МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА

АКАДЕМІЯ ІМ. І.Я.ГОРБАЧЕВСКОГО

ТБІЛЄЛІ СТЕПАН МАРТИНОВИЧ

УДК: 616-001.4-002.3-08:615.375

ЛІТОНІТ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

ХВОРИХ З ГНІЙНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ М'ЯКИХ ТКАНИН

(ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ І РЕЗУЛЬТАТИ)

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Тернопіль 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті, Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор Дмитрієв Борис Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри травматології-ортопедії з курсом комбустіології;

Доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Провідна установа:

Львівський державний медичній університет ім. Данила Галицького МОЗ України

Захист відбудеться 26 квітня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46000, м.Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46000, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 23 березня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гнійна інфекція за даними ряду авторів (Кузіна М.І., Костючьонкок Б.М., 1990, Шалімов О.О., Грубнік В.В., Ткаченко О.І., 2000), складає від 15 до 30% всіх ускладнень, а летальність в зв'язку з цим коливається в межах 10,0-66,9 %.

Виникнення хірургічної гнійної інфекції м'яких тканин супроводиться зривом компенсаторних і захисних механізмів дезінтоксикації, що призводить до поліорганної недостатності (Даценко Б.М., 1995, Стручкова В.И., Гостищева В.К., 1991). Згідно з сучасними уявленнями, гнійна інфекція являє собою складний патогенетичний процес, що включає метаболічні, імунні і функціональні розлади (Мельничук Д.О. 1989, Жалко-Титаренко В.Ф., 1989). Базисна терапія (інтегральна терапія) запального процесу включає в себе наступні компоненти: антиоксидантну, антигіпоксантну, дезінтоксикаційну і імунокорегуючу терапії (Гостищев В.К., 1996). Оригінальним препаратом базисної терапії є літоніт - літієва сіль піридин-3-карбонової кислоти, реєстрація П/96/243/40 від 29.08.96. виробник “Біостимулятор” Одеса (Лекарственные препараты Украины 1999–2000. : В 3 т. / Видавництво УкрФА. Харків: Прапор, 1999. - Т. 2: Л – У. – С. 55- 56.). Препарат літоніт створений на кафедрі фармакології Одеського державного медичного університету впливає на запальний процес різної етіології і генезу шляхом мембранопротекторної, антигіпоксантної, дезінтоксикаційної і імунокоригуючої дії.

Вищенаведені відомості дали підставу вважати, що літоніт внаслідок можливої, активації метаболічних процесів, можливої імуномодулюючої і антиоксидантної дії буде надавати сприятливий лікувальний вплив при гнійній інфекції м'яких тканин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної програми кафедри загальної хірургії Одеського державного медичного університету в рамках завдання міністерства охорони здоров'я України “Розробка патогенетично обгрунтованих методів корекції ендотоксикозу і змін дифузної ендокринної системи у хворих з гострими захворюваннями черевної порожнини і запальними захворюваннями м'яких тканин” (№ 0196U001839 держреєстрація).

Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з гнійної інфекції шляхом розробки комплексного способу базисної терапії із застосуванням вітчизняного фармакологічного засобу - літоніту.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив препарату літоніт на показники кислотно-лужної рівноваги і редокс-стан білих щурів з експериментальним метаболічним ацидозом.

2. Вивчити вплив препарату літоніт на показники кислотно-лужної рівноваги і редокс-стан хворих з гнійною інфекцію.

3. Вивчити імунний статус і стан перекисного окислення ліпідів у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин в динаміці лікування з використанням препарату літоніт.

4. Вивчити вплив літоніту на швидкість загоєння ран шляхом дослідження у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин морфологічних і планіметричних показників.

5. Оцінити можливість лазерної кореляційної спектроскопії в порівняльній оцінці ефективності терапії.

6. На основі отриманих результатів дослідження обгрунтувати практичні рекомендації що до застосування нового вітчизняного препарату літоніт в комплексному лікуванні хворих з гнійною хірургічною інфекцію м'яких тканин.

Об'єкт дослідження: гнійно-інфекційний процес м'яких тканин.

Предмет дослідження: ефективність комплексного лікування хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин, застосовуючи препарат літоніт як засіб базисної терапії гнійно-запального процесу.

Методи дослідження: в роботі використані клініко-біохімічні дослідження, імунологічні, морфологічні, планіметричні тести, лазерна кореляційна спектроскопія з метою визначення перебігу гнійної хірургічної інфекції м'яких тканин, та ефективності лікування хворих з препаратом літоніт. Експериментальне обгрунтування доцільності застосування препарату літоніт при метаболічному ацидозі як одного з пускових ланок гнійно-запального процесу вивчали на 120 щурах. Для оцінки достовірності з порівнянням отриманих показників застосували математичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше:

1. Проведена порівняльна оцінка клінічної ефективності літоніту при лікуванні хворих з гнійною інфекцію м'яких тканин.

2. Вивчений стан імунореактивності і місцевих репаративних реакцій в динаміці лікування цим препаратом.

3. У процесі лікування літонітом гнійної інфекції м'яких тканин вивчений редокс-стан і перекисне окислення в крові хворих.

