МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ВОРОНЕНКО ОЛЕГ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.12-008.46+616.61+616.379-008.64]-055.26-084:314.33

ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї ЯК МЕТОД ЗАПОБІГАННЯ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТНОСТІ

ПРИ ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Венцковський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, керівник відділення профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України;

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького МОЗ України.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 18 січня 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01601, м. Київ, бульв. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Ки---їв, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 13 грудня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ________________________ Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Протягом останніх років у структурі материнської смертності в Україні, як і в усьому світі, екстрагенітальна патологія (ЕГП) посідає одне з основних місць. Визначена ціла низка екстрагенітальних захворювань, при яких вагітність протипоказана (наказ МОЗ України №111 від 28.06.1994). Якщо будь-яка з таких хвороб наявна у жінки фертильного віку поза вагітністю, небажане її виникнення може призвести до тяжких наслідків – випадків материнської смертності або абортів. При поєднанні в клініці екстрагенітальної патології та вагітності, які часто взаємно ускладнюють одне одного, лікар часто має дилему: переривати вагітність через високий ризик для життя та здоров’я матері і майбутньої дитини, або коригувати екстрагенітальну патологію з метою мінімізувати її вплив на вагітність (Венцковський Б.М. та ін., 1994; Богатирьова Р.В. та ін., 1998). Як переривання вагітності, так і ускладнений її перебіг негативно позначаються на репродуктивному здоров’ї жінки і погіршують прогноз щодо наступних вагітностей.

За даними ВООЗ, у 90-х роках середній показник материнської смертності в Європі був приблизно в 1,5 рази нижчий за український (Здоров’я для всіх – 2000. Статистичний довідник. ВООЗ, 1997). Різниця між середньоєвропейським та українським рівнями материнської смертності свідчить про наявність потенціалу для зниження цього показника, що є одним з інтегральних показників розвитку суспільства.

Виникнення вагітності у жінок з існуючою екстрагенітальною патологією свідчить про неефективне планування сім’ї такими жінками. Недбале ставлення до планування сім’ї з боку лікаря і пацієнтки стає катастрофічним у випадках, коли екстрагенітальне захворювання призводить до загибелі вагітної або плода. Таким випадкам можна і необхідно запобігати через використання раціональних схем підбору контрацептивних методів для кожного окремого виду екстрагенітальної патології, з урахуванням медичного анамнезу та соціально-психологічних умов життя пацієнток. Окремий науковий інтерес викликає питання про причини нехтування ефективними методами контрацепції з боку хворих на ЕГП.

За даними вітчизняних досліджень, проблема високої материнської захворюваності та смертності, високої частоти абортів в Україні є дуже актуальною (Богатирьова Р.В. та ін., 1997; Венцковський Б.М. та ін., 1994; Возіанов О.Ф., 1996; Гойда Н.Г., 1998). В той же час, кількість сучасних вітчизняних досліджень з питань планування сім’ї у жінок з ЕГП взагалі досить обмежена (Богатирьова Р.В. та ін., 1997, 1999; Венцковський Б.М. та ін., 1994; Вовк І.Б., 1999; Шкіряк-Нижник З.А. та ін., 1993), а досліджень ефективності та безпечності використання різних методів планування сім’ї у таких жінок в Україні не проводилось. Дані іноземних авторів часто є суперечливими. Все це призвело до формування неоднозначного ставлення українських фахівців до можливості використання ефективних контрацептивів у жінок з ЕГП.

Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення дослідження у даному напрямку і дають підстави сподіватись, що його результати дозволять знизити материнську смертність і захворюваність від ЕГП.

Зв'язок Роботи з науковими програмами, планами та темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової НДР кафедри акушерства та гінекології №1 НМУ “Розробка і впровадження методів діагностики, лікування і прогнозування патології плаценти і скоротливої діяльності матки при різних видах акушерської патології”, шифр державної програми ІН.20.00.001698, № державної реєстрації 0198V003086.

Мета І ЗАДАЧІ дослідження. Метою роботи є зниження материнської захворюваності та смертності у жінок з екстрагенітальною патологією за допомогою використання раціональних засобів контрацепції у жінок цієї групи.

Для досягнення мети було сформульовано такі завдання.

1. Провести клініко-статистичний аналіз офіційних даних та архівного матеріалу по випадках материнської смертності від екстрагенітальної патології, а також ускладнень, пов’язаних з перериванням вагітності по медичним показанням у жінок з екстрагенітальною патологією.

2. Визначити частоту (поширеність) використання контрацептивних засобів, а також фактори, що на неї впливають, у жінок з екстрагенітальною патологією, що мають абсолютні та відносні протипоказання до вагітності.

3. Визначити клінічні та соціальні закономірності використання або невикористання різних засобів контрацепції жінками з протипоказаннями до вагітності.

4. Розробити та обґрунтувати схему обстеження, призначення кон-трацептивів та моніторингу ефективності їхньої дії для жінок, хворих на ЕГП.

5. Розробити та запровадити стандартизовану форму для ведення обліку надання медичних послуг з контрацепції для центрів планування сім’ї, жіночих консультації та інших лікувально-профілактичних закладів.

