МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Герасімов Сергій Вікторович

УДК: 616.248-053.4/5-085.234-092:612.397.015.11

ВПЛИВ КРОМОГЛІКАТУ НАТРІЮ НА ПОКАЗНИКИ

НЕСПЕЦИФІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ

ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра факультетської та шпитальної педіатрії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЛАСИЦЯ Ольга Іларіонівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 1;

доктор медичних наук, професор АНДРУЩУК Аліса Афанасіївна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра педіатрії № 1.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Захист відбудеться 15.02.2001 р. о 13-30 год. на засідані спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою Київ, 01004, вул. Терещенківська, 25/10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 29.12.2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На теперішній час є загальновизнаною роль персистуючого алергічного запалення при бронхіальній астмі (БА) у дітей та широко використовуються препарати, які пригнічують даний процес. Проте, незважаючи на відносно тривалу історію проблеми, досі не запропоновані показники, які б об`єктивно характеризували глибину патологічних змін при захворюванні та давали б змогу корегувати протирецидивне лікування. Міжнародною групою експертів це питання визнано актуальним та запропоновано для детального вивчення (Global initiative for asthma, 1993).

Існують числені повідомлення, які спонукають до думки, що в якості неспецифічних маркерів патологічного процесу при БА можуть використовуватись продукти пероксидної оксидації ліпідів (ПОЛ), оскільки останні у надмірній кількості утворюються під час алергічного запалення (Chanez P. et al., 1990; Schauer U. et al., 1991; Sanders S.P. et al., 1995). Зокрема, зростання концентрації вільнорадикальних продуктів при БА виявлено в бронхіальному лаважі (Крылов К.К. и соавт., 1984), у видихуваному повітрі (Богадельников И.В. и соавт., 1990; Dohlman A.W. et al., 1993; Kharitonov S.A. et al., 1996; Massaro A.F. et al., 1996; Olopade C.O. et al., 1997), плазмі та формених елементах крові (Аматуні В.Г., Сафарян М.Д., 1984; Хамидова М.М. и соавт., 1984; Абдусалимов А.Б., Шафер А.М., 1994; Кокосов А.Н. и соавт., 1995; Тимченко О.Г. і співавт., 1996).

У згаданих роботах залишаються невисвітленими питання щодо прогностичного значення порушень у системі ПОЛ та антиоксидантного захисту (АОЗ), відсутній аналіз клініко-біохімічних паралелей, нез`ясовані зв`язки між станом ПОЛ і вентиляційною функцією легень, їх гемодинамікою.

Поруч із додатковими біохімічними критеріями важкості та ефективності лікування БА, не вивчені досі антиоксидантні властивості кромоглікату натрію (КГН). Незважаючи на багаторічний досвід використання препарату в клініці БА та різнобічні лабораторні дослідження, залишається відкритим питання про його вплив на систему антиоксидантних ферментів та продукти вільнорадикальних реакцій при БА у дітей.

Сказане вище визначило актуальність нашого дослідження.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлене дослідження є фрагментом планової комплексної НДР "Розробка вірогідних критеріїв диференціальної діагностики алергічних та псевдоалергічних реакцій при дерматореспіраторних захворюваннях" (№ Державної реєстрації 01940021069, від 28.06.94).

Мета і завдання дослідження. Розробити додаткові діагностичні критерії важкості патологічного процесу при БА у дітей і сформулювати їх прогностичне значення щодо перебігу захворювання та ефективності лікування з використанням КГН.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити такі завдання:

1. Вивчити інтенсивність ПОЛ та стан АОЗ крові при БА у міжприступному та приступному періодах і порівняти з такими у здорових дітей.

2. Дослідити вплив профілактичного використання КГН на ПОЛ-АОЗ.

3. З`ясувати роль дисбалансу в системі ПОЛ-АОЗ на перебіг БА у дітей.

4. Виділити біохімічні критерії важкості запальних змін при БА у дітей.

5. Виділити біохімічні критерії ефективності лікування КГН БА у дітей.

Об`єкт дослідження: БА у дітей, маркери неспецифічного запалення.

Предмет дослідження: зміни показників ПОЛ-АОЗ під впливом протирецидивного лікування БА з використанням КГН у дітей.

Методи дослідження: У роботі використано клінічні, інструментальні та біохімічні методи дослідження. Іструментальні: пікфлоуметрія, спірометрія, пневмотахометрія, реопульмонографія. З біохімічних методів використано спектрофотометрію гідропероксидів ліпідів (ГПЛ), ненасичених подвійних зв`язків (НПЗ), кетодієнових кон`югатів (КДК), концентрацію кон`югатів тіобарбітурової кислоти (ТБК), активність супероксиддисмутази (СОД), каталази, активність глутатіонпероксидази (ГлП), пероксидну резистентність еритроцитів (ПРЕ).

Наукова новизна. У проспективному клінічному дослідженні вперше показано реалізацію дії КГН через систему ПОЛ-АОЗ при БА у дітей та достатність монотерапії згаданим препаратом для усунення прооксидантних порушень. З нових позицій демонструється значення продуктів пероксидної оксидації, як неспецифічних маркерів запалення, які можна додатково використовувати з метою діагностики для визначення глибини патологічних змін і прогнозування перебігу хвороби.

