Академія медичних наук україни

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

Ім. Л.В. Громашевського

Краснов Максим Ігоревич

УДК: 616.98:579.842.14:616.34-022:576.851.49]-078

Клініко-мікробіологічні особливості сальмонельозної інфекції, асоційованої з умовно-патогенними ентеробактеріями

14.01.13 – інфекційні хвороби

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Козько Володимир Миколайович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гебеш Василь Васильович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

доктор медичних наук, Бондарев Лев Самуїлович, професор кафедри інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “26” грудня 2002 року о 11 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 03038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4.

Автореферат розіслано “ 22 ” листопада 2002 року

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ж.Б. Клименко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. За кількісними показниками захворюваність на гострі кишкові інфекції (ГКІ) займає друге місце після гострих респіраторних інфекцій (N. Simmons, 2001; C.-H. Chiu et al., 2002), причому сальмонельозу відводиться провідна роль у етіологічній структурі ГКІ (В.В. Гебеш, 1994; В.І. Покровський та співавт., 1995; Е.А. Сущенко та співавт., 1996; Ж.І. Возіанова 2000; W.E. Keene, 1999; S.I. Miller et al., 2000; S.J. Olsen et al., 2001). З середини 90-х років відмічається зростання рівня захворюваності на сальмонельоз серед населення України, що є загальносвітовою тенденцією (М.А. Андрейчин та співавт., 1998; Т.Г. Глушкевич та співавт., 1999; K. M?lbak et al., 1997; M.K. Glynn et al., 1998; L.C. McDonald et al., 2001).

Актуальність проблеми сальмонельозу визначається і тим, що в сучасних умовах клініка захворювання характеризується частішим розвитком тяжкого та затяжного клінічного перебігу і тривалого бактеріоносійства (Ж.І. Возіанова, 1990; В.В. Гебеш, 1996; Л.Є. Бродов та свівавт. 1997; С.О. Крамарев, 1997; І.Г. Грижак, та свівавт. 2002). У цьому аспекті не останню роль відіграє асоційована інфекція, яка зумовлена сполученням сальмонел та умовно-патогенних ентеробактерій (УПЕ) (А.В. Прокопів, 1999). Вузловим моментом проблеми є причинно-наслідковий зв'язок між клінічним перебігом захворювання та різними за складом асоціаціями.

В літературі найбільш повно представлена клінічна картина сальмонельозу, асоційованого з УПЕ, у дітей. Такі випадки на відміну від моноінфекції сальмонельозу, супроводжуються масивною бактеріємією, більш тяжким і тривалим перебігом, частішим розвитком ускладнень (С.А. Дворецька, 1995; А.І. Мостюк та співавт., 1998; А.І. Бобровицька та свівавт., 2002; K.C. Kain et al., 1991; А. Saul, 1995; P.K. Bardhan et al., 1998), що, за даними О.В. Рябіченко, В.М. Бондаренко, 1998; E.Th. Rietschel, 1984; A. Novotny, 1990, зумовлено синергічною дією асоціації на макроорганізм шляхом порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів. У той же час клінічні особливості перебігу сальмонельозу, асоційованого з УПЕ, у дорослих вивчені недостатньо, що диктує необхідність пошуку нових підходів до діагностики та терапії таких варіантів захворювання.

Традиційне використання антибактеріальної терапії призводить до заглиблення порушень мікробіоценозу товстої кишки хворих на сальмонельоз, а застосування сорбентів, антидіарейних препаратів та інших засобів патогенетичної терапії не дають підстави для оптимізму (Ю.В. Лобзін та свівавт. 2001; W.B. III Greenough 1993; J.F. Desjeux et al., 1998). У даному напрямку доцільним є розробка схем терапії сальмонельозу та асоційованої інфекції з застосуванням пробіотиків, що може істотно підвищити ефективність лікування.

Таким чином, саме відсутність діагностичних критеріїв спонукала до вивчення клініко-мікробіологічних особливостей сальмонельозу, асоційованого з УПЕ, у дорослих з метою розробки тактичних підходів до терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до НДР кафедри інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету: “Вивчення стану компенсаторних механізмів в адаптації до інфекційного процесу, патогенетичне обґрунтування використання та удосконалення медикаментозних засобів лікування захворювань, що викликані бактеріями, вірусами, вірусно-бактеріальними і вірусними асоціаціями при гострому та затяжному перебігу”, № державної реєстрації 01980002614. Вивчення біологічних властивостей виконувалося згідно з договором про співпрацю у відповідності до плану НДР Міністерства охорони здоров'я України на 1999-2001 роки в рамках проекту НДР ЦФ.4.29.99 (“Розробка нових методів епідеміологічного тестування збудників інфекційних захворювань”) на базі НДІ імунології та мікробіології АМН України ім. І.І. Мечникова.

