МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

БОЖЕНКО НАТАЛІЯ ЛЕОНІДІВНА

УДК:616.831:616.13./.14-07:616.153.1.96]-092:612.014.482.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКО-БІОХІМІЧНИХ ТА НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНИХ ЗМІН У ХВОРИХ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ -ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧАЕС.

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі нервових хвороб з курсом нетрадиційної медицини Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького Міністерства Охорони Здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Скочій Павло Григорович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра неврології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра рефлексотерапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківська медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків),

відділ судинної патології головного мозку та функціональної нейрохірургії.

Захист відбудеться “ ___“ ____________ 2001 року о ______ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01. при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул..Дорогожицька 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул..Дорогожицька 9.

Автореферат розісланий “_______”___________2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої

вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В клінічній неврології одним з пріоритетних напрямків сучасних досліджень є проблема судинних захворювань головного мозку. Об’єктом плідних досліджень вчених-неврологів є як гострі, так і хронічні порушення кровообігу мозку [М.В.Верещагін та співавт., 1988; Є.Г.Дубенко, 1989; М.Б.Маньковський та співавт., 1989, 1996; П.В.Волошин, В.Й.Тайцлин, 1991; П.Г.Скочій 1993; А.Ю.Руденко та співавт., 1992; Т.С.Міщенко, 1995; С.М.Вінічук, 1996; І.С.Зозуля та співавт. 1997]. Науковий інтерес має вивчення факторів та причин, які ведуть до розвитку церебро-васкулярної патології, пов’язаної з атеросклерозом, гіпертонічною хворобою, а в останні роки — з іонізуючим опроміненням [А.І.Нягу, 1990; Т.С.Міщенко, 1992; О.І.Весельський 1995, 1998; І.С.Зозуля, 1995; О.Р.Винницький, І.В.Степаненко 1996; С.Г.Дубенко, О.Л.Товажнянська 1997; П.В.Волошин, Т.С.Міщенко, І.В.Здесенко 1998, Ю.І.Головченко та ін.1999, Мачерет та співав. 2000].

Трансформація довкілля, наслідки аварії на ЧАЕС та психологічне напруження суттєво впливають на перебіг атеросклерозу і виникнення порушень кровообігу [А.П.Ромоданов, О.Р.Винницький, 1993; О.В.Ткаченко, 1994].

Аналіз проблеми церебро-васкулярних захворювань радіаційного генезу, зокрема клініко-параклінічних її аспектів у віддалений період після аварії на ЧАЕС продовжує залишатись актуальним завданням. Це пояснюється зростанням судинної патології головного мозку серед ліквідаторів та ускладненням її у подальші після аварії періоди. Сьогодні далекі від розв’язання основні механізми процесу мозкової дисциркуляції під впливом іонізуючого випромінювання. Недостатнє вивчення клініки захворювання диктує життєву необхідність пошуку нових діагностичних тестів, які мають значення не тільки для вивчення цієї патології, але і для прогнозування її перебігу і наслідків. Останнє актуально для покращення діагностики і диференційної діагностики, що ґрунтується на клінічних та біохімічних дослідженнях.

.Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертація є фрагментом планової наукової теми кафедри неврології з курсом нетрадиційної медицини Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького шифр, № держ. реєстрації 0194 V 008104.

Мета роботи. Метою дослідження є визначення на основі вивчення клініки, біохімічних та додаткових методів обстеження особливостей судинної патології у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (ЛНА), достовірних критеріїв діагностики, оцінки важкості перебігу та прогнозу цих захворювань, що дозволить здійснювати ранню діагностику (ЦВЗ) у ЛНА, корегувати лікування, попереджувати ускладнення та розв’язувати питання експертного характеру.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження. Хворі церебро-васкулярними захворюваннями, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

Предмет дослідження. Клініко-параклінічні зміни у хворих церебро-васкулярними захворюваннями ЛНА на ЧАЕС.

