НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І

РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

СИВАК Любов Андріївна

УДК 616-001.26-06+616-087+612.014.481:612.017.1

КЛІНІЧНІ ТА ЦИТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГОСТРИХ ЛЕЙКОЗІВ У ОСІБ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

14.01.07 — онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України та в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Клименко Віктор Іванович,

завідувач відділу гематології Інституту клінічної

радіології Наукового центру радіаційної медицини

АМН України, м.Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Глузман Даніїл Фішелевич,

завідувач відділу імуноцитохімії

Інституту експериментальної патології, онкології і

радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України,

м.Київ;

доктор медичних наук, професор

Логінський Володимир Євстахович,

заступник директора з наукової роботи

Інституту патології крові та трансфузійної

медицини АМН України, м. Львів.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра онкології, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 25 жовтня 2000 р. о 13 год.30 хв.на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ІЕПОР ім.Р.Є.Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий 14 вересня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Н.В. Бородай

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Аварія на Чорнобильській АЕС призвела до опромінення значного контингенту населення України. Одним із стохастичних ефектів іонізуючого випромінювання, як відомо, є розвиток гострого лейкозу (ГЛ) (V.E. Archer, 1977; Е.А. Жербин, А.Б. Чухловин, 1989; Д. Гофман, 1995). Дані літератури в основному присвячені епідеміологічним дослідженням захворюваності на лейкоз осіб, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання (I.Shigematsu et al., 1995; H. Zeeb, M. Blettner, 1998; М.М. Косенко та співавт., 1999; Л.А. Суворова, 2000). У той же час клінічні та цитологічні особливості гострого лейкозу у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, вивчені недостатньо. А.Ф. Романова та співавт. (1995) спостерігали більш агресивний перебіг гострого мієлоїдного лейкозу (ГМЛ) з гіперпластичним синдромом, який супроводжувався вираженим порушенням протеїногенної та ліпідної функцій печінки. А.І. Коваль та співавт. (1998) відмічали у хворих на гострий мієлоїдний лейкоз більш глибокі зміни структури кісткового мозку.

Однак залишаються невирішеними питання про особливості клінічного перебігу гострого лейкозу, морфологічні та цитохімічні характеристики бластних клітин та інших елементів гемопоезу, відповідь на цитостатичну терапію та тривалість життя хворих, які до розвитку захворювання зазнали дії іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на ЧАЕС. Проведення таких досліджень є актуальним, оскільки дозволить виявити особливості клінічного перебігу гострого лейкозу, висвітлити деякі питання патогенезу захворювання, прогнозувати відповідь на сучасні програми цитостатичного лікування, визначити критерії для виділення груп ризику щодо розвитку онкогематологічних захворювань у опромінених осіб.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відділі гематології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України та на кафедрі гематології і трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України згідно з планами науково-дослідних робіт за темами: "Вивчення механізмів розвитку та розроблення критеріїв ранньої діагностики гострої та хронічної лейкемії у осіб, які зазнали дії іонізуючого випромінювання внаслідок Чорнобильської катастрофи" (реєстраційний номер 096 U 010196), "Вивчення особливостей перебігу та лікування різних форм мієлодиспластичного синдрому та лейкемії у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС у віддалений період" (реєстраційний номер 0199 U 003595) та "Вивчення особливостей перебігу клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з мієло- та лімфопроліферативними захворюваннями" (реєстраційний номер 0198).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було вивчення особливостей клінічного перебігу, характерних морфологічних, цитохімічних та імунофенотипових змін клітинних елементів периферичної крові та кісткового мозку хворих на гострий лейкоз, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, для обгрунтування критеріїв формування груп ризику та прогнозування перебігу захворювання. Для її досягнення були поставлені такі задачі:

1. Виявити особливості клінічного перебігу гострого лейкозу у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

2. Провести морфологічне та цитохімічне дослідження мазків периферичної крові і кісткового мозку хворих на гострий лейкоз.

3. Проаналізувати результати гістологічного дослідження трепанобіоптатів здухвинної кістки хворих з різними варіантами гострого лейкозу.

4. Визначити імунофенотипові особливості бластних клітин хворих на гострий лейкоз.

Об'єкт дослідження. Об'єктом дослідження були 164 хворих на ГЛ, які знаходились на лікуванні в гематологічних відділеннях Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України та Київського обласного онкологічного диспансеру.

Предмет дослідження. Предметом дослідження були клітини периферичної крові та кісткового мозку хворих на гострі лейкози.

Методи дослідження. Для оцінки стану хворих використовували прийняті в онкогематології клінічні методи, а для дослідження клітин периферичної крові та кісткового мозку - морфологічні, цитохімічні та імуноцитохімічні методики.

