МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИМІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С. І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

КРУТІКОВ Євген Сергійович

УДК 616.61-002+616-07-08:615.357

КЛІНІЧНА ОЦІНКА РІЗНИХ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ
І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С. І. Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дудар Лариса
Вікторівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувачка кафедри терапії №1 з курсами фізіотерапії та ендокринології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Синяченко Олег
Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Заслужений працівник народної освіти України, доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович, Кримський державний медичний університет
ім. С. І. Георгієвського, завідувач кафедри терапії №1 і гастроентерології ФПО

Провідна організація: Науково-дослідний Інститут терапії АМН України, відділ нефрології

Захист відбудеться “21” червня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь,
бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “18” травня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

професор О. А. Хренов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гломерулонефрит (ХГН) – проблема соціально-важлива, оскільки захворювання виникає, в основному, в молодому віці, часто приводить до хронічної ниркової недостатності (ХНН), ранньої інвалідизації і смертності хворих (Пиріг Л.О., 1991; Колесник М.О., 1995). Ось чому теоретичні і практичні питання, які стосуються нових методів діагностики і лікування хворих на ХГН залишаються актуальними на сьогоднішній день і вимагають розробки та впровадження в практику (Сєров В.В., Пальцев М.О., 1992).

Діагностика ХГН, незважаючи на широкий спектр лабораторних та інструментальних методів дослідження в теперішній час достатньо складна, із-за стертої клінічної і лабораторної картини захворювання. Також в останній час виникають затруднення в діагностичному плані і визначенні ступеня активності імунозапального процесу, що протікає в нирках.

Одним із легкодоступних та інформативних об’єктів при вивченні імунозапальних процесів і ХГН, зокрема, — є клітини периферичної крові, які беруть участь в основних ланках патогенезу ураження нирок (Іллек Я.Ю. і співавт., 1996; Дядик А.І. і співавт., 1996). Припускається, що саме імунокомпетентні клітини крові сприяють підтриманню та прогресуванню патологічного процесу (Тарєєва І.Є., 1996), ось чому вивчення їх структури та функції при гломерулонефриті є дуже актуальним.

На сьогоднішній день основним напрямком в лікуванні ХГН та імунозапальных захворювань, в цілому, залишається використання гормональної імунодепресуючої терапії (Ратнер М.Я., 1992), яка спрямована на придушення імунного запалення і реакцій відповіді організму (Рябов С.І. і співавт., 1990; Пиріг Л.О. і співавт., 1992). Але незважаючи на це, не завжди уявляється можливим керувати імунопатологічним процесом, і тому добитися стійкої ремісії захворювання інколи буває дуже важко (Rosen S., 1994). В літературі зустрічаються роботи, які описують застосування імуностимуляторів при гломерулонефриті, як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з імунодепресантами (Длін В.В., 1993; Москальова Є.С. і співавт., 1999). Частіше за все в цих випадках використовуються препарати вилочкової залози (Єлісєєва М.Р., Карабаєва Р.А., 1995; Вельтищев Ю.Є., 1996). Відомо, що імуностимулюючу дію мають не тільки гормони вилочкової залози, але й гормони щитовидної залози (Балаболкін М.І. і співавт., 1995; Ozawa M. et al., 1988), які впливають на різні ланки імунної системи (Білецька О.М., 1992; Pang X. et al., 1989). Застосування цих препаратів як імуностимуляторів при лікуванні ГН та інших запальних захворювань є невивченим питанням.

Таким чином, діагностика і лікування ГН залишаються відкритими і достатньо актуальними на сьогоднішній день питаннями, які потребують подальшого детального рогляду та поглибленого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри терапії №1 з курсами ендокринології та фізіотерапії Кримського державного медичного університету ім С.І.Георгієвського. Вона є фрагментом комплексної планової теми (№ держ. реєстрації 0100U002071). Шифр теми 2.118.

Мета дослідження: Розробка нових методів оцінки ступеня активності хронічного гломерулонефриту з урахуванням морфофункціонального стану клітин периферичної крові і нових підходів до лікування цього захворювання.

Задачі дослідження:

1. Розробити експериментальну модель ГН і простежити зміни функціональних властивостей клітин периферичної крові та їх взаємозв’язок з морфологічними змінами в нирках в процесі розвитку патології.

2. Вивчити вплив гормону кори надниркової і щитовидної залоз на перебіг ГН і функціональний стан клітин периферичної крові в експериментальних умовах.

3. Розробити критерії діагностики ступеня активності ГН з урахуванням морфофункціонального стану і цитохімічних процесів в клітинах периферичної крові.

4. Вивчити поєднаний вплив ендогенно-видільних гормонів надниркової і щитовидної залоз, які стимулюються мікрохвильовою терапією на перебіг ХГН і динаміку морфофункціональних показників клітин крові в процесі проведеного лікування.

Об’єкт дослідження: 89 хворих на хронічний гломерулонефрит і 22 хворих на хронічний пієлонефрит, а також 50 білих щурів серії Вістар.

Предмет дослідження: клітини периферичної крові (нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, еритроцити).

Методи дослідження: цитометрія клітин периферичної крові (нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, еритроцитів), цитохімічні дослідження активності ферментів нейтрофілів, еритроцитів, дослідження субпопуляцій лімфоцитів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено, що перебіг гломерулонефриту має чіткий взаємозв’язок з обмінними процесами і морфометричними показниками клітин периферичної крові, що підтверджено як при експериментальних, так і при клінічних дослідженнях.

