Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

Академії медичних наук України

ПИЛИПЮК МИКОЛА ВІТАЛІЙОВИЧ

УДК 616.22-006:616.321-006:089:617.95

Первинна і відстрочена пластика артеріалізованим

шкіряно-м’язoвим клаптем після операцій з приводу місцево-поширеного раку гортані та гортанного відділу глотки.

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконувалась на кафедрі оториноларингології Одеського

державного медичного університету МОЗ України

та у відділенні ЛОР-онкології МКЛ №11 м.Одеси.

Науковий керівник:

кандитат медичних наук Пеньковський Геннадій Михайлович,

доцент кафедри оториноларингології Одеського

державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, Лукач Ервін Венцелович,

зав.ЛОР-онкологічним відділенням Інституту

отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМНУ

Доктор медичних наук, Абизов Рустем Адильович, професор

кафедри оториноларингології Київської державної академії

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія,

МОЗ України, кафедра оториноларингології,

м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться 23.11.2001 о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 611. 01 в Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМНУ за адресою 01680. Україна, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка, за адресою: 01680, Україна, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано 22.10.2001

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А. І. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Основним способом лікування місцево-поширеного раку гортані і гортанного відділу глотки, за даними А.І.Пачеса і спіавт. /1988/, Г.А.Опанащенко /1993/, В.С.Погосова і спіавт. /1991/, В.В.Озинковського і спіавт. /1996/, Д.І.Заболотного /1997/, E.C. Christensen, L.A. Hoover /1994/, C. Cole et al. /1995/, S. Hweld, M. Bassiunny /1995/, S. Kamaia /1995/, T. Nakatsuka /1995/, як і раніше, є хірургічний, застосування якого показано хворим з первинно виявленими новоутвореннями, рецидивними пухлинами після променевої терапії, хіміотерапії, різних варіантів комбінованого лікування.

Однак виникаючі в хворих після клінічно ефективних в онкологічному аспекті хірургічних операцій / ХО / великі дефекти м'яких тканин передньої поверхні шиї і глотки, відповідно до численних досліджень, супроводжуються анатомічними і функціональними порушеннями, викликають фізіологічний і психоемоційний дискомфорт через утруднення при прийомі їжі, нечленоподільну мову, постійне витікання ротової рідини, неприємний запах при довгостроково незагоюваних ранах і орофарингостомах, необхідність носіння захисних пов'язок.

Саме проблема ліквідації дефектів, що утворилися, являє собою найбільші труднощі при радикальному видаленні місцево-поширеного раку гортані і нижніх відділів глотки /C.A.O'Boyle, 1992; E.Olszewski et al, 1993; E.Prim et al., 1996; S.Pompei et al., 1997/.

Значна частина хворих піддається до операції променевій терапії, що поряд з поширеністю пухлинного процесу також сприяє подовженню післяопераційного періоду, некрозу тканин, утворенню великих дефектів глотки, а нерідко і дна порожнини роту, що у свою чергу веде до грубого рубцювання тканин навколо дефекту і звуженню глоткового отвору стравоходу /I.M.Triglia et al.,1992; M.Zanfzet et al.,1995/.

Для ліквідації дефектів м'яких тканин передньої поверхні шиї і глотки потрібні складні пластичні операції з елементами реконструкції глотки і шийного відділу стравоходу. При реконструктивно-відновлювальних пластичних операціях / РВПО / застосовують ряд способів /І.А.Курилін, Н.Ф.Федун, 1975; Е.В.Лукач, І.Г.Образцов, 1995/: філатовське стебло, мобілізацію шкірних покривів навколо дефекту; трансплантацію вільних шкірно-жирових, шкірно-м'язових і інших клаптиків; вісцеральну пластику. Кожний з цих способів має свої достоїнства і недоліки.

Найбільшою клінічною й онкологічною ефективністю при мінімально можливому травмуванні здорових тканин організму є первинна чи відстрочена пластика з використанням артеріалізірованих шкірно-м'язових клаптів /О.І.Неробєєв, 1988; M.Zanazet et al, 1993/.

У численних роботах вітчизняних і іноземних дослідників, основна увага приділена удосконалюванню хірургічної і мікрохірургічної техніки первинних і відстрочених РПВО. За рамками фундаментальних досліджень залишився ряд недостатньо вивчених, але дуже значних і важливих для проведення клінічно ефективних РПВО питань: розширення показань до використання артеріалізірованих клаптів шляхом оптимізації способів первинної і відстроченої пластики й у хворих з рецидивними пухлинами після променевих, комбінованих способів лікування і хіміотерапії; особливості видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих з первинно диагностованною пухлиною, а також з рецидивними новоутвореннями після променевого лікування і хіміотерапії; вибір показників лабораторного дослідження для діагностики стану ключових систем організму в передопераційний період для адекватної підготовки хворого до РПВО, прогнозування її ефективності, визначення інформативності отриманих показників /чутливості, специфічності, прогностичності/; визначення онкологічної ефективності РПВО, а саме, 2- чи 3-х літнього виживання хворих.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася на кафедрі оториноларингології Одеського державного медичного університету в рамках міжкафедральної науково-дослідної роботи “Діагностика, комплексне лікування і реабілітація з використанням преформованих факторів у хворих із сполученням хронічної осередкової інфекції верхніх дихальних шляхів і захворювань серцево-судинної системи та легенів” (№ держреєстраціі 019 U 001835)

Ціль дослідження. Метою роботи було підвищення клінічної ефективності методів хірургічної реабілітації хворих місцево-поширеним раком гортані і гортанного відділу глотки на основі використання артеріалізованих шкірно-м'язових клаптів для пластичного відновлення дефектів стравоходного шляху.

