НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

РИЧКОВА ТЕТЯНА АРКАДІЇВНА

УДК 616-053.2 /.6-056.43-036.82 /.86

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ З АЛЕРГІЧНО ЗМІНЕНОЮ РЕАКТИВНІСТЮ ТА

ФЕНОМЕНОМ ЧАСТОЇ

ЗАХВОРЮВАНОСТІ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Третьякевич Зоя Миколаївна,

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, завідуюча кафедри пропедевтики

дитячих хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ващенко Людмила Володимирівна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедри госпітальної педіатрії №1;

доктор медичних наук, професор

Чернишова Людмила Іванівна,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедри

дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології.

Провідна установа: Український науково-дослідний інститут охорони здоровя дітей і підлітків (м. Харків).

Захист дисертації відбудеться “ 2 ” листопада 2000 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця ( м. Київ, вул. Терещенківська, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця ( м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “ 30 ” вересня 2000 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За сучасними даними, в основі високої захворюваності дітей, які в педіатричній практиці належать до часто хворіючих, лежить багатофакторність, комплекс ендо- та екзогенних причин у різних складних взаємовідношеннях. Однак ступінь значення окремих етіологічних і патогенетичних факторів розвитку й перебігу повторних ГРЗ вимагає подальшого вивчення (А.О. Андрущук і співавт., 2000). Вплив генетичних, медико-біологічних, соціально-гігієнічних несприятливих чинників призводить до порушень функціонування як ієрархічної організації механізмів протиінфекційного захисту, так і практично всіх органів і систем організму (А.О. Андрущук і співавт., 1992; А.Ф. Мозалевський, 1994; О.Є. Абатуров, 1998). У більшості дітей ці захворювання перебігають на фоні алергічної конституції (атопії) (О.С. Прилуцький і співавт., 1991; Л.Р.Помиткіна, 1991, 1998; Л.І. Чернишова та співавт., 2000). Епізоди гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), які часто повторюються, підвищують рівень сенсибілізації дитячого організму до алергенів вірусного та бактеріального походження (І.І.Балаболкін, 1997), призводять до формування хронічних осередків інфекції в ЛОР- та інших органах (З.М. Третьякевич, 1996; Ю.В.Марушко, 1999), що, в свою чергу, сприяє ураженню інших органів і систем. Супутня алергічна патологія обтяжує перебіг ГРЗ, обумовлює їх затяжний характер, заважає раціональному використанню необхідних лікарських препаратів, підвищує ризик виникнення побічних реакцій при лікуванні (В.К. Таточенко та співавт., 1995) та обмежує повноцінне харчування дітей (К.С. Ладодо та співавт., 1998). Свербіж, мокнуття, заборона вживання ласощів негативно впливають на психоемоційний стан малюків, що нерідко призводить до психопатологічного формування особистості (E.W. Hoskyns et al., 1995; W.O.C.M. Cookson, 1996).

Традиційні реабілітаційні заходи в даного контингенту дітей малоефективні, наслідком чого є зростання групи дітей, які часто хворіють (ДЧХ). За даними літератури (Л.Л. Громашевська, 1997; О.О. Рєчкіна, 1997; І.М. Горішний, 1999), у гострому періоді багатьох захворювань, у тому числі алергічних і хвороб дихальної системи, спостерiгається пiдвищення рiвня ендогенної інтоксикації, але в зв’язку з маломаніфестністю клінічної симптоматики її здебільшого не діагностують і не корегують. це призводить надалі до глибоких порушень гомеостазу, що в кінцевому результаті визначає особливості перебігу та наслідки основного захворювання. На сьогоднішній день не з’ясоване питання: чи відбувається елімінація токсичних сполук після клінічного одужання дитини, в якої спостерігається феномен частої захворюваності. У доступній літературі дані про вивчення рівня ендотоксемії в дЧх з алергічно зміненою реактивністю в період клінічного благополуччя відсутні.

Високий рівень захворюваності даної групи дітей багато в чому зумовлений наявністю дефектності в системах загального та місцевого імунітету (Ю.Є. Вельтіщев, 1989; К.Д. Дука та співавт., 1990; І.І. Балаболкін, 1998). Проте дані літератури суперечливі, що знайшло своє відображення в різних підходах до методів лікування та профілактики повторюваних ГРЗ у дітей.

