МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Харківська медична академія післядипломної освіти

Довгань Ірина Володимирівна

УДК 616.831+616.89-008.45-434

КЛІНІКА СИСТЕМНИХ ПОРУШЕНЬ МОВЛЕННЯ І МИСЛЕННЯ

ПРИ ЕНДОГЕННИХ ТА ЕНДОГЕННО-ОРГАНІЧНИХ

ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

14.01.16 – Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Самохвалов

Віктор Павлович, Кримський державний

медичний університет ім. С.І.Георгієвського,

МОЗ України,завідувач кафедри психіатрії,

наркології і психотерапії з курсом загальної

і медичної психології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Стрельцова Наталія Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, МОЗ України, професор кафедри психіатрії;

доктор медичних наук, професор Спіріна Ірина Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувачка кафедри психіатрії, загальної та медичної психології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), кафедра психіатрії

Захист відбудеться “23“ травня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Коргагінців, 58).

Автореферат розісланий “21” квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Центральною проблемою клінічної психіатрії є ендогенні психічні розлади, такі як шизофренія та афективні психози, ендогенно-органічні порушення, зокрема, атрофічні деменції, в зв’язку з їх поширеністю, залежністю від екологічних чинників, патоморфозом, соціально-економічними наслідками, до яких призводять вказані захворювання ( С.Е. Казакова, 1995; А.К. Напреенко, 1995, 1998, 1999; В.Л. Гавенко, 1997; И. Д. Спирина, 1997; П.В. Волошин, 1998, 2000; Л.Н. Юрьева, 1998; В.М. Козидубова, 1999; Н.А. Марута, 1999; А.П. Чуприков, 1999). З часів класичної психопатології вважається, що найбільш яскраво процеси мислення і мовлення спотворені при шизофренії, афективних розладах і деменціях ( К. Ясперс, 1913; Е. Крепелин, 1920; М.О. Гуревич, 1949; Ф.И. Случевский, 1975, 1990; Н.П. Татаренко, 1976; Н.И. Стрельцова; Н.Е. Бачериков, В.Л. Гавенко, 1989; Н.П. Волошина, 1997).

Ці три групи розладів складають спектр від функціональних до органічних порушень, проте, в реальній клінічній практиці часто зустрічаються випадки поєднання і взаємного патогенетичного впливу, наприклад, органічного процесу на перебіг шизофренії або депресії ( А.С. Шмарьян, 1949; А.М. Вейн, 1996; А.Б. Смулевич, 1997; О.З. Голубков, 1998; А.Н. Бачериков, 1998; В.М. Козидубова, 1998; Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 2000; Shelton R.S., 1999). В останні роки все частіше постає питання диференціальної діагностики когнитивного дефіциту при тяжких і затяжних депресіях в пізньому віці, ендогенно-органічних деменціях та наслідків тривалого прийому нейролептиків. Крім того, використання критеріїв МКХ-10 показало, що необхідна більш тонка діагностика як окремих нозологічних одиниць, так і синдромів ( А.К. Напреенко, 1998, 1999, 2000; Н.А. Марута, 1999; Б.В. Михайлов, 1999; А.П. Чуприков, В.С. Подкорытов, 1999).

Одним із основних інструментів клініко-психопатологічного методу для диференціальної діагностики є аналіз поведінки і мовлення пацієнтів (В.П. Самохвалов, 1996; D. Ploog, 1988, 1992; S.T. Shelde, 1988, 1994).

Системні розлади мовлення – афазії, є прикладом нероздільної єдності психічних функцій мислення, пам’яті, уваги, сприйняття, свідомості, рухово-вольових порушень. Ось чому, вивчення системних мовних розладів в зв’язку з провідними психопатологічними синдромами є надзвичайно акутальною проблемою клінічної психіатрії. Одним із додаткових методів діагностики розладів мислення і мовлення є нейролінгвістичний аналіз, проте в літературі відсутні дані по його застосуванню для порівняльної діагностики ендогенних депресій, атрофічних деменцій і шизофренії в пізньому віці, хоча диференціальна діагностика цих розладів є актуальною в зв’язку із зростанням числа афективних і дементуючих захворювань у популяції в цілому (П.В.Волошин, 1995; Н.П.Волошина, 1997; В.Ф.Москаленко, О.К.Напрєєнко, В.В.Домбровська, 2000; Henderson A.S., 1995; Warner R.,1995; Birge S.I., 1996). Нейролінгвістичні дослідження мають і велике теоретичне значення в зв’язку з тим, що з точки зору нейродинаміки мовні центри утворюють системи, які зв’язують напівкулі, кору і підкорку, а також передні і задні відділи головного мозку (А..Р. Лурия, 1970, 1975; Т.Б. Глезерман, 1986; Е.Д. Хомская, 1987; Л.С. Цветкова, 1997). В зв’язку з цим зміни в структурі мовлення, і особливо афатичні порушення, можуть уточнити зміни нейродинаміки мозку в конкретних його відділах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася, як фрагмент теми кафедри психіатрії, наркології і психотерапії з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Етологія комунікацій, клінічна генетика, діагностика та лікування психічних захворювань” в рамках галузевої наукової програми “Основні психічні захворювання” (номер державної реєстрації 01950 015779).

Мета дослідження. Виявити та описати порушення мовлення і мислення за допомогою комплексного клінічного і нейролінгвістичного методу для діагностики і диференціальної діагностики ендогенних та ендогенно-органічних психічних розладів.

