Інститут невідкладної і відновної хірургії

Академії медичних наук України

ЛІЩЕНКО ЄВГЕН АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.714.2-001-07-089

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ПОКРИВІВ

СКЛЕПІННЯ ЧЕРЕПА З ОГОЛЕННЯМ КІСТОК

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий доктор медичних наук

керівник: ФІСТАЛЬ ЕМІЛЬ ЯКОВИЧ

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького, професор кафедри

шпитальної хірургії і комбустіології, завідувач

відділу термічних уражень та пластичної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України

Офіційні доктор медичних наук, професор

опоненти: ГРИГОР’ЄВА ТАМАРА ГРИГОРІВНА

Харківська медична академія післядипломної

освіти, професор кафедри травматології,

ортопедії та комбустіології, керівник

Харківського опікового центру

доктор медичних наук, професор

ХАРАБЕРЮШ ВАЛЕНТИН АНТОНОВИЧ

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького, професор кафедри

шпитальної хірургії № 2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 07.11.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розіслано 05.10.2001року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За нашими даними, кількість хворих, що знаходяться в стаціонарі з травматичним оголенням кісток склепіння черепа збільшилась за останні 10 років майже в 2 рази - з 1% до 1,7% [Фісталь Е.Я., 2000]. Найбільше це відчувається в промислових регіонах України і виявляється зростанням летальності та інвалідизації [Козинец Г.П., 1993; Повстяной Н.Е., 1996, 1997]. Особлива тяжкість перебігу таких травм, велика частота ускладнень, розвиток грубих дефектів тканин і алопецій звичайно є причинами поганих функціональних результатів [Григорьева Т.Г., 1998; Абу Джуда Ф.К., 1998]. Оголені і позбавлені кровопостачання кістки склепіння черепа поступово некротизуються, розвивається остеомієліт і секвестрація. Розвитку остеонекрозу сприяє відсутність вірогідних методів діагностики глибини пошкодження кісток, а також існуюча тактика остеонекректомій і секвестректомій, після яких звичайно проводиться підготовка гранулюючих ран и закриття їх шляхом вільної пересадки розщеплених шкірних трансплантатів. Така тактика протилежить сучасним поглядам на хірургічне лікування глибоких дефектів тканин склепіння черепа і вважається нераціональною [Бондаренко В.А., 1998; Гусак В.К., 2000].

Запобігання загрози розвитку и поглиблення некрозу кісток склепіння черепа безсумнівно залежить від раннього закриття ран одним з методів пластики повноцінним покривом тканин, що дозволяє відновити кровообіг в ураженій зоні і досягти реваскуляризації [Франка М.Р., 1997].

В літературі фактично відсутні відомості щодо методів ранньої та вірогідної діагностики глибини пошкодження кісток склепіння черепа. Дотепер немає загальноприйнятої класифікації пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток; існуючі класифікації - громіздкі і не враховують ряд важливих чинників, що визначають клініку, тактику і засоби хірургічного лікування хворих. Наявні публікації, що стосуються питань загального, місцевого і хірургічного лікування пацієнтів з утратою покривів склепіння черепа та оголенням кісток, розрізнені та не узагальнені. Зовсім мало уваги приділено профілактиці та лікуванню ускладнень остеонекроза у ранні та віддалені терміни після травми.

Все вищевикладене визначає актуальність розробки єдиної класифікації, нових методів діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток.

Зв’язок роботи з науковими планами і темами: дисертацію виконано в рамках планової науково-дослідницької роботи “Лікування глибоких опіків в умовах промислового регіону” (держ. реєстрація № 0196V009524), а також НДР “Удосконалення консервативних і хірургічних методів реабілітації важкообпечених з поєднаними і комбінованими ураженнями” (держ. реєстрація № 0198V002290), які здійснено на кафедрі шпитальної хірургії і комбустіології Донецького державного медичного університета.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих з пошкодженнями покривів склепіння черепа і оголенням кісток за рахунок удосконалення методів діагностики і хірургічної тактики.

Завдання дослідження:

1. Розробити новий вірогідний спосіб діагностики глибини остеонекрозу склепіння черепа.

2. Вивчити морфологію кісткової тканини склепіння черепа при пошкодженнях різної етіології.

3. Розробити клінічну класифікацію пошкоджень покривів склепіння черепа.

4. Визначити хірургічну тактику при оголенні і некрозі кісток склепіння черепа і розробити нові методи оперативних втручань.

5. Вивчити ефективність розробленої тактики хірургічного лікування при оголенні кісток склепіння черепа.

Об’єкт дослідження: дефекти покривів склепіння черепу з оголенням кісток.