Наукова новизна. Вперше представлена клініко-гематологічна характеристика гострого лейкозу у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, порівняно з перебігом гострого лейкозу у жителів Київської області до і після аварії на ЧАЕС. Вперше встановлено, що у хворих, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, переважали мієлоїдні варіанти гострого лейкозу, а саме: мієломонобластний (М4) та монобластний (М5). Характерною особливістю клінічного перебігу гострого мієлоїдного лейкозу у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, була наявність провідного геморагічного, гіперпластичного синдрому та осалгії. Вперше показано, що несприятливим прогностичним фактором у хворих з гострим мієлоїдним лейкозом, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, є зниження активності деяких ферментів: в мієлобластах - мієлопероксидази (МПО), в монобластах — неспецифічної естерази (НЕ), в гранулоцитах периферичної крові — МПО та лужної фосфатази (ЛФ). Вперше виявлено, що у третини ліквідаторів 1986 р., хворих на ГМЛ, у кістковому мозку спостерігалось зменшення кількості клітинних елементів з переважанням фіброзу. Вперше показано, що у 7% хворих з варіантами М4 та М5 ГМЛ - учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС бластні клітини периферичної крові (ПК) та кісткового мозку (КМ) мають аберантну експресію мієлоїдних та Т-лімфоїдних маркерів. Встановлено, що гострий лейкоз у осіб, які брали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, був резистентним до стандартної цитостатичної терапії та характеризувався короткою тривалістю життя хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено перелік змін показників периферичної крові, стабільна наявність яких у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, вказує на підвищення ризику розвитку онкогематологічних захворювань. Показано, що зниження активності ферментів у бластних клітинах периферичної крові та кісткового мозку і фіброз кісткової тканини у хворих на ГМЛ, які зазнали дії іонізуючого випромінювання, дозволяють прогнозувати блискавичний перебіг ГЛ, негативну відповідь на стандартну цитостатичну терапію. Ці хворі потребують застосування нових методів лікування ГМЛ. Матеріали досліджень впроваджені в практичну діяльність гематологічного відділення Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України та гематологічного відділення Київського обласного онкологічного диспансеру, в педагогічний процес на кафедрі гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача полягає в клінічному обстеженні хворих, проведенні стернальних пункцій та трепанобіопсій здухвинної кістки, морфологічних та цитохімічних досліджень, статистичній обробці результатів, у підборі та аналізі даних наукової літератури, а також у теоретичному узагальненні отриманих результатів.

Вважаємо своїм обов'язком висловити подяку керівнику відділу лабораторії епідемічного моніторингу професійних впливів Інституту профілактики променевих уражень Наукового центру радіаційної медицини АМН України д-ру мед. наук Б.О.Ледощуку, керівнику відділу імунології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України д-ру мед. наук Д.А.Базиці, доценту кафедри гістології і ембріології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця канд. мед. наук О.М.Грабовому, які надали практичну і консультативну допомогу під час проведення досліджень.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були наведені у доповідях та обговорювалися на конференції молодих вчених Наукового центру радіаційної медицини АМН України (1996); XX ювілейній конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (1997); конференції молодих вчених Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові (1998); науково-практичних конференціях: "Актуальні проблеми експериментальної медицини" Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (Київ, 1998), "Актуальні проблеми гематології та трансфузіології в клініці внутрішніх хвороб" Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ, 1999), II з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, в тому числі 5 статей у провідних фахових журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 154 сторінки, складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури, який включає 232 першоджерела, в тому числі 105 зарубіжних праць. Робота ілюстрована 10 рисунками та 46 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 164 хворих на ГЛ, які знаходились на лікуванні в гематологічних відділеннях Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України та Київського обласного онкологічного диспансеру. З них 95 чоловіків (57,9%) та 69 жінок (42,1%). Вік пацієнтів на момент аварії на ЧАЕС становив від 17 до 70 років.

До 1-ї групи увійшли 54 учасника ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС 1986-1988 р.р., які отримали на момент участі в аварійних роботах сумарні дози опромінення від 0,05 до 0,5 Гр (зафіксовані у військових квитках, маршрутних листах та посвідченнях осіб, які постраждали). Один хворий переніс гостру променеву хворобу II ступеня. Термін від початку опромінення до розвитку ГЛ становив від 6 міс. до 11 років. Середній вік пацієнтів цієї групи становив 40 років. Другу групу склали 55 жителів (21 чоловік та 34 жінки, середній вік - 44 роки) Київської, Житомирської та Рівненської областей, які постійно проживали на забруднених радіонуклідами територіях 3-ї та 4-ї категорії (постанова Кабінету Міністрів УРСР № 106 від 23.07 1991 р.) і зазнавали постійне променеве навантаження. Дані про належність хворих до постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС отримано з посвідчень потерпілих. Термін проживання на забруднених радіонуклідами територіях до розвитку ГЛ становив від 5 до 11 років. До 3-ї групи увійшли 55 жителів (24 чоловіка та 31 жінка, середній вік 39 років) Київської області, у яких в анамнезі не було факту опромінення, але вони захворіли на ГЛ після 1986 р. Четверту групу (контрольну) становили 100 жителів (57 чоловіків та 43 жінки, середній вік - 36 років) Київської області, які захворіли на ГЛ з 1976 по 26.04.1986 р. (архівні дані).