Задачі дослідження:

1.Вивчити когнитивні, в тому числі, мовні маркери, характерні для шизофренії за допомогою клініко-нейролінгвістичного методу.

2. Виявити маркери мовлення і мислення, характерні для афективних розладів.

3. Встановити зв’язок клініки ендогенно-органічних деменцій з особливостями когнитивних процесів.

4. Провести порівняльний аналіз клініки порушень мовлення і мислення при шизофренії, афективних розладах та атрофічних деменціях.

5. Виділити діагностичні критерії мовних розладів з урахуванням клініки психічних захворювань.

Об’єкт дослідження: клініка ендогенних, зокрема, шизофренії, афективних розладів та ендогенно-органічних деменцій (хвороби Альцгеймера і Піка).

Предмет дослідження: клініка системних порушень мовлення і мислення в структурі ендогенних та ендогенно-органічних психічних захворювань.

Методи дослідження: використовувалися клініко-психопатологічний, нейролінгвістичний аналіз спонтанного, діалогового і повторного мовлення, слухо-мовної пам’яті за стандартною нейролінгвістичною методикою (А.Р. Лурия, 1975),аналіз самостійного монологічного мовлення за цією методикою нами був модифікований включенням кількісних показників аналізу семантико-граматичної структури тексту, що відображає взаємодію співвідношення значення і структурних засобів в тексті (Г.А.Золотова і співавт., 1998); інструментальний (комп’ютерна електроенцефалографія, яка виявляє структурно-функціональні особливості нейрофізіологічних процесів); клініко- статистичний метод, який полягав в проведенні порівняльного дослідження по t- критерію за традиційною методикою.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, що в клініці параноїдної шизофренії, афективних розладів та атрофічних деменцій за допомогою клініко-нейролінгвістичного методу можна виявити значущі маркери мовлення і мислення, які є валідними при диференціальній діагностиці цих психічних розладів. Вперше встановлено, що за допомогою нейролінгвістичного аналізу у хворих на параноїдну шизофренію жінок, з безперервним та епізодичним перебігом із наростаючим та стабільним дефектом у віці після 45 років виявляється граматичне і синтагматичне збереження мовлення при формуванні нової, патологічної семантичної структури мови (40 пацієнтів, 80%). При помірних і тяжких депресивних епізодах, а також рекурентних депресивних розладах з поточним помірним і тяжким епізодами у жінок після 45 років, виявлено спрощення синтаксису мови, зниження предикативності і невизначеність суб’єктних характеристик (48 пацієнтів, 80%). При хворобах Альцгеймера і Піка вперше встановлено зниження інформаційної щільності тексту, спрощення синтаксичних, граматичних конструкцій, монопредикативність, моносуб’єктність мовлення з недиференційованим семантичним підходом (38 пацієнтів, 95%). Виявлено функціонально-динамічну недостатність при затяжних депресивних епізодах в правій і лівій скроневих областях головного мозку; при шизофренії в області стовбурових структур і взаємодії лобних і потиличних областей домінантної напівкулі; при атрофічних деменціях в області лобних і скроневих відділів цієї напівкулі. Встановлено, що нейролінгвістичний аналіз, включений в структуру вивчення психопатологічних синдромів, дозволяє більш точно проводити діагностику і диференціальну діагностику шизофренії, депресій і деменцій у віці після 45 років.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дослідження полягає у розширенні діагностичних можливостей лікаря-психіатра за допомогою нейролінгвістичного методу, який дозволяє провести диференціальну діагностику затяжних депресивних епізодів, ендогенно-органічних деменцій і шизофренії у віці після 45 років, а також виявити особливості нейродинамічних процесів при основних психічних розладах. У результаті використання нейролінгвістичного методу при аналізу психопатології можна більш точно та адекватно застосовувати психофармакологічні засоби.

Особистий внесок здобувача. Клінічні спостереження виконані автором в м. Сімферополі на базі Кримської Республіканської клінічної психіатричної лікарні №1.

Дисертантом особисто проведено вивчення літературних джерел, підбір методів, які були використані для вивчення та аналізу мовної діяльності пацієнтів, описана клініка когнитивних, в тому числі, мовних характеристик психічних розладів, проведена інтерпретація та узагальнення одержаних даних, самостійно представлені наукові положення і сформульовані висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Робота апробована на клінічних конференціях Кримських республіканських клінічних психіатричних лікарень №1 і №5; на Міжнародних Кримських колоквіумах з еволюції поведінки людини в 1996-2000 рр. ( 14, 15, 16 і 17 Колоквіуми); на Пленумі невропатологів, психіатрів і наркологів України (Луганськ, 2000); Міжнародних науково-практичних конференціях з проблем психотерапії і клініки пограничних психічних розладів (Ялта, 2000), а також Міжнародній конференції “Когнитивные процессы в речевой коммуникации” (Таврійський національний університет, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових статей. Результати впроваджені в практику роботи Кримських республіканських клінічних психіатричних лікарень №1 і №5, психіатричних лікарень м. Євпаторіі, Керчі і Севастополя, а також в курси тематичного вдосконалення з психіатрії кафедри психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 19 таблицями і 7 рисунками, які займають 20 сторінок. Складається зі вступу, 7 розділів, висновків, списку літератури, який містить 380 джерел, із них 152 кирилицею і 228 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження є дані клініко-психопатологічного, нейролінгвістичного, електроенцефалографічного, клініко-статистичного методів дослідження 150 пацієнтів, із них 50 пацієнтів хворих на шизофренію, 60 пацієнтів з афективними розладами, 40 пацієнтів з органічними психічними розладами, із яких 30 із хворобою Альцгеймера, 10 із хворобою Піка.

