Міністерство охорони здоров’я України

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

БАЯЗІТОВ МИКОЛА РАШИТОВИЧ

УДК 617.55- 089:617.55-007.43-089.844

ЕФЕКТИВНІСТЬ АЛОПЛАСТИКИ ВЕЛИКИХ ТА ГІГАНТСЬКИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ВЕНТРАЛЬНИХ ГРИЖ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат

державної премії України, доктор медичних наук,

професор Грубнік Володимир Володимирович,

Одеський державний медичний університет,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

з післядипломною підготовкою

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри хірургії.

Провідна установа

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра факультетської хірургії, МОЗ України, Львів.

Захист відбудеться 26 січня 2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 21 грудня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема пошуку нових методів пластики вентральних гриж зумовлена недостатнім післяопераційним ефектом хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж. Герніопластика великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж пов’язана із розвитком рецидивів захворювання, частота яких складає від 15,2 до 54,8% (Юпатов С.И. і співавт., 1990; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Фелештинский Я.П., 1999; Mogos D. et al., 1997; Schnorrer M. et al., 1998). Післяопераційна летальність продовжує залишатися високою: при планових операціях вона досягає 12,5%, а при защемленні грижі - до 21% (Кочнев О.С. і співавт., 1990). Причому, якщо вік пацієнта більше 70 років, летальність може досягати 90% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Rasim Z.M. et al., 1997). Причиною такої високої летальності є ускладнення з боку дихальної і серцево-судинної систем, що зумовлено зменшенням об’єму черевної порожнини і підвищенням внутрішньочеревного тиску (Железний В.И. і співавт., 1987; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996).

Близько 60% хворих з післяопераційними і рецидивними грижами є людьми працездатного віку від 21 до 60 років, що свідчить, безумовно, про соціальні та економічні аспекти даної проблеми (Юпатов С.И., Колтонюк В.М., 1988; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990).

Основу проблеми лікування великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж складає надійне закриття дефекту у склеротично зміненій і атрофованій м’язово-апоневротичній тканині передньо-бокової стінки живота, чого можливо досягти двома шляхами: методом аутопластики або за допомогою використання алопластики. Метод аутопластики достатньо розкритий в літературі і обгрунтований. Перспективним є метод алопластики (Андреев С.Д., Адамян А.А., 1991, 1993; Фелештинский Я.П., 1999; Hengirmen S. et al., 1998; Kama N.A. et al., 1999). Однак багато авторів відзначають частий розвиток після алопластики синтетичними полімерними матеріалами ускладнень з боку операційної рани у вигляді гематом, сером та запальних інфільтратів. (Андреев С.Д., Адамян А.А., 1993; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Menschig J.J., Musielewier A.J., 1996).

Підвищенню ефективності даного метода лікування може сприяти застосування низькоінтенсивного магнітолазерного опромінення (НІМЛО), яке поліпшує сполучнотканинну регенерацію, імунологічну реактивність, знижує чутливість тканин до дії гіпоксії (Гримблатов В.М., 1995; Карпoв О.Э., Елиcеенкo В.И., 1992; Литвин Г.Д., 1992; Полонский А. К. і співавт., 1996).

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідної теми "Розробка нових способів лікування хворих з патологією органів черевної порожнини, захворюваннями трахеї, бронхів і легень, з використанням ендоскопічних операцій і лазерного випромінювання" (№ держреєстрації 0196U022932), автором особисто виконано її розділ: "Використання лазерного випромінювання при лікуванні гігантських вентральних гриж", у виконанні якої автор самостійно провів клініко-експериментальне обгрунтування ефективності алопластики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж у поєднанні з низькоінтенсивним магнітолазерним випромінюванням, що викладено у матеріалах дисертаційної роботи.

Мета і задачі дослідження. Для покращання результатів хірургічного лікування хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами вивчити ефективність алопластики поліпропіленовою сіткою у поєднанні з використанням низькоінтенсивним магнітолазерним опроміненням зони алопластики в післяопераційному періоді.

Основні задачі дослідження:

·

·

·

·

·

·

Об’єкт дослідження - великі та гігантські післяопераційні вентральні грижі.