Об’єктом дослідження є використання методів планування сім’ї жінками з екстрагенітальною патологією.

Предметом дослідження є чинники, що обумовлюють використання методів планування сім’ї жінками з екстрагенітальною патологією та вплив засобів планування сім’ї на перебіг екстрагенітальної патології.

Методи дослідження. Для з’ясування поточної ситуації з материнською смертністю від екстрагенітальної патології був проведений клініко-статистичний аналіз первинної документації та архівних матеріалів по випадках материнської смертності від екстрагенітальної патології. За допомогою методу соціологічного опитування були встановлені особливості використання методів планування сім’ї здоровим населенням. Використання клініко-анамнестичного методу дозволило встановити особливості використання різних методів планування сім’ї жінками з екстрагенітальною патологією в залежності від медичного та соціального анамнезу. Для вивчення клінічного впливу застосування контрацептивів на перебіг екстрагенітальної патології використовувались загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. Отримані протягом дослідження дані були оброблені за допомогою статистичних методів з використанням електронно-обчислювальної техніки.

Наукова новизна ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. В результаті виконання роботи вперше в Україні було вивчено частоту (поширеність) використання різних засобів контрацепції у загальній вибірці жінок та серед жінок з екстрагенітальною патологією, визначено ефективність та клінічні особливості використання різних засобів контрацепції у жінок досліджуваної групи, встановлено вплив соціальних чинників на вибір (або відмову від) методу контрацепції, розроблено алгоритм підбору раціонального методу контрацепції та доведено доцільність його використання при екстрагенітальній патології, розроблено та запропоновано на національному рівні схему обстеження жінок з екстрагенітальною патологією, моніторингу ефективності використання контрацепції у вигляді стандартизованої облікової форми для медичних закладів, що надають послуги з планування сім’ї.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена та обґрунтована модель вживання різних методів планування сім’ї хворими на серцево-судинні захворювання, хвороби нирок та цукровий діабет, виходячи виключно з медичних показань та протипоказань до їх використання. Обґрунтовано схему обстеження па-цієнток для вибору та призначення безпечного та ефективного мето-ду контрацепції у жінок, хворих на цукровий діабет, яка враховує дані анамнестичного, клінічного та лабораторного обстежень. Доведено ефективність та безпечність використання контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар та логест у жінок, які хворіють на цукровий діабет.

Створена облікова форма (вкладка до форми №025/У-87), яка була розглянута й ухвалена провідними фахівцями в галузі планування сім’ї на всеукраїнському семінарі керівників центрів планування сім’ї (Ялта, грудень 1998 р.), а також затверджена наказом МОЗ України від 17.03.99 №64 “Про впровадження менеджмент-інформаційної системи “Репродуктивне здоров’я”. Запропонована форма дозволяє проводити моніторинг безпечності та ефективності використання методу контрацепції, а також спрощує статистичну обробку анамнестичних та клінічних даних.

Матеріали дисертації були включені в монографію – учбовий посібник з репродуктивного здоров’я для лікарів.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Дисертаційна робота є особистою працею авто-ра. Автор особисто проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував етапи проведення дослідження.

Соціологічне дослідження репродуктивного здоров’я було сплановане особисто автором, опитування проведено ним за підтримки Української Асоціації планування сім’ї. Клініко-анамнестичне дослідження жінок з екстрагенітальною патологією в 4 регіонах України було особисто розроблено і проведено автором спільно з фахівцями Вінницького, Донецького та Харківського обласних центрів планування сім’ї, а також Київського обласного ендокринологічного диспансеру.

Клініко-лабораторні дослідження виконані автором на базі Київського обласного ендокринологічного диспансеру (висловлюємо щиру подяку керівникові – Л.Д.Крамаренко). Підбір, клінічне та параклінічне обстеження хворих, вивчення клінічної ефективності та безпечності застосування гормональних контрацептивних препаратів у жінок, хворих на цукровий діабет, виконані автором самостійно.

Особис-то був проведений аналіз результатів всіх компонентів дисертаційної роботи із застосуванням сучасної програми статистичного аналізу Multifаc 2.2, на підставі чого були підготов-лені до друку всі нау-кові пра-ці, підготовлена до захисту дисертаційна робота, а також здійснене впро-вад-ження ре-зультатів наукових досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації допо-ві-да---лись на ювілейній міжнародній науково-практичній конференції Євро-Азіатської Асоціації сексологів (Київ, 1998), річній конференції Української Асоціації планування сім’ї (Київ, 1998), міжнародній конференції “Сексуальне здоров’я людини на межі століть” (Москва, 1999), семінарах Фонду Народонаселення ООН з планування сім’ї (Херсон, 1998, Ялта, 1998, Київ, 1999), конференції МОЗ України “Репродуктивне та статеве здоров’я підлітків в Україні” (Київ, 1999).

