Міністерство охорони здоров’я України

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ФЕДОРОВ Сергій Валерійович

УДК 616.13-004.6-059+547.972.35+615.37

КОМПЛЕКСНА КОРЕКЦІЯ ПЕРЕБІГУ АТЕРОСКЛЕРОЗУ ІЗ ВКЛЮЧЕННЯМ КВЕРЦЕТИНУ ТА ПРЕПАРАТУ ЕХІНАЦЕЇ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Глушко Любомир Володимирович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Вакалюк Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1, професор

доктор медичних наук, професор Рудик Борис Іванович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра терапії факультету післядипломної освіти, професор

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2.

Захист дисертації відбудеться “___” жовтня 2001 р. об _______ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії (76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька,7.

Автореферат розісланий “____” вересня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 20.601.01

доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання є основною причиною тимчасової втрати працездатності, інвалідизації та смертності населення більшості європейських країн. На кінець минулого сторіччя зміна стилю життя і харчування, відмова від тютюнопаління та введення державних програм по боротьбі із атеросклерозом сприяли кардинальній зміні епідеміологічної ситуації стосовно хвороб системи кровообігу в таких країнах, як Австралія і США (зниження на 30 – 50%), Японія, Італія і Нідерланди (зниження на 30 – 40%), Іспанія, Німеччина і Швейцарія (зниження на 20 – 30%) (Mulcahy R. et al., 1997; Uemura K. et al., 1998). Водночас, експерти ВООЗ відмітили збільшення частоти захворювань серцево-судинної системи у країнах Східної Європи, зокрема на теренах колишнього СРСР (Сусеков А., 2000).

В основі більшості недуг системи кровообігу лежить атеросклероз вінцевих судин. На нинішній день атеросклероз прийнято вважати мультифакторним захворюванням, а сучасні дослідження свідчать про появу поряд із традиційними чинниками ризику хвороби (дисліпідемія, стать, вік, родинний анамнез, ожиріння, цукровий діабет, гіпертензія, тютюнопаління тощо) нових - інфекція, гомоцистеїн (Leijdekkers V.J. et al., 1999; Szklo M. et al., 2000).

В літературі наявні дані, що свідчать про роль інфекційного чинника в атерогенезі, зокрема, цитомегаловіруса, віруса простого герпесу, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori (Bhakdi S., 2000; Kaski J.C. et al., 1999). Однак, немає єдиної думки, чи інфекційний чинник є предиктором формування атеросклеротичної бляшки та її дестабілізації, чи просто невинним свідком цього патологічного процесу (Davydov L. et al., 2000; Quaschning T. et al., 1999; Radke P.W. et al., 2001).

Серед клітинних ланок патогенезу атеросклерозу провідна роль належить моноцитам/макрофагам, які внаслідок неконтрольованого “скевенджер”-захоплення ліпопротеїдів, головним чином, модифікованих ліпопротеїдів низької густини, перетворюються в “пінисті” клітини - один із головних компонентів атеросклеротичної бляшки (Han K.H. et al., 2000; Kruth H.S., 2001). Вивчення механізмів взаємодії цих клітин із ендотеліоцитами, тромбоцитами, лімфоцитами, гладком’язовими клітинами та фібробластами у процесі формування атеросклеротичної бляшки є одним із перспективних напрямків сучасних досліджень, спрямованих на покращення розуміння патогенезу атеросклерозу.

Враховуючи значну роль запалення у процесі становлення атеросклеротичної бляшки, її розвитку та дестабілізації (Дзяк Г.В., Коваль О.А., 1998; Ross R., 1999), доцільним є пошук нових лікарських середників для корекції проявів реактивно-запального синдрому із відсутнім антагоністичним впливом на препарати, що традиційно застосовуються для лікування ішемічної хвороби серця, які викликали б якомога менше побічних ефектів та використання яких було б економічно обгрунтованим.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Фрагменти роботи виконано в рамках науково-дослідної роботи академічної групи академіка АМН України, професора Нейка Є.М. “Екологічні, генетичні, патохімічні та клінічні аспекти виразкової хвороби, хронічного гепатиту, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та бронхообструктивної хвороби легень серед населення Прикарпаття та розробка новітніх лікувальних технологій з використанням засобів української фармацевтичної промисловості” (ВН 01.02.058. SIF.99).

Мета роботи: встановлення закономірностей впливу інфекційного чинника (Chlamydia pneumoniae, цитомегаловірус) на розвиток реактивно-запального синдрому в процесі атерогенезу та удосконалення на цій основі методів медикаментозної корекції перебігу атеросклеротичного процесу.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – хворі на вінцевий атеросклероз, клінічним еквівалентом якого були стабільні форми ішемічної хвороби серця.

Предмет дослідження – роль інфекційного чинника (Chlamydia pneumoniae, цитомегаловірус) у виникненні та дестабілізації атеросклеротичного процесу; особливості проявів запального синдрому при атеросклерозі та шляхи його корекції.