4. Використана, лазерна кореляційна спектроскопія для оцінки перебігу патологічного процесу у хворих і ефективності лікування.

5. Показано, що включення літоніту в комплексну терапію гнійної інфекції м'яких тканин приводить до прискореного загоєння ран і корекції імунологічних показників, що пов'язано з нормалізацією кислотно-лужної рівноваги, окислювально-відновного статусу і пероксидації ліпідів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено, що при гнійно-запальному процесі м'яких тканин мають місце значні порушення в системі гомеостазу. Перебіг даного захворювання відбувається на фоні метаболічного ацидозу з імуносупресією, причому динаміка цих змін при загальноприйнятій схемі лікування свідчить про нормалізацію цих показників в пізньому післяопераційному періоді. Введення в комплексну терапію вітчизняного препарату літоніт сприяє нормалізації кислотно-лужної рівноваги, що в кінцевому результаті веде до більш раннього репаративного процесу. Загальноприйняті клінічні тести оцінки ефективності лікування гнійно-запальних захворювань доповнені лазерною кореляційною спектроскопією, яка дозволяє більш ефективно контролювати перебіг гнійно-запального процесу.

Запропонований метод лікування гнійного запалення з використанням препарату літоніт впроваджений в практику в хірургічних стаціонарах Одеси: міської клінічної лікарні № 2 і Одеської обласної клінічної лікарні, а також рекомендований до практичного застосування (патент на винахід № 25527 А від 30.10.98 р.). Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі загальної хірургії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений патентний пошук, визначені мета і задачі дослідження, методичні підходи. У клініці дисертант розробив і особисто провів експериментальні дослідження, проводив лікування хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин, а також особисто виконав 80% об'єму лабораторних досліджень, автор оперував 90 % хворих, що досліджуються. Зроблений статистичний аналіз результатів, оформлення останніх у вигляді таблиць і графіків, сформульовані висновки, опубліковані основні положення дисертації. У публікаціях в співавторстві основні ідеї і матеріали належать дисертанту.

Випробування результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на VI Всеукраїнській науково-практичній і навчально-методичній конференції завідуючих кафедр загальної хірургії медичних вузів України (Вінниця, 1998), на IV науково-практичній конференції “Сучасні досягнення валеології і спортивної медицини” (Київ, 1997), на II конгресі хірургів України (Київ-Донецьк, 1998), на Всеукраїнської науково-практичній конференції проблеми поєднальної патології в хірургії (Чернівці, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 статей, з них 6 - у фахових виданнях, отримано патент на винахід № 25527А.

Структура і об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінках машинопису, включає вступ, 9 розділів, висновки, практичні рекомендації список використаних джерел всього 204 бібліографічних описів. Робота проілюстрована 28 таблицями, 24 рисунками. Ілюстративний матеріал, бібліографічний опис літературних джерел і додатки викладені на 59 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, матеріали та методи дослідження. Робота заснована на вивченні результатів обстеження і лікування 100 хворих з гнійно-запальним процесом м'яких тканин. Вік хворих коливався від 24 до 60 років. За норму були прийняті результати здорових донорів.

Всі хворі розділені на дві групи. Перша група (контрольна) включала 30 хворих, лікування яких зводилося до комплексної терапії. В комплексному лікуванні гнійної інфекції м'яких тканин провідне місце займало хірургічне втручання - хірургічна обробка рани. Ліквідували гнійні вогнища (абсцеси і флегмони та інші) методом широкого розкриття, та перетворювали їх в гнійні рани, і проводили подальшу терапію ведучи їх як гнійну рану. Проводивши хірургічну обробку - основний спосіб її лікування ми перед собою ставили наступні задачі максимально можливий радикалізм хірургічної обробки, дренування рани після хірургічного втручання будь-якого об'єму. Дренування гнійної рани проводили шляхом тривалого промивання останньої антисептиками, що забезпечувало механічної евакуації гнійного ексудату, детриту і створювало умови для безпосередньої дії антимікробних препаратів і антисептиків місцево. Хірургічне лікування поєднувалося із застосуванням сучасних активних загальних медикаментозних методів, які включають інтенсивну терапію. Збудниками гнійних захворювань м'яких тканин були в більшості випадків грампозитивні бактерії, а саме Staphylococus aureus і різні види стрептококів. Антибактерійна терапія проводиться індивідуально з врахуванням стану організму, зміни складу збудника або їх асоціацій, щоб концентрація хіміотерапевтичних засобів в осередку ураження, забезпечувала бактерицидний ефект. Комбіноване застосування антибіотиків впроваджували при мікробних асоціаціях. Антимікробна терапія поєднувалася з дезинтоксикаційнною терапією включаючу в себе інтенсивну інфузійну терапію.

Друга група (основна) включала 70 хворих, яким у вищенаданій схемі лікування додатково вводився препарат літоніт, виходячи із даних фармакопеї доза літоніту склала по 100 мг два рази в добу внутрішньовенно протягом десяти днів. Розподіл хворих за нозоформами гнійно-запального процесу поверхневих м'яких тканин відображений в таблиці 1.