Результати дисертаційного дослідження впро-вад-жені в робо-ту Київського міського, Вінницького, Донецького та Харківського обласних центрів планування сім’ї, Київського обласного ендокринологічного диспансеру, в учбовий процес кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт (у т.ч. 3 – одноосібно), з них статті у центральних виданнях, рекомендованих ВАК України – 3, у збірнику матеріалів міжнародних науково-практичних конференцій – 2, окремі розділи в монографіях – 2. Матеріали дисертації використані при складанні наказу Міністер-ства охорони здоров’я України від 17.03.99 №64 “Про впровадження менеджмент-інформаційної системи “Репродуктивне здоров’я”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 129 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 7 рисунками, містить 44 таблиці. Складається із вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який налічує 175 джерел, а також додатку.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.

При виконанні дисертаційної роботи використовувались такі методи дослідження: клініко-статистичний аналіз первинної документації та архівних матеріалів, соціологічне опитування, клініко-анамнестичний метод, клінічні, лабораторні, інструментальні (електрокардіографія та ультразвукове дослідження) та статистичні методи.

Характер дослідження | Кількість об’єктів спостереження

Аналіз історій хвороби | 604

Соціологічне опитування | 881

Клініко-анамнестичне дослідження | 132

Клініко-лабораторне дослідження | 30

Були проаналізовані звіти управлінь охорони здоров’я всіх адміністративних територіальних одиниць України, 604 історії хвороби по випадках материнської смертності за період з 1995 по 1998 рр. Дані збирались на базі архіву МОЗ України ретроспективно шляхом викопіювання, реєструвались та оброблялись за допомогою комп’ютерного пакету статистичного аналізу MultiFac 2.2. Клініко-статистичний аналіз дав змогу визначити показники материнської смертності (загальні рівні, структуру, географічний розподіл та ін.), а також вивчити випадки материнської смертності від екстрагенітальної патології (ЕГП) в Україні.

За допомогою методу соціологічного опитування стало можливим зібрати унікальні відомості про використання методів планування сім’ї та чинники, що на нього впливають, з точки зору жінок репродуктивного віку. Соціологічне дослідження 881 молодої людини віком 19-20 рр. (439 юнаків, 442 дівчини) з 12 областей України проводилось методом анонімного анкетування за закритими анкетами. Результати аналізувались за допомогою спеціально розроблених електронних таблиць MS Excel 97.

Клініко-анамнестичний метод у вигляді прямого анкетування використовувався для отримання об’єктивної картини користування методами контрацепції серед цільової групи дослідження – жінок з ЕГП. Селективним об’єктом прямого анкетування були жінки з трьома найпоширенішими в Україні видами такої патології: серцево-судинними захворюваннями (артеріальна гіпертензія, вади серця), захворюваннями нирок (гломерулонефрит та пієлонефрит) та цукровим діабетом (ЦД). Для отримання об’єктивної картини цей компонент роботи проводився на декількох базах: Вінницького, Харківського та Донецького обласних центрів планування сім’ї та Київського обласного ендокринологічного диспансеру. Була розроблена спеціалізована анкета для жінок репродуктивного віку з ЕГП, яка заповнювалась лікарем-фахівцем з планування сім’ї під час прийому пацієнток із зазначеною патологією. Перша частина анкети містила дані життєвого, репродуктивного, контрацептивного та соціального анамнезу пацієнток, друга – дані щодо перебігу ЕГП, наявної у них, та лікарські висновки стосовно найкращого методу планування сім’ї для окремої пацієнтки. Статистичний аналіз проводився за 90 параметрами (показниками) з використанням комп’ютерного пакету статистичного аналізу MultiFac 2.2.

Клініко-лабораторне дослідження охопило жінок репродуктивного віку, хворих на цукровий діабет, і передбачало аналіз загальноклінічних та лабораторних показників, що дозволяють судити про динаміку перебігу діабету під час прийому гормональних оральних контрацептивів (ОК).

Вибір ЦД в якості досліджуваної патології був обумовлений наступними причинами. Аналіз материнської смертності від екстрагенітальної патології за останні роки в Україні показав, що в її структурі перші місця посідали захворювання серцево-судинної системи, хвороби нирок та ЦД. В межах даної дисертаційної роботи можливим видалось дослідження клінічного впливу гормональної контрацепції на один вид екстрагенітальної патології. Як свідчить проведений нами аналіз світових наукових джерел, питання використання ОК при перших двох патологіях є вивченим достатньо добре і суттєвих розбіжностей в оцінці можливості їх вживання при патології серця та нирок серед науковців нема. Більшість авторів досліджень останніх років вказують на безпечність використання сучасних ОК у пацієнток з ЦД, але існують наукові роботи, які доводять можливість їх негативного впливу на перебіг цього захворювання. Таким чином, єдиної думки щодо можливості вживання гормональних контрацептивів при ЦД на даний час не існує, і національне дослідження цього питання допомогло б з’ясувати його закономірності. В Україні у 1996 р. було зареєстровано близько 1 млн. хворих на ЦД, що становить близько 2% всього населення, а щорічний приріст захворюваності складає 4-6% (Нікберг І.І., 1996). Кількість вагітних з цукровим діабетом також зростає. В Україні щорічно проводиться 650-750 пологів у жінок з ЦД. Частота пологів при цукровому діабеті в Україні складає 0,1-0,2% від загального числа пологів. Існує думка, що у 2-3% вагітних наявні порушення вуглеводного обміну (Єфімов А.С. та ін., 1991; Солонець М.І., 1993; Горська Т.Є. та ін., 1998). За даними НДІПАГ, у 1996 р. в м. Києві більшість жінок репродуктивного віку, хворих на ЦД (78,8%) мали протипоказання до виношування вагітності (Солонець М.І. та ін., 1996). Наведені дані підтверджують важливість проблеми охорони здоров’я матері і дитини при ЦД. Ці факти, а також недостатні відомості про чинники, що сприяють безпечному використанню ОК при ЦД, обумовили проведення дослідження впливу деяких зареєстрованих в Україні контрацептивів на клінічні характеристики перебігу ЦД.