Критерії відбору пацієнтів для дослідження були слідуючі: а) жіноча стать; б) вік від 45 до 75 років; в) всі пацієнти спостерігались в стаціонарних умовах на базі Кримської Республіканської клінічної психіатричної лікарні №1.

Всі пацієнти обстежені в період з 1996 по 2000 рік.

Застосовувався класичний клініко-психопатологічний метод дослідження з використанням критеріїв Міжнародної Класифікації Хвороб 10 перегляду (МКХ-10). Аналізувався преморбідний фон патології, особливості ініціального, маніфестного періоду і динаміка розвитку захворювання з урахуванням проведеної терапії. Виділялись провідні психопатологічні синдроми, а також у випадках шизофренії синдроми ремісій.

Нейролінгвістичний метод складався із слідуючих етапів, згідно з класичною методикою О.Р. Лурія (1975): дослідження спонтанного мовлення, які заключалися в спостереженні повідомлень, бажань, прохань, комунікації з оточуючими; вивчення діалогового мовлення включало аналіз особливостей контакту та оцінку структури мовної відповіді; аналіз повторного мовлення, при якому пацієнтам для повторення пропонувались окремі звукові комплекси, слова (фонетично схожі і несхожі), серії слів, фрази і речення, а також аналіз фонематичного слуху і слухо-мовної пам’яті.

Дослідження самостійного монологічного мовлення пацієнтів включало пояснення логіко-граматичних конструкцій, а також читання і переказ тексту, при цьому проводився аудіозапис. Ця методика була нами модифікована залученням кількісних показників аналізу семантико-граматичної структури тексту, які відображають взаємодію когнитивних процесів, процесу мислення та структурних засобів мовлення в тексті (Г.А. Золотова і співавт., 1998). Зокрема, обчислювалась інформативна щільність тексту, яка є результатом співвідношення числа предикатів і числа речень в тексті, а також співвідношення простих і складних речень, суб’єктів і предикатів, що дозволяє судити про стан процесів мовлення і мислення.

В дослідженні застосовані результати ЕЕГ, проведених з використанням системи комп’ютерної електроенцефалографії серії DX-3000, м. Харків (1996), яка дозволяє візуалізувати функціональну динаміку нейрофізіологічних процесів (ЕЕГ-картування).

Проводився цифровий аналіз ЕЕГ, записаних в умовах темнової адаптації:а) із закритими очима;б)функціональної проби з відкриттям очей; в) з трихвилинною гіпервентиляцією; г) ритмічною фото-, фоностимуляцією 2 Гц, 10 Гц.

Статистична обробка одержаних результатів дослідження проводилась стандартними способами. Відмінності в статистичних розподілах оцінки достовірності середніх значень проводились за допомогою критерію Х2, F-критерію Фішера, t -критерію Ст’юдента, дисперсійного аналізу (тест Снедекора). Всі розрахунки були виконані за допомогою комп’ютерних програм STATGRAF,MESOSAWR на персональному комп’ютері Pеntium III.

Результати власних досліджень та аналіз одержаних даних. Клінічно при обстеженні хворих на шизофренію по формам розподіл був слідуючим: параноїдна – 47 пацієнтів (94%), проста – 2 пацієнти і кататонічна форма – 1 пацієнт. Варіантами параноїдної шизофренії в обстежених пацієнтів були: парафренний із симптоматикою переважно систематизованої парафренії (5 пацієнтів); іпохондричний варіант, в якому марення зараження виразно пов’язано зі змістом слухових та соматичних галюцинацій (2 пацієнта); галюцинаторно-параноїдний варіант, який протікав із синдромом Кандинського-Клерамбо (30 пацієнтів). Особливими варіантами параноїдної шизофренії були афективно-маревні варіанти (10 пацієнтів). До них відносились депресивно-параноїдний та експансивно-параноїдний варіанти. Класична параноїдна шизофренія супроводжувалась політематичним маренням, в якому важко розділити ідеї переслідування, відносини, значення. В маніфестному періоді і подальшому перебігу хвороби спостерігались: марення переслідування, відносини, значення високого походження, особливого призначення або безглузде марення ревнощів, марення дії; слухові істинні та псевдогалюцинації коментуючого, суперечного, осудливого та імперативного характеру; нюхові, смакові і соматичні галюцінації.

А негативні порушення включали в себе загострення характерологічних рис, фіксацію апатико-абулічної симптоматики, “інкапсуляцію”, при якій окремі симптоми галюцинацій та марення виявлялись в клініці ремісії.

Особливостями клініки простої форми стали: зміни преморбідної особистості, наявність в ініціальному періоді обсесивно-фобічних, неврозоподібних епізодів. В маніфестному періоді виявлялись формальні розлади мислення (аутистичне, символічне, резонерське, паралогічне) і сенестопатії. Виявлялись негативні симптоми шизофренії в емоційно-вольовій сфері, також регрес поведінки і соціальне зниження (бродяжництво, асоціальні вчинки, самопоглинання, безцільність).

Особливістю кататонічної шизофренії стало те, що вона протікала у вигляді онейроїдної кататонії, також в клініці відмічалась зміна кататонічного ступора і збудження.

В обстежених нами пацієнтів із шизофренією виявлені варіанти перебігу: безперервний тип – у 25 пацієнтів (50%), епізодичний тип перебігу із наростаючим дефектом – у 10 (20%) пацієнтів і у 15 пацієнтів (30%) епізодичний тип перебігу із стабільним дефектом.