Мета роботи і задачі дослідження: оптимізувати лікувально-діагнос-тичні засоби на основі вивчення клініко-мікробіологічних особливостей перебігу сальмонельозної інфекції, асоційованої з УПЕ.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. З'ясувати питому вагу сальмонельозу, асоційованого з УПЕ, та виявити найбільш поширених бактеріальних асоціантів.

2. Визначити діагностичний підхід до сальмонельозної інфекції, асоційованої з УПЕ.

3. Визначити клінічні особливості перебігу сальмонельозу, асоційованого з УПЕ.

4. Виявити зв'язок між особливостями клінічного перебігу асоційованої інфекції та біологічними властивостями УПЕ, які домінували в асоціаціях.

5. Визначити характерні риси змін кількісного та якісного складу мікробіоценозу товстої кишки, які притаманні сальмонельозній інфекції, асоційованій з УПЕ.

6. Встановити клінічну ефективність пробіотика дріжджового походження Ентерол 250 (Sacharomyces boulardii) у хворих на сальмонельоз і асоційовану інфекцію (препарат дозволений до медичного застосування. Реєстраційне посвідчення № 2397 від 09.06.97 р.)

Об'єкт дослідження: хворі на гастроінтестинальну форму сальмонельозу та асоційовану інфекцію.

Предмет дослідження: клініко-мікробіологічні особливості сальмонельозної інфекції, асоційованої з УПЕ, що визначається на основі стану мікробіоценозу товстої кишки в динаміці захворювання та патогенних властивостей штамів УПЕ, які домінували при асоційованій інфекції.

Методи дослідження: загальноклінічні аналізи крові, сечі, копрологічні, ректороманоскопічні дослідження; бактеріологічні (мазок, метод серійних розведень) і серологічні (РА з аутоштамами УПЕ) дослідження; визначення складу мікробіоценозу товстої кишки (методом серійних розведень); дослідження антибіотикорезистентності, адгезивних і антилізацимних властивостей УПЕ, які домінували в асоціаціях.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі бактеріологічних і серологічних досліджень хворих на сальмонельоз встановлено, що асоційована інфекція складає 12,5 %. В асоціаціях домінували Kl. pneumoniae, Pr. vulgaris та Ent.aerogenes. Доведено детермінованість тяжкості захворювання, варіанту клінічного перебігу у хворих на асоційовану інфекцію та станом анаеробної й аеробної облігатної мікрофлори товстої кишки, ступенем адгезивної та антилізацимної активності умовно-патогенних асоціантів. Показана роль УПЕ у розвитку гастроентероколітної форми, яка домінувала у хворих на асоційовану інфекцію.

Доведена можливість формування стійких бактеріальних угруповань, що є причиною неповного відновлення мікробіоценозу товстої кишки в реконвалесцентів. У хворих на асоційовану інфекцію спостерігалися стійки асоціації клебсієл з гемолітичними ешеріхіями, стафілококом і кандидами.

Патогенетично обґрунтовано призначення дріжджового пробіотику на основі S. boulardii в гострому періоді гастроінтестинальної форми сальмонельозу і асоційованої інфекції. Вперше розроблено спосіб лікування сальмонельозу та асоційованої інфекції з його використанням. Встановлена клінічна ефективність S. boulardii у комплексній терапії сальмонельозу, яка зумовлена корекцією мікробіоценозу товстої кишки хворих. Дослідженнями in vitro доведена здатність S. boulardii пригнічувати УПЕ.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлений позитивний клінічний ефект застосування дріжджового пробіотику Ентерол 250 у комплексному лікуванні гастроінтестинальної форми сальмонельозу дозволив розробити спосіб лікування, який захищено патентом України (Пат. 34854 А, Спосіб лікування хворих на гострі бактеріальні діареї, №99074007 від 13.07.1999) і впроваджено в клінічну практику Обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова та м. Луганська.

