Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

АВЕТІКОВ Давид Соломонович

УДК 616-089.844

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ЗАДНЬОЇ ВУШНОЇ АРТЕРІЇ
СТОСОВНО ДО ЗАВУШНИХ АНГІОСОМНИХ
ТРАНСПЛАНТАТІВ

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України, м. Полтава.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Скрипников Микола Сергійович, ректор Української медичної стоматологічної академії, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії,

м. Полтава.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бурих Михайло Прокопович, Харківській державний медичний університет, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії;

доктор медичних наук, професор Топоров Генадій Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти, професор кафедри загальної хірургії, оперативної хірургії та топографічної анатомії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії МОЗ України

м. Київ.

Захист відбудеться 26 червня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків-22, просп. Правди, 12)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків-22, просп. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 21 травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних

наук, доцент Ольховський В.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Морфологічні дослідження судинно-нервових утворень голови зі збільшенням нині різних видів оперативних утручань на ній, дуже актуальні (Неробєєв О.І., 1984; Крилова Н.Ф., Міланов І.А., 1985; Ачкурін А.С., 1986; Бранд Я.Б., 1988; Соколов В.М., 2000).

Вивченню гілок задньої вушної артерії присвячені роботи багатьох авторів (Аббасов Б.Х, 1959; Вознесенська В.П., Іванов В.А., 1959; Груздкова Є.В., 1969; Огнєв Б.В., Фраучі В.Х., 1960; Gruber W., 1980; Marks M.W., Argenta L.C., Friedman R.J., Hall J.D., 1989 і багатьох інших). Слід зазначити, що автори у своїх роботах, здебільшого, обмежувалися вивченням форми, розмірів артерії та кількості її гілок. Даних про розгалуження, як самої задньої вушної артерії, так і її гілок, залежно від форми голови, досить небагато, та й ті іноді суперечливі. Крім того, недостатньо вивчена топографоанатомічна взаємодія задньої вушної артерії із сусідніми анатомічними утвореннями голови. Це значно ускладнює проведення найбільш раціональних оперативних доступів до задньої вушної артерії при піднятті та мобілізації ангіосомних завушних клаптів.

Усе вищевикладене і стало підставою для визначення напрямку нашого дослідження.

Актуальність теми. Відновлення деформованих тканин і втрачених органів людини в усі часи було однією з найактуальніших медико-санітарних проблем, що хвилювали людство. Філатовське стебло, що використовується протягом останніх років, має низку недоліків: багатоетапність операцій, довгі терміни госпіталізації й реабілітації хворих, порушення чутливості й еластичності шкіри, досить часті ускладнення (Міланов І.А., 1985; Соколов В.М., 2000).

Останні досягнення й розробки в сучасній пластичній хірургії, пов'язані із застосуванням у клінічній практиці методів пластики тканинами, що автономно кровозабезпечуються, одержали назву ангіосомних клаптів і трансплантатів (Крилов В.С., 1984; Неробєєв О.І., 1991; Скрипников М.С., Соколов В.М., 1992).

Водночас перед пластичною хірургією постають нові проблеми. Насамперед, це морфологічне обґрунтування донорських зон ангіосомних трансплантатів, раціональних методів їхньої мобілізації, оптимальний вибір тканин для пластики. Сьогодні виявляється неповноцінність знань ангіоархітектоніки тканин, що трансплантуються (Царевський П.Л., 1991; Miller D.O., Verani M.S., 1998) і відсутній системний підхід до вивчення і морфологічного обґрунтування донорських зон ангіосомних трансплантатів.

При проведенні пластичних реконструктивно-відновлювальних операцій на голові матеріал, як правило, беруть з віддалених анатомічних регіонів із масивним кровопостачанням. При цьому виникають різні незручності, пов'язані з трансплантацією васкуляризованої тканини. Тому виникла необхідність вивчення артеріального кровопостачання ділянок, що знаходяться поблизу зони дефекту.

Однією з артерій, що може застосовуватися як осьова судина ангіосомного трансплантата, є задня вушна артерія. Завушні клапті відомі вже давно. Шкіра як локальний клапоть була використана Хитровим Ф.І. (1984). Converse J.M. (1977) описав вільний шкірний клапоть із соскоподібної ділянки для відновлення носа з використанням його як вільного шкірного трансплантата із подальшим відновленням у ньому кровообігу шляхом накладання анастомозів на периферії дрібних судин. Кручинський Г.В. (1984) застосовував розщеплений шкірний клапоть для отопластики.

Таким чином, вивчення топографії артерій цього регіону, зокрема, задньої вушної артерії, і розробка з подальшим застосуванням у клініці ангіосомних клаптів і трансплантатів у зоні її розгалуження є необхідним і важливим завданням сучасної пластичної реконструктивно-відновлювальної хірургії і дає можливість усунення об'єктивних труднощів при виборі і тактиці оперативних утручань.