Методи дослідження. Поряд із клінічними методами обстеження хворих (скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, фізикальні дані, результати ЕКГ та ЕхоКС) в даній роботі використовувались наступні дослідження: типування дисліпопротеїдемій розрахунковим способом; визначення рівня цитокінів та лейкотрієну В4 в сироватці крові, супернатанті культури моноцитів, екстракті зі стінки аорти – методом імуноферментного аналізу (ІФА); виділення моноцитів периферійної крові в градієнті щільності “фікол-верографін”; постмортальний забір фрагментів грудної частини аорти; визначення рівня антитіл (імуноглобулінів класу G) до цитомегаловіруса та C. pneumoniae в сироватці крові; ідентифікація інфекційних антигенів в зоні атеросклеротичного ушкодження – методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР); проведення імунограми – вивчення популяцій Т- і В-лімфоцитів, природних кілерів, рівнів імуноглобулінів основних класів, титрів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); визначення інтенсивності загального запального процесу при атеросклерозі за тестом сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені кореляційні взаємовідносини між інфекцією цитомегаловіруса і Chlamydia pneumoniae та показниками ліпідного обміну, рівнем цитокінів у периферійній крові хворих на атеросклероз вінцевих судин.

Комплекс змін при атеросклерозі: збільшення числа лейкоцитів, популяційний дисбаланс білих кров’яних тілець, явища ендогенної інтоксикації, високі рівні загального холестерину (ЗХС), триацилгліцеролів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької густини (ХС ЛПНГ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької густини (ХС ЛПДНГ) та низький вміст холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ), надмірна продукція прозапальних (інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), інтерлейкіну-8 (ІЛ-8), інтерферону-альфа (ІФН-)) та дефіцит протизапальних цитокінів (інтерлейкіну-10 (ІЛ-10)), нагромадження в крові лейкотрієну В 4 (Лт В4), виділено в окремий реактивно-запальний синдром.

Пріоритетними є дані щодо спонтанної продукції моноцитами/макрофагами хворих на вінцевий атеросклероз ІЛ-1, ІЛ-6 та ІЛ-8 в умовах in vitro. Вперше встановлені кореляційні зв’язки між продукцією цими клітинами Лт В4 та прозапальних цитокінів.

Вперше застосовано кверцетин та настойку ехінацеї для тривалого лікування хворих на стабільну стенокардію напруги та вторинної профілактики ІХС.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено, що клінічні показники (збільшення числа лейкоцитів, популяційний дисбаланс білих кров’яних тілець, явища ендогенної інтоксикації, високі рівні ЗХС, ТГ, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ та низький вміст ХС ЛПВГ) слід трактувати як прояв реактивно-запального синдрому при атеросклерозі, що вимагає відповідної медикаментозної корекції.

З метою комплексної корекції перебігу атеросклерозу, для тривалого лікування та вторинної профілактики ІХС доцільним є використання вітчизняних та дешевих ліків – кверцетину та настойки ехінацеї.

Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи відділень Івано-Франківського обласного клінічного кардіологічного диспансера, терапевтичного відділення Івано-Франківської міської клінічної лікарні №1, кардіологічного відділення та терапевтичного відділення №2 Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, терапевтичного відділення Долинської центральної районної лікарні.

Методичні підходи використовуються у роботі патологоанатомічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором особисто сформульовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний пошук. Самостійно здійснено підбір груп хворих, проведено клінічні, біохімічні, серологічні та імунологічні дослідження, статистичний аналіз результатів дослідження, зроблено висновки, практичні рекомендації та підготовлено матеріали до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на 5 Міжнародному конгресі студентів-медиків та молодих вчених (Катовіце, Польща, квітень 2000 р.), Республіканській науково-практичній конференції молодих вчених “Досягнення і перспективи розвитку терапії на порозі ХХІ століття” (Харків, жовтень 2000 р.), Міжнародному конгресі студентів і молодих вчених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, жовтень 2000 р.), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, березень 2001 р.).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, із них – 5 статей у фахових виданнях (в тому числі, одна – огляд літератури), рекомендованих ВАК України, 8 – у матеріалах конгресів, конференцій, з’їздів; оформлено 3 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та струткура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 179 сторінках машинописного тексту. Основна частина складає 134 сторінки. Робота складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість –277, із них 70 – кирилицею, 207 - латиною) та додатку; ілюстрована 35 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 153 хворих на стабільну стенокардію напруги ФК ІІ-ІV і 30 практично здорових донорів. Обстеження хворих проводилось в позаприступний період, до лікування (1 – 2-й день перебування в стаціонарі) та після курсу лікування (20 – 21-й день). Пацієнти були розділені на чотири групи. До складу І-ї групи (45 осіб) включили хворих, які отримували препарати базової терапії (нітрати, каптоприл, метопролол, аспірин); хворі ІІ-ї групи (37 осіб) отримували на фоні базової терапії препарат “Гранули кверцетину” (Борщагівський хімфармкомбінат, Україна) у дозі 3 г/добу. Пацієнтам ІІІ-ї групи (35 осіб), крім ліків базової терапії, призначали препарат “Настойка кореневищ із корінням Ехінацеї пурпурової свіжих” (Запорізьке ЗАТ “Віола”, Україна) всередину по 25 крапель тричі на день, а IV-ї (36 осіб) – кверцетин та настойку ехінацеї у вказаних вище дозах.