Враховуючи зростання частоти респіраторної та алергічної патології в даного контингенту дітей, проблема їх реабілітації не може вважатися вирішеною. Тому розробка диференційованих підходів до реабілітації дітей з алергічно зміненою реактивністю, які часто хворіють, зберігає свою актуальність. Усе це вказує на необхідність проведення відповідних досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи “Клініко-імунологічні особливості, лікування та реабілітація дітей з рецидивуючими захворюваннями органів дихання, які проживають в умовах великого промислового регіону Донбасу” (номер держреєстрації 0195 U015789) кафедри пропедевтики дитячих хвороб Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Мета роботи: зниження частоти захворювань на ГРЗ серед дітей з алергічно зміненою реактивністю, які часто хворіють, шляхом розробки диференційованих підходів до реабілітації даного контингенту дітей на підставі вивчення клініко-імунологічних особливостей, оцінки рівня ендогенної інтоксикації та показників сенсибілізації лейкоцитів крові до різноманітних алергенів в тестах in vitro.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

Об’єкт і предмет дослідження – зниження частоти захворювань на ГРЗ серед дітей з алергічно зміненою реактивністю та феноменом частої захворюваності шляхом диференційованого підходу до їх реабілітації.

Методи дослідження – клінічні та інструментальні методи для об’єктивної оцінки стану ДЧХ, імунологічні методи визначення клітинної та гуморальної ланок імунітету, рівня сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах іn vitro, біохімічний метод визначення рівня ендогенної інтоксикації.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено рівень ендогенної інтоксикації та його вплив на клінічні та імунні порушення в ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю в період клінічного благополуччя. З’ясовано, що в даного контингенту дітей в період клінічного благополуччя спостерігається порушення загального стану, ознаки хронічної неспецифічної інтоксикації, порушення поведінки за гіпо- або гіпердинамічним типом, імунні порушення різного ступеня, що асоціюється з частотою респіраторних захворювань і рівнем ендогенної інтоксикації.

Уперше з’ясовано, що майже в 40% ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю в період клінічного благополуччя спостерігається “парадоксальна” реакція Т-лімфоцитів на теофілін і температуру.

Отримані дані свідчать про гетерогенність групи ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю, що обумовлює доцільність диференційованого підходу до реабілітації даного контингенту дітей.

Уперше з метою реабілітації даного контингенту дітей обґрунтовано, апробовано та проведено оцінку ефективності використання ентеросорбенту силарду П і його сполучення з вілозеном.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії формування групи ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю та клініко-лабораторні критерії диференційованого підходу до призначення та оцінки ефективності проведення реабілітаційних заходів для даного контингенту дітей. Застосування реабілітаційного лікування сприяло покращенню загального стану, поведінки, зниженню частоти захворювань на ГРЗ відповідно в 1,6 і 1,8 раза після одного і двох курсів ентеросорбції, а також в 1,7 і 2,0 рази після застосування силарду П і вілозену, спостерігалось зменшення частоти проявів бронхообструктивного синдрому в 1,6 раза, проявів супутньої алергічної патології в 1,5 раза. Відбувалось стійке покращення показників імунітету, зниження рівня ендогенної інтоксикації та показників сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах іn vitro, особливо після двох курсів лікування. У 86,1% ДЧХ зникла “парадоксальна” реакція на теофілін і температуру.

Розроблений комплекс реабілітаційних заходів для дітей, які часто хворіють на ГРЗ на фоні алергічно зміненої реактивності, впроваджено в роботу лікувально-профілактичних закладів м. Луганська (консультативної поліклініки Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, поліклініки міської дитячої клінічної лікарні №2, поліклінічного відділення Ювілейної міської лікарні, дитячого санаторію “Незабудка”), м. Києва (дитячої лікарні Старокиївського району), м. Чернівців (міської клінічної дитячої лікарні), м.Львова (комунальної міської дитячої клінічної лікарні); а також областей: Луганської (територіального медичного об’єднання Станично-Луганського району, центральної міської лікарні м. Антрацит, територіального медичного об’єднання Лутугинського району), Дніпропетровської (поліклінічне відділення міської лікарні №7 м. Кривого Рога), Донецької (поліклінічне відділення міської лікарні №1 м. Єнакієве), Ростовської (центральної районної лікарні м.Біла Калитва) (Росія). Дані дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі підготовки лікарів-інтернів на кафедрі педіатрії ФПДО ЛДМУ.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає у виборі напрямку, обсягу й методів дослідження, проведенні клінічного та імунологічного обстеження 44 дітей контрольної групи та 139 дітей, які часто хворіють на фоні алергічно зміненої реактивності в динаміці спостереження, диференційованому призначенні реабілітаційних заходів даному контингенту дітей, узагальненні результатів, їх аналізі, статистичній обробці даних, обґрунтуванні висновків роботи, практичних рекомендацій, а також підготовці наукових даних до публікації.