Задачі дослідження:

I. Вивчити клінічну ефективність методів хірургічної peабілітації хворих за даними ретроспективного аналізу архівних матеріалів;

2. Дослідити особливості динаміки мікрофлори слизової оболонки гортані у хворих з місцево-поширеним раком гортані і гортанного відділу глотки на різних етапах комбінованого лікування;.

3. Вивчити інформативність біохімічних показників крові і показників системи згортання крові на різних етапах лікування;

4. Розробити метод первинної пластичної реконструкції гортанного відділу глотки і шийного відділу стравоходу після їх субтотального і тотального висічення з одномоментною радикальною операцією на лімфатичному апараті шиї;

5. Розробити метод відстроченої пластичної реконструкції глотки і шийного відділу стравоходу після їх тотального і субтотального висічення з одномоментною радикальною операцією на лімфатичному апараті шиї на першому чи другому етапах;

6. Вивчити ефективність запропонованих способів.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено спосіб РВПО стравоходного шляху після операцій з приводу раку гортані, гортаноглотки і ротової порожнини /патент України № 26986 від 27.10.1998р./, використання якого спрощує заміщення дефекту шкіри передньої поверхні шиї, виключає некрози шкіри і нагноєння післяопераційної рани.

Розроблено спосіб відстроченої РПВО /патент України №20020 від 31.08.1998р./, що дозволяє зменшити травматичність реконструктивно-відновлювальної операції, дає можливість одномоментного використання клаптя для створення протектора і для формування задньої стінки глотки.

Розроблено спосіб формування протектора магістральних судин шиї хворих з рецидивними пухлинами після променевого і комбінованого лікування /патент України №20021 від 31.08.1998р./. Формування протектора по даному способу забезпечує гарне кровонаповнення клаптя, його швидке приживлення, високий косметичний ефект і скорочення часу лікування.

Показано особливості дизбактеріозу слизової оболонки гортані та гортанного відділу глотки у хворих з уперше виявленим місцево-поширеним раком гортані та гортанного відділу глотки, а також у хворих з рецидивними пухлинами цієї ж локалізації після променевої терапії та комбінованого лікування, нормалізації мікрофлори після адекватних реконструктивно-відновлювальних операцій.

Практичне значення отриманих результатів

Розроблені способи первинних і відстрочених РВПО у хворих місцево-поширеним раком гортані та гортанного відділу глотки і комплекс діагностичних досліджень забезпечили підвищення ефективності лікування; скорочення кількості післяопераційних ускладнень і термінів лікування, сприяли подовженню періоду ремісії.

Запропоновано інформативні біохімічні і мікробіологічні дослідження хворих для вибору адекватної медикаментозної підготовки їх у передопераційний період.

Особистий внесок здобувача. Автор розробив спосіб первинної реконструкції верхніх відділів стравоходного шляху після операцій із приводу місцево-поширеного раку гортані, гортаноглотки і ротової порожнини, спосіб відстроченої пластичної реконструкції стравоходного шляху, спосіб формування протектора магістральних судин шиї в хворих з рецидивними пухлинами після променевого і комбінованого лікування. Автор особисто прооперував 85 хворих, виконав мікробіологічні і біохімічні дослідження і провів аналіз отриманих результатів.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи відділення лор онкології МКЛ №11/м.Одеса/, Одеського обласного онкологічного диспансеру, у навчальному процесі кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету.

Апробація дисертації. Основні положення праці доповідались і обговорювались на засіданнях Одеського обласного науково-практичного товариства оториноларингологів у 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000 роках, в рамках науково-практичної конференції “Сучасні проблеми Лор-онкології” /Одеса 1996/; наукові конференції, присвячені 100-річчю з дня народження проф. О.І.Коломійченка /Київ 1998/; 11-му з’їзді онкологів країн СНД /Київ 2000г./, VІII і IХ з’їзді оториноларингологів України /Київ, 1995;2000р.р/, ІІІ–му національному конгресі геронтологів і геріатрів /Київ 2000/.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць: журнальних статей - 7, статей у збірниках конференцій, з'їздів – 8, патентів України –3.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, п'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Текст викладений на 137 сторінках і ілюстрований таблицями і малюнками. Список літератури містить джерел: 160 вітчизняних і 71 іноземних.

