МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І.ПИРОГОВА

БЕГАЛЬ ЛАРИСА ВАСИЛІВНА

УДК: 618.346-007.25/-097-084

ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ

ПЕРЕДЧАСНОГО РОЗРИВУ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифо-рович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2;

- доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович, Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ.

Захист відбудеться "25" вересня 2001 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "8" серпня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент М.І. Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Невиношування вагітності є однією з важливих акушерських проблем, оскільки безпосередньо пов'язане з високою перинатальною захворюваністю та смертністю. Частота передчасних пологів при цьому, за даними різних авторів, коливається в межах від 7 до 15% (Ю.П.Вдовиченко, 1998, Н.Г.Гойда, 1998).

Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) є одним з актуальних і серйозних питань, які приходиться вирішувати практичним акушерам саме в контексті невиношування вагітності. За даними М.С.Золотухі-на (1993), у кожному третьому випадку причиною передчасних пологів є ПРПО. А передчасні пологи, як відомо, - це народження немовлят малої ваги та розвиток респіраторного дистрес-синдрому у зв'язку з незрілістю їх легеневої тканини. Крім того, дородове вилиття навколо--плодових вод сприяє інфікуванню як організму матері, так і організму плода, у зв'язку з чим виникає проблема гнійно-септичних ускладнень.

Відомо, що на розвиток плодових оболонок впливають -численні фактори: здоров'я батьків, навколишнє середовище, стан фетоплацен-тарного комплексу та ін., які можуть призвести до їх морфофункціональ-них змін (В.С.Артамонов, 2001, В.С.Руденко, 1997). Деяку роль відіграють захворювання, що пере-даються статевим шляхом (В.М.Астахов, 2001, M.E.Hannah, 1997). Ряд авто-рів вважає, що причиною ПРПО може бути дефіцит поживних речовин, макро- та мікроелементів, вітамінів, сурфактанту. Все це призводить до зміни росту та дозрівання сполучної тканини оболонок (В.І.Грищенко, P.J.Seaward, 1997).

Характер перебігу вагітності і стан плода при ПРПО певною мірою залежать від досконалості компенсаторно-пристосувальних механізмів материнсько-плодового комплексу (Т.М.Дрінь, 2001, Н.М.Лакуста, 2000, В.К.Чайка, 1997). Однак дані літератури про особливості адаптації в системі мати-плацента-плід в умовах передчасного відходження вод нечисленні, фрагментарні та суперечливі. Оцінка функціонального стану імунної системи подається без урахування змін у системі місцевого імунітету, що не відображає істинного характеру формування імунних механізмів захисту плаценти, плодових оболонок та плода.

Подальше поглиблене вивчення проблеми дородового вилиття навколоплодових вод у вагітних з позицій функціонального стану як системного, так і локального імунітету має не лише пізнавальне, але й велике практичне значення. Профілактика даного ускладнення дасть змогу позитивно вплинути на показники ранньої неонатальної та перинатальної смертності та скоротити витрати, пов'язані з виходжу-ванням недоношених дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної Державної програми "Проблеми материнства, дитинства та родини в сучасних соціально-економічних умовах України" і виконана відповідно з планом наукових досліджень кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії (№ державної реєстрації 0197 U 008412).

Мета і завдання дослідження. Обгрунтувати можливість та впровадити метод профілактики передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності у жінок групи ризику на основі вивчення стану системного та функції локального імунітету при даному патологічному стані.

Відповідно до мети поставлені задачі:

1. Уточнити особливості перебігу вагітності, пологів та післяполо-гового періоду при передчасному розриві плодових оболонок з метою встановлення зв'язку даного ускладнення з іншими імунозалеж-ними патологічними станами.

2. Виявити імунні порушення та встановити ступінь їх вираженості у клітинній, гуморальній ланках імунітету та в неспецифічній ефекторній системі резистентності для визначення ролі імунологічного компонента в патогенезі ПРПО при недоношеній вагітності.

3. Розглянути особливості функціонального стану місцевого імунітету при ПРПО на основі вивчення імуносупресивних властивостей плодових оболонок.

4. Науково обгрунтувати та впровадити метод профілактики передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності.

5. Визначити клінічну ефективність запропонованого методу профілактики, показати його вплив на функціональний стан імунної системи.

Об'єкт дослідження: вагітні, роділлі, породіллі, новонароджені.

Предмет дослідження: передчасний розрив плодових оболонок, недоношена вагітність, стан системного та функція локального імунітету, моніторінговий контроль, профілактика передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності, клінічна та лабораторна ефектив-ність запропонованого методу профілактики, статистична обробка.

Методи дослідження: клінічний; клініко-статистичний; імуноло-гічний - визначення основних параметрів, що характеризують стан клітинної, гуморальної ланок імунітету та системи факторів неспецифіч-ного протиінфекційного захисту організму вагітної, функції локального імунітету в плодових оболонках; кардіотокографія плода; УЗ-дослідження; статистична обробка даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше був використаний комплексний підхід до вивчення стану системного імунітету при передчасному розриві плодових оболонок і недоношеній вагітності з урахуванням характеристик функції локального імунітету; вперше з цією метою використана сучасна методика визначення основних імунологічних показників - непрямий метод поверхневої імунофлуоресценції із застосуванням специфічних моноклональних антитіл та FITC-кон'югатів. Встановлено, що ПРПО при недоношеній вагітності виникає на фоні активації системного імунітету материнського організму та зниження імуносупресивних властивостей самих плодових оболонок. На основі цього доведена можливість проведення профілак-тики передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності шляхом корекції виявлених порушень. Вперше з метою профілактики даного ускладнення застосований метод імунізації лімфоцитами чоловіка, проаналізована його клінічна ефективність та оцінений його вплив на стан імунної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни показників, що характеризують стан клітинної, гуморальної ланок та неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту, а також особливості функції локального імунітету в оболонках, дозволили обгрунтувати та впровадити метод профілактики передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності у жінок групи ризику виникнення даного патологічного стану - імунізація лімфоцитами чоловіка. Впровадження методу сприяло зниженню частоти передчас-ного розриву плодових оболонок як при недоношеній, так і при доношеній вагітності та передчасних пологів у загальній популяції, значно покращувало перебіг пологів та післяпологового періоду, позитивно впливало на показники функціонального стану системного імунітету у даної категорії жінок.