Апробація результатів роботи. Основні результати роботи викладено на Українській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей шкільного віку і підлітків" (Харків, 1997), на І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998), ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), 2 Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1998), на Харківській регіональній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Харчування здорової та хворої дитини” (Харків, 1999), IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (Київ, 1999), доповідались та обговорювались на засіданнях Луганської обласної асоціації дитячих лікарів, пульмонологів і алергологів (1996-1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, у тому числі 4 у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України для публікацій результатів дисертаційних робіт. Видано інформаційний листок.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 187 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (280 джерел, з них 217 вітчизняних і 63 іноземних, які займають 29 сторінок). Робота ілюстрована 35 таблицями і 5 малюнками, 6 виписками з історій хвороби дітей, що перебували під спостереженням.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі дисертаційної роботи обгрунтовуються вибір і актуальність теми дослідження, визначаються мета, завдання, наукова новизна, практичне значення роботи.

У першому розділі розглядаються різні аспекти проблеми дітей, які часто хворіють на ГРЗ: критерії визначення даного феномена, фактори, що сприяють розвитку повторних епізодів захворювань, у тому числі значення реактивності дитячого організму. Розглянуті основні напрямки реабілітації даного контингенту дітей, в тому числі роль і місце ентеросорбційної та інших видів терапії.

У другому розділі дисертації обговорюються матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клінічне обстеження 408 дітей віком від 4 до 6 років, які хворіють на ГРЗ більше 5-ти разів на рік. Такий віковий інтервал був обраний саме тому, що він є четвертим критичним періодом становлення дитячого організму за Ю.Є.Вельтіщевим (1989), коли відбувається другий перехрест вмісту формених елементів, сироватковий ІgА ще не досягає остаточного рівня, а вміст ІgЕ значно підвищується. Даний період характеризується зростанням частоти атопічних, імунокомплексних захворювань, проявами пізніх імунодефіцитів. Формуються хронічні запальні захворювання полігенної природи.

Серед обстежених 139 дітей (34,1%) складали групу ДЧХ, у яких захворювання перебігали на фоні алергічно зміненої реактивності. Критеріями формування групи ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю були наявність алергічного діатезу чи алергічного захворювання, рівень фонової сенсибілізації більше 5% та наявність сенсибілізації вище 15% до трьох і більше груп алергенів, що асоціювалось із рівнем загального ІgЕ вище 100 МО/мл.

Ці діти були взяті під нагляд як основна група дослідження. З них – 58 дітей хворіли 6-7 разів, 81 – 8 і більше разів на рік. 44 дитини, які хворіли епізодично (до 5 разів на рік), становили контрольну групу. За віком і статтю групи дітей не відрізнялись.

Було проведене динамічне, багаторазове, пролонговане загальноклінічне обстеження дітей (з консультаціями алерголога, невропатолога, кардіолога, оториноляринголога), інструментальне дослідження (ЕЕГ, ЕКГ, РЕГ), дослідження зорової пам’яті за Ф.Е. Рибаковим (1980), вивчення клітинної та гуморальної ланок імунітету, рівня ендогенної інтоксикації, показників сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах in vitro.

Імунологічне обстеження. Вивчення кількості Т-, В-лімфоцитів, субпопуляції Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів у 52 ДЧХ проводили цитотоксичним методом із застосуванням моноклональних антитіл (МА) класів СD3+, СD4+, СD8+, CD19+ (В.М. Фролов та співавт., 1989). Використовувались МА ЛТ НПО “Сорбент” (Москва). У всіх ДЧХ оцінку стану клітинної ланки проводили також в реакції розеткоутворення: визначався вміст Т-, В-лімфоцитів (M.Jondall et al., 1972, в модифікації А.Н. Чередєєва, 1976; N.F.Mendes et al., 1973), "активних" Т-лімфоцитів (M. Florey, F. Petoom, 1976), теофілінчутливих і теофілінрезистентних Т-лімфоцитів (P. Limatibul et al., 1978). Рівень ЦIК, та їх молекулярний склад визначали за М. Digeon (1977), в модифікації В.М. Фролова і співавт.(1986). Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G і секреторного ІgА в слині досліджували за G. Mancini et al. (1965). Рівень загального ІgЕ в сироватці крові визначали імуноферментним методом на апараті “УНІПЛАН” (Москва).