Методи досліджень. Клінічні (соматичний та неврологічний статус), нейрофізіологічні (ЕХО-ЕГ, ЕЕГ, РЕГ, КТ), біохімічні (рівень нуклеїнових кислот крові (ДНК, РНК), активність кислих та лужних нуклеаз), імунологічний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне вивчення рівня нуклеїнових кислот та активності нуклеаз у залежності від форми захворювання, важкості перебігу, отриманої дози, тривалості перебування в зоні ЧАЕС. Вперше запропоновано для потреб діагностики ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу та їх розмежування від інших груп хворих, комплексне вивчення характеру змін вмісту нуклеїнових кислот та активності нуклеаз. Проведено комплексне вивчення імунологічних змін у ЛНА у віддалений період після катастрофи. Вперше проведено багатофакторне вивчення клініко-параклінічних аспектів ЦВЗ у ЛНА у віддалений період після катастрофи. Вперше розроблено критерії для клінічної та параклінічної диференційної діагностики та вирішення питань експертного характеру церебро-васкулярних захворювань у ліквідаторів аварії на ЧАЕС.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі виконаних досліджень зроблено аналіз інформаційної цінності клініко-неврологічних і пара клінічних методів діагностики ЦВЗ радіаційного генезу, що дозволило створити та впровадити в практику систему діагностики проявів судинної патології головного мозку у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання. Дослідження вмісту НК і активності нуклеаз крові можна використати як додаткові критерії для діагностики ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, а також для диференційної діагностики їх від інших хвороб (арахноїдити, інсульти, РС та пухлини). Виявлені зміни вмісту НК і активності нуклеаз для вказаних патологічних процесів є різними, що дозволяє: оцінити ступінь важкості, прогнозувати перебіг процесу та розв’язувати окремі експертні питання. Оформлено інформаційний лист згідно із темою дисертаційної роботи: "Клініко-біохімічні аспекти ЦВЗ у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС" за № 167-99 в українському центрі наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. Одержані результати використовуються у вигляді методичних рекомендацій для навчання студентів та інтернів кафедри неврології ЛДМУ ім. Данила Галицького та міжрегіональною експертною радою. Одержані результати впроваджуються в практику Волинської обласної клінічної лікарні (акти впровадження від 01.12.99р.), неврологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. О.І.Ющенка (акти впровадження від 03.12.99р.), Івано-Франківської обласної лікарні (акти впровадження від 01.12.99р.), 10 міської неврологічної лікарні м. Запоріжжя (акти впровадження від 03.12.99р.), неврологічного відділення республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашка (Крим), кафедри неврології Кримського медичного інституту (акти впровадження від 07.12.99р.), Одеського обласного психо-неврологічного диспансеру (акти впровадження від 07.12.99р.) та неврологічного відділу Львівської обласної клінічної лікарні (акти впровадження від 19.12.99р.).

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Дисертантом самостійно проаналізована література з проблем епідеміології, патогенезу, клініки та корекції розладів ЦВЗ у ЛНА. Здійснено багатостороннє клініко-біохімічне та клініко-параклінічне обстеження 175 хворих, з них 126 ПРЦВЗ, 27 ГПМК, 11 арахноїдитами, 11 пухлинами. Проведено дослідження та їх статистичне опрацювання. Аналіз та інтерпретація матеріалу, викладеного в дисертації, належать автору.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичних конференціях Львівського лікарського товариства неврологів, психіатрів та наркологів в 1998, 1999 роках; пленумі українського науково-медичного товариства невропатологів, психіатрів, наркологів, м. Чернівці 24-26.06.1993р., науково-практичній конференції "Експертиза працездатності постраждалих від аварії на ЧАЕС" 8-9.06.1995 м. Харків, на VIII Всесвітньому конгресі Українських лікарських товариств 13-17.08.2000 Львів-Трускавець.

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 12 друкованих працях, де розкритий зміст роботи, з них 4 самостійних, 8– зі співавторами. Серед них 4 журнальні статті, 4 статті в наукових збірниках, 3 в матеріалах науково-практичних конференцій, 1– методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації . Дисертація викладена на 136 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділів з викладенням матеріалів і методів дослідження, результатів власних спостережень, аналізу та узагальнення досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота ілюстрована 18 таблицями, 14 діаграмами, 4 графіками. Бібліографічний список включає 348 робіт, з них 269 вітчизняних праць і 80 зарубіжних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота ґрунтується на результатах обстежень 126 хворих ЦВЗ (ліквідаторів аварії на ЧАЕС) у віці від 25 до 60 років, які були на лікуванні в неврологічному відділі Львівської обласної клінічної лікарні у 1994-1999 роках. У 14 хворих була ВСД з клінічними проявами ППКМ, у 30 – ДЕ І ст., у 54 – ДЕ ІІ ст., у 27 – ДЕ ІІІ ст. Контрольну групу склали 20 здорових осіб, відповідного віку, які не зазнали впливу іонізуючого опромінення, 27 хворих ГПМК, 11 арахноїдитами, 11 пухлинами, 12 РС.

Обстеження хворих проводилось з використанням клінічних, інструментальних (ЕКГ, РЕГ, ЕХО-ЕГ, ЕЕГ, КТ) та лабораторних методів. Досліджували загально клінічні і біохімічні показники крові та сечі, а також соматичний статус: огляди кардіолога, офтальмолога, терапевта, ендокринолога. Обстежені в 1986-87 роках були ліквідаторами наслідків аварії на ЧАЕС і зазнали згідно даних Львівської міжвідомчої міжрегіональної ради зі встановлення причинного зв’язку між захворюваністю і смертністю з роботами пов’язаними з ліквідацією наслідків аварії на ЧАЕС радіаційного впливу від 1 до 50 Рг.