Під час виконання роботи ми застосовували такі методи дослідження:

1) клінічні, що використовуються в онкогематології;

2) морфологічні з оцінкою характеристик елементів гемопоезу в периферичній крові та кістковому мозку в пунктатах груднини та/або здухвинної кістки і трепанобіоптатів здухвинних кісток;

3) цитохімічне дослідження бластних клітин та нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові та кісткового мозку: визначення активності мієлопероксидази - МПО (Loele, 1936), лужної фосфатази - ЛФ (Loffler, 1972), кислої фосфатази - КФ (Goldberg, Barka, 1962), вмісту глікогену та мукополісахаридів за допомогою PAS-реакції (McManus, 1946; Hotchkiss, 1948), неспецифічної a-нафтилацетатестерази - НЕ (Pearse, 1960; Loffler, 1961), кислої неспецифічної естерази - КНЕ (Kaplow, 1975);

4) імуноцитохімічні дослідження мононуклеарів периферичної крові та кісткового мозку з використанням широкої панелі моноклональних антитіл (антигени клітин-попередників - HLA-DR, CD34, CD38; панмієлоїдних - CD13, CD33; лінійно-асоційованих - CD14, CD15, CD16; еритроїдних - CD71, глікофорин A; мегакаріоцитарних - CD41, CD42, CD61; B-лімфоцитів - CD19, CD20, CD22, CD10; T-лімфоцитів - CD7, CD3, CD5, CD2, CD4, CD8);

5) статистичну обробку отриманих результатів проводили за методами варіаційної статистики з використанням t-критерію Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Нами встановлено, що серед осіб, які захворіли на ГЛ після аварії на ЧАЕС, у 33% учасників ліквідації наслідків, у 20% жителів контрольованих територій та у 20% жителів Київської області до розвитку ГЛ протягом від 9 місяців до 3 років спостерігали нормохромну анемію, лейкопенію, тромбоцитопенію та лейкоцитоз. У хворих 1-ї групи переважала нормохромна анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія; лейкоцитоз частіше спостерігався у хворих 3-ї групи. Характерною особливістю було те, що серед осіб, які захворіли на ГЛ після аварії на ЧАЕС (1 - 3-я групи), розвитку ГМЛ передував мієлодиспластичний синдром (МДС). В 1-й групі МДС діагностовано у 4 хворих (у 1 - рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами - РАКС, у 3 - рефрактерна анемія з надлишком бластів - РАНБ). В 2-й та 3-й групах було по 3 хворих з МДС, що трансформувався в ГЛ: у 1 хворого - рефрактерна анемія (РА) та у 2 - РАНБ (в кожній групі). В групі ліквідаторів хворий на РАКС був реконвалесцентом гострої променевої хвороби, у якого мієлодиспластичний синдром проявився через 6 років після участі в аварійних роботах і тривав 4 місяці до трансформування в гострий еритромієлоз (варіант М6 ГМЛ). У решти пацієнтів цієї групи РАНБ розвинувся через 4-7 років після ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, спостерігався протягом 1-3 місяців до трансформування в гострий мієлобластний лейкоз з дозріванням (М2 ГМЛ), гострий мієломонобластний лейкоз (М4 ГМЛ) та гострий монобластний лейкоз (М5 ГМЛ). У жителів контрольованих територій РА трансформувалась в гострий мієлобластний лейкоз без ознак дозрівання (М1) ГМЛ, а РАНБ - у варіанти М2 та М4 ГМЛ. У жителів Київської області РА трансформувалась в М1 ГМЛ, а РАНБ -у варіанти М1 та М2 ГМЛ. Таким чином, МДС трансформувався в мієлоїдні варіанти ГЛ - переважно в М1 та М2 (по 3 випадки); в М4 - 2 випадки, в М5 та М6 по одному випадку відповідно. Серед пацієнтів 4-ї групи МДС не спостерігався.

У більшості обстежених захворювання починалось гостро. Безсимптомний розвиток ГЛ серед обстежених в усіх групах виявлено лише у 9%.

Діагноз ГЛ був правомірним за наявності в кістковому мозку не менше 30% бластних клітин. Варіант ГЛ встановлювали за критеріями ФАБ-класифікації. На підставі клініко-гематологічних даних виявлено, що серед хворих на ГЛ в усіх групах переважали мієлоїдні варіанти (78% - в 1-й групі, 74,5% - в 2-й, 81,8% - в 3-й, 71% - в 4-й).