Оцінку рівня ендогенної інтоксикації проводили методом визначення середньомолекулярних пептидів у сироватці крові за методом Саліхової Н.Н. та співавт. (1989). Сенсибілізацію лейкоцитів крові до алергенів вивчали в реакціях бляшкоутворення за Н.Н. Клемпарською (1969) в модифікації Е.П.Манолової та співавт. (1981); специфічного лейколізу за С. Fаvоr (1947) в мікромодифікації З.М.Третьякевич і співавт. (1983). Результати досліджень опрацьовані методом варіаційної статистики на персональному комп’ютері Реntіum-ММХ-233 з обчисленням середньої величини (М), помилки середньої величини (m), вірогідності різниці за допомогою t-критерію Ст’юдента, коефіцієнту кореляції (r), критерія Пірсона (хі-квадрат), кутового перетворення Фішера (?).

У третьому розділі наведені дані клініко-лабораторного обстеження дітей з частими респіраторними захворюваннями.

Отримані результати свідчать про те, що група дітей з алергічно зміненою реактивністю та феноменом частої захворюваності є гетерогенною за клінічними, імунологічними показниками та частотою захворювань на ГРЗ.

Так з’ясовано, що підгрупа ДЧХ з частотою захворювань на ГРЗ 8 і більше на рік, має вірогідно більш високий відсоток несприятливих анамнестичних і клінічних факторів. Зокрема, у ДЧХ І підгрупи ГРЗ перебігали переважно на фоні алергічних захворювань (49,4% проти 12,6%), тоді як у другій підгрупі алергічна реактивність характеризувалась переважно наявністю алергічного діатезу, що вірогідно сприяло частішому виникненню, тривалому та ускладненому перебігу ГРЗ.

Розвитку частих респіраторних захворювань та сенсибілізації дітей, які знаходились під спостереженням, сприяли також пасивне паління, алкоголізм і шкідливі умови праці батьків, незадовільні матеріально-побутові умови мешкання сім’ї.

Клінічні дані ДЧХ характеризувались наявністю ознак хронічної неспецифічної інтоксикації, порушення поведінки за гіпо- або гіпердинамічним типом, відхилень від норми фізичного розвитку, лімфааденопатії, анемії, змін з боку шлунково-кишкового тракту, а також серцево-судинної системи. Слід відмітити, що ознаки мінімальної дисфункції мозку було виявлено в 59,3% дітей І підгрупи, а також 44,8% дітей ІІ підгрупи, причому в 6 дітей першої підгрупи (7,4%) знайдені ознаки декомпенсації.

Більшість дітей, які часто хворіли на ГРЗ, мала морфо-функціональні зміни або хронічні запальні захворювання ЛОР-органів. Вірогідно, усі ці фактори сприяли розвитку в дітей повторних ГРЗ, загостренню супутньої алергічної патології.

Знайдені також відмінності при імунологічному обстеженні, а саме: у дітей І підгрупи знайдено дефіцит Т-клітинної ланки імунітету ІІ-ІІІ ступеня, “парадоксальну” реакцію Т-лімфоцитів на теофілін і температуру, підвищення рівня ендогенної інтоксикації та показників сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах in vitro більше ніж у 2 рази. У дітей ІІ підгрупи спостерігався дефіцит Т-клітин І ступеня, підвищення рівня ендогенної інтоксикації та показників сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах in vitro менш ніж у 2 рази. Класифікація ступеня імунодефіциту клітинної ланки проводилось згідно з рекомендаціями В.М. Земскова та співавторів (1996).

Показники клітинної ланки імунітету 52 дітей, які часто хворіли, та 44 дітей контрольної групи, визначені за допомогою моноклональних антитіл, надані в табл.1. Дані табл. 1 свідчать про те, що в ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю поза періодом захворювання відзначалась вірогідна лейкопенія з відносним лімфоцитозом.