Всі хворі були госпіталізовані в хірургічне відділення в термін з 4ї по 6у добу від початку захворювання з вираженими ознаками гнійно-запального процесу, загальної інтоксикації. Оцінка важкості стану визначалася по: підвищенню температура тіла, частіше за гектичного типу, тахікардії, головного болю, слабкості, сухості у роті, втрати сну і апетиту, лейкоцитозу і лімфопеніїю. Хворі потрапляли в клініку в період вираженого місцевого запального процесу з різними ступенями важкості загального стану. Місцеві ознаки оцінювалися місцевою гіперемією і гіпертермією шкіри в області патологічного вогнища, присутністю локального пульсуючого болю в зоні гнійника, вираженою запальною інфільтрацією тканин, різкою болючістю при пальпації, місцевим лимфангоїтом і збільшенням регіонарних лімфовузлів, регіонарних флебітів (якщо такі були). Задовільний стан відмічений у 36,2 % хворих, стан середнього важкості у 35,4%, а важке у 28,4%. Важкої супутньої патології у хворих, що обслідуються не було.

Таблиця 1

Розподіл хворих за нозоформами гнійно-запального процесу поверхневих м'яких тканин

Форма гнійно-запального процесу Традиційне Лікування Лікування з використанням літоніту Усього

Абс. % Абс. % Абс. %

Абсцеси, в тому числі постін'єкційні 12 12 % 26 26 % 38 38 %

Флегмони 11 11 % 20 20 % 31 31 %

Нагноєння ран 5 5 % 16 16 % 21 21 %

Гнійні мастити 1 1 % 3 3 % 4 4 %

Гнійні парапроктити - - % 2 2 % 2 2 %

Абсцедуючі фурункули 1 1 % 3 3 % 4 4%

Усього 30 30 % 70 70 % 100 100%

Експериментальний розділ виконаний на 120 білих щурах лінії "Вістар" 3-х місячного віку. Метаболічний ацидоз моделювали у 90 білих щурів протягом 1.0 місяця за методом Н.І. Жураковської (1980); 30 щурів склало контрольну групу.

При різних способах лікування проводили дослідження сироватки і еритроцитів хворих і донорів з використанням наступних методик: 1) визначення дієнової кон'югації - за І.Д. Стальною (1977), 2) вміст малонового диальдегіду - за І.Д. Стальною і Т.Г. Гарішвілі (1977), 3) активність супероксиддисмутази - за Дубініною Е.Е. (1983), 4) активність глутатіонредуктази - за Ф.Е. Путіліною Ф.Е.(1982), 5) вміст сульфгідрильних груп і дисульфідних зв'язків проводили за допомогою реактиву Еллмана за І.В. Веревкіною (1977), 6) вміст окислених і відновлених нікотинамідних коферментів - за М.І. Прохорової (1982), 7) активність фруктозодифосфатази визначали за методикою запропонованою М.І. Прохоровою (1982). 8)показники рН і рСО2 визначали за методом Аструпа (1960).

Для оцінки процесу епітелізації і зростання грануляції використали методику Л.Н.Попової (1942) і П.Г.Літвінова (1982). Оцінку імунологічної реактивності організму у хворих гнійною інфекцією м'яких тканин здійснювали за показниками клітинного і гуморального імунітету згідно з методичними рекомендаціями (1990).

Дослідження впливу літоніту в комплексному лікуванні хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин (за вище описаною схемою) проводили на мініатюризованому лазерно-кореляційному спектрометрі. Математичну обробку даних здійснювали за допомогою програми “Багатомірний класифікатор”.

Всі вищезгадані дослідження проводили в динаміці лікування, починаючи з дня надходження хворих в стаціонар (з моменту операції) і в процесі лікування на 1, 4, 10 добу. Статистична і математична обробка отриманих даних проводилася на комп'ютері IBM 486.

Результати та їх обговорення. Позитивний лікувальний ефект літоніту виражається в його антиацидотичній дії, нормалізації редокс-стану, окислювально-відновних і біосинтетичних процесів, що засновується на відновленні швидкості протікання реакцій карбоксилювання і декарбоксилювання в тканинах.

Утримання щурів на раціоні з надлишком амонію приводить до розвитку у них явищ компенсованого метаболічного ацидозу, який виражається достовірним зниженням в крові тварин показника рН (7,23+0,03) і вмісту вуглекислоти (9,8+3,1). Додаючи в раціон щурів літоніт приводить до нормалізації вмісту вуглекислоти (23,9+1,8) і рН (7,39+0,02).

При моделюванні метаболічного ацидозу у білих щурів нами встановлене істотне збільшення вмісту відновлених нікотинамідних коферментів (в печінці до (32,44+0,85), в міокарді до (25,82+1,43), в нирках до (31,29+0,67)) і зниження вмісту окислених нікотинамідних коферментів (в печінці до (7,29+0,43), в міокарді до (3,07+0,36), в нирках до (4,12+0,21)). Це свідчить про зниження окислювальних і збільшенні відновних властивостей в організмі тварин. Різнонаправлені зміни окислених і відновлених нікотинамідних коферментів приводить до значної зміни співвідношення окислених коферментів до відновлених (в печінці до (0,22+0,01), в міокарді до (0,11+0,01), в нирках до (0,13+0,01)), що достовірно відрізняється від контролю. Висока ефективність процесів окислення і відновлення тіолових груп білків тканин є важливою характеристикою редокс-стану клітин. Розвиток у піддослідних щурів компенсованого метаболічного ацидозу супроводиться збільшенням відновних властивостей в тканинах організму, про що свідчило також за збільшенням вмісту сульфгідрильних груп, співвідншення тіоли/дисульфіди і зменшенням вмісту дисульфідних зв'язків в білках і низькомолекулярних з'єднаннях, що наявна відрізнялося від контролю.