Це дослідження виконувалось на базі Київського обласного ендокринологічного диспансеру та відділення ендокринології Київської обласної лікарні №1. У дослідженні взяли участь 30 жінок, хворих на ЦД. Окрім даних життєвого, соціального, менструального, гінекологічного та контрацептивного анамнезу, пацієнтки проходили загальноклінічне й гінекологічне обстеження. Жінки з наявними абсолютними протипоказаннями до вживання ОК не включались до дослідної групи. Проте, до цієї групи були включені жінки з наявністю повільно прогресуючої діабетичної ангіопатії периферійних судин (ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок), що розглядається деякими науковцями як відносне протипоказання до прийому ОК.

Вивчалась ефективність ОК, яка оцінювалась шляхом підрахунку “коефіцієнту невдачі” або індексу Перль, також оцінювалась поширеність сторонніх ефектів застосування ОК. Окрім цього, вивчалась динаміка деяких інструментальних (ЕКГ дослідження, УЗД органів малого тазу) та лабораторних показників (біохімічне дослідження крові, коагулографія). Електрокардіографія проводилась за допомогою шестиканального електрокардіографу МЕ CARDISUNY Alpha 500AX виробництва фірми Fukuda Denshi (Японія) у 12 відведеннях. Порівняльний аналіз електрокардіограм пацієнток виконувався апаратно за допомогою вбудованого комп’ютеру електрокардіографу. УЗД проводилось за допомогою апарату SIM 5000+ виробництва компанії ESAOTE Biomedica (Італія) у реальному масштабі часу з використанням конвексних трансабдомінальних датчиків з робочою частотою 3,75 МГц. Кров для біохімічного дослідження отримувалась шляхом пункції ліктьової вени натще (не менше, ніж через 12 годин після останнього прийому їжі), фібриновий згорток видалявся за допомогою центрифугування (15 хвилин, 1500 обертів/хв), а сироватка зберігалась при температурі -18°С до проведення аналізу. Кров для коагулографії отримувалась шляхом пункції ліктьової вени, згодом додавався стабілізатор (3,8% розчин тризаміщеного нітрату натрію) у співвідношенні 9:1. Функція печінки оцінювалась за допомогою визначення загального білку, білкових фракцій, ферментів аспартатамінотрансферази (АСТ) та аланінамінотрансферази (АЛТ), білірубіну сироватки крові. Функціональний стан нирок характеризувався змінами рівня сечовини та креатиніну сироватки. Система гемостазу оцінювалась за часом згортання крові (метод Лі-Уайта) та показником протромбінового індексу (метод Квіка). Стан ліпідного обміну характеризувався рівнем загального холестерину, та -ліпопротеїнів (ліпопротеїнів низької густини), які визначались за допомогою аналізатора Spectrum (Abbott, США) і тест-наборів Abbott. Функціональний стан міокарду оцінювався в динаміці за допомогою комп’ютерного аналізу даних електрокардіографії за такими параметрами: частота серцевих скорочень, правильність ритму, локалізація джерела серцевого ритму та провідність міокарду, положення електричної вісі серця у фронтальній площині, положення серця щодо уздовжної та поперечної вісей, функціональний стан міокарду передсердь та шлуночків, наявність органічних змін міокарду. Функціональний стан яєчників оцінювався за допомогою УЗД – визначення їх структури та об’єму.

Для контролю динаміки перебігу цукрового діабету при застосуванні оральних контрацептивів було відібрано такі параметри. Загальноклінічні показники включали суб’єктивні дані (оцінювались за словами пацієнток з використанням п’ятибальної шкали) та об’єктивні. Серед суб’єктивних фіксувались скарги пацієнток на спрагу, поліурію, сухість слизових оболонок, серцебиття, слабкість, стомлюваність та головні болі. Об’єктивні дані включали добову дозу інсуліну на 1 кг маси тіла (за даними діабетичного щоденника), наявність подряпин на шкірі, наявність піодермії та дистрофічних змін шкіри, гостроту зору (визначення стадії ретинопатії/мікроангіопатії за допомогою портативної таблиці Розенбаума та класифікації E.Kohner et M.Porta, 1990) та індекс маси тіла. Специфічні лабораторні показники, що дозволяли судити про перебіг ЦД, окрім вже зазначених загальноклінічних, включали визначення рівня глікемії глюкозооксидазним методом та рівня глюкозурії за допомогою глюкозооксидазних тест-стріпів “Діатест”, які визначають відсотковий вміст глюкози в сечі.