Клінічні дослідження, в тому числі, дані додаткових методів дослідження, анамнезу і неврологічного огляду показали, що у 11 пацієнтів (22%) шизофренія протікала на органічному фоні, обумовленому перенесеними черепно-мозковими травмами, інтоксикацією або пренатальною органічною патологією .

Клінічно обстежені були 60 пацієнтів з афективними розладами, згідно з діагностичними критеріями МКХ-10, які включали 28 пацієнтів (46,6%) з рекурентними депресивними розладами, із яких 2 пацієнти з мінливим легким епізодом депресії, 10 пацієнтів – з помірним мінливим епізодом і 16 пацієнтів- тяжким епізодом депресії. Причому, у 13 пацієнтів цієї групи в структурі депресивних епізодів виявлялись психотичні симптоми, що відповідали настрою, зокрема, марення винуватості, самоприниження, фізичної хвороби, нещастя, яке наближається, глузливі та осудливі слухові галюцинації. 28 пацієнтів (46,6%) з депресивними розладами, із яких у 16 хворих- помірний депресивний епізод та у 12 хворих- клініка тяжкого депресивного епізоду.

Біполярні афективні розлади виявлені у 4 пацієнтів, в цих випадках це були помірні депресивні епізоди.

ЕЕГ-картування виявило у 30 пацієнтів (50%) на фоні дифузних змін ознаки локальної патології в задньо-скроневих областях з найбільшою вираженістю справа, у 12 пацієнтів (20%) зареєстровано дисфункцію стовбурових структур головного мозку.

Клінічно обстежено 40 пацієнтів з органічними психічними розладами, із яких 30 пацієнтів (75%) з деменцією при хворобі Альцгеймера і 10 хворих (25%) з деменцією при хворобі Піка.

Особливостями деменції при хворобі Альцгеймера були слідуючі: прогредієнтність захворювання, причому, у 9 пацієнтів (30%) з пізнім початком захворювання (після 65 років) ступінь прогредієнтності менше, ніж при деменції з раннім початком (від 45 до 65 років) (21 пацієнт, 70%).

В ініціальному періоді спостерігали затяжні і непіддані терапії неврозоподібні стани (у 9 пацієнтів – 30%), затяжні депресивні епізоди (9 пацієнтів – 30%), хронічні параноїдні стани, зокрема, з ідеями ревнощів та шкоди (6 пацієнтів - 20%), гострі і

минущі психотичні розлади (6 пацієнтів – 20%). Первинне когнитивне зниження суб’єктивно відмічали й самі хворі, намагаючись його компенсувати. В цілому, на першому етапі у цих хворих створилось враження зниження успішності соціального функціонування.

Головним симптомом першої, маніфестної стадії був прогресуючий розлад пам’яті і реакція особистості на когнитивний дефіцит у формі депресії, дратливості, імпульсивності.

При бесіді з пацієнтом були відмічені порушення уваги, нестійка фіксація погляду, стереотипні общипувальні рухи. У 6 пацієнтів (20%) захворювання маніфестувало гостро у вигляді амнестичного дезорієнтування. Гостре маніфестування і приступоподібний перебіг свідчили про присутність судинного компоненту, що спостерігалось у 10 пацієнтів (33,3%) і підтверджувалось клінічними даними і результатами додаткових методів дослідження.

На другій стадії до амнестичних порушень приєднались апраксія, акалькулія, аграфія, афазія, алексія. В дослідженні пацієнти, що перебували на третій, марантичній стадії, були відсутні.

На першій стадії деменції при хворобі Піка в обстежених пацієнтів відмічались симптоми порушення соціального функціювання і симптоми немотивованих вчинків. По мірі їх зростання у всіх пацієнтів був виражений лобний синдром. Емоційне життя характеризувалось непродуктивною ейфорією або апатією. У трьох пацієнтів психічні розлади на першій стадії нагадували гебефренні. На другій стадії відмічались осередкові симптоми у формі амнезії, афазії, апраксії, агнозії, акалькулії, характерними були ехопраксія та ехолалія. В нашому дослідженні пацієнти з клінікою третьої стадії хвороби Піка були відсутні.

