ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЧЕРНІЙ Владлен Володимирович

УДК 616.611-002.2:612.015.39:612.397

Порушення ліпідного спектру та їх

медикаментозна корекція у хворих

на хронічний гломерулонефрит

14.01.02 – ВНУТРІШНІ ХВОРОБИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків

2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

ДЯДИК Олександр Іванович,

Донецький державний медичний університет,

завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

Семидоцька Жанна Дмитрівна,

Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2.

- доктор медичних наук, професор

Лапчинська Інна Ігорівна,

Українська військово-медична академія МО України, м. Київ,

професор кафедри військової терапії.

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра шпитальної терапії №1, м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться “ 27 ” вересня 2001 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022 м. Харків, пр. Леніна, 4

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 25 ” липня 2001 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

Доцент |

Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА характеристика рОботИ

Актуальність теми. Хронічний гломерулонефрит (ХГН), який продовжує займати одне з провідних місць у структурі дифузних захворювань нирок, часто характеризується неухильним прогресуванням з розвитком термінальної стадії ниркової недостатності. Серед причин погіршення якості життя та високої летальності у хворих із нормальною функцією нирок, а також при наявності хронічної ниркової недостатності (ХНН) важлива роль відводиться серцево-судинним ускладненням. При цьому ішемічна хвороба серця (ІХС) є найбільш частим і прогностично значущим серцево-судинним захворюванням, вона займає провідне місце в структурі загальної летальності при вираженій і термінальній ХНН, обумовлюючи 45-57% усіх випадків летальних виходів (Manske C.L., 1991; Lindholm A. і співавт., 1995; Charney D.I., 1996; Gotto A., 1996). За даними C.Baigent і співавт. (2000), летальність від ІХС в осіб із ХНН у 15-20 раз вище, ніж у загальній популяції.

Останні роки характеризуються зростанням уваги до вивчення особливостей порушень ліпідного спектру при ХГН і встановленню можливостей їхньої корекції, оцінці впливу різних варіантів гіполіпідемічної терапії на перебіг захворювання і його прогноз (Attman P.-O. і співавт., 1999). Разом з тим, залишаються нез'ясованими поширеність і особливості порушень ліпідного спектру при різних клінічних варіантах і морфологічних формах ХГН із нормальною функцією нирок, а також на етапах розвитку ХНН, не встановлені фактори ризику розвитку порушень ліпідного спектру при ХГН. Відсутня єдина точка зору відносно ефективності та безпеки медикаментозної корекції порушень ліпідного спектру при ХГН (Massy Z.A. і співавт., 1995; Irish A.B. і співавт., 1996; Grundy S.M., 1998; Oda H. і співавт., 1999).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри терапії факультету післядипломного освіти Донецького медичного університету ім. М.Горького “Вивчити стан нирок і серцево-судинної системи в хворих на хронічний гломерулонефрит та системний червоний вовчак і обґрунтувати особливості симптоматичної терапії, адекватної характеру виявлених порушень”, № державної реєстрації Д 97-99 № 0197 U 002097. Особисто автором проведений літературний пошук і написаний огляд літератури з питань обговорюваної проблеми. У публікаціях, виконаних у співавторстві (2 статті), автор забезпечував підбор і обстеження хворих, брав участь у проведенні лабораторних досліджень, проводив статистичну обробку отриманих результатів, а також брав участь у літературному оформленні статей.

Мета і задачі дослідження. Поліпшення якості життя і зниження летальності хворих на ХГН за рахунок зменшення частоти серцево-судинних ускладнень на основі комплексного вивчення порушень ліпідного спектра й оптимізації їх медикаментозної корекції. При цьому у хворих на ХГН було передбачено:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: хронічний гломерулонефрит.

Предмет дослідження: порушення ліпідного спектру у хворих з різними клінічними варіантами і морфологічними формами ХГН;

Методи дослідження: визначення рівнів загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів високої щільності та тригліцеридів за допомогою ензиматичного методу; рівнів холестерину ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності – розрахунковим засобом за формулою Фрідевальда (1972), рівнів аполіпопротеїнів А1 и В методом імунопреципітації із застосуванням специфічних антисироваток; встановлення морфологічних форм ХГН за допомогою світлової , електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії; статистична обробка матеріалу, встановлення факторів ризику розвитку порушень ліпідного спектру та обґрунтування критеріїв прогнозування ефективності їх медикаментозної корекції із використанням програмного пакету Statistica for Windows, release 4.3 (StatSoft, Inc. 1993), статистичних модулів “ANOVA/MANOVA” (однофакторний і багатофакторний дисперсійний аналіз) і “Basic statistics and tables”.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. На тлі вивчення показників ліпідного профілю у хворих на ХГН вперше виділені варіанти порушень спектра ліпідів, липопротеинов різної щільності й аполіпопротеїнів.