Перераховані факти і визначили об’єкт, мету та завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Української медичної стоматологічної академії (шифр 1100000992, код 2). Робота є фрагментом загальнокафедральної теми: “Встановити особливості становлення, топографії, структурної організації вен, артерій та парасимпатичних вузлів голови людини в онтогенезі”, шифр 0198V002092, код 76.29.55, яка виконується співробітниками кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії української медичної стоматологічної академії.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: деталізація хірургічної анатомії задньої вушної артерії для науково обґрунтованого застосування ангіосомних трансплантатів.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості основних параметрів задньої вушної артерії та її гілок залежно від форми голови.

2. Установити основні топографоанатомічні взаємовідношення задньої вушної артерії та її гілок із сусідніми анатомічними утвореннями голови.

3. Установити варіантну анатомію задньої вушної артерії та її гілок залежно від форми голови.

4. Розробити і морфологічно обґрунтувати ангіосомні завушні клапті.

5. Упровадити в клінічну практику методи пластики ангіосомними завушними клаптями і трансплантатами.

Об’єкт дослідження: використання ангіосомних клаптів і трансплантатів для заміщення дефектів.

Предмет дослідження: хірургічна анатомія задньої вушної артерії як основної судини завушного ангіосомного трансплантата для заміщення дефектів.

Методи дослідження: антропометричні вимірювання на трупі, анатомічне препарування, вимірювання на препараті, наливання судин самотверднучими пластмасами, ін'єкції судин тушшю з желатиною і свинцевим суриком, ангіографія, статистична обробка даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше здійснено вивчення основних параметрів, що характеризують задню вушну артерію та її гілки в залежності від форми голови. Отримано додаткові дані про варіантну анатомію задньої вушної артерії та її гілок.

У роботі вперше викладені топографоанатомічні взаємовідносини задньої вушної артерії та її гілок із сусідніми анатомічними утвореннями голови, крайні величини цих показників у залежності від форми мозкового відділу голови. Визначені основні варіанти взаємовідносин задньої вушної артерії та її гілок із лицевим, заднім вушним і потиличним нервами, двочеревцевим і шило-під'язичним м'язами, задньою вушною веною, знання яких украй необхідні для пластичних хірургів, хірургів-стоматологів, щелепно-лицевих хірургів, онкологів. Новизною є вивчення типу розгалуження задньої вушної артерії у залежності від форми голови. Визначені особливості відходження гілок задньої вушної артерії від її основного стовбура в залежності від форми мозкового відділу голови.

У роботі розроблені та морфологічно обґрунтовані різні види ангіосомних завушних клаптів. Уперше проведена їх класифікація.

При виконанні роботи були розроблені і впроваджені в клініці методи пластичного відновлення деформованих і втрачених тканин голови новими видами клаптів і трансплантатів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволили дати детальну топографоанатомічну характеристику донорської зони ангіосомних завушних клаптів, що дає хірургу можливість вибирати найбільш оптимальні види клаптів і трансплантатів та впроваджувати в клініку методики їхнього застосування при проведенні пластичних реконструктивно-відновлювальних і косметичних операцій.

Дані щодо топографічної анатомії задньої вушної артерії і запропоновані методики пластичних операцій використовуються в навчальному процесі на кафедрах оперативної хірургії і топографічної анатомії, кафедрі нормальної анатомії і курсі пластичної хірургії.

Особистий внесок здобувача. Інформаційний пошук та аналіз літературних джерел, планування мети та завдань дослідження, краніометричні, анатомічні та клінічні дослідження виконані здобувачем самостійно. Аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, висновки і практичні рекомендації сформульовані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися: на міжнародній конференції “Індивідуальна анатомічна мінливість органів, систем, тканин людини і її значення для практики”, присвяченої 80 – річчю з дня народження проф. Золотарьової Т.В. (Полтава, 1993); на підсумкових конференціях молодих учених 1997, 1998, 1999, 2000 років, підсумкових наукових конференціях 1997 – 2000 років Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава); на I Республіканській конференції “Сучасна стоматологія і щелепно-лицева хірургія” (Київ, 1998); на VIII з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999); на III Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Бєлгород, 2000); на науковій конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора О.І. Свиридова (Київ, 2000).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений в 7 роботах, із них 3 статті - у центральних фахових виданнях. Опублікована 1 монографія (у співавторстві).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з титульного листка, вступу, розділів “Огляд літератури”, “Матеріал, об’єкт та методи дослідження”, “Власні дослідження”, “Аналіз і узагальнення результатів дослідження”, висновків, списку використаних джерел (123 вітчизняних і 76 закордонних). Текст викладений на 119 сторінках друкованого тексту, включаючи 24 таблиці, 3 схеми і 50 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал, об’єкт і методи дослідження. Для з'ясування особливостей будови і топографії як загальної сонної артерії, так і її гілок та встановлення закономірностей їхнього розгалуження в залежності від форми мозкового відділу черепа було досліджено 60 об'єктів.

Розподіл матеріалу за віковими групами і статтю представлено в таблиці 1.

У своїй роботі ми використовували вікову класифікацію у викладенні М.Г. Привєса, Н.К. Лисенкова, В.І. Бушковича (1985). Забір матеріалу здійснювався в умовах патологоанатомічного бюро Полтавської обласної клінічної лікарні, судово-медичного моргу I міської клінічної лікарні та на базі кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Української медичної стоматологічної академії. В усіх випадках визначався головний індекс, тобто відсоткове співвідношення поперечного діаметра до поздовжнього мозкового відділу голови.