Результати нейролінгвістичного аналізу показали, що при дослідженні діалогового мовлення при шизофренії виявлено, незважаучи на зниження активності спонтанного мовлення у 20 пацієнтів (40%), більшість пацієнтів (40 осіб – 80%) доступні контакту, зокрема, коли співрозмовник активно стимулює утворення мовної продукції пацієнта, останній стає здібним до діалогу. У всіх випадках не спостерігається порушення структури мовної відповіді на запитання, які включають мовну відповідь в свій зміст, проте це може бути пов’язано з підвищеною імітативністю та ехо-симптомом. В клініці шизофренічного процесу у пацієнтів зі стабільним дефектом і дефіцитом когнитивних функцій аналіз повторного мовлення показав, що використання системи артикулем порушено тільки у 7 пацієнтів (14%). При пред’явленні слів несхожих за своєю фонетичною та артикулярною структурою в більшості випадків (48 пацієнтів, 96,0%) утруднення при повторенні не виникало. У 2 пацієнток (4%) спостерігались порушення при переключенні на фонетично та артикулярно несхожі слова. При пред’явленні фонетично схожих слів однієї семантичної групи, які мають схожі закінчення, труднощі спостерігались у 39 пацієнтів (78%). При пред’явленні слів, схожих артикуляторно, порушення спостерігались у 13 пацієнтів (26%). Виявлені порушення свідчать про дисфункції парадигматичної організації мовної діяльності на фоні загальної інертності психічних процесів. Крім того, в описаної групи пацієнтів при ЕЕГ-дослідженні зареєстровані помірні дифузні зміни з ознаками дисфункції скроневих відділів і верхньостовбурових структур головного мозку. При аналізі слухо-мовної пам’яті порушення виявлені у 34 пацієнтів (68%) при запам’ятовуванні серії слів, а при повторенні “по слідах”, у випадку, коли між безпосереднім і повторним відтворенням серії слів вводилась інтерферируюча діяльність, порушення були виявлені у 47 пацієнтів (94%), при цьому при пред’явленні серій із 6 слів обстежені повторювали перші 3-4 слова, заявляючи, що інші забули, рідше відтворювали останні 2-3 слова, а потім поверталися до першого. При відтворенні речень труднощі виявлені у 21 пацієнта (42%), інші відтворювали в повному обсязі. Порушення в даній групі пацієнтів виявлялись, в основному, при переході від одного речення до другого. Крім того, при відтворенні речень відмічались одиничні вербальні парафазії в рамках одного семантичного поля. В результаті проведеного аналізу на фоні збереження мовних функцій виявлено модально-специфічне послаблення слухо-мовної короткочасної пам’яті з підвищеним гальмуванням слідів в умовах інтерференції. При аналізі самостійного монологічного мовлення при шизофренії виявлялися здібності пацієнтів до декодування мовних конструкцій, зокрема, флективних конструкцій, які формулюють комунікацію відносин. При цьому порушення в розумінні логіко-граматичних конструкцій були виявлені у 18 пацієнтів (36%) і 7 пацієнтів (14%) відмовилися від пояснення, заявляючи, що не знають як пояснити. Окрім того, виявлені порушення розуміння флективних конструкцій, зокрема, конструкцій родового відмінку, що свідчить про функціональну недостатність тім’яно-потиличних відділів головного мозку. При цьому у всіх пацієнтів описаної групи при ЕЕГ-обстеженні виявлені помірні дифузні зміни. Семантико-синтаксичний аналіз тексту при шизофренії проводився в порівнянні зі стимульним текстом, при цьому при обчисленні інформативної щільності тексту у 35 пацієнтів (70%) значних відмінностей від показників стимульного тексту не спостерігалося. Таким чином, при клініко-нейролінгвістичному аналізі була виявлена поліморфна картина як клінічних проявів захворювання, так і нейрофункціональних особливостей, але лінгвістичні властивості мовної діяльності при шизофренії були слідуючі: речення відтвореного тексту зберігали як предикативний мінімум, організований поєднанням суб’єктного і предикативного компонентів, а також компоненти, що поширюють та ускладнюють його. Окрім того, коефіцієнт інформативної щільності значно не відрізнявся від стимульного, що свідчить про достатній інформативний обсяг речень в тексті, збереження якого обумовлено як предикативністю мовлення, так і тенденцією до утворення нових структурно-семантичних конструкцій і збільшення коефіцієнту тема-рематичного співвідношення. У 5 (10%) пацієнтів, в клінічній картині захворювання яких переважали симптоми грубого шизофренічного дефекту і параноїдного недоумства, а також шизофренія у яких протікала на органічному фоні (11 пацієнтів - 22%), семантико-синтаксичний аналіз виявив значне зниження показників, характерних для більшості пацієнтів низький коефіцієнт інформативної щільності тексту, переважання простих речень в тексті і простих дієслівних присудків в складі предикатів, що свідчить про нерозчленування, недиференційований семантичний підхід. Окрім того, у цієї групи пацієнтів спостерігалася тенденція до монопредикативності і зниження коефіцієнту тема-рематичного співвідношення. Окрім того, при ЕЕГ-дослідженні виявлені помірні дифузні зміни з ознаками локальної патології в корі головного мозку.

При аналізі спонтанного мовлення при афективних розладах виявлено, що у пацієнтів спонтанне мовлення в цілому збережено, синтаксично і граматично оформлено правильно. Але при цьому 32 пацієнти (53%), які перенесли помірний і тяжкий депресивні епізоди з переважанням адинамічного та апатичного компонентів й уповільненням мислення і пам’яті, активно до спілкування не прагнули, з оточуючими не контактували, прагнули до самоти. Таким чином, в даному випадку описані порушення спонтанного мовлення є вторинними, обумовленими клінічною картиною