2. С використанням багатофакторного дисперсійного аналізу вперше встановлені фактори ризику розвитку порушень ліпідного спектра залежно від клінічного варіанта ХГН і стану функції нирок.

3. На підставі результатів проспективного спостереження із застосуванням багатофакторного дисперсійного аналізу розроблені й обґрунтовані критерії прогнозування ефективності медикаментозної корекції порушень ліпідного спектра при ХГН.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність цілеспрямованого динамічного комплексного дослідження параметрів ліпідного профілю, що включає визначення рівнів загального холестерину і тригліцеридів, вмісту холестерину в ліпопротеїнах різної щільності, концентрацій аполіпопротеїнів А1 і В, а також їх індексованих показників. Встановлені критерії ризику розвитку порушень ліпідного спектра та прогнозування ефективності гіполіпідемічної терапії при ХГН.

На тлі виявлених особливостей порушень ліпідного спектру у хворих на ХГН обґрунтовано необхідність їх диференційованої корекції залежно від їх характеру.

Одержані результати та рекомендації щодо своєчасного виявлення порушень ліпідного профілю та їх медикаментозній корекції застосовуються в роботі загально терапевтичного і нефрологічного відділень центральної міської клінічної лікарні N 1 м. Донецька, нефрологічних відділень Донецького обласного консультативного територіально-медичного об’єднання та міської лікарні № 1 м. Макіївка, терапевтичних відділень центральній міської клінічної лікарні N 20 м. Донецька, Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України, м. Донецька, кардіологічного та терапевтичного відділення інституту геронтології АМН України, м. Київ, урологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертації застосовуються під час проведення практичних занять і лекцій на кафедрах терапії факультету післядипломної освіти, шпитальної терапії міжнародного факультету та пропедевтики внутрішніх хвороб Донецького медичного університету їм. М.Горького, кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб Харківського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Черній В.В. виконував дисертаційну роботу на базі кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького медичного університету ім. М.Горького. Автором особисто проводилися біохімічні дослідження, що включали вивчення показників ліпідного профілю у хворих на ХГН із застосуванням ензиматичних, імунопреципітаіційних методів. Автором самостійно була розроблена формалізована карта історії хвороби пацієнтів, сформована і статистично оброблена комп'ютерна база даних. Здобувачем особисто проведено літературний пошук і написано огляд літератури з питань проблеми, що обговорюється. У публікаціях, виконаних у співавторстві (2 статті), автор забезпечував підбір та обстеження хворих, брав участь у проведенні лабораторних досліджень, проводив статистичну обробку отриманих результатів, а також приймав участь у літературному оформленні статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на обласних, республіканських і міжнародних конференціях і з'їздах: науково-практичній конференції, присвяченій 65-річчю Донецького медичного університету (Донецьк, 1995), на XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), 7-му Європейському Конгресі, присвяченому проблемам кардіонефрології (Ассізі, Італія, 1999); а також міжкафедральному засіданні кафедр терапії факультету післядипломної освіти, хірургії та комбустіології, а також шпитальної терапії міжнародного факультету Донецького медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, в тому числі 2 статті в наукових журналах, 2 статті в збірниках наукових праць і 2 тезисів в матеріалах міжнародних та республіканських конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6 глав, висновків і практичних рекомендацій. Приведено 10 таблиць (що складає 10 сторінок), 10 малюнків (що складає 8 сторінок), бібліографічний покажчик включає 207 найменувань, 64 робіт вітчизняних і 143 - іноземних авторів (що складає 21 сторінку).

ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика методології і методів дослідження. Під проспективним спостереженням знаходилися 168 хворих на різні клінічні варіанти і морфологічні форми первинного ХГН, серед яких було 98 чоловіків і 70 жінок у віці від 22 до 81 років (середній вік 46,3±9,7 роки). Строки проспективного спостереження за хворими складали від 1 до 3 років (у середньому 21,8 ± 11,5 місяців). У всіх обстежених визначали в крові рівні загального холестерину (ХС) та вміст його в ліпопротеїнах високої, низької та дуже низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ і ЛПДНЩ відповідно), рівні тригліцеридів (ТГ), аполіпопротеїнів (Апо) А1 і В, рівні сечовини, креатиніну, білка і білкових фракцій сироватки крові. Для хворих на ХГН із виявленими порушеннями ліпідного обміну була розроблена програма проспективного динамічного спостереження, що включала корекцію симптоматичної медикаментозної терапії, використання гіполіпідемічної дієти, а при її неефективності - прийом гіполіпідемічних лікарських препаратів. Оцінка параметрів ліпідного профілю, вибір препаратів, що їх використовували для гіполіпідемічної терапії, аналіз результатів лікування проводилися відповідно до рекомендацій Національної Освітньої Програми з Холестерину США (НОПХ) і Групи експертів Європейської Асоціації Діалізу і Трансплантації та Європейської Ниркової Асоціації (ЄАДТ-ЄНА). Математичну обробку матеріалу виконували на комп'ютері IBM PC на базі процесора Intel Pentium II у ліцензійному пакеті Statistica for Windows, release 4.3 (StatSoft, Inc. 1993). Контрольні групи складали хворі на гіпертонічну хворобу (ГХ) у сполученні з ІХС (95 осіб) і здорові особи (105 осіб). Розподілення хворих на ГХ у сполученні з ІХС за статтю і віком, рівням систолічного і діастолічного артеріального тиску істотно не відрізнялося від хворих на ХГН. Розподілення здорових осіб за статтю і віком істотно не відрізнялося від хворих на ХГН, а також пацієнтів із ГХ у сполученні з ІХС.

Середи 67 пацієнтів із ХГН і відомою морфологічною картиною нирок у 25 спостереженнях мав місце мезангіальний проліферативний, у 18 - мезангиокапілярний, у 11 – мембранозний гломерулонефрит, у 10 – гломерулонефрит з мінімальними змінами та у 3 - фокально-сегментарний гломерулосклероз/гіаліноз. Клініко-лабораторні параметри хворих на ХГН широко варіювали.

Результати досліджень та їх обговорення. При порівнянні досліджуваних параметрів ліпідного профілю в групах хворих на ХГН, ГХ у сполученні з ІХС і здорових осіб (таблиця 1) було виявлене суттєве підвищення середніх рівнів загального ХС сироватки у хворих на ХГН і пацієнтів із ГХ у сполученні з ІХС у порівнянні зі здоровими. Середній вміст ТГ у хворих на ХГН було істотно вище аналогічних показників як у здорових осіб, так і в пацієнтів з ГХ у сполученні з ІХС. Розподілення ХС у різних фракціях ліпопротеїнів у обстежених осіб характеризувалося деякими особливостями: так, середні рівні ХС ЛПВЩ у хворих на ХГН не відрізнялися від таких у пацієнтів

Таблиця 1

Показники ліпідного профілю у хворих на ХГН, пацієнтів з ГХ у сполученні з ІХС та здорових осіб (МSD).

Параметри | Групи обстежених

Хворі на ХГН

(n = 168) | Хворі на ГХ в сполученні з ІХС

(n = 95) | Здорові

(n = 105)

Загальний ХС (ммоль/л) | 5,57 1,14* | 5,77 1,20* | 4,95 0,84

ТГ (ммоль/л) | 2,51 1,14*# | 2,21 0,92 | 2,06 0,63

ХС ЛПВЩ (ммоль/л) | 1,60 0,60 | 1,48 0,55* | 1,63 0,52

ХС ЛПНЩ (ммоль/л) | 2,83 0,85*,# | 3,29 0,79* | 2,39 0,64

ХС ЛПДНЩ (ммоль/л) | 1,14 0,52*# | 1,01 0,42 | 0,94 0,29

Апо А1 (г/л) | 1,33 0,51# | 1,15 0,50* | 1,37 0,49

Апо В (г/л) | 2,28 0,97* | 2,26 0,93* | 1,17 0,57

Апо В/АпоА1 | 1,92 1,12*, | 2,06 0,91* | 0,97 0,50

* - різниця показників, що заставляються між групами хворих і здорових, вірогідна (р<0,05)

