МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА

ГРЕБІНЬ МИКОЛА ІВАНОВИЧ

УДК 616.151.1 + 617 - 089.5 + 617 - 089.844

ГЕМОДИЛЮЦІЯ В АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОМУ ЗАБЕЗПЕЧЕННІ МІКРОХІРУГІЧНОЇ АУТОТРАНСПЛАНТАЦІЇ СКЛАДНО – СКЛАДЕНИХ КОМПЛЕКСІВ ТКАНИН

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Військово - медична академія МО України, професор кафедри анестезіології та реаніматології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Київська міська онкологічна лікарня, лікар анестезіолог відділення анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет ім.акад. О.О.Богомольця, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться “_10_” _жовтня_ 2001 року о_12оо__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_7_” _вересня_2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиліття виробничий травматизм, а також травма, спричинена дорожньо-транспортною пригодою, посідають перше місце серед причин, що зумовлюють часткову чи повну інвалідизацію потерпілих. У багатьох ситуаціях внаслідок ушкодження утворюються дефекти, як м'яких тканин, так і опорно-рухового апарата, лікування яких без застосування мікрохірургічних операцій дуже складне, а часто безрезультатне. Дані літератури свідчать, що під час будь-якої мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин порушення кровообігу в пересадженому клапті виникають у 5 – 33% хворих, у 20% - він некротизується (В. Arnljots, 1998). Подальший прогрес в галузі мікрохірургічної аутотрансплантації неможливий без всебічного розв'язання до всього комплексу проблем мікрохірургічної трансплантації складного клаптя. Тому природно, що анестезіологічне забезпечення операції, спрямоване на оптимізацію периферичного кровообігу і поліпшення реологічних властивостей крові, є найважливішим чинником позитивного результату самої аутотрансплантації.

Інфузійно-трансфузійна терапія як необхідний компонент анестезіологічного забезпечення під час виконання операцій з застосуванням мікрохірургічної техніки до останнього часу не була об'єктом спеціального дослідження. Її різні аспекти вивчали, як вітчизняні, так і закордонні автори (А.А. Бунятян, В.А. Светлов, 1985; К. Hankeln, С. Siebert-Spelmeyer, 1988; U. Kreimeier, 1996; J. Lee, 1997; J. Medel,1998). Протягом останніх 15 років метод керованої гемодилюції використовують під час здійснення оперативних втручань, що супроводжуються значною операційною крововтратою, з застосуванням штучного кровообігу, заміщення кульшового суглоба, операцій на аорті і ін. На підставі аналізу цього досвіту обґрунтовані важливі положення, які дозволяють вважати керовану гемодилюцію перспективним методом при вирішенні питань мікрохірургічної аутотрансплантації тканин (U. Kreimeier, H. Dieterich, 1993; N. Karmakar, 1996).

З цією метою запропоноване використання деяких варіантів інфузійної терапії (K. Messmer,1995), які забезпечують досягнення нормоволемічної гемодилюції. Проте, невирішені деякі аспекти цієї важливої проблеми, зокрема, оптимальний об'єм і швидкість інфузії, раціональний ступінь розведення крові під час здійснення аутотрансплантації тканин, якість сполук, що входять до складу інфузійних середовищ, та їх співвідношення, питання безпеки під час тривалої підтримки гемодилюції і можливих порушень, які виникають під час проведення анестезії та в найближчому післяопераційному періоді (H. Forst, 1996; L. Sunder- Plassmann, 1996; J. Baron,1997] . Саме тому вивчення анестезіологічних проблем під час здійснення мікрохірургічної аутотрансплантації, поглиблене дослідження впливу гемодилюції по всіх зазначених напрямках, є актуальним і складає зміст дисертації. Наше дослідження спрямоване на розробку оптимальної інфузійної програми в комплексі анестезіологічного забезпечення таких операцій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційного дослідження пов'язана з науково-дослідною роботою відділу мікрохірургії та пластичної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України:“

Розробити хірургічні методи реабілітації хворих при ушкодженні верхньої кінцівки, поєднаних з дефектами і фіброзними змінами тканин”, номер держреєстрації – 14.00.27.03.95.

Мета роботи і задачі дослідження. Метою дослідження є: покращання результатів мікросудинної аутотрансплантації шляхом оптимізації периферичного кровообігу в складно-складених комплексах тканин на підставі розробки та впровадження раціональної тактики інфузійної терапії.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі задачі.

1. Вивчити особливості мікроциркуляції в аутотрансплантантах на різних етапах їх пересадження.

2. Визначити фактори, що зумовлюють циркуляторні й метаболічні розлади під час аутотрансплантації складно-складених клаптів.

3. Розробити та обгрунтувати найбільш перспективні варіанти застосування інфузійної терапії під час виконання мікросудинної аутотрансплантації.

4. Вивчити вплив цих варіантів інфузійної терапії на показники гемодинамики, водно-електролітний, білковий баланс і стан мікроциркуляції в клапті під час його пересадження.

5. Проаналізувати результати використання запропонованих інфузійних програм, визначити найбільш оптимальну програму для анестезіологічного забезпечення мікрохірургічної аутотрансплантації та запровадити її в клінічну практику.

Об'єкт дослідження - хворі з дефектами м'яких тканин і травматичною ампутацією різних сегментів нижніх кінцівок.

Предмет дослідження - функціональний стан гемодинамики, вираженність біохімічних і електролітних змін на етапах мікрохірургічної аутотрансплантації, стан мікроциркуляції в аутотрансплантаті.

