МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. АКАД. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ДИНДАР ОЛЕНА АНАТОЛІЇВНА

УДК – 618.2 – 06: 616.36 – 002 – 022.6:612.017.1

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ, СТАН ПЛОДА ТА НОВОНАРОДЖЕНОГО У ЖІНОК, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад.

О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович,

Національний медичний університет ім. акад.

О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

№3 з циклом дитячої гінекології

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України,

доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна,

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення екстрагенітальної патології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.

П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 1 березня 2001 р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 26 січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., доцент Я.М. Вітовський

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Однією з проблем сучасної медицини є стійке зростання вірусних за-хворювань, серед яких за поширеністю і важкістю наслідків, збільшенню летальних випадків і формуванню хронічних захворювань печінки важлива роль належить гепатиту В (ГВ) (C.Н. Со-рінсон, 1998; В.Ф. Марієвський і співавт., 1999; Т.В. Сологуб і співавт., 2000; Sira J., 1997; Coleman et al., 1998; М.С. Балаян, 1999; А.Б. Волосянко, 2000; Sagnelli E., 1997; Choulot J.J., 1998). За даними ВООЗ (1998), більше 1/3 населення світу інфіковані збудником ГВ і зараз 5% з них (більше 350 млн. чоловік) є носіями цієї інфекції (Д.К. Львів, 1996; Kane M., 1995; Beutels M., 1997).

Дослідження протягом останнього десятиріччя виявили негативний вплив ГВ на перебіг вагітності і пологів (Е.Т. Михайленко і співавт., 1990; І.Д. Ахмедова, 1994; В.М. Беседін і співавт., 1999; Alvares-Munoz M.T. et al., 1997), проявами якого є: високий відсоток недоношуваності, передчасних пологів, мимовільних викиднів, кровотеч в ранньому і пізньому післяпологовому періодах, що призводить до підвищення материнської летальності (1,79-15,6% в залежності від регіону СНД), високої (20-25‰) перинатальної смертності дітей від хворих матерів (Н.А. Фарбер і співавт., 1990; Т.В. Мурадназарова і співавт., 1999). Доведена загроза інфікування плода і ново-народженого даним вірусом з подальшим розвитком млявоперебігаючих форм хронічного ГВ. (В.М. Жданов і співавт., 1986; И.З. Закиров, 1990; И.В. Шахгильдян, 1990; Рахманова А.Г., і співавт., 1997).

Разом з тим, отримані дані вивчення впливу ГВ на перебіг вагітності і пологів, стан плода і новонародженого несистемні і досить суперечливі (А.Ф. Блюгер і співавт., 1988; А.А. Закревский і співавт., 1997; Rosenthal P. et al., 1995; Zamir C. et al., 1999), ґрунтуються на загальноклінічних спостереженнях, без урахування стану неспецифічної реактивності цілісного організму. У зв’язку з цим виникає коло невирішених питань, які стосуються даної проблеми, насамперед терапії, що проводиться у вагітних і новонароджених і носить, переважно, симптоматичний характер. Не вирі-шене питання щодо проміжку часу, через який можна дозволити жінкам вагітніти і виношувати вагітність після перенесеного ГВ.

В існуючій літературі відсутня характеристика стану неспецифічної реактивності організму вагітних жінок, що перенесли ГВ протягом вагітності, і її вплив на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого. Недостатньо розроблені питання терапії і діагностичні критерії виявлення порушень функціонального стану печінки, яка відіграє значну роль у знешкодженні продуктів життєдіяльності плода, інактивації жіночих статевих гормонів, в залежності від видозміненої вірусом ГВ (НВV) реактивності організму. Не з'ясовані безпосередні причини, що призводять до ускладнень перебігу вагітності, пологів і їх вплив на стан плода і новонародженого, не визначена акушерська тактика раціонального розродження.

Вищезазначене обумовлює актуальність вивчення проблеми впливу ГВ на перебіг вагітно-сті і пологів, стан неспецифічної реактивності організму у даного контингенту вагітних, а також диктує необхідність подальшого вдосконалення акушерської тактики і лікувально-профілактичних заходів при цій патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота вико-нана відповідно до основного профілю та згідно з планом роботи кафедри акушерства та гінеколо-гії №3 з циклом дитячої гінекології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Бого-мольця (№ держреєстрації 0197U006121).

Мета і задачі дослідження. Науково обґрунтувати і розробити тактику ведення вагітності, пологів, комплекс лікувальних заходів, спрямованих на корекцію порушень системи мати-плід-новонароджений та підвищення неспецифічної реактивності організму у жінок, що перенесли гепатит В для зниження ускладнень протягом вагітності та пологів, материнської та перинатальної смертності.

Виходячи з вищевикладеної мети, нами були поставлені наступні задачі:

1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів за період з 1994 по 1996 рік у жінок, що перенесли ГВ в залежності від термінів перенесеного захворювання.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження. Вагітні жінки, що перенесли ГВ протягом вагітності, роділлі, поро-діллі, а також новонароджені від цих жінок.