# - різниця показників, що заставляються між групами хворих на ХГН і ГХ в сполученні з ІБС, вірогідна (р<0,05)

з ГХ у сполученні з ІХС та здорових осіб. Середні величини ХС ЛПНЩ у пацієнтів із ХГН були значуще вищими аналогічних в здорових, але були вірогідно нижче аналогічних у хворих на ГХ у сполученні з ІХС. Середні рівні ХС ЛПДНЩ у хворих на ХГН були значуще вищими за аналогічні показники в групах хворих на ГХ у сполученні з ІХС і здорових. Середні величини Апо А1 у хворих на ХГН і здорових значуще не відрізнялися, але були вірогідно вищими таких у пацієнтів з ГХ у сполученні з ІХС. Середні рівні Апо В у пацієнтів із ХГН були вірогідно вище таких у здорових, не відрізняючись істотно від аналогічних показників у хворих на ГХ у сполученні з ІХС.

При аналізі індивідуальних показників ліпідного профілю серед 168 хворих на ХГН у 22,0 % випадків порушень ліпідного спектра виявлено не було, в інших 78,0% пацієнтів мали місце різні гіпер- і дісліпідемії. Ліпідні порушення характеризувалися переважним розвитком гіперхолестеринемії в 37,1 % випадків, гіпертригліцеридемії в 25,2 % випадків та їхнім сполученням у 20,0 %.

Нами були проаналізовані досліджувані параметри ліпідного спектра у хворих на ХГН з наявністю нефротичного синдрому (НС) і без такого на стадії нормальної функції нирок. У пацієнтів із ХГН, що протікає з НС, середні рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ, істотно перевищували такі у хворих на ХГН без НС, а також у здорових осіб.

При оцінці особливостей ліпідного спектра в хворих на ХГН залежної від функціонального стану нирок показано, що у пацієнтів з помірної і вираженою, а також важкою і термінальною стадіями ХНН була тенденція до зростання рівнів загального ХС у порівнянні з таким у хворих на ХГН без ХНН. Із зростанням важкості ХНН істотно знижувалися рівні ХС ЛПВЩ та збільшувалися значення ТГ, ХС ЛПДНЩ.

Серед обстежуваних нами пацієнтів з ХГН порушення ліпідного спектру визначалися у 65,4 % хворих із нормальною функцією нирок та у 86,2 % пацієнтів з наявністю ХНН, при цьому виразність гіпер- і дісліпідемії в останній групі хворих визначалася ступенем зниження функції нирок. Так, серед хворих без ХНН рівні загального ХС були нормальними, незначно підвищеними і високими в 45,7 %, 29,6 % і 24,7 % пацієнтів , а при ХНН – у 17, %, 64,3 % і 18,5 % пацієнтів відповідно. Рівні ТГ були нормальними, незначно підвищеними і високими в 55,6%, 32,0 % і 12,4 % пацієнтів із нормальною функцією нирок, тоді як серед 87 хворих з наявністю ХНН рівні даного показника лише в 12,6% випадків не перевищували норму, тоді як в 34,9 % і 52,5 % спостереженнях були відповідно незначно підвищеними і високими. Серед хворих на ХГН із ХНН якісні порушення складу ліпопротеїнів виявлялися в 86,2 % пацієнтів. При цьому величини ХС ЛПНЩ були нормальними, незначно підвищеними і високими у 89,6%, 4,6% і 5,7% хворих, а рівні ХС ЛПВЩ - нормальними, незначно зниженими і низькими у 26,4 %, 46,0 % і 27,6% пацієнтів відповідно.