На основі комплексних досліджень клінічних особливостей та лабораторної діагностики сальмонельозу, асоційованого з УПЕ, визначені та випробувані критерії діагностики. Видані методичні рекомендації МОЗ України “Лабораторна діагностика та діагностичні критерії змішаних кишкових інфекцій” (Харків, 2000), які впроваджені в практику обласних СЕС м. Харкова і Луганська. Розроблений і випробуваний метод дослідження антагоністичної активності грибкових і бактеріальних культур по відношенню до ентеробактерій. Отримані результати роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрі інфекційних хвороб ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно систематизував і проаналізував сучасну наукову літературу та виконав інформаційно-патентний пошук за темою дослідження. Клінічні, бактеріологічні та інструментальні дослідження, статистична обробка, інтерпретація, узагальнення й викладення результатів дослідження здійснені автором особисто, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення результатів досліджень висвітлені та викладені у формі доповідей на пленумі асоціації інфекціоністів України (Черкаси, 2000), на конференції молодих вчених ХДМУ, присвяченій 195-річчю заснування Харківського державного медичного університету (Харків, 2000), “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2002), науково-практичній конференції “Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики” (Харків, 2002), на 57-й науково-практичній конференції молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця (Київ 2002).

Публікації. Основні положення роботи опубліковані в 8 статтях та 4 тезах доповідей, висвітлені в патенті України, методичній рекомендації МОЗ України та нововведені.

Структура та об'єм дисертації. Робота викладена за загально прийнятою формою на 174 сторінках машинопису, складається із вступу, 2 розділів огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Бібліографія складає 330 джерел, з них 140 іноземних. Дисертація містить 32 таблиці та 10 малюнків.

Основний зміст роботи

Об'єкт, об'єм та методи досліджень. Дослідження за темою роботи проведені в 1996 – 2002 рр. на кафедрі інфекційних хвороб ХДМУ, яка базується в Обласній клінічній інфекційній лікарні м. Харкова. В роботі представлені результати клінічного та лабораторного обстеження 197 хворих на гастроінтестинальну форму сальмонельозу віком 16-65 років. У всіх пацієнтів діагноз сальмонельозу підтверджено бактеріологічно. Хворі на сальмонельоз були розподілені на дві групи. Першу групу склали 100 хворих на сальмонельоз, у яких були виділені сальмонели, УПЕ не перевищували показник KУО 105 і не спостерігалося зростання титру антитіл до аутоштамів. До другої групи увійшли 97 хворих, у яких була діагностована асоційована інфекція (сальмонельоз, асоційований з УПЕ). Діагноз “асоційована інфекція” встановлювали на підставі виділення одного з представників УПЕ в асоціації з сальмонелами у розведенні 105 і більше в перші три дні захворювання, а також одночасного зростання специфічних антитіл в сироватці крові до аутоштамів УПЕ (Є.П. Бернасовська та співавт., 1980, 1985; Ю.Л. Волянський, В.М. Козько, М.І. Краснов та співавт., 2000). Мікробіологічні та серологічні дослідження виконувались спільно з НДІМІ ім. І.І. Мечникова АМН України (канд. мед. наук С.А. Деркач). Проведено 296 бактеріологічних і 253 серологічних обстежень матеріалу від хворих на сальмонельоз. Для визначення кількісного та якісного складу бактеріальних асоціацій кишечника хворих використали мікробіологічні методи дослідження біоценозу кишечника (Н.М. Грачева та співавт., 1986; В.А. Знаменський та співавт., 1986).

У ізольованих від хворих на сальмонельоз та асоційовану інфекцію культур сальмонел і УПЕ визначали адгезивність за методом В.І. Бріліс та співавт., (1986) і антилізацимну активність (АЛА) за методом В.Ю. Соколова (1991). Обстежено 30 штамів S. Enteritidis, 43 культури Klebsiella pneumoniae, 14 – Proteus spр. та 14 – Enterobacter spр. Визначення адгезивності проводилось згідно з показниками СПА (середній показник адгезії), К – (коефіцієнт участі еритроцитів у адгезивному процесі), ІАМ – (індекс адгезивності мікроорганізму). Підрахунок проводили на 50 еритроцитах, переглядаючи все предметне скло.

