МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО
ЧУРПІЙ КОСТЯНТИН ЛЕОНІДОВИЧ
УДК 616.36-002.12/14+616.37-006.6+616.361+616-089.168.1
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ І ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ОБТУРАЦІЙНОЇ ЖОВТЯНИЦІ, УСКЛАДНЕНОЇ ГОСТРОЮ ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
14.01.03. – хірургія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Тернопіль – 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор ме-дич-них наук, професор Василюк Михайло Дмитро-вич, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хі-рур-гії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тер-но-піль-сь--ка державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, за-ві-ду-вач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.
доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, Інс-ти-тут хірургії і трансплантології АМН України (м. Київ), завідувач відділу хі-рур--гії під-шлун-кової залози і позапечінкових жовчних протоків.
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра хі-рур--гії з курсом топографічної анатомії і оператив-ної хі-рургії.
Захист відбудеться 31 травня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській дер-жав-ній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної ме-дичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).
Автореферат розісланий 27 квітня 2001 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради професор Я.Я.Боднар
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Лікування хворих з обтураційною жовтяницею є од-ним з складних і відповідальних завдань абдомінальної хірургії. Інтерес до даного захворювання підтримує постійний ріст кількості хворих з обтураційною жовтяницею, збільшення частоти її ускладнень і не завжди задо-віль-ні результати оперативного лікування.
Якщо післяопераційна летальність при неускладненому холеци-ститі скла----дає 4то при ураженні позапечінкових жовчних шляхів ре-зультати опе----ративного лікування значно гірші і летальність досягає 9,6-43(А.А.Ша-лимов и соавт., 1993). Так, від ускладнень жовчнокам`яної хвороби що----року в світі помирає до 160 тисяч хворих (В.І.Мамчич і співавт., 2000; J.Leet all, 1994). Проте, впровадження в клінічну практику сучасних ін-ст--ру---ментальних і діагностичних методів дослідження значно пок-ращило ре-зу--ль--тати лікування, особливо хворих з високим ризиком опера-тивного втру-чан-ня, обумовленим старечим віком, важкими супутніми захво-рю-ван-ня-ми і роз-витком гострої печінкової недостатності (М.Е.Ничитайло и соавт., 1994).
Методи доопераційної декомпресії жовчних шляхів при обтураційній жов----тяниці ще не отримали достатньо широкого розповсюдження, що по-в'я-за---не з відсутністю єдиної думки щодо показів, вибору, оптима-ль-них тер-мі-нів і методу оперативного лікування, в залежності від клінічних проявів, роз-витку ГПН, характеру змін в жовчних шляхах і важкості стану хворого.
За даними деяких авторів, обтураційна жовтяниця у 39,3хворих уск--ла-днюється холангітом з післяопераційною летальністю 30і вище. Це пов'язане з відсутністю чітких ознак цьо-го захворю-вання, нера-ціо-наль-ним визначенням термінів оперативного ліку--ван-ня, вибору об'єму операції та тривалим проведенням консер-вативної тера-пії. Місцевий вза-ємозв'язок між гнійно-септичними ускладненнями і леталь-ністю при обту-раційній жовтяниці, обумовлює необхідність вивчення за-хисних реакцій ор-ганізму на патологічний процес в динаміці захворювання і хі-рургічного лі-кування.
Використання абдомінальних операцій з високими летальними нас-лід-ками при лікуванні холангіту є не завжди виправданим і потребує впровад-ження нових сучасних інструментальних методів декомпресії і санації жовч-них шляхів (В.М.Копчак і співавт., 1999).
Не дивлячись на широке впровадження в клініку нових методів лі-ку--ван-ня, ще не можна обійтися без медикаментозної профілактики гострої пе-чін-кової недостатності і проведення інтен-сив-ної терапії. Поряд з ко-рек-цією роз-ладів, зумовлених супутніми захворюваннями, використання гепатопротек-торів залишається основою передопераційної під-готовки і піс-ля-опе-ра-цій-но-го ведення таких хворих. Численні дослідження останніх років вказують на значне порушення біл-ко-вого обміну і важливу роль в цій патології переокис-ного окислення ліпідів клітинних мембран, а над-мірне ураження гепато-ци-тів призводить до активації і накопичення продуктів переокисного окислен-ня ліпідів, що сприяє додатковому пошкодженню органів і систем орга-ніз-му та під-си-лення ендотоксикозу (Л.В.Гірін, О.В.Лігоненко, 2000).
Вивчення функціонального стану печінки при обтураційній жовтяни-ці до--б-роякісного і злоякісного генезу має важливе значення для вибору тактики і методу хірургічного ліку-ван-ня та проведення корегуючої терапії в піс-ля-опе-ра---ційному періоді. В літе-ра-ту-рі відсутня чітка систематизація даних про по-ру-шен--ня функцій печінки при обтураційній жовтяниці, їхній взаємозв`язок з важ---кістю перебігу патоло-гіч-но-го процесу і його тривалістю. Вивчення біл-ко-во---го обміну як однієї з най-більш важливих функцій печінки, також не отри-ма-ло належного вис-віт-лен-ня, а наявні повідомлення базуються, в основному, на да--них електрофорезу на папері, який володіє невисокою спроможною здат-ніс-тю (G.Behlke, J.Holtzhaue, 1996). Повідомлення літератури про зміни гумора-ль--ного та клі-тин-но-го імунітету мають суперечливий харак-тер і не завжди ві-до-б-ражають наявні іму-нологічні зрушення при обтура-цій-ній жовтяниці добро--якісного і злоякіс-но-го генезу. Ще не розроблені критерії оцінки прогнозу-ван--ня розвитку гострої печінкової недостатності в післяопераційному періоді при обтураційній жовтяниці.