Досліджували рівень нуклеїнових кислот крові (ДНК, РНК) спектро-фотометричним методом Р.Г.Цанева і П.Л.Маркова[1960], та активність нуклеаз сироватки крові модифікованими спектрофотометричними мікрометодами В.М.Коновець і А.П.Левицького [1973] для РНК-аз, О.І.Самойлюк та ін. [1976] для ДНК-аз. Оцінка імунного статусу хворих-ліквідаторів аварії на ЧАЕС проводилась з використанням ряду тестів, які характеризують: рівень циркулюючих імунних комплексів, рівень імуноглобулінів класу А, М, G в сироватці крові, стан Т та В системи імунітету. Окрім цього визначалась абсолютна кількість лімфоцитів крові, стан клітинного імунітету з вивченням субпопуляції лімфоцитів оцінювався імунопероксидазним методом (ПАП) з використанням моноклональних антитіл (типу ЛТ та ІКО). Клітинні фактори імунітету вивчались із визначенням відносної кількості імунокомпетентних клітин: (тотальна популяція лімфоцитів), (Т-хелпери/індуктори), (Т-супресори/регулятори), та (В-клітини). Паралельно проводились реакції розеткоутворення уніфікованим методом із визначенням тотальної популяції Т – клітин (Е-РОК) та популяції В-клітини (ЕАС-РОК).

Результати клініко-лабораторних досліджень статистично опрацьовані методом математичної статистики. Обчислювали середню арифметичну (М), похибку середнього арифметичного (m), ступінь достовірності за критерієм (t) Ст’юдента та визначали коефіцієнти кореляції, їх величини і критерій вірогідності (Н.С.Мисюк і співавт., 1975).

Результати власних досліджень. Тенденція до зростання церебро- та кардіоваскулярної патології серед ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, зберігається. За даними Львівської міжвідомчої міжрегіональної ради зі встановлення причинного зв’язку між захворюваністю і смертністю з роботами пов’язаними з ліквідацією наслідків аварії на ЧАЕС кількість судинних хворих становить 80.4%. Трансформується, ускладнюється ступінь церебральних дизгемій. Якщо у 1993р. на 164 випадки ВСД припадало 117 випадків ДЕ, то у 1998р. на 56 хворих ВСД припадає вже 215 ДЕ. У перші роки відзначалось зростання ВСД, після цього захворювання цією патологією зменшувалось, зростала кількість хворих енцефалопатіями.

Аналіз проведених обстежень свідчить, що у хворих ЛНА простежуються чіткі кореляції між тривалістю перебування в зоні ЧАЕС та ступенем ураження НС. Із збільшенням дози збільшується ступінь церебральних дизгемій від ВСД до ДЕ. Очевидно, для розвитку патології має значення час перебування в зоні, а також індивідуальні особливості організму; преморбідний стан і рівень поглиненої радіації.

У хворих ми визначили такі форми церебро-васкулярної патології: вегето-судинна дистонія різних типів (гіпер-, гіпотонічного та змішаного) і варіантів перебігу (перманентне, пароксизмальне, перманентно-пароксизмальне) з початковими проявами недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ) та дисциркуляторна енцефалопатія (І, ІІ, ІІІ стадій).

У хворих з ВСД були суб’єктивні порушення – скарги на болі голови, запаморочення, шум в голові, порушення пам’яті, зниження розумової працездатності. Для висновку про наявність ППНМК на фоні вегето-судинної дистонії гіпер-, гіпотонічного або змішаного типу необхідно було виявити у хворого одночасно дві або більше з вказаних 5 скарг. Причому, ці скарги були частими (не рідше 1 раз на тиждень) або постійними упродовж останніх 3-х місяців. В неврологічному статусі виявлялися лише вегетативні розлади без ознак органічного ураження НС (розлитий дермографізм, акроціаноз, дистальний гіпергідроз), помічались психоемоційні розлади: у вигляді астенічного, астеноіпохондричного та астенодепресивного синдрому. У хворих ВСД додаткові методи обстеження дозволили виявити незначні функціональні порушення: на очному дні – ознаки ангіоспазму, на РЕГ – незначне підвищення тонусу судин з адекватною реакцією на нітрогліцеринову пробу та відсутністю асиметрії кровонаповнення. Дані ЕХО-ЕГ, ЕЕГ патологічних змін не виявили. Якщо ж у хворого з відсутністю симптомів органічного характеру виявились дифузні зміни на ЕЕГ, стійке порушення кровопостачання головного мозку з асиметрією, високим тонусом, периферичним опором, порушенням венозного відтоку за даними РЕГ і ці порушення не зменшувались після лікування, а на очному дні були виявлені ознаки ангіопатій, то в таких випадках ми мали підставу вважати, що у хворого можна прогнозувати розвиток ДЕ.