Предмет дослідження: засоби діагностики та відновного хірургічного лікування пошкоджень покривів склепіння черепу з оголенням кісток.

Методи дослідження: оцінку важкості, глибини і характеру ушкодження покривних тканин та кісток склепіння черепу проводили на підставі клініко-рентгенологічних і комп’ютерно-томографічних досліджень та зіставляли з результатами розробленого електрофізіологічного засобу діагностики глибини остеонекрозу. Характер та терміни формування остеонекрозу оцінювали за допомогою морфологічного та гістологічного аналізу біоптатів кісток.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше:

- розроблено спосіб діагностики глибини пошкодження кісток склепіння черепа і пристрій для його здійснення, що дозволяє визначити тактику хірургічного лікування хворих при остеонекрозі (Патент України на винахід № 24607 А, МПК А 61 В 6/00 від 4.08.1998 р.).

- розроблено клінічну класифікацію пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток, що враховує фактори, які визначають клініку, тактику і методи хірургічного лікування хворих. Запропонована класифікація дозволяє об’єктивізувати тяжкість стану постраждалих і прогнозувати результати лікування.

- розроблено спосіб формування і пересадки шкірно-м’язового клаптя. Спосіб відрізняється від відомих тим, що у склад мігруючого круглого стебла включено м’яз з вісьовим кровообігом. Увесь період міграції м’яз підлягає електростимуляції, що попереджає його атрофію (Патент України на винахід № 32989А, А 61В 17/00 від 15.02.2001г.).

- проведено порівняльне морфологічне дослідження кісток склепіння черепа при різній етіології подшкоджуючого фактора. При цьому доведено, що явища остеонекрозу розвиваються через два тижні після травми незалежно від етіологічного чинника пошкодження.

Практичне значення отриманих результатів:

- запропонована класифікація пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток дозволяє більш диференційно підійти до оцінки тяжкості стану хворого, визначити лікувальну тактику і прогноз травми;

- виявлені особливості клініки та перебігу раньового процесу при остеонекрозі, який розвивається в результаті глибоких опіків та тяжких травм, враховуються при лікуванні постраждалих в усіх періодах опікової чи травматичної хвороби;

- розроблений спосіб діагностики глибини остеонекроза є експрес-методом визначення тактики хірургічного лікування хворих і забезпечує радикальне виконання оперативних втручань в ранні терміни після травми;

- розроблено карту-схему, яка дає об’єктивне уявлення щодо рельєфу глибини пошкодження кісток склепіння черепа, може служити візуальним орієнтиром для хірурга при виборі об'єму оперативного втручання;

- запропонований спосіб формування і пересадки шкірно-м’язового клаптя дозволяє ліквідувати дефекти тканин покривів склепіння черепа у випадках, коли інші відомі методики нездійсненні;

- розроблена система діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток дозволила скоротити тривалість лікування в 1,4 рази; домогтися зниження кількості ускладнень в 1,7 рази і покращити результати лікування на 33,3%;

- розроблені методи діагностики і тактики лікування впроваджені в роботу Київського, Харківського, Дніпропетровського, Запорізького, Тернопільського, Луцького, Ровенського опікових центрів і міжрайонних опікових відділень Краматорська і Маріуполя. Матеріали роботи використовуються у викладанні на кафедрах шпитальної хірургії і комбустіології Донецького державного медичного університету і кафедрі комбінованих і поєднаних поразок Харківської медичної академії післядипломної освіти. З окремих матеріалів дисертації створено учбовий фільм.

Особистий внесок здобувача полягає в сумісному з науковим керівником визначенні мети і завдань дослідження, виборі методик і самостійному здійсненні наукових і клінічних досліджень, обстеженні постраждалих сучасними методами інструментальної і лабораторної діагностики, їх трактовки, розробці класифікації пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток, нових методів діагностики і хірургічного лікування хворих, їх практичній реалізації і впровадженні. Дисертантом особисто оперовано близько 60 % хворих.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладено на міжнародних конференціях і конгресах: Першому конгресі асоціації хірургів імені М.І.Пирогова (Ташкент, 1996), Меморіальній науково-практичній конференції пам’яті професора Р.І.Лівшица (Челябінськ, 2-5 грудня, 1996), II національному конгресі анатомів, гістологів і топографоанатомів України (Луганськ, 16-19 вересня, 1998), II конгресі хірургів України (Донецьк, 6-9 жовтня, 1998), засіданнях Донецького обласного наукового суспільства хірургів (1997,1998), ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000), міжнародному конгресі “Комбустіологія на рубежі століть” (Москва, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з них 3 в виданнях, затверджених переліком ВАК України; отримано два патенти України на винаходи.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, п’яти розділів (огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, у тому числі обговорення та узагальнення результатів дослідження), висновків, списка використаної літератури. Роботу надруковано на 126 сторінках машинописного тексту, який містить 27 малюнків на 23 сторінках і 7 таблиць на 7 сторінках. Список літератури складається з 215 робіт, з яких 122 опубліковано в виданнях країн СНД, і 93 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено дані обстеження та лікування 96 постраждалих з пошкодженням покривів склепіння черепа та їх наслідками. Лікування хворих проведено в період з 1987 по 1999 рр. в опіковому центрі клініки шпитальної хірургії і комбустіології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і відділі термічних поразок і пластичної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України.

