МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

УДК 616.381-002-06-07+616.381-089.85

На правах рукопису

Мохамед Махмуд Мохамед Салем

Особливості клінічного перебігу післяопераційного перитоніту і ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень релапаротомії

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь 2000

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Жебровський Віктор Вікторович, кафедра хірургічних хвороб Кримського державного медичного університету

ім. С.І. Георгієвського, зав. кафедри

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Старосек Віктор Миколайович; кафедра хірургічних хвороб ФПО з курсом факультетської хірургії Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського,

зав. кафедри

Заслужений діяч науки і техніки, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Провідна організація: Дніпропетровська медична академія.

Захист відбудеться 25 квітня 2000 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.02 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (95006 м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7.).

Автореферат розісланий 24.03. 2000 р.

Учений секретар Cпеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,

професор О.О. Біркун

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Ранні ускладнення в шлунково-кишковій хірургії зустрічаються в 12-27,5% спостережень (I.I. Бачев, 1989; В.Т. Зайцев і співавт., 1995). Ця проблема завжди була однію з центральних в абдомінальной хірургії як на Україні, так і за її межами (Н.С.Богомолова і співавт., 1993; Н.Н. Велигоцький і співавт., 1998; В.Ф. Саенко, 1998).

Серед хворих, прооперованих на органах шлунково-кишкового тракту післяопераційний перитоніт (ПП) розвивається в 0,7% (Г.К. Вандяев, 1980; Б.А. Вiсаитов, 1986; Byrne D.J., 1994). Летальність при ньому надзвичайно висока, досягаючи 46-50% (А.А. Шалімов, 1981; О.Б. Мілонов, 1990; В.Ф. Саенко, 1996; Stokarova D. et al., 1984), а в групі мертвих після операцій на органах черевної порожнини він виявлений у 50 - 86% хворих (В.И. Книш і співавт., 1985; А.Н. Орлов, 1985; White A. et al., 1992), будучи потужною агресією для організму хворого, викликає за собою множинні розлади в діяльності внутрішніх органів. Зусилля хірургів спрямовані на розробку нових заходів профілактики ПП (А.I. Шугаєв, 1996; С.Г. Iзмайлов, 1997; Н.Н. Велигоцький і співавт., 1998), удосконалення оперативної техніки (В.Ф. Саенко, 1996; Yalcin A.N. et al., 1995). Продовжується цілеспрямований пошук найбільш ефективних методів діагностики і лікування ПП та інших післяопераційних ускладнень (А.В. Жебровська, 1999).

Значним прогресом у проблемі гнійно-септичних захворювань і післяопераційних ускладнень варто вважати досягнення клінічної і теоретичної медицини у вивченні ендогенної інтоксикації (К.Д. Тоскiн К.Д. і співавт., 1991; В.I. Петров і співавт., 1998; Хамамех Д., 1999; Hardy J.D., 1981).

Однак варто підкреслити, що при загальному перитоніті взагалі і при ПП зокрема, вивчення показників ендогенної інтоксикації в основному спрямовано на визначення ефективності детоксикаційної терапії, особливо екстракорпоральних методів (А.Н. Доценко і співавт., 1985; Rzayev Z.I. et al., 1994). І лише в окремих роботах зроблені спроби вивчення ступеня ендогенної інтоксикації як головного клінічного чинника в ранній діагностиці післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (А.В. Жебровська А.В., В.В. Казакова, 1999).

Критичний аналіз літературних даних дозволяє виділити декілька важливих напрямків у проблемі ПП, що нам представляються маловивченими. Це, насамперед, рання й особливо диференціальна діагностика з урахуванням особливостей перебігу на фоні зниження імунобіологічної реактивності та при інших клінічних ситуаціях.

Будучи динамічним, що розвивається в часу процесом, ПП, особливо в запущених випадках, приводить до виникнення інших, не менш грізних гнійно-септичних процесів, таких як евентрація, нагноєння рани, резидуальні абсцеси і гнійники в черевній порожнині, кишковий свищ, післяопераційна пневмонія. Тому не втрачає своєї актуальності профілактика, рання діагностика і лікування ускладнень ПП і релапаротомії, що на нашу думку, може сприяти зниженню летальності хірургічних хворих.

Прагнення вивчити ці невирішені питання і виробити практичні рекомендації послужило підставою нинішнього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота виконана в рамках наукової проблеми кафедри. Проблема 21.03 “Невідкладна хірургія”. Шифр теми 1.I1. № держ. реєстрації 0.01.96.UО.14108.

Мета дослідження: – вивчення частоти, характеру і клінічної картини гнійно-септичних ускладнень ПП за допомогою комп'ютерного моніторингу в ранньому післяопераційному періоді на підставі створених алгоритмів;

– розробка хірургічної тактики при ПП залежно від термінів релапаротомії, від глибини ураження очеревини і характеру мікрофлори, а також від супутніх перитоніту післяопераційних ускладнень.

Завдання дослідження: – вивчення особливостей клінічного перебігу ПП до релапаротомії та після неї в тих випадках, коли були відсутні інші гнійно-септичні післяопераційні ускладнення;

– вивчення клінічного перебігу післяопераційного періоду на фоні супутніх перитоніту гнійно-септичних ускладнень, таких як післяопераційна пневмонія, прогресуючий перитоніт, абсцеси і гнійники черевної порожнини, нагноєння ран черевної стінки та евентрація;

– вивчення клінічних і лабораторних даних (ПОЛ, ЛІІ, СМО, білірубіну крові, сечовини, креатиніну, альбуміну та ін.), що характеризують у динаміці прояви ендогенної інтоксикації і поліорганної недостатності при ПП і його гнійно-септичні ускладнення;

– розробка методу комп'ютерного моніторингу за перебігом раннього післяопераційного періоду при релапаротомії з приводу ПП;

– якісне і кількісне вивчення характеру мікрофлори ексудата черевної порожнини, що є основною ланкою патогенезу ПП;

– експериментально-клінічне вивчення методу алопластики черевної стінки при повній евентрації в гнійну рану і лапаростомії.