Для ДЕ I характерними були неврозоподібні розлади (головний біль, запаморочення, зниження пам’яті, дратівливість, неуважність, зниження працездатності), та мікро органічні симптоми ураження головного мозку (субкортикальні рефлекси, порушення конвергенції, пожвавлення сухожилкових рефлексів, поява патологічних рефлексів (Штрюмпеля, Россолімо, Жуковського). На очному дні виявляли початкові прояви атеросклеротичної або гіпертонічної ангіопатії. При ДЕ І стадії з артеріальною нестійкою гіпертензією на ЕЕГ переважав нерегулярний, низькоамплітудний (30-40 мкВ) (-ритм частотою 8-10 кол/с з поодинокими групами низькочастотного загостреного -ритму, який реєструвався переважно в передніх відділах головного мозку. Реакція на фотостимуляцію ослаблена, при гіпервентиляції виникла загостреність -коливань і поява дифузних гострих хвиль, особливо виражена в скронево-потиличних частках. При РЕГ-обстеженні спостерігались стійкі порушення тонусу в сторону його підвищення, збільшення периферійного опору, зниження кровонаповнення переважно в якомусь одному басейні (каротидному або вертебробазилярному). На очному дні — ознаки ангіопатії.

У хворих при ДЕ II стадії виявлялися чіткі ознаки судинної недостатності, що проявлялися прогресуючим погіршенням пам’яті, зниженням працездатності, психічними розладами (дратівливість, в’язкість мислення, апатія, некритична оцінка свого стану, егоцентризм). Типовими були розлади сну. При обстеженні відзначались чіткіші та стійкіші, ніж при ДЕ I, рефлекси Марінеску-Радовичі, з’являлась асиметрія черепно-мозкової інервації, гіперрефлексія, часто анізорефлексія, патологічні рефлекси. Поряд з недостатністю пірамідної системи виявлялись і ознаки розладів екстрапірамідної систем. Основними синдромами для клініки II стадії були: гіпоталамічний, вестибуло-координаційний, пірамідний, ектрапірамідний і неврозоподібний. У багатьох хворих реєструвався полінейропатичний синдром. Часто виникали вегето-судинні пароксизми симпато-адреналового та вагоінсулярного типу. В II стадії ДЕ наростали симптоми розповсюдженого ураження мозку дифузного характеру з переважанням порушень в якомусь судинному басейні. При ЕЕГ-обстеженні таких хворих реєструвалась дизритмічна фонова активність з перевагою -ритму низької частоти (13-20 кол/с) амплітудою до ЗО мкВ, -ритм був нерегулярним, фрагментарним, вираженим в потиличних частках. Реакції на функціональні навантаження були послабленими. У хворих з нормальним рівнем АТ, ознаками церебрального атеросклерозу (наявність якого також підтверджувалась даним РЕГ, очного дна) відмічалась дещо інша ЕЕГ-картина — сповільнення -ритму до 7-8 кол/с (так зване „постаріння ЕЕГ"), відсутність зональних відмінностей, погана модуляція (-ритму, послаблена реакція на фотостимуляцію. Гіпервентиляція дещо покращувала вираженість дифузного ритму з ще більшим його сповільненням і загостреністю верхівок. В передніх відділах (лобно-скроневих частках) виникали -коливання, що по амплітуді дорівнювали - ритму в потиличних частках головного мозку. На РЕГ в II ст. ДЕ відмічалось значне зниження (на 20-25%) кровонаповнення в усіх судинних басейнах, еластичність судинної стінки була зниженою, реакція на нітрогліцерин слабкою, венозний відтік був сповільненим.

При III стадії ДЕ у хворих були сформовані різні неврологічні синдроми та їх поєднання, найчастішим проявом був гемісиндром, псевдобульбарний, мозочковий, рідше – паркінсонічний та епісиндром. Зміни психіки характеризувалися різного ступеню вираженості інтелектуально-мнестичними розладами. При ЕЕГ обстеженні в цій стадії виявлялись виражені вогнищеві розлади, переважно в скронево-потиличних частках. Іноді сповільнення активності в різних діапазонах ( і ), пароксизмальні розлади в базальних структурах головного мозку. Після перенесених ГПМК відмічались локальні низькоамплітудні повільні хвилі, частіше в ритмі дельта. На РЕГ кровонаповнення було асиметричним (КА — 50-70%), значно зниженим (на 35-40%), еластичність судинної стінки низька, спостерігався високий периферійний опір, реакція на нітрогліцерин відсутня.

Зміни на КТ (за показами) характеризувались розширенням шлуночків головного мозку (особливо IV і центральних відділів бокових), які у частини хворих поєднувались з розширенням субарахноїдальних просторів півкуль головного мозку, у деяких випадках з’являються дрібні гіподенсні вогнища.

Детальний клінічний аналіз хворих показав, що у структурі захворювання переважали чоловіки (108) над жінками (18). Більшість ліквідаторів (120 хв.) знаходились в зоні ЧАЕС в найнебезпечніший період часу 1986-1987 рр., при цьому у перші дні (місяці травень, червень) 1986 р. там перебувало 93 особи. Частина хворих була в зоні декілька раз вахтовим методом (13 осіб). Тривалість перебування в 30 км зоні обстежуваних була від 2 діб у перші дні після аварії до декількох місяців упродовж 2-3 років. Вегето-судинна дистонія у 14 хворих була як нозологічна форма, тоді як у інших 85 хворих виступала провідним клінічним синдромом з різним ступенем вираженості церебральної дисциркуляції і явищ енцефалопатії. Як правило, початок ЦВЗ у хворих був з ВСД (73 хв.). Стійкі нейровегетативні розлади, які спостерігались у ЛНА є складовою частиною синдрому дизадаптації. Його проявами є зміни показників, що відображають стан обміну речовин і гормональної регуляції організму.

