Результати консервативного лікування у строки до 19 років вивчені у 672 дітей, з них 241 (основна група) лікували в 1985-1998 pp. безпосередньо під нашим спостереженням, у комплекс лікувальних заходів включені методи, розроблені чи удосконалені автором; 431 дітей контрольної групи лікували у ті ж роки з використанням загальноприйнятого санаторно-ортопедичного методу.

Для оцінки результатів лікування хвороби Пертеса застосовували методику Heyman, Heradon (1950), що дозволяло математично точно оцінити ступінь деформації голівки стегнової кістки і вертлюгової западини, співвідношення в кульшовому суглобі. За методикою цих авторів на ураженому та інтактному боці визначали індекси: епіфізарний, епіфізарно-шійковий, ацетабулярний і вертлюгова западина-голівка стегнової кістки. Частка від ділення індексу на ураженому та інтактному боці, помножена на 100, становила відповідний коефіцієнт у відсотках. Цифрове значення інтегрального коефіцієнту визначали за сумою вимірів зазначених чотирьох коефіцієнтів, поділеною на 4. Якщо середній коефіцієнт становив від 100 до 91%, результат вважали відмінним, від 90 до 81% - хорошим, від 80 до 71% - задовільним, менше 70% - поганим.

Нами оцінені безпосередні (перед виписуванням з стаціонару) результати консервативного лікування 672 дітей з хворобою Пертеса (241 - основної та 431 - контрольної групи); найближчі (у строки від 2 до 5 років) - 442 (відповідно 161 і 281) і віддалені (від 5 до 19 років) - 318 (144 і 174) дітей, а також найближчий та віддалений результат хірургічного (у тому числі дистракційного апаратного) лікування 127 дітей і підлітків (138 операцій). Крім того, вивчені найближчі (від 1 до 2 років) і віддалені (від 2 до 5 років) результати ендопротезування у 16

дорослих пацієнтів з диепластичним коксартрозом III стадії, яких у дитинстві лікували з приводу хвороби Пертеса.

Результати консервативного лікування пацієнтів основної групи були значно кращі, ніж контрольної, особливо різнилася частота відмінних результатів - відповідно безпосередній - у 36,0 і 24,8% спостережень, ближчі - 38,2 та 23,6%, віддалені - 31,9 та 17,1%. Частота незадовільних результатів у основній групі з часом навіть зменшилася: безпосередні 12,5%, ближчі - 7,9%, віддалені - 10,2%, у контрольній, навпаки, вона збільшилася відповідно 14,1%, 13,4%, 24,3%. Тривалість лікування дітей основної групи з І-ІІ стадіями хвороби Пертеса скоротилась у порівнянні з контрольною на 32,4±3,1%. Різниця показників статистичне вірогідна-

Значною мірою результат лікування залежить від віку дитини, в якому воно було розпочате. Вплив віку визначається, на нашу думку, двома групами факторів. По-перше, чим молодше дитина, тим швидше розсмоктується і заміщується новоствореною кістковою тканиною ділянка асептичного некрозу. По-друге, навіть після закінчення стадії відновлення під час росту дитини може зменшитися чи навіть зникнути деформація голівки стегнової кістки. Тобто, чим молодше дитина, тим вище в неї репаративні можливості і, відповідно, кращій результат будь-якого методу лікування хвороби Пертеса, в тому числі хірургічного.

Порівняння результатів консервативного лікування з використанням загальноприйнятих методів і запропонованих нами свідчить про істотні переваги рекомендованого методу у дітей, лікування яких розпочато в І-ІІ стадіях захворювання, особливо за легкого чи середньої тяжкості ураження голівки стегнової кістки.

У дітей віком старше 7 років за поширеного ураження голівки стегнової кістки застосування консервативних заходів не завжди дозволяє уникнути екструзії голівки стегнової кістки і підзвиху стегна, тобто незадовільного результату.

Проаналізовані динаміка перебігу асептичного некрозу голівки стегнової кістки і результати лікування 127 дітей з хворобою Пертеса, у яких застосований апаратний (дистракційний) чи хірургічний метод лікування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласної та 11-ї міської лікарень Одеси, що є клінічними базами кафедри травматології,

ортопедії та хірургії екстремальних ситуацій Одеського державного медичного університету, а також оперованих в Українському центрі ортопедії та травматології дитячого та підліткового віку.

Оперовані 127 дітей з хворобою Пертеса розподілені на 4 групи залежно від застосованого методу операції.

На підставі власного досвіду й аналізу даних літератури встановлені показання до хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса:

- Неможливість забезпечити containment за допомогою консервативних засобів.

- Наявність факторів ризику виникнення підзвиху стегна.

- Тривалий торпідний перебіг дистрофічного процесу за відсутності позитивної динаміки.

- Порушення співвідношення в кульшовому суглобі (екструзія й антетрузія голівки стегнової кістки, підзвих, надмірна антеторсія, зменшення шійково-діафізарного кута до 105° та менше).

- Поширення дистрофічного процесу на епіфізарний хрящ та шійку стегнової кістки.

Завданням хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса П-ІІІ стадії (імпресійного перелому чи фрагментації) було попередження чи усунення децентрації (екструзії або антетрузії) і шляхом забезпечення containment оптимізація репаративних процесів та формування кульшового суглоба. У IV стадії - також показане відновлення центрації голівки стегнової кістки, за неможливості центрації - поліпшення перекриття голівки стегнової кістки, відновлення опірності та навантаження всієї голівки стегнової кістки, а не тільки й медіальних відділів, нормалізація біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба.