Метод профілактики впроваджено у роботу клінічних пологових будинків №1 і №2 м.Чернівці та рододопоміжних закладів Чернівецької, Хмельницької та Рівненської областей.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізо-вана наукова та патентно-інформаційна література з проблеми передчасного розриву плодових оболонок, імунології вагітності та її ускладнень. Самостійно визначена мета, задачі та методологія дослідження. Проведено формування груп обстежуваних, первинна обробка та статистичний аналіз результатів клінічних, лабораторно-імунологічних та функціональних методів дослідження. Більшість лабораторних досліджень виконана при безпосередній участі автора. Дисертант самостійно провела клінічне та акушерське обстеження вагітних, роділь та породіль, брала участь у веденні пологів, післяпологового періоду в породіль, в операціях кесаревого розтину. За участі автора впроваджено у практику метод профілактики перед-часного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності у жінок групи ризику імунізація вагітних лімфоцитами чоловіка. Само-стійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоно-вані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях за темою роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисерта-ційної роботи доповідались і обговорювались на Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів акушерів-гінекологів "Невиношування вагітності" (вересень, 1997р., м.Чернівці); науково-практичній конференції "Актуальні питання акушерства та гінекології (жовтень, 1997р., м.Чернівці), ІV Всеукраїнській конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку з міжнародною участю "Особливості становлення репродуктивної функції у дівчаток та її порушення" (вересень, 2000р., м.Чернівці), VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (травень, 2001р., м.Чернівці), щорічних (1997-2000рр.) науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу Буковинської державної медичної академії.

Публікації. За результатами дослідження, викладеного у дисерта-ційній роботі, опубліковано 5 наукових робіт, у тому числі у фахових виданнях 3, у матеріалах та тезах - 2.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 246 найменувань (159 вітчизняних та 87 зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 31 таблицею та 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідженя. На першому етапі дослідження проведено ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану новонароджених у 564 жінок, які були розподілені на чотири групи: перша (І) - з передчасними пологами без ПРПО (140 жінок), друга (ІІ) - з передчасними пологами і ПРПО (115 жінок), третя (ІІІ) - з терміновими пологами без ПРПО (172 жінки) та четверта (IV) - з терміновими пологами і ПРПО (137 жінок). Простежено зв'язок частоти ПРПО при недоношеній вагітності з виникненням таких імунозалежних патологіч-них станів, як мимовільні викидні (посилання на анамнез), загроза переривання вагітності, хронічна фетоплацентарна недостатність, гестоз другої половини вагітності, гестаційна анемія.

На другому етапі проведено клінічне, клініко-лабораторне, клініко-імунологічне та інструментальне обстеження 171 вагітної у терміні 28-36 тижнів, які були розподілені на дві групи: І - контрольна, до неї увійшли 93 вагітні, у яких гестаційний період на момент обстеження не ускладнився передчасним розривом плодових оболонок (ПРПО); ІІ- основна, яку склало 78 вагітних, перебіг гестації у яких на момент обстеження ускладнився ПРПО (не більше 3 годин від моменту вилиття навколоплодових вод). Крім того, критеріями формування груп обстеження були: 1) відсутність явних ознак інфекції (кольпіт, хоріоамніоніт, хронічний пієлонефрит у стадії загострення, гостра респіраторна вірусна інфекція); 2) відсутність алергічних реакцій будь-якого характеру в анамнезі; 3) висівання при бактеріологічному дослідженні вмісту заднього склепіння піхви лише окремих штамів умовнопатогенної та автохтонної мікрофлори.

Крім загального клініко-лабораторного та інструментального дослідження, у 106 жінок груп обстеження вивчали стан системного та функцію локального імунітету. Зазначені дослідження проводили у контрольній групі в терміні 28-36 тижнів вагітності, в основній - одразу після відходження вод (до 3 годин з моменту вилиття).

Для характеристики імунного статусу вагітних використовували такий комплекс показників:

1) характеристика імунокомпетентних клітин у периферійній крові вагітних, отримана шляхом визначення: а) загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою; б) абсолютної (х109 клітин/л) та відносної (%) кількості популяцій Т- та В-лімфоцитів;

2) функціональна активність В-лімфоцитів за визначенням концент-рації сироваткових IgM, IgG, IgA, титру природних антитіл та визначенням концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК);

3) основні характерис-тики функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів крові у: а) фагоцитарній реакції за визначенням фагоцитарного числа (ФЧ) і фагоцитарної активності (ФА) та у спонтанному НСТ-тесті; б) визначенні відносної кількості О-лімфоцитів;

4) характеристика неспецифічної ефекторної системи захисту з урахуванням комплементарної активності сироватки та визначенням титру комплементу;

5) розрахункові параметри: лейкоцитарний індекс інтоксикації, індекс алергізації, ефекторний індекс (ЕІ), імунорегуляторний індекс (ІРІ), лейко-Т-клітинний (ЛТІ) та лейко-В-клітинний (ЛБІ) індекси, секреторний індекс (СІ) відносно імуногло-булінів основних класів (IgG, IgM, IgA).