основний ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати діагностичних досліджень і хірургічного лікування 44 хворих з місцево-поширеним раком гортані і гортанного відділу глотки, 41 хворого з залишковими і рецидивними пухлинами після променевої терапії і комбінованого лікування /табл.1/, а також результати аналізу історій хвороб 50 хворих з місцево-поширеним раком гортані і гортаноглотки і 20 хворих із залишковими і рецидивними пухлинами після променевої терапії і комбінованого лікування, що проходили лікування у відділенні в період з 1990 р. по 1997 р. При опису поширеності пухлинного ураження використовувалася міжнародна ТNM класифікація злоякісних пухлин редакції 1997р.

Всі хворі архівної і власної груп – чоловіки. Контрольну групу склали 25 здорових чоловіків у віці від 36 до 45 років. Здоровими вважалися люди, що не пред'являли суб'єктивних скарг, у яких при фізикальному, інструментальному і лабораторному обстеженні не було виявлено якої-небудь патології лор-органів, бронхолегеневої системи і шлунково-кишкового тракту.

У здорових і хворих досліджували показники крові: вміст гемоглобіну й еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, фібриногену, загального білку, загального холестерину, натрію, кальцію, калію і хлоридів. Розраховувався коефіцієнт стабільності. Контактний вимір температури клаптя і навколишніх інтактних тканин проводилося медичним термометром ТПЭМ-1 за допомогою спеціального шкірного датчика. Забір матеріалу в гортанному відділі глотки та надскладовому відділі гортані, для мікробіологічного дослідження, робили стерильною ватною турундою в один і той же час: натще ранком до проведення туалету ротової порожнини. Турунду відразу ретельно полоскали в пробірці з 2мл. цукрового м'ясо-пептонового бульйону. Потім 0,2 мл. бульйону висівали на щільні елективні середовища: Гарро, Сабуро, Эндо, кров'яний м'ясо-пептоновий агар. Родову і видову ідентифікацію здійснювали з застосуванням тестів відповідно до визначення Bergey / 1986 /. Статистичну обробку кількісних показників проводили за допомогою методів варіаційної статистики по формулах. Оцінку ефективності діагностичних досліджень визначали шляхом розрахунку по В.В.Власову /1988/ чутливості, специфічності, прогностичності.

Первинна пластика артеріалізірованим шкірно-м'язовим клаптем у хворих з вперше діагностованими злоякісними пухлинами

Хірургічне втручання з приводу ракового ураження гортані, гортанного відділу глотки з одномоментною пластикою артеріалізірованим клаптем виконано в 22 первинних хворих.

Загальний лікувальний алгоритм складався з наступних етапів:

1.

2.

3.

4.Хірургічна операція:

4.1.

4.2.

Хірургічне втручання проводили під загальним знеболюванням. Розріз шкіри передньої поверхні шиї робили, відступаючи на 2,0-2,5 см від середньої лінії шиї убік виконуваної шийної лімфаденектомії, формуючи двухстворкові клапті. Уражені пухлиною гортань, стінки глотки і шийний відділу стравоходу, регіонарний лімфатичний апарат (з однієї чи з двох сторін) видаляли. Шкіряно-фасціальний клапоть для формування зовнішньої вистилки викроювали у виді фартуха з основою біля грудини і грудинно-ключичного суглобу в області передньої стінки грудної клітки. Потім викроювали медіально від середньоключичної лінії необхідних розмірів артеріалізірований шкіряно-пекторальний клапоть і після ідентифікації судинної ніжки по раневій поверхні переносили його, повертаючи на 180?, на шию. У залежності від обсягу операції проводили тотальне чи субтотальне заміщення глотки і шийного відділу стравоходу. При тотальному видаленні глотки і шийного відділу стравоходу клапоть використовували для утворення шкірно-м'язової трубки шкірою усередину. Діаметр трубки складав не менш 2 см для фізіологічного проходження їжі. При субтотальному видаленні шкіру клаптя пришивали до кукси слизової оболонки глотки, стравоходу, кореня язику шкірою усередину, утворюючи діаметр знову створюваного стравоходу не менш 2 см. Зовнішню вистилку формували за допомогою шийно-грудного клаптя та шкірних шматків шиї. Рану в області передньої стінки грудної клітини зашивали пошарно і дренували активним дренажем.

5.Метаболічна корекція організму за біохімічними показниками крові.

6.Фармакологічна терапія (ангіопротектори і дезагреганти) на протязі 10 днів.

Відстрочена пластика артеріалізірованим шкірно-м'язовим клаптем у хворих з вперше діагностованими злоякісними пухлинами.

Відстрочена реконструктивно-відновлювальна пластична операція з використанням артеріалізірованого шкірно-м'язового клаптя після хірургічного втручання з приводу місцево-поширеного раку гортані, гортанного відділу глотки і ротової порожнини проведена в 22 хворих. Розроблений нами загальний лікувальний алгоритм, другий етап госпіталізації / через 65 – 70 днів після радикального видалення ракової пухлини / практично і принципово не відрізнявся від описаного вище, однак більш ретельно й у більшому обсязі здійснювали метаболічну корекцію організму до і після операції.

