ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Кулаженко Євген Володимирович

УЖ 611.718.41 -002.4-071 :616-089-059

Рання діагностика та комплексне лікування хвороби Пертеса (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21 - Травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією с рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України,

м. Одеса.

Науковий консультант Крись-Пугач Анатолій Павлович

доктор медичних наук, професор Інсті-пуг травматології та ортопедії АМН України, корінник Українського центру травматолої її та ортопедії дитячого та пі/іліткопого віку

Офіційні опоненти:

Бруско Антон Тимофійович доктор медичних наук, професор Інститут травматології та ортопедії AMН України, керівник відділу патоморфології та патофізіології

Ніколаєва Наталія Григорівна доктор медичних наук, професор Одеський державний медичний університет, завудувач кафедри хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку

Фіщенко Володимир Олександрович доктор медичних наук, професор Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завідувач кафедри травматології, ортопедії військово-польової хірургії

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться "18 вересня" 2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27

Автоферат розісланий “12” липня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Улещенко В.А

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороба Пертеса - тяжке ортопедичне захворювання дитячого віку (О. В. Дольницкий, А. А. Радомский, 1999; С.С. Беренштейн, 1995; А.В. Белецкий, 1996; Г.В. Гайко та співавт., 2000; А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmann, 1991; J.A. Hening, 2000).

Статистичні дані різних років свідчать, що кількість пацієнтів з хворобою Пертеса в структурі захворювань кульшового суглоба у дітей віком від 5 до 14 років збільшилася з 3-5% - у 60-ті роки до 25% - у теперішній час (А.Г. Гусейнов, 1994; С.С. Беренштейн, 1995; И.И. Ломаченко, С.Я. Якушев, 1997; В.Г. Крючок, 1998; Г.В. Гайко та співавт., 2000; В.Г. Климовицький і співавт.. 2000; R. Krauspe, P. Raab, 1997; S.L. Weinstein, 2000).

Перші повідомлення про асептичний некроз голівки стегнової кістки опубліковані б 1910 p. (A. Legg, J. Calve, J. Perthes), проте деякі принципові питання цієї важливої для дитячої ортопедії проблеми досі не розв'язані (А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; Г.В. Гайко та співавт., 2000; J.A. Hening, 1997).

Недостатньо вивчені питання ранньої (до появи змін на рентгенограмі) діагностики хвороби Пертеса (О.В. Дольницкий, А.А. Радомский, 1988; А.Г. Гусейнов, 1994; Д.Е. Вашкевич, М.В. Пермякої, 1997; О.М. Яиакова, В.И. Садофьева, 2000; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmarm, 1991; D.R. Wenger, 2000). He визначена роль сучасних технологій променевої діагностики - ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та магніторезонансної томографії, допплерографії - в діагностиці І стадії хвороби Пертеса (В.Г. Крючок, 1998; R. Krauspe, P. Raab, 1997; S. Weinstein, 2000; J.A. Herring, 2000). Недостатньо вивчені зміни реактивності й імунного гомеостазу (Д.А. Базика та співавт., 2000), відсутня загальновизнана класифікація, що відображає стадії хвороби Пертеса і поширеність ураження (Г.В- Гайко та співавт., 2000). У зв'язку з цим досить часто лікарі припускаються помилок під час діагностики, пацієнти звертаються по спеціалізовану допомогу пізно за наявності II чи Ш стадії хвороби, коли дуже складно, а у 70-80% з них - неможливо запобігти вторинній деформації голівки стегнової кістки (А.А.

Радомский, 1989; Н.И. Бунякин, 1991; Е.М. Шеховцева, 1991; М.Н. Харламов, 1995; О.М. Калашникова, 1997; М.В. Фоменко, 1997; G.H. Thompson,2000).

Застосування консервативних методів лікування не завжди дозволяє досягти позитивних анатомічних і функціональних результатів (Б.И. Перевозниченко, 1987; Ю.А. Веселовский та співавт., 1987; А.А. Радомский, 1989; С.С. Беренштейн, 1995; О.М. Калашникова, 1997; М.В. Фоменко, 1997; Г.В. Гайко, М.И. Хархун, 1999; К.Р. Schulitz, H.O. Dustmann, 1991; S.L. Weinstein, 2000). Тривалість захворювання становить 2-5 років, у 40-70% патентів речультати лікування не задовольняють лікарів та пацієнтів (А.11. Крисюк, 1982; С.С. Беренштейн, 1995); у 26-80% - у подальшому розвивається деформуючий артроз кульшового суглоба (А.ІІ. Крисюк, 1982; Ю.А. Веселовский, 1990; С.С. Беренштейн, 1995), що у 56,9% спричиняє порушення трудової та соціальної адаптації, інвалідність (А.П. Крисюк, 1982).

В експерименті створені моделі хвороби Пертеса (Ю.А. Веселовский, 1990; С.С. Беренштейн, 1995), проте не вивчений вплив фізичних факторів на перебіг асептичного некрозу голівки стегнової кістки.

Не обгрунтовані показання до хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса (Н.И. Бунякин, 1991, М.Н. Харламов, 1995; Г.В. Гайко, М.И. Хархун, 1999; Г.В. Гайко та співавт., 2000; А.А. Данилов та співавт., 2000; А.П. Крись-Пугач та співавт., 2000; J.A. Herring, 1997; G.H. Thompson, 2000). He диференційовані показання до виконання реконструктивних втручань на проксимальному кінці стегнової кістки і/або вертлюговій западині (А.П. Крись-Пугач та співавт., 2001; А. Herring, G.H. Thompson, 2000).