Для визначення наведеного вище комплексу показників у вагітних груп обстеження проводили забір крові з ліктьової вени в об'ємі 10мл: у контрольної групи - у період з 900 до 1100, в основної - одразу після відходження вод. Кров розливали у дві пробірки: у першу - 5мл крові з додаванням гепарину з розрахунку 5 Од/мл для визначення основних показників клітинного імунітету, у другу - 5мл цільної крові для визначення імуноглобулінів основних класів, рівня ЦІК, титру комплементу та титру нормальних антитіл.

Визначення основних показників імунокомпетентних клітин (Т-лімфоцитів, їх хелперно-індукторної, супресорно-цитотоксичної субпопуляцій та В-лімфоцитів) проводили за визначенням експресії мембранних глікопротеїдних антигенів CD методом непрямої імунофлуо-ресцентної мікроскопії із застосуванням специфічних моноклональних антитіл (МкАТ) типу ОКТ3+, ОКТ4+, ОКТ8+, ОКТ22+ та відповідних їм FITC-кон'югатів на люмінісцентному мікроскопі "Люмін-13", визначення О-клітин проводилось методом N.Mendes (1973) у модифікації Т.І.Гриши-ної, С.М.Мюллера (1981); активні Т-лімфоцити визначали за методом R.Smith et al. (1975) у модифікації А.Н.Чередєєва та співавт. (1988).

Реактивність гуморального імунітету характеризували за рівнем імуноглобулінів основних класів (IgM, IgG, IgA) за методом J.Badin, F.Ronsellet (1964) у модифікації Е.Г.Ларського і М.П.Кравченко (1971). Принцип методу - фракціонування певних білків сироватки крові органічними розчинниками й буферними розчинами.

Концентрацію циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові визначали за методом V.Haskova et al. (1977) шляхом селективної преци-пітації в 10%-ному розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000.

Фагоцитарну активність поліморфноядерних лейкоцитів крові визначали у фагоцитарній реакції за визначенням фагоцитарного числа (ФЧ - середнє число частинок латексу, яке поглинула одна клітина) та фагоцитарної активності (ФА) у процентах фагоцитувальних клітин. Їх бактерицидну здатність - у спонтанному НСТ-тесті.

Титр комплементу у сироватці крові визначали за 100%-ним гемолізом еритроцитів барана в присутності гемолітичної сироватки. Титр природних антитіл визначали за титром гетерофільних аглютинінів, що утворюються в присутності 3%-ного завису еритроцитів барана в реакції Пауль-Бунеля.

Додаткові характеристики стану системного імунітету отримували при розрахунку лейкоцитарного індексу інтоксикації, індексу алергізації, ефекторного індексу, імунорегуляторного індексу, лейко-Т-клітинного та лейко-В-клітинного індексів, секреторних індексів відносно імуноглобу-лінів основних класів (IgМ, IgG, IgA).

Про функцію локального імунітету в оболонках, що розірвались передчасно, судили на основі вивчення особливостей впливу їх водного екстракту на функціональну активність лімфоцитів, що досліджувалась у реакції бласттрансформації останніх (РБТЛ) на мітоген (ФГА) in vitro. Як контроль використовувались оболонки, отримані при фізіологічних пологах.

Для оцінки стану плода використовували метод кардіотокографії, який дозволяє здійснювати безперервне спостереження за частотою серцевих скорочень, його реакцію на власні рухи, на скорочення матки та за переймами у процесі пологів. Кардіотокограми записувалися за допомогою фетального біомонітора ("Kranzbuller", Seta Cara 3365) в умовах безстресового тесту в положенні вагітної на спині при швидкості запису 20 мм/хв. Середня оцінка кардіотокограм проводилась у балах за шкалою W.M.Fisher (1973). Ехографічне дослідження плода проводили за допомогою апарата Aloca-1100 (Японія).

Отримані результати опрацьовані методом варіаційної статистики з визначенням середніх величин (х), середньої похибки (Sx), середньоквадра-тичного відхилення (s) згідно рекомендацій В.Ю.Урбаха (1975), В.К.Кузнє-цова (1978). Рівень достовірності визначали за критерієм Стьюдента.

Основні результати дослідження. При проведенні ретроспектив-ного клініко-статистичного аналізу перебігу вагітності, пологів та післяполо-гового періоду встановлено, що серед жінок з ПРПО вірогідно переважають (р<0,05) ті, які мали в анамнезі мимовільні викидні (15,65±2,48% проти 8,57±1,96%). Серед інших ускладнень перебігу вагітності у даної категорії жінок вірогідно частіше мали місце: загроза переривання вагітності (44,35±3,43% проти 35,00±3,31%, р<0,05), хронічна фетоплацентарна недостатність (67,83±3,29% проти 60,00±3,41%, р<0,05), гестоз другої половини вагітності (26,96±3,03% проти 20,00±2,83%, р<0,05) та гестаційна анемія (70,80±3,13% проти 60,47±3,40%, р<0,05).