Підвищення відновних властивостей тканин обумовлює пригнічення функціонування гліколізу, трикарбонового циклу, ліпогенезу і активує процеси глюконеогенезу в організмі. Отримані нами дані дослідження активності ключового ферменту процесів глюконеогенезу - фруктозодифосфатази при моделюванні ацидозу достовірно свідчать про прискорення реакцій глюконеогенезу в печінці, міокарді і нирках піддослідних щурів

Введення в раціон піддослідних щурів лікарського засобу літоніту при моделюванні ацидозу перешкоджає відновній модифікації нікотинамідних коферментів. Так не спостерігалося зниження окислених (в печінці – (13,15+0,60), в міокарді – (8,24+0,43), в нирках – (11,23+0,42)), відновлених нікотинамідних коферментів (в печінці – (22,17+0,65), в міокарді – (14,81+0,79), в нирках – (15,26+0,51)) і тіолів в тканинах, про що свідчить нормалізація вище перерахованих показників редокс-стану. в тканинах піддослідних щурів. Нормалізація обмінних процесів при метаболічному ацидозі виражається також зниженням до контрольних значень активності фруктозодифосфатази, лімітуючої швидкість процесів глюконеогенезу.

У всіх хворих при надходженні в клініку спостерігали різний ступінь прояву інтоксикації, а також місцевими ознаками запалення в області гнійного вогнища.

У основній і контрольній групах хворих при мікроскопічному дослідженні ран з'ясувалося: фібринозні нашарування на поверхні ран, що утримують форменні елементи крові з ознаками деструкції і розпаду. Краї і дно ран набряклі і інфільтровані лейкоцитами. Просвіти кровоносних судини розширені, а ендотеліоціти, базальні мембрани та адвентиціальні клітини їх набряклі. Відмічається наявність вогнищ крововиливів і лейкоцитарних інфільтратів, розташованих периваскулярно.

На 4-у добу зникали симптоми загальної інтоксикації, інфільтрація тканин, гіперемія і гіпертермія шкіри біля ран. Порівняння мікроскопічних препаратів ран основної групи осіб з контрольною показало, що на 4у добу лікування процес васкуляризації новоутвореної тканини в ранах хворих основної групи відбувається більш активно. Встановлено, що процент зростання грануляції за одну добу в контрольній групі рівний – (5,2+0,3) процент епітелізації – (3,6+0,2), а в основній групі процент зростання грануляції за одну добу склав – (8,5+0,7), що достовірно відрізнялося від контрольної групи (р<0,05). Процент епітелізації (6,3+0,4) достовірно відрізнявся за своїм значеням від контрольної групи (р<0,05) (рис. 1.)

У хворих контрольної і основної груп на першу добу лікування спостерігалася типова картина вторинного імунодефіциту супресорного типу, що виявляється в лімфоцитопенії, зниженні кількості Т - лімфоцитів. Показники імунорегуляторного індексу становили (1,65+0,06) од. в основній і (1,62+0,06) од. в контрольній групах, що було достовірно нижче за цей показник здорових осіб (р<0,001). Зниження імунорегуляторного індексу у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин, як показали наші дослідження, відбувається за рахунок зменшення Т-гелперів (рис. 2). Відмічені низькі значення всіх показників вивчених неспецифічних чинників захисту - фагоцитарний індекс знижений як в основній групі, так і в контрольній групі. Фагоцитарна активність нейтрофілів в основній і контрольній групах знижена в 2 рази. Індекс навантаження знижений в основній і в контрольній групах в 1,8 рази (рис. 2). Спостерігається дисбаланс імуноглобулінів, що приводить до недостатності антибактерійної активності фагоцитів і до дисфункції гуморальних механізмів імунологічного захисту. Відмічають зниження числа В - лімфоцитів в основній і контрольній групах хворих в 1,33 рази, вмісту Ig G, тоді як вміст Ig А, Ig М і циркулюючих імунних комплексів зростає.

У хворих, що отримували літоніт, відмічений імуномодулюючий вплив препарату в порівнянні із загальноприйнятим лікуванням, що виявилося в корекції ряду змінених показників імунної реактивності організму вже на четверту добу лікування. У основній групі хворих спостерігалося збільшення фагоцитарної активності лімфоцитів і індексу навантаження, тоді як у контрольній групі хворих ці показники істотно не відрізнялися від початку лікування (рис. 2). Більш виражені зміни у бік нормалізації показників відмічені у хворих основної групи в порівнянні з контрольною групою хворих при дослідженні кількості В - лімфоцитів і вмісту Ig А, G, M і циркулюючих імунних комплексів.