Наукова новизна отриманих результатів: – уперше на великому клінічному матеріалі вивчена частота, характер і вплив на перебіг ПП супутніх йому гнійно-септичних ускладнень; показано, що оцінка в динаміці клінічних і лабораторних показників ендогенної інтоксикації створює реальні передумови для ранньої діагностики гнійно-септичних ускладнень релапаротомії;

– уперше для клінічної оцінки перебігу післяопераційного періоду при ПП застосований моніторинг, який здійснювався у динаміці за допомогою експертної комп'ютерної системи;

– в експерименті та в клініці розроблено метод алопластики черевної стінки при евентрації в гнійну рану і при лапаростомії.

Практична значимість отриманих результатів: – розроблений комплексний метод визначення ступеня ендогенної інтоксикації після релапаротомії з приводу ПП як показник наявності або відсутності гнійно-септичних ускладнень;

– розроблений і впроваджений у клінічну практику спосіб моніторингу за перебігом післяопераційного періоду при ПП за допомогою експертної комп'ютерної системи;

– розроблена і впроваджена в клінічну практику хірургічна тактика при ПП залежно від термінів релапаротомії, від глибини ураження очеревини і характеру мікрофлори, а також від супутніх перитоніту післяопераційних ускладнень.

Результати досліджень впроваджені в хірургічному відділенні 6-ої міської, 7-й міській і Республіканській лікарні ім. Семашка м. Сімферополя, у хірургічному і гінекологічному відділеннях залізничної лікарні м. Сімферополя (Акт впровадження від 16 травня 1998 року).

Особистий внесок здобувача: Отримані в роботі дані є результатом самостійного виконання дисертантом клінічних, бактеріологічних і лабораторних досліджень. Особисто здобувачем створені алгоритми клінічного перебігу гнійно-септичних ускладнень ПП для багатофункціональної експертної комп'ютерної системи, призначеної для діагностики ускладнень в абдомінальній хірургії.

Автор самостійно виконав експериментальний розділ роботи. Обробив і проаналізував результати досліджень. Особисто здобувачем виконано 32 операції при післяопераційних ускладненнях. У 46 операціях за темою дисертації брав участь у якості асистента.

Апробація результатів дисертації: На засіданні проблемної комісії з хірургії Кримського медичного університету (1999 рік); на науковій сесії Кримського медичного університету, присвяченій пам'яті

С.І. Георгієвського (1998 рік); на міжнародних хірургічних конгресах (Тель-Авів, 1998, 1999); на науково-практичних конференціях хірургів Криму

(м. Євпаторія, 1996; м. Сімферополь, 1997).

Публікації: За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць. Дві з них у наукових журналах, чотири - у збірниках праць ВУЗів і республіканської конференції хірургів.

В опублікованих роботах, ліцензованих ВАК України, одна виконана в співавторстві на 80% і одна в співавторстві на 70% особистого внеску дисертанта. Автором цілком проведені збір і аналіз матеріалу, трактування отриманих результатів і формулювання висновків.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту і включає: введення, огляд літератури, характеристику матеріалів і методів досліджень, власні дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаної літератури, що містить 317 джерел (242 вітчизняних і 75 закордонних).

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведені в 113 хворих із ПП (чоловіків - 70, жінок - 43) у віці від 21 до 80 років. Характер операцій, що ускладнилися ПП, поданий у таблиці 1.

Таблиця 1

Операції, що ускладнилися ПП

Операції Кількість операцій

Планових Екстрених Всього

Апендектомія — 12 12

Операції на шлунку з приводу виразкової хвороби 14 6 20

Резекція шлунка з приводу раку 8 — 8

Органозберігаюча операція на шлунку 2 — 2

Холецистектомія 4 4 8

Операції при раку товстої кишки 8 6 14

Акушерсько-гінекологічні операції та операції при раку геніталій 3 18 21

Операції при раку гепатопанкреатодуоденальної зони 4 — 4

Операції при закритій і відкритій травмі живота — 12 12

Операції при гострому панкреатиті — 2 2

Грижосічення 1 4 5

Реконструктивні операції на шлунку або жовчних шляхах 5 — 5

ВСЬОГО 49 64 113

Усім хворим зроблена релапаротомія. Для верифікації ПП під час релапаротомії фіксувалися патологічні зміни в черевній порожнини, робилися бактеріологічні дослідження ексудату і плівок фібрину, а також патоморфологічні дослідження біоптатів очеревини. У 18 хворих проведене кількісне визначення бактерій у 1 мл ексудату черевної порожнини, взятому під час операції та у 1 р тканини з підшкірно-жирового шару рани наприкінці релапаротомії. Для визначення кількості мікробних тіл в ексудаті та в тканині рани застосували метод, розроблений інститутом хірургії ім. О.В. Вишневського (М.I. Кузiн і співавт., 1986). Патоморфологічні дослідження біоптатів очеревини проведені в 42 хворих, у тому числі у всіх мертвих. Застосовувалися гістологічні та електронно-мікроскопічні методи дослідження.