Таким чином, як показали результати проведеного клініко-статистич-ного аналізу, частота виникнення передчасного розриву плодових оболонок збільшується при наявності даних в анамнезі за мимовільні викидні, а також таких ускладнень перебігу вагітності, як загроза її переривання, хронічна фетоплацентарна недостатність, гестоз другої половини вагітності та гестаційна анемія. Оскільки досліджен-нями останніх років доведена імунологічна природа виникнення перечислених вище патологічних станів, це спонукало нас до вивчення ролі імунних порушень у патогенезі передчасного розриву плодових оболонок.

На другому етапі проведено клінічне, клініко-лабораторне, клініко-імунологічне та інструментальне обстеження вагітних з передчасним розривом плодових оболонок, що виник на фоні недоношеної вагітності (28-36 тижнів) (основна група) у зрівнянні з вагітними відповідного терміну з неускладненим ПРПО її перебігом (контроль).

Аналіз клінічної харатеристики обстежуваних груп показав, що у віковій категорії до 18 років вагітних основної групи було на 66,98% більше, ніж у контролі (р<0,05). У цій же групі нами відмічено достовірне переважання повторновагітних (на 28,96%) порівняно з контрольною групою (р<0,05). При аналізі анамнестичних даних встановлено, що частота мимовільних абортів у вагітних основної групи становила 17,95±4,34% і була вірогідно вищою у зрівнянні з відповідним показником контролю (8,60±2,91%, р<0,05). Вагітність у багатьох із обстежуваних поєднувалася з різними екстрагеніталь-ними захворюван-нями, однак вірогідної різниці між групами обстеженя ні відносно частоти, ні відносно структури її не встановлено. Перебіг вагітності у жінок обстежуваних груп ускладнився рядом патологічних станів, однак вірогідна різниця встановлена лише відносно частоти окремих форм, а саме: загрози переривання вагітності - у основній групі 34,62±5,39%, у контролі 17,20±3,91% (р<0,01); хронічної фетоплацентарної недостатності - 66,67±5,34% проти 47,31±5,18% (р<0,02); гестозу другої половини вагітності - 26,92±5,02% проти 15,05±3,71% (р<0,05); гестаційної анемії - 67,94±5,28% проти 53,76±5,17% (р<0,05). Подальший перебіг вагітності та пологів у жінок основної групи мав ряд особливостей. Так, тривалість безводного проміжку у них склала, в середньому, 29,85±1,47 годин, пологи ускладнилися рядом патологічних станів: аномалії пологової діяльності (в основному у вигляді слабкості пологових сил) мали місце в 16,67±4,21% випадків, патологічна крово-втрата (>500мл) траплялась в 7,69±3,07% випадків, передчасне відша-рування плаценти мало місце в 2,56±1,78%. Процент кесаревих розтинів у цієї групи роділь сягав 5,12±2,27%, ручне відділення та виділення посліду застосовувалось у 15,38±4,08% випадків, до медикамен-тозного родопоси-лення вдавались у 25,64±4,97% всіх пологів у роділь даної групи. Живими народилось 97,59±1,70% дітей, мало місце 2 випадка мертвонародженості (2,41±1,70%), пов'язані з інтранатальною загибеллю плода від гострої гіпоксії внаслідок передчасного відшарування плаценти. В асфіксії різного ступеня важкості народилось 10 дітей (12,35±3,66%). Інфекційні захворювання новонароджених (у вигляді пневмонії) були зареєстровані у 2 немовлят (2,41±1,70%), респіраторний дистрес-синдром зафіксований у 14 (17,28±4,20%) дітей даної групи. Рання неонатальна смертність становила 98,77±11,11, перинатальна смертність - 132,53±10,38. Післяпологовий метроендометрит відмічено у жінок основної групи у 6 випадках (7,69±3,01%), флебіт вен нижніх кінцівок - у 4 (5,13±2,50%), післяпологову виразку - у 12 (15,38±4,08%), лактаційний мастит - в 1 випадку (1,28±1,27%).

При проведенні клініко-імунологічних досліджень виявлено, що у жінок з передчасним розривом плодових оболонок, який виник на фоні недоношеної вагітності, мають місце суттєві зрушення у системі імунітету вже на першому рівні показників імунного статусу - при аналізі лейкоцитарної формули периферичної крові та розрахунку показників інтоксикації і гіперреактивності організму вагітних.

Було відмічено зростання абсолютної кількості лейкоцитів у вагітних основної групи (на 8,95% порівняно з контролем, р<0,05), в основному за рахунок зростання відносної кількості моноцитів (4,23±0,14% проти 3,83±0,13%, р<0,05) та тенденції до зростання абсо-лютної кількості лімфоцитів (1,90±0,06х109/л проти 1,77±0,03х109/л). Крім того, підви-щувався ступінь алергізації організму вагітних, підтвердженням чого була тенденція до зростання відносної кількості еозинофілів (1,87±0,09% проти 1,74±0,11%) та індексу алергізації (0,74±0,03% проти 0,70±0,03%). Наведені вище дані дають підстави вже на першому рівні оцінки імунного статусу говорити про активацію системного імунітету у даної категорії вагітних.

Узагальнені та наведені у таблиці 1 показники клітинної ланки системи імунітету у вагітних груп обстеження показують, що в основній групі вагітних передчасний розрив плодових оболонок виник на фоні змін Т-клітинної ланки системи імунітету, які характеризуються як такі, що відносяться до першого ступеня імунних порушень.