Контроль всіх клінічних та лабораторних показників проводився перед початком прийому ОК, а також через один і два цикли його використання, тобто тривалість клінічного спостереження становила близько 2 місяців. Такий термін проведення дослідження було обрано з огляду на те, що саме протягом мінімального строку у 2 місяці вживання гормонального контрацептиву можливо встановити основні зміни, завдані фізіологічним показникам організму дією стероїдів, що входять до складу ОК, після визначення початкового профілю та двох серій експериментальних тестів. Така можливість доведена багатьма дослідниками (Дубницкая Л.В., 1988; Прилепская В.И., 1991; Canzler E. та ін., 1993; Darney P, 1997). З іншого боку, ми виходили з припущення, що можливий негативний вплив ОК на організм жінок, хворих на ЦД, буде мінімальним при такому досить нетривалому терміні їх використання. Таким чином, був дотриманий один з основних медичних принципів – “не завдай шкоди”. Необхідно зауважити, що протягом виконання клініко-лабораторного дослідження 3 пацієнтки з 30 були охоплені спостереженням на протязі 6 циклів використання ОК, 4 – протягом 4 циклів і 3 – протягом 3 циклів. Всього ОК було призначено 90 жінками, але ми включили до результатів роботи лише статистично достовірну вибірку з 30 жінок, які сумлінно поставились до проведення дослідження і спостерігались на протязі щонайменше 2 циклів контрацепції.

У виконанні даного дослідження в якості засобів контрацепції для досліджуваної групи використовувались такі оральні контрацептиви: комбінований низькодозний монофазний ОК мікрогінон (МГ) з вмістом 0,15 мг левоноргестрелу та 30г етинілестрадіолу (ЕЕ) у 21 таблетці та 7 таблеток з вмістом 75 мг фумарату заліза для компенсації його втрати з “кровотечею відміни”; комбінований низькодозний монофазний препарат логест (ЛГ) із сучасним гестагенним компонентом – вміст гестодену 0,075 мг та ЕЕ 20 г; комбінований трифазний ОК триквілар (ТК) з вмістом 0,05 мг левоноргестрелу та 30 г ЕЕ у шести таблетках першої фази, 0,075 мг левоноргестрелу та 40 г ЕЕ у п’яти таблетках другої фази та 0,125 мг левоноргестрелу й 30 г ЕЕ у десяти таблетках третьої фази (активні таблетки). 7 гормонально неактивних таблеток ТК містили по 75 мг фумарату заліза. Такий вибір препаратів був обумовлений бажанням порівняти клінічні властивості монофазного препарату попереднього покоління (МГ), сучасного монофазного препарату (ЛГ) та трифазного ОК (ТК) з метою встановити найоптимальніший для використання у жінок, хворих на ЦД.

При статистичному аналізі отриманих даних використовувались методи простих та виважених середніх, методи оцінки достовірності розбіжностей за критеріями Стьюдента та Уілкоксона. Зважуючи на обмежену кількість об’єктів клініко-лабораторного дослідження, при статистичній обробці отриманих даних використовувались непараметричні методи, і достовірність розбіжностей показників у динаміці оцінювалась за допомогою розрахунку чотирьох критеріїв достовірності: t – критерій Стьюдента за методом різностей, а також T – критерій Уілкоксона для зв’язаних сукупностей.

результати власних досліджень

Протягом клініко-статистичного дослідження встановлено, що ЕГП, поруч з кровотечами та септичними ускладненнями, є однією з головних причин материнської смертності (її частка в структурі коливалась протягом 1995-1998 рр. від 16,1 до 19,7%). Серед причин смертності від екстрагенітальних захворювань основними є хвороби серцево-судинної системи, патологія нирок і цукровий діабет. Більшість випадків материнської смертності від ЕГП (63,6-90% на протязі 1995-1998 рр.) трапились внаслідок недоліків підготовки жінок до вагітності й пологів та могли бути попереджені за умови досягнення компенсації ЕГП перед бажаною вагітністю. Окремою проблемою репродуктивного здоров’я у жінок, хворих на ЕГП, є медичні наслідки абортів (безпліддя, септичні захворювання та ін.) і потенціально попереджувана смертність внаслідок ускладнень абортів (септичні ускладнення, кровотечі).

Аналіз історій хвороби по випадках материнської смертності свідчить, що на материнську захворюваність та смертність впливають дві загальні групи чинників. Перша – низький рівень підготовки жінок до материнства, їхнє недбале ставлення до власного здоров’я, низькі рівні їхньої освіти й життя. Друга група – недостатня доступність лікувально-профілактичних родопомічних закладів (особливо у сільській місцевості), практична відсутність профілактичної інформаційно-освітньої діяльності родопомічних закладів, недостатня інтеграція терапевтичної та акушерської допомоги, недоліки в діагностиці та веденні вагітних з ЕГП, що виникають внаслідок професійних та матеріально-економічних причин.