У 29 дітей (перша підгрупа ДЧХ) вміст клітин з фенотипом СД3 (тотальна популяція Т-лімфоцитів) був знижений більш ніж на 33% від вікової норми, що розцінювалось як імунодефіцит ІІ-ІІІ ступеня. У 23 дітей (друга підгрупа ДЧХ) спостерігався імунодефіцит І ступеня, тобто відбувалося зниження показників Т-ланки імунітету до 33%. Так, вміст CD3+-клітин у ДЧХ відповідно становив 38,450,91% та 51,131,13% і був вірогідно нижчим, ніж у здорових дітей як у відносному, так і в абсолютному обчисленні (Р<0,001). Коливання абсолютної та відносної кількості Т-хелперів/індукторів (СD4+) у

Таблиця 1

Показники клітинного імунітету ДЧХ з алергічно зміненою

реактивністю та дітей, які хворіли епізодично, вивчені за допомогою моноклональних антитіл, Mm

Показники імунітету | Діти, які хворіли епізодично,

n=44 | ДЧХ

І підгрупа,

n =29 | Р1 | ІІ підгрупа, n=23 | Р1 | Р2

Лейкоцити, абс | 6,120,14 | 4,550,12 | *** | 4,860,13 | ***

Лімфоцити, % | 47,930,59 | 52,080,82 | *** | 50,360,81 | *

абс | 3,100,10 | 2,470,10 | *** | 2,490,10 | ***

CD 3+, % | 60,581,03 | 38,450,91 | *** | 51,131,13 | *** | ***

абс | 2,080,09 | 1,060,05 | *** | 1,390,08 | *** | ***

CD 4+, % | 40,930,72 | 31,880,82 | *** | 39,981,08 | ***

абс | 1,410,06 | 0,900,05 | *** | 1,100,07 | *** | *

CD 8+, % | 17,490,41 | 5,270,27 | *** | 9,390,54 | *** | ***

абс | 0,620,03 | 0,180,01 | *** | 0,300,02 | *** | ***

CD 4+/CD 8+ | 2,810,04 | 6,110,14 | *** | 4,670,14 | *** | ***

CD 19+, % | 21,430,52 | 35,410,91 | *** | 27,351,08 | *** | ***

абс | 0,780,04 | 0,980,06 | * | 0,770,06 | *

Примітка. Абсолютна кількість лімфоцитів і клітин, що експресують означені маркери, розрахована на х 109/л. Р1 - вірогідність різниці з групою здорових дітей, Р2 – з І підгрупою ДЧХ тут і надалі позначено:

* при Р<0,05, ** при Р<0,01, *** при Р<0,001.

ДЧХ І підгрупи були вірогідними, а в дітей ІІ підгрупи коливання відносного вмісту СD4+ стосовно показників дітей контрольної групи були несуттєвими (Р>0,05). Відносна кількість Т-супресорів/кілерів (СD8+) у дітей першої підгрупи була в 3,3 раза, а другої – в 1,9 раза нижче від вікової норми (Р<0,001). Абсолютний вміст клітин з фенотипом СD8 у дітей обох підгруп основної групи був також вірогідно нижчим (Р<0,001). Тому імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ був відповідно в 2,2 і 1,7 раза вищим від вікової норми.

Результати, отримані при визначенні клітинної ланки імунітету за допомогою моноклональних антитіл і в реакції розеткоутворення, були односпрямованими, що дозволило в динаміці спостереження використовувати реакцію розеткоутворення.

При індивідуальному аналізі встановлено, що в 56 ДЧХ І підгрупи (69,1%), що від усіх ДЧХ становило 40,3%, спостерігалась “парадоксальна” реакція Т-лімфоцитів на теофілін і температуру. Внаслідок цього кількість ТФР-РУК і С-РУК перевищувала кількість Т-лімфоцитів, що не дозволяло розрахувати імунорегуляторний індекс.

У дітей, які часто хворіли на фоні алергічно зміненої реактивності, поза періодом захворювання спостерігалась гіпоімуноглобулінемія А: вміст IgA за середніми даними був знижений відповідно в 2,5 і 1,7 раза в порівнянні з віковою нормою. При індивідуальному аналізі даний показник в ДЧХ І підгрупи коливався від 0,30 до 0,82 г/л, а у дітей ІІ підгрупи від 0,42 до 1,24 г/л.

Вміст IgM у переважної більшості дітей був зниженим відповідно в 1,5 і 1,2 раза, про що свідчать середні дані. Але при індивідуальному аналізі рівня IgM встановлено, що у 23 дітей (16,6%) вміст ІgМ був підвищеним в 1,5-1,8 раза.

Концентрація IgG у ДЧХ обох підгруп істотно не відрізнялась від рівня IgG у дітей контрольної групи (Р>0,05). Звертав на себе увагу дуже низький вміст секреторного IgA в слині дітей основної групи, який в 3,1 і 2,3 раза був нижчим за вікову норму.

Але проведений аналіз рівнів IgG, А, М в сироватці крові ДЧХ показав, що в обстежених дітей дефіциту антитіл не було – сума рівнів імуноглобулінів у кожної дитини перевищувала 4 г/л та рівень IgG був більший за 2 г/л.