Методи дослідження – клінічні, функціональні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведене комплексне дослідження, в якому дана порівняльна оцінка безпеки й ефективності варіантів ізоволемічної та нормоволемічної гемодилюції, застосованих під час виконання тривалих оперативних втручань з використанням мікрохірургічної техніки. Розроблені критерії побудови інфузійних програм для забезпечення адекватної гемодилюції. Вивчений стан периферичної гемодинамики на різних етапах мікрохірургічної аутотрансплантації. Проведена порівняльна оцінка основних показників водно-електролітного обміну, об'єму циркулюючої крові та її фракцій залежно від об'єму, складу інфузійного середовища і швидкості інфузії. Науково обґрунтовано необхідність удосконалення тактики анестезіологічного забезпечення мікрохірургічної аутотрансплантації, з метою зменшення частоти ускладнень приживлення трансплантата.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена й впроваджена в практику ефективна інфузійна програма нормоволемічної гемодилюції при анестезіологічному забезпеченні операцій мікросудинної аутотрансплантації. Запропоноване застосування термометрії, полярографії і лазерної флуометрії, як методів контролю периферичного кровообігу під час здійснення аутотрансплантації. Обгрунтована необхідність використання розрахованого об'єму інфузії, визначеної швидкості введення препаратів (від 4,9 до 6,9 млЧкг-1Чгод-1) і якісного складу (кристалоїдні, колоїдні, білкові розчини та аутокров) інфузійної програми. Розроблені критерії оцінки величини розведення крові для досягнення гемодилюції під час виконання тривалих оперативних втручань. Проаналізовані причини виникнення ускладнень, визначені шляхи їх усунення. Розроблена ефективна інфузійна програма забезпечення нормоволемічної гемодилюції, яка може бути використана в клінічній практиці при анестезіологічному забезпеченні мікрохірургічної аутотрансплантації. На підставі проведених досліджень сформульовані та рекомендовані для практичного використання основні принципи інфузійної терапії під час анестезіологічного забезпечення операцій мікросудинної аутотрансплантації, які сприяли зменшенню частоти некротичних ускладнень у хворих до 10,3%.

Особистий внесок здобувача. Всі дані, наведені автором у дисертаційній роботі, отримані самостійно. З 107 операцій мікрохірургічного пересадження складних комплексів тканин різних типів, які складають основу клінічної частини роботи, у 87 дисертант самостійно здійснив анестезіологічне забезпечення самостійно. Проведений аналіз літератури щодо основних підходів до інфузійної терапії при мікрохірургічних втручаннях. Поставлені мета і задачі дослідження. Здобувач провів ретроспективний та проспективний аналіз результатів мікрохірургічних втручань у 107 хворих, та оцінив їх ефективність. Розробив алгоритм патогенетично обгрунтованої інфузійної терапії для анестезіологічного забезпечення мікрохірургічної аутотрансплантації. Обгрунтував основні напрямки покращання результатів пересадження клаптів, розробив різні варіанти інфузійної тактики під час виконання таких операцій. Обґрунтував необхідність проведення подальших клінічних випробувань у зазначеному напрямку. Самостійно здійснив статистичну обробку матеріалу. Переважна частка участі у написанні журнальних статей належить здобувачеві, який постійно підсумовував та впроваджував у клінічну практику результати проведених досліджень.

У 2 роботах, опублікованих за матеріалами дисертації (Зубков В.И., Гребень Н.И. Преимущества гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) в инфузионно-трасфузионной терапии при микрососудистой аутотрансплантации // Бiль, знеболювання та iнтенсивна терапiя.-1998.-№ 4.- С.17-24 і Зубков В.И., Гребень Н.И. Управляемая гемодилюция – эффективный метод профилактитки тромбоза после выполнения сосудистых и микрососудистых вмешательств // Клін. хірургія.- 1999.-№ 9.- С. 22. Здобувачем самостійно підготовлені та написані розділи “Вступ”, “Матеріали та методи дослідження”, “Результати та їх обговорення”, література. Співавторство наукового керівника включало консультативну допомогу в написанні розділів наукових праць: “Обговорення результатів дослідження” та “Висновки”, а також частину в лікувальному процесі. В роботі Галич С.П., Дрюк Н.Ф., Стеченко А.А., Корницкая А.И., Блюзгина Т.Е., Гребень Н.И., Крушин Д.И., Полос Т.М. Экспериментальное изучение возможности фармакологической защиты тканей мышечного лоскута от ишемического и реперфузионного повреждения при осуществлении его свободной пересадки // Клін. хірургія.- 1999.-№ 1.- С. 35-38. здобувачем особисто написані розділи “Вступ”, “Матеріали та методи дослідження”, “Висновки”. Анестезіологічне забезпечення, а також клінічні й інструментальні дослідження здобувачем проведені самостійно. Співавторами виконані біохімічні та морфологічні дослідження. Розділ “Обговорення результатів дослідження” здобувачем написаний особисто.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи використовуються в практичній діяльності відділу анестезіології Інституту хірургії та трансплантології АМН України, під час виконання реконструктивних і пластичних операцій з використанням мікрохірургічної техніки. Крім того, за матеріалами, отриманим під час роботи, зроблені повідомлення на 1-му установчому пленумі з екстреної медицини (Луганськ, 1997); засіданні асоціації анестезіологів м. Києва (Київ, 1999); науковій конференції “Тромбоемболічні ускладнення в хірургії. Профілактика, діагностика, лікування” (Київ, 1999); другому міжнародному конгресі з реконструктивної, пластичної та естетичної хірургії (Москва, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 5 праць, з них в періодичних виданнях рекомендованих ВАК Укаїни – 3, отримано 1 патент.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 4 розділів і висновків. Текст ілюстрований 21 таблицею, 15 графіками. Список використаних джерел включає 190 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія дослідження. Для вирішення поставлених задач проаналізовані результати клінічного застосування інфузійної терапії у 107 хворих, оперованих у відділі мікрохірургії ІХтаТ з 1985 по 1998р., яким було здійснене вільне мікрохірургічне пересадження чи транспозиція аутотрансплантата. Вік хворих у середньому 42,3 ± 3,9 року. Дефекти м'яких тканин нижніх кінцівок виявлені у 95 чоловіків і 12 жінок. Стан цих хворих відповідно до загальноприйнятих рекомендацій АSА оцінений як такий, що відповідає Й – ЙЙ кл. Хворі рівномірно розподілені за масою тіла, статтю, віком і тривалістю операції, а також величиною крововтрати (див. таблицю).