Особливості клінічного перебігу ПП та ускладнень релапаротомії вивчені за архівними матеріалами (60 хворих) і при безпосередньому лікуванні (53 хворих). Особливе значення приділяли діагностиці ендогенної інтоксикації (ЕІ) та її ступеня. Для цих цілей, крім клінічних симптомів ЕІ, вивчалися в динаміці через 1-2-3-5-7 доби після релапаротомії формула крові з обчисленням лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за методом Кальф-Каліфа; показники середньомолекулярних олігопептидів (у 28 хворих) і низькомолекулярних олігопептидів (у 11 хворих); загальний білірубін та його фракції, креатинін крові, сечовина, а також рівень альбуміну крові.

У 12 хворих із в'ялопротікаючою формою ПП вивчені показники перекисного окислення ліпідів, вважаючи їх не тільки маркерами ЕІ, але і чинниками, що обгрунтовують антиоксидантну терапію після релапаротомії. Первинні продукти перекисного окислення ліпідів - дієнові кетони і дієнові кон'югати в плазмі крові та еритроцитарних мембранах визначали за методом В.Б. Гаврилова і М.І. Мішкорудної, (1983). Малоновий діальдегід досліджували за методом Chakawa і співавт. (1979). Рівень СМО визначали методом прямої спектрофотометрії по Н.І. Габрієляну (1981). У 11 хворих вважали раціональним доповнити вивчення СМО сумарним визначенням молекул низької (НМО) і середньої (СМО) маси в плазмі, еритроцитах і сечі з обчисленням індексу інтоксикації за методикою С.В. Оболенської і співавт. (1991). Реєстрація спектра в зоні ультрафіолету (188-360 нм) дозволила зробити комплексну оцінку токсичних чинників, що ушкоджують, і речовин нормального і порушеного метаболізму. Кінцевий результат виражається по інтегральній площі: (Е(238) + Е(242) +Е(246) + Е(300) х 4 = ступінь інтоксикації, тобто сума екстинкцій, помножена на крок довжини хвилі. При вимірі через 4 нм нормальні розміри складають для плазми 9,85 (0,30); для еритроцитів до 9 ( 2,1) і для сечі - 37,5 ( 7,9 ум. од.).

Одним із завдань нашого дослідження є створення алгоритмів клінічного перебігу ПП після релапаротомії як при відсутності, так і при наявності таких гнійно-септичних ускладнень, як нагноєння рани та евентрація, абсцеси і гнійники черевної порожнини, перитоніт, що продовжується, післяопераційна пневмонія. Так, на підставі аналізу клінічного перебігу післяопераційного перитоніту до і після релапаротомії в 113 хворих виявлені прогностично важливі ознаки (чинники ризику), що погано впливають на вихід хвороби. Значимість клінічної інформації оцінювали за методикою Н.М. Амосова із співавт. (1981).

Для укладання алгоритмів відібрані тільки ті ознаки, прогностична значимість яких дорівнює 70 балам і більше. Однак при цьому виникала ймовірність неправильного збільшення суми балів при аналізі тісно взаємозалежних чинників. Тому були перевірені кореляційні зв'язки між обраними клінічними показниками.

У 22 хворих проведений комп'ютерний моніторинг у післяопераційному періоді за допомогою багатофункціональної експертної системи “Скальпель”, створеної в Кримському медичному університеті за участю фірми “Медісса”, реалізованої для роботи комп'ютера типу IBM PC/AT, що має не менше 640 кб ОЗУ і жорсткий диск, під керуванням операційної системи MS DOS версія 3.30 і вище. Система реалізована на мові СУБД FOX PRO версія 2.

Розроблено і застосовано новий спосіб діагностики евентрацій і глибоких подапоневротичних нагноєнь за допомогою УЗД. Усього проведено 25 ультразвукових досліджень ранового каналу і навколишніх тканин у різні терміни після на апараті SSA-90A фірми “Toshiba” (Японія), що працює в режимі реального часу з використанням лінійного датчика для поверхневих досліджень із частотою 7,5 Мгц. Ультразвуковий датчик встановлювали уздовж рани з обох боків від неї.

Розроблений в експерименті і застосований у клініці в 2 хворих спосіб алопластики черевної стінки в умовах, що рецидивує евентрації в гнійну рану за допомогою ксеногенної твердої мозкової оболонки (ТМО).

Досліди проведені на 10 безпородних собаках. Методика створення моделі проникаючої в черевну порожнину тварини інфікованої рани досягалася її обсіменінням кишковою паличкою (штамм О-111), із наступним пластичним заміщенням дефекту в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки трансплантатом твердої мозкової оболонки (ТМО).

В експериментах використовували ксеногенну ТМО, взяту від трупів людей через 8-12 годин після смерті, консервовану в 2% розчині нейтрального формаліну. Морфологічні дослідження проводили через 1, 3, 5, 7, 14, 30 діб після пластики. Матеріал із зони пластики брали шляхом біопсії під час повторних операцій. З біопсованих шматочків виготовляли серійні парафінові зрізи товщиною 8-10 мкм, останні забарвлювали гематоксилін-еозіном за Ван-Гізоном, резорцином за Вейгертом, за Маллорі, імпрегнували за Гоморі. Грампозитивні бактерії в тканинах забарвлювали за Грам-Вейгертом.

У 33 хворих (із 113) у комплексі профілактичних заходів після релапаротомії застосували внутрішньотканинний і внутрішньоорганний електрофорез, в основі яких лежить принцип електроелімінації.