Таблиця 1

Розподіл матеріалу за віком і статтю

Вікові групи | Кількість препаратів | Всього

чоловіки | жінки

Зрілий вік I-й період

22-35 років – чоловіки,

21-35 років - жінки | 12 | 4 | 16

Зрілий вік II-й період

36-60 років – чоловіки,

36-65 років – жінки | 18 | 12 | 30

Похилий вік

61-74 роки – чоловіки,

56-74 роки – жінки | 6 | 8 | 14

Всього | 36 | 24 | 60

Кількісний розподіл об'єктів дослідження відповідно до застосовуваних методик поданий у таблиці 2.

Таблиця 2

Кількісний розподіл об’єктів дослідження відповідно
до застосовуваних методик

Методики | Анатомічне препарування | Ін’єкції самотвердіючими пластмасами | Ін'єкції туші з желатиною | Ін'єкції свинцевого сурику | Ангіографія

Кількість досліджень | 54 | 6 | 11 | 4 | 8

Розподіл матеріалу за формою мозкового відділу голови представлено у таблиці 3.

Після одержання всіх необхідних антропометричних даних шия з головою відокремлювалися від тулуба трупа і розтиналися в сагіттальній площині на дві половини, кожна з яких досліджувалися окремо.

Далі проводилося препарування сонних артерій: загальних, внутрішніх, зовнішньої і гілок останньої. Особливу увагу ми концентрували на вивченні розходжень у будові задньої групи гілок зовнішньої сонної артерії. Ці гілки ми намагалися препарувати до входження їх в орган або тканини, які вони кровозабезпечують.

Таблиця 3

Розподіл матеріалу за формою мозкового відділу голови

Форма голови | Доліхоцефалічна | Мезоцефалічна | Брахіцефалічна | Всього

Кількість
препаратів | 17 | 4 | 9 | 30

Для одержання даних щодо варіантної анатомії задньої вушної артерії та її гілок ми використовували методи рентгенографії, корозування тканин та ангіографії.

Об'єктами клінічних досліджень були 48 хворих із дефектами і деформаціями голови, яким були проведені пластичні і реконструктивні операції з використанням ангіосомних трансплантатів та інші види пластичних і косметичних операцій (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих за віком і статтю

Стать | Вік | Всього

до 14
років | 15-18
років | 18-30
років | 30-50
років | 50
і старше

Чол. | 1 | 3 | 8 | 12 | 4 | 28

Жін. | - | 1 | 6 | 11 | 2 | 20

Всього: | 1 | 4 | 14 | 23 | 6 | 48

При цьому в 20 випадках зроблено клінічний аналіз операцій, проведених за модифікованими і новими методиками з обліком даних, отриманих нами в результаті топографо-анатомічних досліджень (табл. 5).

Оцінка стану життєздатності трансплантованих тканин здійснювалася відразу на операційному столі візуально за кольором клаптя, наявністю кровопостачання його периферичних відділів (кровотечі з краю клаптя), а також за інтенсивністю судинної реакції після короткочасного натискання на центральні і периферичні ділянки клаптя. У післяопераційному періоді кровопостачання пересадженого клаптя досліджувалося за допомогою імпедансної плетизмографії (реографії), що дозволяє вивчати гемодинаміку будь-якого пересадженого ангіосомного клаптя.

Таблиця 5

Розподіл хворих за віком, статтю і етіологічними факторами,
що спричинили утворення дефектів і деформацій

Причини | до 14
років | 14-18
років | 18-30
років | 30-50
років | 50
і старше | Разом

ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | ч | ж | %

Травми та їх наслідки | 1 | - | 2 | 1 | 6 | 4 | 5 | 3 | 1 | 1 | 24 | 50.0

Онкозахвор. та їх наслідки | - | - | - | - | 1 | 1 | 6 | 6 | 3 | 1 | 18 | 37.5

Вроджена патологія і неонкозахворювання | - | - | 1 | - | 1 | 1 | 1 | 2 | - | - | 6 | 12.5

Всього | 1 | - | 3 | 1 | 8 | 6 | 12 | 11 | 4 | 2 | 48 | 100

Аналіз і узагальнення результатів досліджень. Унаслідок проведених нами топографоанатомічних досліджень встановлено, що індивідуальні особливості зовнішньої будови задньої вушної артерії пов'язані з формою мозкового відділу голови. На основі аналізу літератури й отриманих даних слід зазначити, що результати роботи доповнили і розширили відомі дані з цього питання (Тихомиров М.А., 1900; Золотарьова Т.В., Топоров Г.М., 1968; Скрипников М.С., 1992; Соколов В.М., 2000; Adachi B., 1928; Krisan Z., 1960 і ін.).

Wolf P.A., Belanger A.J., Kannel W.B. (1997) стверджують, що частіше задня вушна артерія має магістральний тип розгалуження (78% випадків), вказуючи на те, що в таких випадках піднімати і мобілізувати клапоть із включенням у живильну ніжку однієї з її гілок не становитиме особливих труднощів, тоді як Roland A. Bergman (1997) вважає, що задня вушна артерія має магістральний тип розгалуження в 61% випадків і в 89% випадків такий тип зустрічається в доліхоцефалів. Це єдиний автор, що описував параметри задньої вушної артерії у залежності від форми голови.