Узагальнення результатів проведеної клініко-неврологічної оцінки стану ЦНС у ЛНА свідчить про те, що на даному етапі реалізації ефектів впливу радіоекологічної катастрофи найхарактернішими клінічними формами порушень ЦНС у потерпілих є ВСД та ДЕ І,ІІ,ІІІ ст. Клінічні прояви порушень ЦНС мають зв'язок з дисфункцією системи кровообігу і, вірогідно, є складовою частиною єдиного патогенетичного механізму, що лежить в основі реалізації ефектів впливу чинників радіоекологічної катастрофи. Наявність енцефалопатії часто поєднувалась з проявами гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця. Можна припустити, що на початках захворювання розлади ССС у потерпілих зумовлені порушеннями вегетативної регуляції судинного тонусу з подальшим формуванням недостатності як кардіального, так і церебрального кровообігу, одним з механізмів компенсації наявних порушень є підвищення артеріального тиску та ранній розвиток атеросклерозу. Характер клінічної маніфестації залежить від віку і стану здоров'я до опромінення. У осіб, молодших 40 років частіше спостерігався синдром ВСД. У осіб старших вікових груп, з’являються ознаки церебро-васкулярної недостатності, як клінічна маніфестація, або загострення уже існуючої патології. У подальшому ці прояви мають прогредієнтний перебіг, що проявляється у трансформації синдрому ВСД у ДЕ. Швидкість перебігу цих процесів пропорційна до дози опромінення і часу перебування в ураженій зоні. Зрушення у ЦНС викликають дискоординацію різних ланок регуляції функцій організму, що є патогенетичною основою для розвитку різноманітних захворювань. Синдромологічно це можна визначити як: 1) діенцефальний синдром з порушенням нейроендокринної, вегетативної та нейротрофічної регуляторних функцій ЦНС; 2) дисциркуляторний синдром, який включає розлади мікро циркуляції внаслідок дисфункції вегетативної регуляції судинного тонусу і порушення реологічних властивостей крові; 3) зрушення в системі імунного захисту організму; 4) дизметаболічний синдром, який проявляється ознаками порушення різних ланок обміну речовин, зокрема нуклеїнового.

Аналіз результатів експериментальних досліджень, скерованих на вивчення механізмів реалізації ефектів впливу чинників радіоекологічної катастрофи на організм, показав, що іонізуюче опромінення вже у невеликих дозах спричиняє ефекти розладів у функціонувані клітин, в тому числі клітин ЦНС. Такі дози можуть спричиняти порушення геному і мітохондріальної ДНК, які виявляються довгий час і можуть лежати в основі виникнення різних захворювань. Досліджено, що роль НК в процесах судинних дисциркуляцій та імуногенезу важлива. Зміни НК випереджують морфологічні порушення в тканинах, тому їх визначення застосовується під час клінічних обстежень хворих. За кількісними змінами НК можна оцінювати функціональний стан лейкоцитів, а, отже, і реактивність організму хворих та ступінь деструкції тканин.

При визначенні рівня нуклеїнових кислот у крові хворих ЦВЗ, які зазнали радіаційного впливу, спостерігались такі зміни: вміст ДНК при всіх формах достовірно знижується, при цьому ВСД (24,00,7, р<0.001) у 1,5 раз, ДЕ І ст.(16,10,3, р<0.001) – 2,22 рази, ДЕ ІІ ст.(6,90,2, р<0.001) – у 5,2 рази, ДЕ ІІІ ст. (5,80,2, р<0.001)– у 6,2 разів. Найнижчий рівень спостерігається при ДЕ ІІІ ст. (5,8 0,2, р<0.001). Вміст РНК є також нижчим за контрольні показники, а саме: при ВСД (68,40,7, р<0.001)– у 3 рази, ДЕ І ст. (59,41,0, р<0.001)– у 3,7 раз, ДЕ ІІ ст. (55,21,3, р<0.001)– у 4,5 раз, ДЕ ІІІ ст. (45,22, р<0.001)– у 5,5 раз, ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу. Зниження рівня РНК вказує на недостатність компенсаторних можливостей організму хворих ЦВЗ радіаційного генезу. Низькі показники нуклеїнових кислот у даної групи хворих відображають ступінь пригнічення імунних захисних сил організму, а також процеси порушення біосинтезу нуклеїнових кислот.

Вважаючи закономірним збільшення РНК і накопичення ядерної речовини в процесі росту, треба визнати закономірним зниження РНК при зменшенні проліферативної здатності клітин, а також зменшення вмісту ДНК при дегенеративних процесах.