Предмет дослідження. Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у жінок, що перенесли ГВ.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовувалися, окрім звичайних клінічних, біохімічні (вміст калікреїногена, калікреїна та кініназна активність) та імунологічні (вміст імуноглобулінів А, М, G) методи дослідження.

З метою оцінки стану плода проводилося ультразвукове і кардіотокографічне дослідження, визначення біофізичного профілю плода (БПП). для всебічної характеристики кардіотокограм (КТГ) використовувалася система оцінки за H. Krebs et al. (1978) і В.Є. Демидовим і співавт. (1984). Для інтерпретації даних БПП нами використовувалася бальна система оцінки за шкалою A.Vintzileos et al., 1983.

Наукова новизна одержаних результатів. Проаналізовано особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, що перенесли ГВ в залежності від терміну перенесеного захворювання і терміну гестації, вплив НВV-інфекції на плід та новонародженого.

Вперше вивчено особливості калікреїн-кінінової системи і імунологічної реактивності у вагітних з ГВ та їх роль у виникненні акушерських і перинатальних ускладнень.

Науково обґрунтовано і розроблено патогенетично орієнтовану систему раціонального ведення вагітності і пологів, а також комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію виявлених порушень функції печінки і метаболічних зсувів для жінок, що перенесли ГВ у різні терміни гестації.

Показана доцільність застосування в комплексній терапії вагітних з ГВ препаратів “Ліпостабіл” і “Легалон”.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі поглибленого вивчення пере-бігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого, показників неспецифічної реактивності організму запропоновано конкретні критерії, що визначають наслідки вагітності і пологів у жінок, які перенесли ГВ. Патогенетично обґрунтована необхідність корекції порушень показників клітинного імунітету і ККС.

Розроблена система раціонального ведення вагітності і пологів, ефективна диференційо-вана комплексна терапія ГВ у вагітних в різні терміни гестації, яка зменшує негативний вплив інфекції на матір, плід і новонародженого, сприяє зниженню частоти ускладнень, спрямована на корекцію виявлених змін неспецифічної реактивності організму.

Розроблено рекомендації з питань планування вагітності для жінок, що перенесли ГВ в залежності від терміну перенесеного захворювання.

Основні результати дисертаційних досліджень впроваджено в роботу клінічного полого-вого будинку №3 міста Києва, клінічного пологового будинку №1 і клінічного об’єднання “Центр охорони здоров’я материнства та дитинства” міста Симферополя. Теоретичні положення та прак-тичні рекомендації включені в учбовий процес підготовки студентів медичних факультетів Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Проведено вивчення та узагальнення сучасного стану проблеми на підставі аналізу вітчизняних і зарубіжних літературних джерел.

Здійснений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового пері-оду, стану плода і новонародженого у 609 жінок, що перенесли ГВ в залежності від терміну захво-рювання і у 102 вагітних і роділь з необтяженим ГВ і захворюваннями гепатобіліарної системи анамнезом.

Автором особисто визначені особливості перебігу ГВ у вагітних, перебігу вагітності, поло-гів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого у 107 жінок з ГВ і 40 жінок з фізіоло-гічним перебігом вагітності, проведено динамічне клініко-біохімічне, імунологічне, інструмен-тальне обстеження. Самостійно виконані основні методики дослідження.

Розроблена і науково обгрунтована, впроваджена в клінічну практику тактика раціональ-ного ведення вагітності і пологів, диференційована патогенетична терапія для вагітних з ГВ. Розроблено та впроваджено в практику рекомендації з питань планування вагітності для жінок, що перенесли ГВ в анамнезі.

Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, проведена їх статистична обробка, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження доповідались на наукових форумах: науковій конференції з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання (Тернопіль, 1997), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Донецк, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт: 3 статті в централь-них наукових журналах, 1 стаття у збірнику наукових праць, 1 тези науково-практичної конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках. Вона складається з вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 284 найменувань, з них 155 українсько- та російськомовних, 129 – іншомовних. Робота ілюстрована 34 таблицями і 6 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено клініко-статис-тичний аналіз перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду на підставі аналізу 711 істо-рій пологів і розвитку новонароджених за 1994-1996 р.р. по м. Києву (609 жінок в анамнезі мали ГВ і у 102 – анамнез не був обтяжений захворюваннями гепатобіліарної системи і ГВ).

Комплексно обстежено 147 вагітних. З них – 107 жінок, що перенесли ГВ протягом вагіт-ності, склали основну групу (ОГ), 40 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності склали кон-трольну групу (КГ). Клінічне обстеження вагітних, роділь та породіль проводили загальноприй-нятими методами. Діагноз і ступінь важкості ГВ, механізм передачі HBV встановлював лікар-інфекціоніст на підставі клініко-епідеміологічних і біохімічних критеріїв. Забір крові для дослід-жень проводився натще у вихідному стані, тобто при надходженні вагітної в стаціонар, в динаміці лікування, а також після його закінчення.

Для підтвердження діагнозу ГВ в крові вагітних визначався HBs Ag за допомогою високо-чутливого специфічного тесту – реакції зворотньої пасивної гемаглютинації, анти-HBc, HBc Ag. Проводилась сулемова (сулемово-осадова реакція) і тимолова проби (з тимолово-вероналовим буфером).