В ході роботи розроблена нова експериментальна модель хронічного гломерулонефриту за допомогою внутрішньом’язового введення тваринам нативного білка.

Виявлено, що на перебіг гломерулонефриту позитивно впливають не тільки гормони кори надниркової залози, але й гормони щитовидної залози. При цьому доведено, що найбільший терапевтичний ефект має поєднане їх застосування.

Встановлено, що гормон щитовидної залози – тироксин, позитивно впливає на процеси мікроциркуляції при запаленні, зменшуючи агрегацію тромбоцитів, адгезію лейкоцитів, запобігає утворенню тромбів і збільшує швидкість кровотоку.

Вперше застосовано поєднаний вплив мікрохвильової терапії на надниркову і щитовидну залози у хворих на хронічний гломерулонефрит з метою впливу на імунозапальний процес.

Практичне значення результатів дослідження.

Запропоновано додаткові критерії диференціальної діагностики хронічного пієлонефриту і хронічного гломерулонефриту.

Розроблено додаткові критерії діагностики ступеня активності хронічного гломерулонефриту. Встановлено, що стан обмінних процесів, що протікають в нейтрофілах та еритроцитах, а також морфометричні показники клітин периферичної крові нейтрофілів, лімфоцитів і моноцитів достовірно змінюються залежно від ступеня активності хронічного гломерулонефриту.

Запропоновано новий метод лікування хронічного гломерулонефриту з використанням поєднаної дії мікрохвильової терапії на надниркову і щитовидну залози. Встановлено ефективність застосування даного методу у хворих на ХГН, що протікає з невисоким ступенем активності.

Результати впроваджено в практику в нефрологічному відділенні РКЛ ім. М.О. Семашка та I-ому терапевтичному відділенні 7-ої міської лікарні.

Особистий внесок здобувача в розробці основних положень дисертації. Робота виконана на кафедрі терапії №1 з курсами фізіотерапії та ендокринології Кримського державного медичного університету ім С.І. Георгієвського (зав. кафедри –д.мед.н., професор Дудар Л.В.), на базі нефрологічного відділення РКЛ ім. М. О. Семашка та I-го терапевтичного відділення 7-ої міської лікарні. Обстеження хворих із застосуванням основних методів дослідження, експериментальна частина роботи, статистична обробка результатів дослідження, їх аналіз і написання роботи, виконані автором самостійно.

Апробація матеріалів дисертації. Результати дослідження доповідались та обговорювались на засіданні Кримського наукового товариства терапевтів 1999-2000 рр., VII Міжнародному конгресі “Человек и лекарство” (Москва, 2000 ), IV Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2000 ), Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи” (Дніпропетровськ, 2000 ).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: 5статей у виданнях, зареєстрованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, власних досліджень, які складаються з експериментальних досліджень і клінічних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 260 джерел. Дисертація викладена на 123 сторінках (без покажчика літератури), ілюстрована 23 рисунками і 15 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення вказаної мети і вирішення поставлених задач нами було змодельовано ХГН на 50 білих щурах. Також в клінічних умовах нами було обстежено 89 хворих на хронічний гломерулонефрит різних форм без ХНН і 22 хворих на хронічний пієлонефрит (ХрПН). Діагноз ХГН і ХрПН ставився на підставі клініко-анамнестичних і лабораторно-інструментальних методів обстеження.

В ході експерименту і в клініці було вивчено морфофункціональний стан клітин периферичної крові. При цьому використовувались наступні методики: вивчення розмірів лейкоцитів та еритроцитів периферичної крові; визначення активності дегідрогеназ в нейтрофілах; визначення активності мієлопероксидази (МП) та загальних ліпідів (ЗЛ) в нейтрофілах; визначення перекисного окислення ліпідів в мембранах еритроцитів; визначення кислотної резистентності еритроцитів; визначення фосфоенолпірувату (ФЕП) та аденозинтрифосфату (АТФ) в гемолізаті еритроцитів; за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антилімфоцитарних антитіл серії ІКО проведено визначення кількості лімфоцитів; визначення циркулюючих імунних комплексів; радіоімунологічним методом визначено вміст гормонів кортизолу і тироксину в сироватці крові. Також були вивчені особливості мікроциркуляції в експериментальних умовах.

Статистична обробка всіх показників була проведена по критерію Ст’юдента і непараметричним критеріям достовірності.

Результати власних досліджень. Експериментальним шляхом було доведено, що гормон щитовидної залози тироксин позитивно впливає на мікроциркуляцію в умовах запалення, при цьому зменшується агрегація тромбоцитів, адгезія лейкоцитів, знижується утворення тромбів, збільшується швидкість кровотоку. Таким чином, покращуючи процеси мікроциркуляції, тироксин здатний впливати на патогенетичні ланки запального процесу.