Величина показника при застосуванні інфузійної програми (М ± м )

Показники № 1 (n=28) № 2 (n=27) № 3 (n=27) № 4 (n=25)

Вік, років 40,4 ± 3,7 43,4 ± 4,1 41,2 ± 3,3 44,5 ± 4,3

Маcа тіла, кг 68,2 ± 5,3 74,3 ± 6,6 70,4 ± 5,4 68,5 ± 5,8

Стать ж 3 м 25 ж 3 м 24 ж 4 м 23 ж 2 м 23

Тривалість втручання, год 5,9 ± 0,5 6,3 ± 0,6 6,2 ± 0,4 6,0 ± 0,5

Крововтрата (млЧкг-1Чгод-1) 9,2 ± 0,8 10,3 ± 0,9 11,2 ± 0,8 11,7 ± 1,8

Різниця показників при використанні різних інфузійних програм не достовірна (Р>0,05), отже, досліджувані показники спів ставні.

У дослідження не включали пацієнтів, у яких під час виконання операцій виникали хірургічні складності, що спричиняли в інтра- і післяопераційному періоді ті, чи інші ускладнення приживлення аутотрансплантата. Операції виконувалися в плановому порядку, в умовах загальної анестезії з використанням штучної вентиляції легень в поєднанні з провідниковою (епідуральною) анестезією. Для зручності вивчення і підвищення інформативності проведені дослідження умовно розподілені на 4 етапи. 1. Від вступного наркозу до виділення трансплантата. 2. Від виділення трансплантата (2-3 год. анестезії) до накладення мікросудинних анастомозів. 3. Від накладення мікросудинних анастомозів (3-6 год. анестезії) до закінчення операції. 4. Перша доба після операції.

Для створення оптимальної інфузійної тактики нами розроблені й апробовані чотири інфузійні програми, які відрізнялися способом досягнення гемодилюції, складом інфузійних середовищ, об'ємом і швидкістю їх введення. Під час розробки варіантів інфузійних програм виходили з принципів попереднього обчислення інтраопераційних втрат рідини, що включали перспірацію з поверхні тіла, операційної рани, ексудацію в операційну рану, сечовиділення.

Інфузійна програма №1 (у 28 пацієнтів). Проводили інфузію тільки синтетичних колоїдних (реополіглюкін, поліглюкін) і кристалоїдних (ізотонічний натрію хлориду розчин, розчин Рінгера) розчинів у співвідношенні 1:2. Об'єм не перевищував 6 млЧкг-1Чгод-1, середнє (5,1 ± 0,17) млЧкг-1Чгод-1. Крововтрата в цій групі склала в середньому (9,2 ± 0,7) мл/кг.

Інфузійна програма № 2 (у 27 пацієнтів). Проводили інфузію в об'ємі (4,86 ± 0,06) млЧкг-1Чгод-1. Крім синтетичних колоїдних розчинів, використовували також білкові (альбумін і свіжозаморожена плазма) розчини. Крововтрата в цій групі становила у середньому (10,3 ± 0,9) мл/кг.

Інфузійна програма № 3 (у 27 пацієнтів). За об'ємом і складом інгредієнтів ідентична програмі № 2. Додатково проведена трансфузія аутокрові. Кровонаповнення (1,01 ± 0,1) млЧкг-1Чгод-1. Крововтрата у середньому (11,2 ± 0,9) мл/кг.

Інфузійна програма № 4 (у 25 пацієнтів). Ідентична за об'ємом і співвідношенням розчинів програмі № 3, проте замість декстранов вводили розчини гідроксіетилкрахмалу (рефортан і стабізол). Кровонаповнення – (1,12 ± 0,1) млЧкг-1Чгод-1. Крововтрата становила у середньому (11,7 ± 1,4) мл/кг.

Стан хворих оцінювали за наступними критеріями: 1. Показники гемодинамики. 2. Стан мікроциркуляції. 3.Ступінь біохімічних та електролітних змін.

Для контролю гемодинамики оцінювали такі функціональні показники : артеріальний тиск (АТ): сітоличний (САТ), діастоличний (ДАТ); частота скорочень серця (ЧСС); об'єм циркулюючої крові (ОЦК), визначали “барвистим” методом, використовуючи 1% розчин синього Еванса; центральний венозний тиск (ЦВД); годинний діурез (мл/год.); дані електрокардіографії (ЭКГ) у стандартних відведеннях. Лабораторні дослідження включали: Визначення гемоглобіну (Hb) і гематокрита (Ht), вмісту К+ і Nа+ у плазмі венозної крові; контроль кислотно-основного стану (КОС) і газового складу венозної крові; вмісту К+ у сечі; осмолярности плазми крові; загального білка у плазмі крові та його фракції альбуміну. Для визначення вмісту електролітів користувались апаратом AVL – 984S (Австрія), КОС – AVL - 995 (Австрія), осмолярности плазми і вмісту в ній білка – відповідно осмометром і рефрактометром.