Після радикального видалення пухлини і регіонарних метастазів формували медіально від середньоключичної лінії шкіряно-пекторальний клаптик необхідних розмірів, потім ідентифікували судинну ніжку і через підшкірний тунель, сформований у верхній третині грудної клітки, проводили клаптик в область післяопераційної рани, укладали на передхребетну фасцію, стовбур сонної артерії і блукаючий нерв. Підшивали пошарно, угорі до задньої стінки глотки, унизу - до задньої стінки стравоходу. У стравохід уводили зонд для годування, у трахею - трахеотомічну трубку.

Через 65-70 днів виконували другий етап операції. Це оптимальний час відстроченої пластичної реконструкції відповідає 4 фазі метаболічної реакції організму на операційну травму - відновленню жирових ресурсів. Шкіру раніше пересадженого клаптика латерально праворуч і ліворуч відшаровували протягом 2,5-3 см, виділяли з рубців корінь язику і стінки стравоходу. Шкірні клаптики шкірою усередину ушивали заглибним кетгутовим швом. Створену шкірну “трубку” підшивали двома рядами кетгутових швів, угорі - до кореня язику, унизу - до стінок стравоходу, після чого викроювали шкірно-м'язовий клаптик із включенням грудинно-ключично-соскоподібного м'язу і переміщали в область рани, формуючи у такий спосіб зовнішню вистилку. Клаптик пошарно підшивали до м'яких тканин передньої поверхні шиї, унизу - до задньої стінки трахеї. Уводили носо-стравохідний зонд.

Первинна і відстрочена пластика в хворих із залишковими і рецидивними пухлинами після променевого і комбінованого лікування. Хірургічне втручання із широким висіченням ракової пухлини з використанням одномоментної реконструктивно-відновлювальної пластичної операцій виконано в 21 хворого.

Загальний лікувальний алгоритм і технологія хірургічного втручання з РВПО практично відповідали описаному в главі “Первинна пластика у хворих з вперше диагностованими злоякісними пухлинами”. Однак, орієнтуючись на об'єктивний стан хворих після променевої терапії, проводилася метаболічна корекція організму пацієнтів / введення амінокислотних препаратів 3-5 разів до операції, 4-6 разів після операції / і місцево після операції використовувалися антибіотики.

У 20 хворих проведене радикальне видалення ракової пухлини і метастазів у регіонарні лімфатичні вузли з відстроченою РПВО.

Технологія медикаментозної терапії, хірургічного втручання з реконструктивно - відновлювальною пластикою в даного контингенту хворих відповідала описаній раніше главі “ Відстрочена пластика у хворих з вперше диагностованими злоякісними пухлинами ”, але на основі обліку й об'єктивного стану хворих. Введення амінокислотних препаратів збільшували до 3-5 разів у передопераційний період і до 4-6 разів у післяопераційний. Додатково після операції використовували антибіотики місцево. Нами розроблений спосіб формування протектора магістральних судин шиї в хворих з рецидивними пухлинами після променевого і комбінованого лікування. Спосіб здійснюється таким чином: після видалення уражених раковою пухлиною тканин /операції Крайля з частковим висіченням глибоких м'язів шиї і передхребетної фасції/ формують шкіряно-пекторальний клапоть з розмірами, що відповідають розмірам дефекту на шиї /приблизно 12х14 см2/ медіально від середньоключичної лінії. Створюють підшкірний тунель в області верхньої третини грудної клітки на стороні операції. Потім сформований шкіряно-пекторальний клапоть переміщають через тунель на шию в зону дефекту. Поміщають на рану, на дні якої знаходиться сонна артерія і блукаючий нерв, фасцією до артерії і нерву. Після цей клапоть пошарно пришивають до країв рани. Дренують.

Для прогнозування перебігу післяопераційного періоду й адекватного проведення лікарської терапії нами на основі визначення кількості фібриногену в плазмі крові / перед операцією / установлені рівні дискримінації для 4 груп хворих, перевищення яких указує на можливість розвитку гнійно–септичних ускладнень у післяопераційному періоді /табл.2/.

Для тесту розраховані показники діагностичної ефективності тесту: чутливість – 87,5%, специфічність – 80%, прогностичність – 93,9%.

Шкірна термометрія дозволяє оцінити життєздатність клаптика. При достатньому кровопостачанні градієнт температури “клапоть – навколишні тканини” не перевищує 1?С на четвертий день післяопераційного періоду /табл. 3/

Отримані нами результати досліджень 11 гематологічних і біохімічних показників крові в хворих раком гортаніT4N0M0 – 2M0 і гортанного відділу глотки, у хворих з рецидивними пухлинами р4N0M0 – 2M0 тієї ж локалізації свідчать про їхню визначену інформативність при дотриманні наступних умов: використанні комплексу одночасно обумовлених показників; облік можливої максимальної кількості доступних показників без виділення самих головних; застосування такого інтегрального показника, як коефіцієнт стабільності /табл.4/, тому що практично всі показники в тім чи іншому ступені залежні один від іншого.