Таким чином, аналіз даних літератури свідчить, що проблема хвороби Пертеса інтенсивно вивчається й розробляється як вітчизняними, так і зарубіжними дослідниками, проте деякі важливі аспекти є дискутабельними і вимагають розв'язання. У вітчизняній літературі останнього десятиліття відсутні фундаментальні дослідження, присвячені цій проблемі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є продовженням і подальшим розвитком науково-дослідних робіт держбюджетної НДР кафедри травматології, ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету "Розробка новизі методів лікування дегенеративно-дистрофічних захворювань та запалення суглобів" (№ держреєстрації 0189U0009793) та ІТО Академії медичних наук України: "Розробити та впровадити сучасні методи діагностики та лікування хвороби Пертеса" (№ держреєстрації 0100U002235). Робота за зазначеною темою в 1998-2000 pp. проведена в межах договору про наукове співробітництво з проблеми "Удосконалити діагностику та лікування дітей з хворобою Пертеса, поліпшити результати лікування", укладеного УкрНДІТО й Одеським дежавним медичним університетом.

Мета дослідження. Покращити ранню діагностику, методику та результати лікуваййя хвороби Пертеса , знизити інвалідність хворих.

Для реалізації цієї мети розв'язані такі задачі.

1. Створити в експерименті модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки, вивчити динаміку морфологічних змін в зоні асептичного некроза, визначити вплив фізичних факторів на перебіг репаративних протесів.

2. Удосконалити методи ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса, розробити діагностичний алгоритм і методику динамічного контролю перебігу захворювання з використанням сучасних технологій променевої, електрофізіологічної й імунної діагностики.

3. Удосконалити класифікацію хвороби Пертеса, беручи до уваги стадію, фазу, тяжкість ураження кульшового суглоба.

4. Виявити прогностичні фактори ризику виникнення та прогресування деформації голівки стегнової кістки і порушення анатомічних співвідношень у кульшовому суглобі.

5. Удосконалити методи комплексного консервативного лікування пацієнтів з хворобою Пертеса з дотриманням принципу containment залежно від віку, стадії, фази та поширення асептичного некрозу, наявності факторів ризику.

6. Уточнити показання й удосконалити методику хірургічного лікування.

7. Провести порівняльний аналіз ефективності консервативного лікування, яке застосовували раніше в санаторіях, і методики, розробленої та удосконаленої автором.

8. Оцінити значення хірургічного втручання для скорочення тривалості і поліпшення результату лікування хворих.

9. Впровадити розроблений алгоритм діагностики та схему консервативного й хірургічного лікування хвороби Пертеса у лікувальних установах України.

Об'єкт дослідження - асептичний некроз голівки стегнової кістки, хвороба Пертеса.

Предмет дослідження - вивчення на створеній моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки перебігу асептичного некрозу та репарації кісткової тканини, рання діагностика і комплексне лікування дітей з хворобою Пертеса.

Методи дослідження: для вивчення перебігу асептичного некрозу та репаративних процесів на створеній в експерименті мод&ті асептичного некрозу голівки стегнової кістки були використані рентгенологічні, морфологічні та морфометричні методики; під час обстеження дітей з хворобою Пертеса використані клінічні, лабораторні, імунологічні, сучасні технології променевої діагностики (ультразвукове дослідження, доплерографія, фотоденситометрія. комп'ютерна томографія, магніто-резонансна томографія); ультразвукове дослідження, рентгенологічний, фотоденситометрія та рентгенограмометрія - для виявлення перших проявів, створення алгоритму ранньої діагностики та моніторингу перебігу захворювання; електрофізіологічні (комп'ютерна термографія та реовазографія) - для об'єктивного контролю регіонарного кровообігу та адекватного лікування з використанням фізичних факторів; статистичні, математичні - для достовірного аналізу отриманих результатів та підтвердження ефективності запропонованих методик діагностики та лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблена нова експериментальна модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки шляхом введення в голівку стегнової кістки кріогенної речовини (а.с. СРСР № 1202574). Вивчений перебіг асептичного некрозу і репаративних процесів без лікування і при використанні комбінованого фізіотерапевтичного впливу.

Удосконалена методика і запропонований алгоритм ранньої комплексної діагностики хвороби Пертееа з застосуванням сучасних технологій променевої діагностики й імунологічних досліджень. Розроблені пристрої та метод фотоденситометрії (А.с. СРСР № 1711828), створені комп'ютерна приставка до тепловізора ТВ-03 і комп'ютерна програма для обробки отриманих даних.

Розроблена методика консервативного лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням фізичних факторів: місцевої оксигенапії, електровакуумної терапії та магнітного опромінювання (А.с. СРСР № 1156703, 1219094, Патент України № 12890). Дозу фізіотерапевтичного впливу контролювали за власною методикою (А.с. СРСР № 1621887).

Створений новий апарат для динамічного розвантаження кульшового суглоба під час лікування хвороби Пертеса (А.с. СРСР № 1560162).