Основними етіологічними чинниками, що викликають пошкодження покривів склепіння черепа з оголенням кісток, є електричний струм високої напруги, контакт з розпеченими предметами і механічні травми (табл.1).

Таблиця 1.

Розподіл хворих за етіологією травми.

Етіологія Електро-опіки Контактні опіки Опіки полум’ям Механічні травми Пухлини Виразки на рубцях Всього

Високо-вольтні Низько-вольтні Скальпова-ні рани Ударені рани Укушені рани Післяопер. рани

Абс. число 44 2 27 3 4 9 2 1 2 2 96

Ітого 46 27 3 16 2 2 96

% 47,9 28,1 3,2 16,6 2,1 2,1 100

Як видно, з 96 хворих 46 (47,9%) постраждали в результаті електротравми. При цьому 34 пацієнта (35,4%) зазнали травму в побуті і 12 (12,5%) - на виробництві. До того ж в останні роки звертає на себе увагу різке підвищення високовольтних електроопіків голови у чоловіків і підлітків. Контактні опіки склепіння черепа розпеченими предметами частіше спостерігалися на виробництві - 21,8%, у побуті - 6,2%. З 3 пацієнтів (3,2%) із глибокими опіками полум’ям склепіння черепа двоє постраждали при виробничій аварії в шахті. Тяжкість стану цих хворих визначалась великою площею опікових ран і наявністю важкої опікової хвороби. Механічні пошкодження черепа у 16 пацієнтів були слідством ударених ран (9 хворих), скальпованих ран (4 хворих), укушених ран (2 хворих) і однієї післяопераційної рани.

Площа оголених ділянок кісток склепіння черепа коливалися від 1 до 300см?. У 38 постраждалих (39,6%) площа поразки досягала 21-100см?. Велика площа поразки мала місце рідше - у 24 хворих (25,0%). І лише у двох хворих (2,1%) ми спостерігали субтотальну площу поразки, яка охопила 300см2.

У більшої частини хворих (60,4%), що знаходились у клініці з приводу пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток, загальний стан було розцінено як вкрай тяжкий і тяжкий. Тяжкість стану постраждалих зумовлювалась первинним пошкодженням кісток склепіння черепа, оболонок і речовини мозку, а також загальними і місцевими ускладненнями цих пошкоджень.

При високовольтних електроопіках і у випадках комбінованої електротермічної травми (47,9% хворих) тяжкість стану в перші три доби визначалась втратою чи порушенням свідомості, що пов’язано з беспосередньою чи рефлекторною дією електричного струму на головний мозок чи його оболонки. Втратою свідомості, головним болем, світлобоязком, розвитком набряку мозку виявлялися також клінічні ознаки у хворих із контактними опіками розпеченими предметами (28,1% постраждалих).

Однією з характерних особливостей пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток є наявність в ранах візуально визначаємого остеонекроза з обвуглюваням кістки. Такий остеонекроз наступає первинно при високовольтному електроопіці чи контакті з розпеченим предметом. В таких випадках кістка, як правило, пошкоджується на всю товщину, а вірогідність розвитку ускладнень достатньо велика. Так, гнійні ускладнення при остеонекрозі склепіння черепа відзначено у 19 хворих (19,9%), причому у 12 з них виявлено інтракраніальні гнійні ускладнення у вигляді епі- і субдуральних абсцесів, гематом, гнійних менінгітів та енцефалітів тощо.