Контроль периферичного кровообігу здійснювали за допомогою трьох методів: термометрії, (визначали Тп – периферичну температуру, Тц – центральну та їх градієнт), полярографії і лазерної флуометрії. Стан мікроциркуляції на початкових етапах дослідження визначали за допомогою полярографічного і термометричного методів. Під час аналізу отриманих результатів був встановлений тісний кореляційний зв'язок (r = 0,85) між термометричними та полярографічними показниками (див. рисунок). Тому надалі для контролю стану рівня мікроциркуляції в аутотрансплантаті ми використовували менш громіздкий і більш простий термометричний метод.

Співвідношення усереднених показників термометричного (t°C) і полярографічного (мм рт.ст.) методів на етапах дослідження.

Математична обробка отриманих результатів проведена за допомогою програми “Office-2000 за рекомендаціями О.П. Мінцера та співавторів. Графіки оформлені за допомогою програми Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення.

За інфузійної програмою №1 вивчали вплив інфузійної терапії з використанням лише синтетичних колоїдних і кристалоїдних кровозамінників в об'ємі (5,1 ± 0,17) млЧкг-1Чгод-1. Програма побудована на основі попереднього обчислення інтраопераційних втрат рідини з їх наступним поповненням кристалоїдними та колоїдними інфузійними розчинами з переважанням кристалоїдів у співвідношенні 2:1.

Встановлено, що інфузія в такому об'ємі забезпечила стан ізоволемії протягом усього періоду анестезії й операції. Насамперед це стосується стабільного ОЦК. Проведення інфузії з швидкістю 5,5 млЧкг-1Чгод-1 забезпечило на етапі відновлення кровообігу в трансплантаті збільшення ОЦК на 14,7%, переважно за рахунок збільшення об'єму циркулюючої плазми (ОЦП). На 3-му етапі ОЦП збільшився на 41%, а також зниження рівня Hb з (122,3 ± 3,4) г/л (вихідні значення) до (105,7 ± 5,3) г/л на 3-му етапі (p< 0,05) і достовірне зменшення Ht з (0,45 ± 0,03) (вихідне значення) до (0,37 ± 0,02) на етапі накладення мікроанастомозів (p< 0,05), що забезпечило підтримання помірного ступеня гемодилюції. Збереження стану ізоволемії на всіх етапах дослідження, свідчило про ефективну корекцію відносної гіповолемії внаслідок використання вазоактивних препаратів, а також забезпечувало достатню корекцію втрат рідини і зменшення ОЦП в наслідок перспірації, крововтрати й плазмовтрати. Додатковим підтвердженням цього є стан гемодинамики. Протягом всього інтраопераційного періоду зберігалася відносна стабільність АТ. Відзначали стабільність ЧСС, не спостерігали тенденції до виникнення тахікардії. Під час анестезії з використанням програми № не було показань до використання коригуючої медикаментозної терапії. Витрата фентанілу й інших вазоактивних препаратів була аналогічна такій при використанні інших інфузійних програм. Це виключало можливість додаткового медикаментозного впливу на функції серцево-судинної системи.

Використання програми ізоволемічної гемодилюції дозволило уникнути порушень балансу електролітів. За меншого об'єму інфузії супроводжувався меншою був діурез. Якщо при застосуванні гиперінфузійної тактики (В.В. Губарь, 1985) виникав форсований діурез (понад 3,5 млЧкг-1Чгод-1), то при використанні нормоінфузії швидкість сечовиділення становила (1,21 ± 0,03) млЧкг-1Чгод-1 (р<0,05). При цьому відзначали значно менші втрати калію (0,05 ± 0,006) ммольЧкг-1Чгод-1 на тлі адекватної величини цього реінфузії (0,12 ± 0,002) ммольЧкг-1Чгод-1. Таким чином в період анестезії вдалося зберегти позитивний баланс калію, оскільки його інфузія майже у 2,5 разу перевищувала екскрецію йону. Позитивний баланс калію забезпечував стабільний рівень К+ у плазмі крові під час анестезії і найближчого післяопераційного періоду. Протягом операції також не відзначали зрушень КОС у бік алкалозу чи ацидозу, що виключало можливі порушення метаболізму. Лише саме теоретично обґрунтоване зменшення об'єму інфузії дозволило домогтися поліпшення периферичного кровообігу. При порівнянні цих показників з даними інших гіперінфузійних програм (L. Burbi, 1999) встановлено, що, якщо на етапі маніпулювання в донорській зоні немає розбіжностей показників Тп, то до кінця 3-го етапу (робота в реципієнтній зоні) вони виникають. На 3-му етапі Тп при застосуванні цієї програми інфузії становила у середньому (31,4 ± 0,3)°С, при використанні гіперінфузійних програм вона, як правило менша на 2 - 3°С. При застосуванні збалансованої, ізоінфузійної програми градієнт Тц – Тп дорівнював на 3-му етапі (4,6 ± 0,06)°С, що теж свідчило про невисокий периферичний опір судин дистальних відділів кінцівки в порівнянні з таким при використанні гіперінфузійних програмам. Величина Тп понад 31,4°С свідчить про порівняно задовільний стан периферичного кровообігу кінцівки. Достовірні зміни Тц (36,0 ± 0,02)°С на 3-му етапі у порівнянні з даними гіперінфузійних програм дозволяють говорити про менший ступінь наведеної гіпотермії в умовах ізоволемічної гемодилюції. Це вважають сприятливим фактором, оскільки зменшується ймовірність виникнення ознобу після пробудження пацієнта.