Визначення характерних для біоценозів товстої кишки бактеріальних асоціацій у хворих на сальмонельоз та асоційовану інфекцію проводили з використанням коефіцієнта Жакарда та ч2 (Р. Дажо, 1975).

Досліджували in vitro антагоністичну активність відносно до сальмонел і УПЕ культури Saccharomyces boulardii, яка входить до складу препарату Ентерол 250.

Для визначення клінічної ефективності Ентеролу були обрані 60 хворих на сальмонельоз: 25 з асоційованою інфекцією та 35 з моноінфекцією. При бактеріологічному обстеженні з копрокультур була ізольована S. Enteritidis. Всі хворі на сальмонельоз та асоційовану інфекцію за методом терапії були розподілені на дві групи.

Основну групу складали 30 хворих, яким призначався Ентерол 250 у добовій дозі 750-1750 мг протягом 3–4 днів паралельно з Норфлоксацином у добовій дозі 800 мг протягом 1–3 днів. Кратність і доза Ентеролу 250 залежали від частоти, характеристик випорожнень і динаміки клінічного перебігу захворювання. До контрольної групи входили 30 пацієнтів, які одержували Норфлоксацин у добовій дозі 800 мг протягом 5 днів. Усі хворі одержували адекватну регідратаційну і дезінтоксикаційну терапію. Обидві групи були споріднені за віком і статевим складом. Групи формувалися методом сліпих вибірок. Ефективність лікування визначалася за клінічними критеріями і мікробіологічними показниками.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики. Вірогідність встановлена за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення

При бактеріологічному дослідженні хворих на сальмонельоз і асоційовану інфекцію (АІ) у 86,3% виділена S. Enteritidis. При цьому слід відзначити, що S.Enteritidis var. jena складає 80,7%, а S. Enteritidis var. ratin – 5,6%. Серовар S.Typhimurium ізольований від 8,6% хворих, серовар S. Newport – від 5,1%.

Легкий ступінь тяжкості спостерігався у 37,0% хворих на сальмонельоз, середньотяжкий у 60,0% і тяжкий у 3,0%. Клінічна картина захворювання характеризувалася розвитком типових інтоксикаційного та діарейного синдромів. Гастроентеритний варіант перебігу сальмонельозу спостерігався у 43% хворих на сальмонельоз, гастроентероколітний – у 51% і ентероколітний у 6% хворих.

На відміну від сальмонельозної моноінфекції АІ переважно характеризувалась середньотяжким перебігом і гастроентероколітним варіантом у більшості випадків. Гастроентеритний варіант перебігу визначався лише у 8% хворих на сальмонельоз, асоційований з УПЕ (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на сальмонельоз і асоційовану інфекцію в залежності від клінічної форми та тяжкості перебігу захворювання

Група хворих Ступень тяжкості перебігу Гастроентерит Гастроентероколіт Ентероколіт Разом

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

Сальмонельоз Легкий 28 28,0 6 6,0 3 3,0 37 37

Середній 14 14,0 43 43,0 3 3,0 60 60

Тяжкий 1 1,0 2 2,0 ---- ---- 3 3

Разом 43 43,0 51 51,0 6 6,0 100 100

Асоційована інфекція Легкий 6 6,2 14 14,4 2 2,1 22 27,7

Середній 2 2,0 61 63,0 8 8,2 71 73,2

Тяжкий ---- ---- 4 4,1 ---- ---- 4 4,1

Разом 8 8,2 79 81,5 10 10,3 97 100

У хворих на сальмонельоз і АІ з легким ступенем тяжкості підвищення температури спостерігалося в більшості випадків до 3 діб [(3,1+0,2) і (3,9+0,4) діб відповідно, p>0,05], а при середньотяжкому перебігу захворювання була визначена різниця у тривалості гіпертермії [(4,2+0,2) і (4,8+0,2) діб відповідно, p<0,05)]. У хворих на АІ з легким ступенем тяжкості слабкість спостерігалася (5,2+0,20 діб, а при сальмонельозі – (4,0+0,3) діб, p<0,05. При середньотяжкому перебігу АІ та сальмонельозу відзначалася аналогічна тенденція [(8,5+0,2) і (5,9+0,2) діб відповідно, p<0,05].