З метою вивчення життєздатності кістки і визначення тактики хірургічного лікування в ранні терміни після травми розроблено спосіб діагностики глибини пошкодження кісток склепіння черепа і пристрій для його здійснення (Патент України на винахід № 24607 А, МПК А 61 В 6/00 від 4.08.1998 р.). Спосіб засновано на реєстрації різної електропровідності ділянок пошкодженої і непошкодженої кістки. Для виконання спосіба використовували омметр, один електрод якого у вигляді голки вводили підшкірно в безсумнівно життєздатну область черепа, а другий, виконаний у вигляді самонарізного шурупа, угвинчували в зону остеонекроза. При досягненні другим електродом життєздатних тканин опір кістки проведенню електричного струма різко знижується, що фіксується омметром. По глибині занурення електрода судили про глибину остеонекроза (мал.1). Результати визначення глибини остеонекроза при кожному дослідженні зіставляли з товщиною кісток склепіння черепа досліджуваної області по В.Т.Бачинському (табл.2). Зазначеним способом успішно визначали наявність і глибину пошкодження кісток склепіння черепа у 18 хворих. У всіх випадках діагноз встановлено вірно, результати проведених досліджень підтверджено при ретроспективній оцінці.

Результати проведеної таким чином діагностики вносили в спеціально розроблені карти-схеми, що дають чітке уявлення про глибину некроза кісток склепіння черепа (мал.2). Дані карти-схеми мали значення у виборі тактики і обсягу хірургічного лікування, особливо при реєстрації ділянок тотального некроза кісток склепіння черепа.

Мал.1. Схема пристрою під час визначення глибини

остеонекрозу кісток склепіння черепа.

Табл.2

Товщина кісток основних областей склепіння черепа.

Відстань від точки вертекс, см. № карти-схеми Анатомічна область Середня товщина кістки, мм.

1 - 3 1 Лобна 7,06±0,13

3 Потилична 7,59±0,29

3 - 6 1 Лобна 6,34±0,75

2 Тім’яна (парасагітально) 6,85±0,16

3 Потилична 6,54±0,18

6 - 9 1 Лобна 6,49±0,11

1 Лобний бугор 7,21±0,24

2 Лобно-тім’яний шов 5,84±0,42

3 Потилична 7,03±0,08

9 - 12 1 Лобна 6,94±0,29

4 Скронева 4,30±0,07

3 Потилична (бугор) 7,77±0,43

З метою вивчення морфологічних змін при остеонекрозі різної етіології було досліджено біоптати ділянок пошкоджених кісток склепіння черепа у 12 хворих. Матеріал забирали в терміни від двох до трьох тижнів після травми і фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зафарблення робили за Ван-Гізоном. Результати морфологічного дослідження біоптатів

дозволяють прийти до висновку, що при механічних і термічних пошкодженнях в окісті і кістках склепіння черепа розвиваються явища некрозу. Однак морфологічні зміни в них мають різний ступінь

Мал.2. Карта-схема реєстрації остеонекроза у хворого П.

вираженості, незалежний від етіології пошкодження. В ділянках з меншим ступенем пошкодження, розташованих звичайно по периферії, визначається схоронність одиничних остеобластів, які разом з периваскулярними клітинами пересаджених шкірно-апоневротичних і шкірно-м’язових клаптів можуть забезпечувати процес репарації кістки. Проведені нами морфологічні дослідження підтверджуються клінічними і рентгенологічними даними, в тому числі - при зіставленні результатів операцій.

У своїй роботі ми користувались розробленою нами класифікацією пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток, у якій враховано фактори, що визначають клініку, тактику і методи хірургічного лікування хворих. Класифікація дозволяє об’єктивізувати важкість стану постраждалих і прогнозувати результати лікування. Пошкодження покривів склепіння черепа з оголенням кісток ми класифікуємо:

1. За етіологією:

1.1. Термічні.

1.2. Механічні.

1.3. Пухлинні та рубцеві.

2. За локалізацією:

2.1. Лобна область.

2.2. Тім’яні області.

2.3. Скроневі області.

2.4. Потилична область.

3. За площею:

3.1. Обмежені (до 100см?).

3.2. Обширні (100 - 300см?).

3.3. Субтотальні (300 - 500см2).

3.4. Тотальні (більш як 500см2).

4. За глибиною:

4.1. З пошкодженням м’яких тканин і окістя.

4.2. З пошкодженням окістя і зовнішної кісткової пластинки.

4.3. З пошкодженням кісток на всю товщу.

4.4. З пошкодженням інтракраніальних структур.

5. За кліничним перебігом:

5.1. Без ускладнень.

5.2. З ранніми ускладненнями.

5.3. З пізними ускладненнями.