Новими є дані про вплив продуктів вільнорадикальних реакцій на гемодинаміку та показники вентиляційної функції легень. Вперше виявлено фазний характер реакції системи ПОЛ-АОЗ дітей хворих на БА під час тривалого профілактичного вживання КГН і його антиоксидантні властивості, які проявляються в нормалізації активності та взіємозв`язків між ферментами АОЗ. Вперше підкреслюється амбівалентне значення продуктів ПОЛ при БА у дітей в залежності від компенсаторних властивостей антиоксидантної системи та необхідність комплексної оцінки активності вільнорадикальних процесів разом із вивченням стану АОЗ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований підхід використання біохімічного аналізу системи ПОЛ - АОЗ у периферичній крові

покращує діагностику БА у дітей та дозволяє об`єктивно оцінювати ступінь важкості патологічних змін, прогнозувати її перебіг.

Зв`язок, виявлений між окремими компонентами ПОЛ-АОЗ і перебігом БА під час застосування КГН, дає можливість покращити лікування БА у дітей та прогнозувати ефективність згаданого препарату, корегувати його дозування у міжприступному періоді. Рекомендації, сформульовані автором, дозволяють виділяти хворих, у яких КГН буде мати високу або недостатню активність, що має важливе значення для лікарської тактики і раціонального використання медикаментозних середників.

Одержані результати досліджень впроваджені в практичну роботу соматичного відділення №1 Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні, пульмонологічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, педіатричному відділенні Львівської обласної дитячої спеціалізованої лікарні, 3-у дитячому відділенні Львівської обласної дитячої клінічної лікарні, 5-й Міський дитячий клінічній поліклініці м. Львова, а також запропоновані для широкого використання в Інформаційних листах до Начальників обласних управлінь охорони здоров`я України: "Метод прогнозування перебігу бронхіальної астми у дітей" (Киів, 1999), "Метод стандартизації умов реографічного дослідження легеневої гемодинаміки при бронхіальній астмі у дітей" (Киів, 1999).

Особистий внесок здобувача. Гіпотеза, основні ідеї, статистична обробка, аналіз отриманих даних, висновки та практичні рекомендації, сформульовані в дисертації, належать авторові. Курація, диспансерне спостереження за хворими, біохімічні аналізи виконувались самостійно на базі алергологічного та лабораторного відділень Львівської міської дитячої клінічної лікарні. Більша частина (85%) реопульмонологічних і спіропневмо-тахометричних вимірювань виконано особисто.

Апробація роботи. Результати досліджень оприлюднено у Королівському медичному товаристві (Лондон, 1996), на засіданні кафедри факультетської та шпитальної педіатрії ЛДМУ ім. Д. Галицького (1999), на засіданні Львівського обласного товариства педіатрів (1999), Третьому міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт. Із них 4 – у виданнях, затверджених ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаної літуратури. Дисертацію ілюстровано 21 таблицєю, 24 рисунками. Бібліографія складається з 196 джерел, з них 156 - зарубіжні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати спостережень за 121 дитиною з БА у віці 5-14 років, яка лікувалась у відділенні алергології Львівської міської дитячої клінічної лікарні у 1995-1998рр. Діти з легким та середньоважким перебігом БА складали 67% (n=81) та 33% (n=40), відповідно. Внаслідок обмеженої ефективності КГН при важкий БА, такі хворі у дослідження не включались.

Для вирішення основних завдань роботи, дітей було розділено на дві групи. Перша група складалась із хворих, які систематично отримували КГН (n=51). Друга група дітей не використовувала препарат та була контрольною (n=70). Напрям біохімічних змін у системі ПОЛ-АОЗ аналізувався відносно аналогічних показників 19 соматично здорових дітей віком 5-14 років.

У роботі використано клінічні, інструментальні та біохімічні методи дослідження. Для характеристики клінічного перебігу БА було розроблено "Щоденник контролю за симптомами бронхіальної астми", в який вносили ранкові та вечірні показники максимальної об`ємної швидкості видиху (МОШВ) (Peakflowmeter, Clement Clare, UK) наявність та вираженість задишки, свистячого дихання, оцінювали якість сну, нотували використання КГН та симптоматичних препаратів.

Для вивчення легеневої гемодинаміки додатково застосовано реопульмонографію (РПГ) (реограф РГ4-02, Україна). Серед показників РПГ вимірювали період серцевих скорочень (RR, с), час сиситолічного наповнення судин (а, с), тривалість катакроти (b, с), амплітуду систолічної хвилі (h, Ом), амплітуду h1 (h1, Ом) та час повільного наповнення (ЧПН, с) судин, амплітуду найнижчої (D, Ом) та найвищої (D1, Ом) точок дикроти (Осколкова М.К., Красина Г.А., 1980). Для зменшення варіабельності показників під час аналізу використовували відносні величини: а/RR (%), a/b (%), h/a (Ом/с), h1/ЧПН (Ом/с), h/RR (Ом/с), D/h (%), D1/h (%). Останні застосовані для описання тонусу судин легень (Осколкова М.К., Красина Г.А., 1980).

Вміст ГПЛ вивчався у гептановій (ГФ) і ізопропанольній (ІФ) фазах екстракту сироватки крові за методикою Гаврилова В.Б. и Мишкорудной М.И. (1983). Додатково визначали екстинкцію екстрактів при довжині хвилі 220 нм та 278 нм (спектрофотометр СФ-46, ЛОМО, Росія) для вимірювання концентрації НПЗ і КДК, відповідно (Волчегорский И.А. и соавт., 1989). Концентрацію кон`югатів ТБК вивчали за методом Тимирбулатова Р.А. и Селезнева Е.И (1981). Активність СОД визначали за реакцією пригнічення окислення кверцетину за методикою Костюка В.А. и соавт. (1990), каталази - за реакцією пригнічення взаємодії пероксиду водню з молібдатом амонію (Королюк М.А. и соавт., 1988), активність ГлП - у реакції окислення

глутатіону в присутності третинного бутила за кольоровою реакцією з дитіобіснітробензойною кислотою (Моин В.М., 1995). Пероксидна резистентність еритроцитів (ПРЕ) досліджувалась шляхом інкубації клітин у 2.4% розчині пероксиду водню у фосфатному буфері під час термостатування при 37 0С (Покровский А.А., Абаров А.А., 1964).