Проте і при застосуванні ізоінфузійної програми не вдалося уникнути зменшення вмісту загального білка (ЗБ) та альбуміну. Зниження рівня ЗБ відзначали, як під час виконання операції, так і в 1-шу добу після неї. До закінчення маніпуляцій в реципієнтній зоні визначали зменшення змісту ОБ з (74,3 ± 2,9) до (60 ± 3,1) г/л (р< 0,05), а в 1-шу добу після операції до (52 ± 3,3) г/л (р< 0,05). Виявлене достовірне зниження рівня альбуміну (основного показника колоїдно-осмотичного тиску плазми) у 1-шу добу після операції з (63,4 ± 1,6) до (50,7 ± 1,4)% (р<0,05). Таким чином, збільшувалась імовірність виникнення набряку трансплантата і погіршення в ньому мікроциркуляції.

Отже використання програми інфузії на основі обчислення об'єму синтетичних колоїдних і кристалоїдних кровозамінників забезпечувало досягнення ізоволемічної гемодилюції і дозволяло усунути цілий ряд недоліків, притаманних гіперінфузійним програмам. Насамперед, обмеження об'єму інфузії сприяло поліпшенню стану периферичного кровообігу на етапі відновлення кровообігу в трансплантаті, а також зменшенню периферичного опору судин дистальних відділів кінцівок, що істотно впливало на успішний результат багатогодинного хірургічного втручання. Крім того, при обмеженні інфузії зменшувалось сечовиділення і, відповідно, втрати калію. Це забезпечувало стабільний стан гемодинамики і запобігало виникненню тахікардії. З цих позицій програму №1 можна вважати позитивною. Разом з тим, потрібний перегляд складу інфузійного середовища для підтримки стабільного рівня ЗБ і колоїдно-осмотичного тиску, а також рівня ОЦК, які мали тенденцію до зменшення під час виконання операції і після неї.

З 28 пацієнтів у 7 виникли гнійно-некротичні ускладнення з боку приживлення трансплантата, в тому числі в одного на 6-ту добу – тотальний некроз аутотрансплантата, у 6 – крайовий некроз клаптя різного ступеня, з приводу чого були здійснені пластичні й реконструктивні операції.

Використання інфузійної програми № 2 на основі введення препаратів плазми крові в поєднанні з синтетичними колоїдними та кристалоїдними кровозамінниками є подальшим продовженням розробки інфузійної програми, що передбачає компенсацію розрахункових втрат рідини під час виконання оперативного втручання. Застосування цієї програми забезпечувало підтримання стану ізоволемії протягом інтраопераційного періоду. Відзначене збільшення ОЦК з (71,4 ± 3,1) мл/кг на 1-му етапі дослідження до (87,4 ± 3,1) мл/кг (p< 0,05) – на етапі маніпулювання в реципієнтній зоні, і подальше зниження до (67 ± 2,8) мл/кг (p< 0,05) у першу добу після операції. Зміни ОЦК зумовлені винятково коливанням компонента плазми. До 3-го і 4-го етапів дослідження досягнутий стан помірної ізоволемічної гемодилюції, про що свідчила динаміка показників Hb і Ht. Рівень Hb з (126,4 ± 2,4) г/л (вихідний), до етапу накладення мікроанастомозів знизився до (103,4 ± 7,2) г/л (p< 0,05). Ht на 3-му і 4-му етапах становив відповідно 0,39 і 0,36 . Показники ЦВТ не різнилися на інтраопераційних етапах дослідження. Після проведеного вступного наркозу відзначали гіподинамічний стан кровообігу. Проте, починаючи з 2-ї години спостереження, визначали збільшення показників центральної гемодинамики, що продовжувалось до закінчення операції.

При використанні програми збалансованої інфузії зберігалися стабільними АТ, ЧСС не виникала тахікардія. За досягнення ізоволемічної гемодилюції стан периферичного кровообігу був задовільним . На етапі відновлення кровообігу в пересаджених тканинах Тп становила у середньому (32,1 ± 0,4)°С, градієнт Тц – Тп не перевищував 4°С, у середньому – (3,3 ± 0,38)°С, що значно вище критичних величин. Застосування програми забезпечувало збереження позитивного балансу калію, як під час операції, так і в 1-шу добу після неї. Основною перевагою використання цієї інфузійної програми протягом усього періоду анестезії у відносно повільному темпі була можливість підтримки адекватного рівня ЗБ й альбуміну. Завдяки цьому усувалася загроза виникнення набряку пересаджених тканин і погіршення в них мікроциркуляції. Введення до програми препаратів плазми крові дозволило, обмеживши використання кристалоїдних розчинів, при навіть меншому об'ємі інфузії, досягти більшого ділюційного ефекту без побічних реакцій, які спостерігали при використанні програми №1.

Таким чином, використання програми збалансованої інфузії на основі цільового використання препаратів плазми крові в поєднанні з синтетичними колоїдними і кристалоїдними кровозамінниками є подальшим логічним продовженням розробки програми, яка передбачає компенсацію розрахункових втрат рідини під час виконання оперативного втручання. З 27 пацієнтів у 3 виникли гнійно-некротичні ускладнення приживлення трансплантата ( крайовий некроз клаптя різного ступеня з приводу чого виконані п'ять пластичних і реконструктивних операцій). Зазначені позитивні якості програми збалансованої інфузії дозволяють вважати її придатної для використання під час виконання мікрохірургічної аутотрансплантації тканин при планових оперативних втручаннях.