Аналіз соціологічних даних, отриманих серед випадкової вибірки здорової молоді віком 19-20 рр., показав, що лише 52,4% чоловіків і 49,8% жінок регулярно використовують методи контрацепції. Серед тих, хто запобігає вагітності, 90% чоловіків і 77% жінок використовують презерватив, 24% жінок і 19% статевих партнерок чоловіків вживають ОК. ВМС використовується 2% жінок і 3% партнерок чоловіків. Таким чином, частка використання ефективних методів (ВМС та ОК) у цій групі склала 22,1% серед чоловіків і 25,8% серед жінок. Понад третини респондентів (34,4% чоловіків і 38% жінок) не знають, яким методом вони хотіли б користуватись, що свідчить, з одного боку, про низький рівень знань, а з іншого – про недбале ставлення до власного здоров’я взагалі і, в тому числі, до питань планування сім’ї. Несприятливі результати отримані при вивченні причин невикористання контрацептивів: 68% чоловіків і 56% жінок не змогли дати свідомих пояснень, чому вони не користуються контрацептивами, 10,8% чоловіків і 15,4% жінок нехтують запобіганням вагітності через небажання партнерів. Серед чоловіків 12% нічого не знають про контрацепцію та не вміють користуватись контрацептивами, серед жінок цей показник становить 27%. І лише 2 % респондентів (тільки жінки) вказали, що бажаний метод контрацепції для них недоступний внаслідок його високої вартості.

Клініко-анамнестичне дослідження 132 жінок, хворих на найпоширеніші види ЕГП (серцево-судинні захворювання, хвороби нирок і ЦД), показало, що 13% з них не запобігають вагітності взагалі. Близько чверті (23,5%) жінок, які не користувались контрацептивами, не змогли вказати будь-яких причин цьому, що становить 3% від загальної кількості досліджених. Решта, тобто 13 з 17 пацієнток мали більш або менш слушні причини для невикористання методів планування сім’ї. Таким чином, достатньо висока частка жінок, хворих на ЕГП, запобігають вагітності. Але, здебільшого вони використовують методи з низькою ефективністю (coitus interruptus, метод ритмів, презерватив, сперміциди) – їхня частка складає 66,1%. Разом з цим, відсоток жінок з ЕГП, що використовують сучасні та високоефективні методи контрацепції, є більшим, ніж середній показник по Україні (21%) у 1998 році за даними МОЗ України. Цей факт можна пояснити тим, що дійсне дослідження проводилось на базах регіональних центрів планування сім’ї, куди звертались жінки-учасниці дослідження. Лікарський персонал таких центрів, як правило, має відповідну професійну підготовку з планування сім’ї і тому можна припустити, що якість медичних послуг у галузі репродуктивного здоров’я в спеціалізованих центрах вища. Те саме можна стверджувати і щодо відсотка використання ОК жінками з ЕГП – визначений показник (10,4%) є вищим за такий загальної вибірки (близько 5% за даними МОЗ).

З’ясовано, що жінки віком понад 30 років в цілому частіше віддають перевагу ефективним методам контрацепції, ніж молодші. Частка використання ефективних контрацептивів жительками міст (36%) істотно перевищує частку їх використання жительками сільської місцевості (30%). При цьому частота використання ОК у містах вдвічі вища, ніж у селах. Встановлено також, що сфера працевлаштування не є чинником, який достовірно впливає на частоту використання методів планування сім’ї, хоча жінки, працевлаштовані у сфері послуг, порівняно частіше користуються ВМС, а молоді жінки, які навчаються – частіше віддають перевагу ОК. В сім’ях, сукупний місячний прибуток яких не перевищує 200 гривень, жінки частіше користуються презервативом (43%), а в сім’ях з прибутком понад 200 гривень найпопулярнішим методом є ВМС (28%).

Отримана нами частота експульсії ВМС у жінок з ЕГП (34,6%) є набагато вищою, ніж серед жінок загальної популяції – за даними різних авторів цей показник складає 3,3-13% в залежності від типу ВМС. Запальні захворювання сечостатевої системи у жінок з ЕГП при використанні ВМС нами також спостерігались частіше (у 30,8% жінок, які користувались ВМС), ніж взагалі серед жінок репродуктивного віку – частота 7,7% (C. Woodsong, H.P.Koo, 1999). Такі розбіжності дозволяють припустити, що жінки з ЕГП з певних причин гірше переносять ВМС, ніж здорові. Встановлена частота міжменструальних кровотеч за типом метрорагії або гіперполіменореї у жінок з ЕГП приблизно співпадає з такою загальної вибірки – 24%. В той же час, жодних небезпечних для життя і перебігу ЕГП сторонніх ефектів або ускладнень під час використання ОК у межах цього дослідження не відзначалось. Це дозволило припустити порівняну безпечність цього методу для жінок з ЕГП і провести дослідження клінічного впливу трьох типів сучасних ОК на перебіг ЕГП.

Рівень освіченості жінок з ЕГП у питаннях планування сім’ї є дуже незадовільним, беручи до уваги важливість цих питань для збереження здоров’я цих жінок. Лише 71% пацієнток знають про порівняну ефективність методів планування сім’ї, тобто приблизно кожна третя хвора на ЕГП взагалі ніколи не обговорювала цю тему з лікарем. З усіх досліджених жінок, хворих на ЕГП, лише 22% в минулому відвідували центр або кабінет планування сім’ї, що свідчить про погані зв’язки між поліклініками, жіночими консультаціями та закладами планування сім’ї.