При моделюванні ГН були вивчені морфофункціональні показники клітин периферичної крові. При цьому було встановлено, що з розвитком експериментального ГН достовірно змінюються ферменти нейтрофілів СДГ, ЛДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ. При цьому активність СДГ достовірно знижувалась і складала 1,08±0,09 ум. од. (р<0,01), в порівнянні з контролем, де активність СДГ дорівнювала 1,73±0,11 ум.од. Активність ЛДГ достовірно зростала і складала 3,04±0,07 ум.од. (р<0,01), в контролі кількість ЛДГ дорівнювала 2,12±0,06 ум.од. Активність a-ГФДГ і Г-6-ФДГ достовірно знижувалась до 2,05±0,04 ум.од. (р<0,01), і 0,85±0,05 ум.од (р<0,01), в контролі 2,66±0,07 ум.од. і 1,24±0,06 ум.од. відповідно. При цьому було також відмічено зміни кількості МП та ЗЛ в нейтрофілах периферичної крові. По мірі розвитку експериментального ГН кількість МП та ЗЛ спочатку достовірно збільшувалась до 1,07±0,05 ум.од (р<0,01) і 3,12±0,67 ум.од (р<0,01), а потім достовірно знижувалась до 0,91±0,06 ум.од. (р<0,05) і 2,54±0,48 ум.од. (р<0,05) відповідно. В контролі кількість МП та ЗЛ нейтрофілів складає 0,69±0,06 ум.од. і 0,95±0,39 ум.од. відповідно. Таким чином, результати досліджень показують, що при даній патології відмічається зниження аеробного окислення і значний ріст анаеробного гліколізу, що приводить до зниження споживання кисню клітиною, і в результаті знижується фагоцитарна активність нейтрофілів. Одночасно з цим змінюються і розміри клітин периферичної крові. Так, в ході експерименту було відмічено, що середні розміри нейтрофілів збільшувались залежно від розвитку патології. Якщо у контрольних тварин середній розмір нейтрофілів складав 13,1±0,7 ум.од., то на кінець експерименту середній розмір дорівнював 22,3±1,1 ум.од. (р<0,01).

Таким чином, при розвитку ХГН відбувається збільшення розмірів нейтрофілів, перехід енергетичних процесів на анаеробний тип, і в результаті цього зниження фагоцитарних властивостей цих клітин. Перехід на анаеробний тип гліколізу, ймовірно, є закономірним процесом, оскільки по мірі перебігу імунозапального процесу активність нейтрофілів повинна знижуватися, а патологічний процес переходить на наступні стадії свого розвитку, із залученням інших клітин моноцитів і лімфоцитів.

Оскільки нейтрофіли в першу чергу вступають в імунозапальні реакції то, аналізуючи їх функціональний стан, можна простежити початок запального процесу, що є дуже важливо для правильного вибору тактики лікування.

При вивченні цитометричних показників лімфоцитів і моноцитів периферичної крові також відмічено, що збільшення їх розмірів чітко корелює з динамікою розвитку експериментального ГН. Так, в експерименті було відмічено достовірне збільшення розмірів моноцитів до 22,4±1,2 ум.од. (р<0,01), а лімфоцитів до 18,6±1,2 ум.од (р<0,01). Проте, було відмічено, що достовірні зміни розмірів лімфоцитів відбуваються тільки на 4-у тижні експерименту, очевидно, це пов’язано з тим, що лімфоцити пізніше вступають в імунозапальні реакції, ніж нейтрофіли і моноцити.

Середні розміри еритроцитів з розвитком патології навпаки зменшувались, достовірні зміни з’являються вже на 6-му тижні експерименту, коли розміри складають 7,5±0,7 ум.од. (р<0,02) (у здорової групи тварин ці розміри складають 9,8±0,5 ум.од.). Подальше прогресування патології приводить до ще більшого зменшення розмірів еритроцитів і вже на 8-му тижні патології їх середній розмір складає 6,9±0,9 ум.од. (р<0,01). Також на 6-му тижні відбувається збільшення перекисного окислення ліпідів в мембранах еритроцитів, це свідчить про зростання деструктивних процесів в мембранах цих клітин. Одночасно із змінами розмірів еритроцитів відмічаються підвищення їх кислотної резистентності. Очевидно, це пов’язано з розвитком компенсаторних реакцій в цих клітинах, які виконують захисну роль і запобігають руйнуванню еритроцитів при розвитку ГН.

При визначенні ЦІК в сироватці у тварин в процесі експерименту було відмічено, щто зростання вмісту ЦІК в крові експериментальних тварин відбувається по мірі розвитку ГН. Проте, ці дані не мали достовірних відмінностей.

Таким чином, з розвитком експериментального ГН достовірно змінюються і морфофункціональні параметри нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, еритроцитів, а отже, змінюється активність цих клітин. Причому, показники обмінних процесів клітин периферичної крові мають взаємозв’язок з цитометричними показниками цих же клітин. По мірі розвитку ГН спочатку активуються та вступають у запальні реакції нейтрофіли, потім моноцити і лімфоцити. При цьому збільшуються їх розміри, змінюються обмінні процеси всередині самих клітин. Еритроцити пізніше всіх втягуються в процес запалення, очевидно, в них спрацьовують компенсаторні процеси, спрямовані на захист цих клітин. Вивчаючи наведені вище морфофункціональні параметри клітин периферичної крові, можна одержати суттєву інформацію щодо перебігу ГН, що може бути використано в клінічних умовах для постановки правильного діагнозу та призначення відповідного лікування.