Перед операцією екстензійно-варизуючою ротуючою остеотомією проводили функціональні ультразвукове дослідження і рентгенографію кульшового суглоба. Відведення стегна відповідало куту запланованої варизації (100-115°), згинання - куту запланованого відхилення голівки стегнової кістки дозаду, ротація - куту запланованої деторсії.

При пізньому хірургічному лікуванні (кінець III - IV стадія) у деяких дітей старшого віку виникала вторинна деформація вертлюгової

западини. Таким хворим здійснювали одномоментно реконструкцію проксимального кінця стегнової кістки і вертлюгової западини (ацетабулопластику за Пембертоном чи Сальмоном або остеотомію таза).

У V (кінцевій) стадії показання були в основному функціональні:

усунути контрактуру, кульгавість, позитивний симптом Тренделенбурга, нормалізувати співвідношення моментів обертання маси та відвідних м'язів. Одним з частих варіантів деформації проксимального кінця стегнової кістки у кінцевій стадії хвороби Пертеса є гіпертрофія і високе розташування великого вертлюга. Внаслідок деформації зближаються місця початку і прикріплення відвідних м'язів (середнього і малого сідничних), збільшується навантаження на кульшовий суглоб. При цьому у хворих виявляють позитивний симптом Тренделенбурга, кульгавість з елементом пірнання, створюються передумови для раннього виникнення коксартрозу. Для корекції такої деформації виконують порівняно просту операцію - зведення та латералізацію великого вертлюга.

Якщо кульгавість спричинена недостатнім перекриттям голівки стегнової кістки і дисплазією даху вертлюгової западини; здійснювали ацетабулопластику за Пембертоном чи Сальмоном, остеотомію таза. При цьому, як правило, використовували клин з керамічного гідрооксиапатиту. Розсікали, подовжували чи здійснювали транспозицію контрагованих м'язів. Частіше поєднували два чи три втручання.

Операції, виконані у пацієнтів з хворобою Пертеса IV стадії, мало впливали безпосередньо на асептичний некроз, а в V стадії - процес був завершений, некротизована кістка заміщена новоствореною. Проте, поліпшення конгруентності чи відновлення опірності ефективно й у IV -V стадії. Нормалізація біомеханічних умов функціонування кульшового суглоба впливає на його формування у дітей, особливо віком до 7 років, або (у старших) запобігає прогресуванню підзвиху стегна і виникненню раннього артрозу кульшового суглоба.

У 56 дітей з хворобою Пертеса, у тому числі 3 - з двобічним ураженням, виконані 59 операцій екстензійно-варизуючої ротуючої остеотомії. Хлопчиків було 41, дівчаток - 15. Дітям віком до 5 років здійснені 6 операцій, від 6 до 8 років - 28, від 9 до 12 років - 15, старше 12 років - 10. У стадії імпресійного перелому здійснені 22 операції, фрагментації - 18, у тому числі у фазі фрагментації, що починається - 8,

розпалу фрагментації - 6, фрагментації, що завершується - 4, стадії відновлення або кінцевої '- 19 Дітей віком до 8 років оперували в основному в стадії імпресУйного перелому чи фрагментації, від 8 до 12 років - фрагментації або відновлення, старше 12 років - відновлення чи кінцевій.

Ураження легкого ступеня відзначене в 13 суглобах, середньої тяжкості - у 20, тяжке - у 6. З ііриводу хвороби Пертеса II і перших фаз III стадії частіше оперували хворих з тяжкою формою, IV і V стадії - з наслідками ураження кульшового суглоба легкого ступеня. Очевидно, внаслідок тяжкого чи середньої тяжкості ураження до стадії відновлення чи кінцевої виникала значна деформація голівки стегнової кістки, отже, за допомогою екстензійііно-варизуючої ротуючої остеотомії було , неможливо забезпечити її центраДІю.

Екстензійно-варизуюча роту"оча остеотомія, здійснена в II і 1-2-й фазах ПІ стадії, дозволяє; істстно скоротити тривалість лікування і досягти кращого результату. Хірургічне лікування, проведене в IV і V стадії, забезпечує відновіїдення близької до нормальної біомеханіки кульшового суглоба і, з всього погляду, попередження коксартрозу чи віддалення його виникнення!.

Особливий інтерес представляє порівняння результатів екстензійно-варизуючої ротуючої остеотомії, здійсненої у 40 дітей з хворобою Пертеса П та ПІЛ, 2 с-Ггадії, з результатами аналогічних операцій, виконаних у 19 дітей з хворэобою Пертеса ІП.З, IV чи V стадії. Відмінний результат відзначений відпйовіднС У 60 і 42,1%, хороший - у 22,5 і 21%, задовільний - у 22,5 і 21%, незадовільний - у 2,5 і 15,8 %. Таким чином, застосування екстензійно-йваризуючої ротуючої остеотомії на ранніх стадіях захворювання забезпечує досягнення значно кращих результатів.

У 12 дпгей, переважно з хворобою Пертеса IV і V стадії, тяжким чи середньої тяжкості уражанням голівки стегнової кістки виконана вальгізуюча остеотомія, у деяких хворих поєднювали цю операцію з реконструкцією вертлюгової западини. Показанням до такого втручання була неможливість досягтИд ценграції голівки стегнової кістки шляхом екстензійно-варизуючої ротууючої остеотомії внаслідок:

·

- значної деформації голівки стегнової кістки;

- hinge abduction (очевидно, через наявність внутрішньосуглобових перешкод голівка стегнової кістки не занурювалася у вертлюгову западину).