Аналізи виконувались у міжприступному періоді до та після отримання курсу лікування КГН і під час одного або двох приступних епізодів.

Серед статистичних показників визначали середні арифметичні величини, стандартне відхилення та довірчі інтервали для p<0,05. Для визначення достовірності різниці між середніми використовували t-тест Стьюдента

(Лакин Г.Ф., 1990).

Динаміка хвороби досліджувалась методом комп`ютерного трендового аналізу щоденної суми балів основних симптомів БА, значень МОШВ, частоти вживання бронхолітичних препаратів, а її рейтинг - шляхом розрахунку відповідних середніх величин. Для оцінки співвідношень між компонентами системи ПОЛ-АОЗ, клінічним перебігом хвороби та інструментальними показниками застосовувався кореляційних аналіз. Непараметричну модифікацію методу використано для пошуку зв`язків між станом ПОЛ-АОЗ та перебігом БА і для з`ясування прогностичних можливостей використання показників системи (Лакин Г.Ф., 1990).

Результати досліджень та їх обговорення. У міжприступному періоді легкої БА у дітей спостерігався помітний дисбаланс у системі антиоксидантних ферментів - пригнічення активності СОД на 17% (р<0,01), посилення каталазної активності на 23% (p<0,05), при нормальних показниках ГлП та ПРЕ (табл. 1). Трьохмісячне систематичне вживання КГН, у середньодобовій дозі 46,8±8,1 мг, призводило до достовірного посилення активності СОД, нормалізації активності каталази.

Більш глибокі зміни спостерігались при середньоважкому перебігу БА. Зокрема, виявлено достовірне підвищення концентрації ГПЛ, ТБК-кон`югатів, значне послаблення активності СОД у порівнянні з групою соматично здорових дітей. Звертає на себе увагу менша активність каталази, ГлП, які не були здатні попереджати пошкоджуючий вплив продуктів ПОЛ на еритроцитарні мембрани. Як наслідок, у хворих на середньоважку БА була зниженою резистентність до пероксидного гемолізу. На фоні трьохмісячного лікування КГН (середньодобова доза 50,3±8,0 мг) спостерігалось зростання активності СОД, проте, на відміну від групи хворих із легким перебігом, вона залишалась зменшеною та не досягала контрольних величин (p<0,05).

Таблиця 1.

Показники системи пероксидної оксидації ліпідів та антиоксидантного захисту при бронхіальній астмі у дітей

Компоненти ПОЛ-АОЗ ГРУПИ ДІТЕЙ

Здорові ЛП ЛП - КГН СВП СВП - КГН ЛП пр. ЛП-КГН пр. СВП пр. СВП-КГН пр.

n=19 n=81 n=31 n=30 n=20 n=63 n=33 n=24 n=18

НПЗ (ГФ), Од/мл 1,53±0,12 1,52±0,10 1,61±0,09 1,65±0,18 1,63±0,11 1,58±0,10 1,54±0,10 1,54±0,12 1,55±0,12

ГПЛ (ГФ), Од/мл 1,12±0,13 1,21±0,11 1,17±0,10 1,32±0,18* 1,26±0,11* 1,27±0,08* 1,14±0,06 1,48±0,11* 1,28±0,09**

КДК (ГФ), Од/мл 0,23±0,05 0,22±0,01 0,24±0,05 0,21±0,03 0,23±0,02 0,25±0,04 0,21±0,04 0,32±0,04* 0,24±0,05**

НПЗ (ІФ), Од/мл 13,7±1,4 14,6±0,7 14,9±0,7 13,9±0,7 14,2±0,5 14,2±0,4 14,0±0,6 14,7±0,7 13,9±0,7

ГПЛ (ІФ), Од/мл 5,21±0,45 5,31±0,44 5,43±0,25 5,65±0,34* 5,58±0,28* 5,72±0,20* 5,23±0,20** 6,03±0,20* 5,85±0,21*

КДК (ІФ), Од/мл 3,06±0,18 3,12±0,13 3,00±0,10 3,13±0,10 3,05±0,13 3,35±0,10* 3,04±0,10** 3,54±0,14* 3,41±0,13*

ТБКК, мкМ/мл 115,2±7,1 118,8±3,1 119,8±5,9 124,4±6,5* 122,3±4,8* 114,3±2,2 118,0±2,0 126,7±3,1* 123,2±3,3*

СОД, % 18,9±2,0 15,8±1,1* 17,5±1,4** 14,6±1,8* 16,7±1,7*`** 18,9±1,5 18,3±0,9 15,5±1,0* 15,7±1,2*

КТЛ,мкМ/мл/год 0,35±0,05 0,43±0,04* 0,37±0,03 0,29±0,06* 0,30±0,05* 0,46±0,03* 0,37±0,04** 0,27±0,04* 0,30±0,06*