Застосовуючи в якості лікування експериментального ГН два гормональних препарати преднізолон і тироксин у вигляді моно- і поєднаною терапії, нами були одержані наступні дані. Було відмічено, що у тварин після місячної терапії преднізолоном відбувалось відновлення фізіологічних розмірів нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів. Найкращий ефект преднізолон має у відношенні лімфоцитів, очевидно, це пов’язано з наявністю специфічних рецепторів до глюкокортикостероїдов на мембранах цих клітин. Проте, при лікуванні преднізолоном не відбувається повного відновлення аеробного гліколізу. Крім того, спостерігається ще більше зниження фагоцитарних властивостей нейтрофілів.

При лікуванні преднізолоном недостовірно змінюються розміри еритроцитів, але при цьому знижуються процеси ПОЛ в мембранах цих клітин, а також кислотна резистентність еритроцитів. Із цього можна припустити, що преднізолон хоча і знижує запальні процеси при ГН і сприяє тим самим поверненню до фізіологічних норм клітин периферичної крові, але й пригнічує при цьому функціональну активність цих же клітин.

При лікуванні тироксином були одержані дещо інші дані: було також відмічено зменшення розмірів нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, проте, ці показники достовірно відрізнялись від показників, одержаних при терапії преднізолоном. Тироксин в умовах розвитку ГН повністю відновлює аеробний гліколіз, сприяючи тим самим відновленню функціональної активності нейтрофілів. Крім того, при лікуванні тироксином спостерігалась активація фагоцитарних властивостей цих клітин. Тироксин, достовірно збільшуючи розміри еритроцитів, знижує активність ПОЛ в мембранах, підвищуючи при цьому кислотну резистентність цих клітин.

Найкращі результати лікування експериментального ГН були одержані при використанні поєднаної терапії двома гормональними препаратами, застосовували по черзі протягом одного місяця. Так, по закінченні лікування відмічалась позитивна гістологічна картина тканини нирок експериментальних тварин. Крім того, розміри клітин крові достовірно не відрізнялись від розмірів контрольної групи тварин. Таким чином, при місячному лікуванні поєднаною терапією преднізолоном і тироксином відбувається повне відновлення морфометричних параметрів клітин крові до фізіологічних норм. Також при лікуванні відбувається відновлення аеробного гліколізу та активація фагоцитарних властивостей нейтрофілів, що також позитивно позначається на запальному процесі. На морфофункціональні властивості еритроцитів поєднана терапія впливає набагато краще, ніж монотерапія будь-яким одним препаратом. При цьому відбувається достовірне збільшення їх розмірів, зниження процесів ПОЛ в мембранах цих клітин та збільшення кислотної резистентності. Таким чином, проаналізувавши експериментальні дані, можна сказати, що поєднана терапія преднізолоном і тироксином виявилась найбільш ефективною до лікування експериментального ГН і дана комбінація може бути рекомендована для лікування хворих на ХГН в клініці.

При обстеженні хворих нами були розроблені додаткові способи, які дозволяють диференціювати ХГН з іншими запальними захворюваннями нирок. Ці способи діагностики ХГН і ХрПН за допомогою іридоскопії та визначення антигенів до нирок у хворих на ХГН за допомогою реакції преципітації в гелі.

Також при обстеженні хворих на ХГН нами було відмічено, що лабораторні показники ступеня активності ХГН не завжди відповідають клінічній картині захворювання. А морфофункціональний стан клітин крові має чіткий взаємозв’язок із ступенем активності імунозапального процесу, як це було доведено в експерименті.

Вивчаючи морфофункціональні показники клітин крові нами були відмічені наступні особливості. Так, якщо більшість нейтрофілів здорових людей мали розмір 13,1±0,6 ум.од., то при I ступені активності ХГН більшість нейтрофілів дорівнювала 16,9±0,9 ум.од. (р< 0,01), при II ступені активності 18,7±0,7 ум.од. (р<0,01), а при III ступені 20,5±0,8 ум.од. (р<0,01) (табл.1). Середній розмір лімфоцитів також змінився залежно від ступеня активності. Так, при I ступені активності ХГН більшість лімфоцитів мали розмір 15,2±1,2 ум.од. (р<0,05), при II ступені, 17,8±1,0 ум.од (р<0,02) і при III ступені 19,7±1,1 ум.од. (р<0,01) (в нормі середній розмір 11,8±0,9 ум.од.). В свою чергу середній розмір моноцитів також змінювався, і при I ступені активності більшість клітин мали розмір 18,2±1,0 ум.од. (р<0,01), при II ступені 20,3±0,9 ум.од. (р<0,01), і при III ступені активності більшість моноцитів мали розмір 21,4±0,8 ум.од. (р<0,01), (в нормі середній розмір моноцитів 14,1±0,4 ум.од.).

Середні розміри еритроцитів достовірно змінюються лише при II і III ступенях активності імунозапального процесу. В нормі більшість еритроцитів мали розмір 11,3±0,4 ум.од., при II ступені активності їх розмір складав 9,9±0,6 ум.од. (р<0,05), при III 9,6±0,5 ум.од (р<0,05).

Таким чином, проводячи цитометричні дослідження нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, можна одержати додаткові і достовірні дані щодо ступеня активності ХГН.