Нами виявлено корелятивну залежність між рівнем нуклеїнових кислот, часом перебування в зоні ЧАЕС та отриманою дозою опромінення. Найбільше зниження вмісту НК відзначено у хворих, які перебували на ЧАЕС у 1986 р., ймовірно, що ці хворі отримали більшу дозу радіації. Вміст НК в крові хворих різко знижується із збільшенням отриманої дози: ДНК в 3.5 раз (р<0.001) при дозі 0 - 20 Рг, в 6.3 рази (р<0.01) при дозі 21 - 49 Рг, в 4.5 раз (р<0.001) при дозі більше 50 Рг; РНК відповідно в 4.4 (р<0.001), 5.12 (р<0.01), 4.21 раз (р<0.001). Це можна пояснити тим, що під час дії іонізуючого опромінення активуються процеси збудження ЦНС в головному мозку, при яких значно знижується вміст як ДНК так і РНК. Аналізуючи отримані результати, можна припустити, що як віддалені наслідки радіаційного впливу ЦВЗ розвиваються в тих осіб, для яких характерний низький рівень вмісту ДНК та РНК в клітинах периферійної крові.

Достовірним є порівняння ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, з іншими захворюваннями, тому що при таких захворюваннях (РС, ГПМК, арахноїдитах та пухлинах) рівень нуклеїнових кислот зростає, а при ПРЦВЗ – достовірно знижується. Винятком є розсіяний склероз, при якому рівень ДНК підвищується, а РНК знижується, проте значно менше (в 1,8 разів(р<0.001)), ніж при ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, (в 4,4(р<0.001)). Результати вивчення вмісту нуклеїнових кислот у крові, на наш погляд переконливо свідчать про тісний взаємозв’язок між патологічним процесом в НС, та зсувами в ланцюгу обміну нуклеїнових кислот.

Отримані дані зниження рівня ДНК і РНК у периферійній крові свідчать або про низьку здатність хворих до антитілоутворення, або про перевагу у них ресинтезу над синтезом, що можна розцінити, як прояв низької реактивності і швидкої виснажуваності захисних сил організму.

Крім вивчення змін нуклеїнових кислот була поставлена мета вияснити динаміку ферментативної активності ДНК-аз, РНК-аз в процесі розвитку ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, і схожих за своїм перебігом інших захворювань. При геморагічному інсульті спостерігається підвищення активності всіх описаних ферментів у 3 рази (р<0.001), при ішемічному – у 2 рази(р<0.02). При пухлинах, на відміну від норми, прослідковується інша зміна у показниках – ДНК-аза І підвищується у 3,9 рази(р<0.02), ДНК-аза ІІ знижується в 1,4 рази (р<0.01), активність РНК-ази І та РНК-ази ІІ підвищується відповідно в 2,8 (р<0.001) та в 1,6 разів(р<0.001). При арахноїдитах, у порівнянні з нормою, спостерігається підвищення активності ДНК-ази І в 3,7 рази(р<0.001), зниження ДНК-ази ІІ – в 4,4 рази(р<0.001) та підвищення активності як РНК-ази І, так і РНК-ази ІІ в 2,8(р<0.001) та 1,6 раз(р<0.001). При розсіяному склерозі спостерігається зниження активності ДНК-ази І в 1,6 разів(р<0.001), та підвищення РНК-ази І, також в 1,6 (р<0.001).

Активність нуклеаз при ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, має свої особливості, які відрізняють цю групу захворювань від описаних вище. Лише для ПРЦВЗ характерне підвищення ДНК-ази І при всіх формах (ВСД –у 1,3 рази; ДЕ І – у 1,9; ДЕ ІІ – у 3,3; ДЕ ІІІ – у 4,9 раз (р<0.001). При цьому з наростанням клінічної симптоматики і важкості стану активність ДНК-ази І достовірно збільшується (при ДЕ ІІІ ст. найбільше у 4,9 раз), що є, очевидно, свідченням активності деструктивних процесів, які спостерігаються при радіаційній ЦВЗ. Активність РНК-ази І незначно підвищується при ВСД у 1.1 раз (р<0.001), ДЕ І у 1,3 рази, (р<0.001), ДЕ ІІ у 1,4 рази, (р<0.001). При цьому, найбільше підвищення активності відбувається при ДЕ ІІ ст., а при ДЕ ІІІ ст., знижується практично до норми (р<0.01). Вищий рівень активності досліджуваних ферментів при ДЕ І, ІІ ст. порівняно з ДЕ ІІІ ст. зумовлений біохімічною активацією тканинного метаболізму організму взагалі, що сприяє збереженню цілісності лізосомального апарату, а зниження при ДЕ ІІІ ст. імовірно, говорить про виснаження компенсаторних можливостй організму хворих. Активність нуклеаз в крові хворих із збільшенням дози опромінення підвищується, найдостовірніше збільшується рівень ДНК -ази І. Отже, ДНК-азний тест може бути найпридатнішим для діагностики.