З метою вивчення впливу ліків при тривалому їх застосуванні призначали кверцетин по 3 г/добу та настойку ехінацеї по 25 крапель тричі на добу протягом 3-х місяців 22 пацієнтам із вінцевим атеросклерозом в комплексі із базовою терапією ІХС (І-ша група обстеження). Контрольну групу склали 16 хворих на стабільну стенокардію напруги, які протягом часу дослідження отримували ліки базової терапії (ІІ-га група обстеження).

Крім того, досліджено фрагменти грудної частини аорти, взятої при аутопсії на протязі не пізніше 3 – 4-х годин від моменту настання смерті у 12 померлих від некоранорогенних причин, в анамнезі яких був інфаркт міокарда. Приготування екстракту із фрагметів аорти здійснювали за методом Зирянова Б.Н. (1971) у власній модифікації (раціоналізаторська пропозиція № 43/43.2426 від 7.12.2000).

У обстежених осіб проводили визначення показників ліпідограми згідно існуючих рекомендацій (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999).

Моноцити із периферійної крові виділяли за методом Recalde H. (1984). Чистота суспензії моноцитів (89–98%) була підтверджена імунофлуоресцентним методом із використанням моноклональних анти-CD14 антитіл; життєздатність клітин - тестом із трипановим синім (89 – 93%).

Для більш глибокого розуміння явища міжклітинної кооперації в процесі формування вогнища атеросклеротичного ушкодження та наступній дестабілізації атеросклеротичної бляшки вивчали спонтанну продукцію ряду цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ІФН-) та хемокінів (Лт В4) моноцитами/макрофагами хворих на стабільну стенокардію напруги, їх рівень в сироватці крові та екстрактах із грудної аорти.

Титри цитокінів визначали методом ІФА на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США) за допомогою наборів реагентів “ProCon IL-1”, “ProCon IL-6”, “ProCon IFN-” (ООО “Протеиновый контур”, Росія), “Accucyte Human IL-8” (Cytimmune Sciences Inc., США), “Biotrak IL-10 human ELISA system” (Amersham Pharmacia Biotech, Великобританія), “Biotrak Ltr B4 EIA System” (Amersham Pharmacia Biotech, Великобританія).

Дослідження імунного статусу в обстежених пацієнтів та у групі контролю проводили шляхом вивчення основних показників лейкограми (загальної кількості лейкоцитів, абсолютної та відносної кількості нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів); кількості Т- і В-лімфоцитів, природних кілерів (CD56+) - способом непрямого варіанту імунофлуоресцентного методу за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) до CD3, CD4, CD8, CD19, CD56 (Інститут екпериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Кавецького, Україна); рівнів основних класів імуноглобулінів – методом радіальної імунодифузії в агарозному гелі за Mancini; концентрацію ЦІК – шляхом осадження їх розчином поліетиленгліколю (ПЕГ).

Титри антитіл (імуноглобуліни класу G) до цитомегаловіруса та C. pneumoniae в сироватці крові визначали методом ІФА на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США) за допомогою наборів реагентів “ВектоЦМВ-Ig G-стрип” (ЗАТ “Вектор-Бест”, Росія) та “SeroCP Ig G” (Savyon, Ізраїль).

В екстрактах з атеросклеротичної бляшки грудної частини аорти методом ПЛР проводили ідентифікацію антигенів ЦМВ та C. pneumoniae. Аналіз здійснено в лабораторії ТзОВ “Біоаналітичні технології” (м. Харків, Україна) на обладнанні та за допомогою реагентів фірми “БиоКом” (Росія).

Ступінь ендогенної інтоксикації, який має місце також при атеросклерозі, особливо, враховуючи спільні риси між атерогенезом та запаленням, визначали за тестом сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) (Тогайбаев А.А. и др., 1988).

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили із використанням стандартного пакету програми “Statistica 5”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серопозитивними відносно до C. pneumoniae виявились 48,75% хворих на стабільну стенокардію напруги та 15,38% практично здорових осіб. C. pneumoniae має здатність провокувати дестабілізацію атеросклеротичного процесу. Про це свідчить той факт, що у хворих на стабільну стенокардію напруги, в крові яких виявлялись антитіла до цього мікроорганізму, в анамнезі майже вдвічі частіше зустрічається інфаркт міокарда, ніж у серонегативних пацієнтів.

Вплив хламідії на ліпідний обмін проявляється у збільшенні рівнів ТГ на 41,1% та ХС ЛПДНГ на 42,42% у порівнянні із серонегативними стосовно C. pneumoniae хворими на вінцевий атеросклероз (p<0,01). Цей факт привертає увагу, оскільки публікації останніх років свідчать про незалежну роль гіпертриацилгліцеролемії в процесах атерогенезу (Сусеков А.В, Кухарчук В.В., 1997).