Вищенаведені обгрунтування стали передумовою до проведення цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота є фрагментом планової комплексної наукової роботи кафедр факультетсь-кої хірургії, інфекційних хвороб, реаніматології і анестезіології з курсом екстремальної медицини Івано-Франківської державної медичної акаде-мії "Розробка нових методів ранньої диференціальної діагностики вірусного ге--патиту і механічної жовтяниці та діагностики раку панкреатобіліарної зони, визначення критеріїв функціональної недостатності печінки з метою по-пе--редження ускладнень в післяопераційному періоді і розробка методики ком-п-лексного хірургічного лікування і реабілітації хворих з механічною жов--тяницею" (№ держреєстрації ВМ 02.00.007). Дисертантом визначено кри-терії діагностики функ-ціо--нального стану печінки, особливості хі-рур-гіч-но-го лікування об-ту-раційної жовтяниці.
Мета дослідження. Розробити методи комплексного консервативного і оперативного лікування хворих з обтураційною жовтяни-цею доб-ро-якіс-но-го і злоякісного генезу, ускладненою гострою пе-чін-ковою недостатністю та про-г-нозування її перебігу на основі вив-чення біохімічних, іму-но-логічних змін та ура-жен-ня пе-чін-ко-во-го кровотоку у цих хворих.
Завдання дослідження:
1. Вивчити зміни спектру фракцій сироваткових білків в динаміці захворювання і лікування та їхнє значення в прогнозуванні перебігу обтураційної жовтя-ниці та розвитку гострої печінкової недостатності.
2. Вивчити зміни пероксидного окислення ліпідів мембран клітин і його значення у виникненні ендотоксикозу та стан антиоксидантного захисту в хворих з обтураційною жовтяницею.
3. Встановити кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M у фрак-ці-ях сироват---кового білка диск-електрофореграми в поліакрил-амід-но-му гелі та факто--рів клітинного імунітету в динаміці захворюван-ня і хірургічного лі-ку---вання.
4. Вивчити зміни печінкового кровотоку при обтураційній жов-тяниці і встановити їхнє значення у виникненні гострої печінкової не-достатності.
5. Встановити окремі патогенетичні меха-ніз-ми розвитку гострої пе-чін-ко-вої недостатності у хворих з обтураційною жов-тя-ни-цею і розробити крите-рії її прогнозування на основі отриманих да-них ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холан-гіо-панкреатографії, реогепатографії та лабораторних показників.
6. Виходячи з отриманих даних, розробити патогенетично обгрунтова-ну методику консервативного лікування з вибором опти-мальних показів, тер-мінів і методу оперативного втручання у хво-рих з обтураційною жовтяницею, ускладненої гострою печін-ко-вою недостатністю.
Об'єкт дослідження: обтураційна жовтяниця, гостра печінкова недостатність.
Предмет дослідження: попередження виникнення і корекція гострої печінкової недостатності та оперативне лікування обтураційної жовтяниці.
Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих; лабораторні – вив----чення загальноклінічних обстежень; біохімічні – вивчення спектру фрак---цій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в полі-акрил-амід-но--му гелі, актив-ності фер---ментів АлТ, АсТ, лужної фосфатази, продуктів пе-ре-кисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи; імунологічні – вив---чення фак--торів клітинного і гуморального імунітету; імунохімічні – вив---чення якіс--но--го і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M у фракціях сироватко--вого біл-ка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі; інст-ру-мен-таль--ні – ультразвукове дослідження для діагностики ло-ка--лізації обтурації та її генезу, фібро-гастро-дуодено-ско-пія, ендоско-піч-на рет-роградна холангіо--панк-реатографія, комп'-ютер-на томогра-фія, ла-па-ро-ско-пія; реогепатогра-фія для вивчення по-ру-шення регіонарної внут-рі-шньо-пе-чін--кової ге-мо-ди-на-мі--ки; хі-рур--гічні – опе-ра-тивні втручання на жовч-них шля-хах; кон-сер-ва-тив-ні – ком-плексна тера-пія гострої печінкової недостатності; статистич-на обробка циф-ро-вих да-них отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. У хворих з обтураційною жов---тяницею різного генезу вивчено спектр сироваткового білка методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі, кіль-кісний вміст Ig G, Ig A, Ig M у цих фракціях, кіль-кість та функ-ці-она-ль-ну актив-ність Т- і В-лімфоцитів, зміни печінкового кро-вотоку, пе-рекисного окислення ліпідів і стан антиоксидантного захисту, які вказують на значне ураження функ-ціо-наль-но-го стану печінки та імунологічної реактивності організму і лягли в основу роз-робки комп-лексного адекватного доопера-цій-ного та післяопераційного ліку--вання таких хворих з вибором оптимального ме--тоду оперативно-го втручан-ня.
Вперше у хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного і злоякіс--но-го генезу виявлено виражену гіпоальбумінемію і диспротеїнемію фрак--цій швид-ких та повільних посттрансферинів, яка ха-рак-теризується збіль--шенням кіль-кості церулоплазміну, -ліпо-про-те-їдів, появою перед?-лі-по--протеїдів, чіткою диференціацією та збіль-шенням вмісту білка в фракціях 16, 22, 24 з паралельним зни-жен-ням вмісту трансферину, зміни яких мали прямий зв'язок з важ-кістю патологічного процесу та розвитком гострої печінкової не-достатності.
У хворих з обтураційною жовтяницею виявлено високий рі-вень діє-но-вих кон'югат і малонового диальдегіду, що вказує на сумар-ний токсичний вплив на організм і розвиток важ-ко-го ендотоксикозу, корекцію якого проводили паралельно з про-фі-лак-ти-кою гострої печінкової недостатності.
Вперше встановлені основні патогенетичні механізми гострої пе-чін-ко-вої недостатності, внаслідок тривалого холестазу, які полягають у виник-нен-ні ендотоксикозу, порушенні ре-гі-она-р-ного кровотоку в печінці, розвитку гі-по-к--сії гепатоцитів, токсичної ане-мії, активації перекисного окислення лі-пі-дів та інших факторів, які викликають апоптоз гепатоцитів і їх-ній хаотичний нек-роз.