При дослідженні системи гемокоагуляції проводилося визначення протромбінової активно-сті крові, концентрації фібриногену, визначався тромбіновий час, протромбіновий час за Квіком і плазменні фактори згортання крові. Про стан жирового обміну судили за даними визначення загальних ліпідів сироватки крові, фосфоліпідів, холестерину і його ефірів, ліпопротеїдів.

Пігментна функція печінки вивчалася шляхом визначення вмісту білірубіна і його фракцій в сироватці крові, а також білірубіна, уробіліна в сечі і стеркобіліна в калі. Визначення білірубіна в сироватці крові проводилося за уніфікованою методикою Йендрашека, за допомогою системи аналізаторів ФП-901 з використанням набору Біо-Ла-ТЕСТ, “Білірубін еталон” фірми “Лахема” (ЧССР). Для якісного визначення білірубіна в сечі проводилися проби Розідо, уробілін в сечі визначався за методикою Флоранса (1954).

При вивченні ферментативного спектра сироватки крові проводилося визначення актив-ності ферментів: трансаміназ, аспартат-амінотрансферази (АсАТ) і аланін-амінотрансферази (АлАТ), активність альдолази, лужної фосфатази, несправжньої холецистази, визначення лужної фосфатази проводилося як загальної (ЗЛФ), так і її термостабільної фракції (ТСЛФ).

Визначення вмісту імуноглобулінів А, М, G в сироватці крові проводилося методом раді-альної імунодифузії за Manchini (1965) з використанням моноспецифічних антисироваток до окремих класів імуноглобулінів виробництва НДІ епідеміології і мікробіології ім. Н.Ф. Гамалеї.

Калікреїн-кінінова система оцінювалася за визначенням вмісту в крові калікреїногена, калі-креїна і кініназної активності. Забір крові для дослідження проводився без зіткнення зі склом – в поліетиленові чи силіконовані пробірки. Кров відстоювалася на холоді протягом 1 години, потім центрифугувалась 30 хв. при 4000 об/хв. Отримана сироватка використовувалася в той же день чи зберігалася в замороженому стані при температурі -10°С. Калікреїноген і калікреїн в плазмі крові визначали за Т.С. Пасхиною і А.В. Кринською (1974). Кініназну активність сироватки крові визна-чали спектрофотометричним методом за Folk в модифікації Т.С. Пасхиної (1968).

Для оцінки стану плода і діагностики його гіпоксії в анте- і інтранатальному періодах проводилося кардіомоніторне спостереження. Нами використовувався нестресовий тест (НСТ). Запис здійснювався на кардіомоніторі фірми Hewlett Packard в положенні вагітної на боці в термін від 30 тижнів вагітності і більше. Швидкість руху стрічки складала 20 мм/хв., тривалість запису – 40 хв., в період часу між 12 і 15 годинами.

Для інтерпретації кардіотокограм використовувалася бальна система оцінки за Н.Krebs et al.(1978). Для більш повної і всебічної характеристики кардіотокограм була також використана оцінка показника стану плода за В.Є. Демидовим і співавт. (1984).

Для оцінки біофізичного профілю плода дослідження проводили на ультразвуковому ска-нері фірми “Simens”, 3,5 Мг лінійним датчиком на рівні поперечного зрізу животика плода. Вимірювали найбільшу кишеню навколоплідних вод, одночасно реєструючи дихальну активність, рухи плода (РП) при реєстрації циркулярних рухів спинки (поворотів тулуба). При оцінці дихаль-них рухів плода (ДРП) реєстрували не ізольовані дихальні рухи, а тільки епізоди постійних ДРП, коли інтервал між окремими дихальними рухами складав менше 6 сек. Для більш повної характе-ристики дихальної активності плода обчислювали також індекс дихальних рухів (ІДР). Ступінь зрілості плаценти оцінювалася виходячи з загальноприйнятих ультразвукових критеріїв. Для інтерпретації даних біофізичного профілю плода нами використовувалася бальна система оцінки за шкалою A.Vintzileos et al. (1983).

Оцінку стану новонародженого проводили одразу після народження за 10-бальною шкалою Апгар на 1й і 5й хвилинах. Реєстрація даних, отриманих в результаті проведених досліджень і їх статистична обробка проводилися на ЕОМ за допомогою спеціальних програм статистичного аналізу “Statistica” (Microsoft, 1996), “SPSS”(1997) і ін.

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко-статистичний аналіз історій пологів виявив, що у жінок, які перенесли ГВ в різні строки до настання вагітності і під час її, у порівнянні з контрольною групою в 2 рази частіше відзначалися хронічні запальні захворювання додатків матки, в 2,3 рази – порушення менструального циклу, в 3,9 рази – екстрагенітальна патологія. Виходячи з клінічних і ехографічних даних, встановлено, що у вагітних після перенесеного ГВ в гепатобіліарній системі формується латентно чи нетипово перебігаючий запальний процес, що обумовлює ускладнений перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду. При аналізі акушер-ського анамнезу у даного контингенту вагітних в 1,5 рази частіше виявлені мимовільні викидні і в 1,3 рази – операції штучного переривання вагітності, які у 84% випадків були пов’язані з ГВ.