С метою виявлення зв'язків між частотою порушень ліпідного спектру у пацієнтів із ХГН з одного боку і клініко-лабораторних параметрів захворювання з другого нами використаний багатофакторний дисперсійний аналіз ANOVA/MANOVA. Проведена роздільна оцінка впливу на частоту виявлення гіпер- і дісліпідемії таких факторів як стать (Wilks’ Lambda = 0,87; Rao’s R = 1,88; p = 0,012), вік (Wilks’ Lambda = 0,97; Rao’s R = 1,338; p = 0,028), паління (Wilks’ Lambda = 0,88; Rao’s R = 1,73; p = 0,047), морфологічна форма ХГН (Wilks’ Lambda = 0,98; Rao’s R = 1,21; p = 0,340), наявність артеріальної гіпертензії (Wilks’ Lambda = 0,87; Rao’s R = 1,96; p = 0,030), тривалості останньої (Wilks’ Lambda = 0,89; Rao’s R = 1,92; p = 0,027), наявність протеїнурії (Wilks’ Lambda = 0,85; Rao’s R = 11,32; p = 0,00003), гематурії (Wilks’ Lambda = 0,93; Rao’s R = 0,99; p = 0,460) і функціональний стан нирок (Wilks’ Lambda = 0,82; Rao’s R = 1,65; p = 0,039). За результатами проведеного аналізу порушення ліпідного спектру найчастіше відзначалося у чоловіків, осіб, вік яких перевищував 40 років; пацієнтів, що палять, мають артеріальну гіпертензію з тривалістю останньої більш 3 років, рівень протеїнурії більш 1 г/доб і наявність ХНН. Суттєвого зв’язку порушень ліпідного спектру з різними рівнями гематурії, а також з різними морфологічними формами ХГН не було виявлено.

Для хворих на ХГН із наявністю порушень ліпідного спектра нами була розроблена програма проспективного спостереження, що включала корекцію симптоматичної медикаментозної терапії, використання гіполіпідемічної дієти, а при порушеннях ліпідного профілю, що зберігаються, - прийом гіполіпідемічних препаратів. На закінчення тримісячного терміну немедикаментозної корекції порушення ліпідного спектру регресували у 15,6 % із 96 хворих на ХГН, у 84,4 % оптимальні значення основних показників ліпідного профілю згідно із використовуваними рекомендаціями НОПХ та ЄДТА-ЄНА не були досягнуті.

В нашому дослідженні регулярна медикаментозна гіполіпідемічна терапія проводилася 67 пацієнтам із ХГН, з яких 39 хворих приймали сімвастатін і 28 - ципрофібрат. Сімвастатін призначався хворим на ХГН як із нормальною, так і з порушеною функцією нирок у дозі 10 мг/доб однократно після вечірнього прийому їжі протягом 3 міс. При цьому для хворих на ХГН, які мали клінічні прояви ІХС, критерієм для призначення сімвастатіну служив рівень холестерину ЛПНЩ 3,4 ммоль/л, а для хворих без ІХС - 4,1 ммоль/л. Ципрофібрат призначався хворим з рівнем ХС ЛПНЩ, не перевищуючим 3,4 ммоль/л, і рівнями ТГ, вищими за 2,3 ммоль/л у дозі 100 мг/доб однократно ранком протягом 3 міс. У хворих на ХГН із вираженою і важкою ХНН ципрофібрат не застосовувався. Гіполіпідемічні препарати також не використовувалися у хворих з термінальною стадією ХНН.

У хворих, що одержували сімвастатін, по закінченні тримісячного курсу гіполіпідемічної терапії (таблиця 2) було досягнуто достовірне зниження середніх величин загального ХС сироватки крові (5,21 0,84 ммоль/л), ХС ЛПНЩ (2,43 0,59 ммоль/л), ТГ (2,00 0,87 ммоль/л) і Апо В (2,33 0,71 г/л) у порівнянні з вихідними рівнями (6,73 1,19 ммоль/л, 3,91 0,59 ммоль/л, 2,30 0,98 ммоль/л і 2,82 0,85 г/л відповідно), для всіх порівнюваних пар p<0,05. Крім того, у процесі лікування сімвастатіном було отримано значуще підвищення середніх рівнів ХС ЛПВЩ і Апо А1 (1,87 0,69 ммоль/л і 1,72 0,70 г/л) у порівнянні з аналогічними показниками до лікування (1,78 0,65 ммоль/л і 1,55 0,63 г/л відповідно).

Таблиця 2

Динаміка показників ліпідного профілю у хворих на ХГН у процесі лікування сімвастатіном (M±SD).