Розроблене комплексне хірургічне лікування, яке включало усунення холестазу, застосування судин-нопоширюючих та гемодинамічних препаратів, малотоксичних і високо-ефек-тивних антибіотиків, гепатопротекторів, імуномодуляторів і стимулято-рів протеїнсинтезуючої функції печінки і еритропоезу, спрямоване на попе-редження та лікування гострої печінкової недостатності і інших ускладнень обтураційної жовтяниці.
Практичне значення одержаних результатів. Вперше для корекції імун---них порушень, покращення функціонального стану печінки та детокси-ка---ції організму у хворих з обтураційною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю, зап-ропоновано введення актовегіну, сер-мі-о---ну, ербісолу, цефуроксиму, аскор-бінової кислоти, ентеросорбентів, лакто-про--теїну з сорбітолом, реосор-бі-лак-тру в перед- та післяопераційному пе-ріо-ді.
Вивчена діагностична цінність інструментальних методів для передопе--раційної діагностики обтураційної жовтяниці, її генезу та ло-калізації рів-ня оклюзії, а також клінічна ефективність інтра-опе-ра-ційного визначення про---хідності жовчних шляхів за допомогою розробленого в клініці методу хо--лан-гіодебітометрії з врахуванням показників дебіту рідини за 1 хвилину, об`-єму залишкової рідини, різниці величин залишкового і кінцевого тисків, який дозволяє з високою достовірністю встановити прохідність жовчних шля-хів.
У хворих з тривалою обтураційною жовтяницею і виникненням гострої печінкової недостатності, при локалізації оклюзії в дис-тальних відділах за--гальної жовчної протоки, для декомпресії жовч-них шляхів проводили ен-до----скопічну ретроградну хо-ла-н-гіопанкреатографію з наступною папіло-сфінк-те-ро-томією і евакуацією кон-к--рементів, а другим етапом – виконували радикаль-не оперативне лі-ку-ван-ня.
Вперше розроблені критерії прогнозування виникнення гострої печін-ко-вої недостатності II-III ступеня та ефективності хі-рур-гічного лікування, на ос-нові змін спектру сироваткового білка, показників перекисного окислення лі-підів і антиоксидантного захисту, факторів гу-морального і клітинного іму-ні-тету, печінкового кровотоку.
Результати дос-лід-жен-ня впроваджено в лікувальний процес в хі-рур-гіч-них відділеннях цент-раль-ної міської клінічної лікарні та клінічної лікарні № м. Івано-Фран-ків-сь-ка, Тлумацької центральної районної лікарні та Іва-но-Франківської обласної клінічної лікарні, Кам'янець-Подільської цент-раль-ної районної лікарні Хмельницької області, Хотинської центральної район-ної лікарні Чернівецької області. Матеріали дисертації використовуються на лек-ціях та практичних заняттях з студентами ІV, VІ курсів та лікарями-інтер-на-ми на кафедрі фа-культетської та шпитальної хірургії Івано-Франківської дер-жавної медичної академії, а та-кож на курсах хірургів м. Івано-Фран-ківсь-ка та області.
Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. В процесі виконання дисертації здобувачем проведено розробку ос-новних теоретичних і практичних положень дослідження, проведено бі-о-хі-мічні, імунологічні, імунохімічні та допоміжні методи обстеження, ін-тер-пре--тацію та статистичний аналіз отриманих результатів. У обстежених хво---рих з обтураційною жовтяницею доброякісного і злоякісного генезу здо-бу-вач проводив передопераційну підготовку хворих, приймав участь в опера--тивному лікуванні чи був оператором. Здобувачем сформульовано висновки і практичні рекомендації. Узагальнено результати дос-лід-жень і опубліковано їх в наукових роботах. В публікаціях, виданих в співавторстві, матеріали і висновки належать здобувачу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оп-рилюднені в доповідях на науковій конференції Івано-Франківської дер-жав--ної медичної академії (1998), на засіданнях товариства хірургів міста та області (кві-тень, 1999), на Всеукраїнській конференції хірургів "Проб--ле-ми іму-но-ло-гії в хірургії. Нові технології в хірургії" (м. Івано-Франківськ, 1999), на III кон--фе-ренції хірургів-гепатологів (м. Київ, 2000), на XIX з'їзді хірургів України (м. Харків, 2000), на спільному засіданні кафедр факультетської, шпитальної та загальної хірургії (2000).
Публікації результатів дослідження. Результати роботи опу-блі-ко-ва-ні в 7 наукових працях, в тому числі, 6 – в фахових наукових виданнях. З них самостійних робіт – 5, виконаних в співавторстві – 2, в яких фактичний ма--теріал, основні положення і висновки належать здобувачу.
Структура і об'єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 177 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з всту-пу, п'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку використа-них джерел літератури. Робота ілюстрована 32 рисунками, 25 таблиця-ми. Список використаних літературних джерел включає 270 біб-ліо-гра-фіч-них описів, серед них – 192 кирилицею і 78 латиницею. Обсяг ілю-стра-цій, таблиць та списку використаних джерел становить 35 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Піддано комплексному клінічному, інструментальному і лабораторному обстеженню 290 хворих з обтураційною жовтяницею різного генезу. Серед них у 236 жовтяниця була доброякісного генезу і у 54 – на грунті раку панкреатогепатобіліарної зони.