Дані таблиці демонструють, що розроблений і апробований комплекс лікувальних заходів, головним з яких є, безумовно, хірургічне втручання з РВПО, забезпечує стійку тенденцію до нормалізації гематологічних і біохімічних показників крові.

Зіставлення узятих з літератури даних, отриманих у результаті вивчення видового складу мікрофлори слизової оболонки гортані і нижніх відділів глотки в процесі лікування, дозволило зробити наступні висновки: у процесі лікування хворих з розповсюдженим раком гортані виникає дизбактеріоз слизової оболонки гортані; максимальна вираженість дизбактеріозу спостерігається у хворих з рецидивними пухлинами після променевого і комбінованого методів лікування. У значній мірі саме дизбактеріоз сприяє виникненню і розвитку гнійно–септичних ускладнень у хворих раком гортані і гортаноглотки після хірургічного і комбінованого лікування.

Отримані нами дані мікробіологічних досліджень використовувалися для проведення адекватної терапії і раціоналізації харчування шляхом введення в раціон молочно – кислих продуктів.

Безпосередні і віддалені результати хірургічних утручань з одномоментними чи відстроченими РПВО викладені в таблиці 5.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

У хворих з рецидивною пухлиною після променевої терапії чи комбінованого лікування - 80,9%, 35,62,3 днів, 57,1%/ у контролі -62%, 56,94,5 днів, 15% відповідно/.

7.

У хворих з рецидивною пухлиною - 80%, 75,33,5 днів, 50% /у контролі - 60%, 145,24,5 днів, 10% відповідно/.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1.При одномоментній реконструкції стравоходного шляху після розширеної ларингектомії з резекцією глотки, шийного відділу стравоходу, шийної лімфаденектомії з приводу раку гортані, гортанної частини глотки і порожнини рота з поширенням пухлини, що відповідає по міжнародній класифікації T4N0-2M0, найбільш доцільним є використання шийно–грудного шкіряно-фасціального клаптя для створення зовнішньої вистилки і шкіряно-пекторального артеріалізірованого клаптя для заміщення глотки і шийного відділу стравоходу.

2. У хворих з дефіцитом маси тіла, що супроводжується захворюваннями, вираженими патологічними змінами шкіри передньої поверхні шиї після променевої терапії і попередніх хірургічних операцій, після елімінації уражених пухлиною тканин варто проводити відстрочену реконструкцію стравоходного шляху шляхом використання шкіряно–пекторального артеріалізірованого клаптя з метою формування задньої стінки глотки і шийного відділу стравоходу і створення протектора магістральних судин шиї на першому етапі.

3.Для попередження гнійно-запальних післяопераційних ускладнень, загоєння ран первинним натягом, скорочення тривалості лікування, зменшення кількості відбудовних операцій, скорочення часу використання носо-стравохідного зонду необхідне використання розробленого способу одномоментної і відстроченої пластичної реконструкції стравоходного шляху з комплексом лікарських і антибактеріальних засобів, антикоагулянтів, препаратів нормальної мікрофлори, засобів для парентерального харчування.

Список праць, опублікованих по темі дисертації.

1.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Наш опыт использования артериализированного лоскута с включением большой грудной мышцы для пластического закрытия фарингостом. / Матеріали з’їзду оториноларингологів України. – Київ. 1995. С. – 372 /.

2.Пеньковський Г.М, Пилипюк М.В., Гобжелянова Т.О. Використання артеріалізованого шкіряно-м’язевого клаптя для відновлення глотки та шийного відділу стравоходу після їх тотального та субтотального видалення. / Конгрес світової федерації українських лікарських товариств; тези доповідей. - Одеса. 1996. С-176./

3.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Использование артериализированных кожно-мышечных лоскутов для пластической реконструкции глотки и шейного отдела пищевода после их тотального и субтотального удаления. /Сучасні проблеми лор онкології. – Одеса: Б.в., 1997. – с.37-38 /

4.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Гобжелянова Т.А. Опыт использования артериализированных кожно-мышечных лоскутов для пластики дефектов дна полости рта. /Сучасні проблеми лор онкології. – Одеса: Б.в., 1997. – с.37-38

5.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Хирургическая реабилитация больных, оперированных по поводу рака нижних отделов глотки и гортани. / Матеріали ювілейної науково – практичної конференції. Київ.: Б.в., 1998. – с. 752-755. /

6.Пеньковский Г.М, Тітаренко О.В., Піонтковська М.Б., Пилипюк Н.В. Виховання онкологічної настороженості у студентів в процессі викладання оторіноларінгології. / Одеський медичний журнал. – 1998. №4 с.-71-72.

7.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Элементы алгоритмов и методология РВПО в лор онкологии. /Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 1999. - №2. – с. 36-41 /.

8.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. РВПО как второй этап лечения при рецидиве рака гортанной части глотки /Журн. вушних, носових i горлових хвороб. – 1999. - №3.(додаток) – с.163-164 /.