Усі цифрові дані, отримані в ході досліджень, піддані комп'ютерній статистичній обробці з обчисленням критерію Ст'юдента-Фішера.

Результати власних досліджень

Мікробне обсіменіння очеревини при хірургічних формах ПІП вивчено у 32 хворих. З них у 14 воно досягало 1010 - 1012 КОЕ, у 8 - 108 - 1010 КОЕ, що свідчило про тотальне обсіменіння черевної порожнини. У 6 жінок бактеріальне обсіменіння при акушерському ПП після кесарева розтину було на порядок нижче: у 4 жінок - 104 - 106 КОЕ, у 1 - 102 - 104 КОЕ та в одиної жінки посів росту не дав. Наприкінці операції посіви з країв м'язово-апоневротичного шару черевної стінки дали ріст контамінаційної мікрофлори, ідентичної випоту черевної порожнини, причому кількість бактерій у 1 р тканини в 11 хворих перевищувала критичний рівень (понад 105 КОЕ в 1 р тканини у всіх разведеннях). Коливання в числі колоній відповідно від 1 до 5, тобто 1,75х102 - 2,5х102 КОЕ в 1 р тканини. Бактеріологічні дослідження мікробного пейзажу виявляють домінуючу флору - асоціації кишкової палички з анаеробами, що має надзвичайно низьку чутливість до найбільш поширених і доступних антибіотиків (ампіциліну, карбеніциліну, цефазоліну). Зберігається лише чутливість до довгостроково діючих антибіотиків широкого спектра (цефалоспоринам 2-3 покоління і бета-лактамним антибіотикам (тієнаму, мефоксину). З групи аміноглікозидів полімікробну ефективність зберігає лише амікацин.

Ретроспективний аналіз перебігу ПП у наших хворих показав, що в 96 випадків із 113 діагноз ускладнення і, відповідно, вирішення про релапаротоміі встановлювали в діапазоні між другою і шостою добою після появи перших ознак перитоніту. Розглянуто особливості клінічного перебігу гострої, блискавичної і в'ялопротікаючої форм хірургічного та акушерського перитоніту, кожна з яких також має свої характерні риси. Так, у більшості хворих при гострій формі ПП у клінічній картині превалювали два синдроми: синдром гострого живота і синдром ендогенної інтоксикації. За часом виникнення подібного симптомокомплексу збіглося з моментом перфорації, у проміжку між третьою і восьмою добою післяопераційного періоду при неспроможності швів; між 8-14 добою при прориві в черевну порожнину резидуальных гнійників. Однак до клінічних ознак катастрофи в хворих спостерігалися тривожні симптоми-провісники: симптоми ендотоксикозу, що приблизно за 1-2 доби передують клінічним ознакам гострого перитоніту, і симптоми паралітичної кишкової непрохідності. Ятрогенний гострий ПП відрізняється тим, що гострий, раптовий початок відсутній. Стан таких хворих із перших днів після операції важкий, немає типового світлого проміжку, характерного для першої доби післяопераційного періоду. При аналізі лабораторно-біохімічних показників також звертає на себе увагу різкий сплеск усіх показників токсичності плазми, що ми позначили як перша хвиля інтоксикації. Кількість лейкоцитів у день релапаротомії досягає 22,00 ± 1,42х109/л; із різким паличкоядерним зрушенням вліво (до 24,01 ± 1,01 %); СМО збільшується до 0,647 ± 0,044 (при нормі 0,240 ± 0,112); ЛІІ постійно нарастаючи, також досягає критичних цифр - 5,59 ± 0,043 (при нормі 1,09 ± 0,011). Майже в усіх хворих відзначається падіння числа лімфоцитів (до 11,12 ± 0,11 %) і альбумінової фракції білка, що ми розцінювали як зниження загальної імунологічної реактивності.

За нашими даними в'ялопротікаюча форма ПП спостерігається не дуже часто, протікає більш підступно, найбільш пізно діагностується, супроводжується високою летальністю і важкими ускладненнями релапаротомії. Перші ознаки ускладнення з'являються вже до кінця першої доби і також, як і при гострій формі, воно виявляється повільним, але прогресуючим зростанням показників ЕІ. Спостерігається також виявлений нами феномен першої хвилі інтоксикації. Виявляється поступовий розвиток анемії, лейкоцитоз із різким нейтрофільним зрушенням вліво (лейкоцити 19,60(0,21%); паличкоядерні 23,22(1,41%), прискорене прогресуюче ШОЕ, зменшення кількості лімфоцитів. У ряді хворих відзначене зниження кількості лейкоцитів тільки з'явиться токсичною зернистістю нейтрофілів і незрілих формених елементів білої крові. У цієї ж групи хворих відзначене більш значне зниження кількості лімфоцитів (до 12,1 ( 1,1 %) та альбуміну (до 39,2 ( 0,4 %), що підтверджує факт депресії лейкоцитарного захисту. У 14 хворих із в'ялопротікаючою формою ПП вивчені показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), що також свідчать про різку активацію перекисних процесів. У 14 хворих із в'ялопротікаючою формою ПП вивчені показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): дієнові кетони в день релапаротомії в мембранах еритроцитів склали 0,117 ± 0,004 (P<0,005) при нормі в здорових людей - 0,056 ± 0,005, дієнові кон'югати склали 0,390 ± 0,005 (P<0,005) - 0,360 ± 0,003 (P<0,005), при нормі - 0,263 ± 0,009, малоновий діальдегід 0,441 ± 0,001 (P<0,005), 0,332 ± 0,001 при нормі - 0,294 ± 0,008 (P<0,005). Механізм активації перекисних процесів і ріст СМО, як видно, пов'язаний із резорбційною інтоксикацією, обумовленою всмоктуванням продуктів розпаду тканин із зони операції, накопиченням в організмі проміжних продуктів метаболізму, а також у результаті дії мікробного чинника. При благополучному перебігу релапаротомії всі біохімічні процеси і показники ПОЛ приходять до норми. У наших спостереженнях (49 хворих) діагноз в'ялопротікаючої форми ПП і, відповідно, вирішення про релапаротомії встановлюється між 3-5-ю добою післяопераційного періоду. Усього при вивченні клінічного перебігу цієї форми ПП були піддані математичному аналізу 82 симптоми та ознаки. 49 із них (прогресивне погіршення загального стану, тахікардія, гіпотензія, функціональна непрохідність кишечника, зниження діуреза, різко виражений синдром інтоксикації, Уз-ознаки перитоніту) одержали найбільшу (у балах) інформативну вагу (понад 70 балів). Ця група симптомів склала алгоритм в'ялопротікаючого перитоніту.

