ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЩЕРБІНА ІРИНА МИКОЛАЇВНА
УДК 618–146–002–446–039–089–085.832.74
ТЕРМОКОАГУЛЯЦІЯ В ЛІКУВАННІ
ЕКТОПІЇ ШИЙКИ МАТКИ
14.01.01 — акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків — 2002
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету МОЗ України.
Науковий керівник — академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, директор,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1;
доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології.
Провідна установа — Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділення гінекології.
Захист дисертації відбудеться “26” грудня 2002 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий “11” листопада 2002 року.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук,
доцент ____________________О. П. Танько
загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Одним із пріоритетних напрямків розвитку охорони здоров'я населення України є попередження онкозахворювань статевої системи у жінок. У цьому зв'язку особливого значення набуває проблема лікування ектопії шийки матки, що за частотою посідає одне з перших місць у структурі гінекологічних захворювань і є фоновим процесом для виникнення раку шийки матки (Я. В. Бохман, 1989; В. М. Прилепська зі співавт., 1990; S.et. al., 1998; Х. Pasetto et al., 1998).
Незважаючи на широке використання різних методів терапії ектопії шийки матки, частота рецидивів після лікування досягає 30% (Е. В. Коханевич зі співавт., 1996; В. М. Прилепська зі співавт., 1995). Це багато в чому зумовлено як недостатньою вивченістю етіопатогенетичних механізмів виникнення і розвитку ектопії, так і факторів, що забезпечують швидку й повноцінну епітелізацію (О. К. Хмельницький, 2000).
На сьогодні з існуючих хірургічних методів лікування частіше застосовуються діатермоелектрокоагуляція (ДЕК) (П. С. Русакевич, 1998) і кріодеструкція (О. А. Гришина, 1978; J.et al., 1998).
Використання ДЕК базується на коагулюючому ефекті високочастотних електричних струмів (М. І. Томашевич, 1934). Дія електричного струму викликає коагуляційний некроз клітинних елементів ерозованої поверхні шийки матки, однак присутність навідних струмів, що проникають далеко за межі коагуляційного струпа, призводить до виражених порушень кровообігу в навколишніх тканинах і, як наслідок, до розвитку вторинного некрозу. Зазначена обставина спричиняє грубі рубцеві зміни в ектоцервіксі, що є основним недоліком ДЕК (І. Г. Лещенко зі співавт., 1997).
Кріохірургічне лікування ектопії представляється більш благоприємним. Під впливом низькотемпературного фактора відбувається кріонекроз без ушкодження прилягаючих тканин, у результаті чого загоєння ерозованої поверхні ектоцервіксу не супроводжується рубцевими деформаціями (В. І. Грищенко, 1974). Однак тривалий набряк, надмірна ексудація в зоні кріовпливу подовжує процес епітелізації і створює умови інфікування у випадках порушення мікробіоценозу піхви й цервікального каналу (І. Б. Манухін зі співавт., 1994; П. С. Русакевич, 1998).
В останні роки в ендоскопічній хірургії широко використовуються термічні фактори (В. І. Кулаков зі співавт., 2000). Відомо, що глибина ушкодження тканин при високотемпературному впливі визначається їх теплоємністю і тривалістю впливу термічного агента. З огляду на це робиться припущення, що, контролюючи глибину термокоагуляції, можна зберегти паростковий шар клітинних елементів шийки матки, за рахунок яких і відбуваються основні процеси епітелізації ектопії. Крім того, можна вважати, що дозований термовплив не призведе до ушкодження волокнистих структур сполучної тканини шийки матки, що є профілактикою рубцевих змін, а бактерицидний ефект високої температури буде сприяти асептичному загоєнню.
Отже, вивчення, розробка і впровадження в клінічну практику термокоагуляції ектопії шийки матки дозволить розширити можливості хірургічного лікування, знизити кількість рецидивів й ускладнень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № Харківського державного медичного університету відповідно до комплексної науково-дослідної програми “Розробка методів діагностики, лікування і профілактики захворюваності і смертності, порушень репродуктивної функції”, державна реєстрація № .
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є обґрунтування й розробка нового хірургічного методу лікування ектопії шийки матки, що базується на застосуванні високотемпературного фактора.
Відповідно до мети дослідження в роботі поставлені такі задачі:
Розробити пристрій термовпливу на ектоцервікс із контрольованим температурним режимом і регульованою часовою експозицією і на підставі морфологічних й імуно-морфологічних змін тканин шийки матки в експерименті визначити оптимальні режими дії термофактора.
Вивчити в порівняльному аспекті морфофункціональні, імуно-морфологічні, бактеріоскопічні і бактеріологічні зміни екто- і ендоцервіксу під впливом діатермокоагуляції, кріодеструкції і високотемпературної коагуляції.
Вивчити динаміку епітелізації раньової поверхні ектопії після різних видів хірургічного втручання.
Розробити пристрій для оцінки еластичності тканин шийки матки і вивчити їх зміни після термокоагуляції, кріо- і діатермоелектрокоагуляції.
Об'єкт дослідження — хворі з ектопією шийки матки.
Предмет дослідження — показники кольпоскопічного, морфологічного, імуно-морфологічного, бактеріоскопічного, бактеріологічного досліджень хворих з ектопією шийки матки.
Методи дослідження — клініко-лабораторний, клініко-інструментальний, гістологічний, мікроскопічний, мікробіологічний, статистичний.