Параметри | До лікування

(n = 39) | Після лікування

(n = 39)

Загальний ХС (ммоль/л) | 6,73 1,19 | 5,21 0,84*

ТГ (ммоль/л) | 2,30 0,98 | 2,00 0,87*

ХС ЛПВЩ (ммоль/л) | 1,78 0,65 | 1,87 0,69*

ХС ЛПНЩ (ммоль/л) | 3,91 0,59 | 2,43 0,59*

ХС ЛПДНЩ (ммоль/л) | 1,04 0,44 | 0,91 0,39

Апо А1 (г/л) | 1,55 0,63 | 1,72 0,70*

Апо В (г/л) | 2,82 0,85 | 2,33 0,71*

Апо В/АпоА1 | 2,17 1,29 | 1,63 1,04*

* - різниця показників, що досягнуті після застосування сімвастатіну, у порівнянні з вихідними статистично достовірна (p0,05)

Усі 39 пацієнтів, що одержували сімвастатін, завершили повний тримісячний період дослідження. На тлі застосування сімвастатіну в жодному спостереженні не було виявлено ознак токсичного ураження попереково-смугастої мускулатури, у переважній більшості випадків не спостерігалося значимих змін параметрів, що характеризували побічні дії препаратів. У 2 спостереженнях було відзначено незначний підйом рівнів аланінамінотрансферази. В жодному випадку не було значного підвищення рівнів креатиніну сироватки крові.

У хворих, що одержували ципрофібрат (таблиця 3), по закінченні тримісячного курсу терапії було досягнуто вірогідне зниження середніх величин загального ХС (5,15 1,11 ммоль/л), ТГ (2,22 0,36 ммоль/л), ХС ЛПДНЩ (1,01 0,17 ммоль/л) і Апо В (1,94 0,80 г/л) у порівнянні з вихідними рівнями (5,67 1,29 ммоль/л, 3,36 0,55 ммоль/л, 1,53 0,25 ммоль/л і 2,46 1,14 г/л відповідно), для всіх порівнюваних пар p<0,05. Також було отримано значуще підвищення середніх рівнів ХС ЛПВЩ і Апо А1 (1,67 0,61 ммоль/л і 1,75 0,45 г/л) у порівнянні з аналогічним до лікування (1,50 0,64 ммоль/л та 1,43 0,68 г/л відповідно), (p<0,05).

Таблиця 3.

Динаміка показників ліпідного профілю у хворих на ХГН в процесі лікування ципрофібратом (M±SD).

Параметри | До лікування

(n = 28) | Після лікування

(n = 27)

Загальний ХС (ммоль/л) | 5,67 1,29 | 5,15 1,11*

ТГ (ммоль/л) | 3,36 0,55 | 2,22 0,36*

ХС ЛПВЩ (ммоль/л) | 1,50 0,64 | 1,67 0,61*

ХС ЛПНЩ (ммоль/л) | 2,64 0,86 | 2,47 0,87

ХС ЛПДНЩ (ммоль/л) | 1,53 0,25 | 1,01 0,17 *

Апо А1 (г/л) | 1,43 0,68 | 1,75 0,45*

Апо В (г/л) | 2,46 1,14 | 1,94 0,80*

Апо В/АпоА1 | 2,03 1,19 | 1,14 0,48*

- різниця показників, що досягнуті після застосування ципрофібрату у порівнянні з вихідними статистично вірогідна (p0,05)

При аналізі індивідуальних результатів лікування ципрофібратом було визнано ефективним у 59,3 % хворого, у 40,7 % пацієнтів оптимальні рівні параметрів ліпідного профілю не були досягнуті. З 28 пацієнтів, що одержували ципрофібрат, 27 завершили повний тримісячний період лікування, один з пацієнтів був змушений припинити прийом препарату у зв'язку з нудотою. У жодного з пацієнтів цієї групи не було виявлено ознак м'язової токсичності. Застосування ципрофібрату не супроводжувалося значущими змінами параметрів гепато- і міотоксичності, а також прогресуванням порушення функції нирок.

Нами також оцінена динаміка середніх величин деяких показників ліпідного профілю у хворих на ХГН протягом терапії сімвастатіном і ципрофібратом. Так, застосування сімвастатіну у хворих на ХГН супроводжувалося вираженим зниженням загального ХС на 22,59% і ХС ЛПНЩ на 37,85%, у меншому ступені – зниженням ТГ на 13,04% і підвищенням ХС ЛПВЩ на 5,06%. На тлі прийому ципрофібрату позитивний вплив на гіпер і дісліпідемію спостерігався не стільки за рахунок зниження загального ХС (на 9,17%) і ХС ЛПНЩ (на 6,44%), скільки за рахунок вираженого зменшення ТГ сироватки (на 33,92%) і підвищення вмісту ХС ЛПВЩ (на 11,33%).