Основним видом лікування хворих з оголенням кісток склепіння черепа є хірургічне. 95 пацієнтам виконано 356 операцій. В залежності від тактики хірургічного лікування, яка грунтувалась на установленій розробленим способом глибині некрозу кісток, ми розділили хворих на дві групи. В першу групу ввійшли пацієнти, яким до застосування різних методів пластичних операцій виконували втручання, пов'язані з трепацією черепа і спрямовані на розсічення і видалення остеонекроза (у 43 хворих). До другої групи віднесено пацієнтів, яким виконували пластику дефектів покривів склепіння черепа без попереднього видалення некротизованих кісток (52 хворих). Необхідно відзначити, що в число потерпілих, які склали першу групу, ввійшли пацієнти, у яких було діагностовано некроз кісток склепіння черепа на всю товщину. Відповідно до наших уявлень і розробленої класифікації пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток є прямим показанням до невідкладної декомпресивної остеонекротомії для дренування вогневища поразки і профілактики розвитку гнійних ускладнень. У цій групі хворим зроблено 67 операцій, спрямованих на видалення ділянок остеонекроза (39 остеонекротомій і 28 остеонекректомій). По загальноприйнятій методиці цим пацієнтам ми наносили від 5 до 30 фрезових отворів ручним коловоротом. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду через 5-12 днів після нанесення остеоперфорацій і стихання запальних явищ (відсутність відокремлюваного, лихоманки, ріст грануляцій) приступали до наступних операцій, спрямованих на радикальне видалення омертвілих ділянок кісток черепа. Терміни і методи виконання остеонекректомії залежали від глибини і поширеності краніонекроза, його локалізації. При ушкодженні тільки зовнішньої кісткової пластинки виконували тангенційну остеонекретомію за допомогою пласких і жолобоватих доліт відразу після стабілізації стану хворого (12 операцій). При тотальному остеонекрозі омертвілі кістки видаляли за допомогою гострозубців від центра до периферії рани і по всьому її периметрі чи проводили резекцію нежиттєздатної кістки електропилкою (16 операцій). Терміни виконання таких операцій коливалися від 7 до 13 діб. На грануляції, що утворилися через 2-3 тижні, пересаджували розщеплені шкірні трансплантати. Строки лікування в цій групі хворих склали в середньому 104,3±2,7 дні.

52 пацієнтам, які склали другу групу, ліквідували дефекти покривів склепіння черепа без трепанації кісток різними оперативними методиками, серед яких переважала пластика ротаційними шкірно-апоневротичними клаптями.

Для одномоментної реваскуляризації зони остенекроза при 117 операціях нами застосовувалася пластика ротаційними шкірно-апоневротичними клаптями на постійній живлячій ніжці. Перевага цих операцій полягає в їх одноетапності та відсутності вимушеного положення хворого. При обмежених (до 100см2) ділянках пошкоджень покривів склепіння черепа за допомогою ротації П-образних шкірно-апоневротичних клаптів можливе закриття всієї поверхні оголених кісток. При наявності більш поширених дефектів тканин (до 300см2) виконували пластику двома і навіть трьома зустрічними клаптями, що залежало від об'єму донорського матеріалу, розташованого поруч з дефектом. Тривалість лікування хворих другої групи склала 76,6±1,8 дня, що в 1,4 рази менше в порівнянні з першою групою (р<0,05).

При вивченні найближчих результатів реваскуляризації одним з варіантів індійської пластики - пластики дефектів кісток ротаційними шкірно-апоневротичними клаптями - в більшості випадків (85,7%) виявлено фіксацію і первинне приживлення пересаджених трансплантатів. У віддаленому періоді після проведеного пересадження шкірно-апоневротичних клаптів на зону остеонекроза відзначалася регенерація кісток черепа, підтверджена рентгенологічно.

Чотирьом хворим з великою і субтотальною площею пошкодження покривів склепіння черепа виконано вільне пересадження клаптя найширшого м'яза спини з мікросудинними анастомозами, однак результати операцій виявилися незадовільними. За нашими спостереженнями судини реціпієнтної і навіть донорської зони при хімічних, термічних і особливо при електричних опіках можуть бути значно змінені. Це ще більше сприяє метаболічним і дисциркуляторним порушенням у пересадженому вільному шкірно-м'язовому клапті і приводить до його загибелі. Саме такі зміни стали причиною невдалої пересадки клаптів з мікросудинними анастомозами у наших хворих.

Описані ускладнення дозволяє запобігти пластика дефектів покривів склепіння черепа клаптями з вісьовим типом кровообігу, що виконана 3 хворим. В функціональному відношенні такі клапті не відрізняються від мікросудинних, однак технічне виконання операцій значно спрощується, а їхня тривалість скорочується в 2-3 рази. Транспозицію шкірно-м'язових клаптів проводили у випадках, коли пластика дефектів покривів черепа іншими методами неможлива (велика площа поразки, деструктивні зміни судин і перифокальних тканин при електроопіках, відсутність резервів місцевих тканин). Виділений на протязі судинний пучок дозволяє повертати клапоть до 180?, а вісьовий тип кровопостачання надійно забезпечує виживання клаптів.