На десяту добу лікування у хворих, що отримували літоніт, спостерігався імунокоригуючий вплив цього препарату, що виявлялося в нормалізації змін імунорегуляторного індексу. У контрольної групи цей процес не простежувався (рис. 2). Результати досліджень свідчать про зростання знижених на початку захворювання показників неспецифічних і специфічних чинників імунологічного захисту, а саме про підвищення функціональної активності імунокомпетентних і фагоцитуючих клітин (переважний вплив на Т - ланку імунологічного контролю і на неспецифічні механізми резистентності організму).

Відбувалася нормалізація показників гуморального імунітету у хворих при лікуванні літонітом. Так, абсолютне число В - лімфоцитів наближалоться до норми (р>0,9), в контрольній групі не спостерігається такого значного збільшення В - лімфоцитів (рис. 2). Відбувалося зниження кількості імуноглобулінів (Ig А, G, M) і циркулюючих імунних комплексів в основній групі, в той час як у контрольної групи хворих такого зсуву не спостерігалося, а саме число Ig А і Ig M достовірно відрізнялося від норми і від основної групи (р<0,001 - 0,02). Спостерігали збільшення числа Ig G в основній групі. В контрольній групі цей показник залишався зниженим, достовірно відрізняючись як від норми(р<0,001), так і від основної групи (р<0,01) (рис. 2).

При дослідженні кислотно-лужної рівноваги у хворих в крові спостерігали явища компенсованого метаболічного ацидозу (рН крові – (97,30+0,06) од. в основній і (7,30+0,04) од. в контрольній групах, рСО2 - 21,8+4 мм рт.ст. в основній і 22,6+3,0 в контрольній групі).

На четверту добу лікування рН зросло до 7,42+0,02 од., а рСО2 до 39,7+4,0 в основній групі, в той час як в контрольній групі це не простежувалося (рН становило 7,29+0,05 од., а рСО2 24+0,4). На десяту добу лікування встановлена нормалізація рН і рСО2 у хворих, що отримували літоніт, тоді як у контрольної групи хворих нормалізації кислотно-лужного стану не відмічалось.

У хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин знаходили збільшення вмісту в плазмі і еритроцитах крові тіолів, і відповідно, співвідношеннян тіоли/дисульфіди у водорозчинних білках і низькомолекулярних з'єднаннях. Збільшення вмісту тіолів в еритроцитах в основній і контрольній групах хворих в порівнянні зі здоровими особами свідчить про підвищення редокс - стану в тканинах і рідинах організму хворих, яких обстежували на першу добу захворювання.

В еритроцитах і плазмі крові на четверту - десяту добу лікування простежується в основній групі хворих зворотній процес: вміст сульфгідрильних груп знижується до (120+11) од. в еритроцитах і до (12,1+0,12) од. в плазмі. При цьому значення співвідношення тіоли/дисульфіди у хворих основної групи нормалізується з 4 доби (рис. 3). У контрольній групі ці показники залишаються достовірно підвищеними (рис. 3).

До початку лікування у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин спостерігали зниження вмісту окислених нікотинамідних коферментів (в основній і контрольній групах, відповідно, до (9,86+1,06) од. і (8,58+0,78) од. в еритроцитах і до (0,593+0,017) од. і (0,5300+0,0024) од. в плазмі крові), що достовірно нижче за цей показник здорових осіб (р<0,005), підвищення вмісту відновлених нікотинамідних коферментів майже в 2 рази в порівнянні з нормою і зниження співвідношення окислених до відновлених нікотинамідних коферментів (рис. 4). Це свідчить про зниження окислювальних і збільшенні відновних властивостей в тканинах і рідинах організму.

У хворих, що отримували літоніт, на четверту десяту добу лікування спостерігали корегуючий вплив препарату на вміст окислених і відновлених нікотинамідних коферментів і, відповідно, на стан окислювально-відновних процесів. Вже на четверту - добу лікування у хворих основної групи відмічали нормалізацію вмісту співвідношення окислених до відновлених нікотинамідних коферментів, тоді як у хворих контрольної групи знаходять ще більше збільшення вмісту відновлених нікотинамідних коферментів і більше зниження відношення окислених до відновлених нікотинамідних коферментів (рис. 4).

В еритроцитах і плазмі крові у хворих контрольної і основної груп на першу добу лікування відмічали збільшення вмісту дієнових коньюгат ненасичених жирних кислот і малонового діальдегіду, що свідчили про підвищення рівня вмісту гідроперекисів ліпідів. Одночасно у хворих контрольної і основної груп спостерігали зниження активності ферменту антиоксидантного захисту глутатіонредуктази як в еритроцитах, так і в плазмі крові (рис. 5).

На четверту - десяту добу лікування літонітом знаходили в еритроцитах і плазмі крові достовірне зниження вмісту дієнових кон'югат і тенденцію до зниження вмісту малонового діальдегіду у хворих основної групи, тоді як у контрольної групи хворих ці показники не знизилися (рис. 5).

