецидивах) призводить до пошкодження цілісності епітелію маткових труб, розвитку склеротичних змін, та порушення функціональної активності органа.

Особливо важливими є результати комплексних досліджень, що були проведені у 29 пацієнток, госпіталізованих на хірургічне лікування. Ми мали змогу провести паралель між клінічними проявами захворювання, діагнос-тованими чинниками та їх морфологічними ознаками. При вивченні спектру чинників у вогнищі запалення (біоптатах маткових трубах) у підлітків (n=12) виявлено ентеробактерії (33,3%), стафілококи (33,3%), стрептококи (8,35%), синьогнійну паличку (8,35%). У 16,7% підлітків – посіви були стерильними. У юних жінок (n=17) при мікробіологічному дослідженні тканин маткових труб було виявлено хламідії (29,4%), мікоплазми (11,6%), уреаплазми (5,8%), гонококи (5,8%), ентеробактерії (5,8%), гриби (5,8%). У 6 (35,8%) обстежених росту бактерій не встановлено. З наведених даних видно, що серед юних жінок, яких було прооперовано з приводу тубооваріальних запальних захворювань та позаматкової вагітності, найчастіше (29,4%) в тканинах маткових труб виявля-лись хламідії. Проведені дослідження показали, що при розвитку гострого гній-ного сальпінгіту у юних жінок в тканинах маткових труб на тлі гострого гнійного запалення відмічено склеротичні зміни та ознаки, властиві продук-тивному процесу, у підлітків - на тлі запалення переважав ексудативний процес.

При хламідійному ушкодженні встановлено накопичення колагенових волокон та одночасне зменшення елементів сполучної тканини, що свідчить про склеротичну деструкцію маткової труби. У юних жінок із запаленням геніталій, спричиненим хламідіями, виявлено деструктивні зміни в тканинах маткових труб, які характеризувались повним зруйнуванням їх ворсин та розвитком феномена “лисої труби”. При запаленні, зумовленому мікоплазмами та уреаплазмами, відмічено лімфоїдноклітинну периваскулярну інфільтрацію м’язового та серозного прошарків труби, які розвивались на тлі порушень внутрішньоорганного кровообігу (стаз та престаз еритроцитів, міжм’язові та інтерстиціальні крововиливи). При бактеріальному