Хлопчиків було 9, дівчаток - 3. Всі пацієнти були віком старше 10 років, захворювання почалося у них у віці 7 років і старше. Хворі оперовані з приводу хвороби Пертеса IV чи V стадії. Характерним для дітей цієї групи були кульгавість з невираженим чи помірно вираженим елементом пірнання, помірне обмеження рухів у кульшовому суглобі, в основному відведення, у 4 дітей - виявлена привідна контрактура, в усіх

- анатомічне вкорочення кінцівки на 2 - 3 см, у 4 (з привідною контрактурою) - функціональне вкорочення на 4 - 5 см. Нами вивчені результати у 8 дітей в строк понад 2 роки після операції. У 5 дітей відзначений хороший, у 3 - задовільний анатомо-функціональний результат.

Транспозиція великого вертлюга здійснена у 27 дітей і підлітків (у 8 - двобічна) віком від 9 до 18 років з деформацією проксимального кінця стегнової кістки - гіпертрофією і високим розташуванням великого вертлюга після перенесеної хвороби Пертеса. Віком 9-12 років було 6 дітей, 13-15 років - 8, 16-18 років - 13. В усіх пацієнтів діагностована хвороба Пертеса V стадії. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 8 дітей. Консервативне лікування в цій групі розпочато у 4 дітей при хворобі Пертеса II стадії, у 4 - у 1-й фазі III стадії, у 10 - у 2-3-й фазах ПІ стадії, у 9 - у IV-V стадії. Найближчий відмінний результат операції Ольби - Во - Лями відзначений у 12 дітей, хороший - у 12, задовільний - у 6, незадовільний - у 5. В строк до 12 років результат операції був стабільним.

При хворобі Пертеса 2-3-ї фази III стадії у деяких дітей шляхом зміни положення стегна не вдається занурити голівку стегнової кістки у вертлюгову западину внаслідок hinge abduction. У таких дітей, а також за поширеного ураження і торпідного перебігу асептичного некрозу застосовували дистракційний метод лікування з використанням апарата нашої конструкції (А.с. № 1560162). Апарат також накладали дітям, у яких неможливо було досягти containment (hinge abduction) чи забезпечити розвантаження з використанням загальноприйнятих консервативних заходів (через підвищений тонус м'язів, неспокійне поводження дитини та ін.).

Після дистракції протягом 2-4 міс у половині випадків hinge abduction був усунутий. Шляхом згинання, відведення та ротації стегна всередину голівка стегнової кістки занурена у вертлюгову западину, що дозволило продовжувати консервативне лікування чи виконати екстензійно-варизуючу ротуючу остеотомію.

Дистракційний апарат (А.с. № 1560162) застосований у 32 пацієнтів з хворобою Пертеса. У 23 хворих поряд з накладанням апарата здійснили міотенотомію м'язів.

Вік дітей від 4 до 12 років. Хлопчиків було 24, дівчаток - 8. Двобічне ураження кульшових суглобів відзначене у 4 дітей. У 16 дітей встановлене ураження кульшового суглоба середньої тяжкості, у 16 -тяжке. В усіх виявлені фактори ризику прогресування процесу і несприятливого прогнозу. З 32 дітей, яких лікували з використанням дистракційяого методу з застосуванням апарата, запропонованого автором, у 22 досягнутий відмінний і хороший анатомо-функціональний результат, у 10 - задовільний.

Крім того, уточнені показання, диференційована методика операції і вивчені результати у 20 дорослих пацієнтів, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, у 1995-1999 pp. їм здійснене ендопротезування кульшового суглоба в 11-й Одеській міській лікарні.

Ендопротезування здійснене хворим віком 46,1+3,7 року, співвідношення чоловіків і жінок 2:1. Больовий синдром у більшості пацієнтів виник у віці 40 років і старше, прогресував повільно.

В усіх пацієнтів з хворобою Пертеса, у яких зберігався медична документація, була хвороба Пертеса середньої тяжкості і тяжка, лікування було розпочато після 7 років. Коксартроз був виражений (III стадія), відзначені функціональні розлади, вкорочення нижньої кінцівки, кульгавість, біль, обмеження рухів чи навіть контрактура кульшового суглоба.

При рентгенологічному дослідженні в усіх хворих виявлений деформуючий коксартроз ПІ стадії, грибоподібна деформація голівки стегнової кістки, вкорочення і стовщення шійки стегнової кістки,

зменшення шійково-діафізарного кута, вкорочення кінцівки, у 12 -гіпертрофія і високе розташування великого вертлюга.

Методика ендопротезування кульшового суглоба у таких хворих має особливості, зумовлені анатомічними змінами, характерними для наслідків хвороби Пертеса та значним ослабленням відвідних м'язів внаслідок зближення ділянок їх початку і прикріплення. Ми використовували ендопротези АРЕТЕ чи фірми Zimmer, зокрема Ver Sys. Ендопротези застосовували без цементу, оскільки остеопороз був помірно виражений, на відміну від такого у хворих з коксартрозом після дисплазії кульшового суглоба (вродженого звиху). Здійснювали ендопротезування, остеотомію та переміщення великого вертлюга.