На десяту добу лікування літонітом знаходили повну нормалізацію вмісту малонового діальдегіду і дієнових коньюгат в еритроцитах і плазмі хворих основної групи при патології, що вивчалася (рис. 5). Активність глутатіонредуктази і супероксіддисмутази також досягли рівня норми (рис. 5). У хворих контрольної групи ці показники залишалися підвищеними в еритроцитах і плазмі, як і в перший день хвороби (рис. 5), що вказувало на продовження запального процесу.

При проведенні ЛКС - метрії на першу добу жоден з отриманих спектрів в основній і контрольній групах хворих не попадає в зону довірчого інтервалу групи донорів. Спектри обох груп практично накладалися один на одного, що підтверджує їх схожість на даному етапі дослідження між собою і 100% відмінність їх від норми (рис. 6).

Результати порівняння груп лазерних кореляційних спектрів на 4-у добу констатували різноспрямованість гомеостатичних зрушень в групах, що вивчалися. При цьому стан гомеостазу за вищенаведеними даними в основній групі наближався до такого в групі донорів, а на 10у добу зони довірчих інтервалів групи донорів і основної групи наклалися один на одну.

При цьому зона перекриття спектрів основної групи і донорів в 3 рази перевищувала перекриття групи донорів і контрольної (21% і 7% відповідно).

Це свідчло про більш виражений ефект терапії в основній групи хворих і привело до більш вираженої тенденції нормалізації параметрів гомеостазу(рис. 6).

На основі результатів власних клінічних та експериментальних досліджень, нами уперше запропонований новий патогенетично обгрунтований та необхідний комплексний спосіб лікування хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин. Він полягає у включенні в комплексне лікування засобу базисної терапії, препарату літоніт, внаслідок застосування якого спостерігається корекція вторинного імунодефіциту і явищ метаболічного ацидозу, нормалізація процесів перекисного окислення ліпідів, прискорення процесів загоювання. Це приводить до скорочення строків лікування в середньому на 4 доби.

ВИСНОВКИ

Гнійна інфекція м'яких тканин супроводиться загальними порушеннями метаболічних процесів і функції клітинних мембран, а саме розвитком ацидозу, пригніченням редокс-системи, активацією перекисного окислення ліпідів, пригніченням антирадикального захисту, що спричиняє імунопатологічні зрушення в організмі тої - погіршує репаративні процеси.

1. Препарат літоніт впливає коригуючим чином на показники кислотно-лужної рівноваги і метаболічну систему його регуляції у білих щурів з експериментальним метаболічним ацидозом.

2. У комплексній терапії хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин літоніт нормалізує окислювально-відновні процеси і кислотно-лужний баланс, починаючи з четвертого дня лікування, на відміну від контрольної групи, про що свідчать нормалізація вмісту нікотинамідних коферментів, збільшення співвідношення окислених до відновленим нікотинамідним коферментам в еритроцитах і плазмі крові та зниження коефіцієнту співвідношення тіоли/дисульфіди.

3. Застосування літоніту при гнійній інфекції м'яких тканин нормалізує процеси перекисного окислення достовірно знижує вміст малонового диальдегіду і дієнових кон'югат, рівень ненасичених жирних кислот, активує антирадикальний захист клітин, про що свідчать підвищення активності ключових ферментів антирадикального захисту супероксідисмутази і глутадіонредуктази, нормалізація активності тіол/дисульфідної антиокислювальної системи на десяту добу лікування.

4. У хворих з гнійною хірургічною інфекцією м'яких тканин препарат літоніт здійснює істотний імунокоригуючий ефект, що виявляється швидкою на 4-у 10-у добу лікування нормалізацією кількості і активності Т- і В- лімфоцитів, вмісту IgA і IgM, підвищенням початково зниженої кількості Т- гелперів, підвищенням фагоцитарної активності нейтрофілів, прискоренням елімінації циркулюючих імунних комплексів.

5. Використання лазерно-кореляційної спектроскопії плазми крові у хворих з інфекцією м'яких тканин, які отримували базисну терапію літонітом, дозволило отримати інтегральний показник перебігу патологічного процесу і критерій ефективності терапії, корелюючий зі зрушеннями гомеостазу хворих: станом інтоксикації, алергізації і аутоімунних змін, активності редокс системи, кислотно-лужної рівноваги.

6. Застосування літоніту посилює ранозагоючі процеси, які виявляються в підвищенні активності судиноутворення більш швидкому переході фази запалення в фазу регенерації. На початку другої фази ранового процесу (з 4-ї по 10-у доби) процент росту грануляцій за одну добу в контрольній групі становить - (5,2+0,3), процент епітелізації – (3,6+0,2), а в групі хворих якої отримували літоніт , процент росту грануляції за одну добу становить – (8,5+0,7), процент епітелізації – (6,3+0,4) що достовірно відрізнялося від контрольної групи; скорочуються сторк лікування в середньому на 4-и доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Практично доведена і теоретично обгрунтовано ефективність використання літоніту в комплексному лікуванні хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин. У зв'язку, з чим рекомендується введення його комплексне лікування після проведення хірургічної обробки гнійного осередку

2. Доцільно використати препарат літоніт для лікування гнійно-запального процесу в дозуванні по 100 мг два рази в доби внутрішньовенно на протягом десяти доби.

3. Застосування препарату літоніт в комплексному лікуванні хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин поліпшує течію захворювання, посилює ранозагоючі процеси, що призводить до скорочення строків лікування.