Вивчаючи вміст мієлопероксидази (МП) в нейтрофілах у хворих на ХГН відмічено, що її кількість змінюється залежно від ступеня активності запалення (табл.1). Так, при I-му ступені активності кількість МП складала 1,93±0,09 ум.од. (р<0,05), при II-му ступені 1,72±0,08 ум.од. (р<0,02), при III-му ступені 1,54±0,07 ум.од. (р<0,01). В нейтрофілах контрольної групи, кількість МП дорівнювала 2,18±0,06 ум.од. Кількість загальних ліпідів (ЗЛ) також варіює залежно від ступеня активності ХГН. При I-му ступені активності кількість ОЛ дорівнювала 1,51±0,08 ум.од. (р<0,01), при II-му ступені 1,31±0,09 ум.од (р<0,01), при III-му 1,19±0,12 ум.од. (р<0,01), (контроль складає 1,89±0,7 ум.од.).

При підвищенні активності ХГН спостерігаються зміни обмінних процесів в нейтрофілах периферичної крові. Зокрема, достовірно зростають процеси анаеробного гліколізу в нейтрофілах, знижується їх фагоцитарна активність залежно від ступеня активності запального процесу. Це виражається в дисбалансі дегідрогеназ в цих клітинах, оскільки зростає вміст СДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ і знижується кількість ЛДГ (табл.1).

Залежно від активності ХГН відбуваються і зміни обмінних процесів в еритроцитах. В цих клітинах також відмічається активація анаеробного гліколізу і внаслідок цього підвищується утворення АТФ (табл.1). Вміст АТФ поступово зростає з активністю, очевидно це пов’язано зі зменшенням витрат цього енергетичного матеріалу.

Таблиця 1.

Морфофункціональні показники клітин периферичної крові хворих залежно від ступеня активності ХГН |

Середні розмери клітин

Контроль

(n = 14) | Неакт.

фаза

(n = 17) | I ст.

актив-ті

(n = 20) | II ст.

актив-ті

(n = 16) | III ст. актив-ті

(n = 15)

нейтро-філи | 13,10,6 | 13,90,8 | 16,90,9*** | 18,7 0,7*** | 20,50,8***

лімфо-цити | 11,80,9 | 12,60,9 | 15,21,2* | 17,81,0** | 19,71,1***

моно-цити | 14,10,7 | 14,80,7 | 18,21,0*** | 20,30,9*** | 21,40,8***

еритро-цити | 11,30,4 | 11,10,5 | 10,50,6 | 9,90,6* | 9,50,5*

МП | 2,180,06 | 2,080,06 | 1,930,09* | 1,720,08** | 1,540,07***

ЗЛ | 1,890,07 | 1,760,11 | 1,510,08*** | 1,310,09*** | 1,190,12***

СДГ | 1,650,07 | 1,520,08 | 1,350,05** | 1,290,06** | 1,120,07***

ЛДГ | 2,170,09 | 2,260,11 | 2,520,07** | 2,640,08** | 2,880,09***

-ГФДГ | 2,650,09 | 2,470,08 | 2,260,10* | 2,210,07** | 2,080,08***

Г-6-ФДГ | 1,240,05 | 1,190,06 | 1,060,07** | 0,910,05*** | 0,850,08***

ПОЛ | 0,2920,006 | 0,2970,008 | 0,3190,011* | 0,336
0,012** | 0,379 0,014***

ФЕП | 1,450,08 | 1,560,10 | 2,030,16** | 2,870,19** | 3,590,18***

АТФ | 0,610,05 | 0,740,09 | 0,980,12 | 1,430,15 | 1,810,17

Примітка: *- (р< 0,05); **- (р< 0,02); ***- (р< 0,01);

Вивчаючи імунологічні показники лимфоцитів периферичної крові, нами було відмічено, що при підвищенні активності ХГН у хворих спостерігається зниження загальних Т- лімфоцитів, підвищення кількості В- лімфоцитів, підвищення кількості активованих Т-, В- лімфоцитів, і моноцитів, збільшення вмісту ЦІК в крові. Проте, ці показники достовірно змінюються лише при третьому ступені активності запального процесу, і тому не можуть бути використані для його оцінки.

Змінюється і кислотна резистентність еритроцитів залежно від ступеня активності запального процесу у хворих на ХГН.

Крім того, при збільшенні активності ХГН збільшується вміст вторинних продуктів ПОЛ в мембранах еритроцитів (табл.1), що свідчить про інтенсифікацію перекисного окислення і зростання деструктивних процесів в мембранах цих клітин. Зростання патологічних процесів в мембранах еритроцитів приводить до зниження їх кислотної резистентності, і як наслідок цього, зменшення життєвого циклу цих клітин, а також зниження їх функціональних здібностей.

Таким чином, ступінь активності ХГН можна підтвердити наступними показниками: морфометрією нейтрофілов, лімфоцитів, моноцитів; визначенням стану метаболізму в нейтрофілах та еритроцитах, фагоцитарної активності нейтрофілів.

Оскільки експериментально було доведено, що поєднане застосування гормонів кори надниркової і щитовидної залози має хорошу терапевтичну дію на перебіг ХГН, то нами в умовах стаціонару були проліковані дві групи хворих на ХГН I-го ступеня активності, ХНН0. Перша група (14 хворих) отримувала традиційну терапію, яка включала антикоагулянти, антиагреганти, нестероїдні протизапальні препарати. Другій групі хворих (21 хворий) була призначена ДМХ-терапія на надниркову і щитовидну залози для стимуляції викиду власних гормонів надниркової і щитовидної залози .