При проведенні ідентифікації ДНК C. pneumoniae методом ПЛР у екстрактах із атеросклеротичної бляшки в жодному із них антигенів збудника виявити не вдалось. Можливо, це пов’язано із тим, що часто в зоні атеросклеротичного ушкодження знаходять не сам збудник, а окремі його антигени (Meijer A. et al., 2000).

За нашими даними, серопозитивними по відношенню до цитомегаловірусної інфекції були 93,18% пацієнтів із вінцевим атеросклерозом та 66,67% практично здорових осіб (р<0,01).

Наявна у хворих на стабільну стенокардію напруги цитомегаловірусна інфекція спричиняла підвищення рівнів ТГ на 71,15%, ХС ЛПДНГ на 68,75% (p<0,05). Одночасно у серопозитивних пацієнтів відмічали достовірно нижчі титри ХС ЛПВГ, ніж у серонегативних, відповідно – 1,170,18 ммоль/л та 1,620,05 ммоль/л (p<0,05).

Нами встановлено, що між рівнем ХС ЛПВГ в плазмі крові хворих на вінцевий атеросклероз та рівнем антитіл до цитомегаловіруса існує зворотній слабкого ступеня кореляційний зв’язок (r= -0,21; p<0,05).

Такий вплив інфекції на показники ліпідного обміну здійснює додаткову дію на запальний процес при атеросклерозі, оскільки ТГ та ЛПДНГ є потенційно прозапальними, в той час як ЛПВГ – протизапальними (Doi H. et al., 2000).

Поряд з цим, при дослідженні екстрактів з атеросклеротичних бляшок методом ПЛР в жодному випадку ДНК цитомегаловіруса ідентифікувати не вдалось. Ймовірно, це пов’язано із визначальною роллю збудника на ранніх етапах атерогенезу - активація моноцитів/макрофагів та сприяння у набутті аутоантигенних властивостей клітинами організму інфікованої людини, зокрема, ендотеліоцитами.

В процесі виконання даної роботи нами встановлені деякі закономірності запального процесу при атеросклерозі. Так, при аналізі лейкограми у хворих на вінцевий атеросклероз спостерігали на 17,17% більше загальне число лейкоцитів в периферійній крові (6,460,13109/л проти 5,490,06109/л – у практично здорових осіб), головним чином, за рахунок лімфоцитів та нейтрофілів (p<0,01). Слід відмітити, що згідно останніх широкомасштабних досліджень, особи із підвищеною кількістю білих кров'яних тілець у крові мають на 40% вищу ймовірність смерті від ІХС, навіть після врахування усіх традиційних чинників ризику (Chang M. et al., 2001).

Ступінь ендогенної інтоксикації за умови наявності клінічних проявів атеросклеротичного процесу, визначений нами за тестом СЗЕ, був на 12,49% вищим від аналогічного показника у практично здорових осіб (p<0,01). Причому, величина його прямо залежала від кількості повторних інфарктів міокарда в анамнезі. Нами відмічений прямий слабкого ступеня кореляційний зв’язок між рівнем ендогенної інтоксикації та числом сегментоядерних нейтрофілів у крові обстежених хворих (r=0,25; p<0,05). Відомо, що ці клітини відіграють чималу роль у процесі становлення та розвитку запалення (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1988).

При вивченні рівнів цитокінів в крові хворих на стабільну стенокардію напруги титри ІЛ-1 майже вдвічі перевищували аналогічний показник у практично здорових осіб: 48,672,02 пг/мл проти 26,22+3,58 пг/мл (p<0,01). Із збільшенням функціонального класу хвороби рівні вказаного цитокіну недостовірно зростали. Наявність в анамнезі обстежених пацієнтів інфаркту міокарда збільшувала вміст ІЛ-1 в сироватці крові, в середньому, на 40,88% (p<0,01). Разом з тим, супутня гіпертонічна хвороба та поширений атеросклеротичний процес суттєво на рівні даного цитокіну не впливали.

Наявна інфекція C. pneumoniae збільшувала вміст ІЛ-1 в крові хворих на вінцевий атеросклероз майже в півтора рази (p<0,01). Між титрами протихламідійних антитіл та рівнями цього цитокіну у обстежених пацієнтів відмічений сильного ступеня прямий кореляційний зв’язок (r=0,98; p<0,05).

Концентрація ІЛ-6 в крові при вінцевому атеросклерозі майже вдвічі перевищувала такі ж показники у групі контролю – 13,240,50 пг/мл проти 7,430,80 пг/мл (p<0,01). Нами не виявлено достовірної різниці у рівнях ІЛ-6 в сироватці крові хворих на стабільну стенокардію напруги різних функціональних класів. Одночасно відмічено, що гіпертонічна хвороба, поширений атеросклеротичний процес, наявність в анамнезі інфаркту міокарда суттєвого впливу на титри цитокіну в крові обстежених пацієнтів не чинять.

Рівні ІЛ-8 у крові хворих на стабільну стенокардію напруги були на 24,97% вищими від аналогічних у донорів і склали, відповідно – 0,8610,029 нг/мл та 0,6890,017 нг/мл (p<0,01). За умови наявності цитомегаловірусної інфекції відмічали тенденцію до збільшення концентрації зазначеного цитокіну в сироватці крові пацієнтів із вінцевим атеросклерозом: 0,8440,034 нг/мл проти 0,7400,043 нг/мл (p>0,05).