Предмет дослідження - алопластика грижових дефектів черевної стінки поліпропіленовою сіткою в поєднанні з низькоінтенсивним магнітолазерним опроміненням.

Методи дослідження - для клінічного обгрунтування ефективності застосування алопластики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж проводились: загальноклінічні обстеження, спірографія, визначення окремих показників центральної гемодинаміки, ультразвукове дослідження, рентгенологічне дослідження, вивчення імунологічного стану та показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи; морфологічний - для вивчення особливостей регенерації сполучної тканини та її організації в зоні імплантації поліпропіленової сітки під дією низькоінтенсивного магнітолазерного опромінення.

Наукова новизна одержаних результатів. В експерименті на щурах вивчена реакція сполучної тканини на поліпропіленову сітку і доведено, що низькоінтенсивне магнітолазерне опромінення в оптимальних дозах знижує запальну реакцію оточуючих тканин на імплантант, сприяє оптимізації процесів дозрівання сполучної тканини і утворенню міцного сполучно-тканинного рубця. Встановлено, що найчастішими ускладненнями при імплантації поліпропіленової сітки є гематоми і сероми в ділянці розміщення протезу.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз клінічних результатів алопластики великих та гігантських вентральних гриж довів перевагу алопластки перед аутопластикою.

Розроблено ефективний спосіб алопластики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж поліпропіленовою сіткою, без натягування оточуючих тканин. Розроблена методика профілактики специфічних ускладнень (гематом, сером) за допомогою низькоінтенсивного магнітолазерного опромінення.

Розроблена методика лікування таких ускладнень, як гематома і серома шляхом їх голкової аспірації під контролем УЗД.

Результати роботи впроваджені у лікувальний процес хірургічних відділень міських та обласної лікарень м. Одеси, у навчальний процес на кафедрах загальної, факультетської, госпітальної хірургії та кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертант сформулював мету і завдання дослідження, провів експериментальні дослідження і здійснив комплексне лікування хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами, в тому числі більшість хірургічних втручань, провів аналіз одержаних даних, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень оприлюднені на ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), на X міжнародній науково-практичній конференції “Використання лазерів в медицині і біології” (Харків, 1998), на 20-му конгресі Європейської асоціації герніологів – GREPA (Кельн, Німеччина, 1998), на 7-му конгресі Європейської асоціації ендоскопічних хірургів – EAES (Лінц, Австрія, 1999), на 3-му Інтернаціональному конгресі з амбулаторної хірургії (Венеція, Італія, 1999), на Науковій конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету (Одеса, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 13 наукових працях, з яких 7 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 з них - самостійні праці. Отримано рішення про видачу деклараційного патенту на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 5 розділів, висновків і списку використаних джерел, ілюстрована 22 таблицями і 26 рисунками. Бібліографічний покажчик включає 243 джерела. Загальний обсяг ілюстрацій, таблиць, списку використаних джерел складає 45 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи. Експериментальні дослідження. Спостереження проводилися в умовах хронічного експерименту на 150 білих щурах-самцях лінії Вістар, масою від 180 до 210 г. У тварин під ефірним наркозом здійснювали імлантацію поліпропіленової сітки 0,008 х 0,008 м, підшкірно, до м’язово-апоневротичного шару передньої черевної стінки, а також проводили аналогічну за своїм об’ємом операцію, але без імплантації сітки (контроль). Починаючи з другого післяопераційного дня і протягом п’яти днів щоденно рану опромінювали з допомогою магнітолазерного приладу “Лазурь”. При цьому використовувалися: довжина хвилі – 0,89 нм, потужність – 5 мВт, частота – 300 Гц, напруженість постійного магнітного поля – 30 мТ, експозиція – 180, 300, 600 с. Після 4, 7, 14, 21, 28 і 35 доби з моменту операції проводили гістологічне дослідження. Забарвлення зрізів проводили гематоксиліном і еозином, для вивчення сполучної тканини використовували забарвлення за Ван-Гізоном, аргірофільні волокна виявлялися шляхом імпрегнації зрізів азотнокислим сріблом за Футом (Луппа Х., 1980).

У тварин визначали рівень ?–оксилізину і ?-оксипроліну в плазмі крові, за Асатіані В.С., (1969), активність гіалуронідази і лужної фосфатази в плазмі крові проводили за Азаренок К.С., Генераловим І.І., (1994).