Перебіг вагітності у 78,3% цієї групи жінок був ускладненим, зокрема: у I половині вагіт-ності часто зустрічалась анемія вагітних (32,8%), загроза мимовільного викидня (22,8%), ранні гестози (8,4%). Ранні гестози спостерігалися в 1,7 рази, а пізні – в 2,3 рази частіше, ніж у вагітних контрольної групи. Найчастіше зазначені ускладнення зустрічалися у жінок, які захворіли ГВ під час вагітності, або менше трьох років до неї. Серед них у 8,5% випадків спостерігалася загроза передчасного переривання вагітності в пізні терміни і у 16,8% – загроза передчасних пологів.

Отримані дані вказують на зв’язок виявлених ускладнень з порушеннями адаптаційних механізмів і обмінних функцій печінки, а також органів кровотворної системи токсичного генезу внаслідок перенесеного ГВ, порушень імунобіологічної реактивності в системі мати-плід.

Під час пологів у 40% хворих відзначалася патологія злиття навколоплідних вод (перед-часне і раннє), що може бути обумовлено впливом інтоксикації і безпосередньо НВV на розвиток трофобласту і амніону. Слабкість пологової діяльності ускладнювала перебіг пологів у 9,1% таких жінок (майже в 2 рази частіше, ніж в контрольній групі), що може бути пов’язано з порушенням активації ККС, яка відіграє значну роль поряд з окситоцином, серотоніном, простагландинами в забезпеченні скорочувальної функції матки (К.Н. Веремеєнко, 1977., Г.Т. Каиров и соавт., 1998., Adam A. et al., 1988., Valdes G. et al., 1996.).

Патологічна крововтрата виявлена у 28,3% жінок, що свідчить про порушення у ранньому післяпологовому періоді скоротливої діяльності матки і поєднана з патологією гемокоагуляції і, можливо, порушеннями в калікреїн-кініновій системі.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода в пологах відзначалась у 17,2% жінок, зокрема у 25%, які захворіли ГВ під час вагітності і у 19% – які хворіли ГВ менше ніж 3 роки до вагітності.

Необхідно відзначити, що патологічний перебіг вагітності і пологів у зв’язку з перенесеним ГВ погіршував перебіг післяпологового періоду матерів (гнійно-запальні захворювання спостері-гались у 15,9% жінок проти 6% в контрольній групі, анемія у 17,6% проти 8,6% відповідно груп) і стан здоров’я новонароджених. Аналізуючи антропометричні дані, визначено зниження маси тіла і масо-ростового показника у немовлят в міру наближення терміну захворювання на ГВ до кінця вагітності. Захворюваність новонароджених у ранньому неонатальному періоді була в 1,5 рази вища, ніж у дітей від жінок контрольної групи. Асфіксія новонароджених зустрічалась у 12,2%, енцефалопатія – у 6,4%, гіпотрофія – у 7,5%, пневмопатії – у 3,6%. Перинатальна смертність у групі жінок, що перенесли ГВ складала 11,5‰, в той час як в групі контролю летальних випадків не було.

Представлені дані дозволяють стверджувати про негативний вплив ГВ на перебіг вагітно-сті, пологів, післяпологового періоду, стан плода і новонародженого, що може призвести до відставання дітей в психічному та фізичному розвитку, а можливо і до інвалідізації. Найбільш несприятливим в прогностичному плані є перебіг вагітності на тлі ГВ.

Нами виявлено особливості перебігу ГВ у вагітних. Так, у переджовтяничному періоді переважали диспепсичні симптоми (72%), які іноді розцінювалися як ознаки раннього гестозу вагітних; артралгії, що зустрічались у 32% вагітних, шкіряні алергічні висипання (58%), які супро-воджувались інтенсивною сверблячкою.

У пізніх строках вагітності фізіологічні зміни в організмі, особливо в III триместрі, ство-рюють передумови для фізіологічного напруження печінки і внутрішньопечінкового холестазу, що знайшло відображення в клінічній симптоматиці і підтверджується проведеними біохімічними дослідженнями. У жовтяничному періоді поряд з загальновідомими клінічними симптомами звер-тає на себе увагу значна поширеність у вагітних сверблячки шкіри (62%), лихоманки (54%). Гепатомегалія, спленомегалія визначається вкрай рідко (15% і 5% відповідно) у зв’язку з високим стоянням дна матки і діафрагми. Необхідним, рекомендованим нами діагностичним обстеженням на цьому етапі є ультразвукова ехолокація і гепатометрія.