У нашому дослідженні частіше зустрічався магістральний тип (62,8% випадків), рідше розсипний тип (37,2% випадків). Нами установлений взаємозв'язок між типом розгалуження задньої вушної артерії і формою мозкового відділу голови. Частіше магістральний тип зустрічався у доліхоцефалів (75,1%), а розсипний – у брахіцефалів (79,2%).

Варіанти відходження задньої вушної артерії від зовнішньої сонної описуються в літературі нечасто. Так, за даними Roland A. Bergman (1997) рівень відходження задньої вушної артерії від рівня біфуркації зовнішньої сонної артерії знаходиться на відстані 2,2 – 4,9 см. Ці ж дані ми зустрічаємо в роботах Scott M.J., Klaassen M.F. (1998), але в них діапазони значень трохи ширші – 2,0 - 5,1 см.

Нами встановлено, що рівень відходження задньої вушної артерії щодо біфуркації загальної сонної артерії має досить значні коливання і залежить від форми голови. У числових значеннях ця відстань найбільша у доліхоцефалів (3,94±1,57 см), менша у мезоцефалів (4,27±0,79 см) і найменша у брахіцефалів (2,74±1,22 см).

Недостатньо вивчене питання про різні кути відходження гілок зовнішньої сонної артерії, хоча у Аббасова Б.Х. (1959 р.) уже є відомості, що вони розходяться під кутом від 20 до 75 градусів.

Більш вузькі діапазони кута відходження задньої вушної артерії ми спостерігали у мезоцефалів (44,5±6,5°), а у доліхоцефалів і брахіцефалів були зафіксовані дуже широкі межі. У доліхоцефалів кут відходження дорівнював 17,5±4,5° у 76%, і 104,5±8,5° у 24% випадків. У брахіцефалів – 101,5±7,5° у 63% і 32,5±7,8° у 37% випадків.

Досить суперечливі в літературі думки відносно діаметра задньої вушної артерії та її гілок. Так, Nakamichi S. (1996) вважає, що діаметр стовбура задньої вушної артерії не перевищує 0,21 см, тоді як Anderson K.M., Wilson, P.W.F.,Odell, P.M.,Kannel, W.B. (1995) дають досить широкий діапазон діаметра – від 0,09 до 0,33 см. Залежності як діаметра артерії, так і рівня відходження від форми мозкового відділу голови автори не встановлювали.

В нашому дослідженні діаметр задньої вушної артерії у місці її відходження від зовнішньої сонної артерії коливався в діапазоні від 0,14 до 0,23 см. Залежності діаметра задньої вушної артерії від форми мозкового відділу голови нами встановлено не було, але слід зазначити, що найбільш вузький діапазон розбіжності спостерігався у мезоцефалів (0,18 – 0,2 см).

В літературі можна знайти дуже цікаві відомості про кількість гілок задньої вушної артерії. Так, Nakamichi S. (1996) вважає, що задня вушна артерія в 89,5% випадків має всі три гілки, у 7,5% - дві і в 3% випадків одну гілочку: або шило-соскоподібну артерію, або вушну гілку. З цими даними не погоджуються D'аgоstіnо R.B., Wolf P.A., Belanger A.J., Kannel W.B. (1997), які вважають, що задня вушна артерія у 67,5% випадків має три гілки, у 27% - дві гілки, і в 5,5% випадків – одну шило-соскоподібну артерію.

У нашому дослідженні частіше всього нам зустрічалися три гілки задньої вушної артерії (83, 5%). У 13,4% випадків – дві гілки: одна з них шило-соскоподібна артерія, друга – вушна або потилична гілка. У 3% випадків ми спостерігали тільки шило-соскоподібну артерію.

При проведенні розтинів для мобілізації і підняття ангіосомних завушних клаптів, а також при відпрепаруванні артерії велике значення має знання глибини залягання стовбура й гілок задньої вушної артерії щодо поверхні голови. Ця відстань варіює в межах від 0,2 до 1,1 см. Як правило, більш поверхневе залягання задньої вушної артерії характерне для доліхоцефалів (0,38±0,18 см), а найглибше – для брахіцефалів (0,81±0,29 см).

Залежно від ходу напрямку головного стовбура задньої вушної артерії нами встановлені кілька варіантів її форми: S-подібну (41,5%), вигнутою опуклістю донизу (27,5%); прямолінійну (27,3%) та комбіновану (27,3%).

При вивченні топографоанатомічних взаємовідносин задньої вушної артерії з двочеревцевим і шило-під’язиковим м'язами було виявлено два варіанти її проходження. У першому випадку вона відходила від задньовнутрішньої сторони зовнішньої сонної артерії безпосередньо над двочеревцевим і шило-під’язиковим м'язами і прямувала уздовж їх верхньої межі (82%). У другому випадку задня вушна артерія проходила над двочеревцевим і шило-під’язиковим м'язами з їхньої внутрішньої сторони (16%).