Для оцінки функціонального стану Т-системи лімфоцитів вивчали специфічні клітинні реакції гіперчутливості iп vitrо. Зокрема з цією метою вивчали реакції гальмування прилипання клітин (РГПК), реакцію специфічного розеткоутворення (РСР), реакцію гальмування міграції лейкоцитів крові (РГМЛ) (Петров Р.В., 1991). Імуноглобуліни класів А, M, G визначалися хроматографічним методом (Петров Р.В., 1991).

Клінічні спостереження і комплексне лікування. За період з 1996 по 2000 рр. спостереження було прооперовано 452 хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами (308 жінок і 144 чоловіки) у віці від 4 до 78 років. Хворих з рецидивними грижами було 277, з післяопераційними – 175.

Для пластики грижового дефекту використовували поліпропіленову сітку, яку прикріпляли по периметру грижових воріт без натягу оточуючих тканин. Площа імплантованої сітки варіювала від 0,03 до 0,094 м2. Клапоть на ніжці, який був викроєний з грижового мішка і вшитий в грижові ворота, попереджував контакт поліпропіленової сітки з органами черевної порожнини.

З використанням даної методики було прооперовано 389 хворих, які склали основну групу. Серед них 246 хворих – з рецидивними грижами і 143 хворих – з післяопераційними грижами. В групу хворих, яким було проведено низькоінтенсивне магнітолазерне опромінення (НІМЛО) (“Лазурь”), ввійшло 275 хворих, із них 196 – з рецидивними грижами і 79 – з післяопераційними грижами. Контрольну групу склали 63 хворих, котрим виконали операцію пластики грижових воріт за рахунок власних тканин – аутопластику. З них 31 – з рецидивними грижами і 32 – з післяопераційними грижами.

У кожного хворого до, підчас і після оперативного втручання визначали частоту серцевих скорочень (ЧСС), систолічний, діастолічний і пульсовий тиск (СТ, ДТ, ПТ), а також за допомогою тетраполярної реографії на реоплетизмографі РПГ – 2-02 – ударний об’єм серця (УОС) і хвилинний об’єм крові (ХОК) (Баевский Р.М., 1979). Реєстрація ЧД, ЖЄЛ, ХВЛ і розрахунок ФЖЄЛ за розведенням гелію здійснювали на спірографі СПИРО 2-25, а також спірографі “Метатест-1”. Кислотно-лужний стан вивчали за допомогою мікрометода Аструпа. Газовий склад крові визначали на апараті ABL-2 ("Radiometer", Данія).

Для характеристики клітинного і гуморального імунітету визначали кількість лімфоцитів, кількість загальної популяції В- і Т-лімфоцитів, відсотковий склад Т-субпопуляції (хелперів і супресорів), вміст імуноглобулінів основних класів. Проводили визначення глікозаміногліканів (ГАГ) за Рибаковою К.Д., Кузьмичовою Н.К., (1984), добову екскрецію креатиніну за допомогою пікринової кислоти. Еластичність тканин вимірювали за допомогою пристрою, який заснований на вимірюванні лінійних зміщень ділянки шкіри при стандартному механічному розтягуванні (патент України № 15175 А).

Стан процесів ПОЛ оцінювали за рівнем малонового діальдегіду (МДА) і антиоксидантної системи, за активністю глутатіонпероксидази (ГТП), глутатіонредуктази (ГР) і супероксиддисмутази (СОД), вмісту загального і відновленого глутатіону в плазмі крові і еритроцитах (Ринейська О.Н., 1997).

Статистична обробка результатів досліджень проводилася за допомогою загальноприйнятих в медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу (Сепетлієв Д., 1968; Гyблер Е.В., Генкін А.А., 1973; Бyреш Я. та ін., 1991) на комп’ютері IBM PC/AT за допомогою програм статистичного аналізу.