При легкому ступені тяжкості показники кратності діареї в першу добу захворювання не різнилися у хворих на сальмонельоз і АІ [(6,2+0,4) і (6,4+0,3) разів на добу відповідно, p>0,05]. При середньотяжкому перебігу АІ кратність діареї складала (11,5+0,6) разів на добу, що відрізнялося від аналогічних показників при моноінфекції [(9,4+0,6) разів на добу, p<0,05]. У початковому періоді при тяжкому перебігу сальмонельозу і АІ кратність діареї складала (18,3+1,4) і (16,2+2,1) разів на добу відповідно.

Нормалізація випорожнень кишечника у хворих на АІ відзначалася протягом першого тижня. Так, при легкому ступені тяжкості АІ середня тривалість діарейного синдрому складала (6,0+0,2) діб, а при моноінфекції сальмонельозу – (5,3+0,2) діб (p<0,05). У хворих на АІ з середньотяжким перебігом відзначалося припинення діареї на 1,9 доби пізніше, ніж при сальмонельозі [(8,3+0,2) і (6,4+0,2) діб відповідно, p<0,05]. Така тенденція спостерігалась і при аналізі показників тривалості інших симптомів, які характеризують ураження дигестивної системи (табл. 2).

Таблиця 2

Тривалість основних клінічних симптомів при гастроінтестинальній формі сальмонельозу та асоційованій інфекції (M+m) діб

Симптоми Сальмонельоз Асоційована інфекція

Ступень тяжкості

легкий середньо-тяжкий тяжкий легкий середньо-тяжкий тяжкий

Слабкість 4,0+0,31,2 5,9+0,21,2 8,0+0,63 5,2+0,21,2 8,5+0,21,2 7,3+1,0

Температура 3,0+0,21,2 4,2+0,21,2 6,5+0,53 3,9+0,41,2 4,8+0,21,2 6,8+0,53

Діарея 5,3+0,21,2 6,4+0,21,2 6,7+1,8 6,0+0,21,2 8,3+0,21,2 7,3+1,0

Метеоризм 2,3+0,3 2,0+0,1 2,5+0,4 1,9+0,2 2,4+0,2 3,5+0,3

Глухість серцевих тонів 1,7+0,31 2,5+0,21,2 3,7+0,33 2,3+0,31 3,5+0,21,2 4,8+0,53

Обкладений язик 4,0+0,31,2 5,0+0,21,2 6,0+0,63 5,0+0,21,2 7,0+0,21,2 6,5+0,3

Скарги на біль у животі 2,5+0,21,2 4,0+0,21,2 4,7+0,9 3,4+0,21,2 5,1+0,21,2 4,8+0,9

Біль при пальпації живота 3,2+0,21 4,0+0,21,2 5,7+1,2 3,4+0,21 5,5+0,21,2 4,8+0,7

Спазм сигмоподібної кишки 1,0+0,2 1,5+0,2 --- 1,6+0,31 3,2+0,21,2 ---

Біль голови 1,8+0,4 2,1+0,2 2,7+0,3 1,8+0,3 2,6+0,4 3,5+0,43

Нудота 1,4+0,1 1,6+0,2 2,3+0,33 1,5+0,21, 2,0+0,11 2,7+0,43

Блювота 1,4+0,1 1,5+0,1 2,0+0,6 1,4+0,2 1,7+0,2 1,7+0,3

Примітки: розходження (p<0,05) з показниками:

1. легкого та середньотяжкого ступеня в межах однієї групи;

2. у хворих із різних груп з однаковим ступенем тяжкості захворювання;

3. середньотяжкого та тяжкого ступеня в межах однієї групи.

Сальмонельоз, як моноінфекція, характеризувався розвитком водянистої, ентеритної діареї у 84 (84%) хворих, а при АІ – лише у 44 (45,4%). Наявність патологічних домішок у випорожненнях кишечника не була типовою для моноінфекції сальмонельозу і спостерігалася лише у 16 (16%) хворих. Домішка слизу визначалася у 12 (12%) хворих, а кров – у 4 (4,0%). На противагу цьому при АІ домішки слизу спостерігалися у 29 (29,9%) хворих, кров – у 24 (24,7%).