4. Для визначення інтегральних показників важкості патологічного процесу і критерій ефективності терапії доцільно використати ЛКС плазми крові у хворих з інфекцією м'яких тканин.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Дмитрієв Б.І., Кресюн В.Й., Тбілєлі С.М. Вплив літоніту на кислотно-лужну рівновагу і метаболічну систему його регуляції у білих щурів при моделюванні метаболічного ацидозу // Одеський медичний журнал – 2000. - № 3 (59). - С. 8-10.

2. Тбілєлі С.М. Імуномодулюючі властивості нового лікарського препарату літоніту // Одеський медичний журнал – 1998. - № 1 (45). - С. 37-39.

3. Кресюн В.І., Дмитрієв Б.І., Тбілєлі С.М. Динаміка морфогістологічних змін у гнійних ранах під впливом мембранопротектору літоніту // Одеський медичний журнал. - 1998. - № 2 (46). - С.43-44.

4. Тбилели С.М. Кресюн В. Й., Дмитриев Б.И. Действие мембранопротектора литонита при гнойно-воспалительном процессе // Експериментальна і клінічна медицина. - 1999. - № 3. - С. 126 – 127.

5. Тбилели С.М. Кресюн В.Й., Дмитриев Б.И. Сравнительный анализ семиотических сдвигов, устанавливаемый при ЛКС – исследовании плазмы крови у больных с гнойной инфекцией мягких тканей // Галицький лікарський вісник. – 1999 – Т. 6 № 3. - С. 37 – 38.

6. Дмитрієв Б.І., Кресюн В.Й., Тбілєлі С.М. Використання ЛКС-дослідження в порівняльному аналізі семіотичних змін у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин // Вісник морської медицини. – 1999. - № 2 (6). - С. 173 –174.

7. Тбілєлі С.М., Дмитрієв Б.І., Кресюн В.І. Використання нового мембранопротектора літоніта для корекції запального процесу // Буковинський медичний вісник. – 1999. – Т. 3 № 3 - 4. - С. 147-148.

8. Тбілєлі С.М. Коригуючий вплив літонiту (літієва сіль нікотинової кислоти) на імунну систему при гнійному запаленні // Фізіологічний журнал. – 1998. – Т. 44, № 4. - С.116.

9. Пат. 25527 А Україна, МКИ. А61В17/00, А61К31/455. Способ лечения гнойной инфекции мягких тканей: Пат. 25527 А Україна, МКИ. А61В17/00, А61К31/455. С.М. Тбилели, В.Й. Кресюн, Б.И.Дмитриев; Реєстр. Номер заявки - № 97010266; Заявлено 22.01.97; Опубл. 30.10.98. – 3 с.

10. Тбілєлі С.М. Iмунокоригуючий вплив нового лiкарського препарату лiтонiт пiд час гнiйної інфекції? м'яких тканин // Щорічник: Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. Львів, 1997. - № 2. - С. 149-154.

11. Торбинский А.М., Дмитриев Б.И., Китайский С.Е., Тбилели С.М. Тактика хирурга при диабетической ангиопатии нижних конечностей // Матеріали II конгресу хірургів України. - Київ-Донецьк - Клінічна хірургія - 1998. - С. 350-351.

12. Тбілєлі С.М., Кресюн В.І., Дмитрієв Б.І. Вплив мембранопротекторуа літоніту на загоювання гнійних ран // Матеріали VI наук.-практ. та навчально-методичної конференції завідувачів кафедр загальної хірургії медвузів України. - Вінниця 1998. - С. 137.

13. Тбілєлі С.М. Кресюн В.І., Дмитріев Б.І. Використання нового препарату літоніту для корекції окислювально-відновлювального статусу у хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин // Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. Додаток до “Одеського медичного журналу”. – Одеса, 1999. - С. 294-295.

14. Тбилели С.М. Применение литонита в комплексном лечении гнойных ран // Труды IV науч.-практ. конф.: “Современные достижения валеологии и спортивной медицины”. – Киев, 1997. - С. 32.

Анотація

Тбілєлі С. М. Літоніт у комплексному лікуванні хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин (патогенетичне обгрунтування і результати). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 хірургія - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2001.

Дисертація присвячена рішенню одного з актуальних питань хірургії - підвищенню ефективності лікування гнійної інфекції шляхом опрацювання комплексного способу базисної терапії із застосуванням нового фармакологічного засобу - літоніту. Встановлена ранозагоююча спрямованість дії препарату літоніт, що виявляється у підвищеній активності утворення кровоносних судин і регенерації тканин, нормалізації редокса-стану і кислотно-лужного гомеостазу, активізації механізмів імунного захисту, що дозволяє рекомендувати цей препарат для базисної терапії хірургічних хворих з гнійною інфекцією м'яких тканин. Запропонований новий метод - лазерна кореляційна спектроскопія - для інтегральної скринінгової оцінки важкості гнійно-запального процесу і ефективності терапії, що використовується.

На основі отриманих результатів розроблений і впроваджений у практичну охорону здоров'я новий патогенетично обгрунтований метод лікування гнійно-запальних процесів, що включає застосування у комплексному лікуванні препарату літоніт.