9.Пилипюк Н.В. Отсроченное пластическое восстановление глотки и шейного отдела питщевода кожно-мышечным лоскутом с сосудами у больных с рецидивными опухолями гортанной части глотки после лучевого и комбинированнного методов лечения. /Журн. вушних, носових i горлових хвороб. –1999. - №5. – с. 67-69

10.Пеньковський Г.М, Пилипюк М.В. Первинне пластичне відновлення глотки та шийного відділу стравоходу комбінованими клаптями. / Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. Додаток до Одеського медичного журналу. – Одеса. 1999. С- 277- 279

11.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Одномоментная и отсроченная пластическая реконструкция верхних отделов пищепроводящих путей после расширенных операций по поводу рака гортани и нижних отделов глотки. / Материалы 11 съезда онкологов стран СНГ. – Киев.: 2000. – с 449

12.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Відстрочене комбіноване відновлення верхнього відділу стравоходного шляху після операцій з приводу місцево - поширенного раку нижніх відділів глотки і гортані. / Одеський медичний журнал. – 2000. №1 с. 40-43/.

13.Пилипюк Н.В. Концентрация фибриногена как прогностический показатель течения послеоперационного периода у больных раком гортани после реконструктивно – восстановительных операций . / Журн. вушних, носових i горлових хвороб. –2000. - №1. – с. 54-56 /.

14.Пилипюк Н.В. Микрофлора слизистой оболочки гортани у больных раком гортани на разных этапах лечения. / Одеський медичний журнал. – 2000. с.

15.Пеньковский Г.М, Пилипюк Н.В. Гобжелянова Т.А. Одномоментная и отсроченная пластическая реконструкция верхних отделов пищепроводящих путей после расширенных операций по поводу рака гортани и нижних отделов глотки у лиц пожилого возраста. / 111– й національний конгрес геронтологів і геріатрів . Тези доповідей.- Киев, 2000. – с. 139/.

По темі дисертації одержані деклараційні патенти:

1. Пилипюк Н.В. Спосіб реконструкції стравохідного шляху після операції з приводу раку гортані, гортаноглотки і ротової порожнини. (19)UA (11) 28751A

2. Пилипюк Н.В. Спосіб відстроченої пластичної реконструкції стравохідного шляху з приводу раку гортані, гортаноглотки і шийного відділу стравоходу (19)UA (11) 28752A

4.

Анотація

Пилипюк Н.В. Первинна і відстрочена пластика артеріалізірованим шкірно-м'язовим клаптем після операцій з приводу місцево-поширеного раку гортані і нижніх відділів глотки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.19 – оториноларингологія.–Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМНУ, Київ, 2001.

Дисертація присвячена рішенню складної проблеми – підвищенню клінічної ефективності методів хірургічної реабілітації хворих місцево-поширеним раком гортані і гортанного відділу глотки на основі використання артеріалізованих шкіряно-м’язових клаптів.

Розроблено спосіб одномоментної реконструкції верхніх відділів стравоходного шляху у хворих місцевопоширеним раком гортані, гортаноглотки після поширеної ларингектомії з резекцією глотки, шийного відділу стравоходу, шийної лімфаденектомії шляхом використання шийно-грудного шкіряно-фасціального клаптя для створення зовнішньої вистилки і шкіряно-пекторального артеріалізованого клаптя для заміщення глотки і шийного відділу стравоходу. Розроблено спосіб відстроченої реконструкції стравоходного шляху в хворих місцево-поширеним раком гортані, гортаноглотки і шийного відділу стравоходу після елімінації уражених пухлиною тканин шляхом використання шкіряно-пекторального артеріалізованого клаптя. Розроблено спосіб формування протектора магістральних судин шиї в хворих з рецидивними пухлинами після променевої і комбінованої терапії шляхом використання шкіряно-пекторального артеріалізованого клаптя. Визначено особливості дизбактеріозу слизової оболонки гортані та глотки у хворих з вперше діагностованим місцево-поширеним раком, а також з рецидивними пухлинами, після променевої терапії і комбіновованого лікування і відновлення балансу мікрофлори після адекватних реконструктивно-пластичних операцій.

- Визначена інформативність гематологічних і біохімічних показників крові у хворих з місцево-поширеним раком вестибулярного відділу гортані та нижніх відділів глотки. У хворих з первинно виявленим місцево-поширеним раком гортані і нижніх відділів глотки збільшується частота виділення Staph.epidermidis, Staph.Saprophyticus, Candida albicans, у хворих з рецидивними і резидуальними пухлинами після променевого і комбінованого лікування - Neisseria, Staph.saprophyticus, E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans. Визначення вмісту фібриногену в плазмі крові перед операцією дозволяє прогнозувати перебіг післяопераційного періоду: при перевищенні дискримінаційного рівня необхідне проведення превентивної терапії антикоагулянтами на етапі підготовки до операції. У первинних хворих комбінована розширена операція з одномоментною реконструкцією дозволяє досягти загоєння рани первинним натягом у 90,9% спостережень при тривалості лікування 36,02,5 днів, трирічне виживання без рецидивів і метастазів у 63,6% спостережень /у контролі - 68%, 51,43,6 днів, 18% відповідно/, у хворих з рецидивною пухлиною після променевої терапії чи комбінованого лікування - 80,9%, 35,62,3 днів, 57,1% / у контролі -62%, 56,94,5 днів, 15% відповідно/. Спосіб відстроченої реконструкції в первинних хворих забезпечує загоєння рани первинним натягом у 86,4% спостережень при тривалості лікування 69,84,2 днів, трирічне виживання у 54,5% хворих / у контролі – 65%, 89,1 + 4,1 днів, 21%/; у хворих з рецидивною пухлиною - 80%, 75,33,5 днів, 50% /у контролі - 60%, 145,2±4,5 днів, 10% відповідно/.