Серед хворих на ГМЛ у післяаварійному періоді у більшості були варіанти М4 та М5. В групі учасників ЛНА на ЧАЕС варіанти М4 та М5 становили в сумі 66,6%, в групі жителів контрольованих територій - 48,7%, в групі жителів Київської області - 57,7%. Варіанти М4 та М5 ГМЛ в контрольній групі (4-а група) становили лише 28,2% (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих в обстежених групах за

ФАБ-варіантами ГМЛ

ФАБ-варіант ГМЛ Групи обстежених

1 2 3 4 Всього

М0 5 5 * 5 15

М1 * 2 7 * 9

М2 4 6 9 41 60

М3 2 7 1 3 13

М4 14 12 14 11 51

М5 14 8 12 9 43

М6 2 1 2 2 7

М7 1 * * * 1

Всього 42 41 45 71 199

* хворих з даним варіантом ГЛ не спостерігали

Серед хворих 1-ї групи на ГЛЛ переважав варіант L2 ГЛЛ (11 з 12), в 2-й та 3-й групах варіанти L1 та L2 ГЛЛ зустрічались майже порівну.

При клінічному обстеженні в перший гострий період захворювання до проведення цитостатичної терапії більшість хворих на ГЛ скаржились на біль в кістках, фебрильну температуру, підшкірні крововиливи, носову, ясневу, шлунково-кишкову кровотечу та кровотечу з органів сечостатевої системи. Осалгія спостерігалась у хворих з ГМЛ, які брали участь у ЛНА на ЧАЕС, в 3 рази частіше порівняно з контрольною групою (відповідно 74% і 23,9%). В 2-й групі осалгічний синдром виявлено у 61%, в 3-й - у 35,5% випадків. Геморагічний синдром, відмічений у більшості хворих на ГЛ, переважав у пацієнтів 1-ї групи (61,9%), в 2-й групі - у 58,5%, в 3-й - у 44,4%, в контрольній групі - у 45%. При порівнянні клінічного перебігу ГМЛ різниці в проявах геморагічного синдрому у хворих з різних груп не виявлено. Серед обстежених хворих на ГЛЛ геморагічний синдром переважав в 1-й (75%) та 2-й (50%) групах, що не характерно для цієї форми ГЛ, рідше зустрічався серед пацієнтів 3-ї та 4-ї груп (по 10% відповідно). Збільшення периферичних лімфатичних вузлів найчастіше спостерігалось у хворих на ГЛЛ: серед жителів контрольованих територій - у 85,7%, серед учасників ЛНА на ЧАЕС - у 50%, серед жителів Київської області - у 70%, в контрольній групі - у 51,7% випадків. Гіперпластичний синдром у хворих на ГМЛ також виявляли вдвічі частіше в 2-й групі (70,7%) порівняно з контрольною (30,9%), а в 1-й та 3-й групах - у 21,4 та в 24,4% хворих відповідно. Фебрильна температура (вище 38,5° С) характерна для більшості хворих всіх досліджуваних груп: в 2-й групі - у 92,7%, в 3-й - у 71,1%, в 1-й - у 64,8%, в контрольній групі - у 62%.

При дослідженні показників ПК виявлено, що у більшості обстежених хворих на ГЛЛ мала місце анемія різного ступеня тяжкості (рівень гемоглобіну - 48-112 г/л), лейкоцитоз (від 10,0Ч109/л до 200,0Ч109/л) та тромбоцитопенія (<150,0Ч109/л). У хворих на ГЛЛ 1-ї групи виявлена достовірно менша кількість лейкоцитів у ПК порівняно з хворими 2-ї, 3-ї та 4-ї груп (10,8±2,2; 44,1±2,8; 51,5±2,7; 33,6±2,4; p<0,001).

Цитохімічне дослідження периферичної крові та кісткового мозку показало, що для всіх варіантів ГЛЛ характерна позитивна PAS-реакція (гранулярна форма) в бластних клітинах. Для Т-клітинного ГЛЛ - позитивна КФ в бластах була у фокальному вигляді, що відповідає ФАБ-класифікації. У хворих на ГЛЛ усіх груп не виявлено достовірної різниці в активності вищезгаданих цитохімічних реакцій.

При дослідженні імунофенотипу бластних клітин у більшості хворих на ГЛЛ виявлено фенотипові ознаки В-ГЛЛ: СD19+ СD22+ СD20+СD10+sIg-HLA-DR+ (у 8, 12 та 7 хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп). У 5 з них була відсутня експресія антигенів СD10 та СD20, що вказувало на пре-пре-В-варіант ГЛЛ. У 4, 2 та 3 хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп діагностовано Т-ГЛЛ з фенотипом бластних клітин: СD10-СD7+СD5+СD3+СD4/8+ HLA-DR-.