Ключові слова: літоніт, гнійна інфекція, хворі.

аннотация

Тбилели С. М. Литонит в комплексном лечении больных с гнойной инфекцией мягких тканей (патогенетическое обоснование и результаты). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины, Тернополь 2001.

Диссертация посвящена решению одного из актуальных вопросов хирургии – повышению эффективности лечения гнойной инфекции путем разработки комплексного способа базисной терапии с применением нового фармакологического средства - литонита.

В результате проведённых экспериментальных исследований у белых крыс с метаболическим ацидозом в динамике лечения литонитом позволяют считать, что положительный лечебный эффект литонита выражается его антиацидотическим действием, нормализацией редокс-состояния, окислительно-восстановительных и биосинтетических процессов, основывающихся на восстановлении скорости протекания реакций карбоксилирования и декарбоксилирования в тканях.

Новый отечественный препарат литонит при применении у больных с гнойной инфекцией мягких тканей наряду с выраженным лечебным, оказывает значительный иммунокоррегирующий эффект, а именно: нормализует активность Т - и В - лимфоцитов, повышает исходно сниженное состояние Т - гелперов, оптимизирует иммунорегуляторное взаимодействие, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и способствует элиминации циркулирующих иммунных комплексов. Установленная иммунореабилитационная направленность литонита, проявляющаяся в его коррегирующем влиянии на функционирование специфических и неспецифических механизмов иммунологической реактивности организма, позволяет рекомендовать включение этого препарата в комплексную терапию хирургических больных с гнойной инфекцией мягких тканей.

Включение в комплексное лечение больных литонита приводит, начиная с четвертого дня лечения, к снижению редокс - состояния плазмы и нормализации окислительно - восстановительного состояния в эритроцитах, что способствует нормализации метаболизма и иммунных процессов. Лечение больных без литонита не приводит к повышению окислительных свойств в тканях, что выражается высокими значениями отношений тиолы/дисульфиды и низкими показателями отношения окисленным к восстановленным никатиамидным коферментам в эритроцитах и плазме на протяжении 10 дней наблюдения за больными. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей литонит оказывает антиацидотическое и антигипоксическое действие путем усиления окислительных свойств в тканях и жидкостях организма. Изменение содержания окисленных и восстановленных никотинамидных коферментов в эритроцитах и плазме крови больных с гнойной инфекцией мягких тканей под воздействием литонита согласуется с изменением содержания и отношений тиолы/дисульфиды. Применение литонита при гнойной инфекции мягких тканей приводит к нормализации содержания малонового диальдегида и диеновых коньюгат ненасыщенных жирных кислот в эритроцитах и плазме крови на 4 – 10 сутки лечения, что сопровождается повышением активности супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы.

Снижение скорости процессов перекисного окисления липидов у больных под влиянием литонита отражает по сравнению с традиционным методом лечения гнойной инфекции мягких тканей более быстрое уменьшение воспалительного процесса.

На десятые сутки лечения литонитом с помощью лазерно корреляционной спектроскопии установлена более выраженная тенденция к нормализации светорассеивающих биоинградиентов у больных основной группы в сравнении с контрольной. В ходе семиотической классификации спектров обнаружено, что превалирующими сдвигами в гомеостазе больных на первые сутки является увеличение интоксикации организма, повышение процесса аллергизации, и активации катаболизма. Кроме того, отмечаются в 17% случаев в основной и в 19% случаев в контрольной. Сопоставление контрольной и основной групп больных показало, что литонит способствует более активному образованию кровеносных сосудов, что с точки зрения морфологии имеет существенное значение для метаболизма клеток и образования межклеточных структур регенерирующих тканей.

Установленная ранозаживляющая направленность действия литонита, проявляющаяся в повышении активности репаративной регенерации тканей кожи и активизации механизмов иммунной защиты, позволяет рекомендовать включение этого препарата в комплексную терапию хирургических больных с гнойными ранами. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый патогенетически обоснованный метод лечения гнойно-воспалительных процессов, включающий применение в комплексном лечении препарата литонит.

Ключевые слова: Литонит, гнойная инфекция, больные.

Summary

Тbileli S.M. Litonit in complex treatment of the patients with a purulent infection of soft tissues pathogenetic substantiation and outcomes) . - Manuscript.

A dissertation to obtain a scientific degree of candidate of science (medicine) in speciality 14.01.03 surgeries - Ternopil State Medical Academy named after I.Y. Horbachevsky, Ternopil', 2001.

The dissertation devoted to a solution of one of actual problems of surgery - raise of effectiveness of treatment of a purulent infection by development of a complex mode of basis therapy with application new pharmacological tools - litonit. Is established the wound-treating directedness of an operation of a drug litonit, exhibited in a raise of activity of a vasifaction of an angenesis, normalization of a redox-state and acid-alkaline homeostasis, activization of mechanisms of an immune guard, that allows to recommend this drug for basis therapy of the surgical patients with a purulent infection of soft tissues. The new method - laser correlation spectroscopy - for integrated screen assessment of gravity of purulent - inflammatory process and effectiveness of used therapy is offered.

On the basis of the obtained outcomes