Ключові слова: рак гортані, рак нижніх відділів глотки, артеріалізований шкіряно-м'язевий клапоть, первинна і відстрочена пластика.

Аннотация

Пилипюк Н.В. Первичная и отсроченная пластика артериализированным кожно-мышечным лоскутом после операций по-поводу местнораспространенного рака гортани и гортаноглотки. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандитата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология– Институт отоларингологии им проф. А.И. Коломийченко АМНУ, Киев, 2001.

Диссертация посвящена решению сложной проблемы – повышению клинической эффективности методов хирургической реабилитации больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки на основе использования артериализированных кожно – мышечных лоскутов.

Разработан способ одномоментной реконструкции пищепроводящего пути у больных местно-распространенным раком гортани, гортаноглотки и ротовой полости после расширенной ларингэктомии с резекцией глотки, шейного отдела пищевода, шейной лимфаденэктомии путем использования шейно-грудного кожно-фасциального лоскута для создания внешней выстилки и кожно-пекторального артериализированного лоскута для замещения глотки и шейного отдела пищевода. Разработан способ отсроченной реконструкции пищепроводного пути у больных местно-распространенным раком гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода после элиминации пораженных опухолью тканей путем использования кожно–пекторального лоскута. Разработан способ формирования протектора магистральных сосудов шеи у больных с рецидивными опухолями после лучевой и комбинированной терапии путем использования кожно-пекторального артериализированного лоскута. У больных с первично выявленным местно-распространенным раком гортани и нижних отделов глотки увеличивается частота выделения Staph.epidermidis, Staph.Saprophyticus, Candida albicans, у больных с рецидивными и резидуальными опухолями после лучевого и комбинированного лечения - Neisseria, Staph.saprophyticus, E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans. Определение содержания фибриногена в плазме крови перед операцией позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода: при превышении дискриминационного уровня необходимо проведение превентивной терапии антикоагулянтами на этапе подготовки к операции. У первичных больных комбинированная расширенная операция с одномоментной реконструкцией позволяет достичь заживления раны первичным натяжением в 90,9% наблюдений при продолжительности лечения 36,02,5 дней, трехлетнюю выживаемость без рецидивов и метастазов в 63,6% наблюдений /в контроле - 68%, 51,43,6 дней, 18% соответственно/, у больных с рецидивной опухолью после лучевой терапии или комбинированного лечения - 80,9%, 35,62,3 дней, 57,1%/ в контроле -62%, 56,94,5 дней, 15% соответственно/. Способ отсроченной реконструкции у первичных больных обеспечивает заживление раны первичным натяжением в 86,4% наблюдений при продолжительности лечения 69,84,2 дней, трехлетнюю выживаемость у 54,5% больных, в контроле – 65%, 89,1 + 4,1 дней, 21%; у больных с рецидивной опухолью - 80%, 75,33,5 дней, 50% /в контроле - 60%, 145,24,5 дней, 10% соответственно/.

Ключевые слова: рак гортани и гортаноглотки, артериализированный кожно – мышечный лоскут, первичная и отсроченная пластика

Summary

Pylypyuk M. A primary and delayed plastics by a arterialized musculocutaneous flap after operations concerning of a locally-advanced cancer of a larynx and laryngopharynx. - Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.19 – otorhinolaryngology - Institute of Otolaryngology named after prof. O.S.Kolomiychenko АМSof Ukraine, Kiev, 2001.

The thesis is devoted to solution of a composite problem - rise of methods of clinical efficiency of methods of a surgical rehabilitation of patients for a locally-advanced cancer of a larynx and laryngopharynx on the basis of usage of arterialized myocutaneous flaps.

The way of simultaneous reconstruction of alimentary canal for patients with a locally-advanced cancer of a larynx, laryngopharynx and stomatic concavity after the extended laryngectomy with a resection of a pharynx, cervical department of an esophagus, cervical lymphodenectomy designed by usage of a cervical - thoracal cutaneous-fascial flap for creation external cover and of a arterialized myocutaneous flap for substitution of a pharynx and cervical department of an esophagus. The way of delayed reconstruction of alimentary canal for patients with a locally-advanced cancer of a larynx, laryngopharynx and cervical department of an esophagus after elimination by a staggered tumor of tissues designed by usage of a arterialized myocutaneous flap.