Однією з основних причин низької поширеності сучасних ефективних методів планування сім’ї серед жінок з ЕГП, на наш погляд, є негативне ставлення більшості лікарів до використання гормональної та внутрішньоматкової контрацепції у таких пацієнток, на що вказували багато обстежених жінок. Така ситуація зумовлена відсутністю якісної інформації щодо можливості застосування сучасних методів регуляції народжуваності в національних наукових джерелах. Отримані нами результати свідчать про незадовільну ефективність роботи служби планування сім’ї з хворими на ЕГП і про необхідність покращання цієї роботи з метою зниження материнської захворюваності та смертності в цій категорії жінок.

Клініко-лабораторне дослідження особливостей застосування контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар та логест у жінок з цукровим діабетом дало наступні результати. Використання всіх трьох препаратів мало 100% контрацептивний ефект. Загальний стан пацієнток дослідної групи на протязі експерименту залишався задовільним. Сторонні ефекти вживання ОК, які виникли у пацієнток (міжменструальні кров’янисті виділення, легка нудота, нагрубання молочних залоз, сонливість, олігоаменорея), суб’єктивно оцінювались жінками як незначні, мали транзиторний характер і не потребували додаткової корекції. Частота виникнення сторонніх ефектів не відрізнялась від тієї, що спостерігається в загальній популяції здорових жінок.

Варто особливо підкреслити корисні неконтрацептивні ефекти використання ОК, які спостерігались у жінок дослідної групи. У всіх пацієнток, які страждали розладами менструального циклу, прояви дисменореї, альгодисменореї та гіперполіменореї були куповані вже після першого циклу використання ОК. При цьому кров’янисті виділення в усіх жінок стали менш рясними і тривали менше, ніж звичайні menses. Доречно зауважити, що аналогічні дані були отримані іншими дослідниками при вивченні неконтрацептивних ефектів ОК у здорових жінок, тобто патофізіологія ЦД не зашкоджує механізму реалізації неконтрацептивних корисних ефектів ОК.

За даними ЕКГ, використання ОК на має патологічного впливу на функції серця. УЗД підтвердило відсутність впливу ОК на об’єм та структуру яєчників. Отримані нами результати щодо відсутності суттєвого впливу стероїдних компонентів ОК на діяльність серцево-судинної системи узгоджуються з думкою багатьох науковців, які досліджували сучасні низькодозні препарати.

Таким чином, з загальномедичної точки зору, отримані дані дозволяють зробити висновок щодо високої (100%) клінічної контрацептивної ефективності всіх трьох комбінованих естроген-гестагенних препаратів (мікрогінон, триквілар, логест) у жінок, хворих на інсулінзалежний ЦД за умови дотримання ними правил прийому ОК. Контрацептивні препарати не мають статистично достовірного впливу на артеріальний тиск та масу тіла, не викликають небезпечних сторонніх ефектів. Сторонні ефекти, які спостерігались, не відрізняються від таких, що притаманні й загальній популяції жінок репродуктивного віку – як за видом, так і за частотою виникнення. Наразі з контрацептивною дією, ОК дозволяють коригувати порушення менструального циклу та прояви передменструального синдрому у жінок з ЦД. Ці дані дозволяють припустити можливість використання ОК як методу планування сім’ї у пацієнток репродуктивного віку, хворих на ІЗЦД.

Отримані дані дозволяють стверджувати про відсутність достовірно підтвердженого негативного впливу кожного з 3 вживаних комбінованих ОК на основні суб’єктивні скарги хворих на ЦД. Навпаки, пацієнтки відзначали послаблення таких скарг, як спрага, поліурія, серцебиття та загальна слабкість і стомливість. Об’єктивні фізикальні параметри перебігу ЦД не зазнали істотних змін протягом прийому ОК. Колір і тургор шкіри, її вологість у хворих в основному залишились без змін протягом дослідження. Характерні діабетичні “шкірні” прояви (свербіння і подряпини, піодермія) ані виникли, ані виявили тенденцію до посилення у тих пацієнток, в кого були наявні перед початком дослідження.

В процесі дослідження не зафіксовано підвищення добової дози інсуліну для досягнення попереднього ступеня компенсації ЦД, що свідчить про відсутність погіршення метаболічного контролю та розвитку інсулінорезистентності на тлі гормональної контрацепції у жінок з ІЗЦД. При використанні жодного з препаратів не було зафіксовано достовірного підвищення глікемії та глюкозурії. Отримані нами дані узгоджуються з думкою дослідників, які вважають, що низькодозні ОК не погіршують метаболічний контроль і не призводять до підвищення добової дози інсуліну у хворих на ЦД.

За даними офтальмоскопії, на протязі використання ОК жодного випадку переходу стадії діабетичної ретинопатії до наступної (вищої) зареєстровано не було. Випадків погіршення гостроти зору у пацієнток дослідної групи в термін дослідження не виникло. Не було знайдено свідчень погіршення функціонального стану печінки та нирок. Узагальнюючи, можна стверджувати, що результати проведеного нами дослідження свідчать про відсутність прогресування діабетичних мікроангіопатій під час прийому сучасних низькодозних гормональних контрацептивів. Ці дані узгоджуються з роботами авторів, котрі не знайшли доказів можливості ОК сприяти прогресуванню діабетичної ретинопатії та нефропатії при вживанні ОК.