З метою закриття великих дефектів покривів склепіння черепа при неможливості виконання описаних методик розроблено спосіб формування і пересадження мігруючого шкірно-м'язового клаптя, який застосовано у 5 хворих (Патент України на винахід № 32989 А, А 61В 17/00 від 15.02.2001 р.). Спосіб відрізняється тим, що в стебло включено м'яз з вісьовим типом кровообігу, що додатково стимулювався. Весь період міграції м'яз піддавався електростимуляції в оптимальному режимі, що попереджало його атрофію, поліпшувало обмінні процеси, і, отже, знижувало ризик некрозу стебла.

12 хворим з пошкодженням покривів склепіння черепа і наявністю ділянок остеонекроза проведено превентивне хірургічне лікування з допомогою гострої дозованої дерматензії. Вивчення результатів пересадження дермотензіоних клаптів, показало цілком задовільні функціональні і косметичні результати операцій.З погляду на необхідність ліквідації рани в найбільш ранній термін, у цієї групи хворих здійснювали дермотензію за інтенсивною технологією (8 мл рідини на добу), досягаючи приросту пластичного матеріалу в межах 140-150% від вихідної площі донорського поля. Тренований у процесі дермотензії клапоть має додаткове кровопостачання за рахунок фіброзної капсули, що забезпечує ефект реваскуляризації кісток черепа. Строки лікування хворих при використанні інтенсивної технології дермотензії виявилися в 1,5 рази коротше, ніж звичайно.

Після початку застосування розробленої нами системи діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток гнійні ускладнення відзначено у 7 хворих, що в 1,7 рази менше в порівнянні з традиційною тактикою лікування (12 хворих). Необхідно також відзначити, що в цих 7 пацієнтів відзначалися пізні ускладнення у вигляді остеомієліта, що було пов'язане з пізньою госпіталізацією потерпілих.

Функціональні результати хірургічного лікування потерпілих оцінювали при диспансерному спостереженні. Обстежено 68 пацієнтів у строки від 1 до 12 років після виписки із стаціонару. Іх було розділено на дві групи, і виконано рентгенологічне дослідження черепа з метою порівняння результатів лікування. У першу групу (32 пацієнта) увійшли постраждалі, яким після остеонекректомії на утворені грануляції пересаджували вільні розщеплені шкірні трансплантати (19 операцій) або виконували пластику дефекту тканин ротацією шкірно-апоневротичних клаптів (13 операцій). У 24 з цих хворих відзначено наявність рубцевих алопецій, у 4 з них в області приживших на твердій мозковій оболонці клаптів визначалася пульсація. Рентгенологічно у всіх випадках виявлявся дефект кісткової тканини. Товщина кісток склепіння черепа визначалася глибиною зробленої остеонекректомії. Другій групі (36 хворих) хірургічне лікування здійснювали відповідно до розробленої нами системи діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа: при відсутності пошкодження кісток на всю товщину виконували пластику дефекта тканин клаптями з вісьовим типом кровообігу, ротаційними шкірно-апоневротичними і дермотензіонними клаптями без попередньої остеонекректомії. При вивченні віддалених результатів лікування відзначено обмежені алопеції у 19 хворих. Рентгенологічно у 12 пацієнтів визначалась оссифікація зони остонекроза, у 3 з них - практично повне відновлення нормальної структури кісткової тканини.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі, пов’язаної із діагностикою і лікуванням пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток шляхом розробки нових методів діагностики глибини пошкодження тканин і хірургічного лікування хворих із утратою покривів склепіння черепа.

2. Розроблений спосіб діагностики глибини пошкодження кісток склепіння черепа і пристрій для його здійснення дозволяють вчасно і вірогідно встановлювати глибину остеонекрозу, чим визначається тактика хірургічного лікування і досягається можливість запобігати розвитку ускладнень. Спосіб і пристрій можуть застосовуватись при пошкодженнях кісток склепіння черепа різної етіології. Дані діагностичних досліджень, внесені в запропоновану карту-схему, істотно розширюють уявлення про рельєф глибини пошкодження кісток склепіння черепа на протязі і мають вирішальне значення у виборі обсягу оперативного втручання.

3. На підставі морфологічних досліджень встановлено, що при механічних і термічних пошкодженнях в окісті і кістках склепіння черепа розвиваються явища некрозу. Виявлено, що ступінь морфологічних змін найбільш виражена в центрі рани. В областях з меншим ступенем поразки, розташованих по периферії остеонекроза, спостерігається схоронність одиничних остеобластів, які разом з периваскулярними клітинами шкірно-апоневротичного клаптя забезпечують можливість репарації кістки.