Блискавичну форму ПП ми спостерігали в 8 хворих. Це ті випадки, у клінічному перебіу яких переважали симптоми та ознаки токсично-септичного шоку, що виявляються різким, що погано піддається корекції зниженням ПЕКЛО, розвитком дихальної недостатності, тахікардії (понад 110 ударів у хвилину), порушенням свідомості внаслідок токсичної енцефалопатії. У 4 із 8 хворих токсичний шок розвинувся в молодих, не обтяжених супутньою патологією жінок після кесарева розтину. Пояснення цього факту криється в різкому пригніченні як специфічного, так і неспецифического імунітету вагітних, у яких швидка генералізація інфекції веде до розвитку сепсису і, як наслідок цього, - шоку, що пояснює несприятливий, блискавичний перебіг перитоніту.

Дані математичного аналізу симптомів і ознак блискавичної форми ПП виявили найважливішу особливість блискавичної форми ПП - вона може виникнути при будь-який клінічній ситуації, навіть тоді, коли початковий клінічний перебіг характеризувався позитивною динамікою. Найбільшу інформативну вагу в балах мали наступні симптоми та ознаки блискавичної форми ПП: гіпертермія; крайня тяжкість стану, токсична енцефалопатія; тахікардія; симптоми паралічу кишечника; катастрофічне падіння ПЕКЛО; олігурія. При цьому найбільш ранніми симптомами були гемодинамічні розлади і симптоми паралітичної кишкової непрохідності.

Характерний гіперлейкоцитоз (понад 20х109/л) із різким паличкоядерним зрушенням вліво (до 26,03±1,02%), токсична зернистість нейтрофілів, анемія, зменшення ОЦК, збільшення СМО (до 0,649±0,032), різке прискорення ШОЕ, збільшення ЛІІ(до 6,59±0,46). Крім цього спостерігалося швидке зниження ОЦК (гіповолемія 2-3 ступеня, при дефіциті ОЦК понад 20-25 %), гіпокаліємія, гіпернатріємія, метаболічний ацидоз у межах субкомпенсації, гіпоальбумінемія. Дослідження системи крові , що зсідається, виявляють ознаки системної гіперкоагуляції.

Таким чином, післяопераційний перитоніт відрізняється різноманіттям клінічних форм, кожна з них також має свої особливості. За інших рівних умов діагноз більш важкий у запущених стадіях перитоніту, коли втрачаються клінічні прояви специфічних для нього симптомів. Найбільш раннім і яскравим проявом виниклого ускладнення є перша хвиля інтоксикації, що досить видно навіть на фоні наявного токсикозу після важких операцій у негайно прооперованих хворих (табл. 2).

Таблиця 2

Дані деяких біохімічних досліджень крові в хворих

у різні терміни після першої операції (M±m)

Показники Кількість хворих Термін після операції

1-2 доба після операції день релапаротомії Перед виписуванням

Фібриноген ммоль/л 22 3,49±0,18 4,33±0,32 3,27±0,37

Загальний білірубін моль/л 22 19,54±2,17 24,62±2,19 15,27±2,21

Сечовина ммоль/л 22 12,47±1,21 18,42±2,41 7,27±0,86

Креатинін ммоль/л 22 0,164±0,011 0,205±0,021 0,107±0,009

ЛІІ ум.од. 28 3,81±0,21 6,12±0,14 1,24±0,18

СМО ум. од. 28 0,338 ± 0,02 0,446 ± 0,212 0,311 ± 0,013

Другою хвилею інтоксикації ми позначили ті зміни показників, що, як правило, виникають після релапаротомії при виникненні інших гнійно-септичних ускладнень або прогресуванні ПП.

У всіх 113 хворих виконана релапаротомія. У 53 хворих (48,2%) виникли різні післяопераційні ускладнення (табл. 3).

Таблиця 3

Структура гнійно-септичних ускладнень релапаротомії

Число ускладнень Гнійно-септичні ускладнення (ГСУ) Всього

Групи досліджуваних Прогресую-чий перитоніт П/о пневмо- нія Нагноєн- ня рани Евентра- ція Абсцеси і гнійники черевної порожнини усклад-нень

1-а група (80 хворих) 24 22 38 6 4 94 (у 39 хворих)

2-а група (33 хворих) 1 6 7 — — 14 (у 14 хворих)

Всього 25 28 45 6 4 108

Померло 22 хворих, що склало 19,5 %.