Розроблений комплекс санаторно-курортного, медикаментозного й фізіотерапевтичного лікування хвороби Пертеса з дотриманням принципу containment, уточнені показання й удосконалена методика хірургічного лікування залежно від віку пацієнта, стадії, фази та динаміки перебігу захворювання, тяжкості асептичного некрозу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені експериментальні дослідження з використанням запропонованої автором моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки дозволили уточнити динаміку перебігу асептичного некрозу за неповної осифікації голівки стегнової кістки, заміщення некротизованої й перебудова новоутвореної кісткової тканини, можливість оптимізації репаративного остеогенезу під впливом фізіотерапевтичних факторів. Це дозволило розробити і застосувати в клініці патогенетичне обгрунтовані комбіновані методи фізіотерапії.

На підставі аналізу клінічних і рентгенологічних симптомів хвороби Пертеса у 1123 дітей встановлені перші симптоми захворювання, фактори ризику виникнення і прогресування деформації голівки стегнової кістки, несприятливого перебігу захворювання.

Доповнена класифікація С.А. Рейнберга і запропонована власна робоча класифікація хвороби Пертеса, яка враховує стадію, фазу і поширеність асептичного некрозу, що дозволило диференціювати лікувальну тактику, вчасно застосувати метод динамічної декомпресії та хірургічне втручання.

За даними аналізу результатів санаторно-ортопедичного лікування дітей з хворобою Пертеса з застосуванням вдосконалених та розроблених методів терапії встановлено, що одним з основних шляхів удосконалення методів комплексного лікування дітей з хворобою Пертеса є розробка комбінованих способів загального й місцевого впливу, що забезпечує якісно новий терапевтичний ефект. При цьому особливого значення набуває правильне дозування фізичних факторів, що контролюють за допомогою фізіологічних методик (термографії, допплерографії, реовазографії).

Результати лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням розробленого апарата для динамічного розвантаження голівки стегнової кістки свідчили про важливість поєднання функціонування кульшового суглоба і розвантаження нижньої кінцівки як умови оптимального перебігу відновних процесів.

Для поліпшення результату лікування хвороби Пертеса закладам практичної охорони здоров'я запропоновані:

1. Алгоритм ранньої діагностики хвороби Пертеса без збільшення променевого навантаження на організм, що дозволяє одержувати об'єктивні дані високої точності.

2. Методика комплексного санаторно-ортопедичного, медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування з дотриманням принципу containment, диференційована залежно від віку дитини, реактивності й імунного статусу організму, наявності факторів ризику, стадії, фази і поширеності асептичного некрозу голівки стегнової кістки .

3. Показання до виконання різних варіантів оперативного втручання, удосконалені методики їх здійснення.

Впровадження розроблених автором алгоритму діагностики і диференційованої схеми комплексного лікування хвороби Пертеса сприяло істотному скороченню тривалості лікування та поліпшенню його результату.

Розроблені й вдосконалені автором пристрої та засоби діагностики і лікування дітей з хворобою Пертеса інформаційно забезпечені для впровадження у поліклініки, лікарні та санаторії України.

Отримані результати вже використані в практичній діяльності поліклінік, спеціалізованих відділень і санаторіїв, що дозволило значно підвищити ефективність лікування дітей з хворобою Пертеса, запобігти виникненню тяжких инвалідизуючих ускладнень.

Особистий внесок здобувана полягає в тому, що ним розроблено методологію створення моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у тварин з незакінченим ростом, проведені відповідні експерименти, проаналізовані їх результати. Дисертант особисто вдосконалив методики дослідження й лікування пацієнтів з хворобою Пертеса, здійснив лікування, оцінив найближчі та віддалені результати консервативного та хірургічного лікування 388 дітей з хворобою Пертеса (основна група), провів аналіз перебігу і результату лікування 431 дитини (контрольна група), проаналізував за даними медичної документації перебіг хвороби Пертеса у 304 дітей, оперував 20 дорослих з коксартрозом III стадії після перенесеної у дитинстві хвороби Пертеса. Автор впровадив розроблені ним методики і положення, що випливають з результатів дослідження, у лікувальних установах України, вищих медичних учбових закладах та медичних академіях післядипломної освіти.

Апробація роботи. Результати досліджень були повідомлені на:

Республіканській науково-практичній конференції травматологів-ортопедів, присвяченій впровадженню нової медичної техніки і методів лікування (Одеса, 1983); Всесоюзній науково-практичній конференції травматологів "Регенерація тканин при травмах під впливом магнітних полів" (Оренбург, 1984), Х з'їзді травматологів-ортопедів України (Одеса, 1987); V Всесоюзному з'їзді ортопедів-травматологів (Одеса, 1988); ПІ Міжнародному семінарі з удосконалення апаратів і методів зовнішньої фіксації в травматології (Рига, 1989); XI Міжнародному симпозіумі з морської медицини (Гдиня, Польща, 1989); XI з'їзді травматологів-ортопедів України (Харків, 1991); науково-практичних конференціях з лікування захворювань опорно-рухового апарата (Одеса, 1980, 1981, 1984, 1986, 1994, 1999, 2000); засіданнях обласного науково-практичного товариства травматологів-ортопедів (Одеса, 1985, 1986, 1989, 1995,2000); конференціях і пленумах травматологів-ортопедів України (Ялта, 1993, 1996, Одеса, 1998, Євпаторія, 1999, 2000; Дніпропетровськ, 2000); конференції дитячих ортопедів-травматологів Росії (Стара Русса, 2000); конгресі фахівців з ультразвукової діагностики Австрії, Німеччини і Швейцарії (Відень, 2000); конгресі Міжнародного товариства ультразвукового дослідження опорно-рухового апарату (ISDULA, Прага, 2000).