Наукова новизна. Уперше сконструйовано пристрій для термокоагуляції ектопії шийки матки (патент на винахід № 43093А, МПК А61 № /18). На підставі гістологічних, гістохімічних, імуно-морфологічних і мікробіологічних змін тканин ектоцервіксу в зоні дії термофактора вперше визначені оптимальні параметри його застосування.
Уперше в порівняльному аспекті вивчені кольпоскопічні, морфофункціональні і мікробіологічні зміни ектоцервіксу при високотемпературній коагуляції, кріодеструкції і діатермокоагуляції. У результаті порівняльного аналізу динаміки епітелізації раньової поверхні ектопії вперше виявлено, що при високотемпературному впливі відбувається скорочення термінів епітелізації порівняно з діатермо- і кріокоагуляцією, а також зниження кількості ускладнень у післяопераційному періоді.
Сконструйовано пристрій для вивчення еластичних властивостей шийки матки (позитивне рішення про видачу патенту № від 23 вересня 2002 р.).
При порівняльному аналізі вивчення еластичних властивостей шийки матки після різних видів хірургічних втручань уперше показано, що еластичні властивості, і, отже, розтяжність тканин шийки матки після термокоагуляції не погіршуються.
Отримані результати дозволили довести переваги термохірургічного лікування ектопії шийки матки порівняно з діатермокоагуляцією.
Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведених досліджень розроблено метод термокоагуляційного лікування ектопії шийки матки, який є простим у застосуванні, не потребує особливих економічних витрат і доступний для широкого використання в амбулаторних умовах. Визначено оптимальні параметри його використання.
Необхідно вважати, що запропонований метод термохірургічного лікування ектопії дозволить знизити частоту ускладнень, скоротити терміни лікування хворих і поліпшити найближчі і віддалені результати терапії.
Результати досліджень упроваджені в практичну роботу гінекологічного відділення жіночих консультацій пологових будинків № 1, 3, 5, Міжрегіонального центру планування сім’ї м. Харкова.
Наукові розробки і практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства і гінекології № й кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Отримані результати є підсумком самостійної роботи автора.
Автором самостійно сформульовано тему роботи, обґрунтовано мету і задачі дослідження, визначено основні етапи й напрямки їхнього досягнення, обрано методи й обсяг дослідження, проаналізовано наукову літературу з проблеми, проведено клініко-лабораторне обстеження тематичних хворих. Самостійно проведено клінічні спостереження за хворими, визначено метод лікування, оцінено ефективність проведених лікувальних заходів. Забезпечено взяття і підготовку біологічного матеріалу. Автор безпосередньо брала участь у проведенні морфологічних досліджень, особисто провела інтерпретацію клініко-морфологічних досліджень, узагальнила і проаналізувала отримані результати, на підставі яких сформульовані висновки і практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Отримані результати дослідження обговорені на методичних засіданнях кафедр акушерства і гінекології № ХДМУ (2001), патологічної анатомії ХДМУ (2002), на засіданні Харківського медичного товариства акушерів-гінекологів (2001).
Основні положення роботи повідомлені й обговорені на ХI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих учених “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної медицини” (Донецьк, 2001), на конференції молодих учених Харківського державного медичного університету (Харків, 2001), на IХ конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (СФУЛТ) (Луганськ, 2002), на науково-практичній конференції лікарів-інтернів, магістрів і клінічних ординаторів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 2002), на пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2002).
Публікації. Основні положення дисертації викладено в 13 друкованих працях, з них 5 статей опубліковано у виданнях, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань, 1 деклараційний патент України на винахід, рішення про видачу деклараційного патенту України на винахід та 6 тез доповідей на наукових форумах.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація представлена на 176 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку джерел літератури, який містить 182 найменування. Дисертація ілюстрована 30 таблицями, 36 рисунками.
основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети і задач дослідження робота виконувалася в 2 етапи. I етап — клініко-експериментальна частина досліджень, завданням яких стала розробка методики термокоагуляції шийки матки в експерименті. II етап — клінічна частина досліджень, проведених з метою апробації розробленої технології термовпливу в клінічних умовах.
Відповідно до плану і мети дослідження для вирішення поставлених задач обстежено 378 жінок. З них 168 (44,4%) хворим проведено оперативне лікування у зв’язку з доброякісними новоутвореннями матки і яєчників. Відразу після екстирпації матки відтиналася піхвова порція шийки матки, необхідна для відпрацьовування технології термокоагуляції й порівняння її з іншими методами впливу (кріо- і діатермокоагуляцією) — клініко-експериментальна частина досліджень.
У цій частині досліджень залежно від методів впливу на шийку матки було виділено такі клініко-морфологічні групи.
I групу (контрольну) становили 30 (17,9%) препаратів із псевдоерозією без впливу на них фізичних факторів.
До II групи ввійшли 28 (16,7%) препаратів із псевдоерозією, підданих діатермокоагуляції.
III група була представлена 28 (16,7%) шийками із псевдоерозією і проведенням кріодеструкції.
IV групу становили 82 (48,8%) шийки з псевдоерозією, підданої термокоагуляції.
Для відпрацьовування методики термокоагуляції (визначення температурного і часового режиму впливу) препарати IV клініко-морфологічної групи були розділені на такі підгрупи.
1-а підгрупа — 10 (12,2%) препаратів після термокоагуляції при температурі 90°С з часовою експозицією 10 секунд.