Серед обстежених хворих обтураційна жовтяниця доброякісного генезу була у 71 чоловіка (30 %) і 165 жінок (70 %), на грунті раку панкреатогепатобіліарної зони – відповідно у 35 (64,8 %) і 19 (35,2 %). В 76 % пацієнтів захворювання зутрічалося в віці від 41 до 70 років. У 175 хворих (74,1 %) причиною обтураційної жовтяниці був холедохолітіаз на грунті хронічного калькульозного холециститу, у 28 (11,9 %) – на грунті гострого холециститу, у 22 хворих (9,2 %) холедохолітіаз розвинувся після раніше виконаної холецистектомії, у 31 – спостерігався стеноз великого дуоденального соска чи загальної жовчної протоки, в тому числі у 25 – в поєднанні з холедохолітіазом. У 5 пацієнтів (2,1 %) було ятрогенне пошкодження позапечінкових жовчних шляхів. Серед 54 хворих з обтураційною жовтяницею злоякісного генезу у 29 (53,7 %) причиною був рак головки головки підшлункової залози, у 8 (14,8 %) – рак позапечінкових жовчних шляхів і воріт печінки, у 9 (16,7 %) – рак жовчного міхура з проростанням у жовчні ходи і ворота печінки, у 7 (12,9 %) – рак великого дуоденального соска і в 1 (1,9 %) – метастаз пухлини шлунка в позапечінкові жовчні шляхи і ворота печінки. Серед всіх обстежених хворих у 245 (84,4 %) спостерігалися різні супутні захво-рювання.
У 178 пацієнтів (75,4 %) з обтураційною жовтяницею доброякісного ге-незу спостерігалися клінічні ознаки гострої печінкової недостатності. З них, за видозміненою класифікацією Э.И.Гальперина, I ступеня – у 68 (28,8II – у 89 (37,7 %) і III – в 21 хворого (8,9 %). Серед 54 пацієнтів з об-тураційною жовтяницею злоякісного генезу гостра печінкова недостатність II ступеня була у 45 (83,3 %) і III – у 9 (16,7 %).
Для діагностики генезу і рівня обтурації жовчних шляхів використовува-ли ультразвукове дослідження, фіброгастродуо-дено-ско-пію, ендоско-піч-ну ретроградну холангіопанкреатографію, комп'ю-тер-ну то-мографію, ла-па--роскопію. Для встановлення ступеня важкос-ті ендотоксикозу та порушення функціонального стану печінки проводили визначення загального аналізу крові, сечі, рівня глюкози в плазмі, вмісту загального білірубіну і його фракцій, АлТ, АсТ, лужної фосфатази, сечовини, креатиніну, стану згортальної і антизгортальної систем крові та ін. Спектр сироваткового білка вивчали методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з наступною кількісною і якісною інтерпретацією отриманих 20-25 фракцій за допомогою розробленого в клініці програмно-апаратного комп'ютерного комплексу оптоелектронного аналізу (М.Д.Василюк і співавт., 1999). Стан оксидантної системи і антиоксидантного захисту вивчали за методом Р.А.Тимирбулатова і Е.И.Селезнева (1981). Кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакрил-амід-ному гелі вивчали за методом М.Д.Василюка (1998). Виявлення фіксованих імунних комплексів в клітинах жовчних шляхів визначали за Кунсом, а функціональну активність Т-і В-лімфоцитів – за методикою Г.И.Гришиной (1978). Стан регіонарної гемодинаміки печінки вивчали методом реогепатографії.
Дослідження проводилися в процесі захворювання, хірур-гіч-но-го лікування і перед випискою хворих з стаціонару. Конт-ролем були 25 практично здорових людей різного віку і статі. Ста-тистичну обробку отриманих результатів проводили на IBM-су-міс-ному комп`ютері за допомогою програмного пакета MC Office 97.
Результати дослідження та їх обговорення. Ультразвукове дослідження у всіх хворих проводили в день поступлення чи в наступну добу. Серед 236 хворих обтураційною жовтяницею доброякісного генезу і 54 – злоякісного точний топічний діагноз було встановлено відповідно у 205 (86,9 %) і 45 (83,3 %). Цей метод був найбільш інформативним при визначенні рівня прохідності жовчних шляхів. Так, при проксимальній обтурації жовчних шляхів було встановлено не тільки її рівень, а й причину (у 80 % пацієнтів). При дистальній оклюзії, через топографо-анатомічне спів-від-но-шен-ня загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки, спостерігалися певні труднощі в діаг-нос-тиці. Тому діагноз в цих пацієнтів базувався на виявленні розширених жовч-них шляхів або наявності щільних конкрементів. У хворих з обтура-ційною жовтяницею на грунті раку панкреатобіліарної зони високий діаг-нос-тичний результат спостерігався в пацієнтів з раком головки підшлункової за-лози.
Використання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії у 78 хворих дозволило встановити точний топічний і етіологічний діагноз в 72. Проксимальна обтурація жовчних шляхів була виявлена в 126 хворих і дистальна – у 105.
Клінічна картина обтурації проксимального і дистального відділів жов-ч-них шляхів мала свої особливості. Так, при обтурації проксимальних від-ділів жовчних шляхів у більшості хворих клінічні прояви обтураційної жов-тяниці були відсутні, за винятком пожовтіння шкіри і склер, яке іноді ма-ло інтемітуючий характер. Холангіт частіше перебігав безсимптомно. При ная-в-ності великих конкрементів, які створювали гостру блокаду жовче-від-то-ку, як правило, швидко наростала холемія та ендотоксикоз з розвитком гострої печінкової недостатності. При дистальній обтурації загальної жовчної протоки біль нагадував жовчну кольку з швидким наростанням холемії, а в окремих хворих спостерігалися клінічні прояви гострого панкреатиту.
У 52 хворих при вивченні регіонарної печінкової гемодинаміки було від-мічено, що з наростанням обтураційної жовтяниці різко зменшувалися ам-плітудні показники реограми і їхній час побудови на 19,5 і 17,4 %, в по-рів-нян-ні з контрольною групою. Паралельно знижувався об'ємний кровотік через печінкові артерії з застоєм венозного портального кровотоку та виникнен-ням юкстакапілярної мікроциркуляції. Критерієм ураження клітинних мем-б-ран печінки було підвищення активності ендогенних ензимів: АлТ, АсТ, вмісту ?-ліпопротеїдів, церулоплазміну та зниження трансферину і наси-че-ності його залізом.
Пригнічення еритропоезу під впливом ендогенної інтоксикації, високого вмісту в крові і тканинах жовчних кислот та інших факторів, супроводжувалося анемією і активацією вільнорадикального окислення ліпідів за вмістом дієнових кон'югат та зниженням антиоксидантного захисту.