Перебіг ГВ у вагітних супроводжується змінами функціонального стану всіх органів і систем. Найбільш істотно порушується пігментний обмін (збільшується вміст загального – 115,4, прямого – 91,5 і непрямого білірубіну – 27,2 ммоль/л, підвищується активність АсАТ (1,7 ммоль/л) і АлАТ (3,5 ммоль/л) внаслідок підсилення цитолізу гепатоцитів), зменшується вміст загального білка у 5,8% вагітних; знижуються показники згортуючої системи крові (протромбіновий індекс становить 70,4%, гепариновий час – 12,1 хв.). У 9,3% хворих констатована наявність фібриногену В, а також зниження кількості й активності тромбоцитів. З прогресуванням захворювання відзна-чений розвиток коагулопатії, пов’язаної з недостатнім синтезом печінкою факторів згортання кро-ві. Підвищене внутрішньосудинне згортання крові, на нашу думку, є одним з патогенетичних механізмів прогресування захворювання і більш важкого перебігу ГВ, що має негативний вплив на перебіг післяпологового періоду (розвиток кровотеч). Про погіршення стану сечовивідної системи свідчить протеїнурія у 34,6%, гіпостенурія у 42,9%, наявність гіалінових і зернистих циліндрів у 10,2% вагітних з ГВ.

За нашими даними, ГВ у 95% вагітних, особливо в III триместрі, перебігає в середньо-важкій і важкій формах, що, на нашу думку, пояснюється несвоєчасною діагностикою і пізньою госпіталізацією вагітних в стаціонар. Цьому сприяє недостатній облік симптомів хвороби в перед-жовтяничному періоді, який у вагітних жінок перебігає атипово.

Захворювання ГВ негативно впливає на перебіг вагітності. Ознаки загрози переривання вагітності (діагностовані за клінічними даними і підтверджені ультразвуковою ехолокацією) спо-стерігалися в 39,3% випадків. Мимовільні пізні викидні, передчасні пологи найчастіше співпадали з розпалом хвороби і спостерігались в 3 рази частіше у вагітних з ГВ, ніж у здорових вагітних (р<0,05). Можна припустити, що передчасне переривання вагітності при ГВ обумовлено виникаю-чими порушеннями нейрогуморальної регуляції, функціональним блоком печінки, безпосереднім впливом НВV- інфекції на плаценту і плід.

Частіше, ніж в контрольній групі, у вагітних з ГВ виникали ранні (в 2,9 рази) і пізні (в 1,6 рази) гестози, що можна пояснити порушенням білково-синтетичної функції печінки.

Ускладнення в пологах і післяпологовому періоді, характерні для усієї сукупності роділь і породіль, які перенесли ГВ у різні строки, але були більш вираженими у хворих на ГВ, який виник під час вагітності: несвоєчасне злиття навколоплідних вод – 42,5%, слабкість пологової діяльності – 18,1%, кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах – 7,8%. Загальна крово-втрата в 2,3 рази перебільшувала показники контрольної групи. У жінок, що перенесли ГВ протя-гом вагітності, після пологів спостерігалась більша частота гнійно-запальних захворювань матки і молочних залоз ( 20,5%) , анемія (21,3%) (рис.1).

Рис.1. Ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду

Ці ускладнення негативно відбивалися на стані внутрішньоутробного плода і новонарод-женого. Практично всі немовлята мали ознаки патології різного ступеня важкості. ГВ створював передумови до активізації умовнопатогенної аеробної мікрофлори завдяки депресії клітинних і гуморальних факторів імунітету, що є основним етіологічним агентом внутрішньоутробної інфек-ції. Цим також обумовлена висока частота (25,2%) захворювань новонароджених .

В результаті проведеного клініко-статистичного аналізу, а також вивчення особливостей клініки ГВ, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода і новонародженого у жінок, що перенесли ГВ в залежності від давнини перенесеного захворювання і терміну гестації, ми прийшли до висновку, що вагітність і ГВ мають взаємообтяжуючий вплив. Вагітність, як пра-вило, спричиняє атиповий перебіг ГВ і важкість його зростає по мірі наростання терміну вагіт-ності. Це положення взято в основу розробленої та рекомендованої нами акушерської тактики і диференційованої патогенетичної терапії, що спрямована на зниження ушкоджуючої дії вірусної інфекції на організм вагітної, плода і новонародженого. На нашу думку, застосування додаткових лабораторних біохімічних, імунологічних і інструментальних досліджень у вагітних з ГВ струк-турних механізмів адаптації організму вагітних з ГВ. В організмі людини існує одна складно-організована система адаптації, що здійснює регуляцію основних дозволить зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Вищезазначене вказує на необхідність вивчення функціональних і життєвоважливих проце-сів, захист і профілактику від стресорних ушкоджень, зовнішніх подразників, в тому числі інфек-ційних агентів. Однією з основних структурних одиниць системи адаптації є поліфункціональна ККС крові, яка швидко реагує на зміни гомеостазу, в тому числі і при вагітності. В зв’язку з цим, ми вважали за доцільне вивчення цієї системи і з’ясування її ролі в процесах адаптації вагітних і роділь як при фізіологічному, так і при ускладненому ГВ перебігу вагітності. Дослідження ККС крові проведено у 20 здорових невагітних жінок і 30 здорових вагітних і роділь, 60 вагітних і роділь, що перенесли ГВ протягом вагітності.