Високі рівні прозапальних цитокінів, до яких відносяться ІЛ-1, ІЛ-6 та ІЛ-8, є природною захисною реакцією імунної системи організму у відповідь на дію тіл та речовин, що несуть сторонню генетичну інформацію, а це є особливо актуально при атеросклерозі за умови ймовірної ролі інфекційного чинника в цьому процесі. Це стосується, насамперед, ІЛ-1, який є одним із провідних цитокінів у формуванні протимікробного захисту (Blum A. et al., 2001). Проте, тривала надмірна продукція цих імунотрансміттерів спричиняє до негативних наслідків у процесах формування та дестабілізації атеросклеротичної бляшки. Так, ІЛ-1 обумовлює проліферацію та активацію фібробластів, посилення синтезу молекул адгезії, утворення нейтральних протеаз та простаноїдів, збільшення хемотаксису нейтрофілів, секреції інших цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-8, КСФ, МСР-1 тощо), активацію процесів тромбоутворення та виснаження антизгортальних механізмів (Netea M.G. et al., 1998; Zhu Y. Et al., 1999). ІЛ-6, поряд із стимуляцією утворення гострофазних білків гепатоцитами, активує Т-лімфоцити (надмірна активація яких є додатковим компонентом аутоімунних зрушень при атеросклерозі) та збільшує утворення простаноїдів (Wollert K.C. et al., 2001; Woods A. et al., 2000). Поряд з тим, ІЛ-8 є потужним хемоатрактантом для нейтрофілів, надлишкове поступлення яких у вогнище ушкодження спричиняє “метаболічний вибух” (Boisvert W.A. et al., 1998). Тому, стримання процесів надмірної продукції клітинами-продуцентами цих цитокінів є одним із важливих моментів патогенетичного підходу у лікуванні атеросклерозу.

З метою кращого розуміння патологічного процесу у хворих на стабільну стенокардію напруги вивчали спонтанну продукцію цитокінів моноцитами/макрофагами при культивуванні клітин в умовах in vitro. Спонтанна продукція моноцитами/макрофагами ІЛ-1 у хворих на стабільну стенокардію напруги склала 103,0615,75 пг/106 клітин, а у практично здорових осіб – 55,459,54 пг/106 клітин (p<0,05). Секреція в культуральне середовище ІЛ-6 моноцитами обстежених пацієнтів майже у 2,5 рази була більшою, ніж у донорів: 6,520,80 пг/106 клітин проти 2,690,28 пг/106 клітин (p<0,01). Причому, між титрами ІЛ-1 та ІЛ-6 існує прямий середнього ступеня кореляційний зв'язок (r=0,53; p<0,5). У хворих на вінцевий атеросклероз рівень спонтанної продукції моноцитами/макрофагами ІЛ-8 також був вищим, ніж у контрольній групі, відповідно – 0,1890,022 нг/106 клітин та 0,1390,014 нг/106 клітин (p>0,05). Таким чином, моноцити хворих на стабільну стенокардію напруги перебувають у процесі хронічної активації та володіють високим потенціалом до міграції в субендотеліальний простір.

Дослідження екстрактів із фрагментів аорти, взятих в ділянці бляшки та інтактної стінки, виявило, що у вогнищі атеросклеротичного ушкодження спостерігається надлишок прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ІФН-) та дефіцит протизапальних – ІЛ-10.

Метаболіти арахідонової кислоти приймають значну участь в процесах запалення. Це стосується як представників циклооксигеназного, так і ліпооксигеназного шляхів її утилізації. Серед останніх зацікавлення викликає лейкотрієн В4 (Лт В4), який має безпосереднє відношення до реактивності клітин-учасниць атерогенезу. Нами встановлено, що в крові хворих на вінцевий атеросклероз спостерігаються високі рівні Лт В4 порівняно із донорами: 54,323,40 пг/мл проти 30,185,95 пг/мл (p<0,01).

Висока реактивність моноцитів пацієнтів із атеросклерозом вінцевих судин характеризується підвищеною спонтанною продукцією Лт В4 – 6,781,06 пг/106 клітин проти 3,930,79 пг/106 клітин у практично здорових осіб (p<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що між рівнями спонтанної продукції моноцитами хворих на вінцевий атеросклероз Лт В4 і прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6 та ІЛ-8) існує прямий зв’язок: сильного ступеня – між Лт В4 і ІЛ-6 (r=0,82; p<0,05); помірного ступеня – між Лт В4 і ІЛ-1 (r=0,63; p<0,05), Лт В4 і ІЛ-8 (r=0,62; p<0,05).

За останні роки нагромаджено значну кількість даних, які свідчать про участь імунних чинників в патогенезі атеросклерозу. Причому, зміни з боку імунної системи відбуваються як на рівні інтимних механізмів формування атеросклеротичної бляшки, так і на рівні імунного статусу організму (Коваль О.А, 1998; Kemp M. et al., 2000).