ГлП, мкМ/мл/год 1,87±0,12 1,85±0,10 1,90±0,15 1,67±0,13* 1,71±0,17* 2,28±0,10* 1,88±0,12 1,60±0,10* 1,72±0,16*

ПРЕ, % 11,5±1,1 11,2±0,9 11,8±1,2 14,5±1,4* 12,5±1,1** 12,3±0,8 11,6±0,9 16,8±1,2* 15,3±1,5*

Примітки:

1. *- різниця достовірна (p<0.05) у порівнянні з нормою;

2. **- різниця достовірна (p<0.05) у порівнянні з хворими, які не отримували КГН;

3. скорочення: пр. – дані, отримані у приступному періоді БА, ЛП – легкий перебіг БА, СВП – середньоважкий перебіг БА, КТЛ - каталаза, ТБКК - конўюгати ТБК

У перші дні приступного періоду посилювались процеси ПОЛ. При легкому перебігу БА спостерігалось зростання концентрації ГПЛ та КДК. Зазначені зміни в цій групі супроводжувались паралельним наростанням активності каталази та ГлП. При цьому активність СОД залишалась статистично невідмінною від нормальних показників так само, як й стійкість еритроцитів до пероксидного гемолізу. Хоча у приступному періоді хворі припиняли вживання КГН, однак, попереднє його використання відбивалось на показниках ПОЛ-АОЗ. Зокрема, при легкий БА не спостерігалась активація ПОЛ та антиоксидантних ферментів (табл. 1).

Під час приступу при середньоважкому перебігу БА концентрація ГПЛ, КДК, ТБК-кон`югатів значно перевищувала нормальні показники, а також відповідні значення в групі з легкою БА. Перелічені зміни відбувались при зниженні активності антиоксидантних ферментів та збільшенні схильності еритроцитів до пероксидного гемолізу. Попереднє вживання КГН при середньоважкий БА у меншій мірі чинило вплив на ПОЛ-АОЗ. Зокрема, на відміну від хворих із легким перебігом БА, приступ перебігав на фоні підвищеної концентрації ГПЛ, КДК, ТБК-кон`югатів. Залишалась пригніченою активність СОД, а каталаза та ГлП виявили лише тенденцію до нормалізації.

Разом з впливом на ПОЛ, КГН впливав на клінічні та інструментальні показники. При легкий формі захворювання ставала меншою інтенсивність кашлю (на 58%), задишки (на 60%), рідше спостерігались епізоди свистячого дихання (на 69%), був менше порушеним нічний сон (на 53%). Загальний рейтинг хвороби, визначений за середніми величинами, став на 60% (p<0,05) меншим від контрольних значень, що свідчить про виражену позитивну дію КГН при легкій формі БА у дітей.

Послаблення проявів захворювання виявлено й при середньоважкому перебігу БА. Зокрема, інтенсивність кашлю у дітей зменшилась на 38%, задишка - на 66%, частота симптома свистячого дихання - на 37%, а якість нічного сна покращилась на 57%. Загальний бал симптомів БА зменшився на 49%, що достовірно менше ніж в групі порівняння (p<0,05). Разом з тим, незважаючи на клінічне покращення, у дітей із середньоважким перебігом БА рейтинг симптомів залишався достатньо високим.

Кромоглікат натрію виявився ефективним у зменшенні варіабельності показників МОШВ. Дисперсія ранкових значень МОШВ, у групі хворих із легким перебігом, зменшилась від 9,1±1,0% до 7,9±1,2% (p<0,05), а при середньоважкий астмі - від 14,6± 2,0% до 11,1±1,2% (p<0,05). Покращення клініко-функціонального стану супроводжувалось зменшенням загальної тривалості вживання бронходилятаторів при легкий БА від 7,5±3,0 до 3,5±1,5 днів (p<0,05), при середньоважкий - від 25,0±7,5 до 14,0±5,3 днів (p<0,05).

Профілактичне використання КГН відбивалось також на показниках гемодинаміки легень (табл. 2). Вживання препарату нормалізувало дикротичні індекси при легкий та середньоважкий БА. Проте, незважаючи на отримуване лікування, при середньоважкому перебігу хвороби залишався зменшеним амплітудно-частотний показник тоді, як при легкий БА, він досягав контрольних рівнів.

Таблиця 2.

Вплив КГН на показники РПГ під час глибокого видиху при БА у дітей

ПОКАЗНИК РПГ ГРУПИ ОБСТЕЖЕННЯ

Норма ЛП ЛП-КГН СВП СВП-КГН

n = 19 n = 33 n = 17 n = 14 n = 17

a/RR, % 36±4 33±4 34±4 30±3 32±3

A/b, % 64±12 55±9 65±14 57±6 58±7

h/a, Ом/с 10,1±1,7 9,5±1,4 10,0±1,6 9,1±1,6 9,4±1,4

h1/ЧПН, Ом/с 4,2±1,0 3,3±1,1 3,1±1,0 4,0±1,0 3,5±0,9

h/RR, Ом/с 3,9±0,5 2,9±0,4* 4,0±0,4 2,5±0,3** 2,7±0,4**

D/h, % 25±13 47±10*`** 27±10 76±25*`** 36±11

D1/h, % 24±12 52±10*`** 26±12 80±29*`** 43±11

Примітки:

1. * - різниця достовірна (p<0,05) у порівнянні з дітьми, які вживали КГН;

2. ** - різниця достовірна (р<0,05) у порівнянні зі здоровими дітьми

Роль продуктів ПОЛ у патогенезі БА у дітей підтверджувалась співнапрямленістю позитивної клінічної дії КГН і нормалізацією показників ПОЛ-АОЗ.