В інших 60 важкий післяопераційний період протікав гладко на фоні легкого і середнього ступеня ендогенної інтоксикації. Тут протягом 1-3 доби характерна відсутність токсичної енцефалопатії, звичайні колір і вологість шкірних покривів, помірна тахікардія (до 100 уд/хвил), стабільна гемодинаміка при дефіциті ОЦК не більше 10 %. Діурез 50-60 мл/година. Лейкоцитарний індекс інтоксикації - 1,5 - 3,2; СМО - 0,300 - 0,400 у.о. Дієнові кетони - 0,198 ± 0,008 у мембрані еритроцитів і 0,071 ± 0,002 у плазмі; дієнові кон'югати - 0,370 ± 0,002 у мембрані еритроцитів і 0,270 ± 0,009 у плазмі; малоновий діальдегід - 0,411 ± 0,002 у мембрані еритроцитів і 0,324 ± 0,001 у плазмі. Лейкоцитоз до 15-20х109/л із паличкоядерним зрушенням вліво (до 10-13 %); помірна анемія; прискоренеШОЕ. На цьому фоні рання діагностика гнійно-септичних ускладнень затруднена. До того ж для багатьох із них характерні ті самі симптоми: прогресуюча гнійно-резорбтивна лихоманка, погіршення загального стану хворих, тахікардія і взагалі прогресуюча нестабільна гемодинаміка, функціональна кишкова непрохідність, задишка, лабораторно-біохімічні ознаки ендогенної інтоксикації, зниження хвилинного діуреза та інші прояви органної недостатності. Однак, за нашими даними кожне з ускладнень, будучи динамічним, що розвивається в часу процесом, має свої особливості.

Нами розроблена стратегія лікувально-діагностичного процесу, що будувалася на принципах ранньої діагностики гнійно-септичного ускладнення за допомогою комп'ютерного моніторингу, що дозволяє в динаміці (через 1, 2, 3, 5, 7 доби) об'єктивно оцінити стан хворого після релапаротомії, а також застосування спеціальних методів дослідження - УЗД черевної порожнини і швів, Rц-скопія грудної і черевної порожнин, інструментальний контроль рани. У 33 хворих застосована комплексна профілактика гнійно-септичних ускладнень.

Нами встановлено, що синдром гнійно-септичного процесу в оперованого хворого має свій початок, причому, зовсім не обов'язково з першої доби післяопераційного періоду. Наприклад, за нашими даними (у 18 хворих) дуже рано, вже до кінця першої доби проявився прогресуючий перитоніт. Нагноєння рани розвивається поступово. маючи виразні клінічні і морфологічні ознаки до кінця 3 - початку 4-ої доби. Післяопераційна пневмонія розвивається в проміжку між 5 і 7-ю добою післяопераційного періоду, а евентрація - між 7 і 12-ю добою. Для формування резидуального абсцесу черевної порожнини під впливом масивної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії необхідний більш тривалий термін до 14-16 діб. Але за інших рівних умов найбільш раннім синдромом гнійно-септичного ускладнення є синдром ендогенної інтоксикації (друга хвиля інтоксикації), а найбільш пізнім - синдром поліорганної недостатності.

Розроблений нами метод УЗД для діагностики післяопераційних ускладнень дозволяє вже на 2-3 добу визначити ступінь набряку та інфільтрації тканин, скупчення рідини в рановій порожнині (гною, лімфи, крові), а також оцінити герметичність черевної порожнини на рівні очеревинного, м'язового та апоневротичного шарів. Ця методика є вирішальною при діагностиці евентрацій і глибоких подапоневротичних нагноєнь. Крім рани оглядалася черевна порожнина. Усього за допомогою УЗД в 32 хворих виявлено нагноєння рани, у 3 - початкові стадії розвитку евентрації, у 2 - піддіафрагмальний абсцес. За нашими даними УЗД дозволить визначити глибину і поширеність гнійного процесу і є часом більш інформативним методом, чим оглядова R-скопія органів черевної порожнини.

На підставі проведених клінічних досліджень створені алгоритми ускладненого і неускладненого перебігу релапаротомії для комп'ютерної системи “Скальпель”.

Комп'ютерний моніторинг після релапаротомії проведений у клініці в 22 хворих із ПП. У 11 із них спостерігався післяопераційний період, що протікав нормально, у 12 - різні післяопераційні ускладнення, у тому числі гнійно-септичні: післяопераційні пневмонії (11 хворих); нагноєння рани (6 хворих); піддіафрагмальний абсцес (2 хворих); евентрація в гнійну рану (1 хворий). Повторні релапаротомії проведені в 4 хворих (із 23). Крім цього для апробації експертної комп'ютерної системи були досліджені архівні матеріали 32 хворих із гострою, в'ялопротікаючою і блискавичною формою ПП. Ця частина роботи дозволила провести об'єктивний аналіз ранніх симптомів і ознак ПП, що нерідко випадають з-під уваги хірургів.

Резюмуючи отримані результати, варто підкреслити, що автоматизована діагностика стану хворих як до, так і після релапаротомії дозволяє:

– на новому, максимально зручному і простому навіть для осіб із мінімальними навичками роботи на персональних ЕОМ рівні здійснювати введення систематизованих медичних даних про хворих, винятково точно аналізувати практично всі стани, що зустрічаються в післяопераційному періоді, діагностувати навіть незначні відхилення від нормального його перебігу; підвищити точність і полегшити процес ранньої діагностики післяопераційних ускладнень на підставі введеної інформації; провести прогнозування розвитку ускладнень на етапі лікування після виконання технічно не складних операцій, які відбирають у лікаря лічені хвилини для коректування результатів попереднього огляду.