Апарат для динамічного розвантаження кульшового суглоба експонований на ВДНГ СРСР і нагороджений Срібною медаллю в 1989 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковані 44 статті в журналах України і СНД, матеріалах, збірниках і тезах українських і міжнародних з'їздів і конференцій, у тому числі самостійно - 25, в співавторстві - 19, у тому числі 24 статті надруковані у виданнях, ліцензованих ВАК України. Отримано 7 авторських свідоцтв і патентів України та СРСР.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація включає зміст, введення, 5 розділів власних досліджень, заключения, висновки- список використаних джерел. Обсяг роботи 236 сторінок машинописного тексту. Дисертація ілюстрована 81 малюнком і 22 таблицями. Перелік використаних джерел містить 361 посилання.

ЗМІСТ РОБОТИ

Робота виконана на експериментальному та клінічному матеріалі. З метою експериментально-морфологічного обгрунтування ефективних методик лікування асептичного некрозу голівки стегнової кістки нами створено нову модель цього патологічного процесу, в основі якої лежить, як і при асептичному некрозі голівки стегнової кістки у дітей, ішмія ділянки кісткової тканини епіфіза (А.с. № 1202574).

Модель отримували шляхом застосування кріогенної методики у 94 кролів з незакінченим ростом. Використовували кріоапарат КАО-02 з робочим наконечником кріозонда діаметром 2 мм, кріоагентом був рідкий азот.

За даними дослідження (21 кріль), залежно від місця кріоконтакту й експозиції можливо створити вогнище некрозу губчастої кістки заданої

локалізації і розмірів.

З використанням моделі асептичного некрозу голівки стегнової кістки здійснені 3 серії дослідів (73 кролі).

У 1-й серії (28 кролів) вивчена динаміка патологічних змін і відновлення тканинних структур у вогнищі асептичного некрозу в умовах природнього перебігу репаративного процесу (без лікування).

В 2-й серії (21 кріль) вивчені особливості динаміки розсмоктування некротизованих тканин і відновних процесів під впливом курсу (8-10 процедур) місцевої оксигенації та електровакуумної терапії, початого на 8-му добу після кріодеструкції.

У 3-й серії (24 кролі) вивчені особливості перебігу репаративних процесів у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки під впливом курсу 8-10 процедур електровакуумної терапії і магнітного поля, проведеного з 8-ї доби після кріовпливу.

За природних умов, на 7-му добу після кріовпливу виявляли процес репаративного заміщення з вростанням у вогнище асептичного некрозу судин та остеогенної тканини. До 14-ї доби реваскуляризація й заміщення некротизованого кісткового мозку фіброретикулярним, резорбція некротизованих кісткових балок і відтворення кісткової тканини були більш інтенсивними. Товщина зони заміщення вогнища некрозу в цей час становила в середньому (1180±30) мкм. На 21-у добу загальна товщина зони заміщення становила (1б70±50) мкм і на (490±24) мкм перевищувала цей показник у попередній строк спостереження, тобто темп заміщення зменшився більш ніж у 2 рази. Через ЗО діб процес заміщення некротизованих тканин ще більше сповільнювався. Загальна товщина зони заміщення становила (1790±60) мкм. Уповільнення процесів реваскуляризадії та заміщення некротизованих тканин було зумовлене десмально-васкулярною дисоціацією. У цей період активні процеси ендостального утворення кістки у вогнищі некрозу спостерігали тільки на деяких ділянках. У той же час резорбція кісткової тканини поширювалася на ендостальний регенерат і навколо вогнища асептичного некрозу. У подальшому в процес перебудови включалася кісткова тканина всієї голівки стегнової кістки. Виявляли ділянки її ущільнення чи рарефікації, нерівномірне стовщення замикаючої субхондральної кісткової пластинки. На 90-180-у добу виявляли окремі тоненькі некротизовані кісткові балки, більшість яких були включені в новостворену кісткову тканину. Кістковий мозок у вогнищі асептичного некрозу цілком заміщувався фіброретикулярним, в якому поступово з'являлися ділянки жирового кісткового мозку.

Ефективність впливу фізичних факторів на темпи репаративного заміщення вогнища асептичного некрозу визначали за середньою величиною товщини заміщення в умовах природного перебігу відновного процесу (контрольна серія дослідів), яку вважали за 100% у відповідні строки спостереження.

За даними гістологічного дослідження у тварин 2-ї та 3-ї серій встановлено, що процес репаративного заміщення можна прискорити шляхом впливу на вогнище асептичного некрозу і навколишні тканини за розробленою автором методикою використання таких фізичних факторів, як місцева оксигенація в поєднанні з електровакуумною терапією, електровакуумна терапія в поєднанні з магнітотерапією. Дані морфометрії свідчили, що під впливом зазначених факторів у губчастій кістковій тканині значно прискорювався процес і скорочувалися строки репаративного заміщення. Так, при поєднаному застосуванні з 8-ї доби після моделювання асептичного некрозу місцевої оксигенації тканин і електровакуумної терапії швидкість репаративного заміщення збільшувалась. Товщина зони заміщення на 14-у добу становила (1625±40) мкм і на 21-у добу - (1970±35) мкм, тобто збільшилася у порівнянні з такою у тварин контрольної серії відповідно на 38 і 67%.

За поєднаного впливу на уражений кульшовий суглоб електровакуумної терапії та магнітотерапії товщина регенерату на 14-ту добу становила (1635±25) мкм, на 21-шу добу - (1880±25) мкм, що перевищувало дей показник у тварин контрольної групи відповідно на 39 і 59%.