2-а підгрупа — 10 (12,2%) препаратів після термокоагуляції при температурі 90°С з експозицією 15 секунд;
3-я підгрупа — 10 (12,2%) препаратів після термокоагуляції при температурі 100°С з часом експозиції 10 секунд;
4-а підгрупа — 10 (12,2%) препаратів після термокоагуляції при температурі 100°С з часом експозиції 15 секунд;
5-а підгрупа — 11 (13,4%) препаратів після термокоагуляції при температурі 110-120°С з часом експозиції 10 секунд;
6-а підгрупа — 11 (13,4%) препаратів після термокоагуляції при температурі 110-120°С з часом експозиції 15 секунд;
7-а підгрупа — 10 (12,2%) — препаратів після термокоагуляції при температурі 130-140°С з часом експозиції 10 секунд;
8-а підгрупа — 10 (12,2%) препаратів після термокоагуляції при температурі 180°С з часом експозиції 10 секунд.
Кріодеструкція і діатермокоагуляція проводилися за загальноприйнятими методиками, розробленими В. І. Грищенком, О. А. Гришиною (1974, 1978), М. І. Томашевичем (1934), А. Ф. Григор'євою (1940).
Хірургічне втручання проводилося в I (фолікулінову) фазу менструального циклу. Відразу ж після видалення матки в операційній відтиналася частина піхвової порції шийки матки з ектопією, що піддавалася кріо-, діатермо- або термодеструкції. Термодеструкція проводилася шляхом зовнішньої аплікації ектоцервіксу за допомогою термокоагулятора. Для вивчення впливу зазначених фізичних факторів на тканину ектоцервіксу отримані препарати піддавали морфофункціональному й імуно-морфологічному дослідженню через 30 хвилин після впливу.
210 (55,6%) жінок було включено в клінічну частину роботи, метою якої стала клінічна апробація ефективності лікування ектопії шийки матки методом термокоагуляції, розробленим у результаті клініко-експериментальних досліджень. Ці жінки були розділені на 4 клінічні групи.
I клінічну групу (контрольну) становили 50 (23,8%) здорових жінок.
До II клінічної групи ввійшли 55 (26,2%) хворих з ектопією шийки матки із застосуванням термокоагуляції.
III клінічна група була представлена 53 (25,2%) хворими з ектопією шийки матки і застосуванням кріодеструкції як лікування.
IV клінічна група була представлена 52 (24,8%) хворими з ектопією шийки матки і застосуванням як методу лікування ДЕК.
У клініко-експериментальній частині роботи проведені гістологічні, гістохімічні, морфологічні й імуно-морфологічні дослідження.
Після фіксації препаратів шийки матки в 10% нейтральному формаліні, досліджуваний матеріал заливали в парафін і зрізи товщиною 3-5±1 мкм забарвлювали гематоксиліном й еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном.
Для визначення стану еластичних і колагенових волокон препарати забарвлювалися за Маллорі. Визначення життєздатності резервних клітин проводилося на “Інтегралі” з обчисленням ядерно-цитоплазмового співвідношення (відношення площі ядра до площі цитоплазми).
Для ідентифікації ДНК (дезоксинуклеїнова кислота) використовували реакцію Фельгена-Росенбека (контроль-гідроліз із НСl), РНК (рибонуклеїнова кислота) визначалася реакцією Браше (контролем із кристалічною рибонуклеазою), для виявлення глікогену використовувалася ШИК- реакція із шифйодною кислотою.
Інтенсивність гістохімічних реакцій ураховувалася кількісно в умовних одиницях оптичної щільності за допомогою вимірів на цитофотометрі “ЛОМО”.
Для проведення морфологічного аналізу ядерно-цитоплазмо-вого відношення резервних клітин використовували аналізатор ІВАS (Interactive image analysis system) фірми “Орtоn”, що функціонує в напівавтоматичному режимі.
У кожному дослідженні морфометричні параметри визначали у 100 ерозивних залозах серійних препаратів.
Імуно-морфологічне дослідження проводили непрямим методом Кунса за методикою Вrosman. Прямим методом Кунса визначали клітини-носії імуноглобулінів А, М, С-3 фракції комплементу і G за допомогою люмінісціюючих антисироваток (НДІ ім. Гамалії, Москва). Імунні клітини ідентифікували за допомогою моноклональних антитіл (МКА) з різними типами клітин серії ІКО-НПО "Медбіоспектр". Використовували ІКО-31(CD8)-86, (СD4)-87, (СD3)-91, (СD19)-ГМ1, (СD11b). Колагени визначали моноклональними антитілами (МКА) до колагенів I, III, IV типів. Як люмінесцентні мітки використовували F (аb)2 — фрагменти кролячих антитіл проти мишачих імуноглобулінів, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-б-3.
У клінічній частині роботи щодо обстеження жінок, крім загальноприйнятих клініко-лабораторних й інструментальних методів, було використано спеціальні методи дослідження (бактеріоскопічні, бактеріологічні, кольпоскопічні і гістологічні), а також вивчення еластичних властивостей шийки матки після застосування різноманітних видів хірургічного лікування.
Матеріалом для бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень були виділення із шийки матки і заднього склепіння піхви. Здійснювалося пряме мікроскопічне дослідження мазків, забарвлених за Грамом, а також посів виділень на живильні середовища (кров'яний агар, агар Ендо, Чистовича і Сабуро, цукровий бульйон, жовточно-сольовий агар, тіогліколеве середовище).
Оцінка кількісного співвідношення різних видів мікроорганізмів в асоціації відповідала I та ІІ ступеням росту, що свідчить про “забруднення”. III і IV ступені росту вказували на ймовірну етіологічну роль виявленого мікроорганізму в розвитку й підтримці запальних реакцій у піхві і шийці матки.
Кольпоскопічне дослідження проводилося всім пацієнткам з використанням вітчизняного бінокулярного кольпоскопа М-605 за методикою Л. Н. Василевської (1986).