Таблиця 1

Стан клітинного та гуморального системного імунітету
у вагітних груп обстеження(x±Sx)

Показники | одиниці | Контрольна | Основна | Р

CD3+ (Т-лімфоцити) | %

109/л | 30,301,13

0,410,03 | 35,111,31

0,710,17 | <0,05

<0,05

CD4+(Т-хелпери) | % | 17,171,47 | 18,371,97 | >0,05

CD8+(Т-супресори) | % | 17,030,47 | 15,110,31 | <0,05

ІРІ (CD4+/CD8+) | 1,010,01 | 1,220,09 | >0,05

CD22+(В-лімфоцити) | %

109/л | 28,100,87

0,390,02 | 24,470,95

0,520,03 | <0,05

>0,05

Т-лімфоцити активні | % | 21,831,05 | 21,031,16 | >0,05

ЕІ | 0,740,02 | 0,620,03 | <0,05

ЛТІ | 12,600,42 | 11,270,48 | <0,05

ЛВІ | 14,140,45 | 14,520,75 | >0,05

Ig M | г/л | 1,910,03 | 2,270,08 | <0,001

Ig G | г/л | 19,480,25 | 17,670,71 | <0,05

Ig A | г/л | 4,630,17 | 4,290,18 | >0,05

IgM+IgG+IgA/

В-лімфоцити | 53,101,43 | 46,591,78 | <0,01

IgM/В-лімфоцити | 3,900,13 | 4,370,16 | <0,05

IgG/В-лімфоцити | 39,761,33 | 33,981,51 | <0,01

IgA/В-лімфоцити | 9,450,21 | 8,250,65 | >0,05

ЦІК | о.о.щ. | 106,572,47 | 109,936,69 | >0,05

При цьому значно (на 73,17%, р<0,05) зростає абсолютна кількість популяції Т-лімфоцитів та менш суттєво (на 15,84%), хоча і вірогідно (р<0,05), - відносна кількість Т-клітин. Останній факт обумовлений зростанням ТCD4+-клітин (на 6,70%, хоча різниця і не досягає меж вірогідності). Разом з тим, відмічається, хоча і недостовірне, зменшення відносної кількості активних Т-лімфоцитів (на 3,80%) та зростання ефекторного індексу Т-лімфоцитів, який в основній групі був на 17,31% вищий, ніж у контролі. Звертає на себе увагу також зниження регуляторної функції Т-лімфоцитів за рахунок достовірного зниження відносної кількості Т-супресорних клітин ТCD8+ (на 12,71%, р<0,05) у вагітних основної групи, що підтверджується зсувом імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ вправо на 20,79% (ІІ рівень імунних порушень). Зростання абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів призводить до достовірного зниження значення лейко-Т-клітинного індексу (на 11,80%, р<0,05). Що ж до В-лімфоцитів (CD22+), то у жінок основної групи відмічалось вірогідне зниження їх відносної чисельності - на 14,83% порівняно з контролем (р<0,05). Вірогідної різниці за показником лейко-в-клітинного індексу між групами порівняння не встановлено (р>0,05).

Аналіз показників, що характеризують стан гуморальної ланки системи імунітету, виявив, що у вагітних, перебіг гестації у яких у терміні 28-36 тижнів ускладнився ПРПО, має місце тенденція до зниження відносної кількості В-лімфоцитів (27,17±0,85% проти 28,30±0,77%) та вірогідне зни-ження чисельності CD22+-клітин - 24,47±0,95% проти 28,10±0,87% (р<0,05) при одночасному зростанні їх абсолютної кількості (0,52±0,03х109/л проти 0,49±0,02х109/л). Що ж до їх функції, відімічено зростання концентрації IgM в основній групі вагітних (2,27±0,08г/л проти 1,91±0,03г/л, р<0,001), зниження концентрації IgG(17,67±0,71г/л проти 19,48±0,25г/л, р<0,05) та відповідні зміни секреторних індексів щодо імуноглобулінів зазначених класів: СІ IgM - 4,37±0,16 проти 3,90±0,13 (р<0,05); СІ IgG - 33,98±1,51 проти 39,76±1,33 (р<0,01).

Таким чином, у вагітних у терміні 28-36 тижнів, перебіг вагітності у яких ускладнився передчасним розривом плодових оболонок, формуються імунні порушення як у клітинній, так і в гуморальній ланках системи імунітету. Зростання абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, в основному за рахунок Т-хелперів, покращує розпізнавання та автономну імунорегуляцію в системі імунітету. Зниження чисельності субпопуляції Т-супресорів зумовлює зниження їх регуляторної супресивної дії у механізмах клітинної кооперації в процесі імунної відповіді. Це ж підтверджується зниженням відносної чисельності популяції В-лімфоцитів - антитілоутворюючих клітин, зростанням концентрації IgM та зниженням концентрації IgG з відповідними змінами секреторних індексів щодо імуноглобулінів зазначених класів.

Все перечислене вище засвідчує про активацію клітинної та гуморальної ланок системи імунітету у вагітних з передчасним розривом плодових оболонок (ПРПО) при недоношеній вагітності.

Результати вивчення стану неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту у вагітних обстежуваних груп (табл.2) вказують на те, що при недоношеній вагітності, ускладненій ПРПО, вірогідно зменшується відносна кількість О-лімфоцитів (36,13±1,37% проти 40,70±1,31%, р<0,05) - клітин кілінгової цитотоксичності та титр природних антитіл (5,58±0,38 проти 7,52±0,31, р<0,05) (другий рівень імунних порушень). На такому фоні відмічено зростання фагоцитарної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів (72,02±1,21% проти 65,91±1,18%, р<0,02) та їх бактерицидної здатності (13,63±1,56 проти 11,70±1,82), але при цьому має місце тенденція до зниження захватної здатності фагоцитувальних клітин (4,78±1,74 проти 5,25±1,97), що свідчить про порушення процесів фагоцитозу вже на перших його етапах.