Більш раннє і повноцінне репаративне заміщення вогнища некрозу голівки стегнової кістки сприяло збереженню її механічної міцності, рівномірному розподілу механічного напруження в субхондральній кістці та суглобовому хрящі, що викл<оіало виникнення в них зон надмірного напруження, яке спричинює розвиток дегенеративно-дистрофічних змін і, у подальшому, деформації голівки стегнової кістки. Наші дослідження свідчать про наявність виразних: яатологічних змін у суглобовому хрящі та деформації суглобової поверигі голівки стегнової кістки у тварин контрольної серії, в той час кояи у тварин 2-ї та 3-ї серій репаративне заміщення було більш інтенсивним і повноцінним, ці зміни були мало виразні і деформації голівки стегнової кістки не спостерігали.

Прискорення процесів ревЯскуляризації, заміщення й перебудови тканин у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки у тварин 2-ї та 3-ї серій зумовлене тим, до за умов раннього поєднаного впливу місцевої оксигенації та електровакуумної терапії або електровакуумної терапії та магнітотерапії поліпшується перебіг відновних процесів. Місцева оксигенація сприяє перебігу оксибіотичних процесів, насамперед, метаболізму кісткової тканини і, отже, репаративному остеогенезу. Результати наших досліджень підтверджують, що місцева оксигенація викликає більш активне вростання судин у некротизовані тканини і формування густої мережі повноцінних кісткових балок. Під впливом електровакуумної тераїїії в 3-5 разів збільшується інтенсивність обмінних процесів у тканинах, активність ферментів, зокрема, амінотрансфераз і дегідратаз, у зоні впливу. Позитивний вплив електровакуум- та магнітотерапії реалізується, насамперед, шляхом зміни об'єму й опору дрібних судий; поліпшення реологічних властивостей крові.

Таким чином, за даними наших експериментально-морфологічних досліджень встановлено, що раннє поєднане застосування таких фізичних факторів, як місцева оксигенація з електровакуумною терапією чи електровакуумна терапія з магнітотерапією, впливає на відновні процеси у вогнищі асептичного некрозу голівки стегнової кістки . Застосування цих факторів в лікуванні ішемічного асептичного некрозу кісткової тканини патогенетичне обгрунтоване, оскільки сприяє поліпшенню кровопостачання й оксигенації тканин в ділянці ураженого кульшового суглоба, активізації процесів реваскуляризації некротизованих тканин голівки стегнової кістки, заміїДення їх новою кістковою тканиною та фіброретикулярним кістковим мозком, а також наступній органотиповій перебудові структур, що сформувалися, адекватно пропонованому функціональному навантаженню. Це попереджає виникнення ділянок надмірного навантаження кістки, що спричиняє деформацію голівки стегнової кістки. Ці дані стали теоретичним обгрунтуванням для розробки та впровадження в клінічну практику ефективних методів відновного лікування хворих з асептичним некрозом голівки стегнової кістки .

У клінічній частині дослідження були проаналізовані 1123 спостереження дітей з хворобою Пертеса та 20 дорослих з коксартрозом, яких у дитинстві лікували з приводу хвороби Пертеса. Використані методи дослідження наведені у таблиці 1.

Таблиця 1 ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами запропонований алгоритм ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса.

Для діагностики хвороби Пертеса використовують рентгенографію обох кульшових суглобів у двох проекціях: прямій (передньозадній) і за Лауенштейном. Для виявлення такого раннього рентгенологічного симптому хвороби Пертеса, як остеопороз голівки стегенової кістки або її окремих ділянок, нами розроблені спосіб двоканальної фотоденситометрії та пристрій для його здійснення (А.с. № 1711828). Застосування запропонованих способу та апарата дозволяє підвищити точність вимірів, візуалізувати ділянки остеопорозу в зоні ураження.

Для уточнення співвідношень у кульшовому суглобі у сагітальній площині, визначення кута антеторсії , візуалізації переднього краю вертлюгової западини додатково здійснюють рентгенографію кульшового суглоба у бічній проекції. Для визначення шійково-діафізарного кута та кута антиторсії використовували методику Коваля - Куценка.

Важливу роль має функціональне рентгенологічне дослідження. Ми є прихильниками лікування дітей з хворобою Пертеса з використанням принципу containment. Для вибору позиції максимально можливого занурення голівки стегнової кістки у вертлюгової западини спочатку за допомогою ультразвукового дослідження орієнтовно обирають оптимальне положення стегна, далі це положення підтверджують за допомогою рентгенографії в прямій та бічний (за Ковалем - Куценком) проекції. Проведення функціональної рентгенографії дозволяє діагностувати hinge abduction, тобто неможливість занурити голівку стегнової кістки у вертлюгову западину шляхом відведення, згинання та ротації стегна.

Особливо важливо точно визначити положення стегнової кістки в трьох площинах для планування коригуючої остеотомії. Вважаємо проведення функціональної рентгенографії в бічній проекції не менш важливим, ніж дослідження в прямій проекції, оскільки воно дозволяє оцінити ступінь занурення у вертлюгову западину передніх відділів голівки стегнової кістки.