4. Розроблена класифікація пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток враховує етіологію, локалізацію, площу, глибину остеонекрозу і клінічний перебіг - чинники, що визначають клініку, тактику і способи хірургічного лікування хворих. Запропонована класифікація дозволяє об’єктивізувати важкість стану потерпілих і прогнозувати результати лікування.

5. При діагностиці остеонекрозу на всю глибину кісток черепа показана декомпресивна остеонекротомія для дренування вогневища поразки і профілактики розвитку гнійних ускладнень. При розповсюдженні остеонекрозу тільки на діплое і/або зовнішню кісткову пластинку та при непошкодженості внутрішньої кісткової пластинки показана пластика дефекту тканин без видалення некротизованої кістки. Така тактика сприяє поліпшенню функціональних результатів і значному скороченню термінів лікування хворих.

6. Запропоновані різні методи вільних і невільних видів шкірної пластики і пересадки комплексів тканин дозволяють вибрати оптимальний варіант оперативного лікування. Зокрема розроблено спосіб формування і пересадки шкірно-м'язового клаптя як альтернативний метод пластичної хірургії. Це дозволяє ліквідувати дефекти тканин покривів склепіння черепа у випадках, коли застосування інших методик неможливо. Застосування описаних хірургічних підходів робить можливою реваскуляризацію пошкоджених кісток склепіння черепа і відновлення фізіологічної структури кісткової тканини.

7. Вироблена система діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток дозволила знизити число ускладнень у 1,7 рази, скоротити тривалість лікування в 1,4 рази і поліпшити результати лікування на 33,3%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ:

1. Фісталь Е.Я., Ліщенко Є.А., Фісталь Н.М. Діагностика глибини остеонекрозу при пошкодженні склепіння черепа //Шпитальна хірургія. - 2000. - № 4. - С.80-83.

2. Лищенко Е.А. Классификация повреждений покровов свода черепа с обнажением костей //Травма. - 2000. - Том 1. - №1. - С.36-39.

3. Фисталь Э.Я., Лищенко Е.А. Пластика местными тканями дефектов покровов свода черепа с обнажением костей //Травма. - 2001. - Том 2. - №2. - С.179-184.

4. Баринов Э.Ф., Николенко О.И., Фисталь Э.Я., Лищенко Е.А. Морфологическая картина повреждения костей свода черепа //Актуальні питання морфології: фахове видання наукових праць II національного конгресу анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України. - Луганськ, 1998 р. - С. 26-27.

5. Лищенко Е.А. Осложнения при остеонекрозе свода черепа //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2000. - №1. - С.14-15.

6. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Анищенко Л.Г., Лищенко Е.А. Восстановление утраченных покровов свода черепа //International journal of immunorehabilitation. - 1996. - №2 - P.134.

7. Лищенко Е.А. Наша тактика при тотальном остеонекрозе черепа. //Сборник тезисов республиканской конференции молодых ученых “Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний”. - Донецк - 2000 - С.66.

8. Фісталь Е.Я., Ліщенко Є.А. Засіб діагностики глибини пошкодження оголених кісток склепіння черепа та пристрій для його здійснення //Деклараційний патент України на винахід № 24607 А, А 61В 6/00, від 4.08.1998 р.

9. Фісталь Е.Я., Родін Ю.В., Солошенко В.В., Ліщенко Є.А. Спосіб формування та пересадки шкірно-м'язового клаптя //Деклараційний патент України на винахід № 32989 А, А 61В 17/00, від 15.02.2001р.

АНОТАЦІЯ

Ліщенко Є.А. Діагностика і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток - Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, м. Донецьк, 2001 р.

У дисертаційній роботі науково обґрунтована система діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток, заснована на диференційному підході до хірургічної тактики при різній глибині поширення остеонекроза. У відповідності з розробленою класифікацією таких уражень встановлено, що при наявності тотального некрозу кісток склепіння черепа показана остеонекротомія для декомпресії і дренування інтракраніальних структур. При поширенні остеонекроза до внутрішньої кісткової пластинки, що встановлюється розробленим способом діагностики глибини пошкодження кісток склепіння черепа і пристроєм для його здійснення, можлива пластика дефекту покривів склепіння черепа методами трансплантації клаптів з вісьовим типом кровопостачання. При наявності великої площі оголених кісток склепіння черепа показане застосування розробленого способу формування і пересадки шкірно-м'язового клаптя. При даному хірургічному підході можливість реваскуляризації зони остеонекроза і відновлення фізіологічної структури кісткової тканини підтверджено проведеними морфологічними дослідженнями і віддаленими результатами лікування.