Усім хворим з ектопією під контролем кольпоскопії проводилася прицільна біопсія з подальшим гістологічним дослідженням препаратів.
Еластичні характеристики шийки матки визначалися після лікування ектопії через 6 місяців.
Статистична обробка отриманих даних проводилася методом варіаційної статистики з використанням критерія Стьюдента Фішера. Результати вважали достовірними при р<0,05. Статистична обробка проведена на ПЕОМ “Pentium-166” з використанням програми “Statistica” (версія 6.0).
Результати власних досліджень і їх обговорення. У залежності від температурного режиму і часу впливу термофактора на шийку матки виявлені різні морфофункціональні й імуно-морфо-логічні зміни в ектоцервіксі. Так, установлено, що найбільш оптимальним режимом впливу слід вважати термокоагуляцію при температурі 110-120°С з часом експозиції 10 секунд. Це підтверджувалося вираженими деструктивними змінами, які спричиняють загибель ектопічних клітин.
В епітеліальних клітинах ерозивного поля й епітелію залоз виявлено повне руйнування ядер до дрібних пилоподібних осколків у вигляді каріорексису, що супроводжується падінням рівня дезоксирибонуклеопротеїдів і відповідно зниженням інтенсивності реакції на ДНК (p<0,05), табл. . Аналогічні зміни відбуваються й у цитоплазмі, руйнування якої супроводжується лізисом, зміною і зникненням глікогену — основного будівельного матеріалу, що модулює енергетичні резерви в клітині (достовірне зниження інтенсивності реакції на РНК і глікоген, p<0,05 (табл. 1)). Описані морфофункціональні зміни свідчать про загибель ектопічних клітин. У той же час у прилягаючих до ерозивного поля тканинах шийки матки при температурному впливі 110-120°С з часом експозиції 10 секунд зберігаються структури колагенових і еластичних волокон, і самі резервні клітини, що, на нашу думку, може забезпечити повноцінність репаративних процесів без потовщення базальної мембрани й розвитку щільної сполучної тканини в зоні ектопії.
Таблиця 1.
Оптична щільність інтенсивності гістохімічних реакцій в епітелії залоз ектопії шийки матки при різних видах хірургічного лікування
Розподіл за клініко-морфологічни-ми групами | ДНК у ядрах епітелію залоз (ум. од. опт. щільн.) | РНК у цитоплазмі епітелію залоз (ум. од. опт. щільн.) | ШИК-реакція в епітелії залоз (ум. од. опт. щільн.) | I група (контрольна) | 0,348±0,021 | 0,401±0,025 | 0,412±0,016 | II група (після ДЕК) | 0,086±0,002* | 0,072±0,002* | 0,169±0,001* | III група (після кріодеструкції) | 0,202±0,012* | 0,111±0,011* | 0,220±0,009* | IV група (після термокоагуляції) | 1-а підгрупа 90° | 10" | 0,298±0,025 | 0,360±0,014 | 0,381±0,004
2-а підгрупа 90° | 15" | 0,290±0,005 | 0,338±0,001* | 0,380±0,004
3-я підгрупа 100° | 10'' | 0,193±0,024 | 0,280±0,002* | 0,381±0,014
4-а підгрупа 100° | 15" | 0,187±0,001* | 0,277±0,001* | 0,222±0,014
5-а підгрупа 110-120° | 10'' | 0,138±0,003* | 0,210±0,004* | 0,218±0,001*
6-а підгрупа 110-120° | 15" | 0,128±0,003* | 0,207±0,003* | 0,212±0,002*
7-а підгрупа 130-140° | 10'' | 0,139±0,001* | 0,128±0,001* | 0,204±0,002*
8-а підгрупа до 180° | 10'' | 0,108+0,003* | 0,098±0,001* | 0,183±0,001*
* Р<0,05 у порівнянні з контролем
Життєздатність резервних клітин оцінювалася за ядерно-цитоплазмовим відношенням (табл. 2).
Що стосується місцевої лімфо-макрофагальної реакції після впливу термофактора (t °С, час експозиції 10 секунд) вона була представлена численними клонами клітин СD19 (В-лімфоцити), СD3 (Т-лімфоцити), СD4 (Т_хелпери/ індуктори), СD8 (Т-супресори/цитостатичні клітини), СD11b (макрофаги) і плазмобластами з Igі IgУ просвітах судин відзначені аналогічні імунокомпетентні клітини й імунні комплекси з Igі IgСпіввідношення зазначених клонів клітин імовірно не відрізнялося від контрольної групи.
Таблиця 2
Ядерно-цитоплазмове відношення в резервних клітинах
Розподіл за клініко-морфологічними групами | Ядерно-цитоплазмове відношення
I група (контрольна) | 0,53±0,05
II група (після ДЕК) | 0,15±0,01*
III група (після кріокоагуляції) | 0,39±0,08**
IV група (після термокоагуляції)
1-а підгрупа 90° 10" | 0,49±0,07**
2-а підгрупа 90° 15" | 0,46±0,08**
3-я підгрупа 100° 10" | 0,48±0,06**
4-а підгрупа 100° 15" | 0,47±0,05**
5-а підгрупа 110-120° 10" | 0,47±0,04**
6-а підгрупа 110-120° 15" | 0,40±0,03**
7-а підгрупа 130-140° 10" | 0,21±0,07*
8-а підгрупа до 180° 10" | 0,18±0,01*
* Р<0,05 стосовно контрольної групи.
** Р<0,05 стосовно II групи (після ДЕК)
Таким чином, вищевказаний режим термічного впливу активує інтенсивність місцевої імунної реакції.