Поряд з рентгенівським дослідженням базовим методом діагностики хвороби Пертеса, особливо в І стадії, вважаємо ультразвукове дослідження. На сонограмі кульшового суглоба в положенні датчика паралельно шийці стегнової кістки при порівнянні ураженого та інтактного кульшового суглоба виявляли випіт у порожнині суглоба, стовщення капсули, розширення тіні кравцевого та прямого м'язів стегна, клубово-поперекового м'яза та міжм'язових проміжків між зазначеними анатомічними утвореннями. Виконання ультразвукового дослідження при

положенні датчика паралельно пахвинній складці дозволяє оцінити поверхню передніх відділів голівки стегнової кістки.

Додатковими методами променевої діагностики хвороби Пертеса є комп'ютерна томографія і магніто-резонансна томографія, які дозволяють оцінювати стан не тільки кісткових, а й м'якотканинних структур кульшового суглоба, виявляти невеликі ділянки остеопорозу, визначати обсяг і вираженість структурних змін в голівці стегнової кістки (при хворобі Пертеса І - II стадії), шійці стегнової кістки і вертлюговій западині.

Дистанційна термографія - метод променевої діагностики, що не має протипоказань, абсолютно безпечний і тому особливо зручний для обстеження дітей як контингенту, найбільш чутливого до інвазивних і променевих навантажень. Метод використаний нами вперше в Україні в 1985 р. у дітей для діагностики хвороби Пертеса і запропонований також для контролю перебігу патологічних і репаративних процесів, зокрема, для оцінки впливу фізичних факторів, диференційованого вибору лікувальної тактики- визначення адекватної реакції пацієнта, тривалості процедури, курсового лікування та інтервалів між курсами (А.с. № 171182). З цією ж метою використовували реовазографію.

У 36 пацієнтів з хворобою Пертеса на базі лабораторії імунопатології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних наук України досліджували зміни показників клітинного й гуморального імунітету, залежно від клінічних проявів захворювання- Пацієнти розподілені на ^ групи залежно від стадії хвороби Пертеса.

І стадія - 12 пацієнтів;

П стадія (імпресійного перелому) - 8 пацієнтів;

III стадія (фрагментації) - 7 пацієнтів;

IV стадія (відновлення) - 9 пацієнтів.

V пацієнтів з хворобою Пертеса І стадії відзначене збільшення кількості Т-лімфоцитів, насамперед, Т-хелперів. Для імпресійного перелому, розсмоктування некротизованої кістки та її відновлення (П, ІІЇ і IV стадії) характерне збільшення кількості незрілих Т-лімфоцитів.

Практично в усіх аналізованих ферментних системах, особливо в окисно-відновній, у порівнюваних групах спостерігали достовірні відхилення від норми. Через 3-6 міс після початку захворювання (І стадія)

вони були максимально вірогідними, менш виражені - через 7-18 міс (II -початок III стадії); через 2-3 роки (IV стадія) - більшість показників нормалізувалися чи мали тенденцію до нормалізації.

Під час дослідження світлооптичних властивостей лейкоцитів периферичної крові встановлена тенденція до перерозподілу мононуклеарів по розмірах із збільшенням кількості клітин моноцитарно-макрофагального ряду і зменшенням кількості проміжних за розмірами форм лімфоцитів.

При дослідженні основних параметрів клітинного імунітету встановлені зміни субпопуляційного складу лімфоцитів при хворобі Пертеса. Хоча середні показники загальної кількості лімфоцитів були в межах норми, кількість Т-лімфоцитів у середньому була вірогідно більше, ніж в контрольній групі.

При імунологічних дослідженнях у пацієнтів з хворобою Пертеса визначене поєднання імунологічних змін, що дозволяє сформувати систему критеріїв диференційної діагностики. До них належать зменшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів та природних кілерів, що експресують Fc-гамма-рецептор ІІІаЛПв (CD 16) і NCAM (молекула адгезії нервових клітин - CD56); зниження концентрації дрібнодисперсних циркулюючих імунних комплексів.

На підставі аналізу існуючих класифікацій і результатів власних спостережень з використанням сучасних технологій променевої діагностики під час формулювання діагнозу хвороба Пертеса вважаємо методологічно вірним визначення стадії, фази та поширеності асептичного некрозу. Виділення 5 стадій хвороби Пертеса за С.А. Рейнбергом обгрунтоване, хоча і дещо умовне. Безперечно, процеси руйнування та відновлення структури голівки стегнової кістки відбуваються одночасно. Проте, спочатку переважає ішемія (І стадія), що спричиняє асептичний некроз (II стадія), далі - резорбція некротизоваяої кістки (III стадія), відновлення структури голівки стегнової кістки, яка наближається до нормальної (IV стадія).

Нами дещо модифікована класифікація С.А. Рейнберга. За даними динамічного спостереження за хворими. І, III та IV стадії розподіляємо на фази.

І стадію доцільно розділити на 3 фази:

1.1 - обсервації (виявляють випіт у порожнині кульшового суглоба, стовщення капсули і навколишніх м'язів);

1.2 - ішемії (з використанням фотодеиситометрії виявляють остеопороз у голівці стегнової кістки);

1.3 - асептичного некрозу, що починається (на рентгенограмі у голівці стегнової кістки виявляють вогнища просвітлення, в окремих хворих - субхондральний перелом).

II стадію (імпресійного перелому) поділяти на фази недоцільно.