Важливим є також те, що комп'ютерний аналіз введеної про хворих інформації виключає можливість недооцінки наявних у хворого симптомів і синдромів, а також усуває елемент суб'єктивізму і випадковості в їхньому трактуванні.

Профілактичні заходи, що включають у себе антибактеріальну терапію, технічні і фізіотерапевтичні засоби, спрямовані на деконтамінацію рани і черевної порожнини, а також комплексне лікування ендотоксикозу і функціональної кишкової непрохідності дозволяє значно знизити кількість ускладнень і зменшити летальність хворих.

Проведені нами клінічні та експериментальні дослідження дозволили сформулювати наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1) Післяопераційний перитоніт є потужною агресією для хворого, що відрізняється чутливістю інфекції до антибіотиків, схильністю до генералізації і виникнення інших гнійно-септичних ускладнень, таких як абсцеси і гнійники черевної порожнини, евентрація, нагноєння ран і післяопераційні пневмонії.

2) Особливості клінічного перебігу ПП обумовлені його формою, вірулентністю мікрофлори і станом імунобіологічної реактивності організму хворого. Найбільш яскрава клінічна картина спостерігається при перфоративному гострому перитоніті. Ятрогенний і в'ялопротікаючий перитоніти розвиваються атипиво і приховано. При блискавичній формі найбільшу інформативну вагу мають симптоми та ознаки токсичного шоку.

3) Першими і ранніми об'єктивними проявами ПП є лабораторно-біохімічні ознаки інтоксикації, що виявляються ростом СМО (у діапазоні 0,300-0,600 у.о.); активізацією продуктів ПОЛ (від 0,255 ( 0,008 до 0,400 ( 0,012 од. екст.) і збільшенням ЛІІ (у діапазоні 1,5-4 у.о.). Клінічні симптоми перитоніту (крім гострої форми) з'являються пізніше. Найбільш тривожними з них є тахікардія, біль у животі, блювота та інші ознаки функціональної непрохідності травного тракту.

4) Релапаротомія з приводу ПП не рідко супроводжується іншими гнійно-септичними ускладненнями. Нагноєння ран виникає в 40 % хворих; післяопераційна пневмонія - у 22 %; абсцеси і гнійники черевної порожнини - у 3,5 %; евентрація - у 5,1 %. У 20 % хворих перитоніт продовжує прогресувати. У того самого хворого може бути 2-3 і більш ускладнень.

5) Параметри біохімічних показників ендотоксикозу при післяопераційній пневмонії характеризують перший ступінь токсичності плазми при значенні ІІ (індексу інтоксикації) - 49,8(3,6 при нормі - 25,3(4,1; при нагноєнні ран і відмежованих гнійників черевної порожнини - другий ступінь (ІІ=66,4(2,9). При повній евентрації і прогресуючому перитоніті - третій ступінь токсичності (ІІ=108,3(4,1) при якому виникають показання до екстракорпоральних методів детоксикації.

6) Комп'ютерний моніторинг після релапаротомії дозволяє здійснити експертний аналіз систематизованих і підданих математичній обробці даних про хворих, точно діагностувати практично всі тривожні відхилення від нормального перебігу післяопераційного періоду. При цьому зводиться до мінімуму суб'єктивізм в оцінці наявних у хворого симптомів і ознак гнійно-септичних ускладнень , що розвиваються.

7) Профілактичні заходи, що включають у себе антибактеріальну терапію, технічні і фізіотерапевтичні засоби, спрямовані на деконтамінацію рани і черевної порожнини, а також комплексне лікування ендотоксикозу і функціональної кишкової непрохідності дозволяє значно знизити кількість ускладнень і зменшити летальність хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У практичній роботі доцільно розрізняти гостру, в'ялопротікаючу і блискавичну форми післяопераційного перитоніту, що відрізняються особливостями етіологічних і патогенетичних механізмів.

2.Стратегія лікувально-діагностичного процесу при післяопераційному перитоніті повинна будуватися на принципах ранньої релапаротомії з виконанням її повного об'єму; комплексної профілактики післяопераційних ускладнень та активної діагностичної тактики, що включає в себе комп'ютерний моніторинг, УЗД черевної порожнини і післяопераційних швів на 2-3 добу після операції, а також рентгеноскопію органів грудної клітки і черевної порожнини.

3. Для найбільш ранньої і своєчасної діагностики ПП ми рекомендуємо приділити особливу увагу виявленню патологічних відхилень у перебігу післяопераційного періоду. Такі тривожні симптоми, як раптовий біль у животі, блювота застійним кишковим вмістом, тахікардія, лихоманка, що не піддається лікуванню, здуття живота, а також інші ознаки функціональної кишкової непрохідності і прогресуючої ендогенної інтоксикації для післяопераційного періоду, що протікає нормально, не характерні.

4. Сам факт ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді не має самостійного діагностичного значення. Практично важливо щоденне вивчення цього феномену з комплексним аналізом таких інформативних показників, як індекс інтоксикації (ІІ), рівень продуктів перекисного окислення ліпідів і формули крові з визначенням значення ЛІІ. Раптовий сплеск показників (хвилі інтоксикації) майже завжди вимагає глибокого осмислювання, тому що свідчить про гнійно-септичний процес.