При аналізі вмісту спектру фракцій сироваткового білка диск-елект-ро-фо-реграми в поліакриламідному гелі хворих з обтураційною жовтяницею доб-роякісного генезу, ускладненою гострою печінковою недостатністю спосте-рігалися такі зміни (р<0,05):
·
відмічалася гіпопротеїнемія (52,02-66,62 г/л, при контролі – 82,0±2,60) та гіпоальбумінемія (33,20-38,80 %, при контролі – 53,98±2,11);
·
в фракції преальбумінів спостерігалось зникнення фракцій 1а і 1б та збільшення білка фракції 1 (2,45-3,70 %, при контролі – 2,16±0,40);
·
в постальбуміновій зоні – достовірне підвищення білка фракцій 4 (4,02-5,38 %, при контролі – 2,22±0,16) і 6 (2,15-3,35 %, при контролі – 1,50±0,34);
·
підвищення церулоплазміну (3,62-5,06 %, при контролі – 1,92±0,19) та зниження трансферину (8,92-7,05 %, при контролі – 10,36±0,51);
·
в зоні швидких і повільних посттрансферинів білки фракцій 11, 12, 16, 24 та 27 були достовірно підвищеними в порівнянні з показниками контрольної групи (р<0,05);
·
кількість фібриногену (фракція 21) зменшувалась або не визначалася;
·
зменшувалися білки фракції 14;
·
в передстартовій фракції ?-ліпопротеїдів з'являлися білки – перед?-ліпопротеїди, яких не спостерігалося в контрольній групі;
Ці зміни при обтураційній жовтяниці доброякісного генезу мали прямий зв'язок з тривалістю клінічних проявів захворювання, ступенем гострої пе-чінкової недостатності, інтенсивністю холемії, наявністю в анамнезі прово-куючих факторів (тривале вживання медикаментів, перенесений ін-фек-цій-ний гепатит, тривалий контакт з токсичними сполуками, вживання алкоголю то-що).
При обтураційній жовтяниці на грунті раку панкреатобіліарної зони з розвитком II-III ст. гострої печінкової недостатності спостерігалась також:
·
гіпопротеїнемія (52,25-54,38 г/л) та гіпоальбумінемія (30,42-37,72 %);
·
зникнення фракції преальбумінів 1а та збільшення білка в фракції 1;
·
відсутність білків в постальбуміновій фракції 6 та збільшення – в фракції 4 (3,84-4,32 %);
·
підвищення вмісту церулоплазміну (3,22-4,82 %) та білків фракцій 16 (3,12-3,96 %) і 25 (2,72-2,64 %);
·
підвищення білка в фракції 21, де локалізується фібриноген;
·
помірне підвищення білка в фракції 27 (?-ліпопротеїди) і поява перед?-ліпопротеїдів.
Ці показники були достовірними в порівнянні з контролем (р<0,05).
Як видно з наведених даних, зміни сироваткових білків при обтураційній жовтяниці злоякісного генезу в порівнянні з даними попередньої групи мала певні відмінності.
Відомо, що холестерин і ?-ліпопротеїди є негормональними антагоністами інсуліну. Підвищений вміст цих речовин вказував на наявність діабето-по-діб-ного стану, що підтверджувалось вибірковим проведенням у 26 хворих глюкозо-толерантно-го тесту. Відомо, що навіть невисока і нетривала гіпер-глік-емія сприяє утворенню гліколізованого гемоглобіну, який посилює гіпоксію тка-нин (Г.А.Гавриленко и соавт., 1991).
Зміни вмісту Ig G, Ig A, Ig M при обтураційній жовтяниці мали свої особ--ливості. Так, при доброякісній причині холестазу спостерігалося під-ви--щен-ня вмісту імунних комплексів Ig G, які локалізуються в крупнопорис-тому гелі (0,62-1,85 г/л, при контролі – 0,370,08) та кількості Ig G в фрак-ціях 27 (1,58-1,87 г/л, при контролі – 1,000,11), 26 (0,62-0,94 г/л, при конт-ролі – 0,170,09), 25 (0,87-1,08 г/л, при контролі – 0,440,11), 24 (0,94-1,79 г/л, при контролі – 0,830,10) з паралельним зниженням в фрак-ціях 23 (1,20-1,02 г/л, при контролі – 1,220,13), 22 (1,18-0,54 г/л, при контро-лі – 1,510,12), 21 (0,86-0,42 г/л, при контролі – ,090,13). При довготрива-лому холестазі і важкій холемії спостерігалося знижен-ня вмісту Ig А у всіх фракціях дрібнопористого гелю (р<0,05) за винятком фракції круп-но-пористого диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі. В цій фрак-ції виявлялися імунні комплекси Ig A, а також їхня фіксація в ядрах клі-тин по-за---печінкових жовчних шляхів, визначена прямим методом Кунса.
При обтураційній жовтяниці злоякісного генезу зміни Ig G, Ig A, Ig M, на відміну від показників хворих з жовтяницею доброякісного генезу, харак-те-ризувалися зниженням вмісту Ig G у фракціях дрібнопористого гелю та додатковою появою Ig A у фракціях 27-25 дрібнопористого гелю диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі (р<0,001).
Підсумовуючи отримані нами результати, слід відмітити, що у хворих з обтураційною жовтяницею, внаслідок супутньої серцевої патології, спостерігається порушення центральної гемодинаміки, яке обумовлене багатьма чинниками впливу на міокард і судинну систему. Крім того, наявна анемія і зниження кисневої ємності еритроцитів створюють в тканинах дефіцит кисню, а недостатність печінкового кровотоку, обумовлена, в першу чергу, жовчною і венозною гіпертензією та порушенням мікроциркуляції, сприяє гемічній, гемодинамічній та тканинній гіпоксії гепатоцитів. Крім наведеного, операційна травма, наркоз, розлади центральної гемодинаміки, анемія, проведення гемотрансфузій, особливо еритроцитарної маси, з виникненням антигенного конфлікту і утворенням кумульованих в тканині печінки імунних комплексів, погіршують вже існуючу гіпоксію печінки, що в кінцевому результаті призводило до розвитку гострої печінкової недостатності.