Цікаві дані були отримані при вивченні рівня ендогенної інтоксикації в період клінічного благополуччя в дітей, які часто хворіли на фоні алергічно зміненої реактивності (табл. 2).

Таблиця 2

Показники рівня ендогенної інтоксикації в ДЧХ

з алергічно зміненою реактивністю та дітей, які хворіли епізодично, Mm

Показники імунітету | Діти, які хворіли епізодично,

n=44 | ДЧХ

n=81 | Р1 | n=58 | Р1 | Р2

СМ, г/л | 0,300,01 | 0,820,01 | *** | 0,460,01 | *** | ***

ЦІК загальні, г/л | 1,730,04 | 3,320,07 | *** | 2,150,07 | *** | ***

в тому числі:

велико- % молекулярні, г/л | 44,210,65

0,850,03 | 10,540,27

0,420,02 | ***

*** | 15,460,29

0,410,02 | ***

*** | ***

середньо- %

молекулярні, г/л | 31,150,59

0,610,02 | 13,550,25

0,530,02 | ***

*** | 17,260,37

0,460,02 | ***

*** | ***

*

дрібно- %

молекулярні, г/л | 24,530,45

0,470,02 | 75,820,78

2,760,08 | ***

*** | 67,130,99

1,650,07 | ***

*** | ***

***

Як свідчать дані табл. 2, у ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю в період клінічного благополуччя спостерігався патологічний рівень ендогенної інтоксикації, про що свідчив високий вміст середніх молекул, який перевищував показники дітей контрольної групи за середніми даними в 2,7 та 1,5 раза. Крім того, у дітей основної групи було виявлено збільшення рівня ЦІК у 1,9 і 1,2 раза в порівнянні з дітьми, які хворіли епізодично, що відбувалося переважно за рахунок підвищення вмісту дрібномолекулярних імунних комплексів.

На мал.1 надані результати вивчення показників сенсибілізації лейкоцитів крові у дітей, які часто хворіють на фоні алергічно зміненої реактивності, та дітей контрольної групи у період клінічного благополуччя.

При аналізі даних мал.1. видно, що фонова сенсибілізація у дітей основної групи складала за середніми показниками спонтанного бляшкоутворення по підгрупам відповідно 8,610,16% і 6,550,10%, що в 2,0 та 1,5 раза перевищувало показники дітей, які хворіли епізодично. Показники реакції специфічного лейколізу свідчили про те, що в дітей, які часто хворіють, сенсибілізація до харчових алергенів у 4,0 і 1,9 раза, пилкових у 3,4 і 1,8 раза, побутових у 3,9 і 1,9 раза, епідермальних – 2,9 і 1,4, а бактеріальних у 3,8 і 1,7

Мал. 1. Показники сенсибілізації лейкоцитів крові І підгрупи ДЧХ

( ) , ІІ підгрупи ДЧХ ( ) та дітей контрольної групи ( ) у період клінічного благополуччя: 1 – показники фонової сенсибілізації (сБУК) за даними спонтанного бляшкоутворення;

2–показники реакції специфічного лейколізу з харчовими алергенами; 3–пилковими алергенами; 4–побутовими алергенами; 5 – епідермальними алергенами; 6 – бактеріальними алергенами.

раза перевищувала показники дітей контрольної групи.

Таким чином, у дітей, які часто хворіють на фоні алергічно зміненої реактивності, у період клінічного благополуччя спостерігався високий рівень фонової сенсибілізації та сенсибілізації до харчових, пилкових, побутових, епідермальних і бактеріальних алергенів. У переважної більшості ДЧХ (80,2% та 70,7%) знайдено полівалентну сенсибілізацію.

Імунний статус у даного контингенту дітей в період клінічного благополуччя характеризувався недостатністю Т-ланки імунітету різного ступеня, переважно за рахунок клітин з фенотипом СD8+ і ТФЧ-РУК у поєднанні з високим вмістом активних Т-клітин, підвищенням вмісту В-лімфоцитів, гіпоімуноглобулінемією А та М, високим рівнем ендогенної інтоксикації та полівалентної сенсибілізаціі лейкоцитів крові в тестах іn vitro. Більш суттєві зміни спостерігались у дітей з частотою захворювань більше 8 на

рік. Крім того, в 56 дітей цієї підгрупи (69,1%) спостерігалась “парадоксальна” реакція Т-лімфоцитів на теофілін і температуру.