5. Отримані в експерименті і клініці результати застосування алопластики черевної стінки в умовах інфекції дозволяють рекомендувати даний метод для практичного використання при лапаростоміях і при ушиванні евентрації в гнійну рану. Його перевага в тому, що він допускає досить широко відсікти інфільтровані і некротизовані тканини в краях дефекту черевної стінки по типі первинної хірургічної обробки; уникнути надмірного натягу тканин , що зшиваються; герметизувати черевну порожнину, надійно відмежовуючи її від осередку інфекції, яким нерідко є післяопераційна рана.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кисляков В.В., Мохамед Махмуд Салем. Экспериментальное обоснование к применению аллогенной твёрдой мозговой оболочки (ТМО) для пластики дефектов брюшной стенки при рецидивных грыжах и эвентрациях// Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Сб. тр. КМУ.-Симферополь, 1998.-Т.134, ч.2-С.24-26.

2. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохамед Махмуд Салем. Осложнения заживления раны после операции по поводу грыжи живота и их профилактика. // Клин. хирургия. – 1999.- № 12.– С.26-28.

3. Мохамед Махмуд Салем, Мохамед Том Эль-Башир. Внутритканевой электрофорез у больных после операций повышенного риска возникновения гнойно-септических осложнений. // Физиотерапия и курортология. – 2000. - № 1. – С. 27

4. Мохамед Махмуд Салем. Особенности клинического течения различных форм послеоперационного перитонита. // Вестн. проблем биологии и медицины. – 2000. - №1. – С. 45-51.

5. Мохамед Махмуд Салем. Эвентрация после операций на органах брюшной полости. // Акт. вопр. торакоабдоминальной хирургии. Сборник науч. работ, посвящённый 40-летию кафедры торакоабдоминальной хирургии, основанной академиком Шалимовым А.А. - Харьков, 1999. – С.122-124.

6. Каминский И.В., Мохамед Махмуд Салем. Эндогенная интоксикация при обширных и гигантских формах грыж живота. // Акт. вопр. неотложной хирургии. Материалы конф., посвящённой 75-летию засл. деят. науки., проф. К.Д. Тоскина – Симферополь, 1999. – С.9-12

7. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохамед Махмуд Салем и др. Вопросы инфицирования ран при послеоперационных рецидивных вентральных грыжах. // “Светя другим…”. Материалы II духовно-медицинской конф., посвящённой 120–летию со дня рождения Святителя Луки. - проф. Войно-Ясенецкого.-Симферополь, 1997. – 35с.

АННОТАЦИЯ

Мохамед Махмуд Салем “Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранняя диагностика гнойно-септических осложнений релапаротомии”.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. - Крымский государственнный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь. 2000г.

Работа посвящена актуальной проблеме послеоперационного перитонита и ранней диагностике гнойно-септических осложнений релапаротомии.

Клинические исследования проведены у 113 больных. У 53 больных (из 113) в послеоперационном периоде возникли различные гнойно-септические осложнения.

При изучении клинической симптоматики отдельных форм послеоперационного перитонита, а также осложнений релапаротомии особое внимание уделено определению математическим путём информационного веса отдельных симптомов и признаков как при наличии, так и при отсутствии послеоперационных осложнений.

Полученные данные легли в основу создания алгоритмов различных форм послеоперационного перитонита, и таких осложнений релапаротомии как нагноение раны, эвентрация, прогрессирующий перитонит, послеоперационная пневмония. Разработана методика мониторинга за течением послеоперационного периода с помощью многофункциональной диагностической системы “Скальпель”.

Наибольшей информативностью, по данным автора, обладают клинические и лабораторные проявления эндогенной интоксикации, что впервые подтверждено изучением в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровнем среднемолекулярных и низкомолекулярных олигопептидов (СМО, НМО), уровнем продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Эти показатели всегда волнообразно реагируют при возникновении перитонита или его осложнений в сторону увеличения. Так, например, параметры биохимических показателей эндотоксикоза при возникновении осложнений релапаротомии характеризуют I степень токсемии при послеоперационной пневмонии (индекс интоксикации ИИ составляет 49,8±3,6 при норме 25,3±4,1), II степень – при нагноении раны (ИИ составляет 66,4±2,9), III степень – при прогрессирующем перитоните (ИИ составляет 108,3±4,1).

В целом, наиболее тревожными проявлениями послеоперационного перитонита, несущими высокий информативный вес, являются: прогрессивное ухудшение общего состояния больного, тахикардия, нарастание эндогенной интоксикации, клинические и рентгенологические проявления функциональной непроходимости пищеварительного тракта.

Практическое применение компьютерного мониторинга у 23 больных показало высокую эффективность этого метода диагностики. Именно с помощью этого метода наиболее полно реализуется комплексная оценка клинических симптомов и признаков как при неосложнённом, так и при осложнённом течении послеоперационного периода при релапаротомии.

Разработанные методы ранней диагностики и лечения представляют собой комплекс патогенетически обоснованных и дополняющих друг друга хирургических и консервативных мероприятий. Основными компонентами этого комплекса являются релапаротомии, направленные на возможно более радикальную ликвидацию источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, дренирование тонкой кишки; сбалансированную общую и местную антибактериальную терапию; дезинтоксикационное лечение; адекватную коррекцию нарушений гомеостаза, мониторинг в послеоперационном периоде, лечение расстройств гемодинамики, нарушений функций печени и почек; борьбу с паралитической кишечной непроходимостью.

Высокая эффективность предложенных мероприятий по ранней диагностике и лечению послеоперационного перитонита и осложнений релапаротомии подтверждена практически. Основные результаты работы внедрены в хирургических и