У хворих на ГМЛ спостерігали анемію різного ступеня тяжкості (рівень гемоглобіну від 36 до 107 г/л). Статистичної різниці в кількості еритроцитів та вмісті гемоглобіну, залежно від групи спостереження і варіанта ГМЛ, нами не встановлено. Збільшення кількості лейкоцитів, понад 25,0Ч109/л, відмічено у 14% пацієнтів 1-ї групи, у 7% - 2-ї, у 8% - 3-ї групи. В контрольній групі - лише у 2%. Лейкопенія (<3,5Ч109/л) також частіше спостерігалась у хворих 1-ї групи на ГМЛ (31%); в 2-й, 3-й та 4-й групах - відповідно у 10, 18, та 3%. Майже у всіх обстежених нами хворих була виявлена значна гранулоцитопенія (<1,5Ч109/л), що було однією з причин ранніх інфекційних ускладнень та обтяження перебігу захворювання і його прогнозу. Тромбоцитопенія (<50,0Ч109/л), що сприяла розвитку геморагічного синдрома та обумовлювала тяжкість перебігу захворювання, характерна для пацієнтів усіх груп. Достовірної різниці в середній кількості тромбоцитів до лікування залежно від групи спостереження нами не виявлено.

При дослідженні пунктату КМ хворих на ГМЛ виявлена нормальна кількість мієлокаріоцитів (50,0-150,0Ч109/л) у 28% хворих 1-ї групи, 22% - 2-ї, 13% - 3-ї та 28% хворих контрольної групи. Кількість мієлокаріоцитів понад 150,0Ч109/л спостерігалась у 39% пацієнтів 1-ї групи, 61% - 2-ї, 76% - 3-ї та 69% осіб з 4-ї групи, а знижена (<50,0Ч109/л) - у 33% хворих 1-ї групи; в 2-й, 3-й та 4-й групах відповідно встановлена у 17, 11 та 3% хворих. У пацієнтів 1-ї групи з гіпоклітинним кістковим мозком нами виявлена тотальна бластна метаплазія з практично повним пригніченням нормального гемопоезу. Ці дані свідчать про те, що серед учасників ЛНА на ЧАЕС, які захворіли на ГМЛ, переважали хворі з гіпо- та нормоклітинним кістковим мозком (61%), порівняно з іншими групами, а гіперклітинний кістковий мозок, характерний для цього захворювання, спостерігався у більшості пацієнтів 2-ї, 3-ї та 4-ї груп.

При світловій мікроскопії мазків периферичної крові та кісткового мозку виявлено якісні зміни морфології клітин еритроїдної ланки і нейтрофільних гранулоцитів у хворих на ГМЛ 1-ї та 2-ї груп і хворих на ГЛЛ 1-ї групи порівняно з іншими групами (табл. 2, 3).

Таблиця 2

Особливості нейтрофільних гранулоцитів хворих на

ГЛ 1-ї групи (M±m)

Морфологічна ознака Кількість клітин, що мають відповідну ознаку, (%)

ГМЛ (n=42) ГЛЛ (n=12) Норма

Гіпосегментація ядер 18,1±0,3* 14,6±0,92* 3,9±0,6

Гіперсегментація ядер 7,3±0,2* 7,5±0,18* 1,5±0,5

Токсикогенна зернистість 21,3±0,9* 8,2±1,04* 4,6±0,9

Вакуолізація цитоплазми 13,3±0,8* 7,4±0,80* 1,2±0,3

Гіпергрануляція цитоплазми 18,4±0,4* 13,4±1,22* 4,6±1,0

·

Таблиця 3

Особливості нейтрофільних гранулоцитів хворих на

ГМЛ 2-ї групи (M±m)

Морфологічна ознака Кількість клітин, що мають відповідну ознаку, (%)

ГМЛ (n=41) Норма

Гіпосегментація ядер 7,9±0,2* 3,9±0,6

Гіперсегментація ядер 3,3±0,2* 1,5±0,5

Токсикогенна зернистість 9,7±1,0* 4,6±0,9

Вакуолізація цитоплазми 3,0±1,0* 1,2±0,3

Гіпергрануляція цитоплазми 11,2±1,0* 4,6±1,0

* P <0,001.

В мазках периферичної крові спостерігали дегенеративні форми еритроцитів: макроцити, шизоцити, еритроцити з базофільною пунктацією, кільцями Кебота. В мазках кісткового мозку зустрічали мітози в нормоцитах, велику кількість голих ядер, вакуолізацію цитоплазми нормобластів. В поліхроматофільних та оксифільних нормобластах виявлені яскраво виражені ознаки дизеритропоезу, які проявлялись у вигляді дво- та трьох'ядерних клітин, наявності каріорексису, фрагментації ядер. Ці зміни свідчили про порушення нормальних процесів кровотворення в кістковому мозку та зниження функціональної активності гемопоетичних клітин.