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ

Експериментальне обгрунтування методу лікування гриж способом алопластики і застосування низькоінтенсивного магнітолазерного опромінення (НІМЛО). У тварин в контролі на 7 день навколо алотрансплантата розвивалася грануляційна тканина, ділянками з’являлися молоді сполучно-тканинні волокна, спостерігалося повнокров’я судин. Зберігалися ділянки некрозу м’язів із значною лейкоцитарною інфільтрацією. Аргірофільні волокна утворювали тонкопетлисту сітку, спостерігалася їхня фрагментація. Сполучна тканина в зоні алотрансплантата розвивалася на 14 добу, а інтенсивне вростання у вічка алотрансплантата спостерігалося через три тижні. Капсула в цей період складалася з коротких, неорієнтованих колагенових пучків. Подальша організація капсули відбувалася на протязі трьох тижнів.

У тварин досліджуваної групи, в зоні алотрансплантату після дії НІМЛО вже на 4 добу спостерігалося утворення тонких колагенових волокон, котрі утворювали короткі пучки. Навколо вічок алотрансплантата розміщувалися поля грануляційної тканини. Через два тижні інтенсивно розвивалася молода сполучна тканина, яка складалася із колагенових волокон у вигляді повздовжніх коротких жмутків. У сполучно-тканинній капсулі визначалися тонкостінні судини. Активне утворення сполучно-тканинної капсули спостерігалося через три тижні. Колагенові волокна мали повздовжній напрямок, а в місцях розташування ниток алотрансплантата – циркулярний. На 4 тиждень капсула мала щільний сполучно-тканинний каркас. Навколо вічок алотрансплантата спостерігалося інтенсивне розростання сполучної тканини. Протягом наступного тижня в зоні алотрансплантату спостерігалася його повна організація. Сформована капсула складалася із зрілих колагенових волокон, які були переплетені між собою в жмутики.

в-?ксипролін, ?-оксилізин, активність гіалуронідази, кислої фосфатази в плазмі крові щурів при різних умовах лікування. У першу добу з моменту імплантації відзначалося збільшення вмісту ?-?оксипроліну і ?-?оксилізину, збільшення активності гіалуронідази - в 2,9 рази (P<0,001) і лужної фосфатази - в 1,63 рази (P<0,01) у порівнянні з показниками у інтактних тварин - в 1,95 (P<0,001) і 1,73 (P<0,01) рази. Ці зміни зберігалися протягом п’яти діб, після чого відзначалося їхнє зниження до десятого дня спостереження за виключенням активності гіалуронідази, яка була вища, ніж в контролі на 52,0 % (P<0,05).

Контрольне дослідження даних показників у тварин, яким була проведена однакова за своїм об’ємом оперативна травма, але без імплантації сітки, показало, що на п’яту добу вміст ?-?ок-си-проліну і ?-?оксилізину перевищував показники в групі інтактних тварин на 65 % і 52 % відповідно, активність гіалуронідази і лужної фосфатази - на 74 % і 37 % відповідно (P<0,01). Всі показники не відрізнялися від таких самих у групі тварин на п’яту добу з моменту імплантації сітки (P>0,05).

При імплантації в умовах застосування НІМЛО експозицією 180 с рівень ?-?оксипроліну і ?-?ок-силізину не змінювався і залишався вище показників у групі контролю відповідно – в 1,8 і в 1,65 рази (P<0,01), активність гіалуронідази і лужної фосфатази також залишалася вищою – в 2,71 (P<0,001) і в 1,48 (P<0,01) рази. Під впливом НІМЛО експозицією 300 с відзначалося зниження рівня амінокислот, причому вміст ?-оксипроліну залишався більшим, ніж у інтактних щурів на 30,0 % (P<0,05), рівень ?-?оксилізину був вищим на 20,0 % (P>0,05). Активність гіалуронідази перевищувала відповідний показник у групі контролю на 74,0 % (P<0,05), у той час, як активність лужної фосфатази – на 10,0 % (P>0,05). Більш тривала експозиція НІМЛО (600 с) супроводжувалося зростанням вмісту ?-?оксипроліну і ?-?оксилізину відповідно в 2,14 і в 1,93 разів у порівнянні з показниками у тварин в контролі (P<0,001). При цьому активність гіалуронідази була вище, ніж в контролі в 3,23 рази (P<0,001), активність лужної фосфатази – в 1,84 рази (P<0,001).