The way of creation of a protector of trunk vessels of a neck for patients with recurrent tumor after radial and combined therapy designed by usage of a arterialized myocutaneous flap. For patients with the primary detected locally-advanced cancer of a larynx and laryngopharynx enlarges frequency of selection Staph.epidermidis, Staph. Saprophytic, Candid albicans, for patients with recurrent and residual tumor after radial and combined treatment - Neisseria, Staph.saprophyticus, E.coli, Proteus mirabilis, Candida albicans. The definition of a contents of Fibrinogen in a blood plasma before the operation allows to prognosticate current of postoperative period: at exceeding of a discrimination level the carrying out of preventive therapy by anticoagulants at a stage of a preparation for surgery is necessary. For the primary patients combined extended operation with simultaneous reconstruction allows to reach a wound repair by a first tension in 90,9 % of observations at a duration of treatment 36,0±2,5 days, three-years(three-summer) survival rate without relapses and metastasizes in 63,6 % of observations in a control - 68 %, 51,4±3,6 days, 18 % accordingly /, for patients with recurrent tumour after radial therapy or combined treatment - 80,9 %, 35,6±2,3 days, 57,1 %/ in a control of -62 %, 56,9±4,5 days, 15 % accordingly / . The way of delayed reconstruction for primary patients provides a wound repair with a first tension in 86,4 % of observations at a duration of treatment 69,8±4,2 days, three-years (three-summer) survival rate for 54,5 % ill, in a control - 65 %, 89,1 ± 4,1 days, 21 %; for patients with a recurrent tumour - 80 %, 75,3±3,5 days, 50 % in a control - 60 %, 145,2±4,5 days, 10 % accordingly.

Keywords: a cancer of a larynx and laryngopharynx, arterialized myocutaneous flap, primary and delayed plastics.

Таблиця 1

Онкологічна характеристика хворих власної групи

Локалізація | Поширеність пухлини за системою

TNM |

Кількість спостережень |

Гістологічна

форма |

Кількість спостережень

Хворі з вперше виявленими злоякісними пухлинами

Надскладковий відділ гортані

Гортанний відділ глотки |

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0 |

3

1

9

6

14

11 | Рак плоскоклітинний:

Ороговіваючий

Неороговіваючий Високодиференційова-ний низькодиференційова-ний

Всього |

12

16

8

8

44

Хворі з залишковими та рецидивними пухлинами після променевого та комбінованого лікування

Надскладковий відділ гортані

Гортанний відділ глотки |

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0 |

2

5

6

8

10

10 | Рак плоскоклітинний:

Ороговіваючий

Неороговіваючий Високодиференційова-

ний низькодиференційова-ний

Всього |

8

10

12

11

41 |

Таблиця 2.

Залежність протікання післяопераційного періоду рівня фібриногену плазми крові у хворих в доопераціоний період

Протікання післяоперационого периоду | Рівень фібриногена, г/л

Сприятливе | період до операції (*)

Хворі з первинними пухлинами

(*) ХО + Одномоментна РВПО

4,21+0,17 |

3,59+0,16

Рівень дискримінації | 4,8

Ускладнення | 5,15+0,19 |

4,18+0,18

Сприятливе | ХО + (*) відстроченаРВПО

3,48+0,15 | 3,36+0,14

Рівень дискримінації | 4,0

Ускладнення | 4,25+0,19 |

3,61+0,16

Сприятливе | Хворі з рецидивними пухлинами

(*) ХО + одномоментна РВПО

4,58+0,19 | 3,71+0,18

Рівень дискримінації | 4,9

Ускладнення | 5,28+0,22 |

4,12+0,21

ХО + (*) відстрочена РВПО

Сприятливе | 3,65+0,21 | 3,53+0,16

Рівень дискримінації | 4,2

Ускладнення | 4,46+0,26 | 3,87+0,18

Таблиця 3

Динаміка градиєнту температури С? “ клапоть – навколишні тканини”

Час після РВ операції, доба | Первинні хворі | Хворі з рецидивними пухлинами

ХО+одномо-ментна РПВО | ХО+відстроче-на РПВО | ХО+одномо-ментна РПВО | ХО+відстроче-на РПВО

1 | 1,68 + 0,08 | 1,79 + 0,09 | 1,70 + 0,09 | 1,81 + 0,09

2 | 1,49 + 0,06 | 1,55 + 0,08 | 1,52 + 0,07 | 1,58 + 0,08

3 | 1,03 + 0,07 | 1,39 + 0,06 | 1,39 +0,08 | 1,35 + 0,07

4 | 0, 82 + 0,06 | 0,88 + 0,05 | 0,85 + 0,06 | 0,90 + 0,06

Таблиця 4

Динаміка коефіцієнта стабільності у хворих в процесі лікування

Групи хворих | До операції |

На момент виписки

Хворі з первинними пухлинами |

0,46 + 0,03 |

0,81 + 0,04

0, 62 + 0,03 | 0,88 + 0,03

Хворі з рецидивними пухлинами | 0,44 + 0,04 | 0,79 + 0,04

0.52 + 0,05 | 0,82 + 0,05

Таблиця 5

Безпосередні та віддалені результати лікування хворих

Алгоритм лікування/кількість хворих/ |

Первинне зажив-лення % | Час