При фізіологічному перебігу вагітності з наростанням її терміну нами відзначена активація ККС, характерними ознаками чого виявилося підвищення рівня калікреїна до 314,11±12,97 мед/мл і зниження вмісту прекалікреїна до 127,72±11,01 мед/мл, обумовлене його переходом в активну фазу ферменту, а також підвищення кініназної активності до 0,318±0,007 ммоль Гл/с мл/хв. З урахуванням високої активності кінінів у відношенні міометрію, нами був вивчений стан ККС в першому періоді фізіологічних пологів і виявлена ще більш виражена активація ККС крові, що проявилося в достовірному підвищенні активності калікреїна (р<0,05) і зниженні рівня калікреїно-гена і кініназ. Ми вважаємо, що функціональна перебудова кінінової системи в бік активації необ-хідна для адаптації системи кровообігу, яка зазнає значних навантажень в процесі вагітності, а також для забезпечення регуляції нормального перебігу родового акту.

Як показали результати проведених нами досліджень, ГВ у вагітних в розпалі захворюван-ня супроводжується значною імунологічною перебудовою організму і порушенням функціональ-ної здатності гепатоцитів, про що свідчить виснаження компонентів ККС крові. Так, кількість калікреїногена склала 60% від аналогічного показника в групі здорових вагітних в І триместрі, кініназна активність зменшилася на 18%. Активність калікреїна збільшилася в 1,8 рази, що пов’я-зано з адаптаційними механізмами, характерними для даного терміну вагітності. В ІІ триместрі вагітності нами відзначене зниження вмісту калікреїногена до 52% від рівня, характерного для даного триместру при фізіологічному перебігу вагітності, рівень калікреїна підвищився незначною мірою, кініназна активність знизилася на 21%. Особливо серйозні порушення відбуваються в ККС у вагітних, що перенесли ГВ в III триместрі вагітності. Ми відзначили, що вміст калікреїногена зріс в 2 рази в порвнянні зі здоровими вагітними, кініназна активність зменшилася на 29%. Вира-женість виснаження компонентів досліджуваної системи прямопропорційна терміну перенесеного захворювання і найбільших змін ці компоненти зазнають напередодні пологів. На наш погляд, це обумовлено не тільки дистрофічними процесами, що відбуваються в гепатоцитах під впливом вірусу, але і надмірною попередньою активацією цієї системи, характерної для вагітності. Показ-ники стану ККС у вагітних з ГВ і здорових вагітних представлені в табл.1.

Таблиця 1

Показники калікреїн-кінінової системи у вагітних з ГВ і здорових ( M±m)

Групи обстежених, терміни обстеження | Калікреїноген,

Мед/мл | Калікреїн,

Мед/мл | Кініназна активність,

ммоль Гл/с

мл/хв

Вагітні з ГВ (n=60)

I триместр | 221,04±5,3* | 69,78±3,22* | 0,230±0,003

II триместр | 172,65±4,3* | 110,04±8,26 | 0,238±0,009

III триместр | 51,08±3,61* | 596,79±13,7* | 0,226±0,004*

Здорові вагітні (n=30)

I триместр | 368,41±4,78 | 38,77±5,65* | 0,281±0,007

II триместр | 332,02±7,25 | 78,60±7,81* | 0,301±0,013

III триместр | 127,72*±11,01** | 314,11±12,97* | 0,318±0,007

Роділлі в I періоді пологів | 74,54*±3,91** | 398,72*±14,68** | 0,254±0,013

Примітка : * – p < 0,05 у порівнянні з невагітними жінками

** – р < 0,05 у порівнянні з III триместром вагітності

Протягом вагітності – особливого стану організму жінки, при якому створюються умови для виношування плода, формування у нього власних імунних органів і передача імунних тіл від матері, відбуваються значні зміни в імунній системі. Вивчення стану ?-клітинної ланки імунітету проведено нами у 50 здорових- і 60 вагітних і породіль, які перенесли ГВ протягом вагітності (табл.2) показало, що на висоті клінічних проявів хвороби вірогідно збільшується рівень імуногло-булінів класів А, М, G в III триместрі вагітності, який характеризується найбільшою частотою акушерської патології. В першу добу післяпологового періоду визначається імунодепресія, про що свідчить зниження IgG і IgA, які є найбільш відповідальними за вироблення імунітету, що відбива-ється на подальшому перебігу всього післяпологового періоду. Однак, на третю добу пуерперію при порівнянні з показниками контрольної групи, імуноглобуліни класів А, М, G мали тенденцію до зростання. Беручи до уваги те, що імунна система, її гуморальна ланка здатна адекватно реагу-вати на чужорідні агенти, зокрема післяпологову інфекцію, ми можемо припустити включення компенсаторної реакції на пригнічення цієї інфекції, що і проявляється в підвищенні чи “напру-женні“ імунітету. Отримані дані вказують на порушення ?-клітинної ланки імунітету, які можуть бути діагностичним і прогностичним критерієм в плані ведення таких породіль з метою зниження післяпологових ускладнень.