У Ш стадії (фрагментації) виділяємо 3 фази:

III. 1 - початок фрагментації;

ІІІ.2 - розпал фрагментації;

III. З - закінчення фрагментації.

У IV стадії (відновлення) розрізняємо 2 фази:

IV. 1 - початок відновлення;

IV. 2 - завершення відновлення.

V стадію (кінцеву) залежно від ступеня деформації проксимального кінця стегнової кістки, голівки стегнової кістки, вертлюгової западини наявності конгруентності можна розділити на 3 варіанти (Stulberg та співавт., 1981):

V.I - сферична конгруентність, співвідношення в кульшовому суглобі наближені до нормальних;

V.2 - асферична конгруентність, є деформація проксимального кінця стегнової кістки чи голівки стегнової кістки, вертлюгової западини, проте конгруентність збережена;

V.3 - суглоб інконгруентний.

Розгорнутий діагноз хвороби Пертеса має включати також тяжкість (поширеність) асептичного некрозу. Найбільш зручно виділяти 3 ступеня поширеності асептичного некрозу: легкий, середньої тяжкості, тяжкий. Асептичний некроз легкого ступеня - ураження менше 1/3 голівки стегнової кістки, середньої тяжкості - ураження від 1/3 до 2/3 голівки стегнової кістки, латеральний відділ голівки стегнової кістки інтактний чи майже інтактний; тяжкий - ураження понад 2/3 голівки стегнової кістки чи більше 1/2 з локалізацією вогнища асептичного некрозу в й" латеральному відділі.

Нами проаналізовані перші прояви та особливості перебігу хвороби Пертеса у 996 дітей, яким проведене консервативне лікування в дитячих санаторіях "Затока" та "Люстдорф" у 1981-1998 pp.

Ураження лівого кульшового суглоба відзначене у 492 (49.4%) дітей, правого - у 421 (42,3%), обох - у 83 (8,3%). У віці до 4 років в санаторії поступили 14 (1,4%) дітей, від 4 до 6 років - 277 (27,8%), від 7 до 10 років - 449 (45%), від 11 до 14 років - 199 (20%), старше 14 років - 47 Р^%) дітей (Рис. 1).

Рис. 1. Характеристика спостережень за віком

У строки до 3 міс після появи перших скарг на біль в ділянці кульшового суглоба чи колінного суглоба, кульгавість госпіталізовані 111 (11,1%) пацієнтів, 4-6 міс - 372 (37,3%), 7-12 міс - 424 (42,5%), І рік і пізніше - 121 (19,1%). Деяких дітей раніше лікували за місцем проживання. Проте, ми визначали строк лікування дітей від моменту появи перших скарг до госпіталізації в лікувальні установи Одеси, оскільки у більшості з них до того діагноз хвороба Пертеса не був встановлений, або не проводилося повноцінне лікування.

З 996 дітей почали лікування у І стадії (за С.А. Рейнбергом) 17,3%, у II стадії - 35,0%, у Ш стадії - 15,4%, у IV стадії - 23,2%, у V стадії - 9.1% (рис. 2).

До основної групи віднесений 241 хворий, якого лікували консервативно з використанням запропонованих нами методик та показань до хірургічного лікування, до контрольної - 755 дітей (рис. 3).

Характеристика асептичного некрозу голівки стегнової кістки у дітей основної групи за стадією, фазою та тяжкістю ураження наведена на рис. 4.

Комплекс загальноприйнятого санаторно-ортопедичного лікування, який застосовували в санаторіях "Затока" та "Люстдорф", нами доповнений й диференційоване після 1986 p. залежно від віку дитини, стадії та фази захворювання, тяжкості ураження. Складена схема комплексного лікування дітей з хворобою Пертеса.

Стадія хвороби Пертеса

Рис. 2. Розподіл дітей за стадією хвороои Пертеса (за С.А. Рейнбергом) під час госпіталізації в санаторій

Рис. 3. Групи спостережень

Рис. 4. Тяжкість асептичного некрозу у дітей основної групи залежно від стадії та фази хвороби Пертеса (за нашою класифікацією) під час госпіталізації

Основою ортопедичного лікування є розвантаження кінцівки і функціональна терапія, що сприяє поліпшенню регіонарного кровопостачання й трофіки тканин кульшового суглоба. Для розвантаження кінцівки хворим призначали постільний режим.

В основній групі після усунення больового синдрому й надлишкової кількості випоту в кульшовому суглобі, що контролювали за допомогою ультразвукового дослідження, дитину укладали в положення containment

- максимального занурення голівки стегнової кістки у вертлюгову западину. Як правило, це відповідало згинанню стегна 150 - 140°, відведенню 100 - 110°, ротації всередину 10 - 25°. Дотримання принципу containment забезпечує рівномірне (мінімальне на 1 см2) навантаження голівки стегнової кістки і взаємно формуючий вплив суглобових кінців.

До закінчення стадії фрагментації (III.3) дітям не дозволяють сидіти, оскільки при цьому збільшується навантаження на кульшовий суглоб. Навіть після того, як у фазі 1 стадії IV дозволяють ходити без навантаження з милицями, дитина дотримується постільного режиму в положенні containment протягом 16-20 год. Дозоване навантаження на уражену кінцівку під час ходьби з милицями дозволяли у фазі 2 стадії відновлення.

Поряд з забезпеченням спокою (зменшенням навантаження на кульшовий суглоб) до комплексу ортопедичного лікування входить функціональна терапія', масаж та лікувальна гімнастика. При хворобі Пертеса І - II стадії застосовують розслаблюючий масаж м'язів стегна і сідниці ураженої кінцівки, на початку III стадії - розслаблюючий масаж у поєднанні зі зміцнювальним, наприкінці III стадії і в подальшому -зміцнювальний (тонізуючий) масаж. На протилежній кінцівці зміцнювальний масаж, лікувальну гімнастику, пасивну й активну, призначають відразу після госпіталізації хворого. Використовують також точковий масаж. Дітей навчають виконувати ізометричні вправи.