У роботі F. Livini (1997) ми знаходимо опис відходження задньої вушної артерії від потиличної. На думку А. Раубера, задня вушна артерія відокремлюється від потиличної артерії у ділянці заднього черевця двочеревцевого м'яза і віддає окремі задні вушні гілки. У нашому дослідженні зустрічалися випадки, коли задня вушна артерія не була самостійною гілкою і відходила від потиличної артерії (12% випадків). У доліхоцефалів це спостерігалося трохи частіше (39,8%), ніж у мезоцефалів (27,8%) і брахіцефалів (32,4%). Рівень відходження задньої вушної артерії від потиличної артерії відносно її початку варіював від 0,3 до 1,7 см. Цифрові значення варіантів рівня відходження в залежності від форми голови мали такий вигляд: у доліхоцефалів – 1,22±0,48 см, у мезоцефалів – 1,37±0,24 см, у брахіцефалів – 0,59±0,29 см.

При визначенні кута відходження задньої вушної артерії від потиличної нами було встановлено, що більш вузькі діапазони кута відходження задньої вушної артерії спостерігалися у мезоцефалів (51,5±8,5°), а у доліхоцефалів і брахіцефалів кут відходження коливався в широких межах: у доліхоцефалів – 16,8±6,5° у 73% випадків і 101,5±9,5° у 27% випадків; у брахіцефалів – 105,5±8,5° у 57% випадків і 41,5±5,5° у 43% випадків.

Однією з найбільш постійних гілок задньої вушної артерії у наших дослідженнях була шило-соскоподібна артерія, що фіксувала задню вушну артерію у напрямку шило-соскоподібного отвору. При її використанні як живильної ніжки дуже важливо знати її довжину від місця відходження до місця входження в шило-соскоподібний отвір, тому що зазначена вище артерія повинна бути цілком випрепарована для її подальшого застосування в донорській зоні. Нами було встановлено, що довжина шило-соскоподібної артерії також залежить від форми мозкового відділу голови. У доліхоцефалів вона дорівнювала 3,27±1,18 см, у мезоцефалів – 2,31±0,94 см, у брахіцефалів – 2,09±0,74 см.

Величини кутів відходження шило-соскоподібної артерії від задньої вушної артерії залежали від форми мозкового відділу голови і мали такі значення: у доліхоцефалів - 19,4±7,2° (71% випадків), 101,6±8,8° (29% випадків); у мезоцефалів – 62,5±9,1°; у брахіцефалів – 107,5±8,7° (59% випадків), 45,3±4,8° (41% випадків).

Практично у всіх випадках ми зустрічали магістральну форму розгалуження шило-соскоподібної артерії (97% випадків). Розсипна форма спостерігалася дуже рідко (3% випадків) і була характерною для брахіцефалів (у чоловіків – 35%, у жінок – 65%).

Через складність випрепаровки, а також в зв’язку з тим, що вона забезпечує кров’ю тверду оболонку головного мозку і анастомозує з іншими оболонковими артеріями, шило-соскоподібна артерія як осьова живильна судина застосовується дуже рідко. Частіше користуються для цього вушною і потиличною гілкою задньої вушної артерії.

При використанні потиличної гілки як живильної судини дуже важливий рівень її відходження від стовбура задньої вушної артерії. Ця відстань найбільша у доліхоцефалів (5,73±1,68 см), трохи менша у мезоцефалів (4,57±1,83 см) і найменша у людей із брахіцефалічною формою голови (3,29±1,57 см).

Кут відходження потиличної гілки від стовбура задньої вушної артерії також варіабельний і залежить від форми голови. У доліхоцефалів його значення досягають 21,5±6,4° (66% випадків) і 101,3±7,8° (34% випадків), у мезоцефалів – 57,5±6,8°, у брахіцефалів – 102,8±7,9° (71%) і 37,3±6,5° (29% випадків).

Форма розгалуження потиличної гілки частіше була магістральною (74,2% випадків). При ній потиличну гілку дуже зручно використовувати як осьову живильну судину, тому що випрепаровка гілки не створює серйозних проблем. Набагато важче виконати це оперативне втручання у людей з розсипною формою розгалуження потиличної гілки задньої вушної артерії. У нашому дослідженні така форма розгалуження зустрічалася у 25,8% випадків і частіше у людей із брахіморфною формою голови (у жінок – 71%, у чоловіків – 29% випадків).

Діаметр потиличної гілки задньої вушної артерії коливався від 0,12 до 0,14 см. Залежності діаметра потиличної гілки від форми голови нами встановлено не було.

Довжина потиличної гілки задньої вушної артерії мала дуже широкі значення від 2,7 до 7,5 см. Це залежало, насамперед, від форми гілки: найбільшу довжину мала S – подібна потилична гілка, найменшу – прямолінійна. Також установлена залежність довжини потиличної гілки від форми мозкового відділу голови. У доліхоцефалів вона була 6,31± 1,19 см, у мезоцефалів – 4,32±1,66 см, у брахіцефалів – 3,95±1,25 см.

Вушна гілка є безпосереднім продовженням початку задньої вушної артерії і має досить постійне взаємовідношення з кістковою основою голови і м’якотканинними компонентами, що дозволяє використовувати ангіосомний завушний шкірно-хрящовий клапоть практично у всіх випадках (за винятком, коли вушна гілка задньої вушної артерії відсутня взагалі).

У нашому дослідженні трохи частіше зустрічалася магістральна форма розгалуження вушної гілки задньої вушної артерії (52,8% випадків) і спостерігалася у доліхоцефалів. Розсипна форма вушної гілки зустрічалася рідше – у 47,2% випадків і спостерігалася у брахіцефалів.

Величина довжини вушної гілки задньої вушної артерії мала варіабельні значення. Частіше ми спостерігали довгу вушну гілку, що продовжувалася в скроневу ділянку, анастомозуючи з термінальними гілками поверхневої скроневої артерії (86,7% випадків). Довжина артерії коливалася від 3,8 до 6,7 см і частіше зустрічалася у доліхоцефалів (у чоловіків – 56,5%, у жінок – 43, 5% випадків). У таких випадках можна використовувати комбінований ангіосомний завушно-висковий клапоть для заміщення великих дефектів обличчя. Рідше (13,3% випадків) ми спостерігали коротку вушну гілку задньої вушної артерії. У такому випадку ми використовували ангіосомний завушний шкірно-хрящовий клапоть.

Щоб запобігти помилок при піднятті і мобілізації ангіосомного завушного клаптя, необхідно достеменно знати топографію лицевого нерва в зоні розгалуження гілок задньої вушної артерії. Після виходу лицевого нерва із шило-соскоподібного отвору важлива не тільки відстань між ним і шило-соскоподібною артерією, варіанти якої були описані вище, але і відстань від місця виходу лицевого нерва до зовнішнього слухового проходу. У середньому вона коливається від 0,81 до 1,4 см і залежить від форми голови. У доліхоцефалів становить 1,07±0,33 см, у мезоцефалів – 0,98±0,19 см, у брахіцефалів – 0,89±0,08 см.

У клінічному відношенні дуже важлива топографія як самого лицевого нерва, так і його гілки - заднього вушного нерва і його потиличної гілочки. Задній вушний нерв по відношенню до задньої вушної артерії найчастіше розташовувався за її стовбуром, стикаючись із її задньою стінкою, чи знаходився від неї на відстані 1 – 2 мм. Нерідко він лежав на латеральній поверхні останньої чи під нею.

Як правило, найчастіше спостерігалася магістральна форма розгалуження заднього вушного нерва (86,7% випадків), де його основний стовбур супроводжував однойменну артерію. Розсипна форма розгалуження спостерігалася набагато рідше (13,3% випадків) і характеризувалася досить густою мережею нервових відгалужень, іннервуючих внутрішню й зовнішню поверхні вушної раковини.

Задній вушний нерв по відношенню до задньої вушної артерії найчастіше розташовувався за її стовбуром, стикаючись із її задньою стінкою, чи знаходився від неї на відстані 1 – 2 мм. Нерідко він лежав на латеральній поверхні останньої чи під нею. Як правило, найчастіше спостерігалася магістральна форма розгалуження заднього вушного нерва (86,7% випадків), де його основний стовбур супроводжував однойменну артерію. Розсипна форма розгалуження спостерігалася набагато рідше (13,3% випадків) і характеризувалася досить густою мережею нервових відгалужень, іннервуючих внутрішню й зовнішню поверхні вушної раковини.

Задня вушна вена у 91,4% випадків займала задньолатеральне положення по відношенню до задньої вушної артерії. Розташовуючись вертикально, великою опуклістю вперед, вона, як правило, закривала внутрішню поверхню задньої вушної артерії.

Діаметр задньої вушної вени коливався в широких межах від 0,14 до 0,32 мм. Ширина венозного стовбура в ділянці розгалуження задньої вушної артерії не була постійною і змінювалася в залежності від кількості й калібру гілок, що впадають у неї.

Якщо говорити про ширину задніх вушних вен із правого і лівого боків, то різниця, як правило, не перевищувала 0,1 – 0,15 см. Лише на одному препараті діаметр правої задньої вушної вени був 0,31 см, а лівої – 0,16 см.

Досліджуючи форму задньої вушної вени, потрібно сказати про її різноманітність. Найчастіше вона була прямолінійною (76% випадків) чи дугоподібною (24% випадків).

Проведені нами цілеспрямовані топографоанатомічні дослідження задньої вушної артерії і тканин у зоні її розгалуження дозволяють зробити висновок, що цей регіон є дуже перспективним як донорська зона ангіосомних трансплантатів при проведенні пластичних реконструктивно-відновлювальних операцій на обличчі.

Виходячи з проведених цілеспрямованих топографоанатомічних досліджень, нами була запропонована методика підняття і мобілізації ангіосомних шкірно-фасціальних, шкірно-фасціально-жирових і шкірно-хрящових завушних клаптів. Усі запропоновані методики були застосовані в клініці пластичної хірургії. Результати цих операцій задовільні.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення хірургічної анатомії використання ангіосомних трансплантатів для заміщення дефектів і нове морфологічне обгрунтування завушних ангіосомних клаптів.

2. Виявлений взаємозв’язок двох крайніх типів розгалуження задньої вушної артерії від форми мозкового відділу черепа. Магістральний тип розгалуження вушної гілки і шилососкоподібної артерії переважає в доліхоцефалів (відповідно 65,4% і 71,2% випадків), а розсипний - у брахіцефалів (59,7% випадків). Магістральний тип розгалуження потиличної гілки задньої вушної артерії переважає в брахіцефалів (71,4% випадків), а її розсипний тип – у доліхоцефалів (67,8%).

3. Установлено чотири варіанти зовнішньої форми задньої вушної артерії: у 41,5% випадків спостерігався S-подібний хід задньої вушної артерії; у 27,5% випадків артерія була вигнутою опуклістю донизу; у 3,7% випадків форма задньої вушної артерії була прямолінійною й у 27,3% випадків зустрічалися комбіновані форми задньої вушної артерії.

4. Відстань від біфуркації загальної сонної артерії до місця відходження задньої вушної артерії у доліхоцефалів досягає найбільших значень (3,94 ± 1.57 см), у брахіцефалів – найменших (2,74 ±1.22 см). Кут відходження задньої вушної артерії від стовбура зовнішньої сонної артерії у доліхоцефалів переважно гострий (76%), у брахіцефалів – тупий (63%), для мезоцефалів характерні середні значення.

5. Закономірності ангіоархітектоніки соскоподібної та вушної ділянки й особливості кровопостачання тканин цього регіону характеризують їх як зони з ангіосомною будовою. У регіоні є сегменти, що включають поверхневі та глибокі тканини, які одержують кров переважно з однієї судини. Вилучені з цього сегмента тканинні структури зі збереженням центральної судини можуть бути трансплантовані в реципієнтну зону з гарантією їх надійного кровопостачання.

Розроблена класифікаційна таблиця ангіосомних клаптів цієї зони дає просторове уявлення про донорську зону і дозволяє практичним хірургам виробити оптимальний підхід при плануванні операцій з використанням ангіосомних завушних клаптів.

6. Застосування ангіосомних завушних клаптів і трансплантатів в клініці показало, що вони мають високу пластичність, дозволяють моделювати тонкі, але складні за формою трансплантати і втрачені органи, такі, як ніс, вушна раковина тощо без значних функціонально-косметичних порушень у донорській зоні.

7. Застосована нами методика анатомічної реконструкції просторової будови артеріовенозного русла клаптів і трансплантатів розширює знання про ангіоархітектоніку судин і може бути використана для вивчення інших донорських зон і потенційних трансплантатів на голові і шиї.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Топографоанатомічне обґрунтування знеболювання на голові та шиї. // Навчально-методичний посібник до практичних занять студентів стоматологічних факультетів та лікарів-інтернів стоматологів. Полтава. – 2001. (Співавтори Скрипников М.С., Данильченко С.І., Хілько Ю.К., Скрипников П.М.).

2. Топографічні взаємовідношення термінальних гілок зовнішньої сонної артерії в зоні їх розгалуження в ангіосомних трансплантатах при пластичних операціях щелепно-лицевої ділянки // Вісник морфології. - Том 6, № 2, м. Вінниця. – 2000. - С. 306-308. (Співавтори Соколов В.М., Данильченко С.І., Соколов Р.В.).

3. Пластическая реконструкция ушной раковины артеризированным заушным лоскутом, в который включены ветви задней ушной артерии // Проблеми екології та медицини, № 4-6. – Полтава, 2000, С. 34-35.

4. Особенности ринопластики артеризированными лоскутами со лба // Вісник морфології. - Том 6, №1, м. Вінниця. - 2000. - С. 138-139. (Співавтор Соколов В.М.).

5. Анатомо-морфологічне обґрунтування використання завушного клаптя при заміщенні тотальних і субтотальних дефектів вушної раковини // Український медичний альманах. - Том 3, № 1, м. Луганськ. - 2000. - 3 с.

6. Сравнительная характеристика ангиограмм и коррозионных препаратов при изучении сосудистого русла ангиосомных трансплантатов // Тези доповідей міжнародної наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження професора Т.В. Золотарьової, м. Полтава. – 1993. - 232 с. (співавтори Соколов В.М., Скрипников П.М., Білай С.В.).

7. Артериализированные трансплантаты при пластических операциях челюстно-лицевой области // Тези доповідей I Республіканської конференції “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия”, м. Київ. - 1998. - 204 с. (співавтори Скрипников М.С., Соколов В.М.).

8. Топографо-анатомическое обоснование применения задней ушной артерии в качестве осевого питающего сосуда в заушном лоскуте при тотальной и субтотальной отопластике // Тези доповідей наукової конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора О.І. Свиридова, м. Київ. – 2000. - С. 32-33.

ВИНАХОДИ

1. “Пристрій для визначення розмірів черепа людини – краніомір”. Реєстраціоний номер заявки 2001042492 (співавтори Скрипников М.С., Хілько Ю.К., Половік О.Ю.).

АНОТАЦІЯ

Аветіков Д.С. Хірургічна анатомія задньої вушної артерії стосовно до завушних ангіосомних трансплантатів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 – нормальна анатомія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001.

Дисертація присвячена деталізації хірургічної анатомії задньої вушної артерії для науково обґрунтованого застосування ангіосомних трансплантатів. З використанням сучасних методів морфологічних досліджень вивчені особливості основних параметрів задньої вушної артерії та її варіантної анатомії залежно від форми мозкового відділу голови, установлені основні топографоанатомічні взаємовідношення задньої вушної артерії та її гілок із сусідніми анатомічними утвореннями голови. Розроблені, і на основі аналізу топографоанатомічних даних морфологічно обґрунтовані ангіосомні завушні трансплантати і клапті, розроблені методики підняття і мобілізації, представлена їх детальна класифікація, впроваджені в клінічну практику методи пластики ними.

Ключові слова: задня вушна артерія, топографія задньої вушної артерії, зв’язки задньої вушної артерії, ангіосомний завушний трансплантат, ангіосомний завушний клапоть.

АННОТАЦИЯ

Аветиков Д.С. Хирургическая анатомия задней ушной артерии и артеризированные трансплантаты в зоне ее разветвления. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 – нормальная анатомия. – Харьковский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена детализации хирургической анатомии задней ушной артерии для научно обоснованного применения ангиосомных трансплантатов. С использованием современных методов морфологических исследований изучены особенности основных параметров, характеризирующих заднюю ушную артерию и ее вариантную анатомию в зависимости от формы головы, установлены основные топографоанатомические взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями. Выявлена связь между двумя крайними типами разветвления задней ушной артерии и формой мозгового отдела черепа: магистральный тип разветвления ушной ветви и шилососцевидной артерии чаще встречался у долихоцефалов, а рассыпной – у брахицефалов. Магистральный тип разветвления затылочной ветви преобладал у брахицефалов, а рассыпной – у долихоцефалов.

Было установлено четыре варианта формы задней ушной артерии: S-образный ход (41,5% случаев); в 27,5% случаев артерия была выгнута выпуклостью книзу; в 3,7% случаев форма артерии была прямолинейной и в 27,3% случаев встречались комбинированные формы.

Установлены крайние величины расстояний от места отхождения задней ушной артерии до уровня бифуркации наружной сонной. У долихоцефалов оно достигает наибольших значений (3,94 ± 1.57 см), у брахицефалов – наименьших - (2,74 ±1.22 см). Угол отхождения задней ушной артерии от ствола наружной сонной у долихоцефалов, как правило, острый (76% случаев), у брахицефалов – тупой (63% случаев).

Задний ушной нерв по отношению к задней ушной артерии чаще всего располагался позади ее ствола, соприкасаясь с ее задней стенкой, или отступя от нее на 1 – 2 мм. Нередко он лежал на латеральной поверхности этой артерии или под нею. Как правило, чаще всего наблюдалась магистральная форма разветвления заднего ушного нерва (86,7% случаев), где его основной ствол сопровождал одноименную артерию. Магистральная форма ветвления наблюдалась намного реже (13,3% случаев.

Задняя ушная вена в 91,4% случаев занимала заднелатеральное положение по отношению к задней ушной артерии. Располагаясь вертикально с большой выпуклостью вперед, она, как правило, закрывала внутреннюю поверхность задней ушной артерии.

Закономерности ангиоархитектоники и особенности кровоснабжения сосцевидной и ушной областей, характеризируют их как зоны с ангиосомным строением. В регионе есть сегменты, которые включают поверхностные и глубокие ткани, кровоснабжающиеся чаще всего одним сосудом. Такие ткани с сохранением осевого питающего сосуда могут быть трансплантированы в донорскую зону с гарантией их надежного кровоснабжения.

Разработанная классификационная таблица ангиосомных заушных лоскутов дает пространственное представление про донорскую зону и позволяет практических хирургам выработать оптимальный подход при планировании операций с использованием ангиосомных заушных лоскутов.

Применение ангиосомных кожно-фасциальных, кожно-фасциально-жировых и кожно-хрящевых ангиосомных заушных лоскутов, имеющих высокую пластичность, позволяет моделировать тонкие, но сложные по форме трансплантаты и утраченные органы без значительных функционально-косметических нарушений в донорской зоне.

Ключевые слова: задняя ушная артерия, топография задней ушной артерии, связи задней ушной артерии, ангиосомный заушный трансплантат, ангиосомный заушный лоскут.

SUMMARY

D.S. Avetikov. Surgical anatomy of postauricular artery with reference to postauricular angiosom transplantats. A manuscript.

The dissertation on reception of a scientific degree of the candidate of medical sciences on the speciality 14.03.01 - Normal Anatomy. - Kharkov State Medical University, the Ministry of public health services of Ukraine, Kharkov, 2001.

The dissertation is devoted to detailed elaboration of surgical anatomy of postauricular artery for the scientifically proved application of transplantants. With the use of modern methods of morphological investigation there were studied the basic parameters of postauricular artery and its alternative anatomy depending on the form of a head, there were established the basic toporaphoanatomical of mutual relation of postauricular artery and its branches with the next anatomic formations of a head. There were worked out and