Враховуючи те, що цитологічне дослідження пунктату кісткового мозку не завжди достатньо чітко відображає суть та ступінь поширення патологічного процесу в кровотворній системі, ми вважали за доцільне провести гістологічне дослідження трепанобіоптатів здухвинних кісток хворих на ГМЛ для оцінки стану кістковомозкового кровотворення. При гістологічному дослідженні кісткового мозку виявлена тотальна бластна метаплазія з практично повним пригніченням нормального гемопоезу. Серед бластних клітин виявляли дрібні вогнища, що складались з незрілих елементів еритроїдної ланки. У 33% хворих 1-ї групи гістологічна картина КМ характеризувалась аплазією з фіброзним трансформуванням. Паралельно з пригніченням нормального кровотворення спостерігалось заміщення кісткового мозку жировою тканиною. Лейкозні клітини розміщувались в ендостальній зоні компактними шарами. Виявлялись поодинокі адипоцити. Відмічалось збільшення кількості ретикулярних клітин, ретикуліновий фіброз КМ. Потовщені тяжі ретикулінових волокон розташовувались не тільки периваскулярно, а й у вигляді сітчастого малюнка в різних відділах кістковомозкових лакун. Як відомо, фіброзна тканина не здатна синтезувати стимулятори гемопоезу, що вважається несприятливим прогностичним чинником для хворих на ГЛ (H. Jiang et al., 1998; В. Ругаль, В. Кравець, 2000).

При цитохімічному дослідженні мазків ПК та КМ у учасників ЛНА на ЧАЕС хворих на ГМЛ (варіанти М4 або М5) виявлено достовірне зниження активності МПО в мієлобластах (0,5±0,06; 1,1±0,08; 1,1±0,08; 1,2±0,07 в 1-й, 2-й, 3-й та 4-й групах відповідно) та неспецифічної естерази (НЕ) в монобластах (табл. 4) порівняно з іншими групами.

Таблиця 4

Активність неспецифічної естерази в монобластах хворих на М5 ГМЛ

Група обстежених Середній гістохімічний коефіцієнт, (M±m)

1 0,5±0,02*

2 1,2±0,1

3 1,2±0,1

4 1,0±0,1

*P <0,05.

Крім того, у хворих ГМЛ 1-ї групи виявлено достовірне зниження активності МПО (табл. 5) та ЛФ (табл. 6) (P <0,001) в зрілих нейтрофільних гранулоцитах ПК та КМ в цілому по ГМЛ.

Таблиця 5

Активність мієлопероксидази в нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові та кісткового мозку хворих на ГМЛ 1-ї групи

Група обстежених Середній гістохімічний коефіцієнт, (M±m)

Зрілі гранулоцити периферичної крові Зрілі гранулоцити кісткового мозку

Норма 2,5±0,04 2,3±0,03

Хворі на ГМЛ 1,8±0,05* 1,8±0,06*

* P<0,001.

Таблиця 6

Активність лужної фосфатази в нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові та кісткового мозку хворих на ГМЛ 1-ї групи

Група обстежених Середній гістохімічний коефіцієнт, (M±m)

Зрілі гранулоцити периферичної крові Зрілі гранулоцити кісткового мозку

Норма 0,2±0,02 0,2±0,01

Хворі на ГМЛ 0,1±0,03* 0,1±0,04**

·

Виявлені зміни можуть свідчити про "цитоплазматичну незрілість" нейтрофільних гранулоцитів, які диференціювались з патологічних клітин-попередників гранулоцитопоезу.

При імунофенотипуванні бластних клітин ПК та КМ у 3 хворих на ГМЛ 1-ї групи нами визначено деякі особливості експресії антигенів. У 1 хворого на бластних клітинах спостерігали антигени CD41, CD42, CD61. Цей варіант ГЛ віднесено до мегакаріобластного, М7 за ФАБ-класифікацією. У 1 хворого з варіантом М5 ГМЛ відмічалась експресія Т-лімфоїдного маркеру cyСD3 поряд з лінійно-асоційованими антигенами - CD14 та CD15. У 2 хворих з варіантом М4 ГМЛ фенотип бластних клітин, крім антигенів клітин попередників HLA-DR, панмієлоїдних антигенів CD13 і CD33 та лінійно-асоційованого антигену - CD15, додатково мав на поверхні антигени CD2, CD4, CD8 (поряд з мієлоїдними маркерами в цих бластних клітинах на поверхні були Т-лімфоїдні антигени). Це може свідчити про більшу незрілість бластних клітин, тобто про злоякісне трансформування клітин-попередників на найбільш ранніх етапах гемопоезу.

Залежно від варіанта ГЛ хворим призначали стандартну цитостатичну терапію. Повна клініко-гематологічна ремісія досягнута у 66,6% хворих 3-ї групи та у 27% в контрольній. В 1-й та 2-й групах порівняно з контрольною групою повна клініко-гематологічна ремісія була досягнута майже вдвічі менше (15% та 14% відповідно). Тривалість життя хворих була мінімальною також в 1-й групі (P <0,001) і становила 7,6 місяців (в 2-й - 12,3 місяців, в 3-й - 17,2 місяців, в 4-й - 15,9 місяців).

ВИСНОВКИ

1. У всіх хворих на гострий мієлоїдний лейкоз, що виник після 1986 року (учасники ліквідації наслідків аварії, жителі контрольованих територій, жителі Київської області), переважали моноцитарні варіанти захворювання - мієломонобластний та монобластний.