У дітей, які перебували під наглядом, виявлено прямий сильний кореляційний зв’язок між показниками середніх молекул і рівнем дрібномолекулярних імунних комплексів (r1=+0,920,01; r2=+0,890,02), зворотний сильний кореляційний зв’язок встановлено між рівнем середніх молекул і кількостю СD3+-клітин (r1=-0,710,01; r2=-0,670,02), що, вірогідно, може свідчити про наявність взаємозв’язку між рівнем ендотоксемії та недостатністю Т-ланки імунітету в ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю.

Отримані результати обумовлюють необхідність диференційованого підходу до реабілітації дітей з алергічно зміненою реактивністю з використанням ентеросорбенту силарду П і його сполучення з вілозеном.

У четвертому розділі наведені результати застосування силарду П і його сполучення з вілозеном у контингенту дітей, що вивчався.

Враховуючи клінічні особливості, рівень імунного статуту та ендогенної інтоксикації, 139 ДЧХ (основна група) були розділені на 2 підгрупи: першу складала 81 дитина, які хворіли більше 8 разів на рік; в 43-х з них констатовано бронхообструктивний синдром в анамнезі, а 56 дітей мали “парадоксальну” реакцію Т-лімфоцитів на теофілін і температуру. Діти даної підгрупи мали дефіцит клітинної ланки імунітету ІІ-ІІІ ступеня, підвищення рівня ендогенної інтоксикації та сенсибілізації лейкоцитів крові більш ніж у 2,0 рази. 56 з них у складі комплексної терапії отримали силард П (з них – 45 з “парадоксальною” реакцією Т-лімфоцитів на теофілін і температуру), решта – 25 дітей (з них – 11 дітей з “парадоксальною” реакцію Т-лімфоцитів на теофілін і температуру) складали групу порівняння.

На нашу думку, у даній підгрупі дітей не можна одразу застосовувати засоби з імуноактивними властивостями в зв’язку з високою ендотоксемією, яка в свою чергу, вірогідно, блокує вироблення та диференціювання імунокомпетентних клітин і водночас викликає “парадоксальну” реакцію Т-лімфоцитів на теофілін і вплив температури, підвищення рівня активних і високоавідних (багаторецепторних) клітин. Необхідно спочатку знизити метаболічне навантаження на організм дитини, зняти блок рецепторів токсичними речовинами, підвищити стійкість і специфічність чутливості клітинних мембран до зовнішнього впливу шляхом застосування ентеросорбентів, зокрема силарду П.

Необхідність включення саме силарду П до складу комплексної терапії ґрунтувалась на відомостях про те, що цей ентеросорбент має велику спорідненість з білковими субстанціями, бактеріальними токсинами, імунними й ліпідно-білковими комплексами, які включають середні молекули та інші токсини. Препарат відповідає всім вимогам до сорбентів у педіатричній практиці: не токсичний, не пошкоджує слизову оболонку стравоходу, шлунка та кишечнику, добре евакуюється із шлунково-кишкового тракту, сприятливо діє на процеси кишково-шлункової секреції та біоценоз мікрофлори травного каналу. Навіть при довготривалому введенні всередину силард П не викликає патологічних змін в організмі та практично не порушує всмоктування поживних речовин, що в поєднанні з приємними органолептичними властивостями робить його використання дуже зручним у педіатричній практиці.

Силард П призначали в дозі 50-80 мг/кг маси тіла, один раз на добу через 2,5-3 години після останнього прийому їжі, попередньо розчинивши в 50-80 мл води. Курс складав 10 днів з повторенням через тиждень.

Друга підгрупа ДЧХ – 58 дітей, хворіли на ГРЗ 6-7 разів на рік, у них спостерігався дефіцит клітинної ланки І ступеня, підвищення рівня ендогенної інтоксикації та сенсибілізації лейкоцитів крові менш ніж у 2 рази. 37-ми з них призначали силард П і вілозен, решта – 21 дитина, отримали тільки загальнооздоровчі заходи та складали групу порівняння.

Включення вілозену в реабілітаційний комплекс було обумовлено відомостями про те, що він знижує рівень сенсибілізації організму, сприяє підвищенню кількості Т-лімфоцитів, переважно за рахунок ТФЧ-РУК.

Вілозен вводили в добовій дозі 20 мг у вигляді 1% водного розчину, по 5 крапель у кожний носовий хід 4 рази на добу протягом 20 днів.