захворювання. У 28 пацієнтів (47%) спостерігалася висока мовна активність, пацієнти часто зверталися з проханнями, різними претензіями до персоналу, охоче розповідали про свої проблеми оточуючим, часто зверталися до лікаря з проханнями пояснити дію того чи іншого препарату, прагнули детально розповісти про свої переживання. Ця група пацієнтів відрізнялась більш пізнім віком (старше 55 років), переважанням егоцентричних характерологічних особливостей особистості. Клінічно у цих пацієнтів відмічалась картина легкого або помірного депресивного епізодів, частіше з компонентом тривоги. При аналізі діалогічного мовлення при афективних розладах з’ясувалося, що всі пацієнти були доступні продуктивному контакту, структура мовної відповіді була не порушена. Проте, хоча всі пацієнти були доступні діалогу, для досягнення контакту потрібна була додаткова стимуляція мовної діяльності в зв’язку з афективною загальмованістю. При аналізі повторного мовлення при афективних розладах з’ясувалося, що використання системи артикулем, а також повторення складних складаючих слів не включало труднощів. При дослідженні фонематичного слуху порушення були виявлені у 24 пацієнтів (40%), які проявлялися фонематичними літеральними парафазіями. Усі виявлені особливості були обумовлені не первинними порушеннями фонематичного слуху, а наявністю клініки депресії. Окрім того, у цих пацієнтів на ЕЕГ були виявлені на фоні дифузних змін ознаки дисфункції скроневих відділів головного мозку. Аналіз слухо-мовної пам’яті при афективних розладах виявив, що у хворих даної групи утруднення виникали при переході до повторення серії слів, особливо при відтворенні мовного матеріалу по пам’яті в умовах інтерференції. Такі порушення спостерігалися у 56 пацієнтів (93,3%). У цих випадках виявлялася нестійкість слухо-мовних слідів, перестановка елементів, забування слідів, а також одиничні літеральні і вербальні парафазії. При запам’ятовуванні речень порушення були у 28 пацієнтів (46,7%). Дані результати свідчать про зниження обсягу слухово-мовної пам’яті, підвищеного ступеня гальмування “слідів” серії. Гальмування “слідів” діалогового відтворення, на нашу думку, пов’язано з когнитивними порушеннями, в тому числі уваги і пам’яті, характерними для депресивних епізодів. У цих пацієнтів дійсно клінічно відмічалися тяжкий та помірний депресивні епізоди, крім того, на ЕЕГ у цієї групи на фоні загальномозкових дифузних змін спостерігалися ознаки локальної патології, переважно в правих скроневих відведеннях. У структурі ЕЕГ рівень повільно-хвильової активності був вище норми. В цілому, самостійне монологічне мовлення пацієнтів характеризувалося достатньою синтаксичною і граматичною оформленістю, синтагматичною завершеністю. Семантико-синтаксичний аналіз виявив зниження інформативної щільності тексту, тенденцію до переважання простих речень у відтвореному тексті, збільшення кількості суб’єктів, виражених займенниками, в

порівнянні зі стимульним текстом. Тенденція до поліпредикативності зберігалася, хоча у 24% пацієнтів (40%), які перенесли тяжкі депресивні епізоди, виявлялося зниження коефіцієнтів по всім показникам. Мовлення у цих пацієнтів було регресивне, переважали прості речення, прості дієслівні присудки в складі предикатів і спостерігалася тенденція до моносуб’єктності і монопредикативності. Не було прагнення до утворення нових структурно-семантичних конструкцій. Це свідчило про низьке диференціювання значень та спрощений семантичний підхід до аналізу відтвореного тексту. Слід також відмітити, що при пропозиції пояснити переносно значення тексту, в цій групі хворих звучало конкретне пояснення. У пацієнтів цієї групи при неврологічному дослідженні виявляли розсіяну мікроосередкову симптоматику, а на ЕЕГ на фоні загальномозкових розладів дисфункції задньолобних і передньоскроневих відділів головного мозку, частіше праворуч. При цьому спостерігалося підвищення рівня повільно-хвильової активності.

Нейролінгвістичний аналіз спонтанного мовлення пацієнтів із хворобою Альцгеймера і хворобою Піка виявив порушення у 26 пацієнтів (65%). Мовна активність цих пацієнтів знижена, самі до бесіди не прагнуть, із запитаннями, повідомленнями, проханнями до оточуючих звертаються дуже рідко, мовна комунікація значно знижена, хворі аспонтанні. Ці порушення свідчать про зниження активації психічних процесів та дисфункції лобних відділів головного мозку. При аналізі діалогового мовлення при органічних психічних розладах виявлено, що всі пацієнти обстеженої групи контакт складали формальний, у відповідях на запитання використовували частіше звичні спрощені конструкції, стереотипні відповіді. Часто потрібно було повторення інструкцій. При дослідженні структури мовної відповіді затруднень при пред’явленні запитань, які включали мовну відповідь, не виникало. Це обумовлено наявністю ехо-симптомів в клініці дементних станів, а також схильністю до стереотипного повторення запропонованих фразових конструкцій. При пред’явленні запитань, які вимагають формування самостійного висловлювання, порушення спостерігалося у 24 пацієнтів (60%), що свідчило про зниження загальної активності мовної діяльності, неможливості оформлення самостійного розгорнутого висловлювання і формування нових структурно-семантичних конструкцій. При цьому діалогове мовлення швидко виснажувалося і замінялося у цих пацієнтів ехолаліями та інертним повторенням стереотипних простих фраз. Крім того, у всіх пацієнтів цієї групи спостерігалася картина розсіяної органічної симптоматики при неврологічному обстеженні. При ЕЕГ-дослідженні на фоні помірних дифузних змін виявлялось підвищення рівня повільно-хвильової активності з акцентом в лобних і скроневих відведеннях, виражених більше ліворуч. При аналізі повторного мовлення при атрофічних деменціях з’ясувалося, що існують порушення системи використання артикулем, спотворення в цьому відтворенні звично свідчать про дисфункцію лобних структур. Крім того, виявлені порушення фонематичного слуху і труднощі при повторенні фонетично схожих слів, що проявлялось наявністю афазій і мнестичними розладами. При аналізі слухо-мовної пам’яті при органічних психічних розладах з’ясувалося, що утруднення спостерігалися вже на етапі пред’явлення окремих слів, але при пред’явленні серії слів і речень порушення були виявлені практично у всіх пацієнтів, причому, в умовах інтерференції матеріал не відтворювався загалом або відтворювалися уривки серії, яка пред’являлася значно раніше. Ці порушення свідчать про значне зниження слухо-мовної пам’яті, що обумовлено клінікою мнестичних розладів і когнитивним дефіцитом. При вивченні результатів семантико-синтаксичного аналізу тексту при хворобі Альцгеймера і хворобі Піка з’ясувалося значне зниження інформативної щільності тексту, який складався виключно із простих речень. Текст був монопредикативним, спостерігалася неповна реалізація предикатів. Мовлення пацієнтів з клінікою деменцій при хворобі Альцгеймера і хвороби Піка на другій стадії захворювання характеризувалось порушенням синтаксичної правильності і завершеності висловів, значним семантичним збіднінням і неможливістю формування нових структурно-семантичних конструкцій, що відображає ступінь вираженості когнитивних розладів в клініці атрофічних деменцій.