Таблиця 2

Показники неспецифічної ефекторної системи
протиінфекційного захисту у вагітних (28-36 тижнів)
з передчасним розривом плодових оболонок (x±Sx)

Показники | одиниці | Контрольна | Основна | Р

О-лімфоцити | % | 40,701,31 | 36,131,37 | <0,05

ФА | % | 65,911,18 | 72,021,21 | <0,02

ФЧ | 5,251,97 | 4,781,74 | >0,05

НСТ-тест (спонтан.) | 11,701,82 | 13,631,56 | >0,05 | Титр норм. антитіл | 7,520,31 | 5,580,38 | <0,05

Титр комплементу | 0,070,02 | 0,070,01 | >0,05

Таким чином, при передчасному розриві плодових оболонок на фоні недоношеної вагітності формується підвищена активність фагоцитувальних клітин та їх бактерицидна здатність, незважаючи на порушення їх захватної здатності за рахунок пониження процесів опсонізації (зниження титру природних антитіл при незмінній активності системи комплемента).

Отже, передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності відбувається як наслідок реалізації імунного конфлікту, який має на меті елімінацію плода та тканин плодового походження з організму, як генетично чужорідного матеріалу. Про це свідчать дані проведеного нами дослідження, що констатують активацію системи імунітету материнського організму як у показниках клітинної та гуморальної ланок, так і в системі факторів неспецифічного захисту. На противагу цьому, вагітність у терміні 28-36 тижнів, неускладнена передчасним розривом плодових оболонок, перебігає на загальному імуносупресивному фоні, що дає можливість та створює умови для нормального співіснування двох генетично чужорідних систем в одному організмі і доношування вагітності до фізіологічного терміну розродження (37-40 тижнів).

Ми дослідили імуносупресивні властивості плодових оболонок, що розірвались передчасно, на основі їх здатності гальмувати реакцію бласттрансформації лімфоцитів на мітоген (ФГА) in vitro у порівнянні з оболонками, отриманими при фізіологічних пологах. Лімфоцити одержували з венозної крові 30 здорових вагітних у третьому триместрі. У першій групі до лімфоцитів периферійної крові екстракт оболонок не додавали (тільки ФГА), у другій групі в культуру клітин додавали водний екстракт оболонок, отриманих при неускладнених фізіологічних пологах, у третій - ФГА та екстракт оболонок, які розірвалися передчасно. Було встановлено, що екстракт плодових оболонок, отриманих при фізіологічних пологах, гальмує бластну трансформацію лімфоцитів на мітоген (60,04±2,91% проти 70,32±2,43%, р<0,05). Екстракт оболонок, які отримані при пологах з ПРПО, не викликає достовірного гальмування РБТ лімфоцитів у крові вагітних (65,81±1,94% проти 70,32±2,43%, р>0,05).

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що при передчасному розриві плодових оболонок функція локальної імуносупресії в останніх порушена за рахунок зниження впливу інгібіторів імунних реакцій, а в цих умовах стимулюється імунна система материнського організму, що сприяє прояву реакцій трансплантаційного імунітету.

Враховуючи дані власних досліджень про порушення стану системного та функції локального імунітету при передчасному розриві плодових оболонок та недоношеній вагітності, нами запропонований метод профілактики виникнення даного патологічного стану у жінок групи ризику імунізація лімфоцитами чоловіка. Цей метод наділений вираженим імунокоригувальним впливом, який базується на феномені імунологічного підсилення (В.І.Говалло, 1981). Головну роль у даному процесі відіграють блокуючі антитіла, що зв'язують антигени трансплантата і перешкоджають активації Т-лімфоцитів або у вигляді комплексів антиген-антитіло реагують з рецепторами мембран лімфоцитів, перешкоджаючи їх стимуляції чи знижуючи здатність їх до кооперації з іншими клітинами у процесі імунної відповіді.

Профілактика проводилася в декілька етапів: 1) виявлення вагітних жінок, які мали чинники ризику виникнення ПРПО при недоношеній вагітності (вік до 18 років, мимовільні викидні в анамнезі, гестоз другої половини вагітності, хронічна фетоплацентарна недостатність, загроза переривання вагітності, гестаційна анемія), взяття їх на облік, направлення на обстеження; 2) клінічне обстеження вагітних з групи ризику, яке включало в себе паспортну частину, дані соматичного та акушерського анамнезу, ускладнень перебігу вагітності на момент проведення профілак-тики, а також загальноклінічне лабораторне обстеження, ультразвукове дослідження та фетальну кардіотокографію; 3) власне профілактика, яка проводилася на початку третього триместру вагітності, а саме: 30-31-й тиждень, жінкам групи ризику шляхом імунізації їх лімфоцитами чоловіка. Лімфоцити виділяли з венозної крові спочатку відстоюванням у гепарині, а потім центрифугуванням осаду протягом 20 хв при 1500 об/хв. Клітинний осад ресуспензували в ізотонічному розчині хлориду натрію та вводили в день приготування в три точки долоневої поверхні передпліччя.

Для оцінки клінічної ефективності запропонованого нами методу ми прослідкували подальший перебіг вагітності, пологів, післяполо-гового періоду та стан новонароджених у 126 жінок, яким проводилася профілактика ПРПО зазначеним методом (основна група). Контролем слугували 130 жінок з групи ризику ПРПО при недоношеній вагітності, яким не проводилася профілактика даного ускладнення. Сформовані нами групи порівняння були лігетивними відносно віку, професійної зайнятості, порядкового номера вагітності та паритету пологів, характеру та частоти супутньої екстрагенітальної патології.