Загальнооздоровче лікування включало: раціональний режим дня та харчування, гіпоалергенну дієту, щоденні тривалі прогулянки на свіжому повітрі, масаж грудної клітини, фізіолікування, санацію хронічних осередків інфекції.

Таким чином, застосування даних препаратів у дітей з алергічно зміненою реактивністю та феноменом частої захворюваності досить виправдано. Проте ми не зустріли відомостей про використання силарду П і його сполучення з вілозеном з метою реабілітації ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю.

Встановлено, що комплекс реабілітаційних заходів із включенням силарду П і його сполучення з вілозеном при повторних ГРЗ у дітей, які часто хворіють на фоні алергічно зміненої реактивності, спричиняє виражений позитивний клінічний та імунологічний ефекти, сприяє зниженню рівня ендогенної інтоксикації та показників сенсибілізації. Наслідком цього впливу є підвищення резистентності організму до повторних респіраторних захворювань органів дихання, зменшення проявів супутньої алергічної патології. Але зворотна динаміка показників через 3-4 місяці після завершення лікування обумовлює необхідність проведення повторного курсу реабілітаційних заходів.

Другий курс відновного лікування з включенням силарду П проводився 25 дітям І підгрупи та 16 ДЧХ ІІ підгрупи, групи порівняння становили відповідно 15 і 9 дітей. Результати проведеного лікування свідчать про стійку позитивну динаміку всіх показників.

У п’ятому розділі наведені результати катамнестичного спостереження дітей з алергічно зміненою реактивністю та феноменом частої захворюваності.

Катамнестичне спостереження протягом 10-12 місяців підтвердило клініко-імунологічну ефективність розробленого нами диференційованого підходу до реабілітації ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю з використанням силарду П або його сполучення з вілозеном. При використанні ентеросорбційної терапії відбувалось зниження частоти респіраторних захворювань відповідно в 1,6 і 1,8 раза після одного і двох курсів, а при застосуванні силарду П і вілозену - в 1,7 і 2,0 рази.

Отримані результати дозволяють рекомендувати диференційований підхід до застосування реабілітаційних заходів для оздоровлення дітей, які часто хворіють на ГРЗ на фоні алергічно зміненої реактивності.

У шостому розділі обговорюються та узагальнюються отримані результати.

ВИсновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Практичні рекомендації

1. З метою підвищення стійкості ДЧХ з алергічно зміненою реактивністю до ГРЗ, зменшення проявів супутньої алергічної патології, корекції порушень імунного статусу рекомендується застосування ентеросорбенту силарду П у дозі 50-80 мг/кг один раз на добу через 2-3 години після останнього прийому їжі протягом 10 днів з повторенням через тиждень, а також його сполучення з вілозеном у добовій дозі 20 мг у вигляді 1% водного розчину, по 5 крапель у кожний носовий хід 4 рази на день протягом 20 днів.

2. При частоті захворювань 8 і більше разів на рік, бронхообструктивного синдрому в анамнезі, Т-лімфопенії ІІ-ІІІ ступеня, наявності “парадоксальної” реакції Т-клітин на теофілін і температуру, значному (в 2,0 і більше разів) підвищенню рівня ендогенної інтоксикації і показників сенсибілізації лейкоцитів крові в тестах іn vitro – рекомендується застосовувати ентеросорбент. При частоті захворювань 6-7 на рік, Т-лімфопенії І ступеня, помірній ендотоксемії та підвищенні показників сенсибілізації лейкоцитів крові менш ніж у 2,0 рази по відношенню до вікової норми, рекомендується призначати силард П і вілозен ендоназально.

3. Реабілітаційні заходи необхідно проводити двічі на рік з інтервалом 4-5 місяців.

4. Критерієм ефективності реабілітаційної терапії є поліпшення загального стану, поведінки, позитивна динаміка показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, суттєве зменшення рівня ендогенної інтоксикації, вмісту ЦІК у сироватці крові та тенденція до нормалізації молекулярного складу циркулюючих імунних комплексів.

5. При неефективності реабілітаційних заходів, наявності повторних епізодів бронхообструкції необхідне ретельне обстеження дитини, визначення функції зовнішнього дихання, консультації пульмонолога та алерголога для вирішення питання щодо діагнозу бронхіальної астми та призначення базисної терапії.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Ричкова Т.А. Диференційований підхід до реабілітаціі дітей з алергічно зміненою реактивністю та феноменом частої захворюваності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.10 - педіатрія. - Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, Київ, 2000.

Дисертацію присвячено питанням диференційованого підходу до реабілітації