Нами запропоновано комплекс медикаментозної терапії, спрямований на покращення функції системних і мікроциркуляторних механізмів компен--сації, стимуляції еритропоезу, корекції патогенетичних зрушень метабо-ліч-ного гомеостазу, покращення центрального і печінкового кровообігу. Ме-дикаментозні препарати: актовегін, серміон, трентал, глюкоза з ін-су-лі-ном, но-шпа, вітамін В12, еритропоетин, аскорбінова кислота, ербісол та ін., які використовувалися в перед- і післяопераційному періодах для лі-ку-вання хво-рих з обтураційною жовтяницею, мали виражений лікувальний ефект.
Наведені медикаментозні препарати, які вперше застосовувалися в ком-плексному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею, не мають проти-показів при клінічних проявах гострої печінкової недостатності і тривалій холемії.
Застосування запропонованого нами комплексу медикаментозних середників, спрямованого на корекцію патогенетичних механізмів виникнення анемії та печінкової недостатності при обтураційній жовтяниці, є достатньо ефективним.
Піддано оперативному лікуванню 236 хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу, в тому числі 5 – з ятрогенним пошкодженням жовч-них шляхів. До вибору методу операції підходили строго інди-ві-ду-аль-но, в залежності від характеру холестатичного процесу, рівня оклюзії і наяв-ності в хворого проявів гострої печінкової недостатності різного ступеня. Ми дотримувались принципу: кожному хворому – своя операція.
У 66 хворих була виконана ендоскопічна папіло-сфінкте-ро-то-мія, з них в 36 конкременти були видалені кошиком Дорміа, в 19 – вони відійшли само--с--тій-но, а серед 11 хворих, в яких конкременти знаходилися в загаль-ній жовч-ній протоці, 6 були про-оперовані, в 5 пацієнтів жовчевідтік від-но-вив-ся і від подальшого оперативного лікування вони відмовилися. У 5 хво-рих після ви-ко-наної ендоскопічної папіло-сфінкте-ро-то-мії спостерігалася кро-вотеча, яка під вплив консервативного лікування припинилася, а у 3 – ви-ник-ли клінічні про-яви гострого реактивного панкреатиту, які були ліквідовані консервативни-ми заходами.
В 22 пацієнтів жовчний міхур був видалений раніше, а у 26 хворих дру-гим етапом була проведена лапароскопічна холецистектомія. В 6 па-цієн-тів, в яких конкременти при ендоскопічній папілосфінктеротомії видалити не вдалося, другим етапом, при лапаротомії, було проведене видалення конкрементів з холедоха у 4 хворих, з наступним дренуванням за Вишневським, а у 2 хворих з "врослими" конкрементами в ділянці великого дуоденального соска накладено холедоходуодено-анастомоз.
У 8 хворих, в зв'язку з ліквідацією клінічних ознак холестазу, хо-ле-цист-ектомія не була проведена через наявну важку супутню патологію або від-мо-ву хворих від другого етапу оперативного лікування. У 5 хворих, піс-ля про-веденої лапароскопічним чи традиційним способом холецистектомії, ен-доскопічна папілосфінкте-ро-томія була виконана другим етапом.
У 24 хворих була проведена холецистектомія в поєднанні з холедоходуоденоанастомозом, в тому числі у 2 – з гепатіко-дуодено-анас-то-мо-зом і в 1 – з гепатікоєюноанастомозом. В решти хворих, після виконаної ла-паро-том-ної холецистектомії і видалення конкрементів з загальної жовчної протоки, в 69 пацієнтів її дренували за Вишневським чи Холстедом, в 53 – за Піковським і в 19 – за Кером.
Серед 5 хворих з ятрогенним пошкодженням жовчних ходів у 2 був накладений первинний шов на холедох, у 1 – виконана холедохо-дуодено-сто-мія, а в 2 хворих – гепатікоєюностомія.
У 48 хворих для визначення прохідності жовчних шляхів під час операції проводили гідродинамічне дослідження за запропонованою в клініці ме-тодикою (М.Д.Василюк і співавт., 1995). На основі аналізу даних було вста-новлено прямий корелятив-ний зв'язок між об'ємом залишкової рідини і рів-нем внутрішньо-про-то-ко-во-го тиску: чим більше був порушений жовче-від-тік, тим вищим був залишковий тиск і об'єм залишкової рідини. У всіх хво-рих з нормальним жовчевідтоком введення рідини (50-100 мл) в загальну жовчну протоку не викликало збільшення об'єму залишкової рі-ди-ни біль-ше, ніж 2 мл і різниці величин залишкового і кінцевого тисків - біль-ше 10 мм вод. ст. Тоді як введення рідини при порушенні жовчевідтоку у всіх хво-рих наступало підвищення вказаних показників. Даний метод дозволив з високою достовірністю діагностувати порушення прохідності жовчевих шля-хів у 45 хворих (93,7
Комплексне хірургічне лікування, спрямоване на попередження розвитку важкого ступеня гострої печінкової недостатності, дозволило покращити результати оперативного лікування та знизити післяопераційну смертність. Після операції померло 6 хворих (2,5 %).