Нами застосовувався багатофакторний дисперсійний аналіз (ANOVA/MANOVA) для оцінки впливу таких факторів як стать (Wilks’ Lambda = 0,89; Rao’s R = 2,88; p = 0,037), вік (Wilks’ Lambda = 0,85; Rao’s R = 3,338; p = 0,012), паління (Wilks’ Lambda = 0,93; Rao’s R = 1,73; p = 0,032), морфологічна форма ХГН (Wilks’ Lambda = 0,91; Rao’s R = 1,08; p = 0,26), наявність артеріальної гіпертензії (Wilks’ Lambda = 2,70; Rao’s R = 1,19; p = 0,033), тривалість останньої (Wilks’ Lambda = 0,79; Rao’s R = 2,03; p = 0,0093), виразність порушень ліпідного спектра – гіпертригліцерідемії (Wilks’ Lambda = 1,02; Rao’s R = 9,54; p = 0,00034) та гіперхолестеринемії (Wilks’ Lambda = 0,79; Rao’s R = 5,01; p = 0,00005), наявність протеїнурії (Wilks’ Lambda = 0,79; Rao’s R = 6,93; p = 0,00054), гематурії (Wilks’ Lambda = 0,96; Rao’s R = 0,87; p = 0,93) і ступінь зниження функції нирок (Wilks’ Lambda = 0,82; Rao’s R = 1,65; p = 0,039) на ефективність гіполіпідемічної терапії. Критеріями високої ефективності гіполіпідемічної терапії з'явилися жіноча стать, вік до 40 років, відсутність паління і супутньої артеріальної гіпертензії, протеїнурія до 1 г/доб, нормальна функція нирок, помірний ступінь виразності порушень ліпідного спектра. Крім того, для хворих, що одержують сімвастатін, критерієм ефективності такого лікування є відсутність вираженої гіпертригліцерідемії, а у хворих, яким пропонується ципрофібрат, - відсутність вираженої гіперхолестеринемії.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

ПЕРЕЛІК робіт, ОПУБЛІКОВАНИХ за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

АНОТАЦІЯ

Черній В.В. Порушення ліпідного спектру та їх медикаментозна корекція у хворих на хронічний гломерулонефрит. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 –внутрішні хвороби. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченню частоти та особливостей ліпідних порушень у 168 хворих з різними клінічними варіантами та морфологічними формами хронічного гломерулонефриту. У 78,0 % хворих були виявлені різні порушення ліпідного спектру, які характеризувалися в 37,1% випадків переважно гіперхолестеринемією, в 25,2 % - гіпертригліцерідемією; в 20,0 % випадків - їх комбінацією. При нефротичному синдромі в 61,9 % випадків спостерігалася гіперхолестеринемія, в 38,1 % - сполучення гіперхолестеринемії з гіпертригліцеридемією. Підвищення холестерину ліпопротеінів низької та дуже низької щільності спостерігалося у 85,5 % та 27,4 % спостерігалося у 85,5 % пацієнтів відповідно, зниження холестерину ліпопротеїнів високої щільності - у 71,4 % хворих, підвищення відношення аполіпопротеїнів В до А1 було визначено у 68,6 % хворих. При хронічній нирковій недостатності порушення ліпідного спектру визначено у 65,4 % хворих, при цьому переважна гіперхолестеринемія була в 12,1 %, гипертриглицеридемии - в 41,2 % та їх сполучення – в 3,1 % випадків. Підвищення холестерину ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності спостерігалося у 15,6 % та 83,2 % пацієнтів відповідно, зниження холестерину ліпопротеїнів високої щільності - у 42,8 %, підвищення відношення аполіпопротеїну В до А1 було визначено у 71,0 % хворих.

Призначення сімвастатину у пацієнтів з гіперхолестеринемією було ефективним в 71,8 %, а застосування ципрофібрату у пацієнтів з гіпертригліцеридемією - в 59,3 % спостережень. Критеріями позитивних результатів гіполіпідемічної терапії за даними багатофакторного дисперсійного аналізу ANOVA/MANOVA стали стали жіноча стать, вік до 40 років, відсутність паління і супутньої артеріальної гіпертензії, протеїнурія до 1 г/доб, нормальна функція нирок, помірний ступінь виразності порушень ліпідного спектра.