Інфузійна програма № 3 – наступний крок у напрямку оптимізації інфузійної тактики під час мікрохірургічної аутотрансплантації. Поряд з тим, що в цій програмі втілені всі позитивні якості раніше запропонованих програм, методиці попередньої ексфузії крові притаманні й власні переваги. Протягом періоду здійснення оперативного втручання зберігався стан нормоволемії, що сприяло надійному усуненню загрози порушення гемодинамики, які виявлять за умови гіповолемії. Причому, зважаючи на те, що в цій програмі на 1-му етапі ОЦК був найменшим, у порівнянні з раніше досліджуваними інфузійними програмами: № 1 – (76,0 ± 1,9) мл/кг, № 2 – (71,4 ± 3,1) мл/кг, № 3 – (61,8 ± 4,04) мл/кг, такі показники, як вміст Hb і Ht залишалися в межах фізіологічної норми. При цьому Ht на 1-му етапі був найнижчим – відповідно 0,43 ± 0,002; 0,42 ± 0,003 і 0,38 ± 0,004 л/л для 1-ї, 2-ї і 3-ї інфузійних програм (P< 0,001). До закінчення роботи в реципиентной зоні ОЦК збільшився на 23% за рахунок збільшення ОЦП на 34,6%. В інтраопераційному періоді ми не відзначали тенденції до гіпотензії. При дослідженні гемодинамичних показників не виявлені достовірні розбіжності у порівнянні з такими при застосуванні програм № 1 і № 2. Крім того, при об'ємі інфузії до 7 млЧкг-1Чгод-1, як і при використанні програми № 2 сечовиділення становило 120 мл/год. Інфузія препаратів калію, ідентична в усіх трьох програмах сприяла збереженню його позитивного балансу. У 1-шу добу після операції вміст калію в плазмі крові також був в межах фізіологічних значень. Ми не спостерігали у хворих тахікардії та екстрасистолії, зумовленої порушенням балансу електролітного . Разом з тим, застосування цієї програми дозволило також успішно вирішити завдання підтримки адекватного колоїдно-осмотичного тиску і рівня ЗБ у плазмі крові. Це досягали як шляхом постійного введення у повільному темпі протягом усього періоду операції препаратів плазми крові в об'ємі (0,84 ± 0,08) млЧкг-1Чгод-1, так і з початку 3-го етапу – аутокрові та її компонентів. Стан мікроциркуляції в ураженій кінцівці, а також у трансплантаті, при застосуванні цієї програми, був оптимальним, про що свідчили показники Тп і градієнта Тц-Тп: при використанні на 3-му етапі програми № 1 Тп становила (31,4 ± 0,3)°С, програми № 2 – (32,1 ± 0,4)°С, програми № 3 – (32,7 ± 0,51)°С. З 27 пацієнтів в одного виникло гнійно-некротичне ускладнення приживлення трансплантата ( крайовий некроз клаптя з приводу чого здійснені дві пластичні операції вільної аутодермопластики.

Отже маються підстави розглядати інфузійну програму № 3 ефективною і безпечною, що дозволяє вважати її найбільш адекватною серед раніше досліджених програм, для використання в практиці мікрохірургічної аутотрансплантації тканин під час виконання планових оперативних втручань.

Введення в інфузійну програму № 4 декстранів розчину гідроксіетилкрахмалу дозволило як досягти стану нормоволемічної гемодилюції, так і досить ефективно підтримувати периферичний кровообіг протягом періоду анестезії. Нам вдалося під час періоду операції зберігати раціональний стан нормоволемії, що запобігало порушенням гемодинамики, терморегуляції та мікроциркуляції. Причому в цій програмі на 1-му етапі ОЦК був більший, ніж у програмі № 3 – відповідно (63,4 ± 4,06) і (61,8 ± 4,01) мл/кг, хоча в кількісному відношенні ексфузія аутокрови і поповнення її дефіциту програмах № 3 і № 4 були ідентичними. А якщо брати до уваги динаміку показників ОЦК, ОЦП, Hb і Ht, то це означає, що фармакологічна активність плазмозаміщення рефортану і стабізолу вища, ніж колоїдних розчинів застосованих у інфузійних програмах № 1-3. Так Ht на 1-му етапі був найнижчим в 4-й програмі: при застосуванні програми № 1 – (0,43 ± 0,002), програми № 2 – (0,42 ± 0,003), програми № 3 – (0,38 ± 0,004), програми – (0,36 ±0,003) (p<0,001). Відповідно змінювався і вміст Hb на 1-у етапі: (118,2 ± 2,71), (121,3 ± 4,14), (122,2 ± 3,56) та (114,3 ± 5,64) г/л, що свідчило про більше розведення крові після ексфузії аутокрові і заміни її колоїдними розчинами. До закінчення роботи в реципієнтній зоні ОЦК збільшився на 26,3% за рахунок збільшення ОЦП на 35,3% (P< 0,005). На першому етапі ОЦК при застосуванні програми № 3 становив – (61,8 ± 4,01) мл/кг, програми № 4 – (63,4 ± 4,06) мл/кг; на 3-у етапі – вірогідно збільшувався до (76,1 ± 7,1) і (80,1 ± 6,3) мл/кг (P< 0,005). Ці зміни свідчать про більшу ефективність плазмозамінюючого колоїдного розчину – гідроксіетилкрахмалу. Під час дослідження показників гемодинамики не виявлені достовірні розбіжності у порівнянні з такими при застосуванні програми № 3. При об'ємі інфузії (6,9 ± 0,14) млЧкг-1Чгод-1 на тлі інфузії препаратів калію, ідентичної в усіх чотирьох програмах, досягнутий позитивний баланс калію. У хворих не спостерігали тахікардію та екстрасистолію, спричинену порушенням балансу електролітів