При дослідженні впливу ОК на функції печінки було встановлено, що під час прийому препаратів у жінок дослідної групи достовірно підвищився рівень загального білірубіну. Цей результат підтверджує дані І.О.Мануїлової (1993) про здатність ОК дещо підвищувати рівень загального білірубіну. Однак, в межах нашого дослідження рівень загального білірубіну залишився в межах фізіологічної норми. Цей факт, а також відсутність суттєвого впливу ОК на рівні загального білку, АЛТ і АСТ, підтверджує відсутність патологічного впливу ОК на функції печінки.

Суттєве підвищення рівня загального холестерину порівняно з початковим значенням було зафіксоване через 2 цикли прийому ОК (р<0,05). Цей результат збігається з даними І.О.Мануїлової (1993) щодо можливості підвищення холестеринемії на фоні гормональної контрацепції. Разом з цим, підвищення цього показника за межі нормальних значень зареєстровано не було при використанні жодного з препаратів. Нами було встановлено деяке зниження рівня ЛПНГ (електрофоретична фракція -ліпопротеїдів) протягом прийому ОК, що підтверджує аналогічні результати багатьох науковців, проте, статистичної достовірності ця тенденція не набула. Отже, наші дані дозволяють зробити висновок, що при відносно коротких термінах використання сучасні низькодозні ОК істотно не впливають на основні параметри ліпідного обміну і не мають атерогенного ефекту.

Зафіксовані гіперкоагуляційні зміни коагуляційної ланки гемостазу, скоріше за все, були обумовлені індивідуальною чутливістю пацієнток до дії синтетичних гестагенів. Однак, ці зміни адекватно компенсуються системою інгібіторів, про що свідчить відсутність клінічних ознак тромбофілії серед жінок дослідної групи. Досліджені параметри гемостазу протягом експерименту знаходились в межах фізіологічної норми.

Зважуючи на викладені результати, вважаємо можливим використовувати вивчені комбіновані ОК на коротких термінах у жінок з ЦД з нормальними початковими параметрами системи гемостазу при динамічному контролі коагулограми. Такий підхід до призначення ОК дозволить безпечно використовувати цей метод планування сім’ї у хворих на ЦД.

Підсумовуючи, результати проведеного нами дослідження свідчать про ефективність і безпечність використання контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар та логест у жінок, хворих на ЦД з протипоказаннями до виношування вагітності, за умови компенсації та субкомпенсації захворювання, задовільного метаболічного контролю глікемії, відсутності швидко прогресуючої патології судин, дисфункції печінки та тромбофілії. Зважаючи на встановлену нами протягом 2 контрацептивних циклів відсутність патологічного впливу контрацептивних стероїдів на клінічні характеристики перебігу ЦД і основні ланки метаболізму, можна зробити припущення щодо можливості тривалішого використання ОК у хворих на ЦД з протипоказаннями до виношування вагітності при умові контролю клінічних показників перебігу ЕГП, контролю ліпідного профілю та параметрів гемостазу кожні 2-3 цикли.

Висновки

1. Випадки материнської захворюваності та смертності від екстрагенітальної патології можна заздалегідь попередити, виключивши можливість виникнення вагітності у хворих жінок за допомогою використання оральної гормональної контрацепції – ефективного та безпечного методу планування сім’ї.

2. Частка екстрагенітальної патології в структурі причин материнської смертності коливалась протягом 1995-1998 рр. від 16,1 до 19,7%. Серед причин смертності від екстрагенітальних захворювань хвороби серцево-судинної системи складали 20-52%, патологія нирок – 7-31%, цукровий діабет – 7-15%. Від 63,6% до 90% випадків смертності від екстрагенітальнолї патології могли бути попереджені за умови досягнення компенсації екстрагенітальної патології перед бажаною вагітністю.

3. 52,4% здорових чоловіків і 49,8% жінок віком 19-20 років регулярно користувались методами контрацепції: частота використання ефективних методів (гормональні контрацептиви та внутрішньоматкова спіраль) у цій групі склала 22,1% серед чоловіків і 25,8% серед жінок. Серед жінок, хворих на екстрагенітальні захворювання, 97% користувались тими чи іншими методами планування сім’ї, але при цьому 66% використовували методи з низькою контрацептивною ефективністю (coitus interruptus, метод ритмів, презерватив, сперміциди).

4. Хворі на екстрагенітальну патологію віком понад 30 р. частіше використовували більш надійні методи контрацепції, ніж молодші жінки. Жительки міст частіше користувались ефективними методами планування сім’ї, ніж жительки селищ міського типу та сільської місцевості. Сфера працевлаштування жінок не виявилась чинником, який достовірно впливає на частоту використання методів планування сім’ї. В сім’ях з більшим матеріальним добробутом жінками частіше використовувались ефективніші методи, ніж в сім’ях з нижчим рівнем добробуту.

5. Застосування контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар і логест мало високий контрацептивний ефект у жінок, хворих на цукровий діабет. Сторонні ефекти вживання оральних контрацептивів були