Таблиця 2

Вміст основних класів імуноглобулінів A, M, G в сироватці крові вагітних і роділь основної і контрольної груп (г/л, M±m)

Групи обстежених, терміни обстеження | Імуноглобуліни

A | M | G

Основна група (n=60)

Вагітні в II триместрі | 6,21±0,23*** | 5,34±0,41*** | 59,40±3,20**

Вагітні в III триместрі | 7,24±0,32** | 6,86±0,42** | 52,11±3,5**

1-а доба післяпологового періоду | 1,10± 0,05 | 1,43± 0,07 | 7,05±0,09

3-а доба післяпологового періоду | 1,63*± 0,03 | 1,36± 0,03 | 7,78*± 0,07

5-а доба післяпологового періоду | 1,59*± 0,02 | 1,57** ± 0,02 | 8,11*± 0,09**

Контрольна група (n=50)

Вагітні в II триместрі | 1,57±0,01 | 1,19±0,03 | 12,1±0,31

Вагітні в III триместрі | 2,37±0,01 | 1,64±0,07 | 9,96±0,05

1-а доба післяпологового періоду | 1,50± 0,01 | 0,99± 0,02 | 8,00±0,03

3-а доба післяпологового періоду | 1,43*± 0,02 | 1,23*± 0,01 | 7,42*± 0,01

5-а доба післяпологового періоду | 2,02*± 0,03** | 1,43*± 0,01** | 8,92*± 0,01**

Примітка : * - p < 0,05 у порівнянні з невагітними жінками

** - р < 0,05 у порівнянні з III триместром вагітності

*** - р < 0,001 різниця показників в порівнянні з контрольною групою

Детальне вивчення функціонального стану плода при вагітності, ускладненій ГВ, виявило ознаки внутрішньоутробної гіпоксії: наявність ареактивного НСТ, зниження дихальної рухової активності плода, зменшення об’єму навколоплідних вод і ознаки старіння плаценти. Сумарна оцінка БПП за A.Vintzileos склала 7,05±0,99; 5,41±0,91 і 4,08±0,76 бали відповідно до ступеню важкості ГВ, що вірогідно (р<0,05) нижче такого показника при неускладненому перебігу вагітно-сті (11,25±0,77 бали). Результати проведених досліджень дозволили зробити висновок, що на функціональний стан плода впливає ступінь важкості ГВ і тривалість перебігу хвороби. Найбільш чутливими параметрами БПП, на наш погляд, є частота дихальних (менше11,04±2,45) та ізольо-ваних рухів плода (менше 6,89±2,17), а також ІДРП (61,12±15,35%), що може бути рекомендовано в клініці для діагностики внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Резюмуючи вищесказане, можна зробити висновок, що для даного контингенту вагітних характерні порушення функції печінки, що в післяпологовому періоді виявляються пригніченням системи гомеостазу, завдяки тому, що всі перераховані компоненти синтезуються в печінці і їх вміст в крові зменшується відповідно ступеня враження органа. У зв'язку з цим, ми вважали доцільним і патогенетично обгрунтованим включати в комплексну терапію препарати “Ліпоста-біл” і “Легалон”, що відновлюють ушкоджені гепатоцити і підвищують неспецифічну реактив-ність організму вагітних, мають модулюючу дію на стан ККС крові.

Розроблений нами та впроваджений в клінічну практику комплекс диференційованих ліку-вально-профілактичних заходів включав: кваліфіковане спостереження акушера-гінеколога та інфекціоніста за перебігом хвороби і станом здоров’я вагітних з ГВ з об'єктивною оцінкою крите-ріїв важкості; створення психічного та фізичного спокою вагітних; визначення основних біохіміч-них і імунологічних показників в динаміці; повноцінну, збалансовану дієту; дезінтоксикаційну, дегідратаційну терапію; контроль діурезу; терапію, спрямовану на збереження і пролонгацію вагітності; профілактику і лікування гіпоксії плода; раціональне родорозрішення; включення в базисну терапію препаратів “Ліпостабіл” і “Легалон” за запропонованою нами методикою.

Вивчення ефективності комплексної терапії, диференційовано відносно ступеня важкості захворювання проведено у 53 вагітних, хворих на ГВ. Контрольну групу склали 54 жінки, яким проводилась традиційна терапія (методичні рекомендації “Диагностика и лечение заболеваний печени у беременных”, Луганск, 1991). За віком, важкістю захворювання, терміном гестації групи обстежених були рівнозначні. Оцінку ефективності лікування проводили на підставі аналізу перебігу вагітності, пологів та показників калікреїн-кінінової системи та імунітету.