Температурний режим 90-100°С (IV група, 1-а, 2-а, 3-я, 4-а підгрупи) не забезпечує повного руйнування ектопічного епітелію, що підтверджується даними морфологічних досліджень (ядра клітин ектопічного епітелію округлої форми, з помірним зниженням реакції на ДНК і РНК, позитивною реакцією на глікоген (p>0,05)) (табл. 1). При імуно-морфологічному дослідженні виявлялися колагени I і IV типів з ознаками невираженої фрагментації.
При експозиції термовпливу 15 секунд (IV група, 2-а, 4-а підгрупи) у прилягаючій стромі визначалися паретично розширені судини з агрегованими еритроцитами, дрібними тромбами, що свідчить про порушення мікроциркуляції.
Таким чином, температура термовпливу (90-100°С) не спричиняє руйнування ектопічних клітин і щільних сполучнотканинних волокон, що становлять основу базальної мембрани при псевдоерозії.
Вплив на шийку матки при температурі 130-180°С призводить до значного руйнування клітин не тільки в межах ерозивного поля, але й до ушкодження резервних клітин, про що свідчить зменшення площі їхніх ядер і ядерно-цитоплазмового співвідношення в порівнянні з контрольною групою (табл. 2). Відзначається різко виражена фрагментація колагену IV типу, що маніфестує руйнування базальної мембрани. Характер і інтенсивність місцевих імунних реакцій знижена через виражені дистрофічні і некротичні зміни в ядрі і цитоплазмі імунокомпетентних клітин.
Вищевикладене свідчить, що вплив високою температурою (130°С і вище) є згубним для клітинних елементів паросткового шару, що, можливо, у наступному буде ускладнювати процеси регенерації.
Таким чином, проведені морфологічні, гістохімічні, імуно-морфологічні дослідження свідчать про те, що повне руйнування епітеліальних клітин у межах ерозивного поля зі збереженням архітектоніки резервних клітин можливе тільки при температурному впливі 110-120°С протягом 10 секунд. Менша температура не призводить до загибелі всіх ектопічних клітин, більша температура або збільшення часу експозиції порушує будову паросткового шару і призводить до загибелі резервних клітин.
У порівняльному аспекті вивчені морфологічні, гістохімічні й імуно-морфологічні зміни ектоцервіксу під впливом ДЕК і кріокоагуляції.
Встановлено, що ДЕК призводить до глибокого ушкодження не тільки епітеліальних, але і стромальних елементів ектоцервіксу, у тому числі резервних клітин (табл. ) і клітин імунного захисту, що, імовірно, значно знижує швидкість й інтенсивність репаративних процесів. Після кріокоагуляції резервні клітини зберігають свою життєздатність (табл. 2), однак порушення мікроциркуляції в зоні дії кріозонду і зниження хелперної функції лімфоцитів у лімфо-макрофагальних інфільтратах під дією низької температури, імовірно, так само будуть призводити до уповільнення процесів регенерації.
У клінічній частині роботи проведено кольпоскопічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні дослідження відразу після впливу, через 24 години, на 7_у, 14_у добу, а також через 4 і 6 тижнів після втручання, що дозволило в динаміці оцінити швидкість і характер процесів епітелізації, а також стан мікрофлори піхви й ендоцервіксу.
Відразу після впливу, незалежно від характеру фізичного фактора в зоні деструкції, були відсутні епітеліальні клітини і мікрофлора, траплялися одиничні лейкоцити.
Через 24 години картина була такою. Після термовпливу візуалізувався помірний набряк з гіперемією навколо струпа. При мікроскопії епітелій був відсутній, лейкоцити досягали 1/2 поля зору, мікрофлора в мазках і посівах не визначалася. Після кріовпливу визначався виражений набряк і ціаноз тканин шийки матки, при мікроскопії лейкоцити досягали 1/2 поля зору, густо визначалася мікрофлора у вигляді Г “+”, Г “–” паличок і коків. Після ДЕК привертав увагу виражений набряк шийки матки з щільним шорсткуватим жовто-білим струпом. Бактеріоскопічно — лейкоцити до 1/2 поля зору, епітелій і мікрофлора були відсутні.
Через 7 днів після термовпливу набряк тканин значно зменшився. У 12 (21,8%) хворих ектоцервікс являв собою грануляційну тканину, у 43 (78,2%) — коагуляційний струп зберігався, в основному, частково. Бактеріоскопічно у виділеннях із шийки матки виявлене зниження кількості лейкоцитів до 30-40 екземплярів у полі зору, відзначена поява невеликої кількості Г “+”, Г “–” паличок і коків. У цей же період після кріодеструкції у всіх хворих зберігався набряк шийки, струп набував жовтуватого відтінку, відзначалася рясна лімфорея. При мікроскопії — лейкоцити до 2/3 поля зору, численність клітинного детриту, Г “+”, Г “–” паличок і коків. Після ДЕК у всіх хворих зберігався набряк шийки матки із сірувато-білим струпом, що легко травмується, з явищами плазмореї. Бактеріоскопічно лейкоцити до 100 екземплярів у полі зору, еритроцити до 10-16 екземплярів у полі зору, невелика кількість Г “+”, Г “–” паличок і коків.