Цим хворим для лікування була призначена ДМХ-терапія: один день на область надниркової залози потужністю 20 Вт. тривалістю 15 хвил. (апарат ЛУЧ-58); другий день на область щитовидної залози: потужністю 5 Вт. тривалістю 10 хвил. (апарат “РОМАШКА”) загальним курсом 15 процедур. У всіх хворих до і після проведення процедури визначався рівень відповідних гормонів.

Дослідження показали, що ДМХ-терапія, яку застосовували на надниркову і щитовидну залози у вказаних вище дозах, сприяє достовірному підвищенню кортизолу і тироксину в крові.

До лікування у хворих було відмічено підвищення ШОЕ до 19±3 мм/ч, підвищення рівня гаптоглобіну до 1,93±0,41 г/л; глікопротеїдів до 1,46±0,25 од; серомукоїду до 0,486±0,043 ум.од. При лікуванні хворих традиційним способом на 20-у добу було відмічено зниження активності запалього процесу, це було підтверджено достовірним (р<0,05) зниженням ШОЕ, зниженням рівня гаптоглобіну, глікопротеїдів і серомукоїду.

У хворих, які отримували ДМВ-терапію, на 20-у добу проведеного лікування також відмічалось зниження ШОЕ до 9±4 мм/ч (р<0,05), зниження рівня гаптоглобіну до 0,87±0,33 г/л (р<0,05); глікопротеїдов до 0,42±0,14 од. (р<0,02); серомукоїду до 0,192±0,014 ум.од. (р<0,02). Таким чином, нами були одержані дані, які свідчать про те, що запропонований нами метод поєднаного впливу на наднирковуї і щитовидну залози за допомогою ДМХ-терапії також сприяє зниженню активності ХГН, як і загальноприйняте лікування. Крім того, нами були одержані і інші дані, що підтверджують це.

При дослідженні морфофункціонального стану клітин периферичної крові було відмічено, що розміри клітин змінюються під впливом проведеної мікрохвильової терапії. Так, якщо до лікування середні розміри нейтрофілов склали 17,1±0,8 ум.од. (р<0,05), розміри лімфоцитів дорівнювали 15,3±1,1 ум.од (р<0,05), розміри моноцитів складали 18,2±1,0 ум.од. (р<0,05), розміри еритроцитів 10,4±0,5 ум.од. (р>0,05), то на кінець лікування середні розміри клітин змінились і складали: нейтрофіли 13,7±0,6 ум.од. (р>0,05), лімфоцити 13,8±0,7 ум.од. (р>0,05), моноцити 15,4±0,8 ум.од (р>0,05), еритроцити 10,8±0,4 ум.од. (р>0,05).

Таким чином, проведене фізіотерапевтичне лікування сприяє зниженню активності ХГН, при цьому відбувається відновлення фізіологічних параметрів клітин периферичної крові.

При лікуванні традиційним способом у хворих також змінюються морфофункціональні властивості клітин периферичної крові. Так, на 20-у добу відмічається зменшення розмірів лімфоцитів до 14,4±0,7 ум.од. (р>0,05), що є недостовірним відносно неактивної фази, зменшення моноцитів до 15,8±0,7 ум.од. (р>0,05).

Проте, середній розмір нейтрофілів змінився незначно, ніж у хворих, пролікованих ДМХ-терапією, і складав 14,8±0,9 ум.од. (р<0,05), що достовірно відрізнялось від показників неактивної фази ХГН. Середні розміри еритроцитів змінились недостовірно і склали 10,6±0,5 ум.од. (р>0,05).

Таким чином, проведене традиційне лікування ХГН хоча і сприяє зниженню активності запального процесу, але при цьому не відбувається повного відновлення фізіологічних розмірів клітин периферичної крові.

В нейтрофілах при проведенні ДМХ-терапії відмічалась активація аеробного шляху окислення, яка підтверджувала те, що ці клітини повертались до свого фізіологічного стану. В процесі лікування збільшився вміст МП і ЗЛ нейтрофілів. Це свідчило про активацію фагоцитарних властивостей цих клітин .

Також було відмічено, що при ДМХ-терапії зберігається активність гліколітичних процесів в еритроцитах, проте, при цьому відмічається зниження вмісту АТФ в цих клітинах, який може бути спрямований на підсилення регенераторних процесів в еритроцитах і як наслідок цього, спостерігаєме підвищення кислотної резистентності еритроцитів. Крім того, в мембранах еритроцитів відмічається зниження вторинних продуктів ПОЛ, що також розцінюється як важлива позитивна ознака ефективності проведеного лікування.

При лікуванні традиційним способом в нейтрофілах не відбувається повного відновлення аеробного шляху окислення. Про це свідчать недостовірні (р>0,05) зміни ЛДГ після проведеного лікування.

При лікуванні традиційним способом кількість МП і ЗЛ нейтрофілів дещо збільшилась, проте ці показники змінились не достовірно. Це свідчило про те, що лікування традиційним способом не приводить до підвищення фагоцитарних і протеолітічних властивостей нейтрофілів.