Нами відмічено, що у хворих на атеросклероз вінцевих судин має місце зміна показників імунного статусу. Це проявляється більшою кількістю в крові Т-лімфоцитів (CD3+), В-лімфоцитів (CD19+) та природних кілерів (CD56+) у порівнянні з аналогічними показниками у здорових осіб (p<0,05). Поряд з тим, в популяційному складі Т-лімфоцитів відмічається певний дисбаланс, що проявляється збільшенням числа цитотоксичних клітин (CD8+) на фоні зменшення хелперних Т-лімфоцитів (CD4+) і, як наслідок, - зменшенням величини імунорегуляторного індексу (CD4/CD8) (p<0,01) (табл.1).

Таблиця 1

Основні показники клітинної ланки імунітету у хворих на стабільну стенокардію напруги та у практично здорових осіб

Показник | Група обстеження | р | хворі, n=81 | донори, n=20 | CD3, %

CD4, %

CD8, %

CD19, %

CD56, %

CD4/CD8 | 52,810,67

36,040,57

32,071,14

14,740,49

13,400,40

1,260,05 | 49,700,43

40,800,82

26,550,56

12,200,56

11,550,20

1,550,04 | < 0,05

< 0,01

< 0,05

< 0,05

< 0,05

< 0,01 | Слід зауважити, що підвищений вміст цитотоксичних CD8+-лімфоцитів, характерний для атеросклеротичного процесу, має велике позитивне значення на початкових етапах цієї недуги, особливо за умови ймовірної ролі внутрішньоклітинних мікроорганізмів – цитомегаловіруса та C. pneumoniae – в ініціації та розвитку цієї хвороби. Оскільки, саме цитотоксичні Т-лімфоцити є головними клітинами у адаптивній імунній відповіді організму проти цих збудників (Kim S.K. et al., 1999; Rottenberg M.E. et al., 1999). Проте, згодом надмірна кількість CD8+-клітин та їх надактивація є одним із чинників аутоімунного руйнування тканин організму людини (Herrera P.L. et al., 2000).

З боку гуморальної ланки імунної відповіді спостерігали достовірно вищі (p<0,01) титри Ig A, Ig G, Ig M в крові пацієнтів із атеросклерозом вінцевих судин у порівнянні із групою контролю, величина яких не змінювалась із збільшенням функціонального класу стенокардії напруги. Поряд з цим, концентрація середньомолекулярних та дрібномолекулярних ЦІК в крові обстежених хворих була вищою від такої ж у донорів і не залежала від важкості перебігу хвороби (табл.2).

Таблиця 2

Рівні імуноглобулінів та ЦІК у крові хворих на стабільну стенокардію напруги та у практично здорових осіб

Показник імунограми | Група обстеження | р | хворі, n=81 | донори, n=20 | Ig A, г/л

Ig G, г/л

Ig M, г/л

ЦІК при 3% ПЕГ, у.о.

ЦІК при 4% ПЕГ, у.о.

ЦІК при 5,5% ПЕГ, у.о | 2,740,09

13,420,45

2,140,13

2,510,19

12,380,49

15,520,73 | 2,060,13

9,760,44

1,380,05

2,650,33

6,00,68

9,100,60 | < 0,01

< 0,01

< 0,01

> 0,05

< 0.01

< 0,01

Отже, у хворих на вінцевий атеросклероз спостерігається спотворена патологічна реакція з боку імунної системи, клітинних та гуморальних чинників, що приймають участь в запальному процесі при атерогенезі, у відповідь на різноманітні тригерні фактори, в тому числі, і інфекційні, що вимагає відповідної корекції.

В процесі лікування хворих, які перебували під спостереженням, різними медикаментозними комплексами нами відмічено ряд особливостей. Так, препарати базового лікування недостовірно зменшували в крові рівні ЗХС, ТГ, ХС ЛПНГ та ХС ЛПДНГ (p>0,05). Разом з тим, на рівні ХС ЛПВГ ці ліки жодного впливу не чинили.

Поряд з цим, включення у схему лікування кверцетину позитивно впливало на нормалізацію показників ліпідного обміну, що проявлялось у зменшенні рівнів проатерогенних ЗХС від 5,190,24 ммоль/л до 4,270,17 ммоль/л (p<0,01), ТГ - від 1,97 0,17 ммоль/л до 1,52 0,12 ммоль/л (p<0,05), ХС ЛПНГ – від 2,96 0,24 ммоль/л до 1,95 0,16 ммоль/л (p<0,01), ХС ЛПДНГ – від 0,89 0,07 ммоль/л до 0,69 0,05 ммоль/л (p<0,05) і, як наслідок, - зниженні атерогенного потенціалу плазми від 3,15 0,30 у.о. до 1,75 0,14 у.о. (p<0,01), та збільшенні вмісту ХС ЛПВГ від 1,37 0,07 ммоль/л до 1,64 0,08 ммоль/л (p<0,05).

Додавання до лікування настойки ехінацеї збільшувало концентрацію ХС ЛПВГ в крові від 1,580,09 ммоль/л до 1,83 0,08 ммоль/л (p<0,05).