Через 2 тижні після лікування термофактором у 49 (89,1%) хворих поверхня колишньої ектопії була представлена грануляційною тканиною, набряклість шийки практично зникла, у 6 (10,9%) жінок ділянки грануляції сполучалися з ділянками некротичного струпа, що зморщилися. Бактеріоскопічно знаходили лейкоцити до 25 екземплярів у полі зору, Г “+”, Г “–” палички і коки в невеликій кількості. Після кріодеструкції повне відторгнення струпа і поява грануляцій відбулася в 33 (63,3%) хворих, у 16 (30,2%) хворих відторгнення струпа було неповним, у 4 (7,5%) струп зберігався. Мікроскопічно у виділеннях із шийки матки лейкоцити досягали 1/2-2/3 поля зору, з численністю Г “+”, Г “–” мікрофлори. Після ДЕК тільки в 7 (13,5%) хворих струп на поверхні шийки був відсутній, виявлялися яскраві грануляції, у 38 (73,1%) відторгнення струпа було неповним. Бактеріоскопічно виявлялися лейкоцити на все поле зору, еритроцити до 20-26 екземплярів у полі зору, численні Г “+”, Г “–” палички і коки.
Через 4 тижні після термовпливу в 51 пацієнтки (92,7%) шийка матки мала звичайний вигляд, характерний для здорових жінок. У 4 (7,3%) епітелізація шийки матки була неповною і сполучалася з ділянками шорсткуватої грануляційної тканини. Бактеріоскопічно у виділеннях із шийки матки знаходили лейкоцити до 2-4 екземплярів у полі зору, одиничні Г “+” палички і коки. Після кріовпливу повна епітелізація шийки матки констатована в 30 (56,6%) хворих. В інших випадках відзначалася неповна епітелізація (p<0,05). Бактеріоскопічно відзначені лейкоцити до 1/4 поля зору, невелика кількість Г “+”, Г “–” паличок і коків. Після ДЕК у (11,5%) хворих частково зберігався коагуляційний струп. У 41 (78,9%) пацієнтки струп був цілком відірваний і заміщений грануляціями. Бактеріоскопічно знаходили лейкоцити до 30-60 екземплярів у полі зору, еритроцити до 6-9 екземплярів у полі зору, мікрофлора представлена помірною кількістю Г “+”, Г “–” паличок і коків.
Через 6 тижнів після лікування термофактором епітелізація була цілком завершена в 53 (96,4%) пацієнток, у 2 (3,6%) — епітелізація була неповною. Мікроскопічно в пацієнток з повною епітелізацією дослідження виділень шийки матки і піхви практично не відрізнялися від таких у контрольній групі (p>0,05). У жінок з неповною епітелізацією у мазках кількість лейкоцитів досягалася 15-20, мікрофлора була представлена Г “+”, Г “–” паличками і коками. Після кріодеструкції повна епітелізація відзначена в 44 (83,0%) жінок, у 9 (17,0%) виявлена неповна епітелізація (p<0,05). Мікроскопічно у виділеннях із шийки матки знаходили лейкоцити в кількості 20-30 екземплярів у полі зору, визначалася невелика кількість Г “+”, Г “–” мікрофлори. Після ДЕК повна епітелізація зареєстрована тільки в 5 (9,6%) хворих, у 40 (76,9%) виявлена неповна епітелізація, у 7 (13,5%) хворих епітелізація була відсутня, поверхню колишньої ектопії займала грануляційна тканина (p<0,05). Бактеріоскопічно у виділеннях із шийки матки відзначені лейкоцити до 8-10 екземплярів у полі зору, одиничні еритроцити, мікрофлора була представлена Г “+” паличками і коками.
Таким чином, проведені дослідження показали, що процеси регенерації тканин ектоцервіксу після впливу термічним фактором перебігають значно швидше, ніж після кріо- чи діатермоелектрокоагуляції.
Уповільнення процесів епітелізації після кріодеструкції у порівнянні з термокоагуляцією, очевидно, зумовлене особливою специфікою низькотемпературного некрозу, а також наявністю відносно великого вмісту мікрофлори в зоні епітелізації.
Більш низька інтенсивність епітелізації після ДЕК у порівнянні з кріо- або термокоагуляцією, імовірно, пов'язана з грубим ушкодженням тканин шийки матки за рахунок навідних струмів, що глибоко проникають у шийку матки.
Крім того, нам здається доречним відзначити, що наявність мікрофлори в піхві й цервікальному каналі, очевидно, може створювати несприятливі умови для загоєння ектопії після хірургічного лікування. Це диктує необхідність призначення відповідних вагінальних антимікробних препаратів, особливо в перші два тижні після втручання. Що стосується відносно швидкої епітелізації ектоцервіксу після термовпливу, то вона може бути зумовлена великою міцністю коагуляційного струпа, що попереджає проникнення інфекції в зону регенерації, збереженням прилягаючих тканин шийки матки, асептичним ефектом високої температури в зоні коагуляції в момент втручання.
Для оцінки ефективності лікування ектопії шийки матки різними методами фізичного впливу нами було вивчено їхній можливий вплив на стан еластичних властивостей тканин шийки матки в подальшому.
Вивчення еластичних властивостей шийки матки проводилося через 6 місяців після проведеного лікування в I фазі менструального циклу. Дані представлені на рис. .
Рис. 1. Еластичність шийки матки після термохірургічного, кріохірургічного лікування і діатермоелектрокоагуляції.
У результаті було встановлено, що термо- і кріохірургічне втручання не призводить до значного зниження еластичних властивостей шийки матки. Еластика тканин шийки матки через півроку після проведеного термо- і кріовпливу вірогідно не відрізняється від розтяжності тканин шийки матки у здорових жінок.
Після діатермокоагуляції відзначається достовірне зниження показників еластичності більше ніж у 2 рази, що свідчить про значні склеротичні зміни в тканинах шийки під впливом ДЕК.