При обстеженні 33 хворих на сальмонельоз катаральний проктосигмоїдит відзначався в 27 (81,8%) із них, ерозивний – у 5 (15,2%) і геморагічний – у 1 (3%). Для АІ характерним були більш значні ураження товстої кишки, що відповідало даним об'єктивного та лабораторного обстеження пацієнтів. Ректороманоскопічно обстежено 63 хворих на АІ, у 26 (41,3%) із них виявлено катаральний проктосигмоїдит, у 23 (36,5%) – ерозивний, у 12 (19,0%) –геморагічний, у 2 (3,2%) – виразковий. У хворих на сальмонельоз, асоційований з клебсієлою, катаральний проктосигмоїдит був встановлений у 11 (34,3%) випадках, ерозивний – в 10 (31,3%), геморагічний – в 10 (31,3%) і виразковий – у 1 (3,1%). У хворих на АІ, при якій домінував протей, спостерігалась також тенденція, як і при клебсієльозній асоціації. Катаральний проктосигмоїдит визначався у 8 (42,1%) хворих на сальмонельоз, асоційований з протеєм, ерозивний процес – у 9 (47,4%) та геморагічний – у 2 (10,5%). Розвиток катарального (58,3%) проктосигмоїдиту був характерним для сальмонельозу, асоційованому з ентеробактером.

Результати дослідження біологічних властивостей умовно-патогенних энтеробактерий

Рис. 1. Антилізацимні властивості культур клебсієл, протеїв та енетеробактерів, що ізольовані від хворих на асоційовану інфекцію

Різниця у клінічному перебігу АІ пояснюється наявністю патогенних властивостей УПЕ. При вивченні антилізацимної та адгезивної активності штамів УПЕ був встановлений сильний позитивний кореляційний зв'язок між ступенем адгезивності й антилізацимними властивостями (r=0,7+0,1, p<0,05).

Більшість штамів УПЕ, які були виділені від хворих на АІ, мали високий та середній ступень адгезивності (14,9% та 41,8% відповідно), а низька адгезивність спостерігалася у 26,9% культур. Високу ступінь АЛА (5мкг/мл і більше) мали 45,9% штамів УПЕ. Слід відзначити, що максимальний ступінь АЛА (7 – 8 мг/мл) був зареєстрований у 16,4% штамів УПЕ. У 37,7% культур спостерігався середній ступінь АЛА (3 – 4 мг/мл), а низький (до 2 мг/мл включно) – у 11,5% штамів.

Найбільш виражені патогенні властивості спостерігалися у клебсієл. Високий показник адгезивності визначений у 18,6% клебсієл, середній – у 39,5%, низький – у 32,6% культур. Відсутність адгезивності спостерігали у лише 9,3% штамів клебсієл. Високий ступінь АЛА визначався у 53,8% штамів клебсієл, а середній – у 33,3% (Рис.1).

Культури протея та ентеробактеру мали нижчий порівняно з клебсієлами, патогенний потенціал. У 45,9% культур протея и ентеробактерів визначався середній ступінь адгезивності, високий – у 8,4%, низький – у 16,6% культур. При дослідженні антилізацимних властивостей у 45,5% штамів протеїв і ентеробактерів визначався середній ступень АЛА, а високий у 10% штамів.

Оцінка складу мікробіоценозу у хворих на сальмонельоз та асоційованій інфекції. Нами вивчений взаємозв'язок між тяжкістю перебігу захворювання і виразністю мікроекологічних порушень, а також ступенем АЛА і адгезивності у хворих на асоційовану інфекцію. Найбільш виражені зміни у мікроекології товстої кишки спостерігались у хворих на АІ в залежності від тяжкості хвороби (p<0,05).

Як показано в табл. 3, у хворих на сальмонельоз і АІ в залежності від тяжкості перебігу захворювання визначалось зменшення кількості біфідобактерій, лактобактерій, лактозопозитивних ешерихій і зростання популяції ешерихій зі зниженими ферментативними, гемолітичними властивостями та кокової флори. Ймовірно встановлено, що мікробне число біфідобактерій, лактобактерій, лактозопозитивних ешерихій у хворих на АІ нижче, ніж при сальмонельозі.

Кореляційний аналіз дозволив встановити прямий кореляційний зв'язок між кількістю біфідобактерій, лактобактерій та E.coli lac+ (r1=0,67+0,15, r2=0,52+0,16, r3=0,53+0,16) і між мікробним числом E. coli lac+ і E. coli lac- (r4=0,78+0,1).

Різниці у частоті спостереження E.coli lac- в біоценозі у хворих на сальмонельоз та АІ не визначено [(86,6+3,6)% і (86,1+4,8)% відповідно, p>0,05]. