При втягненні двох судинних басейнів церебрального і коронарного, у гі- пертензивних пацієнтів із ЦД ІІ типу більш низька ВРС відмічена у групі пацієнтів із 15 чоловік, які перенесли церебральний інсульт. Відсутність істотних добових коливань серед більшості показників часового і частотного спектру вказує на ригідність вегетативного серцевого ритму, а низький циркадний індекс (СІ) 1,07±0,05 є ознакою вегетативної денервації. Превалювання парасимпатичних впливів вдень і симпатичних вночі вказує на інверсію добових ритмів. Цим самим можна передбачити зміни циркадності у виникненні цереброваскулярних і серцево- судинних інцидентів у цієї категорії пацієнтів. При порівняльному аналізі це співзвучно з показниками ДМАТ – середніми значеннями САТ і ДАТ, існує тенденція збільшення ІЧ гіпертензії вночі у групі пацієнтів, які перенесли церебральний інсульт. У хворих, які перенесли ішемічний інсульт, варіабельність САТ вночі в 1,7 рази (р0,02) є вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. Незважаючи на дещо менші абсолютні значення більшості показників ДМАТ в групі перенесеного ішемічного інсульту, достовірно збільшувалась величина РП САТ і ДАТ. Так, час РПСАТ в групі церебральних інсультів в 1,5 рази (р0,005), для ДАТ 2,1 рази (р0,01) були більшими за показники групи АГ і ЦД ІІ типу, що несе потенційний ризик непередбачених подій під ранок.

Нами оцінювався сумарний вплив АГ та ЦД ІІ типу у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (ПІК) і при зворотному ураженні органу мішені серця. Для порівняння, вплив АГ ІІ ст. у хворих на ІХС і ЦД ІІ типу обумовлював зменшення вдень відносно контролю в 3,3 рази (р0,05) високочастотних коливань pNN50 і односпрямовану тенденцію росту вночі pNN50 і rMSSD. Щодо впливу АГ ІІІ ст. в групі ПІК і ЦД ІІ типу вдень в 2,6 рази достовірно вищим був pNN50 порівняно із групою хворих ІХС, АГІІ ст. та ЦД ІІ типу, тобто тих, які не перенесли ІМ. В цій же групі SDNNi вдень і вночі були вищими відповідно в 1,3 рази (р0,05) і 1,4 рази(р0,05) від групи порівняння. В групі ПІК LF/HF утримувався впродовж доби в межах 2,8 і 2,9, що вказує на стертість добових відмінностей в превалюванні симпатикотонії, інертність парасимпатичної системи впродовж доби, інверсію добових ритмів. Таким чином, група ПІК і ЦД ІІ типу вирізнялась низкою змін з боку ВРС, причому порівно низьким вночі і вдень був симпатичний, так і виснажений парасимпатичний потенціал, який не взмозі урівноважувати вегетативний дисбаланс. Окрім низької ВРС, в групі ПІК і ЦДІІ типу під впливом АГ відмічалась стертість добових коливань за більшістю показників. В противагу АГ ІІст., під впливом АГ ІІІст. відмічалась інверсія добових ритмів з переважанням вагусного потенціалу вдень. Це знайшло узгодження з даними ДМАТ, так ІЧ гіпертензії САТ, ДАТ вночі, найнижчим був у групі ПІК і ЦД ІІ типу. Варіабельність АТ у пацієнтів, які перенесли ІМ в поєднанні з ЦД ІІ типу як за САТ, ДАТ, середніми його значеннями, як впродовж доби, так в активний і пасивний період мала найвищі цифри серед груп пацієнтів ПІК. Так, сама присутність ЦД ІІ типу вирізняла групи ПІК дещо вищою варіабельністю АТ(ВАТ). Зокрема, ВДАТ вночі в групі ПІК і ЦД ІІ типу не відрізняючись істотно від контрольних, в 1,7 рази (p<0,05) перевищувала показники групи ПІК за відсутності ЦД ІІ типу. Подібно цьому ВСАТ вночі є в 1,7 рази (р0,02)вищою за таку ж у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ, тобто групи із зворотним ураженням органів мішеней. І за умови приєднання до АГ ішемічної хвороби серця ВСАТ вночі в 1,4 рази (р 0,05) стає ще вищою за таку у групі хворих ЦД ІІ типу і АГ. ПАТ у більшості обстежених перевищував 50 мм рт.ст, по мірі втягнення органів мішеней відсоток пацієнтів із значеннями ПАТ <50 мм рт.ст., ставав меншим. Отже збережений, хоч і дещо знижений симпатичний вплив на фоні виснаженого вагусного потенціалу, особливо вночі створював дисбаланс у вегетативній рівновазі, що супроводжувалось вищими в цей період доби ВСАТ в групі ПІК в поєднанні із ЦД ІІ типу і ШРПСАТ, що і обумовлювало часту появу шлуночкових порушень ритму високих градацій, епізодів ББІМ.

У групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу прогностичне моделювання клінічного перебігу виявило відношення шансів однаково низькими відповідно OR=0,19 при 95% ДІ 0,069-0,504 і OR=0,19 при 95% ДІ 0,087-0,438 щодо тривалості АГ понад 10 років та наявної стенокардії в анамнезі. Лише за тривалості ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищувався комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7 (рис. 10).

Рис. 10. Шанси ризику подій у хворих на ІХС, АГ, ЦД ІІ типу.

У хворих із ЦД ІІ типу, які в минулому перенесли великі судинні події, такі як ІМ, церебральний. інсульт, транзиторну ішемічну атаку на половину меншою є ймовірність повторних подій у хворих на ІМ OR=0,5 при 95% ДІ від 0,32 до 1,06 (чутливість 25,0%, специфічність 60%, ППЦ 50,0%, НПЦ 33,0%), і на 60% збільшується у тих, хто переніс ТІА OR=1,6 при 95% ДІ від 0,34 до 7,4
(чутливість 6,4%, специфічність 96%, ППЦ 71,4%, НПЦ 39,0%). Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС порівняно із групою хворих на ІХС із АГ статистично значимо підвищує також частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%).У тих пацієнтів, які перенесли в минулому дві великі судинні події ІМ і ішемічний інсульт ризик повторних подій недостовірно подвоюється, так
OR=2,67 при ДІ 95% від 0,61 до 11,5 (чутливість 10,0%, специфічність 6%, ППЦ 80,0%,НПЦ 40,0%). Майже у 8 разів епізоди ББІМ є частішими при поєднанні ІХС із ЦД ІІ типу OR=7,8 при 95% ДІ від 3,13 до 18,6 (чутливість 60%, специфічність 84%, ППЦ 85,7%, НПЦ 56,8%). Щодо шлуночкової тахікардії, то ймовірність її епізодів в
1,6 рази є вищою у хворих на ІХС, АГ і асоційованою ЦД ІІ типу. Таке математичне моделювання клінічної ситуації за присутності у хворих на ІХС із АГ цукрового діабету ІІ типу дає можливість прогнозувати несприятливі серцево- судинні події.

Наявна некардіальна супутня патологія у 80 хворих на ІХС, асоційовану АГ, несуттєво впливаючи на плазмовий гемостаз, мала певні гемостазіологічні відмінності. Так, зовнішній механізм згортання крові при відносній пасивності внутрішнього найбільш активним був у групах хворих на ІХС із супутніми ХОБ і стеатогапатозами, на фоні достовірно зменшеного антикоагулянтного потенціалу через ПС і АТ-ІІІ. Так, менш втянутою виявилась антикоагулянтна система при ЦД ІІ типу і ДОА. ТЧ серед порівнюваних груп найменшим на 16,6% (p<0,05) був у групі стеатогепатозів.У хворих на ХОБ рівень ФГ достовірно був найвищим серед порівнюваних груп, на 25,7% (p<0,05) перевищував контрольні, дещо йому поступався ФГ при стеатогепатозах. Найбільша депресія фібринолізу відмічалась при супутніх ДОА і стеатогепатозах, хоча найбільший рівень ПГ при ДОА свідчив про вираженість інгібіторного потенціалу.

Серед супутньої гепатобіліарної патології найвищий кардіоваскулярний ризик із врахуванням параметрів гемодинаміки, гемостазіологічних критеріїв, зрушень в системах холестеринового і білірубінового обміну несе група хворих із стеатогепатозами.Статистично достовірних відмінностей рівня ФГ, синтез якого здійснюється печінкою серед груп порівняння не відмічено, проте спостерігалась тенденція вищих цифр в групах холециститу, нижчих цифр при дифузних захворюваннях печінки. Із порушень ритму частими були СВ і монотопні шлуночкові екстрасистоли, синусова брадикардія, блокади правої ніжки пучка Гіса, синоатріальні блокади. У 35% хворих підтверджувалась біліарна природа аритмій. Найбільша ЧСС зустрічалась в групі стеатогепатозів, що може бути предиктором кардіоваскулярних подій. При захворюваннях гепатобіліарної системи, відмічались відповідно на 27% і 24% вищими рівні САТ і ДАТ. На 42% (р<0,05) вище контролю, однаково в усіх групах відмічалась гіпертрофія ЗСЛШ. Майже вдвічі вищою був КДО у групі стеатогепатозів. Такий приріст порожнини супроводжувався найбільшою ММЛШ. Збільшення ММЛШ за нормальних абсолютних значень ВТС в групі пацієнтів із стеатогепатозами є тимчасовою компенсаторною відповіддю у підтриманні нормального коронарного кровоплину. У групах патології жовчевого міхура відмічався концентричний тип гіпертрофії ЛШ. Серед порівнюваних груп розміри ЛП на 38% (р<0,0001) перевищували контрольні. Рівень ЗХС достовірно вищим на 20% (р<0,05; р<0,0001) був у групах з дифузним ураженням печінки порівняно з паталогією жовчевого міхура. Щодо фракцій холестерину, то вміст ХС ЛПНЩ був найнижчим в групі калькульозного холециститу(ЖКХ), натомість найвищі його цифри відмічались в групі гепатитів, перевищуючи попередні на 41% (р<0,0001), що ймовірно повґязано з особливостями його метаболізму. У групі пацієнтів із стеатогепатозами, окрім високого рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, відмічались найвищі рівні ТГ. В той час, як в групі гепатитів щодо пацієнтів на ЖКХ тригліцериди були вищими на 17% (р<0,0001). Статистичної відмінності між печінковими ферментами в обстежених групах не відмічалось, хоча вищими вони були в групі гепатитів. Привертає увагу тенденція низького рівня білірубіну і альбуміну на фоні підвищеного рівня ЗХС в групі пацієнтів із стеатогепатозами. За останніми даними (Framingham Offspring study, 2003) таке співвідношення має прогностичну кардіоваскулярну цінність у виникненні ІМ у цієї категорії хворих.

Для ранньої оцінки ефективності гіпотензивної терапії нами у 25 пацієнтів із ІХС, в поєднанні із АГ і у 40% із них асоційованої ЦД ІІ типу базова терапія ІАПФ, селективними в-адреноблокаторами доповнювалась призначенням антаго ністів кальцію ІІІ генерації (амлодипін 10 мг зранку). Через 10-14 днів застосуван- ня такої комбінованої терапії відмічали несуттєве зниження, в більшій мірі ДАТ на 4%, а відмінність в зниженні середньодобового САТ була недостовірною. Різнонаправлений характер змін ІЧ гіпертензії АТ полягав в підвищенні на 22% (р<0,05) в денний і недостовірному зниженні на 12% в нічний час ІЧ САТ, з незначним зниженням відповідно на 11% і 27% (р>0,05) ІЧ ДАТ. Отже, під час лікування «навантаження тиском» мало тенденцію зниження у обстежених пацієнтів на протязі лише ночі, в той час як впродовж дня відмічалась протилежна закономірність небажаного його підвищення. Вихідно підвищені показники ВСАТ достовірно знижувались і в більшій мірі в денний час в середньому на 21% (р<0,05). Позитивним вважалось вирівнювання і збільшення ДІ. Тим самим збільшився відсоток пацієнтів групи dipper. Аналіз індивідуальної динаміки вказав, що активність препаратів цього класу краще проявляючись в нічний час по впливу на нічний ІЧ гіпертензії САТ і ДАТ, вдень зменшувала не лише варіабельність САТ, а і час РП САТ. Виявлений позитивний вплив антагоністів кальцію ІІІ генерації для корекції порушень ранкового підйома АТ і для зниження частоти приступів ішемії міокарда у пацієнтів на ІХС в цей час. Так, величина РП САТ на тлі лікування достовірно знижувалась на 13% (р<0,05). Позитивною тенденцією на фоні лікування виявилось зниження середньодобових величин ПАТ і ЧСС. Щодо ШРПАТ в ході нетривалого застосування антагоністів кальцію як ад’ювантної терапії, терапії підсилення гіпотензивного ефекту, то більшість змін зазнавала ШРП ДАТ, хоча ці зміни не носили достовірного характеру. Отже, варіабельність відповіді кожного конкретного хворого на гіпотензивну терапію вимагає більш скрупульозного добового моніторинга за динамічними змінами АТ.

З метою оцінки гемостазологічного впливу на показники плазмового гемостазу в групі хворих, які до розвитку гострого ІМ систематично приймали аспірин на госпітальному етапі, використовувався інгібітор АДФ агрегації тромбоцитів-клопідогрель в дозі 75 мг на добу. Незважаючи на те, що клопідогрель достовірно впливав на показники тромбоцитарно-судинного гемостазу (з 7 дня більш раннє сповільнення ристомііцинової швидкості агрегації тромбоцитів; з 2-го тижня зниження ступеня швидкості АДФ агрегації тромбоцитів), проте достовірних відмінностей серед показників плазмового гемостазу при динамічному моніторингу не спостерігалось. Тенденція щодо зниження ФГ із 7-го дня його застосування змінювалась недостовірним підвищенням на 2 тиждень лікування, що в абсолютних цифрах відповідало вихідному. У період спостереження відмічалось пригнічення як ФАК, так і ХЗФА, що вказувало на стійке пригнічення фібринолітичної системи протягом всього госпітального періоду. Відсутність достовірного впливу на плазмовий гемостаз, зокрема, на рівень ФГ, вигідно вирізняє клопідогрель серед інших тієнопіридинів і може бути рекомендовано в комбінації із ТЛТ, зокрема, із стрептокіназою з перших днів лікування ГКС.

ВИСНОВКИ

В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології-з’ясування патогенетичних механізмів формування і дестабілізації ІХС, поєднаної із асоційованими станами на основі вивчення циркадності змін плазмового гемостазу, ліпідного обміну, добового профілю АТ, варіабельності серцевого ритму, ішемічних змін міокарда та кардіогемодинаміки. Виявлений взаємозв’язок біологічних добових кардіоритмів та залежність їх від добового профілю АТ, супутніх захворювань, пошкодження органів мішеней формує уявлення щодо особливостей перебігу ІХС із асоційованими станами та розвитку їх ускладнень. Хронофармакологічний підхід у досягненні гіпотензивного, антиішемічного ефекту у хворих із поєднаною патологією досягається раціональністю терапевтичних заходів із врахуванням добових ритмів.

1. У хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ встановлена патофізіологічна поетапність вирівнювання гемостазіологічного дисбалансу. У вечірні і нічні часи пригнічену систему фібринолізу, гіперкоагуляцію заключного етапу згортання крові одним із перших урівноважує ПГ. Вранці фібринолітична активність крові і протеїн С, а вдень найвища активність АТ-ІІІ продовжує утримувати цю рівновагу. Динамічність плазмового гемостазу при дестабілізації ІХС, особливо за відсутності АГ, змінюється стертістю циркадної відповіді при стабільному її перебігу. Урівноважені процеси гіпокоагуляції супроводжує найбільш виражена депресія фібринолізу із збереженою антикоагулянтною активністю.

2. За умов триваючого тромбоутворення у хворих на Q-ІМ без супутньої АГ на 10 добу після ТЛТ найбільш загрозливим є вечірньо- нічний і ранковий періоди. Відмічене вкорочення ТЧ звечора, і високий рівень ФГ о 18.00 і 24.00 з його циркадністю обумовлюють потенційний ризик підвищеного тромбоутворення в ці часи. Лише злагодженість систем ферментного і неферментного фібринолізу з встановленою циркадністю стримує цей гіперкоагулабільний стан.

3. Особливістю ліпідного профілю у пацієнтів на Q-ІМ є нижчі рівні загального ХС і його фракцій, найвищі значення ХС ЛПНЩ в ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС. Натомість, при стабільній ІХС із АГ найбільших змін ліпідний профіль зазанає у вечірні часи. Зв’язок метаболічних і кардіогемодинамічних параметрів підтверджується зворотною залежністю між лінійними і об’ємними розмірами ЛШ, маркерами симпатичної активності (VLF,LF) і загальним ХС, ХС ЛПНЩ та прямопропорційною між ВТС, об’ємними параметрами, підвищенням вагусної активності (HF) із рівнем глюкози.

4. За однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ. Виявлені кореляційні зв’зки між товщиною ЗСЛШ із максимальними ЧСС, середнім АТ і мінімальним ПАТ, ВДАТночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих при дестабілізації ІХС, зокрема при НС, частіше гіпертрофія є концентричною, що обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST за умов формування ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ. При застосуванні альтеплази ФВ є вищою на 5,7% (р<0,02) порівняно з групою на ГІМ із АГ і на 12% – порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.

5. При превалюванні нормотензії, у хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ виявлена стійка гіпотензія у 9% хворих поглиблює вираженість ішемічних змін. Індекс часу і площі гіпотензії корелює із показниками вагусної активності- середньої сили кореляційні зв’язки встановлені із HF, rMSSD та сильна кореляція – із pNN50. Артеріальна гіпертензія, втрачаючи свою рушійну роль в умовах дестабілізації ІХС, супроводжується нормальною варіабельністю АТ, натомість ІЧ гіпертензії АТ, середнього АТ впродовж доби, індекс площі гіпертензії, швидкість РП ДАТ є істотно вищими, ніж у хворих на Q-ІМ без АГ.

6. У пацієнтів на Q-ІМ із АГ знижена ВРС з більш виразною депресією парасимпатичного відділу не взмозі протистояти виcокому симпатичному тонусу ВНС. ВРС у групі хворих на Q-ІМ без АГ, яким застосовували альтеплазу характеризувалась превалюванням симпатичної активності вдень і виснаженням парасимпатичного компонента вночі, тоді як в групі пацієнтів, які отримували стрептокіназу досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним. Циркадні зміни ВРС, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії, порушення ритму у групі застосованої альтеплази супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегменту ST вночі порівняно з днем. Шлуночкові порушення ритму переважали в активний період в групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. В клініці ГКС із АГ рідкими були епізоди асистолії, фібриляції передсердь, ГЛШН, мітральна регургітація.

7. Подібно гострому ІМ у пацієнтів на ІХС із АГ за наявності ЦД ІІ типу гемостазіологічна циркадність і готовність крові до гіперкоагуляції, активації кінцевого етапу згортання крові у вечірньо-нічний періоди доби з вираженим нічним і ранковим пригніченням системи фібринолізу, виснаженням антикоагулянтного потенціалу вночі створює реальну загрозу виникнення тромботичних подій. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ своїх пікових значень також сягають у ранковий час при згладженій циркадності загального ХС.

8. При ІХС, асоційованої ЦД ІІ типу стійка, резистентна АГ, обумовлена істотним зниженням ВРС, виснаженням парасимпатичного відділу ВНС, стертістю його циркадних змін, негативно впливала не лише на ремоделювання серця і судин, а і на електричну стабільність міокарда, з розвитком частих епізодів ББІМ і ініціацією грізних шлуночкових порушень ритму.

9. З огляду на ступінь нічного зниження АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як угрупі night-peaker більш пригніченим виявляється фібриноліз. На фоні найменших добових значень АТ і максимальної ЧСС, відмічено: збільшення часу і швидкості РПСАТ, РПДАТ у типу dipper; найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень у non-dipper; ІЧ гіпертензії САT вночі, варіабельність САТ і ПАТ-в групі night–peaker. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у non-dipper, супроводжується більшою кількістю і сумарною тривалістю епізодів ішемії міокарда в нічний період, а також менш вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі dipper.

10. При сумарному впливові АГ і ЦД ІІ типу у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом відмічена інверсія і ригідність вегетативного серцевого ритму. Збережений, хоч і зменшений симпатичний вплив на фоні виснаженого парасимпатичного потенціалу, особливо вночі створює дисбаланс у вегетативній рівновазі, і супроводжується вищими в цей період доби варіабельністю САТ і зростанням ШРП САТ, ДАТ. При втягненні двох судинних басейнів- церебрального і коронарного у гіпертензивних хворих із ЦД ІІ типу відмічається істотне зниження ВРС, а відсутність добових коливань серед більшості показників з вегетативною денервацією і ригідністю серцевого ритму пояснює стирання циркадності виникнення цереброваскулярних інцидентів.

11. Некардіальні супутні захворювання визначають найбільший гемо-ста-зіологічний ризик у хворих стабільної ІХС, асоційованої АГ в поєднанні із ХОБ, стеатогепатозами. При поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ 0,08-0,56) (p<0,001) ризик несприятливих подій є чи не найменшим. Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС підвищує частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%), тривалість ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищує комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7.

12. У пацієнтів на ІХС із АГ із недостатнім зниженням нічного АТ відмічений ранній ефект від комбінованої гіпотензивної терапії із застосуванням антагоністів кальцію ІІІ генерації проявлявся збільшенням добового індексу, відсотку пацієнтів групи dipper, зменшенням епізодів ішемії, у пасивний період- зменшенням нічного ІЧ гіпертензії АТ, а вдень зменшенням часу РП САТ, варіабельності САТ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Циркадність з боку показників гемостазу (АЧТЧ, ТЧ, ФГ, ФАК, АТ-ІІІ, ПС) може бути об’єктивним прогностичним критерієм дестабілізації ІХС.

2. З огляду стратифікації кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із ЦД і з наявною ІХС визначення ліпідного профілю, зокрема ХС ЛПНЩ, загального ХС, ФАК в 6.00, ФГ в 24.00 надасть можливість оцінки циркадного потенційного ризику виникнення серцево-судинних подій. Натомість при стабільному перебігу ІХС без ЦД найбільшу інформацію ліпідограма несе у вечірні часи(18.00), в той час як гемостазіологічна картина інформативніша 24.00.

3. Проведення біфункціонального моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ у хворих на ГІМ із АГ надасть можливість об’єктивної оцінки і своєчасного виявлення епізодів ішемії міокарда, які можуть поглиблюватись стійкою гіпотензією.

4. У хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рекомендовано проведення ВРС для скринінгу груп з низькою ВРС, виснаженою вагусною активністю і з найбільшим ризиком шлуночкових порушень ритму.

5. З точки зору різнобічного впливу на тромбоцитарний гемостаз з метою мінімізації геморагічних ускладнень, ризик яких збільшується в присутності артеріальної гіпертензії, після проведеної ТЛТ фібриннеспецифічними агентами доцільним є раннє включення в антитромботичне лікування хворих із ГКС антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів клопідогреля, через його інертність по відношенню до плазмового гемостазу і зокрема рівня фібриногену.

6. Прогнозуючи циркадність у виникненні тромботичних подій у пацієнтів на ІХС в поєднанні із асоційованими станами слід враховувати, що її може змінювати не лише тривалий анамнез АГ, ЦД, перенесений ІМ, а і попередній прийом ацетилсаліцилової кислоти, в- адреноблокаторів.

7. При ДМАТ значення добового індексу( ДІ=-70) може опосередковано свідчити про прогресуючу гіпоперфузію міокарда, викликану супутньою шлунково-кишковою кровотечею на тлі ІХС.

8. Ризик тромботичних ускладнень збільшується при поєднанні ІХС із некардіальними супутніми захворюваннями ( стеатогепатозами, ХОБ, ОА).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Варіабельність артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу асоційовану, ішемічною хворобою серця / Логойда П.І., Кудлай А.О., Клєбан Я.І., Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Дідківська Л.А., Василенко К.Ю. // Укра- їнський науково-медичний молодіжний журнал. – 2007. – № 1-2. – С.87-91 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

2. Веремєєнко К.М., Кизим О.Й., Мальчевська Т.Й. С1-інгібітор плазми крові: біохімічні властивості, фізіологічна роль, клінічне значення //Лабораторна діагностика.- 2006.- № 3 (37).-С.3-10 (самостійно проводила огляд літератури).

3. Вплив антитромбоцитарного лікування на стан гемостазу у хворих із гострим коронарним синдромом / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й.,
Нетяженко Н.В., Мишанич Г.І. // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С.63-65 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

4. Мальчевська Т.Й. Варіабельність серцевого ритму у хворих на ІХС, асоційованою цукровим діабетом в залежності від його добового профілю // Науковий вісник Національного медичного університету. – 2007. – № 2. – С.57-63 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

5. Мальчевська Т.Й. Добовий ритм артеріального тиску і система гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця асоційованою цукровим діабетом ІІ типу // Науковий вісник Національного медичного університету. – 2007. – № 4. – С.160-166 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці,оформленні результатів у статтю).

6. Мальчевська Т.Й. Лабораторний моніторинг ефективності і недостатності системного тромболізиса // Гемостаз і кровообіг. – 2007. – № 3. – С.29-32 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, оформила статтю).

7. Мальчевська Т.Й. Особливості ліпідного спектру сироватки крові і гемостазіологічних зрушень при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, асоційованої цукровим діабетом ІІ типу// Сімейна медицина. – 2007. – № 2. – С.58-63 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, оформила статтю).

8. Мальчевська Т.Й. Оцінка коагуляційного ризику і діагностичне значення циркадних порушень системи гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця // Гемостаз і кровообіг. – 2006. – № 4. – С.90-95 (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

9. Мальчевська Т.Й. Оцінка морфофункціонального стану серця у хворих при дестабілізації ішемічної хвороби серця // Науковий вісник Національного медич- ного університету. – 2007. – № 2(3). – С.53-57 (здобувач брала участь у підборі і обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалів).

10. Мальчевська Т.Й. Стан внутрісерцевої гемодинаміки після проведеної реперфузійної терапії різними тромболітичними агентами // Науковий вісник Національного медичного університету. – 2006. – № 4. – С.161-164 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень і статистичній обробці матеріалів, результати оформила у вигляді статті).

11. Мальчевська Т.Й. Циркадна ВРС ухворих на ІХС та нічною артеріальною гіпертензією в поєднанні з цукровим діабетом //Медичний часопис. – 2008. –
№ 1/63(1-2). – С.43-48 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень і статистичній обробці матеріалів, результати оформила у вигляді статті).

12. Мальчевська Т.Й. Циркадні особливості ліпідного профілю при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, асоційованої цукровим діабетом ІІ типу // Український терапевтичний журнал. –2007. – № 1. – С.21-24 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

13. Мальчевська Т.Й. Циркадність артеріального тиску у хворих з різними формами ішемічної хвороби серця, асоційованої із артеріальною гіпертензією // Вісник наукових досліджень. – 2007. – №3(48). – С.23-26 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

14. Мальчевська Т.Й., Мишанич Г.І.Антитромбоцитарна стратегія лікування ГКС з елевацією сегменту ST, асоційованого артеріальною гіпертензією, що розвинувся на тлі застосування ацетилсаліцилової кислоти // Український терапевтичний журнал. – 2007. – № 4. – С.111-117(проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

15. Нетяженко В.З, Доценко О.Р., Мальчевська Т.Й. Перспективи застосування антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів тиклопідину, як засобу вторинної профілактики атеротромботичних захворювань // Ліки України. – 2003. – № 4. –
С.5-10 (здобувач брала участь в аналізі і узагальненні літератури).

16. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Антитромбоцитарна стратегія первинної та вторинної профілактики серцево- судинних катастроф // Ліки України. – 2004. – № 6. – С.13-20 (самостійно проводила огляд літератури).

17. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Аспірин як доказ ефективності антитромбоцитарної стратегії в первинній і вторинній профілактиці судинних захворювань // Серце і судини. – 2005. – № 3(11). – С.19-26 (автор приймала участь в аналізі і узагальненні літератури).

18. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Варіанти добового ритму артеріального тиску у хворих з гострим коронарним синдромом і з супутньою гіпертонічною хворобою // Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конфе ренції.-Тернопіль, 2004. – С.54-56 (здобувач брала участь у проведенні добового моніторингу артеріального тиску та у аналізі отриманих даних, узагальненні їх і оформленні статті).

19. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Зрушення системи гемостазу у хворих на нестабільну стенокардію //Вісник наукових досліджень. Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології. – 2004. – № 4. – С.8-9 (здобувачем виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді статті).

20. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Клініко-біохімічні аспекти аспірин- резистентності у хворих із серцево-судинними захворюваннями // Ліки України.–2005. – Додаток. – С. 16-23 (самостійно проводила огляд літератури).

21. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Стан плазмового гемостазу у хворих на ішемічну хворобу серця, асоційовану артеріальною гіпертензією і супутньому стеатогепатозі // Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія «Медицина». – Випуск 32 , 2007. – С.283-286 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді статті).

22. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Циркадна варіабельність ритму серця після перенесеного ішемічного інсульту у хворих з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця і цукровим діабетом ІІ типу//Український неврологічний журнал – 2007. – № 3(4). – С.53-59 (проводила обстеження, підбір хворих, статистичну обробку і оформляла роботу у вигляді статті).

23. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Мостовий С.Є. Стратифікація кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з гепатобіліарною патологією //Науковий вісник Ужгородського університету. – Серія «Медицина». – 2005, випуск 26. – С.121-125 (разом із співавторами проводила самостійно підбір хворих, обстеження хворих, аналізувала результати і оформила їх у вигляді статті).

24. Cучасні підходи до застосування антитромботичних засобів у лікуванні хворих на гострий коронарнй синдром / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Гонтар А.М., Плєнова О.М., Мишанич Г.І. // Матеріали Міжнародного форуму «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра». – Київ. – Український кардіологічний журнал. – 2006, спеціальний випуск. – С.145-149 (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді статті).

25. Патент UA 7425, А61 В8/06, Україна. Спосіб діагностики порушення функціонального стану ендотелію периферичних артерій в осіб з гострим коронарним синдромом / Батушкін В.В.,Мальчевський В.Л., Гема А.І., Мальчевська Т.Й. Заявл. 15.12.2004, опубл. 15.06.2005, Офіційний бюлетень «Промислова власність». –2005. –№ 6 (здобувач брала участь у оформленні заявки).

26. Патент UA 29547, МПК А61 К31/00, А61 Р 9/00, Україна. Спосіб лікування гострого коронарного синдрому з елевацією сегменту ST, асоційованого артеріальною гіпертензією, у клінічно аспіринрезистентних хворих / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Нетяженко Н.В., Мишанич Г.І.,Клебан Я.І. Заявл. 31.10.2007, опубл.10.01.2008, Офіційний бюлетень «Промислова власність». – 2008. – № 1 (здобувач брала участь у оформленні заявки).

27. Вплив коморбідних станів і супутніх факторів ризику у хворих на Q- ІМ при застосуванні реперфузійної терапії /Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Ликов О.В., Мостовий С.Є., Мишанич Г.І. // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.66-67 (здобувачем особисто виконано обстеження, статистична обробка даних, підготовлено матеріали до друку).

28. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Добовий профіль ліпідів і артеріального тиску у хворих на ішемічну хворобу серця, асоційовану артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом 2 типу // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С.35 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді тез).

29. Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Лагойда П.И. Клинико-сравнительная характеристика использования разных тромболитических агентов у больных с Q -инфарктом миокарда // Матеріали науково- практичної конференції "Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики". – Харків, 2005. – С.102 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, підготовила тези до друку).

30. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Оцінка стану фібринолізу і гострофазових білків крові у хворих з нестабільною стенокардією // Матеріали ХV з’їзду терапевтів України:Тези наукових доповідей. – Київ, 2004. – С.72 (виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді тез ).

31. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Оцінка циркадіанних зрушень системи гемостазу у хворих на ІХС, поєднану з артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом ІІ типу // Сімейна медицина. – 2007. – № 3. – С.35-36 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні результатів у вигляді тез).

32. Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Мостовой С.Е. Реперфузионные аритмии при использовании тромболитической терапии у больных Q-инфарктом миокарда // Вестник аритмологии. Россия. – Тюмень, 2005. – С.75 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, готувала матеріали до друку).

33. Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й. Роль і місце глікопротеїнів крові в діагностиці гострого коронарного синдрому // Матеріали ХV з"їзду терапевтів України: Тези наукових доповідей. – Київ, 2004. – С.72 (здобувачем виконано обстеження, статистична обробка даних, результати оформлені у вигляді тез).

34. Реперфузионные аритмии при использовании тромболитической терапии у больных с Q-ИМ / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Лыков О.В., Мостовой С.Е., Мишанич Г.И. // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.67-68 (здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати).

35.Системный тромболизис и вариабельность сердечного ритма у больных с Q-инфарктом миокарда / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И., Мостовой С.Е., Лыков О.В., Клебан Я.И. // Ліки України. – 2005. – Додаток. – С.68-69(здобувач приймала участь у лікуванні та обстеженні хворих, проводила статистичний аналіз та разом із співавторами узагальнювала результати, готувала матеріали до друку).

36. Состояние кардиогемодинамики у пациентов с Q-инфарктом миокарда после ранней реперфузионной терапии / Нетяженко В.З., Мальчевская Т.И, Мостовой С.Е., Лыков О.В., Кудлай А.А. // Материалы XV Всемирного Конгресса международного кардиологического допплеровского общества, Всероссийской научной конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоваскулярной дефибрилляции.Россия. – Тюмень, 2006. – С.177 (здобувач брала участь у підборі хворих, проведенні досліджень, і оформляла тези).

37.Циркадні відмінності артеріального тиску і вегетативного балансу за стабільного перебігу ішемічної хвороби серця із асоційованими станами / Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й., Клебан Я.І., Мишанич Г.І. // Матеріали науково- практичної конференції. Щорічні терапевтичні читання: теоретичні і клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб. – Харків. – 2008.–С.136 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

38. Circadian changes of cardiac rhythm disturbances, electrical myocardial instability in patients with myocardial infarction after thrombolysis/ Netyazhenko V., Malchevska T., Kudlay A., Logoyda Р. I. // Heart rate variability Congress Birmingham, United Kindom. – June. – 2007. Europeace 2007:8(9) (suppl. S2) S.73 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

39. Endogenose fibrinolytic potential under different Heparin Treatment of Hypertensive pts with advanced coronary artery disease/ Netiazhenko V., Dotsenko O., Malchevska T., Plenova О. // Journal of hypertension.N18.(suppl.2)S.73XI European Meeting of Hypertention.Milan.Italy. – June. – 2000 (проводила обстеження і підбір хворих, брала участь у статистичній обробці і оформленні роботи у вигляді тез).

40. Haemostatic potentials in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytics/Netyazhenko V., Malchevska T., Kudlay A., Lykov O. // First International Meeting in Florence on the topic, 2005. – Italy (проводила обстеження і підбір хворих, проводила статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

41. Netiazhenko V.Z., Malchevska T.J. Early thrombolytic therapy in patients with Q – mуocardial infarction and variability of haemostatic changes. 68 Congresso Nazionale della Societa Italiana di Cardiologia Rome Italy, 2007. – Режим доступу: http:www 2.sicardiologia.it /wsc 2007 /e Abstract /html /375 /htm) (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

42. Netiazhenko V.Z., Malchevska T.J., Kudlay A.A. Circadian variability of lipid profile in patients with ischaemic heart disease and comorbid hypertension and diabetes mellitus type II // 7 International Congress on Coronary Artery Disease / From Prevention to Intervention, 2007, Venice Italy. – Abstract N600 (проводила обстеження і підбір хворих, статистичну обробку, результати оформила у вигляді тез).

АНОТАЦІЯ

Мальчевська Т.Й. Клініко-патогенетична характеристика, діагностика і лікування різних форм ішемічної хвороби серця в поєднанні із супутніми захворюваннями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2008.

У роботі запропоноване вирішення актуальної науково-практичної проблеми кардіології-оптимізація діагностики і лікування ішемічної хвороби серця (ІХС) в поєднанні із супутніми захворюваннями на підставі проведеного комплексного вивчення клініко-патогенетичних особливостей різних форм ІХС. Робота базу ється на даних обстеження 361 хворого з різними формами ІХС-166 з гострим коронарним синдромом, і 195 зі стабільним перебігом ІХС. Продемонстровані патогенетичні відмінності різних форм ІХС в поєднанні з найпоширенішою артеріальною гіпертензією (АГ) на основі