Принципи стандартного післяопераційного ведення хворих після ендопротезування (рання функція і дозоване, а потім повне навантаження кінцівки) і після переміщення великого вертлюга (фіксація кінцівки з відведенням стегна, обмеження функції до зрощення пересадженого великого вертлюга з підготовленим ложем) різні. Значне вкорочення відвідних м'язів внаслідок їх тривалого функціонування при зближенні точок початку і прикріплення ускладнює у тяжких ситуаціях одномоментне ендопротезування і зведення (латералізацію) великого вертлюга. Тому у 4 хворих за особливо високого розташування великого вертлюга (його вершина містилася на 2 см і більше вище центру обертання кульшового суглоба) ми виконали хірургічне втручання в два етапи. Першим етапом здійснювали операцію Ольбі - Во - Лямі. Після консолідації основи великого вертлюга на новому місці, задовільного функціонування кульшового суглоба, зміцнення сили і працездатності відвідних м'язів, активного відведення стегна до 110° і більше виконували ендопротезування кульшового суглоба.

З 1998 р. до і після ендопротезування призначаємо системну ензимотерапіто з використанням флогензиму і вобензиму, що справляють протинабряковий, протизапальний та болезаспокійливий вплив. Післяопераційне ведення хворих не відрізнялося від загальноприйнятого. Особливу увагу до і після виконання операції приділяли зміцненню відвідних м'язів, які в обстежених хворих були значно ослаблені.

Найближчі результати ендопротезування оцінені в усіх 20 хворих з коксартрозом, що виник після хвороби Пертеса, у строки від 1 до 2 років. Хороший результат відзначений у 10, задовільний - у 7, незадовільний -

Результати ендопротезування в строк від 2 до 5 років у 14 пацієнтів з

16 позитивні.

ВИСНОВКИ

1. В роботі вирішена проблема ранньої діагностики та комплексного (консервативного, хірургічного, санаторно-курортного) лікування дітей з хворобою Пертеса із застосуванням найсучасніших методів, що забезпечило покращення результатів лікування та зниження інвалідності.

2. Розроблена експериментальна модель асептичного некрозу голівки стегнової кістки, в основі якої є ішемія, створена шляхом кріодеструкції мікродиркуляторного русла заданої ділянки губчастої кістки, за генезом наближається до природного перебігу хвороби Пертеса.

3. Відновні процеси відбуваються за типом репаративного заміщення, яке більш активно перебігає безпосередньо після виникнення асептичного некрозу. Застосування комбінованих методів місцевої оксигенації та електровакуумної терапії і електровакуумної і магнітної терапії прискорюють процеси реваскуляризаціі, заміщення та перебудови некротизованої тканини у вогнищі некрозу та 14-ту добу відповідно на 38 та 39%, на 21-шу добу - на 67 та 59% у порівнянні з контролем.

4. Запропонована робоча класифікація хвороби Пертеса, яка доповнює класифікацію С.А. Рейнберга, В І стадії виділені 3 фази -обсервації, ішемії та асептичного некрозу; в II стадії (імпресійного перелому) - фази не виділяли; в III стадії (фрагментації) виділені 3 фази -початку, розпалу та закінчення фрагментації; в IV стадії (відновлення) виділені 2 фази - початку та завершення відновлення; в V стадії (кінець захворювання) виділені 3 варіанти - сферичної конгруентності, асферичної конгруентності та інконгруентності. Виділено три ступеня тяжкості асептичного некрозу: легкий, середньої тяжкості та тяжкий.

5. Впровадження розробленого алгоритму ранньої комплексної діагностики хвороби Пертеса, що включає клінічне обстеження хворого, зі рентгенографію у двох проекціях, ультразвукове дослідження та допоміжні методи - комп'ютерну томографію, магніто-резонансну *гомографію, термографію, фотоденситометрію, лабораторні дослідження, дозволило підвищити ефективність діагностики хвороби Пертеса в І стадії на 18,1%.

6. Розроблені комплексні методи фізіотерапії разом з дотриманням принципу containment забезпечили якісно новий ефект оптимізації репаративного процесу, сприяли скороченню тривалості консервативного лікування на 21%, поліпшенню результатів лікування хворих.

7. На основі запропонованої робочої класифікації розроблені тактика консервативного лікування та диференційовані показання до застосування різних методів операцій з врахуванням віку хворого, стадії, фази та тяжкості (поширення) асептичного некрозу, динаміки перебігу захворювання і наявності факторів ризику виникнення деформації голівки стегнової кістки.

8. Хірургічне лікування показане за порушення співвідношень в кульшовому суглобі, наявності підзвиху стегна, торпідного перебігу захворювання, поширення асептичного некрозу на шійку стегнової кістки. Найбільш патогенетичне та біомеханічне обгрунтована центруюча скстензійно-варизуюча ротуюча остеотомія стегна, яку ефективніше виконувати при хворобі Пертеса ІІ-ІІІ стадії. За неможливості відновлення containment шляхом відведення, згинання та ротації стегна у Ш стадії хвороби Пертеса показане накладання дистракційного апарата, запропонованого автором, що забезпечує розвантаження та збереження рухів у кульшовому суглобі.

9. За неможливості усунути hinge abduction та при величині шійково-діафізарного кута меньш 105° показана вальгізуюча остеотомія стегнової кістки, а при збільшенні ацетабулярного кута понад 25° - в поєднанні з ацетабулопластикою-

10. За наявності гіпертрофії та високого розташування великого вертлюга здійснюють його зведення та латералізацію.