Застосування програми № 4 дозволило успішно вирішити завдання підтримки адекватного колоїдно-осмотичного тиску і рівня ЗБ у плазмі крові. Це досягали шляхом як постійного введення у повільному темпі протягом усього періоду операції препаратів плазми крові у середньому об'ємі (0,7 ± 0,05) млЧкг-1Чгод-1, так і з початку 3-го етапу – аутокрові та її компонентів. Слід відзначити, що показники термометрії при використанні цієї програми були найбільш оптимальними, ніж при застосуванні інших інфузійних програм. Тп і градієнт Тц-Тп були найкращими: при застосуванні програми № 3 на 3-му етапі Тп становила – (32,7 ± 0,51)°С, програми № 4 – (32,8 ± 0,04)°С. На 4-у етапі ця різниця була більш істотною (32,9 ± 0,12) та (33,2 ± 0,11)°С – відповідно.

Під час аналізу показників водно-електролітного, білкового обміну, а також стану мікроциркуляції встановлено, що використання аутокрові та її фракцій значно розширює можливості інфузійної терапії під час виконання операцій аутотрансплантації, а раціональна зміна складу її колоїдної фракції сприяє подальшій оптимізації стану мікроциркуляції в аутотрансплантаті, підвищенню ступеня безпеки хворого.

Провівши аналіз ускладнень, серед усіх груп пацієнтів, що виникли з боку аутотрансплантата, можна констатувати, що у 95 (88,8%) пацієнтів відзначене повне приживлення трансплантата. Некротичні ускладнення різного ступеня тяжності виникли в 11 (10,3%) хворих, повний некроз клаптя – в 1 (0,93%) хворого. При застосуванні інфузійної програми № 1 спостережено у 7 (6,5%) хворих, № 2 – у 3 (2,8%) хворих , № 3 та № 4 по одному хворому (0,93%). Повний некроз клаптя виявлений тільки при використанні програми № 1. Частота некротичних ускладнень при застосуванні програм № 3 і № 4 у порівнянні з такою при застосуванні програми № 1 була на 5,6% нижче, при порівнянні з № 2 на 1,9%.

Нормоволемічну гемодилюцію з темпом інфузії в межах 6,8 – 6,9 млЧкг-1Чгод-1 з використанням колоїдних і кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:3 чи 1:4, білкових розчинів з темпом інфузії 0,7 – 0,8 млЧкг-1Чгод-1 й аутокрові можливо рекомендувати як спеціальний компонент анестезіологічного забезпечення під час виконання мікросудинних аутотрансплантацій складно-складених комплексів тканин, що дозволяє оптимізувати мікроциркуляцію в аутотрансплантаті і реально знизити частоту некротичних ускладнень його приживлення.

ВИСНОВКИ

1. Під час мікросудинної аутотрансплантації інтраопераційна підтримка оптимального рівня мікроциркуляції в клапті можлива за умови адекватного анестезіологічного забезпечення. Методом вибору в таких клінічних ситуаціях є створення помірної нормоволемічної гемодилюції.

2. Період накладення мікросудинних анастомозів і ранній післяопераційний період є критичними етапами мікрохірургічної аутотрансплантації, під час яких необхідний постійний моніторинг показників гемодинамики, водно-електролітного й білкового обміну, а також периферичного кровотока в пересаджених комплексах тканин. Встановлений тісний кореляційний зв'язок (r = 0,85) між температурою клаптя і парціальним напруженням кисню в ньому на етапах виконання оперативного втручання.

3. Нестійкі показники гемодинамики (гіпердинамічний тип кровообігу, чи гіпотензія), наведена гіпотермія, інтраопераційна плазмовтрата з зниженням рівня альбуміну, отже і колоїдно-осмотичного тиску крові є провокуючими чинниками розладів мікроциркуляції в аутотрансплантаті в інтра- і післяопераційному періоді.

4. На підставі аналізу результатів проведених досліджень чотирьох інфузійних програм обгрунтована необхідність використання обчисленого об'єму інфузії, визначеної швидкості введення препаратів і якісного складу (кристалоїдні, колоїдні, білкові розчини та аутокров) інфузійного середовища.

5. З існуючих видів інфузійної тактики (гіперволемічна, ізоволемічна, нормоволемічна гемодилюція), що забезпечують досягнення гемодилюції, керована нормоволемічна гемодилюція є найбільш ефективним методом, який дозволяє зменшити частоту інтраопераційних порушень мікроциркуляції клаптя, гемодинамичних розладів, порушення водно-електролітного і білкового обміну.

6. Одним з ефективних методів анестезіологічного забезпечення операцій мікрохірургічної аутотрансплантації, за якої крововтрата перевищує 15 - 20% ОЦК є підтримка нормоволемічної гемодилюції з огляду на збалансованість компонентів її інфузійних середовищ – колоїдних, кристалоїдних (співвідношення 1:1,5 чи 1:2), білкових розчинів і препаратів аутокрові та адекватний темп їх інфузії (від 5 до 7 млЧкг-1Чгод-1), що дозволяє зменшити частоту некротичних ускладнень приживлення аутотрансплантата до 10,3%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гребень Н.И. Cбалансированная регионарная анестезия как метод выбора в реплантационной микрохирургии // Экстренная медицина: Материалы I учредит.пленума – Луганск, 1997. – С. 21-22.