Імунологічна реактивність у тварин з імлантатом у різних умовах експериментального лікування. В умовах проведення контрольного оперативного втручання число клітин, які були фіксовані на поверхні скла значно знижене, у порівнянні з контролем – на 27 % (P<0,05). Подібна вираженість РГПК мала місце і у тварин із вживленою полімерною сіткою на другу добу з моменту імлантації – РГПК була нижчою, ніж у інтактних щурів на 25 % (P<0,05). Дія НІМЛО (180 с) не змінювала число фіксованих клітин, яке було на 37 % меншим, ніж в контролі (P<0,05). При експозиції НІМЛО 300 с показник РГПК був 90 % і не відрізнявся від контролю (94 %) (P<0,05). При експозиції НІМЛО 600 с кількість фіксованих клітин була значно нижчою у порівнянні з контролем на 27 % (P<0,05).

Відносне число розеткоутворюючих клітин було більшим в 2 рази у щурів з контрольним оперативним втручанням і у тварин з імплантовоною сіткою, ніж у інтактних тварин (P<0,05). НІМЛО (180 с) викликало зниження числа розеткоутворюючих клітин – до 27 %, у той час, як у контролі становило 15 % (P<0,05). Зменшення даного показника у щурів дослідної групи до 16 % реєструвалося в умовах використання НІМЛО експозицією 300 с (в контролі 13 %, P>0,05). В умовах НІМЛО тривалістю 600 с даний показник склав у контролі 17 % і в групі щурів з імплантацією – 38 % (P<0,05).

В умовах контрольної операції і у тварин з імплантованою сіткою спостерігалося формування позитивної РГМЛ – зона міграції лейкоцитів була на 65 % меншою, ніж в контролі (P<0,05). В умовах НІМЛО (180 с) РГМЛ була меншою на 63 %, ніж в контролі (P<0,05). При експозиції НІМЛО 300 с РГМЛ була меншою, ніж у контролі на 33 % (P<0,05). При цьому вираженість РГМЛ була більшою, ніж у групі тварин з імплантацією сітки (P<0,05). Під впливом НІМЛО експозицією 600 с РГМЛ була меншою на 69 %, ніж у контролі (P<0,05).

В умовах контрольної операції у тварин відзначалося збільшення IgA - на 12 % у порівнянні з контролем (P>0,05), IgG на 37 % (P<0,05), зниження IgM на 6,0% (P>0,05). Подібні результати були одержані у тварин з імлантацією полімерної сітки. Під впливом НІМЛО 180 с рівень IgG був вищим, ніж у контролі на 35 % (P<0,05). При експозиції 300 с рівень IgG не відрізнявся від контролю (P>0,05), у той час, як при експозиції тривалістю 600 с вміст IgG залишався більшим на 27 %, ніж у інтактних щурів (P>0,05).

Клінічна оцінка ефективності алопластики. В групі хворих, яким виконували аутопластику, середній ліжко-день склав 24,5. При виконанні алопластики середній ліжко-день – 14,5. При алопластиці з наступним впливом НІМЛО середня тривалість перебування зменшувалося до 10,7 ліжко-днів (P<0,05). Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді наведені в таблиці 1.

Летальних випадків у групах хворих після алопластики ми не спостерігали (таблиця 1). Із трьох хворих, які померли після аутопластики, причиною смерті у двох була тромбоемболія легеневої артерії, у одного хворого – гостра серцево-судинна недостатність. На нашу думку причиною летальності у даній групі хворих було значне підвищення внутрішньочеревного тиску після аутопластики значних грижових дефектів власними тканинами.

Таблиця 1.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді

Характер ускладнень | Аутопластика (n=63) | Алопластика (n=114) | Алопластика + НІМЛО (n=275)

Гостра легенево-серцева недостатність | 11 (17,5%) | 1 (0,9%) | 3 (1,1%)

Пневмонія | 8 (12,7%) | 2 (1,8%) | 5 (1,8%)

Парез кишечника (більше 48 годин) | 15 (23,8%) | 4 (3,5%) | 2 (0,7%)

Летальність | 3 (4,8%) | - | -

Ускладнення з боку післяопераційної рани у вигляді гематом, сером, запальних інфільт-ратів відзначалися у 18 хворих, яким виконувалася алопластика (17,5 %). У той же час загальне число хворих з ускладненнями з боку рани після алопластики у поєднанні з НІМЛО склало 10,1 % від загального числа пацієнтів. При цьому вдвічі зменшилося число сером (Таблиця 2).