Вагітність закінчилась: терміновими пологами - у 92,87±1,35% жінок основної і у 88,46±1,48% жінок контрольної групи; передчасними пологами 7,13±1,35% та 11,54±1,48% відповідно (р<0,05), що в 1,58 раза менше.

Загальна частота ПРПО у групах обстеження складала відповідно 18,25±3,44% в основній та 36,92±4,23% у контрольній (р<0,001). Що ж до частоти ПРПО, як причини передчасних пологів, вона становила 33,33±4,20% проти 69,56±4,10% у контролі (р<0,001), що 2,09 раза менше. Запропоно-ваний метод профілактики дав змогу знизити частоту ПРПО також і при термінових пологах: 17,09±3,35% проти 34,78±4,18% у контролі (р<0,01).

Аналіз перебігу пологів у групах обстеження показав, що запропо-нований нами метод профілактики дав змогу знизити частоту таких ускладнень, як аномалії пологової діяльності (9,52±2,61% проти 19,32±3,46%, р<0,05), застосування медикаментозного родопосилення (14,29±3,12% проти 23,85±3,74%, р<0,05) та питомої ваги кесаревих розтинів (6,35±1,74% проти 12,31±2,39%, р<0,05).

Відмічалось покращення перебігу післяпологового періоду, про що свідчило зниження частоти метроендометритів (3,97±1,12% проти 8,46±1,86% у контролі, р<0,05) та післяпологових виразок (5,83±1,31% проти 10,77±2,12%, р<0,05) у породіль основної групи.

Ми проаналізували вплив запропонованого методу на внутрішньо-утробний стан плода жінок груп обстеження за даними фетальної кардіотокографії. Було відмічено збільшення амплітуди миттєвих осциляцій в 1,81 раза (р<0,05), зниження кількості децелерацій за 10 хвилин в 2,31 раза (р<0,05) та їх тривалості на 17,84% (р<0,05). Ці дані свідчать про покращення внутрішньоутробного стану плода у вагітних після проведення запропонованих профілактичних заходів.

Усі діти основної групи народилися живими. У контрольній групі одна дитина загинула інтранатально у зв'язку з асфіксією, викликаною передчасним відшаруванням плаценти. Серед новонароджених основної групи було 5,47±2,01% недоношених, у контрольній - 12,31±2,88%, що в 2,25 раза менше (р<0,05). За антропометричними показниками при народженні діти обох груп не відрізнялись. Стан новонароджених, оцінений нами як задовільний при оцінці за шкалою Апгар 8-10 балів, в основній групі відмічений у 81,75±3,42% випадків, а в контролі - в 62,31±4,25% (р<0,001). В асфіксії народилось 18,40±3,46% дітей основної і 36,92±4,23% контрольної групи, що вірогідно менше (р<0,001). Асфіксія І ступеня виникла в 1,74 раза частіше в контрольній групі (р<0,02). Асфіксія ІІ ступеня - в 2,91 раза частіше у тій же групі (р<0,05). Асфіксії ІІІ ступеня в основній групі не було проти 3 випадків (2,31±1,32%), що мали місце у контролі.

Отже, проведений аналіз стану новонароджених від матерів, яким проводилась імунізація лімфоцитами чоловіка порівняно з контролем (діти, матерям яких профілатика ПРПО не проводилась), показав, що запропонований нами метод не лише не має ніякого негативного впливу на плід та новонародженого, а навпаки, дає нам підстави говорити про кращі можливості ранньої післяпологової адаптації цієї групи немовлят.

Наведені дані свідчать, що запропоновані нами схема відбору вагітних та метод профілактики ПРПО при недоношеній вагітності клінічно ефек-тивні, про що говорить зниження частоти ПРПО не лише при недоношеній, але й при доношеній вагітності, зниження частоти передчасних пологів у загальній популяції, значне покращення перебігу пологів та післяполо-гового періоду у даної категорії жінок, а також позитивний вплив на внутрішньоутробний стан плода та стан новонародженого.

Для вивчення лабораторної ефективності запропонованого методу профілактики ми провели дослідження стану системного імунітету материнського організму, щоб відобразити вплив імунізації лімфоцитами чоловіка на показники вище названої системи. Дослідження ми проводили у двох групах жінок, сформованих відповідно до тих, у яких вивчалась клінічна ефективність. Крім порівняння між собою, дані групи також порівнювалися з групою вагітних у терміні 28-36 тижнів без передчасного розриву плодових оболонок.

Отже, першу (основну) групу склали вагітні у терміні 30-36 тижнів з групи ризику виникнення ПРПО при недоношеній вагітності, яким проводилася профілактика зазначеним методом і в яких виник ПРПО на фоні перебігу вагітності в зазначеному вище терміні. Другу (контроль-1) групу склали вагітні з групи ризику ПРПО при недоношеній вагітності, яким не проводилася профілактика запропонованим методом і в яких ПРПО також ускладнив перебіг вагітності у терміні 30-36 тижнів. Результати обстеження третьої (контроль-2) групи висвітлені раніше (табл. 3).