При порівняльному аналізі достовірно встановлено (р<0,01), що незважаючи на різноманітність симптоматики та наявність клінічних порушень, при параноїдної шизофренії, спонтанне мовлення розвинуте краще, в порівнянні з іншими групами, тому вже цей простий критерій може бути використаний для диференціальної експрес-діагностики. Цей же критерій при депресіях і деменціях не відрізняється, це означає, що типологія спонтанного мовлення при цих розладах схожа і вимагає додаткового діагностичного розмежування. Це ж свідчить про схожість зовнішніх виявів клініки при депресіях і деменціях .

Порівняльний аналіз показав, що при шизофренії і депресіях достовірно не порушено діалогічний контакт, в той час як при деменціях порушені можливості формування нових висловлювань (p<0,05) (рис.1).

- шизофренія; - афективні розлади; -деменція.

Рис. 1. Порівняльний аналіз діалогічного мовлення при психічних розладах.

Примітка: N – послідовні категорії аналізу діалогічного мовлення згідно з

методами дослідження: можливість контакту (1 – контакт формальний,

2 – мовному контакту доступні); структура мовної відповіді на запитання, які

включають мовну відповідь в свій зміст (3 – не порушено); структура мовної

відповіді з формуванням нових фразових конструкцій (4 – не порушено, 5 –

порушено).

Цікавим є збіг частоти реакції на запитання, яке містить відповідь при всіх нозологічних одиницях. Але при клініко-статистичному аналізі з’ясувалося, що для кожної діагностичної одиниці характерний достовірний блок нейролінгвістичної інформації. Зокрема, при шизофренії не порушено фонематичний слух (р<0,01) і вимови складних слів, немає порушень вимови слів однієї семантичної групи як фонетично, так і артикуляторно несхожих (р<0,01), хоча є порушення при відтворенні фонетично схожих слів, що виявляє зв’язок системних розладів мовлення, мислення та уваги.

При депресіях в структурі помірного і тяжкого епізодів і рекурентного депресивного розладів порушення виявлені на етапі дослідження фонематичного слуху при пред’явленні фонетично та артикуляторно схожих слів і серій слів (р<0,01), що ймовірно, обумовлено дисфункцією скроневих відділів, яка часто виявляється у депресивних хворих, і порушенням тонкого сенсорного аналізу, синтезу і відтворення інформації.

Для дементних хворих з клінікою хвороби Альцгеймера і хвороби Піка виявлені більш грубі порушення повторного мовлення на всіх етапах дослідження (р<0,05) (рис.2).

- шизофренія; - афективні розлади; -деменція.

Рис.2 Порівняльний аналіз повторного мовлення при психічних розладах.

Примітка: N – послідовно категорії аналізу повторного мовлення при психічних

розладах згідно з методами дослідження: використання системи артикулем

(1 – порушено, 2 – не порушено); повторення складних складаючих слів (3 –

порушено, 4 – не порушено); аналіз фонематичного слуху (5 – порушено, 6 –

не порушено); повторення несхожих знайомих слів (7 – порушено, 8 – не

порушено); повторення схожих слів (9 – порушено, 10 – не порушено);

повторення слів однієї семантичної групи фонетично схожих (11 – порушено,

12 – не порушено) та фонетично несхожих (13 – порушено, 14 – не

порушено).

При порівняльному аналізі з’ясувалося, що при шизофренії обсяг слухо-мовної пам’яті знижений незначно, в порівнянні з депресіями і деменціями (р<0,01), порушення спостерігали лише при відтворенні інформації після інтерференції, тобто, після переключення на іншу діяльність виникали труднощі відтворення раніше запропонованої серії слів. Це можна пояснити розладами мислення та уваги.

- шизофренія; - афективні розлади; -деменція.

Рис. 3. Порівняльний аналіз слухо-мовної пам’яті при психічних розладах.

Примітка: N – варіанти аналізу слухо-мовної пам’яті: запам’ятування серії слів

(1 – в повному обсягу, 2 – порушено); повторення серії слів після

інтерференції (3 – в повному обсягу, 4 – порушено); запам’ятування речень

(5 – в повному обсягу, 6 – порушено).

При деменціях спотерігається порушення, навіть при пред’явленні коротких серій слів, найбільші труднощі виникали при відтворенні матеріалу в умовах інтерференції і при запам’ятовуванні речень. Причому, багаторазові повторення завдань значного покращення у їх виконанні не давали (рис.3). Тестування самостійного мовлення в найбільшій мірі відповідає вивченню когнитивних процесів, точніше, процесів мислення.

Достовірно встановлено (р<0,001), що при депресіях в найбільшій мірі доступна можливість аналізу, синтезу і відтворення інформації адекватно пред’явленій, при шизофренії спостерігали порушення розуміння логіко-граматичних конструкцій за рахунок прагнення до формування аутистичних конструкцій і своєрідності семантики тексту, що сприймається.