У дітей з легкою БА виявлено достовірну (p<0,05) залежність між активністю СОД, каталази, ГлП та сумарним трендовим коефіціентом її симптомів (r=-0,60, r=-0,43, r=-0,50, відповідно), частотою вживання бронхолітичних препаратів (r=-0,41, r=-0,39, r=-0,46), ранковими значеннями МОШВ (r=0,44, r=0,33, r=0,47). Конўюгати ТБК позитивно корелювали з загальним трендовим коефіціентом симптомів БА (r=0,52, p<0,05) та частотою використання бронхолітиків (r=0,40, p<0,05). Такий факт свідчить за менш сприятливий перебіг БА при підвищенній концентрації ТБК-кон`югатів, що супроводжується необхідністю більш частого вживання медикаментів.

При середньоважкий БА зберігалась подібна залежність між елементами АОЗ та клініко - функціональними показниками, проте, її сила була меншою. Активності СОД, каталази, ГлП слабше корелювали з сумарним трендовим

коефіціентом симптомів БА (r=-0,37, r=-0,49, r=-0,27, відповідно), частотою вживання бронхолітичних препаратів (r=-0,36, r=-0,30, r=-0,21), ранковими значеннями МОШВ (r=0,15, r=0,10, r=0,11). Натомість, кореляційні коефіціенти з продуктами ПОЛ зростали. Зокрема, співвідношення між кон`югатами ТБК та трендовим коефіціентом симптомів збільшилось до r=0,70, частою вживання бронхолітиків до r=0,55 (p<0,05).

Надалі було співставлено показники ПОЛ та дані легеневої гемодинаміки у міжприступному періоді БА. Виявлено, що, разом із зростанням концентрації ГПЛ, зростає дикротичний індекс D/h (табл. 3). При цьому, достовірна відмінність спостерігалась лише в дітей зі значенням D/h більше ніж 70%.

Таблиця 3.

Показники ПОЛ-АОЗ при бронхіальній астмі у дітей в залежності

від дикротичного індексу

КОМПОНЕНТИ ПОЛ-АОЗ ДИКРОТИЧНИЙ ІНДЕКС, D/h, %

<35 (n=15) 35-70 (n=29) >70 (n=13)

НПЗ (ГФ), Од/мл 1,54±0,16 1,53±0,12 1,55±0,20

ГПЛ (ГФ), Од/мл 1,22±0,14 1,24±0,14 1,40±0,14*`**

КДК (ГФ), Од/мл 0,20±0,03 0,25±0,02 0,23±0,04

НПЗ (ІФ), Од/мл 14,2±0,87 13,9±0,99 14,6±1,23

ГПЛ (ІФ), Од/мл 5,29±0,77 5,32±0,70 6,28±0,75*

КДК (ІФ), Од/мл 3,10±0,14 3,0±0,17 3,03±0,20

ТБК-кон`югати, мкМ/мл 119,0±7,2 121,7±3,9 129,1±6,4*`**

СОД, % 15,9±1,63 15,1±1,92 14,2±2,24

Каталаза, мкМ/мл х год 0,43±0,07 0,37±0,06 0,30±0,06*

ГлП, мкМ/мл х год 1,91±0,14 1,86±0,11 1,68±0,15*`**

ПРЕ, % 11,3±1,3 11,5±1,2 13,7±1,3*`**

Примітки:

1.* - різниця достовірна (р<0.05) у порівнянні з групою, в якої D/h <35%;

2. ** - різниця достовірна (р<0.05) у порівнянні з групою, в якої D/h 35-70%

Поруч із збільшенням дикротичного індексу зростає концентрація ТБК-кон`югатів, яка достовірно вища в групі дітей зі значенням D/h більше ніж 70% (р<0,05). На відміну від показників концентрації ГПЛ та кон`югатів ТБК, активність каталази зменшувалась разом із зростанням D/h, проте, різниця була достовірною (р<0,04) лише у порівнянні з групою хворих, у яких при виконанні РПГ D/h був менше 35%.

Активність СОД за середніми значеннями виявилась майже однаковою у всіх досліджуваних групах. Глутатіонпероксидаза відрізнялась за значеннями лише в групі з значним зростанням дикротичного індексу - у таких дітей активність ферменту була достовірно нижчою ніж у хворих, в яких під час вимірювання показник був менше 70%. Аналогічні зміни стосувались даних за пероксидний гемоліз еритроцитів.

Отже, крім зв`язку з симптоматикою БА, вентиляційною функцією бронхів, продукти ПОЛ-АОЗ відіграють важливу роль в регуляції тонусу легеневих судин.

Разом з окремими компонентами ПОЛ-АОЗ, було проаналізовано роль комплексних станів системи у динаміці симптомів БА та показників МОШВ (табл. 4). При цьому останні, в залежності від знаку трендового коефіціенту, було поділено на дві категорії (погіршення, покращення), а рівень продуктів ПОЛ і активність ферментів АОЗ було класифіковано за трьома категоріями: менше "Ї" або більше норми "­", норма "N". Відношення показників до норми аналізувалось шляхом їх порівняння з відповідними даними, отриманими при обстеженні соматично здорових дітей.

Таблиця 4.