У 54 хворих з обтураційною жовтяницею злоякісного генезу були виконані оперативні втручання, з них у 48 (88,9– паліативні операції, метою яких було створення умов для жовчевідтоку та попередження виникнення гострої печінкової недостатності. Померло 11 хворих (20,3
В післяопераційному періоді лікування було спрямоване на усунення в хворих гострої печінкової недостатності:
·
покращення внутрішньопечінкової гемодинаміки і мікроциркуляції та зниження гіпоксії гепатоцитів (довенні інфузії актовегіну 5 мл, серміону 5 мл, тренталу 5 мл чи но-шпи 2 мл на 5розчині глюкози, введення реополіглюкіну, а у хворих з III ступенем гострої печінкової недостатності – проведення сеансів екстакорпоральної довготривалої малопротічної трансмембранної оксигенації крові з катетеризованої підключичної вени і пропущеної через мембранний оксигенатор (діалізну капілярну колонку фірми "Фрезеніус") в канюльовану пупкову вену за методикою, розробленою в Івано-Франківській державній медичній академії (всього за сеанс, який тривав 3-4 години, оксигенували до 11-13 л аутокрові));
·
корекція метаболічного гомеостазу та детоксикаційна терапія (довенні інфузії лактопротеїну з сорбітолом або реосорбілакту по 400 мл, альбуміну 200 мл чи одногрупної плазми 100-200 мл щоденно, інфузії розчинів електролітів та глюкози з інсуліном, прийом ентеросорбентів);
·
гепатопротекторна терапія (довенні інфузії есенціале 5 мл і 5 % розчину аскорбінової кислоти 5-10 мл, прийом вітаміну К і Е);
·
інтенсивна протизапальна терапія (довенні інфузії 1,5 г цефуроксиму під час операції, антибіотики цефалоспоринового, пеніцилінового ряду і аміноглікозиди в звичайних дозах, довенні інфузії абакталу на 5розчині глюкози чи інші антибіотики в залежності від показників антибіотикограми);
·
імунокорекція та імуномодуляція (настойка ехінацеї, ін'єкції ербісолу, а у важких хворих – введення кортикостероїдів);
·
стимуляція еритропоезу та гемозаміщуюча терапія (прийом еритропоетину, в окремих хворих – гемотрансфузії);
·
покращення загальної гемодинаміки та симптоматичне лікування (довенне введення серцевих глікозидів, ін'єкції сульфокамфокаїну та інших препаратів, профілактика пневмонії).
Проведені консервативні заходи сприяли попередженню або ліквідації гострої печінкової недостатності, зменшувалась кількість важких ускладнень, нормалізувались показники білкового обміну, імунної реактивності організму, активності ферментів, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту.
ВИСНОВКИ
1.
В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке включає обгрунтування доцільності встановлення взаємозв'язку особливостей клінічного перебігу обтураційної жовтяниці різ-но-го генезу з результатами даних ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, станом регіонарного кро-во-то-ку в печінці, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, білковосинтезуючої функ-ції гепатоцитів і імунологічним статусом організму, які лягли в основу ви-бору методу хірургічного лікування та проведення консервативної терапії гострої печінкової недостатності.
2.
Тривала обтураційна жовтяниця призводить до пору-шення детокси--каційної функції печінки, виникнення важкого ендогенного токсикозу з ак--тивацією катаболічних процесів в гепатоцитах, що сприяє ураженню їх-ньої біл-ковосинтезуючої функції, з виникненням гіпо-про-теїн-емії, гіпо-аль-бу--мін--емії, підвищенням церулоплазміну, зниженням трансфери-ну та диспро--теїн-емії фракцій посттрансферинової зони диск-електро-фо-ре-грами в по-лі-акриламідному гелі, що в комплексі з даними ультразвукового дос-лід-жен-ня, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії і реогепатогра-фії є важ-ливими показниками глибини уражен-ня функціональної здатності пе--чін-ки та прогнозування ефективності комплексного хірургічного ліку-вання.
3.
У хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного генезу використовували диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання, з врахуванням тривалості жовтяниці, наявного ендотоксикозу, порушення метаболічного і імунологічного гомеостазу, функціонального ураження печінки, загального стану хворого, віку та супутньої патології. Так, у цих пацієнтів важливим етапом операції є виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії з ліквідацією холестазу і, після покращення загального стану хворого та усунення клінічних проявів гострої печінкової недостатності, другим етапом – виконання радикальної операції. Така тактика дозволяє зменшити частоту виникнення важких ускладнень та знизити післяопераційну летальність.
4.
Розроблений комплекс медикаментозної терапії з застосуванням акто-вегіну, серміону, тренталу, но-шпи, вітаміну В12, аскорбінової кислоти, глю-кози з інсуліном, лактопротеїну з сорбітолом і реосорбілакту та інших медикаментозних препаратів є патогенетично об-грунтованим, і в поєднанні з іншими заходами, спрямованими на детоксика-цію організму, покращення загального і печінкового кровотоку, функ-ці-о-наль-ного стану печінки, стимуляцію еритропоезу, корекцію метаболічних і імунологічних показників, попереджує виникнення гострої печінкової недостатності в після-опе-ра-цій-но-му періоді або її ліквідацію у хворих з обтураційною жовтяницею.
5.
Обтураційна жовтяниця часто призводить до виникнення гострої печінкової недостатності, ступінь важкості якої залежить від інтенсивності і три-валості холемії, білірубінемії, ендотоксикозу, порушення печінкового кро-вотоку, змін спектру фракцій сироваткового білка, факторів гуморального і клітинного імунітету, наявності продуктів пероксидного окислення ліпі-дів, зниження антиоксидантного захисту та інших факторів, пов'язаних з пере-несеними в анамнезі захворюваннями печінки чи інших органів, тривалим впли-вом гепатотоксичних речовин, алкоголю, медикаментозних препаратів.
6.
При обтураційній жовтяниці, поєднаній з анемією, наявним ендоток-сикозом та значними змінами метаболічного, біохімічного і іму-но-ло-гіч-но-го гомеостазу, наступає зниження фізіологічних адаптаційних механізмів сис--темного і мікроциркуляторного рівнів, спрямованих на відновлення тран-с-пор-ту кисню до клітин. Свідченням цього є отримані дані порушення цент-раль-ного і печінкового кровотоку, активації пероксидного окислення лі-пі-дів та зниження антиоксидантного захисту.
7.