При деменціях спостерігали порушення як формування мовного висловлювання, так і декодування інформації, що пред’являється (р<0,01). Порівняльний аналіз самостійного монологічного мовлення дозволяє диференціювати афективні та інші психопатологічні порушення в зв’язку з інтактністю при депресіях процесів мислення.

Порівняльний аналіз показує, що депресії і деменції наближуються за частотою використання простих речень і простих, звичних семантичних конструкцій, переважанню простих дієслівних присудків в тексті (р<0,01). Ці показники при шизофренії інші, пацієнти частіше використовують складні речення, поліпредикативні конструкції. В групі хворих на параноїдну шизофренію виявлена тенденція до формування нових, патологічних структурно-семантичних утворень, які свідчать про розлади мислення, що проявляються як у сприйнятті, так і в породженні мовлення.

Порівняльний аналіз синтаксису показав, що у депресивних і особливо дементних хворих, відмічається значне спрощення синтаксису, притому, що у хворих на шизофренію мовлення синтаксично і граматично оформлене достатньо повно (р<0,01). Порівняльний аналіз показав, що при деменції інформативна щільність тексту достовірно нижча за рахунок предикативності мовлення, в першу чергу, при депресіях і шизофренії вона кількісно достовірно не відрізняється (р<0,01), хоча якісні відмінності все ж є, особливо з урахуванням обтяження у ряді пацієнтів додаткової органічної предиспозиції. Група хворих з тяжкими депресіями (28 пацієнтів, 46,7%) за цим показником була ближче до деменцій. Однак, у всіх випадках інформативна щільність тексту при психічних розладах нижча, ніж у стимульному тексті. Це пов’язано з тією обставиною, що всі психопатологічні розлади відображаються на дефіциті когнітивних функцій.

ВИСНОВКИ

1. В роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі диференціальної діагностики афективних розладів, атрофічних деменцій і параноїдної шизофренії в пізньому віці за допомогою клініко-нейролінгвістичного методу, який виявив значущі маркери мовлення і мислення, що є валідними для розмежування цих психічних захворювань.

2. При параноїдній шизофренії, з безперервним та епізодичним перебігом і стабільним і наростаючим дефектом у жінок у віці після 45 років виявлені слідуючі системні розлади мовлення і мислення: граматичне і синтагматичне збереження мовлення при формуванні нової патологічної семантичної структури, яка виявляється на комунікативному рівні мислення (80% пацієнтів). Вказані особливості асоційовані з негативною психопатологічною симптоматикою.

3. При помірних і тяжких депресивних епізодах, а також рекурентному депресивному розладі з помірними і тяжкими поточними епізодами виявлені системні порушення мовлення і мислення у вигляді спрощення синтаксису, невизначеності суб’єктних характеристик в структурі мислення (80% пацієнтів).

4. При атрофічних деменціях (хвороби Альцгеймера і Піка) виявлені специфічні системні порушення мовлення і мислення у формі зниження інформаційної щільності тексту, спрощення синтаксичних і граматичних конструкцій, монопредикативності, моносуб’єктності мовлення з недиференційованим когнитивним семантичним підходом (95% пацієнтів). Ці риси деменції відображають ступінь когнитивного дефіциту.

5. Найбільше диференціально-діагностичне значення для розмежування депресій у віці після 45-50 років від початкових симптомів ендогенних органічних психічних розладів мають семантико-синтаксичний аналіз, а також аналіз монологічного і діалогічного мовлення.

6. За допомогою нейролінгвістичного методу виявлена функціонально-динамічна недостатність при затяжних депресивних епізодах в правій і лівій скроневих областях головного мозку, при шизофренії в області стовбурових структур і порушення взаємодії лобних і потиличних відділів домінантної напівкулі, при деменціях в області лобних і скроневих відділів цієї напівкулі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Довгань И.В. Проблема афазий //Таврический журн. психиатрии (Acta рhychiatrica, psychologica, psychotherapeutica et ethologica Tavrica).1997. Vol.4, N7. C.123-130.

2. Довгань И.В. Анализ речевой деятельности пациентов, страдающих эндогенными и эндогенно-органическими психическими заболеваниями в системно-коммуникативном аспекте //Таврический журн. психиатрии.1999. Vol.3, N3 (10). C.66-69.

3. Довгань И.В. Клиника речевых нарушений при эндогенных и эндогенно-органических психических расстройствах (дифференциально-диагностический аспект) //Таврический журн. психиатрии. 1999. Vol.3, N4(11). C.65-66.

4. Довгань И.В. Дифференциальная диагностика затяжных депрессий и деменций (клинико-лингвистический аспект) //Укр. мед. альманах (додаток). 2000. Т.3, N2. C.43-44.

5. Довгань И.В., Ганзин И.В. Речевые маркеры в диагностике эндогенных и эндогенно-органических психических расстройств: (клинико-лингвистический анализ) //Таврический медико-биол. вестник.– 2000.- №3-4. – С.55-58.

АНОТАЦІЯ

Довгань І.В. Клініка системних порушень мовлення і мислення при ендогенних та ендогенно-органічних психічних захворюваннях.Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 Психіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти. Харків, 2001.

В дисертаційній роботі вивчалися порушення мовлення і мислення за допомогою комплексного клінічного і нейролінгвістичного методу для діагностики і диференціальної діагностики ендогенних та ендогенно-органічних психічних