Поєднання настойки ехінацеї із кверцетином на фоні базової терапії стабільної стенокардії напруги впливало як на зниження ліпідних предикторів атерогенезу (ЗХС, ТГ, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ) у обстежених пацієнтів, так і на збільшення титрів ХС ЛПВГ та нормалізацію індексу атерогенності плазми крові, ймовірно, за рахунок дії кверцетину.

При аналізі вмісту білих кров’яних тілець у периферійній крові та величини ШОЕ відмічено, що у хворих на вінцевий атеросклероз, які отримували лише препарати традиційного лікування ІХС, достовірної зміни числа лейкоцитів та показників ШОЕ не відмічено. На противагу цьому, додавання кверцетину до комплексу лікувальних заходів сприяло зменшенню числа лейкоцитів на 7,92% (p<0,05) та величини ШОЕ – на 29,21% (p<0,01). Застосування настойки ехінацеї в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги призводило до зниження ШОЕ (p<0,05) та практично не впливало на число білих кров’яних тілець. Поряд з цим, поєднане використання кверцетину та настойки ехінацеї достовірно нормалізувало показники одного із незалежних чинників дестабілізації атеросклеротичного процесу – рівня лейкоцитів в периферійній крові (p<0,05). Така комбінація ліків, очевидно, спричиняла також взаємне потенціювання ефектів стосовно величини ШОЕ, яка зменшилась в процесі лікування на 39,60% (p<0,05).

Ще одним проявом протизапальної дії кверцетину та настойки ехінацеї виявився вплив цих препаратів на ступінь ендогенної інтоксикації. В той час, як медикаментозні середники базової терапії достовірного впливу на СЗЕ не чинили (p>0,05), включення до лікування кверцетину зменшувало показники СЗЕ на 10,82% (p<0,01), настойки ехінацеї – на 8,72% (p<0,05). Досить ефективним виявилось поєднання кверцетину та настойки ехінацеї, що спричинило зменшення величини СЗЕ на 13,33% (p<0,05).

Тоді, як у хворих на стабільну стенокардію напруги, які отримували препарати базової терапії та їх поєднання із настойкою ехінацеї, в процесі лікування суттєвих змін з боку рівнів ІЛ-1 не відмічалось, додавання до лікування кверцетину чи комплексу “кверцетин + настойка ехінацеї” призводило до суттєвого зниження титрів цього цитокіну: відповідно – від 55,734,64 пг/мл до 41,364,11 пг/мл у ІІ-й групі обстеження та від 47,38 3,76 пг/мл до 44,45 3,50 пг/мл – у ІV-й групі (p<0,01).

Подібні зміни спостерігали з боку рівнів в сироватці крові обстежених пацієнтів ІЛ-6, достовірне зменшення яких відмічалось лише за умови вживання кверцетину самостійно (від 16,221,61 пг/мл до 10,681,42 пг/мл (p<0,01)) та при його поєднанні із настойкою ехінацеї (від 11,930,37 пг/мл до 10,570,54 пг/мл (p<0,05)).

Препарати базової терапії підвищували вміст в крові хворих на атеросклероз вінцевих судин ІЛ-8: 0,8160,036 нг/мл – до лікування, 0,8640,053 нг/мл – після лікування (p>0,05). На противагу цьому, монотерапія кверцетином та поєднання кверцетину із настойкою ехінацеї зменшували вміст цього хемокіну в крові: від 1,0380,134 нг/мл до 0,8980,119 нг/мл – у пацієнтів ІІ-ї групи та від 0,8290,036 нг/мл до 0,8080,033 нг/мл – у пацієнтів IV-ї групи обстеження (p>0,05). Призначення настойки ехінацеї достовірно (p<0,05) зменшувало вміст ІЛ-8 у хворих на стабільну стенокардію напруги – від 0,8470,055 нг/мл до 0,8070,033 нг/мл.

У хворих на вінцевий атеросклероз під впливом препаратів базової терапії ІХС рівні Лт В4, практично, не змінювались. Поряд з цим, додаткове вживання кверцетину достовірно зменшувало концентрацію цього ейкозаноїда в крові обстежених пацієнтів на 31,18% (p<0,01).

В той час, як при вживанні настойки ехінацеї спостерігалась тенденція до зменшення рівня Лт В4 в сироватці крові хворих на стабільну стенокардію напруги (p>0,05), її поєднання із кверцетином знижувало титри цього метаболіту арахідонової кислоти вдвічі (p<0,01).

З метою дослідження безпосереднього впливу кверцетину на моноцити у хворих на стабільну стенокардію напруги вивчали продукцію ними ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8 та Лт В4 в умовах in vitro при культивуванні їх разом із даним препаратом. В якості плацебо використовували 0,9% розчин хлориду натрію.

Кверцетин володіє вираженим стабілізуючим впливом на надмірну активацію моноцитів/макрофагів при атеросклерозі, про що свідчить зменшення продукції ними ІЛ-1 на 47,09% (p<0,05), ІЛ-8 – на 6,18% (p<0,05), Лт В4 – на 28,28% (p<0,01) (табл.3).