Таблиця 3

Стан системного імунітету у групі профілактованих жінок у порівнянні з непрофілактованими та вагітними терміну 28-36 тижнів з неускладненим ПРПО перебігом гестації (x±Sx)

Показники | од. | Основна | Контроль-1 | Контроль-2

1 | 2 | 3 | 4 | 5

CD3+ | %

109/л | 30,173,43

0,390,07

р3-4<0,01 | 35,022,84

р3-4<0,05

0,680,02 | 30,301,13

0,410,03

CD4+ | % | 17,192,19 | 18,421,93 | 17,171,47

CD8+ | % | 17,012,11 | 15,091,67

р3-4<0,05 | 17,030,47

ІРІ (CD4+/CD8+) | 1,010,09 | 1,220,03 | 1,010,01

Т-лімфоцити активні% | 21,693,42 | 20,982,23 | 21,831,05

ЕІ | 0,690,21 | 0,610,07 | 0,740,02

ЛТІ | 12,350,34

р3-4<0,02 | 11,060,12 | 12,600,42

CD22+ | %

109/л | 28,032,48

р3-4<0,05

0,510,04 | 24,362,14

0,540,02 | 28,100,87

0,490,02

ЛВІ | 13,081,45 | 13,720,86 | 14,140,45

IgM | г/л | 1,891,03 | 2,210,37

р3-4<0,05 | 1,910,03

IgG | г/л | 19,542,05

р3-4<0,05 | 17,620,74 | 19,480,25

IgA | г/л | 4,581,37 | 4,260,51 | 4,630,17

IgM+IgG+IgA/

В-лімфоцити | 51,004,03 | 44,612,78

р3-4<0,05 | 53,101,43

IgM/В-лімфоцити | 3,711,03 | 4,090,12 | 3,900,13

IgG/В-лімфоцити | 38,313,11

р3-4<0,05 | 32,631,62 | 39,761,33

IgA/В-лімфоцити | 8,981,64 | 7,891,45 | 9,450,21

ЦІКо.о.щ. | 106,486,84 | 109,902,48 | 106,572,47

О-лімфоцити% | 39,603,42 | 38,901,24 | 40,701,31

ФА% | 65,435,13 | 71,291,93

р3-4<0,05 | 65,911,18

ФЧ | 5,181,03 | 4,610,50 | 5,251,97

НСТ-тест (спонтанний) | 11,531,05 | 13,710,62 | 11,701,82

Титр норм. антитіл | 7,610,62

р3-4<0,05 | 5,590,35 | 7,520,31

Титр комплементу | 0,060,03 | 0,070,01 | 0,070,02

Проведений аналіз показав, що у групі профілактованих жінок відмі-чалась нормалізація показників системи імунітету, які практично не відріз-нялись у значеннях від відповідних їм показників у групі вагітних даного терміну з неускладненим ПРПО її перебігом і суттєво відрізнялись у значен-нях від контролю-1. Це дає нам підстави стверджувати, що іму-нізація лім-фоцитами чоловіка має позитивний імунокоригувальний вплив на загальний стан системи імунітету вагітних, що констатовано та підтверд-жено даними характеристики як клітинної і гуморальної ланок, так і системи факторів неспецифічної резистентності. Такий стан імунітету можна охаракте-ризувати як стан імунного спокою та благополуччя, що вкрай необхідно для продовження гестаційного періоду до термінів фізіологічного розродження.

Отже, результати власних досліджень показали, що запропоно-ваний нами метод профілактики з використанням коригувального впливу імунізації лімфоцитами чоловіка, є одним із методів попередження виникнення передчасного розриву плодових оболонок при недоношеній вагітності у жінок групи ризику виникнення даного патологічного стану.

ВИСНОВКИ

1.Частота передчасного розриву плодових оболонок у вагітних групи ризику при недоношеній вагітності становить 69,59±4,10%, при доношеній - 34,78±4,18%. Дане ускладнення при недоношеній вагітності в 1,67 раза частіше виникає у категорії жінок до 18 років, частота його вірогідно збільшується при наявності мимовільних викиднів у анамнезі та при загрозі переривання вагітності, гестозі другої половини вагітності, хронічній фетоплацентарній недостатності та гестаційній анемії.

2. При передчасних пологах, що пов'язані з ПРПО, в 1,80 раза збільшена частота народження дітей в асфіксії, на 11,51% - рання неонатальна та на 8,16% - перинатальна смертність.

3.Передчасний розрив плодових оболонок відбувається на фоні напруження або активації імунної відповіді за рахунок Т-лімфоцитозу, обумовленого зростанням відносної кількості Т-хелперів та зниженням Т-супресорів, зростанням імунорегуляторного індексу; посиленням експресії мембранних глікопротеїдних СD-антигенів на лімфоцитах, збільшенням концентрації "антитіл тревоги" - IgM, зниженням концентрації IgG, який презентує пул блокуючих антитіл, зростанням загальних ЦІК та збільшенням фагоцитарної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів.

4.У плодових оболонках, що розірвалися передчасно, порушується функція локального імунітету зі зниженням імуносупресивних власти-востей, про що свідчить відсутність достатнього супресивного впливу екстракту останніх у реакції бластної трансформації лімфоцитів на мітоген (ФГА) in vitro.

5.Науково обгрунтований та впроваджений метод профілактики ПРПО у вагітних групи ризику виникнення даного патологічного стану при недоношеній вагітності шляхом імунізації лімфоцитами чоловіка забезпечує нормалізацію основних показників клітинної, гуморальної ланок імунітету та систему факторів неспецифічного захисту організму.

6.Запропонована нами схема відбору вагітних та метод профілак-тики клінічно ефективні, про що свідчить зниження частоти ПРПО при недоношеній вагітності в 2,09 раза, при доношеній - в 2,03 раза, зниження частоти передчасних пологів у загальній популяції в 1,58 раза, частоти народження дітей в асфіксії - в