Таблиця 2.

Характер ускладнень з боку рани у хворих з післяопераційними грижами

Характер ускладнень | Спосіб пластики черевної стінки

Аутопластика (n=63) | Алопластика (n=114) | Алопластика + НІМЛО (n=275)

Серома | 11 (17,5%) | 13 (11,4%) | 6 (2,2%)

Гематома | 7 (11,1%) | 6 (5,3%) | 4 (1,5%)

Крайовий некроз шкіри | 5 (7,9%) | 2 (1,6%) | -

Нагноєння | 8 (12,7%) | 4 (3,5%) | 1 (0,4%)

Загальне число хворих з ускладненнями | 31 (49,2%) | 25 (21,9%) | 11 (4%)

При цьому всі показники при використанні лише алопластики були кращими, ніж при аутопластиці (Таблиця 2).

Після алопластики, в поєднанні з НІМЛО, достовірно відзначалося збільшення числа пацієнтів з нормальною, або субфебрильною температурою, зниження числа хворих з помірною і високою гарячкою. Також відзначалося зменшення больового синдрому за тривалістю та інтенсивністю.

Стан процесів ПОЛ і АОС в різних умовах лікування. Визначення показників ПОЛ і АОС проводили до виконання оперативного лікування хворих і з 10 по 14 добу з моменту операції. У передопераційному періоді відзначали збільшення рівня МДА, ДК в плазмі крові в 1,8 і 2,2 рази (P<0,05). Загальна кількість глутатіону знижувалася на 41,0 %, активність СОД – на 43,0 %, ГТП – вдвічі і ГР – на 46,8 % (P<0,05).

Після алопластики, в поєднанні з НІМЛО, реєструвалося більш виражена динаміка нормалізації даних показників, які, за виключенням активності ГТП, не відрізнялися від таких самих у групі контролю (P>0,05). При цьому рівень МДА був на 25,1 % меншим, ніж у групі з аутопластикою і на 28,2 % , ніж групі с алопластикою (P<0,05). Загальний вміст глутатіону перевищував аналогічний показник у групі пацієнтів, які були прооперовані аутопластичним методом і з використанням алопластики без НІМЛО (на 27,7% і 25,2%, P<0,05). Активність СОД еритроцитів перевищувала таку саму в групах з ауто- і алопластикою на 31,2 % і 23,1 % (P<0,05).

Імунологічна реактивність в різних умовах лікування. Показники імунологічної реактивності до початку лікування суттєво не відрізнялись від таких в групі практично здорових (P<0,05). На сьому добу у пацієнтів, яким була виконана алопластика, число лейкоцитів було більшим в 2,3 рази, ніж у здорових (Р<0,05). Реєструвалося зниження вмісту лімфоцитів (на 74,0%), рівня Т-лімфоцитів (Е-РОЛ) – на 71,0% (P<0,05). Вміст В-лімфоцитів зріс в 1,78 рази, Т-хелперів знизився на 38,8% і Т-супресорів зріс на 79,4% (P<0,05). Відзначалося зниження імуноглобулінів А на 53,4%, М – на 60,0%, G – на 36,7% (P<0,05), показників фагоцитарного індексу (ФІ) – на 48,1% и фагоцитарного числа (ФЧ) – на 53,0% (P<0,05).

Після алопластики, в поєднанні з НІМЛО, загальний рівень лейкоцитів знижувався, у порівнянні з групою пацієнтів, яким була виконана тільки алопластика, на 51,1 % (P<0,05). При цьому вміст лімфоцитів збільшувався в 3,59 рази (P<0,05). Рівень Т-лімфоцитів (Е-РОЛ) збільшувався в 3,38 рази (P<0,05), вміст В-лімфоцитів (М-РОЛ) знижувався на 53,1 % (P<0,05). Вміст Т-хелперів збільшувався на 54,9 %, Т-супресорів знижувався на 39,6 %. Рівень IgA, IgM і IgG збільшувався, у порівнянні з даними до початку лікування, відповідно в 2,06; 2,41 і 1,45 разів (P<0,05), показники ФІ і ФЧ збільшувалися на 88,6 і 86,4 % (P<0,05). Всі показники, крім ФЧ, не відрізнялися від даних в контролі (P>0,05).