При лікуванні хворих на ХГН занальноприйнятою терапією в еритроцитах також відмічено достовірне (р<0,05) зниження накопичення вторинних продуктів ПОЛ в мембранах цих клітин до 0,314±0,08 ум.од./мг ліпідів, при цьому також відбувалось підвищення кислотної резистентності еритроцитів і відмічався підвищений вміст ФЕП 1,92±0,11 мг% (р<0,05), в порівнянні з неактивною фазою, рівень АТФ склав 0,72±0,10 мг% (р>0,05).

Таким чином, дециметрохвильова терапія на наднирковуї і щитовидну залози приводить до підвищення рівня відповідних гормонів в крові. Підвищення рівня кортизолу і тироксину в крові веде до зниження активності запального процесу в організмі, что підтверджується зниженням ШОЕ, нормалізацією гострофазових показників крові, відновленням фізіологічних параметрів клітин периферичної крові. Було відмічено, що морфометричні дані кращі, ніж у хворих на ХГН, які отримували загальноприйняте лікування.

ВИСНОВКИ

1. Показники метаболічних процесів, які протікали в нейтрофілах та еритроцитах, мають чіткий кореляційний взаємозв’язок зі ступенем активності патологічного процесу, що підтверджується як у хворих на ХГН, так і при експериментальному дослідженні.

2. Зростання активності гломерулонефриту приводить до достовірних (р<0,05) змін вмісту ферментів в нейтрофілах та еритроцитах (ЛДГ, СДГ, a-ГФДГ, Г-6-ФДГ, ФЕП), що може бути використано для оцінки ступеня активності запального процесу та ефективності проведеного лікування.

3. Морфометричні показники клітин периферичної крові (нейтрофілов, моноцитів, лімфоцитів, еритроцитів), достовірно (р<0,05) змінюються по мірі їх вступу в імунозапальні реакції при гломерулонефриті і мають тісний кореляційний взаємозв’язок з показниками обмінних процесів, які протікають в цих клітинах.

4. Гормон щитовидної залози – тироксин в експериментальних умовах покращує процеси мікроциркуляції, зменшує агрегацію тромбоцитів, адгезію лейкоцитів, запобігає утворенню тромбів, збільшує швидкість кровотоку.

5. При лікуванні експериментального ГН поєднана інтермітуюча терапія тироксином і преднізолоном є найбільш ефективною, в порівнянні з монотерапією будь-яким одним із цих препаратів, що підтверджується морфологічними, біохімічними і цитометричними даними.

6. Застосування ДМХ-терапії на щитовидну і надниркову залози у хворих на ХГН підвищує рівень відповідних гормонів в крові, які в свою чергу знижують активність запального процесу в нирках, що проявляється нормалізацією обмінних процесів і цитометричних показників клітин периферичної крови.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Морфофункціональні показники клітин периферичної крові, такі як активність ферментів нейтрофілів та еритроцитів, цитометричні параметри нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів можна використовувати для оцінки ступеня активності ХГН та ефективності проведеного лікування.

2. У хворих на ХГН з 1 ступенем активності доцільно застосовувати ДМХ-терапію на надниркову залозу потужністю 20 Вт – 15 хвил. і щитовидну залозу потужністю 5 Вт – 10 хвил. по черзі через день, загальним курсом 15 процедур. Ефективність даного методу лікування підтверджена клінічними і цитохімічними дослідженнями.

3. Гормон щитовидної залози – тироксин, покращує процеси мікроциркуляції та обмінні процеси в клітинах периферичної крові при лікуванні хронічного гломерулонефриту.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Крутиков Е.С., Загорулько А.К., Андрейченко В.А., Василас К. Иммунокомплексные поражения миокарда у больных гломерулонефритом и возможности их коррекции //Вестн. пробл. биол. и мед. –1996. –Вып.16. –С.44-46.

2. Крутиков Е.С., Загорулько А.К., Крутиков С.Н., Польская Л.В. Влияние L-тироксина на морфометрические особенности кардиомиоцитов в экспериментальных условиях //Таврический медико-биол. вестн. –1999. –№1-2. –С.64-66.

3. Крутиков Е.С. Функциональное состояние клеток периферической крови при экспериментальном гломерулонефрите и влияние на них иммунодепрессирующей терапии //Таврический медико-биол. вестн. –2000. –Т.3, №1-2. –С.182-184.

4. Крутиков Е.С., Колбасин П.Н., Колесников А.В., Польская Л.В. Цитохимические показатели нейтрофилов периферической крови при экспериментальном гломерулонефрите //Таврический медико-биол. вестн. –2000. –Т.3, №3-4. –С.85-87.

5. Крутиков Е.С., Дударь Л.В., Крутиков С.Н., Мухамад Кифах. Динамика некоторых показателей клеточного иммунитета больных хроническим гломерулонефритом при сочетанном применении дециметровых волн на надпочечники и щитовидную железу //Вестн. физиотерапии и курортологии. –2000. –№3. –С.24-26.

6. Крутиков Е.С., Польская Л.В., Матюхин В.А., Малахова О.Ю. Морфометрические особенности кардиомиоцитов у больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом //Тез. доп. Міжнарод. конгр. студентів і молодих вчених. –Дніпропетровськ. –2000. – С.8-9.