11. Аналіз результатів лікування з використанням розробленого алгоритму діагностики та комплексного лікування підтвердив їх ефективність. Тривалість консервативного лікування, розпочатого у І-ІІ. Стадіях хвороби Пертеса, скоротилась на 32,4±3,1%. Кількість безпосередніх відмінних результатів консервативного лікування збільшилась на 11,8% у порівнянні з такою в контрольній групі, ближчих - на 14,6% та відділених на 14,8%, незадовільних результатів -зменшилась відповідно на 1,6%, 5,5% та 14Л%- Виконання хірургічних втручань забезпечило відмінний та добрий результат у 70% пацієнтів. Ймовірність підтверджена статистичною обробкою,

12. Ендопротезування кульшового суглоба у дорослих з коксартрозом III стадії, які перенесли у дитинстві хворобу Пертеса, виконується, як правило, без цементу, у 50% хворих - із зведенням великого вертлюга. Позитивний віддалений результат досягнутий у 14 з 16 оперованих пацієнтів.

13. Запропоновані нами алгоритм ранньої діагностики та комплексне лікування хвороби Пертеса рекомендоване для впровадження у лікувальних установах України і вже використовують у 5 учбових закладах та 14 лікарнях та санаторіях.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Кулаженко Е.В. Моделирование остеохондропатии головки бедренной кости //Проблеми остеології,- 1999. - Т. 2, .№ 4. - С. 59-61.

2. Кулаженко Е.В. Комплексное лечение болезни Пертеса /УВісн. морської медицини.- 2000. - № 1(9), - С. 88-91.

3. Кулаженко Е.В. Асептические некрозы костей верхних конечностей. Диагностика и лечение //Вісн. ортопедії, травматології та протезування.- 2000. - № 1(26). - С. 31-33.

4. Кулаженко Є.В. Застосування комп'ютерної термографії у діагностиці та спостереженні за дітьми з хворобою Пертеса //Вісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту- 2000. - ^ 4(1). - С. 112-113.

5. Кулаженко Е.В, Значение термографического їїсследования для диагностики и динамического наблюдения за течением болезни Пертеса //Таврич. мед.-биол. вести.- 2000. - Т. 3, № 1-2. - С.59-61.

6. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В., Бебешко А.В., Куценок Я.Б. Роль ультразвукового исследования в диагностике и наблюдении за течением болезни Пертеса и транзиторного синовита //Вісн. ортопедії, | Травматології та протезування.- 2000. - № 2 (27). - С. 63-64. Особистий внесок автора полягає у встановленні особливостей Перебігу синовіту у дітей з хворобою Пертеса.

7. Кулаженко Е-В. Роль медикаментозной терапии болезни Псртеса у детей //36. наук. праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. -С. 172-175

8. Кулаженко Е.В. Рання ультразвукова діагностика хвороби Пертеса /УОдес. мед. журн.- 2000. № 3 (59). - С. 37-39.

9. Базика Д.А., Кулаженко Є.В., Бебешко О.В Імунологічні аспекти транзиторного синовіту тазостегнового суглобу та хвороби Пертеса //Лаб. діагностика. - 2000. - № 3. - С. 37-40.

Особистий внесок автора полягає у співставленні імунологічних та рентгенологічних змін у дітей з хворобою Пертеса.

10. Вовченко А.Я., Кулаженко Е.В. Значення ультразвукового дослідження для діагностики і спостереження за перебігом захворювань кульшового суглоба у дітей та підлітків /УВісн. Вінниц. держ. мед. ун-ту,-2000. -№4(2). -С. 454-455.

Особистий внесок автора полягає в аналізі динаміки сонографічних та рентгенологічних змін у кульшовому суглобі при хворобі Пертеса.

11. Кулаженко Е.В. Влияние некоторых патогенетически обоснованных лечебных факторов на течение и результаты лечения детей с болезнью Пертеса // Вісник морської медицини.- 2000. - № 3 (11). -С.52-57.

12. Кулаженко Е.В. Значение корригирующей остеотомии в лечении болезни Пертеса у детей //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - Ка 3. - С. 43-45.

13. Кулаженко Е.В. Значение принципа сохранения конгруэнтности в лечении детей с болезнью Пертеса //Вісн. морської медицини. - № 4 (12). - 2000. - С. 50-53.

14. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Харитонов О.Д. и др. Эндопротезирование у больных с диспластичееким коксартрозом или Перенесших в детстве болезнь Пертеса /УКлін. хірургія. - 2000. - Х2 11. -С, 47-49.

34

Особистий внесок автора полягає у визначенні особливостей лі^вання хворих з коксартрозом III стадії після хвороби Пертеса,

15. Кулаженко Е.В. Морфогеыез восстановительных процессов щ^ асептическом некрозе головки бедренной кости в эксперименте //Лаб. диагностика.- 2000. - № 4. - С. 56-59.

16. Кулаженко Е.В. Результаты комплексного патогенетически обоснованного лечения детей с болезнью Пертеса //Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія.- 2000. - № 4 (24). - С. 24-26.

17. Кулаженко Е.В. Лечение деформации верхнего конца бедренной кости, развившейся после болезни Пертеса, низведением и ла^рализацией большого вертела //Укр. мед. альманах. - 2000. - Т. 3, .№ 4. -С. 116-117.

18. Кулаженко Е.В. Влияние декомпрессии тазобедренного сустава модифицированным аппаратом Илизарова на течение и исходы болезни Пертеса у детей //Медико-социальные проблемы семьи. ~ 2000. -Т.-\ №4.-С. 101-104.