Обмін проліну, глікозаміногліканів і креатиніну в умовах алотрансплантації і НІМЛО. В групі хворих, яким проводили імплантацію полімерної сітки, екскреція оксипроліну складала 22,7+3,9 мг/добу, що було більшим, ніж у групі практично здорових (9,7+ 2,3 мг/добу, P<0,05). Поєднання алопластики і НІМЛО супроводжувалося зменшенням рівня екскреції до 7,8+1,6 мг/добу (P<0,05). Кількість глікозаміногліканів у сечі пацієнтів лише з алопластикою складала 187,9+34,6 мг/л, і не відрізнялася від показника в контролі (217,5+28,6 мг/л; P>0,05). Під впливом НІМЛО екскреція глікозаміногліканів знижувалася до 174,5+24,3 мг/л. Екскреція креатиніну при алопластиці, без застосування НІМЛО, складала 0,7+0,1 г/добу, що не відрізнялося від контролю (0,69+0,13 г/добу) (P>0,05). Під впливом НІМЛО мала місце тенденція до зменшення екскреції креатиніну (0,47+0,1 г/добу) (P>0,05).

Зміни електричного опору і еластичності тканин в зоні імлантації поліпропіленової сітки, ефекти НІМЛО. Електропровідність тканин в зоні імплантації сітки через 60 днів після алопластики складала 14,1+3,0 мкА/см2, що було меншим, ніж на симетричній ділянці тканин (39,0+4,2 мкА, P<0,05). Під впливом НІМЛО електропровідність збільшувалося до 40,5+3,3 мкА/см2, до 10-го дня з моменту дії (P<0,05). Перерва тривалістю 15 днів з моменту останнього НІМЛО супроводжувалася зниженням електропровідності до 38,5+2,8 мкА/см2, яка, однак, залишалася більшою, ніж до початку лазеротерапії (P<0,05) і не відрізнялася від контрольних спостережень (P>0,05).

Після імплантації поліпропіленової сітки без НІМЛО відзначалася вища ригідність тканин, у порівнянні з інтактними ділянками – величина їхнього розтягування при стандартному зусиллі в 4,92+ 0,2 рази перевищувала таку ж саму в симетричній ділянці шкіри. Під впливом НІМЛО даний показник в 2,9+0,3 рази перевищував той самий в інтактній ділянці шкіри (P<0,05). Досягнутий ефект зберігався і після 15 денної перерви в дії НІМЛО.

Віддалені результати застосування різних способів лікування великих і гігантських післяопераційних гриж ми спостерігали у 391 хворого (86,5 %), в термін від 1 до 6 років (в середньому – 3,5 роки) (Таблиця 3).

Таблиця 3.

Віддалені результати лікування хворих

Показник, який досліджується | Аутопластика (n= 56) | Алопластика (n= 93) | Алопластика + НІМЛО (n= 242)

Кількість рецидивів | 19 | 8 | 3

% | 33,9 | 8,6* | 1,2*#

Примітка: *- P<0,025 у порівнянні з групою хворих, у яких використовували аутопластику; #- P<0,025 у порівнянні з групою хворих, у яких використовували алопластику (точний критерій Фішера).

Рецидив грижі у пацієнтів після аутопластики спостерігався в 33,9 % випадків. Даний показник після алопластики без НІМЛО був в 3,9 рази, а при поєднанні алопластики з НІМЛО в 28,3 рази меншим, ніж при аутопластиці (Таблиця 2).

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

АНОТАЦІЯ

Баязітов М.Р. Ефективність алопластики великих та гігантських післяопераційних вентральних гриж (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2001.

В роботі спостерігали 452 хворих з великими та гігантськими післяопераційними вентральними грижами. 389 хворих оперовано способом алопластики без натягу оточуючих тканин, що дозволяє уникнути підвищення внутрішньочеревного тиску, попереджує респіраторні та гемодинамічні розлади і летальні наслідки. НІМЛО зменшує кількість ускладнень з боку післяопераційної рани з 17,5 %до 10,1 %. Рецидиви гриж після аутопластики спостерігалися в 33,9випадків, після алопластики без застосування НІМЛО в 8,6 % випадків, а при поєднанні алопластики з НІМЛО в 1,2 % випадків.