Впровадження запропонованої терапевтичної й акушерської тактики для вагітних з ГВ у 70,0% позитивно вплинуло на перебіг захворювання та призвело до зменшення загальнотоксичних симптомів, скорочення жовтяничного періоду, більш інтенсивного зниження загального і непря-мого білірубіну, лейкоцитозу, нейтрофільного зсуву, нормалізації білкового спектру крові проти 32,7% в групі порівняння. У порівнянні з групою жінок, яка отримувала традиційну терапію, в основній групі спостереження в 1,7 раза меншою була кількість випадків загрози переривання вагітності, в 4 раза – передчасних пологів, в 2,5 раза – несвоєчасного злиття навколоплідних вод, в 8,4 раза – слабкості пологової діяльності, в 3,2 раза – кровотечі в пологах і післяпологовому пері-оді. Вірогідно рідше зустрічались субінволюція матки, ендоміометрит, розходження швів проме-жини, гіпогалактія, лактаційний мастит, анемія. Поліпшувались показники ККС крові: в І триместрі вагітності рівень калікреїногена підвищився до 301,09±6,18 мед/мл, що в 1,4 рази вище, ніж вихідний рівень і на 18% нижче характерного для І триместру фізіологічно перебігаючої вагітності; активність калікреїна знизилась в 1,4 рази в порівнянні з вихідним показником (69,78± 3,22 мед/мл), що говорить про активацію кініноутворюючої функції печінки. Достовірної зміни кініназної активності не відбулося (р>0,05), що характерно для даного триместру вагітності. В ІІ триместрі вагітності під впливом запропонованої нами терапії став істотно вищим рівень калі-креїногена (в 1,6 рази від вихідного), що лише на 17% нижче характерного для ІІ триместру фізіо-логічно перебігаючої вагітності. Активність калікреїна вірогідно (р<0,05) знизилася, незначно зросла кініназна активність (р>0,05). Найбільш виражені зміни стану ККС нами виявлені в ІІІ три-местрі вагітності: рівень калікреїногена збільшився в 2 рази в порівнянні з вихідним, а рівень калікреїна знизився на 30% у порівнянні з такою ж величиною до початку терапії. Відзначено посилення кініназної активності, що під впливом запропонованої нами терапії ГВ вірогідно не відрізнялася (р>0,05) від характерної для ІІІ триместру неускладненої вагітності і в 1,3 рази стала вище вихідного рівня. Розглядаючи зміни ККС в І періоді пологів, ускладнених перенесеним ГВ протягом вагітності, ми відзначили достовірне зниження (р<0,05) активності цієї системи після проведеної традиційної терапії, про що свідчить падіння рівня калікреїногена, підвищення рівня калікреїна і зниження кініназної активності в порівнянні з групою вагітних, що одержували запро-поновану нами терапію, і є характерним для пригнічення ККС крові. На тлі проведеної запропо-нованої нами терапії показники ККС вірогідно не відрізнялися (р>0,05) від аналогічних показни-ків, характерних для І періоду фізіологічних пологів, що на нашу думку, істотно вплинуло на перебіг пологів, раннього і пізнього післяпологового періодів, стан плода і новонародженого.

Така ж позитивна тенденція відмічена при застосуванні препаратів “Ліпостабіл” і “Легалон” в динаміці рівня імуноглобулінів класів А, М, G. У породіль, що одержували запропо-новану нами терапію ГВ під час вагітності, в першу і третю добу пуерперію рівень Ig А статис-тично не відрізнявся (р>0,001) від такого ж в породіль, що одержували традиційну терапію, але на п’яту добу був майже таким, як в групі здорових породіль. Також відзначена загальна тенденція росту імуноглобулінів класу G до п’ятої доби пуерперію. Слід зазначити також, що в результаті проведеної нами терапії, рівень імуноглобулінів класу G на третю і п’яту добу післяпологового періоду вірогідно (р>0,001) не відрізнявся від показників у здорових породіль, що має велике значення по попередженню розвитку післяпологових гнійно-запальних захворювань.

Запропонована нами комплексна терапія ГВ у вагітних сприяла підтримці гомеостазу в системі мати-плацента-плід, про що свідчать дані об’єктивної оцінки функціонального стану пло-да (вірогідне підвищення сумарної оцінки кардіотокограм по H. Krebs, зниження ПСП за Демидо-вим, що наближалися до аналогічних показників при неускладненому перебігу вагітності та показ-ників БПП, зокрема мало місце посилення рухової і дихальної активності (р<0,05), що вказує на зменшення явищ внутрішньоутробної гіпоксії плода), зменшення випадків і ступеня пренатальної гіпотрофії. При цьому зниження маси тіла відзначено у 38,9% і 40,0% немовлят, матері яких перенесли ГВ середньоважкого і важкого ступеня, при легкому перебігу ГВ явищ гіпотрофії не виявлено в жодного новонародженого. В той же час, у новонароджених від матерів, що одержува-ли традиційну терапію гіпотрофія була відзначена у 25,0%, 68,8%, 75,0% відповідно ступеня важкості захворювання. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар на 1-й хвилині 4 бали і нижче зустрічалась у 25,0% немовлят від матерів, які перенесли ГВ важкого ступеня і отримували традиційну терапію, тоді як у новонароджених, матері яких отримували запропоновану нами терапію, дана оцінка взагалі не мала місця. Асфіксія новонароджених, порушення гемоліквороди-наміки, синдром дихальних розладів, що являються прямими наслідками перенесеної внутрішньо-утробної гіпоксії плода, зустрічалися в 2 рази, 5 разів і в 2,5 рази відповідно рідше у новонарод-жених, матері яких під час захворювання на ГВ приймали препарати “Ліпостабіл” і “Легалон”. Ускладнений перебіг неонатального періоду призвів до переводу на другий етап виходжування 20,0%, 25,0%, 100% немовлят, матері яких приймали традиційний курс терапії ГВ, в той час, як в групі новонароджених, матері яких отримували комплексну терапію ГВ за запропонованою нами методикою, дана ознака була значно нижчою і склала 5,7%, 22,2%, 60,0% відповідно до ступеня важкості