Підсумовуючи наведений матеріал, слід сказати, що найпридатнішим для діагностики може бути тест поєднаного вивчення ДНК і РНК та ДНК-аз і РНК-аз, який

з високою достовірністю дозволяє відрізняти ЦВЗ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, від інших патологічних станів нервової системи. В той же час НК та нуклеази крові можуть бути і прогностичним тестом для оцінки стану хворих і подальшого розвитку патологічного процесу, а також вирішення питань експертного характеру.

Аналіз проведених досліджень вказує на значні зміни нуклеїнових кислот та активності нуклеаз в крові хворих ЦВЗ, що зазнали радіаційного впливу. Зокрема: зниження вмісту ДНК і РНК супроводжується підвищенням активності ДНК-аз I та РНК-аз I, і залежить від зменшення синтезу її в організмі при загостренні дизгемічного процесу у зв’язку із змінами забезпечення організму киснем.

При комплексному обстеженні імунного статусу хворих ЛНА у віддалений період після аварії на ЧАЕС виявлено виражені зміни імунограми, а саме: 1) у 92% хворих рівень ЦІК підвищений(р<0.001); 2) зниження абсолютної кількості лімфоцитів відзначається у 15% хворих(р<0.001); 3) дослідження, що проводились з використанням моноклональних антитіл (МКАТ) (n = 17) показали, що зміни в популяціях лімфоцитів відбувається в основному через зниження тотальної популяції клітин та клітин ( Т-хелперів), зниження, а деколи і підвищення (Т-супресорів) (р<0.001); 4) імунорегуляторний індекс знижений у 68% хворих(р<0.001).

При вивченні окремих популяцій лімфоцитів отримано наступні результати: 1) у 55% обстежених хворих ЦВЗ відбувається зниження загальної кількості та зниження ;тоді як є в межах норми(р<0.001); 2) у 20% хворих відбувається зниження загальної кількості паралельно з зниженням при незначному зниженні (р<0.001); 3) у 8% хворих відбувається зниження загальної кількості та при одночасному зниженні (р<0.001); 4) у 15% хворих реєструється незначне зниження , незначне зниження при нормальних значеннях та збільшенні В-клітин(р<0.001); 5) у 2% хворих змін в імунограмі не спостерігалося(р<0.001).

Вивчення популяцій В-клітин свідчило про пригнічення В-систем імунітету. Відносна кількість В-клітин у хворих ЦВЗ, що зазнали радіаційного впливу, була знижена у 53% (р<0.001). При використанні реакції розеткоутворення (n = 33) визначається зниження абсолютної кількості лімфоцитів за рахунок Т-лімфопенії (зниження кількості багаторецепторних РОК та збільшення неповних розеток –0-клітини з одним або двома приєднаними еритроцитами барана), а також зниження відносної кількості В-клітин. Зниження загальної кількості Т-клітин виявлено у 83% хворих, зниження В-клітин у 60% хворих. Рівень імуноглобулінів G та A в сироватці крові хворих ЦВЗ, що зазнали радіаційного впливу, підвищене у 56%.

Підсумовуючи вищесказане, можна зробити висновок, що у хворих церебро-васкулярними захворюваннями радіаційного генезу визначаються також і значні зміни імунограми. Це свідчить про виражене зниження функції імунної системи. Зміни клітинно-гуморального імунітету виявляються вже у хворих ВСД та наростають з прогресуванням захворювання до ДЕ-ІІІ і мають несприятливий вплив на перебіг патологічного процесу.

Таким чином, одержані дані можуть бути достатніми тестами не тільки для діагностики патологічного процесу радіаційного генезу та розмежування його з іншими захворюваннями, але і для прогнозу перебігу ЦВЗ, у хворих, що зазнали радіаційного впливу. Вказані положення можуть бути і певним підґрунтям для розв’язання суперечливих питань працездатності хворих та пов'язування захворювання з дією іонізуючого опромінення.

Робота має не тільки клінічне значення для діагностики та розмежування ЦВЗ радіаційного генезу з іншими захворюваннями, але й посилює експертний аспект для розв’язування питання працездатності хворих.

Запропоновані методи можна рекомендувати для широкого використання в неврологічній практиці для розв’язування питань діагностики, перебігу патологічного процесу, оцінки клінічного стану, та вирішення експертних питань.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики ступеню тяжкості РЦВЗ рекомендується комплексне динамічне дослідження вмісту НК та активності нуклеаз в периферійній крові хворих – ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, яке дозволить виявити провідні порушення і поліпшити діагностику захворювання, звернувши увагу на низькі показники НК на фоні підвищеної нуклеазної активності, що відображає важкість клінічного перебігу та може сигналізувати про несприятливий прогноз.

2. З метою об’єктивізації дисциркуляторних змін при РЦВЗ крім дослідження неврологічного статусу, імунограми та вивчення характеру змін рівня НК та активності нуклеаз крові необхідно також враховувати і результати досліджень ЕЕГ, РЕГ, ЕХО-ЕГ, УЗДГ, КТ.

3. Основні положення дисертації доцільно використати в лекційному курсі і на практичних заняттях із студентами, лікарями-інтернами, лікарями-неврологами на курсах підвищення кваліфікації у розділах “судинні захворювання головного мозку” та “вплив іонізуючого опромінення на ЦНС”.