7. Крутиков Е.С., Матюхин В.А., Польская Л.В., Кифах Мухамад. Изменение ферментативной активности нейтрофилов при экспериментальном гломерулонефрите //Матер. IV Міжнарод. конгр. студентів і молодих вчених. –Тернопіль. –2000. –С.337-338.

8. Крутиков Е.С., Дударь Л.В. Влияние пентоксифиллина на процессы гемодинамики и воспаления в экспериментальных условиях //Тез. докл. VII Рос. нац. конгр. “Человек и лекарство”. –М. –2000. –С.402 .

АНОТАЦІЯ

Крутіков Є. С. Клінічна оцінка різних методів діагностики і лікування хронічного гломерулонефриту (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, м.Сімферополь, 2001р.

Ця робота присвячена дослідженню функціонального стану клітин периферичної крові при гломерулонефриті. Нами було відмічено, що при збільшенні активності гломерулонефриту в клітинах крові збільшується анаеробний гліколіз, в результаті знижується фагоцитарна активність клітин. Також відбуваються зміни розмірів клітин крові. Таким чином, вивчаючи функціональний стан клітин крові, можна одержати додаткову інформацію щодо ступеня активності гломерулонефриту. Було доведено, що найкращий ефект при лікуванні гломерулонефриту як в експерименті, так і у хворих, має комбінована терапія глюкокортикоїдами і гормоном щитовидної залози.

Ключові слова: гломерулонефрит, діагностика, лікування, гормонотерапія.

АННОТАЦИЯ

Крутиков Е. С. Клиническая оценка различных методов диагностики и лечения хронического гломерулонефрита. (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни, Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, г.Симферополь, 2001г.

Исследования посвящены изучению морфофункционального состояния клеток периферической крови (нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эритроцитов) при ХГН.

Было отмечено, что с увеличением активности ХГН изменяются энергетические процессы протекающие в клетках периферической крови. Так, в нейтрофилах и эритроцитах с увеличением активности ГН преобладают процессы анаэробного гликолиза. Происходит снижение фагоцитарной и протеолитической активности нейтрофилов. В эритроцитах преобладают деструктивные процессы. Также происходит достоверное изменение размеров клеток крови. Так было отмечено, что с увеличением активности ХГН достоверно увеличиваются размеры нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и уменьшаются размеры эритроцитов. Эти данные также были подтверждены экспериментально.

При лечении экспериментального ГН был применен гормон щитовидной железы – тироксин, как в виде монотерапии, так и в комбинации с преднизолоном. Отмечено, что тироксин способствует восстановлению аэробного гликолиза в клетках крови, при этом повышается фагоцитарная и протеолитическая активность нейтрофилов. При лечении тироксином отмечается восстановление физиологических размеров клеток периферической крови. Однако наилучшие результаты, как это было подтверждено гистологически, оказались при сочетанном применении тироксина и преднизолона. В клинических условиях для лечения больных ХГН нами была также применена комбинация этих двух препаратов, однако нами был применен способ стимуляции выброса собственных гормонов с помощью микроволновой терапии. ДМВ-терапия назначалась поочередно на надпочечники и щитовидную железу. Параллельно с этим была пролечена группа больных ХГН традиционным способом. В процессе лечения ДМВ-терапией у больных отмечалось снижение активности воспалительного процесса, нормализация биохимических показателей крови, а также восстановление физиологических параметров клеток периферической крови, что достоверно отличалось от показателей больных получавших традиционную терапию. Таким образом, данный метод был рекомендован к применению для лечения ХГН.

Ключевые слова: гломерулонефрит, диагностика, лечение, гормонотерапия.

ANNOTATION

Krutikov Е.S. A clinical estimation of various methods of diagnostics and treatment of chronic glomerulonephritis. (clinicl and experimental examination). – (Manuscript).

The dissertation for a competition for a candidate degree in medicine speciality 14.01.02 - innerdiseases, Crimean state medical university by S.I.Georgievsky. Simferopol, 2001y.

This dissertation is devoted to examination of a functional state of cells in a peripheral blood in glomerulonephritis. It was marked, that in increase of the activity of glomerulonephritis in the blood cells the anaerobic glycolysis is also increased and result in decrease of phagocytosis activity. The size of neutrophils, lymphocytes, monocytes and erythrocytes are enlarged. The studying a function state of blood cells it is possible to receive the information on a degree of activity of a glomerulonephritis.

It was proved, that the best effect of treatment of a glomerulonephritis both in the experiment and in the patients was the combined therapy by glucocorticoids and hormons of a thyroid gland.

Key words: glomerulonephritis, diagnostics, treatment, hormonetherapy.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

a-ГФДГ – a-гліцерофосфатдегідрогеназа

АТФ – Аденозинтрифосфат

БМК – Базальна мембрана клубочка

Г-6-ФДГ – Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

ГК – Глюкокортикостероїди

ГЩЖ – Гормон щитовидної залози

ЗЛ – Загальні ліпіди

ЛДГ – Лактатдегідрогеназа

МП – Мієлопероксидаза

ПОЛ – Перекисне окислення ліпідів

СДГ – Сукцинатдегідрогеназа

ФЕП – Фосфоенолпіруват

ХГН – Хронічний гломерулонефрит

ХНН – Хронічна ніркова недостатність

ХрПН – Хронічний пієлонефрит

ЦІК – Циркулюючі імунні комплекси