За наявності больового синдрому рухи в ураженому кульшовому суглобі не проводять. Тільки після його усунення призначали лікувальну гімнастику для усунення контрактури (якщо вона утворилася), надалі в І

- II стадії і до середини III стадії (через 6 міс після початку фрагментації) проводили пасивні вправи в русі у фронтальній і горизонтальній

площинах, у подальшому - і в сагітальній площини по дузі 15 - 30° з поступовим збільшенням амплітуди; з середини III стадії - активні рухи в зазначеному обсязі, вправи для зміцнення сили м'язів. З другої половини IV стадії інтенсивність та амплітуду активних рухів збільшували. Наведену методику функціональної терапії індивідуалізували залежно від стадії, фази і поширеності ураження голівки стегнової кістки, динаміки рентгенологічних змін, лабораторних і функціональних показників, віку, загального стану і реактивності організму дитини, наявності імунних розладів.

Медикаментозна терапія в І-ІІЇ стадії спрямована на стимуляцію репаративної здатності (вітаміни, адаптогени), поліпшення регіонарного кровопостачання (курантил внутрішньовенне крапельне); застосовували вазоактивні препарати (трентал, агапурин), гангліоблокатори (гентамін, бензогексоній), ангіопротектори та вазодилятатори, за показаннями — имуномодулятори. В І-ІІ стадії призначали нестероїдні протизапальні препарати (бутадіон, індометацин). Надалі (II-IV стадія) призначали курсами кофактори і субстрати циклу Кребса - тіаміну пірофосфат, рибофлавіну мононуклеотид, кальцію пантотенат, ліпоєву кислоту.

До комплексу консервативного лікування дітей основної групи включені методи фізіотерапії (електровакуумна терапія, оксигенотерапія, магнітотерапія, голковколювання), розроблені чи адаптовані для лікування хвороби Пертеса автором за участю співробітників кафедри травматології, ортопедії і хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету. Цей комплекс доповнений та диференційований з огляду на вік та індивідуальні особливості організму дитини, стадію, фазу і тяжкість асептичного некрозу патогенетичне обгрунтованою медикаментозною терапією, спрямованого на нормалізацію реологічних властивостей крові, підвищення реактивності організму дитини і репаративнттх можливостей, відновлення імунного гомеостазу, поліпшення регіонарного кровообігу та мікроциркуляції. Лікування проводили під контролем комп'ютерної термографії та інших методів фізіологічного дослідження та лабораторних, зокрема, імунологічних показників, що дозволяло призначати адекватне загальне лікування, чергувати курси фізіотерапії і встановлювати проміжки між

ними відповідно до змін стану організму дитини, динаміки відновного місцевого процесу, реакції на проведене лікування.

Спочатку призначали оксигенацію та вакуумтерапію за розробленою методикою (А.с. № 1202574). Курс лікування включав 8-10 процедур з інтервалом 2-3 доби. Через 20-30 діб призначали курс магнітотерапії - 8-10 процедур з інтервалом 2 доби (А.с. № 1219091). У подальшому, при хворобі Пертеса ІІ-І11 стадії хворим з порушеннями вегетативної нервової системи призначали курс акупунктури в біологічно активні точки, голки проводили через канал індуктора-соленоїда, в якому створювали перемінне магнітне поле з частотою 10-2000 Гц і індукцією 1,2-2,5 мТл (патент України № 12В90).

Призначали також електрофорез еуфіліну на поперековий відділ хребта, на ділянку кульшового суглоба - електрофорез літичної суміші (еуфілін, новокаїн, калію йодид).

Тривалість й інтервали між курсами фізіотерапії з використанням зазначених та інших методів (електрофорез, парафінові чи грязьові аплікації) визначали за допомогою способу автора (А,с. № 1621887), контролювали за зміною інтенсивності інфрачервоного випромінювання тканин в зоні інтересу (дистанційна термографія з комп'ютерноїй обробкою даних) до початку процедури, під час її виконання (процедуру переривали на різні інтервали) і в різні строки після закінчення сеансу і курсу. Тривалість процедури визначалася часом від початку впливу до піку температурної реакції. За допомогою комп'ютерної обробки екстраполювали результати 2-3 вимірів. Зазначений спосіб дозволяє оцінити індивідуальну сприйнятність тканин до фізичного фактору, що значно підвищує ефективність лікування і зменшує імовірність виникнення побічних реакцій та ускладнень.

У більш пізніх стадіях (III-IV) призначали розсмоктувальні засоби:

електрофорез протеолітичних ферментів, лідази чи ронідази.

В усіх стадіях використовували аеро- та геліотерапію, обтирання морською водою, вітамінотерапію, загартовування.

Показання до виконання різних оперативних втручань визначали за стадією, фазою, поширеністю та локалізацією асептичного некроза, наявності факторів ризику прогресування деформації та екструзії голівки стегнової кістки, можливістю (чи неможливістю) забезпечення

containment шляхом реконструкції проксимального кінця стегнової кістки.

У дітей основної групи при виникненні перших ознак екструзії (антетрузії) голівки стегнової кістки, наявності факторів ризику прогресування чи торпідного перебігу виконували патогенетичне і біомеханічно обгрунтоване хірургічне втручання, в