Ключові слова: хронічний гломерулонефрит, порушення ліпідного спектру, гіполіпідемічна терапія.

АННОТАЦИЯ

Черний В.В. Нарушения липидного спектра и их медикаментозная коррекция у больных хроническим гломерулонефритом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни, Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению показателей липидного профиля в проспективном наблюдении за 168 больными различными клиническими вариантами и морфологическими формами хронического гломерулонефрита при сохранной функции почек и при наличии хронической почечной недостаточности различной выраженности, а также в ходе проведения гиполипидемической медикаментозной терапии препаратами классов статинов и фибратов. При этом у всех обследованных определяли в крови уровни общего холестерина, содержание его в липопротеинах высокой, низкой и очень низкой плотности, концентрацию триглицеридов и аполипопротеинов А1 и В, а также их индексированных показателей.

Нарушения липидного спектра сыворотки крови имели место у 78 % пациентов и характеризовались преимущественным развитием гиперхолестеринемии в 37,1 %, гипертриглицеридемии в 25,2 % и сочетанием в 20,0 % случаев. Повышение содержания холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности выявлялось в 28,0 % и 45,2 % случаев соответственно, снижение содержания холестерина липопротеинов высокой плотности – в 55,4 %. Увеличение соотношения аполипопротеинов Апо В/ Апо А1 наблюдалось в 53,5 % случаев.

Нарушения липидного спектра значимо чаще наблюдались у мужчин, курящих пациентов, в возрасте более 40 лет, при наличии артериальной гипертензии, длительности последней более 3 лет, протеинурии более 1 г/сут и наличии хронической почечной недостатиочности. При нефротическом синдроме нарушения липидного спектра определялись у всех пациентов и преимущественно характеризовались гиперхолестеринемией в 61,9 %, сочетанием гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – в 38,1 %. Повышение холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности наблюдалось у 85,5 % и 27,4 % пациентов соответственно, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности - у 71,4 % больных. Повышение соотношения аполипопротеинов Апо В/Апо А1 было выявлено в 68,6 % случаев.

При снижении функции почек нарушения липидного спектра отмечены в 56,4 % случаев, их частота и степень выраженности нарастали по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности. Преимущественное наличие гиперхолестеринемии было в 12,1 %, гипертриглицеридемии - в 41,2 % случаев и сочетание – в 3,1 % случаях. Повышение холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности наблюдалось в 15,6 % и 83,2 % случаев соответственно, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности - в 42,8 %. Повышение соотношения аполипопротеинов Апо В/Апо А1 было выявлено в 71 % наблюдений.

Назначение симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией было эффективным в 71,8 % наблюдений. Степень снижения средних уровней изучаемых показателей липидного профиля составила для общего холестерина 22,59%, для триглицеридов – 13,04%, для холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности– 37,85 % и 12,50 % соответственно, а степень повышения средних уровней холестерина липопротеинов высокой плотности - 5,06 %. Средние уровни соотношения аполипопротеинов В/А1 в результате лечения симвастатином были снижены на 24,88%.

Применение ципрофибрата у пациентов с гипертриглицеридемией было эффективным в 59,3 % наблюдений. Степень снижения средних уровней изучаемых показателей липидного профиля составила для общего холестерина 9,17%, для триглицеридов – 33,92%, для холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности - 6,44% и 33,99% соответственно, а степень повышения средних уровней уровня холестерина липопротеинов высокой плотности - 11,33%. Средние уровни соотношения аполипопротеинов АпоВ/АпоА1 в результате лечения симвастатином были снижены на 43,84%.

Критериями высокой эффективности гиполипидемической медикаментозной терапии у больных хроническим гломерулонефритом явились женский пол, возраст до 40 лет, отсутствие курения и сопутствующей артериальной гипертензии, сохранная функция почек, протеинурия менее 1 г/сут, умеренная степень выраженности нарушений липидного спектра.

Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, нарушения липидного спектра, гиполипидемическая терапия.

ANNOTATION

Cherniy Vladlen Volodimirovitch. The disturbances of lipid spectrum and effectiveness of hypolipidemic therapy in chronic glomerulonephritis. Manuscript.

Thesis