Цю обставину, на наш погляд, необхідно враховувати при виборі методу лікування ектопії в залежності від паритету. Щодо жінок, які не народжували, то необхідно віддавати перевагу кріо- і термокоагуляції, щодо тих, які народжували, можливе використання діатермоелектрокоагуляції.
ВИСНОВКИ
1.
Найбільш оптимальними методами для лікування ектопії шийки матки є термо- і кріохірургічне лікування, оскільки вони не знижують показників еластичності шийки матки і зберігають життєздатність резервних клітин.
2.
Оптимальним режимом при термохірургічному лікуванні ектопії шийки матки є температура 110-120°С з часовою експозицією 10 секунд, що підтверджується морфологічними й імуно-морфологічними змінами в експерименті, які свідчать про повну загибель ектопічних клітин, посилення місцевої імунологічної реактивності і збереження життєздатності резервних клітин.
3.
Термовплив на шийку матки при температурі 90-100°С з часовою експозицією 10-15 секунд не призводить до повної загибелі циліндричного епітелію.
4.
Вплив термічним фактором з температурою 130-180°С і часовою експозицією 5-10 секунд спричиняє некроз ектопічних клітин, а також клітин паросткового шару, які є основним чинником повноцінної регенерації.
5.
При ДЕК шийки матки відбувається ушкодження резервних, імунокомпетентних клітин, стромальних елементів, що значно знижує швидкість і інтенсивність репаративних процесів, імунологічну реактивність тканин і призводить до утворення рубцевих змін.
6.
Кріохірургічний вплив викликає деструктивні зміни ектопічних клітин, не пошкоджуючи резервних клітинних елементів. Порушення мікроциркуляції у вигляді спазму дрібних артеріол та патологічних змін ендотелію в зоні кріовпливу, зниження хелперної активності лімфоцитів у лімфо-макрофагальних інфільтратах може уповільнювати процеси репарації.
7.
При термохірургічному лікуванні ектопії шийки матки процеси репаративної регенерації відбуваються швидше. Реституція через 4 тижні після впливу термічним фактором відзначена в 93,2% хворих, після кріодеструкції — у 56,6%, після ДЕК — у 5,2%. Через 6 тижнів після впливу термічним фактором реституція відзначена практично в усіх (96,2%) хворих, після кріовпливу — у 82,4% хворих, після ДЕК — у 10,2% хворих, що підтверджено даними кольпоскопічних досліджень.
8.
Процеси репаративної регенерації після термокоагуляції перебігають в асептичних умовах, що підтверджено бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженнями, і, ймовірно, пояснює більш швидке настання реституції в порівнянні з іншими методами впливу.
9.
Метод термокоагуляції представляється альтернативним для діатермоелектрокоагуляції, оскільки не викликає грубих рубцевих змін і не порушує еластичних властивостей тканин шийки матки.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Термокоагуляцію шийки матки доцільно проводити у хворих з високим ризиком інфікування статевих шляхів після попередньої санації піхви.
2.
Термокоагуляція здійснюється протягом 10 секунд при температурі 110-120°С.
3.
Перед термохірургічним лікуванням шийки матки необхідне проведення розширеної кольпоскопії і бактеріоскопічного дослідження, а за необхідності виключення онкологічного захворювання й прицільної біопсії.
4.
Методика термокоагуляції полягає в такому: після нагрівання голівки приладу до заданої температури (110-120°С) роблять аплікацію голівки приладу до ділянки, що підлягає коагуляції, протягом 10 секунд, після чого голівку приладу витягають. У процесі термокоагуляції утворюється білуватий струп.
5.
З огляду на асептичні умови репаративної регенерації тканин після термовпливу спеціального ведення післяопераційного періоду не потрібно, епітелізація, як правило, настає через 4 тижні після впливу. У цей термін слід проводити контрольну кольпоскопію.
список опублікованих робіт за темою дисертації
1.
Щербина И. Н. Сравнительная характеристика морфологических изменений при криовоздействии и высокотемпературной коагуляции // Експерим. і клін. медицина.— 2001.— № 3.— С. 136-137.
2.
Щербина И. Н. Сравнительная оценка морфофункциональных изменений шейки матки при диатермо- и термокоагуляции // Медицина сегодня и завтра.— 2001.— № 3.— С. 100-101.
3.
Щербина И. Н. Влияние микробного фактора на результаты термокоагуляции эктопий шейки матки // Врач. практика.— 2001.— № 5.— С. .
4.
Щербіна І. М., Липко О. П., Потапова Л. В. До питання хірургічного лікування ектопій шийки матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія.— 2002.— № 3.— С. 95-98.
5.
Щербіна І. М. Диференційовані підходи до лікування ектопій шийки матки // Вісн. наук. досліджень.— Тернопіль.— 2002.— № 2 (26).— С. 138-140.
6.
Пат. 43093А Україна, МПК А 61 № 1/18. Термокоагулятор / В. І. Грищенко, І. М. Щербіна, Л. В. Потапова та ін.— № 2001021011; Заявл. .02.2001; Опубл. 15.11.2001. Бюл. № 10.
7.
Рішення про видачу патенту на винахід “Пристрій для контролю еластичності шийки матки” авторів Грищенка В. І., Щербіни І. М., Потапової Л. В., Філіпцова В. І., Ковтуна М. Є. за заявкою № 2002076379 від 23 вересня 2002 р.
8.
Щербина И. Н. Лечение ложных эрозий шейки матки // Медицина третього тисячоліття: Тез. конф. молодих вчених Харк. держ. мед. ун-ту (Харків, 17-18 січ. 2001 р.): У 3 ч.— Харків, 2001.— Ч.— С. 78.