19. Кулаженко Е.В. Роль хірургічних втручань у комплексному лії^уванні хвороби Пертеса //Одес. мед. журн. - 2000. - № б (62). - С.58-61

20. Крысь-Пугач А.П., Кулаженко Е.В., Куценок Я.Б., Кутняк И.И, Хирургическое лечение болезни Пертеса //"Вісник ортопедії травматології та ^отезування. - 2000. - № 3. - С. 80-84.

Особистий внесок автора полягає у встановленні показань для застосування дистракційного методу та аналізу спостережень дітей оперованих в Одесі, та співставленні результатів хірургічного лікування в Уйоаїнському центрі ортопедії та травматології дитячого та підліткового віі°у та в Одесі.

21. Кулаженко Е.В. Роль лабораторных и физиологических исследований в диагностике и рациональной тактике лечения детей с болезнью Пертеса //Таврический медико-биологический вестник. - 2000. -Т.З,№3-4.-С.98.

22. Кулаженко Е.В. Наш опыт комплексного лечения болезни ГОРэтеса с использованием электровакуумного воздействия, местной ок^игенации и магнитотерапии //Проблемы остеологии. - 2000. - Т. 3, № 4.--С. 51-53.

35

23. Кулаженко Є.В. Раннє хірургічне лікування хвороби Пертеса //()дее- мед. журн. - 2001. - № 1 (63). - С. 61-63.

24. Кулаженко Є.В. До питання про класифікацію хвороби їїсртеса .//Вісн. віняиїї. держ. мед. ун-ту. - 2001. - № 1. - С. 152-154.

25. а.с. 1202574 СССР, МКИ А61В 17/56. Способ моделирования остеохондропатии головки бедренной кости /Е.В. Кулаженко, В.О. Ткачев, Л.Л. І.утенко (СССР). - Заявлено 23.07.84; Опубл. 07.01.86 //Там же. - 1986. - № 1. С. 18.

Авто особисто провів експериментальне дослідження

26. А.с. 1560162 СССР, МКИ 5 А61 В 17/58. Устройство для лечения асептического некроза головки бедра при функциональной нагрузке конечности /Е.В. Кулаженко (СССР). - Заявлено 19.10.87;

Опубл. 30.04.90 //Открытия. Изобретения. - 1990. - № 16. - С. 20.

27. А.с. 1621887 СССР, МКИ 5 А61 В10/00. Способ определения now физиотерапевтического воздействия /И.Г. Герцен, Е.В. Кулажекко, Н Л Домрачев, Л.В. Барелюк (СССР). - Заявлено 22.02.86; Опубл. 23.01.91 //Там же. - 1991. -№3.- С. 13.

Автор особисто спостерігав за встановленням дози та ефективності лікування дітей з хворобою Пертеса.

28. А.с. 1711828 СССР, МКИ 5 А61 В6/00. Способ рептгенфотоденситометрии /В.Ф. Венгер, Е.В. Кулаженко, Е.А. Македонский К'ССР). - Заявлено ] 1.05.89; Опубл. 15.02.92 /Лам же. - 1992. - № 6. - С. 23.

Автор розробив апаратуру та вивчив щільність кісткової тканини голівки стегнової кістки.

29. А.с. 1156703 СССР, МКИ 4 А61 N 1/42. Способ консервативного лечения переломов костей /И.Г. Герцен, Л.Л. Бутенко, Е.В. Кулаженко (СССР), - Заявлено 12.04.83; Опубл. 15.06.85 //Там же. - 1985. - № 19. -С ]7.

Особистий внесок автора полягає у проведенні експериментальних досліджень для обгрунтування методу.

30. А.с. 1219094 СССР, МКИ А61М 15/00, 1/00. Способ лечения свежих переломов трубчатых костей /И.Г. Герцен, Е.В. Кулаженко, Л.Л. Ьуіенко (СССР). - Заявлено 11.03.84, Опубл. 23.05.85 //Там же. - 1985. -N" 11 - С. 32.

36

Автор в експерименті обгрунтував комбіновані методи фізіотерапії та спостерігав їх дію у клініці.

31. Патент 12890 Україна, МПК А64Н 39/00. Спосіб акупунктури. Є.В. Кулаженко, Л.Л. Бутенко, В.А. Домрачев (Україна). - Заявлено 30.06.93. Опубл. 28.09.97 //Промислова власність. - 1997. - № 1- С. 39.

Автор особисто вивчив ефективність методу у дітей з хворобою Пертеса.

32. Герцен И.Г., Чабаненко В.Д., Сердюк В.В., Кулаженко Е.В. и др. Комплексное лечение больных с повреждениями коленного и тазобедренного суставов //Тез. докл. ХЇ съезда травматологов-ортопедов Украины. - Запорожье, 1983.- С. 51-52.

Особистий внесок автора полягає в аналізі спостережень за пошкодженням кульшового суглоба в осіб молодого віку.

33. Герцен И.Г., Кулаженко Е.В-, Бутенко Л.Л., Попов А.И. Магнитотерапид и вакуум-электрофорез в профилактике и лечении ложных суставов //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. -Вып. 16. -С. 114-116.

Особистий внесок автора полягаэ у розробцы методики та засобів вакуум-електрофорезу.

34. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Бутенко Л.Л., Попов А.И. и др. Направленная поэтапная реабилитация больных с патологией опорно-двитателъного аппарата // Тез. докл. Х съезда травматологов-ортопедов Украины- - Одесса, 1987. - С. 37.

Особистий внесок автора полягає у вивченні санаторного та клінічного етапів реабілітації.