Застосування розробленої методики діагностики і лікування пошкоджень покривів склепіння черепа з оголенням кісток дозволило знизити число ускладнень, скоротити тривалість лікування і поліпшити його результати. Висока ефективність виробленої лікувальної тактики обґрунтовує необхідність її впровадження.

Ключові слова: пошкодження покривів склепіння черепа, діагностика глибини остеонекроза, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Лищенко Е.А. Диагностика и лечение повреждений покровов свода черепа с обнажением костей - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г.Донецк, 2001 г.

В диссертационной работе научно обоснована система диагностики и лечения повреждений покровов свода черепа с обнажением костей, основанная на дифференцированном подходе к хирургической тактике при различной распространенности остеонекроза. Предложена классификация повреждений покровов свода черепа, учитывающая клинику, тактику и способы хирургического лечения больных, которая позволяет объективизировать тяжесть состояния пациентов и прогнозировать результаты лечения. Разработан способ диагностики глубины повреждения костей свода черепа и устройство для его осуществления. Способ основан на регистрации различной электропроводимости жизнеспособной кости и зоны остеонекроза. Данные диагностических исследований вносили в предложенную карту-схему, визуально отражающую рельеф остеонекроза. Полученные сведения имели решающее значение в выборе тактики хирургического лечения. Оперировано 95 больных с повреждениями покровов свода черепа, которым выполнено 356 операций: 39 остеонекротомий, 28 остеонекрэктомий, 117 реваскуляризаций зоны остеонекроза ротационными кожно-аппоневротическими лоскутами на постоянной питающей ножке, 148 аутодермопластик расщепленными кожными трансплантатами, 12 пластик дефектов мягких тканей волосистой части головы с использованием экспандерной дермотензии, 4 свободных пересадки лоскута широчайшей мышцы спины с микрососудистыми анастомозами, 3 пластики лоскутами с осевым типом кровообращения, 5 пластик дефектов покровов свода черепа разработанным способом формирования и пересадки мигрирующего кожно-мышечного лоскута.

Разработанная тактика хирургического лечения заключалась в том, что при тотальном остеонекрозе проводили краниотомии и/или остеонекрэктомии для декомпрессии головного мозга и профилактики интакраниальных гнойных осложнений. Дефекты кости в дальнейшем ликвидировали полноценными комплексами тканей. При достоверно установленном частичном остеонекрозе (до внутренней костной пластинки) трепанации поврежденных костей не проводили, так как проведенные морфологические исследования зоны некроза костей свода черепа доказывают возможность регенерации костной ткани при использовании реваскуляризирующих операций. В зависимости от объема оперативного вмешательства больных разделили на две группы. 43 больным первой группы до применения различных методов пластических операций выполняли вмешательства, направленные на рассечение и удаление некротизированных костей, в том числе пациентам с остеонекрозом, распространявшимся на всю толщину кости. 52 больным второй группы ликвидировали дефекты покровов свода черепа без трепанации костей. При сравнительной оценке результатов лечения во второй группе больных удалось снизить количество осложнений в 1,7 раза, сократить сроки лечения в 1,4 раза и улучшить функциональные результаты лечения на 33,3%.

Ключевые слова: повреждения покровов свода черепа, диагностика глубины остеонекроза, хирургическое лечение.

ANNOTATION

Lishchenco E.A. Diagnostics and treatment of damages of bare-bone skull firmament integuments. Manuscript.

Thesis for a degree of medical science candidate, speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery, Ukrainian Academy of Medical Sciences, Donetsk, 2001.

The thesis gives a scientific explanation of the system of diagnostics and treatment of damages of bare-bone skull firmament integuments (DBBSFI) based on differentiating approach to the surgical treatment of different degrees of osteonecrosis. According to the worked-out classification of DBBSFI, it is proved that osteonecrotomia is recommended for decompression and drenage of innerskull structures in case of the osteonecrosis of skull firmament. When osteonecrosis is spread to the inner bones layer which is proved with the help of the elaborated methods to diagnosticate the depth of damages equipment, plastics surgery of skull firmament defects is performed using the methods of shreds transplantation with the axis type of blood circulation. In case we have a wide area of bare bones in skull firmament, we perform the transplantion of skin-muscle shred. The given surgery of approach provides the possibility of revascularisation of osteonecrosis zone and recovery of physiological structure of bones material are proved by histological investigation being made and by the results of the treatment.

The given methods for diagnostics and treatment of DBBSFI helped to improve the functional results of the treatment, achieve the decrease in number of complications and shorten the length of the treatment period. The high effectiveness of such treatment process proves the necessity of its being adopted and widely used.

Key words: damages of skull firmament integument’s, diagnostics of osteonecrosis depth, surgecal treatment.