Коефіціенти асоціації показників ПОЛ-АОЗ із клінічним перебігом

і ранковими даними МОШВ при БА у дітей

ПОКАЗНИК ПОЛ-АОЗ ДИНАМІКА СИМПТОМІВ ДИНАМІКА МОШВ

посилення послаблення зменшення зростання

СОД, Каталаза, ГлП, ГПЛ, ТБК-кон`югати - N 0,16 0,74* 0,06 0,65*

СОД N, Каталаза ­, ГлП­, ГПЛ N, ТБК-кон`югати N 0,21 0,69* 0,12 0,60*

СОД Ї, Каталаза ­, ГлП ­, ГПЛ ­, ТБК-кон`югати ­ 0,22 0,65* 0,17 0,45*

СОД Ї, Каталаза Ї, ГлП Ї, ГПЛ ­, ТБК-кон`югати ­ 0,75* 0,25 0,62* 0,13

Примітка. * - асоціація достовірна при р<0,05

З представленої таблиці видно, що з покращенням перебігу БА позитивно асоційовані нормальні або підвищені рівні активності антиоксидантних ферментів. У випадку послаблення АОЗ спостерігається посилення симптоматики захворювання, погіршення вентиляційної функції

легень. Слід підкреслити, що зростання концентрації продуктів ПОЛ, яке відбувається на фоні активації ферментів АОЗ має також позитивне прогностичне значення.

Для аналізу асоціативних зв`язків між дією КГН при БА у дітей та станом системи ПОЛ-АОЗ, ефективність препарату оцінювалась в залежності від значення трендового коефіціенту динаміки симптомів захворювання. При цьому слабка, помірна та висока терапевтична ефективність КГН відповідала наступним трендовим коефіціентам: від +0,035 до +0,001, від +0,002 до –0,033, від –0,034 до –0,067 одиниць.

У таблиці 5 представлені коефіціенти асоціації між ефективністю використання КГН та станом ПОЛ-АОЗ.

Таблиця 5.

Асоціація між ефективністю КГН і змінами в системі ПОЛ-АОЗ при БА у дітей

ПОКАЗНИК ПОЛ-АОЗ ЕФЕКТИВНІСТЬ КГН

слабка помірна висока

ГПЛ N 0,17 0,35 0,21

ГПЛ ­ 0,54* 0,24 0,23

ТБК-кон`югати N 0,25 0,15 0,37

ТБК-кон`югати ­ 0,33 0,62 0,05

СОД Ї <30% 0,14 0,24 0,41

СОД Ї >30% 0,23 0,19 0,34

Каталаза N 0,19 0,42 0,39

Каталаза ­ 0,16 0,26 0,58*

Каталаза Ї 0,18 0,27 0,09

ГлП N 0,22 0,34 0,44

ГлП ­ 0,21 0,54* 0,25

ГлП Ї 0,62* 0,10 0,28

СОД, Каталаза, ГлП, ГПЛ, ТБК-кон`югати - N 0,11 0,11 0,78*

СОД N, Каталаза­, ГлП­, ГПЛ N, ТБК-кон`югати N 0,10 0,15 0,75*

СОДЇ, Каталаза­, ГлП­, ГПЛ­, ТБК-кон`югати ­ 0,08 0,71* 0,21

СОДЇ, КаталазаЇ, ГлПЇ, ГПЛ­, ТБК-кон`югати ­ 0,68* 0,25 0,07

Примітка: * - асоціація достовірна при р<0.05

Найбільш вираженими виявились асоціативні зв`язки між співвідношеннями антиоксидантних ферментів та продуктів ПОЛ. Знижена або нормальна активність СОД, виявлені на фоні нормальної або підвищеної

активності каталази та ГлП, були сильно асоційовані з помірною або високою ефективністю КГН. При послабленні активності всіх досліджуваних антиоксидантних ферментів, що супроводжувалось зростанням концентрації продуктів ГПЛ та кон`югатів ТБК, терапевтична дія КГН була найменшою.

Отже, згідно отриманих даних, найбільш важливими прогностичними критеріями ефективності КГН при БА виявились такі, які пов`язані, перш за все, з співвідношеннями між активністю компонентів АОЗ та вмістом продуктів ПОЛ.

ВИСНОВКИ

1. Продукти пероксидної оксидації ліпідів є неспецифічними маркерами запалення при бронхіальній астмі у дітей, які можуть використовуватись з метою діагностики для уточнення ступеню важкості та прогнозування перебігу захворювання, глибини ремісії, прогнозування ефективності лікування з використанням кромоглікату натрію.

2. У міжприступному періоді легкої бронхіальної астми виявляються нормальна концентрація гідропероксидів ліпідів, кон`югатів ТБК на фоні нормальної/послабленої активності супероксиддисмутази та нормальної/підвищеної активності каталази. Приступний період легкої бронхіальної астми характеризується помірним зростанням вмісту гідропероксидів ліпідів, кон`югатів ТБК та адекватним зростанням активності глутатіонпероксидази та каталази.

3. При середньоважкому перебігу бронхіальної астми, міжприступний період характеризується пригніченням функцій супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази на фоні збільшення концентрації гідропероксидів ліпідів, кон`югатів ТБК. У приступному періоді згадані порушення поглиблюються.

4. Існують достовірні кореляційні зв`язки між компонентами системи пероксидної оксидації ліпідів, клінічними та функціональними показниками. Зростання вмісту гідропероксидів ліпідів, кон`югатів ТБК передують посиленню симптомів, погіршенню вентиляційної функції та легеневої гемодинаміки. При активації супероксиддисмутази, каталази та глутатіонпероксидази виявляються зворотні закономірності.