2. У осіб, які зазнали опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС (ліквідатори, жителі контрольованих територій), розвитку гострого лейкозу передували стабільні зміни показників периферичної крові ѕU анемія, лейкоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія, що дозволяє оцінювати вказані зміни як критерії для формування груп ризику щодо онкогематологічних захворювань.

3. Після аварії на ЧАЕС розвиток гострого лейкозу спостерігався на фоні мієлодиспластичного синдрому. Ці випадки характеризувались найбільш агресивним перебігом та короткою тривалістю життя хворих - до 4 місяців.

4. Гострі лейкози у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС мали такі особливості:

·

·

5. Особливості перебігу гострих лейкозів у жителів контрольованих територій були такі:

·

· зміни морфологічних характеристик еритроцитів та нейтрофільних гранулоцитів периферичної крові;

· відсутність змін активності цитохімічних реакцій в бластних клітинах периферичної крові та кісткового мозку порівняно з контрольною групою.

6. Особливість гострого мієлобластного лейкозу у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС полягала в наявності Т-лімфоїдних маркерів на бластних клітинах у 7% хворих.

7. Гострі лейкози у осіб, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, характеризувались злоякісним перебігом, резистентністю до стандартної цитостатичної терапії.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гайдукова С.Н., Клименко В.И., Сивак Л.А. Клиническая характеристика острых лейкозов у жителей Киевской области // Укр. мед. часопис. - 1998. - №3/5. - С.88-90.

2. Клінічний перебіг та гістологічні особливості кістковомозкового кровотворення гострого лейкозу у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС / Л.А. Сивак, С.М. Гайдукова, В.І. Клименко, Т.В. Кадникова, О.М. Грабовий //Лік. справа. Врачеб. дело. - 1999. - № 7-8. - С.13-17.

3. Цитохімічна характеристика клітин кісткового мозку та периферичної крові у хворих гострими лейкозами, які приймали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС /Л.А. Сивак, С.М. Гайдукова, В.І. Клименко, О.О. Оберенко //Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 1999. - Вип.8, кн.1. - С.235-241.

4. Применение современных методов лабораторной диагностики для верификации диагноза острого лейкоза у лиц, которые принимали участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС /В.И. Клименко, С.Н. Гайдукова, Д.А. Базыка, Л.А. Сивак //Лаб. диагностика. - 1999. - №4. - С.25-29.

5. Клініко-гематологічна характеристика гострих лейкозів у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС /В.І. Клименко, С.Н. Гайдукова, Л.А. Сивак //Пробл. військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Укр. військ.-мед. академії. - К., 1999. - Вип.5. - С. 82-88.

6. Гематологические эффекты среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В.И. Клименко, И.С. Дягиль, И.А. Крячок, З.В. Радчук, О.А. Оберенко, Т.Ф. Любарец, С.В. Клименко, Л.А. Сивак, В.В. Шолойко, Т.В. Сидоренко, Е.В. Червякова // Тези наук.-практ. конф. "Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах", Київ, 16-18 жовтня 1996 р. - К., 1996. - С.100-101.

7. Сивак Л.А. Десятилетний опыт наблюдения за течением острых лейкемий среди лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС //Сб. статей к 10-летию гематологического отделения Института клинической радиологии НЦРМ АМН Украины "Современные проблемы радиационной медицины". - К. - 1997. - С.4-7.

8. Сивак Л.А. Особенности острых лейкемий у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС //Зб. наук. праць ХХ ювілейної конф. молод. вчених Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. - 1997. - С.109-113.

9. Сивак Л.А. Миелодиспластический синдром и вторичная острая лейкемия у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЄС //Зб. наук. праць ХХ ювілейної конф. молод. вчених Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. - 1997. - С.113-117.

10. Сивак Л.А. Клініко-гематологічна характеристика гострих лейкозів у осіб, що зазнали впливу іонізуючого опромінення //Актуальні проблеми експериментальної медицини. Друга наук.-практ. конф., 9-10 травня 1998 р.- К., 1998. - С.94-95.

11. Сивак Л.А. Острые лейкозы у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения в результате аварии на ЧАЭС // Сучасні проблеми гематології та трансфузіології. Тези доповідей, Київ, 30-31 березня 1998 р. - К., 1998. - С.22.

12. Dyagil I., Syvak L., Klimenko V. Antracyclines in the Treatment of Patients with Acute Leukaemia //4-th International Mondsee Medical Meeting, October 2-4 1998. Abstracts, Austria, 1998. - P.24.

13. Сивак Л.А., Гайдукова С.Н., Клименко В.И. Клиническое течение острых лейкозов в постчернобыльский период //Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев 23-26 мая 2000 . - С.1305.

Сивак Л.А. Клінічні та цитологічні особливості гострих лейкозів у осіб, що постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України, Київ, 2000.