9.
Щербина И. Н. Дифференцированное лечение эктопий шейки матки в зависимости от характера влагалищной флоры // Акт. пробл. клін. екс-перим. та проф. медицини: Матеріали всеукр. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених. (Донецьк, 2001 р.).— Донецьк, 2001.— С. .
10.
Яковцова А. Ф., Щербина И. Н. Морфологические изменения эктоцервикса при термохирургическом воздействии // Зб. наук. пр. Асоц. акуш.-гінек. України.— Київ: “Фенікс”, 2001.— С. _.
11.
Щербіна І. М. Кольпоскопічні зміни шийки матки після термокоагуляції // IХ конгр.: Світ. федер. укр. лікар. тов-в (СФУЛТ): Тез. конф.— Луганськ, 2002.— С. 82.
12.
Щербіна І. М. Високотемпературна коагуляція при лікуванні захворювань шийки матки // Наук.-практ. конф. лікарів-інтернів, магістрів та клін. ординаторів “Акт. питання клін. медицини”.— Полтава, 2002.— С. 34.
13.
Щербина И. Н. Кольпоскопическая картина эктоцервикса после различных видов хирургического вмешательства // Зб. наук. пр. Асоц. акуш.-гінек. України.— Київ: “Інтермед”, 2002.— С. _.
Анотація
Щербіна І. М. Термокоагуляція в лікуванні ектопії шийки матки.— Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 — акушерство і гінекологія — Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.
Дисертація присвячена питанню підвищення ефективності лікування ектопії шийки матки на основі застосування нового методу лікування — високотемпературної коагуляції.
Проведено обстеження 168 хворих із застосуванням морфологічних, імунологічних і гістохімічних досліджень. Встановлено, що найбільш оптимальним режимом термовпливу на ектопію шийки матки є t °С і час експозиції 10 секунд, при якому повністю гинуть ектопічні клітини і не ушкоджуються резервні клітини прилягаючих тканин шийки матки.
У клінічній частині дослідження, проведеного у 210 жінок, оцінено ефективність лікування ектопії шийки матки методом термокоагуляції в порівнянні з кріодеструкцією і ДЕК на підставі кольпоскопічних, бактеріоскопічних, бактеріологічних досліджень, а також визначення еластичності тканин шийки матки через 6 місяців після лікування.
Встановлено, що після термокоагуляції процеси репаративної регенерації тканин перебігають швидше ніж після ДЕК і кріодеструкції, що може бути зумовлено достатньою міцністю коагуляційного струпа, який запобігає проникненню інфекції в зону епітелізації, збереженням резервних клітин у прилягаючих тканинах і асептичним ефектом високої температури в зоні коагуляції.
Термокоагуляція не спричиняє зниження еластичних властивостей шийки матки.
У процесі роботи розроблені прилади для термокоагуляції і визначення еластичності тканин шийки матки (отримані патенти України).
Ключові слова: ектопія, термокоагуляція, регенерація тканин, морфологія, бактеріологія.
Анотация
Щербина И. Н. Термокоагуляция в лечении эктопии шейки матки. — Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология — Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.
Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения эктопии шейки матки на основе использования нового метода лечения — высокотемпературной коагуляции.
В процессе работы обследовано 378 женщин, из которых 168 (44,4%) были включены в клинико-экспериментальную часть исследований, 210 (55,6%) — в клиническую часть работы.
Клинико-экспериментальное исследование проведено с целью отработки технологии термокоагуляции и сравнения ее с другими методами воздействия (крио- и диатермокоагуляцией). Разработан и внедрен в практику гинекологических отделений аппарат для термокоагуляции шейки матки (патент Украины на изобретение № 43093А, МПК А61 №1/18).
При проведении клинико-экспериментальной части работы было установлено, что наиболее оптимальным режимом термовоздействия на эктопию шейки матки является t 110-120°C и время экспозиции 10 секунд, что подтверждено морфологическими, иммунологическими и гистохимическими исследованиями.
Указанный режим приводит к полной гибели эктопического эпителия и не повреждает резервные клетки в подлежащих тканях, что является важным условием репаративной регенерации.
Меньшая t (90-100°C) не вызывает полной деструкции клеток в зоне эктопии, повышение t (до 130°C и выше) приводит к гибели резервных клеток, в связи с чем указанные режимы термовоздействия неприемлемы для лечения эктопии.
В работе проведена клиническая апробация метода термокоагуляции эктопии шейки матки при температуре 110-120°C и времени экспозиции 10 секунд 55 (26,2%) больным.
Эффективность лечения оценивалась по данным кольпоскопических, бактериоскопических, бактериологических исследований в динамике процессов регенерации, а также изучались эластические свойства шейки матки через полгода после термокоагуляции.
Эффективность термокоагуляции оценена в сравнении с криодеструкцией (проведена 53 (25,2%) больным) и диатермокоагуляцией (проведена 52 (24,2%) больным).
В результате было установлено, что после термокоагуляции процессы репаративной регенерации тканей протекают быстрее, чем после ДЭК и криокоагуляции. Через 4 недели после воздействия термическим фактором эпителизация отмечена у 93,2% больных, после криодеструкции — у 56,6%, после ДЭК — у 5,2% больных. Вероятно, это связано с достаточно высокой прочностью коагуляционного струпа после термовоздействия, который предупреждает проникновение инфекции в зону эпителизации, а также асептическим эффектом высокой температуры, что в совокупности способствует более быстрой эпителизации.
Высокая