35. Кулаженко Е.В., Славов Г.Г. Комплексная этапная терапия болезни Пертеса //Тез. докл. науч.-практ. конф. "Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы". - Одесса, Ї987. - С. 7.

Особистий внесок автора полягає у розробці стаціонарного етапу лікування.

36. Бутенко Л.Л., Кулаженко Е.В. Местное введение кислорода при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей как профилактика гнойной инфекции //Там же. - С. 5.

37

Особистий внесок автора полягає у визначенні показань та м е іо дики оксигенації.

37. Кулаженко Е.В. Новые методы диагностики и лечения огтеохондропатий //Тез. докл. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. - М., 1988. -Ч. 1. - С. 87.

38. Кулаженко Е.В. Аппарат для полной динамической разгрузки тазобедренного сустава //Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Рига, 1989. - С. 131.

39. Кулаженко Е.В. Новые методы диагностики и лечения остеохондропатии //Тр. V Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. -Одесса, 1990. - Ч. П.- С. 205-208.

40. Кулаженко Е.В., Домрачев В.А., Ткачев В.О. К вопросу о роли і$ рожденных факторов в возникновении остеохондропатии и новых методах их лечениях // XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл. - X., 1991. - С. 181-182.

Особистий внесок автора полягає у вивченні чинників, що спостерігались у дітей з хворобою Пертеса.

41. Кулаженко Е.В., Ткачев В.О., Домрачев В.А. Врожденная предрасположенность и этиопатогенетические аспекты в проблеме остеохондропатии //Там же. - С. 182-183.

Особистий внесок автора полягає в розробці нових методик ко^лбінованото фізганого впливу.

42. Сердюк В.В., Кулаженко Е.В., Есипенко Е.С. Лечебно-функциональный ортопедический аппарат для нижних конечностей //Актуальные вопросы лечебно-профилактической, диагностической и учебно-воспитательной работы: Тез. докл. - Одесса, 1991, - С, 158-159.

Особистий внесок автора полягає у спостереженнях за її if користанням апарату у дітей та підлітків.

43. Кулаженко Е.В. Комплексное лечение свежих переломов костей с применением вакуум-электрофореза //70 лет кафедре травматологии, ортопедии и ВМХ Одесского медицинского нститута им. II.И. Пиргова. - Одесса, 1991.-С. 109-111.

44. Кулаженко Є.В., Бутенко Л.Л., Венгер В.Ф. Магнітооксигенотерапія і електровакуумна оксигенація при лікуванні

Э8

відкритих переломів //Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції. - К., 1992. - С, 25-26.

4 5. Кулаженко Е ,В., Харитонов О - Д. Влияние местного дозированного электровакуумного воздействия на ход репаративного остеогенеза //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - Хз 4.

-С. 73.

Особистий внесок автора полягає у вивченні дії електровакуумного впливу в експерименті.

46. Кулаженко ?.8., Славов Г.Г., Караташ М.В. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости //Ортопеди^ травматология и протезирование, - 1994. - Приложение. - С. 18 - 19. Особистий внесок автора полягає у вдосконаленні ендопротезування залежно від анатомічних змін.

47. Венгер В.Ф,, Кулаженко Ё,В., Харитонов О.Д. Эндопротезирование тазобедренного сустава //Материалы Первой междунар., пятой респ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма '"Крымские вечера": Удлинение конечностей и замещение дефектов костей. - Ялта, 1996. - С. 104.

Особистий внесок автора полягає у встановленні показань до операції в осіб молодого віку-

48. Венгер В.Ф., Кулаженко Е.В., Бутенко JLJI. Оптимізація репаративних процесів при дегеііеративіЕо-листрофічшіх захворюванігях крупних суглобів //Матеріали пленуму ортопелів-трзкматолопв України.

- Київ; Одеса, 1998, - С. 23-25.

Особистий внесок автора полягає в експериментальному обгрунтуванні методики фізіотерапії.

49. Кулаженко Е.В, Значение термографического исследования для диагностики й динамического наблюдений за течением болезни Пертеса //Вісник морської медицини. - 2000. - .No 2 (ЗО). - С. 57-58.

50. Kulazhenko E.W- Rolle der Ultraschalluntersuchimg in der Diagnostik des Morbus Perthes (MP) /AJltraschalt in der Medizm. - 2000. Bd XXI, Suppi 1. -S. 51.

51. Kns-Pugach A.P., Kulazhenko E.V., Vovchenko A.Ya. Roie of ultrasound exarmnatioa in diagnosis and follow-up of Perthes disease and

39

I i.iii^iLicnt Synovitis *'/ Proceeding Congress ISDULA No 5. - Praha, 2000. -S ^o.

Особистий внесок автора полягає у сшвста&денні \н- я і ге нелогічних та сонографічних змін у дітей з хворобою Пертес-а-

АНОГАЦ1Я Кулаженко Є.В. Рання діагностика та комплексне лікування хвороби

Пертеса. Клініко-експериментальне дослідження- - Рукопис

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук зі сіі^ііусільжкті 14.01.21 -- травматологія та ортопедія. ~ Інститут ірнвматології та ортопедії Академії медичних наук України, м. Київ, 2001.

В дисертації вирішена проблема ранньої діагностики, комплексного консервативного та хірургічного лікування дітей з хворобою Пертеса-

В експерименті на 94 кролях створена шляхом кріодеструкцІЇ модель асептичного некрозу голівки етеггїовоі' кістки заданої форми та "с-ничинн. . Встановлено прискорення репаративнкх процесів на 38-67% під впливом поєднаної дії оксигенації та електровакуумної терапії або і.-:ісктровакуумної терапії та магнітного поля.