2. Галич С.П.,.Дрюк Н.Ф, Корницкая А.Н, Гребень Н.И., Крушин Д.Н., Савицкая И.М., Полос Т.М. Влияние антиоксодантов на общую антиоксодантную активность тканей трансплантируемого кожно-мышечного лоскута // Актуальнi проблеми панкреатогепатобiлiарної та судинної хiрургiї – К.: Клiн. хiрургiя, 1998.- С.190-192.

3. Зубков В.И., Гребень Н.И. Преимущества гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) в инфузионно-трансфузионной терапии при микрососудистой аутотрансплантации // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.-1998.-№ 4. - С.17-24.

4. Галич С.П., Дрюк Н.Ф., Стеченко А.А., Корницкая А.И., Блюзгина Т.Е., Гребень Н.И., Крушин Д.И., Полос Т.М. Экспериментальное изучение возможности фармакологической защиты тканей мышечного лоскута от ишемического и реперфузионного повреждения при осуществлении его свободной пересадки. // Клін. хірургія.- 1999.-№ 1.- С. 35-38.

5. Зубков В.И., Гребень Н.И. Управляемая гемодилюция – эффективный метод профилактитки тромбоза после выполнения сосудистых и микрососудистых вмешательств // Клін. хірургія.- 1999.-№ 9. - С. 22.

6. Патент України № 30898А МПК А61В17/00. Спосіб пересадки шкірно-м'язового клаптя / Н. І. Гребінь, М.Ф. Дрюк, Д.М. Крушин, А. І. Корницька, С.П. Галич, І. М. Савицька (Україна). – Заявлено 16.06.1998; Опубл. 15.12.2000. // Бюл. № 7-11.

АНОТАЦІЯ

Гребінь М. І. Гемодилюція в анестезіологічному забезпеченні мікрохірургічної аутотрансплантації складно-складених комплексів тканин.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

Дисертація присвячена проблемі анестезіологічного забезпечення мікрохірургічної пересадки складних комплексів тканин. Для підвищення ефективності таких операцій проведені клінічні, функціональні та біохімічні дослідження. З використанням клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження вивчені мікроциркуляторні зміни в аутотрансплантаті. Запропоновані методи контролю периферичного кровообігу під час аутотрансплантації. На підставі аналізу результатів дослідження обгрунтована необхідність використання інфузійних програм з огляду на розрахований об'єму інфузії, визначену швидкість введення препаратів, якісний склад інфузійних середовищ. Розроблені критерії оцінки величини розведення крові в умовах досягнення гемодилюції під час виконання тривалого оперативного втручання.

Розроблена й впроваджена у практику ефективна інфузійна програма, яку використовували для анестезіологічного забезпечення операцій мікросудинної аутотрансплантації, що дозволило знизити ризик виникнення некрозу клаптя на 5,6% та досягти функціональної реабілітації 88,8% пацієнтів. Проаналізовані причини виникнення ускладнень, визначені шляхи їх усунення.

Ключові слова: аутотрансплантація, інфузійна терапія, нормоволемічна гемодилюція, периферична температура .

АННОТАЦИЯ

Гребень Н. И.

Гемодилюция в анестезиологическом обеспечении микрохирургической аутотрансплантации сложно-составных комплексов тканей.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских

наук.

Специальность 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Диссертация посвящена проблеме анестезиологического обеспечения операций микрососудистой аутотрансплантации сложных комплексов тканей.

У 107 больных, которы пересажены сложные лоскуты в различные зоны нижних конечностей изучены ошибки и осложнения анестезиологического обеспечения на всех этапах вмешательства. В целях повышения эффективности анестезиологического пособия проведены клинические, функциональные и биохимические исследования.

Одним из основных направлений исследования было изучение состояния микроциркуляции в аутотрансплантате на этапах микрохирургической пересадки. Также изучено состояние макрогемодинамики, электролитного и белкового обмена.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что все четыре предложенные инфузионные программы, отличающиеся качественно и колличественно позволили обеспечить контролируемую гемодилюцию. Однако возникновение сопутствующих изменений показателей водно-электролитного и белкового баланса свидетельствовало о напряжённости компенсаторных реакций, обусловленной длительным применением дилютантов.

Использование инфузионной программы № 1 на основе расчетных объемов синтетических коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей обеспечивало достижение изоволемической гемодилюции, что позволило устранить ряд недостатков характерных для гиперинфузионных программ. Прежде всего ограничение объема инфузии позволило улучшить состояние периферического кровообращения на этапе восстановления кровообращения в трансплантате, а также снизить периферическое сопротивление сосудов дистальных отделов конечностей, что способствовало благоприятному исходу многочасового хирургического вмешательства. С этих позиций программа № 1 рассматриваться как положительная, поскольку обеспечивает стабильность показателей центральной гемодинамики, концентрации в плазме К+, Na+, кислотно-основного состояния и осмолярности крови, а также удовлетворительное состояние периферического кровотока. Вместе с тем, необходим пересмотр качественного состава инфузионной программы для поддержания стабильного уровня общего белка и коллоидно-осмотического давления, а также объема циркулирующей крови, которые имели тенденцию к снижению как во время выполнения операции, так и после нее.

Основным преимуществом инфузионной программы № 2 с использованием препаратов плазмы крови в течение всего периода анестезии в относительно