Таблиця 3

Індукована кверцетином продукція моноцитами/макрофагами хворих на стабільну стенокардію напруги цитокінів та ейкозаноїдів в умовах in vitro

Вид гуморальних чинників атерогенезу | Умови культивування клітин

спонтанна продукція | плацебо | кверцетин

ІЛ-1, пг/106 кл.

ІЛ-6, пг/106 кл.

ІЛ-8, нг/106 кл.

ЛТ В4, пг/106 кл. | 103,0615,75

6,520,80

0,1890,022

6,781,06 | 109,2323,24*

7,260,65

0,1930,023*

6,921,06** | 41,719,19*

7,210,70

0,1780,019*

2,970,26**

Примітка: достовірність різниці стосовно показників спонтанної продукції * -p<0,05 , ** -p<0,01

Інгібуючий вплив препарату на рівні Лт В4 в сироватці крові та продукцію цього ейкозаноїду моноцитами/макрофагами пов'язаний із пригніченням 5-ліпоксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти (Яхтонов В.Н. и др., 1987).

Дослідження впливу кверцетину на рівні прозапальних цитокінів у крові та їх продукцію моноцитами хворих на стабільну стенокардію напруги досі не проводились і є пріоритетними. Ми вважаємо, що пригнічення секреції мононуклеарами периферійної крові ІЛ-1 та ІЛ-8 має різнобічний механізм, проте, одним із його основних компонентів є блокада 5-ліпоксигенази. Експериментальні дослідження, проведені у США із використанням впливу антиооксидантів на продукцію прозапальних цитокінів поліморфноядерними клітинами периферійної крові, засвідчили факт кореляції між пригніченням ліпоксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти та зменшенням синтезу цих медіаторів міжклітинної взаємодії (Devaraj S.et al., 1999).

В той час, як монотерапія кверцетином чи настойкою ехінацеї всебічного впливу на імунограму не чинила, поєднане використання препаратів в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги характеризувалось імуномодулюючим ефектом, який проявлявся у нормалізації показників клітинної ланки імунної відповіді – зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+-клітин) – від 54,601,43% до 54,151,42% (p<0,05), зменшення числа цитотоксичних CD8+-лімфоцитів (від 34,652,15% до 33,652,13%(p<0,05)), збільшення кількості природних кілерів – від 13,300,84% до 13,950,87% (p<0,05). Одночасно відмічалось зменшення титрів в крові імуноглобулінів основних класів: Ig A – від 2,590,14 г/л до 2,14 0,18 г/л (p<0,01), Ig G – від 14,441,12 г/л до 14,051,15 г/л (p>0,05), Ig M – від 2,200,24 г/л до 2,020,22 г/л (p<0,01), та рівня ЦІК (головним чином, дрібномолекулярних). Це, загалом, сприяло зниженню аутоімунного компоненту у патогенезі атеросклерозу.

При вивченні впливу кверцетину та настойки ехінацеї при тривалому лікуванні хворих на ІХС поряд із поліпшенням суб’єктивних ознак клінічного перебігу хвороби спостерігали збільшення толерантності до фізичного навантаження. Зокрема, при проведенні велоергометрії потужність останнього ступеня навантаження зросла на 11,27% (p<0,01), а величина подвійного добутку – на 3,91% (p<0,01). В той же час, у хворих на стабільну стенокардію напруги, котрі вживали традиційні ліки, ці показники, практично, не змінились.

Подібних змін зазнали і показники ліпідограми. На відміну від традиційного лікування, в процесі комбінованої терапії рівні ЗХС зменшилися на 20,75% (p<0,01), ТГ – на 32,94% (p<0,01), ХС ЛПНГ – на 53,42% (p<0,01), ХС ЛПДНГ – на 31,17% (p<0,01). Поряд з цим, зросли титри ХС ЛПВГ – на 18,12% (p<0,01). Це, в кінцевому результаті, призвело до зниження індексу атерогенності плазми від 2,750,29 у.о. до 1,55 0,14 у.о. (p<0,01).

Поєднання кверцетину та настойки ехінацеї при тривалому комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію напруги виявилось ефективним і у випадку зменшення проявів запального компонента в патогенезі атеросклерозу. Так, число лейкоцитів у периферійній крові в процесі лікування знизилось на 10,1%, значення ШОЕ – на 34,8%, а ступінь ендогенної інтоксикації (за тестом СЗЕ) – на 10,82% (p<0,01).

Підсумовуючи сказане вище, слід відмітити, що атеросклероз являє собою мультифакторне захворювання, одним із тригерних чинників якого є інфекція Сhlamydia pneumoniae та цитомегаловірус. В процесі атерогенезу важливе значення має запальний синдром, що характеризується як спотвореною реактивністю місцевих клітинних та гуморальних чинників, так і значними загальними змінами з боку імунної системи організму та гомеостазу. Застосування в комплексній корекції перебігу атеросклеротичного процесу кверцетину та настойки ехінацеї значно збільшує ефективність лікування пацієнтів, володіючи широким спектром впливу на різні ланки атерогенезу.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