Вперше для ранньої діагностики хвороби Пертеса використані комп'ютерна термографія та фотоденситиметрія. Заїїроіюнований діагностичний алгоритм.

Проаналізовалі клінічні спостереження консервативного лікування дітей, хірургічного — 127 дітей та 20 дорослих, які у дитинстві перенесли хворобу Пертеса. Запропонована робоча класифікація хвороби Ikp'reca з огляду на стадію, фазу та поширеність асептичного некрозу, Д.ія лікування дітей з хворобою Пертеса вперше використані такі фізичні ^.ік-юріі: оксигенація, електровакуумна терапія, магнітотерапія. Заддяки ичосконаленшо методів діагностики та лікування на ІЇЦ% збільшилася кількість дітей, яких почали лікувати в І стадії хвороби Пергсса, на 11,8-М,8% збільшилась частота відмінних результатів консервативного чікувайня. Після хірургічного лікування відмінний та хороший результат досягнутий у 70% дітей.

Ключові слова: хвороба Пертеса, експериментальна модель, рання <>',',' 'поетика, комплексне лікування.

АННОТАЦИЯ

Кулаженко Е.В. Ранняя диагностика и комплексное лечение болезни

Пертеса. Клиника-экспериментальное исследование*-. -Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских каук Украины, Киев, 2001.

В диссертации решена проблема ранней диагностики, комплексного консервативного н хирургического лечения детей с болезнью Пертеса,

На модели изучены репаративные процессы в зоне некроза. Восстановительные процессы протекают по типу репаративното замещеня, наиболее активного непосредственно после возникновения асептического некроза, В эксперименте на 94 растущих кролях создана путем криовоздействия оригинальная модель асептического некроза головки оедренаой кости заданной формы й величины.. Под влиянием сочеташюго воздействия оксигенации и электровакуумной терапии или электровакуумной терапии и магнитного поля интенсивность репаративных процессов увеличивалась на 38-67%.

Предложена рабочая классификация, дополняющая общепризнанную классификацию С.А. Рейнберга- В I стадии выделяем 3 фазы - обсервации, ишемии и асептического некроза; во II стадии (импрессионного перелома) - фазы не выделяют: в Ш стадии (фрагментации) выделены 3 фазы - начала, разгара и завершения; в IV стадии (восстановления) выделены 2 фазы - начала и завершения восстановления; в V стадии (исхода) выделены 3 варианта - сферической конгруэнтности, асферической конгруэнтности и инконгруэнтности. Различаем три степени тяжести асептического некроза: легкую, средней тяжести и тяжелую-

Впервые для ранней диагностики болезни Пертеса использованы компьютерная термографня и фотоденситометрия, Предложен диагностический алгоритм, включающий клиническое и лабораторное исследование, рентгенографию, ультразвуковое исследование,

41

Для анализа динамики течения заболевания использовали также рентгенометрию, рентгенографию по Ковалю - Купенку, функциональные

VJih іразв\ковое исследование и рентгенографию.

Внедрение разработанного нами алгоритма ранней комплексной ди а гностики болезви Пертеса позволило новы сить эффективность диагностики в I стадии на 18,1%.

Проанализированы 996 клинических наблюдений консервативного лечения детей, 127 - хирургического лечения и эндопротезирования 20 ьзрослых пациентов с коксартроэом III стадии, перенесших б детстве болезнь Пертеса.

Впервые для лечения болезни Пертеса предложены комбинированные методы лечения: оксигенация, электровакуумная терапия, магнитотерапия и иглоукалывание по собственной методике.

При выборе положения бедра во время лечения особое внимание уделяли максимальному погружению головки бедренной кости в йсртлужную впадкну (принцип containment).

Медикаментозное лечение и физиотерапия направлены на повышение репаративных возможностей органиэйа, восстановление и м мунного гомеостаза, улучшение регионарного кровообращения и микроциркуляции.

Разработанные нами комплексные методы физиотерапии, а также соблюдение принципа containment обеспечили качестзенно новый эффект оптимизации репзрзтивного процесса, способствовали сокращению ;иіительности консервативного лечения на 21%.

На основании предложенной рабочей классификации болезни Пертеса разработана тактика лечения и дифференцированные показания к различным методикам операции в зависимости от возраста ребенка, сгадня, фазы й тяжести (распрострапелиости) асептического некроза, дидаздики течения заболевания, наличия факторов риска возникновения деформации головки бедренной кости. Хирургическое лечение показано при нарушении соотношений в тазобедренном суставе, подвывихе бедра, торпидном течении заболевания, распространении асептического некроза на шейку бедренной кости. При невозможности восстановления contauuaeut путем отведения, сгибания и ротации бедра внутрь (hinge abduction) во ТЇ-ЇЇЇ стадии болезни Пертеса показано наложение

42

дистракционного аппарата, предложенного автором, что обеспечивает разгрузку и сохранение движений в тазобедренном суставе. При невозможности ликвидировать hinge abduction и величине шеечно-диафизарного угла меньше 105° показана вальгизирующая остеотомия бедра, при увеличении ацетабулярного угла больше 25° - v сочетании с ацетабулонластикой. В случаях высокого стоани* большого вертела осуществляют его низведение и латерализанию.

Анализ результатов лечения с использованием разработанных нами алгоритма диагностики и комплексного консервативного и хирургического лечения подтвердил