Ключові слова: післяопераційні вентральні грижі, алопластика, хірургічне лікування, магніто-лазерне опромінення.

АННОТАЦИЯ

Баязитов Н.Р. Эффективность аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2001.

В условиях эксперимента на крысах линии Вистар исследованы гистологические особенности развития соединительной ткани в области имплантации полипропиленовой сетки. Установлено, что под влиянием низкоинтенсивного магнитолазерного излучения (НИМЛИ) (параметры: длина волны - 0,89 нм, мощность - 5 мВт, частота- 300 Гц, напряженность постоянного магнитного поля - 30 мТ, экспозиция: 180, 300 и 600 с) происходит оптимизация процессов формирования ориентированных коллагеновых пучков, организация соединительнотканной капсулы с васкуляризацией ее стенок. Экспериментально показано, что у животных после имплантации полипропиленовой сетки, происходит увеличение содержания ?-?? оксипролина и ?-оксилизина, увеличение активности гиалуронидазы и щелочной фосфатазы в плазме крови, изменения в показателях клеточного и гуморального иммунитета. Указанные нарушения коррегировались под влиянием НИМЛИ при экспозиции 300 с. В работе наблюдали 452 больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которые были подвергнуты оперативному лечению. Применение аллопластики (389 больных) заключалось в имплантации полипропиленовой сетки, которую прикрепляли по периметру грыжевых ворот без натяжения окружающих тканей. Контакт сетки с органами брюшной полости предупреждали путем закрытия грыжевых ворот лоскутом на ножке, выкроенным из стенки грыжевого мешка. Аллопластический способ закрытия больших грыжевых дефектов передне-боковой стенки живота, без натяжения окружающих тканей, позволяет избежать повышения внутрибрюшного давления, тем самым предотвратить возникновение серьёзных респираторных и гемодинамических расстройств во время операции и в раннем послеоперационном периоде, избежать осложнений с летальными исходами. Применение аллопластики без натяжения тканей брюшной стенки улучшало показатели функции внешнего дыхания, оксигенацию тканей; ЖЕЛ, МВЛ, степень насыщения крови кислородом, возрастала артерио-венозная разница по содержанию кислорода. При этом уменьшалась продолжительность и выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, быстрее восстанавливалась моторная функция кишечника. Отсутствие натяжения тканей по периметру грыжевого дефекта позволяет снизить до минимума микроциркуляторные нарушения в мышечно-апоневротических тканях передней брюшной стенки, равномерно распределить и снизить нагрузку на линию швов. 275 пациентам из группы больных оперированных аллопластическим способом, проводили воздействие НИМЛИ на зону имплантации протеза. 63 больным выполняли пластику грыжевых ворот аутопластическим способом (контрольная группа). Под влиянием НИМЛИ снизилось число осложнений со стороны послеоперационной раны в виде гематом, сером, воспалительных инфильтратов, нагноения раны - с 17,5% при одной аллопластике до 10,1% при облучении зоны имплантации НИМЛИ в послеоперационном периоде. Отдаленные результаты (от 1 до 6 лет, в среднем - 3,5 года) применения различных способов лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами прослежены у 391 пациента (86,5%). Рецидив грыжи после аутопластики наблюдался в 33,9 % случаев, после аллопластики без применения НИМЛИ - в 8,6 % случаев, а при сочетанном применении аллопластики и НИМЛИ - в 1,2 % случаев.

Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, аллопластика, хирургическое лечение, магнито-лазерное излучение.

ANNOTATION

Bayazitov N.R.. Effectiveness of alloplasty as a surgical procedure for treatment of post-operative abdominal hernias (a clinical experimental research paper)

Тhesis for comperetiton of the scientific degree of the candidate of the medical scienses. Speciality 14.03.01 - surgery. - Ternopol State Medical Academy (in honor of I.V. Horbachevsky), Ministry of Healfs of Ukraine, Ternopol, 2001.

In course of the research work carried out with in the clinical framework, about 452 cases of gigantic post-operative abdominal hernias were observed. 389 were operated upon, using the technique of alloplasty, without tension on