5. При підвищеній концентрації гідропероксидів ліпідів, пригніченні активності каталази та глутатіонпероксидази короткотерміновий прогноз бронхіальної астми несприятливий. При одночасному зростанні активності каталази, глутатіонпероксидази та концентрації гідропероксидів ліпідів прогноз сприятливий.

6. Кромоглікат натрію значною мірою реалізує свою терапевтичну дію через систему пероксидної оксидації ліпідів і має властивість нормалізувати

активність антиоксидантних ферментів.

7. Кромоглікат натрію володіє високою ефективністю у дітей, в яких нормальна або підвищена активність супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази у периферичній крові. При пригніченні функції антиоксидантних ферментів препарат виявляє слабку ефективність.

8. Використання кромоглікату натрію є достатнім для усунення змін, які спостерігаються у системі пероксидної оксидації ліпідів при легкому перебігу бронхіальної астми та не потребує додаткового використання антиоксидантів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Біохімічний аналіз крові на пероксидну оксидацію ліпідів рекомендовано виконувати з метою покращення діагностики в комплексі з клінічними показниками, показниками вентиляційної функції легень для уточнення ступеню важкості бронхіальної астми. Нормальна або підвищена активність каталази (0,30-0,40 мкМ/мл х год), нормальна активність глутатіонпероксидази (1,75-1,99 мкМ/мл х год), нормальна концентрація гідропероксидів ліпідів (0,09-1,25 Од/мл), кон`югатів ТБК (108,1-122,3 мкМ/мл) свідчить на користь легкої бронхіальної астми. Збільшення концентрації продуктів пероксидної оксидації, яке відбувається на фоні пригнічення активності антиоксидантних ферментів свідчить на користь середньоважкої бронхіальної астми.

2. Для короткотермінового (4-8 тижнів) прогнозування перебігу бронхіальної астми, повноти спонтанної або медикаментозної ремісії рекомендується додатково визначати активність супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази, концентрацію гідропероксидів ліпідів, кон`югатів ТБК.

3. При зменшенній або збільшеній активності антиоксидантних ферментів, збільшеній концентрації продуктів пероксидної оксидації ліпідів, ремісїя є неповною й рекомендується продовжувати профілактичне лікування з використанням кромоглікату натрію. За аналогічних біохімічних змін слід передбачати посилення симптомів захворювання, погіршення вентиляційної функції легень.

4. Підбір хворих для проведення лікування з використанням кромоглікату натрію доцільно виконувати з врахуванням активності супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази. При пригніченні активності ферментів ймовірність розвитку значного терапевтичного ефекту низька, тоді як при збереженій або підвищеній активності - висока.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вплив кромоглікату натрію на стан системи пероксидної оксидації ліпідів та антиоксидантного захисту при бронхіальній астмі у дітей //Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 1999.- 1.- С. 59-62 (співавт. С.К. Ткаченко,

М.Ф. Тимочко).

2. Зв`язок процесів пероксидної оксидації ліпідів із лейкоцитарним спектром периферичної крові при бронхіальній астмі у дітей //Педіатрія, акушерство, гінекологія.- 1999.- 6.- С.18-22.

3. Пероксидна оксидація ліпідів та антиоксидантний захист при бронхіальній астмі //Український медичний часопис.- 2000.- 1-2.- С. 86-94.

4. Вплив кромоглікату натрію на регіональну гемодинаміку легень при бронхіальній астмі у дітей //Галицький лікарський вісник.- 1998.- 3.- С. 17-18 (співавт. С.К. Ткаченко, О.І. Тарасюк).

5. Стан системи пероксидної оксидації ліпідів та антиоксидантного захисту у соматично здорових дітей //Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства: 3-я Книга наукових статей.- Львів, 1998.- С. 33-35.

6. Зв`язок між пероксидною оксидацією ліпідів та легеневою гемодинамікою при бронхіальній астмі у дітей //Матеріали Третього міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених.- Тернопіль: Укрмедкнига.- 1999.- С. 202-203.

АНОТАЦІЯ

Герасімов С.В. Вплив кромоглікату натрію на показники неспецифічного запалення при бронхіальній астмі у дітей.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія.

Український національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Киів, 2001.

Дисертацію присвячено пошуку об`єктивних критеріїв важкості патологічного процесу при БА у дітей, яким є алергічне запалення. На основі аналізу стану системи пероксидної оксидації ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у периферичній крові у різні періоди захворювання встановлено, що у таких дітей спостерігається кілька видів дисбалансу, які корелюють із важкістю та перебігом БА. Зокрема, пригнічення активності антиоксидантних ферментів (супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази), зростання концентрації продуктів ПОЛ (гідропероксидів, кетодієнових кон`югатів, кон`югатів тіобарбітурової кислоти)

було асоційоване з погіршенням перебігу хвороби, посиленням вентиляційних та гемодинамічних розладів у легенях, та навпаки. Підтвердженням ролі процесів ПОЛ у патогенезі БА у дітей є також отримані дані про послаблення симптомів захворювання, дихальних розладів, зменшення частоти вживання бронхолітичних препаратів під впливом кромоглікату натрію, що відбувалось паралельно до нормалізації вмісту продуктів ПОЛ та активності антиоксидантних ферментів. Враховуючи конкретні форми дисбалансу у вільнорадикальних процесах, запропоновано використовувати відповідні показники для оцінки ступені важкості БА у дітей, прогнозувати ефективність застосування кромоглікату натрію.

Ключові слова: бронхіальна астма, пероксидна оксидація ліпідів, антиоксиданти, кромоглікат натрію.