При обтураційній жовтяниці виникають значні зміни спектру фрак-цій сироваткового білка, кількісного і якісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M у фрак-ці-ях повільних посттрансферинів диск-електрофореграми в полі-акрил-амідному гелі, а от-ри-мані да-ні є важливими критеріями прогнозування гострої печінкової недостатності та оцінки ефективності її лікування.
8.
Важким ускладненням при обтураційній жовтяниці і наростаючій хо-лемії є гостра печінкова недостатність, яка частіше виникає при обтурації жовчних шляхів злоякіс-ни-ми пухлинами. Тому в комплексне лікування необхідно вводити гепатопро-текторну, детоксикаційну і імуномодулюючу терапію, а в після-опе-ра-цій-но--му періоді у важких хворих – довготривалу малопротокову трасмембранну оксигенацію крові в ворітній вені.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Для діагностики і прогнозування ефективності лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострої печінкової недостатності необ-хід-но використовувати характерні зміни білкового спектру сироватки крові диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та вмісту Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях, показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту та порушення органного внутрішньопечінкового кровотоку.
2.
Комплексне хірургічне лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострою печінковою недостатністю, необхідно доповнити довенни-ми інфузіями актовегіну, серміону, тренталу, глюкози з інсуліном, реосор-білакту та лактопротеїну з сорбітолом, ін'єкціями но-шпи, вітаміну В12, аскорбінової кислоти, а в хворих з гострою печінковою недостатністю III ступеня важкості – трансмембранною малопротічною оксигенацією крові в ворітній вені.
3.
У хворих з обтураційною жовтяницею, ускладненою гострою печінковою недостатністю та з значними проявами ендотоксикозу, наявною важкою супутньою патологією, оперативне втручання необхідно проводити в два етапи. На першому етапі слід виконувати ендоскопічну папілосфінктеротомію з тракцією конкрементів, а після ліквідації холестазу та гострої печінкової недостатності другим етапом – радикальну операцію.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Чурпій К.Л. Зміни печінкового кровотоку у хворих на обтураційну жов-тяницю // Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т. 4, № 4. – С. 102-106.
2. Чурпій К.Л. Стан оксидантної і антиоксидантної системи та фак-то-рів гуморального імунітету у хворих з обтураційною жовтяницею // Га-лиць-кий лікарський вісник. – 2000. – Т. 7, № 4. – С. 75-78.
3. Чурпій К.Л. Особливості діагностики і комплексного хірургічного лі-ку-вання обтураційної жовтяниці // Шпитальна хірургія. – 2000. - № 3. – С. 25-30.
4. Василюк М.Д., Чурпій К.Л. Клінічна оцінка спектра сироваткового біл-ка при обтураційній жовтяниці // Вісник наукових досліджень. – 2000. - № 4. – С. 52-54.
5. Чурпій К.Л. Зміни спектру сироваткового білка як показника функ-ціо-нального ураження печінки при механічній жовтяниці і її хірургічному лі-ку-ванні. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2000. – випуск 9, книга 4. – С. 433-436.
6. Чурпій К.Л. Зміни білковосинтезуючої функції печінки при син-дро-мі обтураційного холестазу і його хірургічному лікуванні // Галицький лі-кар-сь--кий вісник. – 1999. – Т. 6, № 3. – С. 78.
7. Шевчук А.Г., Василюк М.Д., Яворський М.І., Чурпій К.Л., Фе-дор-чен-ко В.М., Волошинський О.В. Особливості корекції функціонального ура-жен-ня гепатоцитів при хірургічній патології органів черевної порожнини в ста-дії поліорганної недостатності // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. – 2000. – С. 60-61.
АНОТАЦІЯ
ЧУРПІЙ К.Л. Особливості діагностики, тактики і хірургічного лі-ку-ван-ня обтураційної жовтяниці, ускладненої гострою печінковою недостатністю. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.01.03 – хірургія. – Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2001.
Дисертація присвячена діагностиці, патогенезу гострої печінкової недостатності і особливостям хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею доброякісного і злоякісного генезу.
У 290 хворих вивчено клінічні прояви обтураційної жовтяниці і їхній взає-мозв'язок з даними ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроград-ної холангіопанкреатографії, змінами регіонарного печінкового кровото-ку, спектром фракцій сироваткового білка, пероксидного окислення ліпідів і анти-оксидантного захисту та факторів гуморального і клітинного імунітету, що дозволило у 97хворих встановити генез жовтяниці, виникнення гост-рої печінкової недостатності і розробити методику комплексного консерватив-ного і оперативного лікування.
Застосування двохетапного хірургічного лікування у хворих з гострою пе--чінковою недостатністю II-III ст. та з важкими супутніми захворюваннями, спрямованого на ліквідацію холестазу з використанням ендоскопічної рет---роградної папілосфінктеротомії, а після зниження ендотоксикозу і проя-вів гострої печінкової недостатності – проведення радикального оперативно-го втручання, дозволило попередити виникнення важких після-опе-ра-цій-них уск--ладнень та знизити післяопераційну летальність до 2,5 % у хворих з об-ту-ра--ційною жовтяницею доброякісного генезу. Проведення консервативної тера--пії в перед- і післяопераційному періоді з використанням інфузій лак--то-про-теїну з сорбітолом, реосорбілакту, актовегіну, серміону, тренталу, роз--чи-ну глюкози з аскорбіновою кислотою, но-шпи, імуномодуляторів дозво--лило по-передити чи ліквідувати прояви гострої печінкової недостатності.
Ключові слова: обтураційна жовтяниця, гостра печінкова не-до-стат-ність, спектр сироваткового білка, імуноглобуліни G, A, M, ре-гіо-нар-на печін-ко-ва гемодинаміка, ендоскопічна ретроградна папіло-сфінкте-ро-то-мія.
АННОТАЦИЯ
ЧУРПИЙ К.Л. Особенности диагностики, тактики и хирургического ле-чения обтурационной желтухи, осложненной острой печеночной недостаточ-ностью. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Тернопольская государственная ме-дицинская академия им.