4. Багатофакторне клініко-лабораторне та інструментальне обстеження хворих рекомендується для уточнення діагностичних та прогностичних критеріїв у хворих, які зазнали радіаційного впливу та вирішення питань експертного характеру.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Скочій П.Г., Мар’єнко Л.Б., Чубок Н.Л. До проблеми медичної та соціальної реабілітації хворих з церебро-васкулярною патологією, що потерпіли від аварії на ЧАЕС // Тези доп. Пленуму Укр. Науково-медичного товариства невропатологів, психіатрів, наркологів. - Чернівці, 24-26 червня 1993 р. – С.59-60.

2. Скочій П.Г., Боженко Н.Л., Р.Я.Вівчар Визначення активності нуклеаз сироватки крові як показник важкості перебігу патологічного процесу у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС // Український вісник психоневрології. – Т.3.– Вип.2/6, Харків. – 1995. – С.113-114.

3. Скочій П.Г., Мар’єнко Л.Б., Галузинська О.В., Боженко Н.Л. Клініко- психологічна характеристика хворих церебро- васкулярною патологією, що потерпіли внаслідок аварії на ЧАЕС // Український вісник психоневрології. – Т.3.– Вип.2/6, Харків. – 1995. – С.111-112.

4. Боженко Н.Л. Активність нуклеаз у сироватці крові хворих – ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС // Матеріали наук.-практ. конференції “Експертиза працездатності постраждалих при аварії на ЧАЕС. – Харків, 8-9.06.1995. – С.13-14.

5. Скочій П.Г., Боженко Н.Л. Динаміка клінічних та електро-фізіологічних показників у хворих – ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС // Український вісник психоневрології. – Т.4.– Вип.5/12. Харків. – 1996. – С.108-110.

6. Скочій П.Г., Бабадагли М.О., Мар’єнко Л.Б., Боженко Н.Л., Бойчук О.С., Фітькало С.С. Розповсюдженість церебро-васкулярної патології серед ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС у Жидачівському районі Львівської області // Зб.наук-практ робіт, присвячений 10-річчю організації кафедри неврології і нейрохірургії ФУЛП / Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. – Львів, 1996. – С.71.

7. Король Г.М., Малічин О.М., Боженко Н.Л. Особливості змін електричної активності головного мозку у хворих дисциркуляторною енцефалопатією – ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2000. - № 1. – С 61-63.

8. Боженко Н.Л. Питання диференційної діагностики церебро-васкулярної патології у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства. – Кн. наук. статей. – Львів, 1998. – С. 14-17.

9. Боженко Н.Л. Випадки розсіяного склерозу у хворих-ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції “Нові погляди на проблеми епідеміології, етіопатогенезу, діагностики і лікування розсіяного склерозу та можливості його реабілітації”. Львів, 21 – 22 травня. – 1998. С.53-54.

10. Боженко Н.Л. Метаболізм нуклеїнових кислот крові та ферментів їх розпаду у ліквідаторів аварії на ЧАЕС // Матеріали VIII конгресу СФУЛТ. Львів – Трускавець, 13 – 17 серпня. – 2000. С.72-73.

11. Боженко Н., Галузинська О., Мар’єнко Л., Боженко І. Деякі аспекти патогенетичних механізмів дії іонізуючого опромінення на центральну нервову систему.// Гігієнічні проблеми сучасного суспільства. Львів – 2000. С.93-96.

12. Діагностика та лікування церебро-васкулярної патології у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС. Метод. рек./Складачі: Н.Л.Боженко, П.Г.Скочій, Л.Б.Мар’єнко, Г.М.Король, В.А.Самолюк, Г.М.Івасюк – Львів, 2000. – 16 с.

АНОТАЦІЯ

Боженко Н.Л. Особливості клініко-біохімічних та нейро-фізіологічних змін у хворих церебро-васкулярними захворюваннями - ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15.-Нервові хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 2000.

Автором проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження хворих – ліквідаторів аварії на ЧАЕС, а також визначено зміни вмісту ДНК і РНК, активності кислих і лужних нуклеаз та імунограми. Зміни вмісту НК та активності нуклеаз хворих ПРЦВЗ порівнювались з такими у хворих ГПМК, розсіяним склерозом, пухлинами, арахноїдитами. Виявлено наявність ознак органічного ураження головного мозку за даними ЕЕГ, РЕГ, ЕХО-ЕГ, КТ у хворих ДЕ І, ІІ, ІІІ ст. радіаційного генезу. Визначення вмісту НК проводилось спектрофотометричним методом Цанєва та Маркова; активності нуклеаз – модифікованими методами Левицького та Самойлюка. Виявлено зниження вмісту ДНК та РНК в периферійній крові хворих ЦВЗ – ЛНА та одночасне підвищення активності ДНК-ази І та РНК-ази І. У хворих ПРЦВЗ визначається також зниження функції імунної системи, що проявляється депресією Т-клітинної ланки