АННОТАЦИЯ

Герасимов С.В. Влияние кромогликата натрия на показатели неспецифического воспаления при бронхиальной астме у детей.- Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия.

Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена поиску объективных критериев тяжести патологического процеса при бронхиальной астме (БА) у детей, которым является аллергическое воспаление. Центральной гипотезой исследования было представление о тесной связи между активностью эффекторных клеток воспаления, выделением ими кислородных радикалов и пероксидной оксидацией липидов (ПОЛ), продукты которого определялись в периферической крови.

На основе спектрофотометрического анализа состояния системы ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) во время приступного и межприступного периода заболевания установлено, что у таких детей наблюдаются различные виды дисбаланса, которые коррелируют с тяжестью и течением БА. В частности, угнетение активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы), возрастание концентрации продуктов ПОЛ (гидропероксидов липидов, кетодиеновых конъюгатов, конъюгатов тиобарбитуровой кислоты) было ассоциировано с ухудшением течения заболевания, что проявлялось усилением симптомов, учащением приема бронхолитических средств и сопровождалось вентиляционно-перфузионными нарушениями. Усиление липидной пероксидации положительно коррелировало с уменьшением максимальной

объемной скорости выдоха, увеличением тонуса легочных сосудов по данным региональной реографии. Перечисленные нарушения были более выражены при среднетяжелой БА и, в целом, свидетельствуют о патогенетической роли процессов ПОЛ и АОЗ при данном заболевании.

Подтверждением роли процессов ПОЛ в патогенезе БА у детей являються так же полученные данные про ослабление симптомов заболевания, дыхательных растройств, уменьшение частоты употребления бронхолитических препаратов под воздействием кромогликата натрия. Во время длительного (не менее 3 месяцев) регулярного приема последнего параллельно с нормализацией клинических и инструментальных данных происходила нормализация содержания продуктов ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов в венозной крови.

Однако возвращение биохимических показателей в физиологические границы было свойственным лишь для детей с легким течением заболевания. При среднетяжелой БА, не смотря на проводимое лечение КГН, в большинстве случаев оставались пониженными активности супероксиддисмутази, глутатионпероксидазы, повышенными – концентрация гидропероксидов липидов и конъюгатов ТБК. Отмечается, что по мере углубления нарушений в системе ПОЛ-АОЗ, эффективность КГН уменьшалась и была недостаточной при среднетяжелом течении БА.

Подчеркивается необходимость комплексной оценки состояния системы ПОЛ-АОЗ, поскольку, согласно полученным данным, исследование отдельных ее компонентов не всегда в полной мере дает представление о глубине и характере метаболических расстройств. В часности, автор показывает, что усиление ПОЛ при БА у детей может происходить как на фоне адекватного нарастания активности антиоксидантных ферментов, так и на фоне ее угнетения. В первом случае, течение заболевания более благоприятное нежели при неадекватной реакции АОЗ.

В часности, во время приступного периода заболевания показано, что при одинаковых начальных показателях максимальной объемной скорости выдоха, соизмеримом ретроспективном и текущем лечении, дети с одновременным наростанием интенсивности свободнорадикальных реакций и активности антиоксидантных ферментом легче переносят приступ. При этом у детей быстрее нормализуються параметры вентиляционной функции легких, ликвидируються симптомы приступного периода в отличие от детей, у которых концентрация продуктов ПОЛ возрастала на фоне угнетения АОЗ. Указываеться, что усиление ПОЛ, связанное с ослаблением антиоксидантной системы, характерно для среднетяжелой формы БА.

Учитывая конкретные формы дисбаланса в свободнорадикальных процессах, предложено использовать соответствующие показатели для оценки

степени тяжести патологического процеса при БА у детей, прогнозировать эффективность применения кромогликата натрия, индивидуализировать лечебную тактику.

Ключевые слова: бронхиальная астма, пероксидная оксидация липидов, антиоксиданты, кромогликат натрия.

ABSTRACT

Gerasimov S.V. The impact of sodium cromoglycate on non-specific inflammatory markers in childhood bronchial asthma. - Manuscript.

Thesis for candidate`s degree by speciality 14.01.10 - pediatrics.

Ukrainian National Medical University by O.O.Bohomoletz, Kiyv, 2001.

Dissertation has been aimed to develop the additional objective criteria for the severity of the pathological process in childhood bronchial asthma (BA), which is allergic inflammation. Deriving from the state of lipid peroxidation (LPO) and antioxidant defense (AOD) in the peripheral blood at different periods of the disease, author has established various kinds of imbalances, which correlates to the severity and the course of BA. Particularly, the inhibition in activity of antioxidant enzymes (superoxide dismutase, catalase, glutathionperoxidase), growth in concentration of LPO substances (lipid hydroperoxides, ketodienes, Thiobarbituric acid conjugates) was associated with advanced course of the disease, augmentation in airflow and hemodynamic disorders in lung, and otherwise. The role of LPO processes in BA pathogenesis was also proved by the findings that the symptomatic and functional relief, as well as reduction in the use of bronchodilators under the prophylactic employment of sodium cromoglycate, was parallel to the normalization of the content in LPO products and activity of antioxidant enzymes. Taking into account particular forms of free radical imbalance, it has been proposed the use of these values for the assessment of the severity of childhood asthma, and for making prognosis for the efficacy of sodium cromoglycate administration.

Key words: bronchial asthma, lipid peroxidation, antioxidants, sodium cromoglycate.