У дисертації наведено результати комплексного дослідження клінічного перебігу та лабораторних показників периферичної крові і кісткового мозку хворих на гострі лейкози, які зазнали дії іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, порівняно з перебігом гострих лейкозів у жителів Київської області до і після аварії. Охарактеризовано варіанти захворювання у хворих усіх груп, виділених за ФАБ-класифікацією. Обгрунтовано особливості клінічного перебігу гострих мієлобластних лейкозів та морфологічні і функціональні ознаки елементів гемопоезу у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Показано значення активності цитохімічних реакцій в бластних клітинах периферичної крові і кісткового мозку та наявності мієлофіброзу для прогнозування перебігу гострого лейкозу. Запропоновано критерії для виділення груп підвищеного ризику розвитку онкогематологічних захворювань серед опромінених осіб.

Ключові слова: аварія на Чорнобильській АЕС, іонізуюче випромінювання, гострі лейкози.

Сивак Л.А. Клинические и цитологические особенности острых лейкозов у лиц, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Киев, 2000.

В диссертации приведены результаты комплексного обследования клинического течения и лабораторных показателей периферической крови и костного мозга у больных острыми лейкозами, которые подверглись воздействию ионизирующего излучения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, по сравнению с течением острых лейкозов у жителей Киевской области до и после аварии. Показано, что развитию острых лейкозов у облученных лиц предшествовали изменения показателей периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, анемия, тромбоцитопения), которые могут быть использованы как критерии для выделения групп повышенного риска развития онкогематологических заболеваний. После аварии на ЧАЭС частота острых миелоидных лейкозов, развившихся на фоне миелодиспластического синдрома составила 7%. Охарактеризованы варианты заболевания у больных всех групп, выделенные согласно ФАБ-классификации. Среди заболевших преобладающей формой был острый миелобластный лейкоз. Установлено, что среди больных острым лейкозом, которые заболели после аварии на ЧАЭС (участники ликвидации последствий аварии, жители загрязненных радионуклидами территорий и жители Киевской области, у которых не было в анамнезе факта облучения), преобладали моноцитарные варианты острых лейкозов - миеломонобластный (М4) и монобластный (М5). Выявлены особенности клинического течения острых миелобластных лейкозов, а также морфологические и функциональные изменения элементов гемопоэза у лиц, которые пострадали вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Обнаружено, что у участников ликвидации последствий аварии в клинической картине преобладали геморрагический синдром и оссалгия. При морфологическом исследовании мазков периферической крови, костного мозга и трепанобиоптатов подвздошных костей обнаружены изменения морфологии эритроцитов (макроциты, шизоциты, эритроциты с базофильной пунктацией, кольцами Кебота), нейтрофильных гранулоцитов (гипосегментация ядер, гиперсегментация ядер, токсикогенная зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гипергрануляция цитоплазмы), а также гипоклеточность костного мозга и миелофиброз. Показано значение изменений цитохимических показателей в бластных клетках периферической крови и костного мозга и наличия миелофиброза для прогнозирования течения острого лейкоза. Установлено снижение активности ферментов в нейтрофильных гранулоцитах (миелопероксидазы и щелочной фосфатазы) и в бластных клетках (миелопероксидазы в миелобластах и неспецифической эстеразы в монобластах) при миеломонобластном и монобластном вариантах острых лейкозов. Отмечено, что у больных острым миелобластным лейкозом, которые постоянно проживали на загрязненных радионуклидами территориях, был выраженный гиперпластический синдром, а также изменения морфологии эритроцитов и нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови и костном мозге. Цитохимическая активность нейтрофильных гранулоцитов и бластных клеток периферической крови и костного мозга в этой группе больных не отличалась от таковой в контрольной группе. Острые лейкозы у лиц, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС, характеризовались более агрессивным течением, короткой продолжительностью жизни больных. Предложены критерии, позволяющие выделить группы повышенного риска развития онкогематологических заболеваний среди облученных лиц.

Ключевые слова: авария на Чернобыльской АЭС, ионизирующее излучение, острые лейкозы.

Syvak L.A. Clinical and cytological features of acute leukemias in the persons suffered from the Chernobyl accident. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree by speciality 14.01.07 - oncology. - Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

In the dissertation the results of complex investigation of clinical and laboratory indices of peripheral blood and bone marrow of the patients with acute leukemias, which suffered from the Chernobyl accident in comparison with those of acute leukemias among the residents of the Kyiv area, both before and after accident are given. The variants of disease in all groups of the patients behind FAB-classification are characterized. Some features of clinical sympthoms and elements of hemopoiesis in the persons with acute myeloid leukeamias which have suffered from the Chernobyl accident are studied. The significance of activity of cytochemical reactions in blast cells both periferal blood and bone marrow as well as presence of myelofibrosis for prognosis of acute leukemia is shown. The criteria, which indicates the increase of risk development oncohematological diseases among the irradiated persons are offered.

Key words: The Chernobyl accident, ionizing irradiation, acute leukemias.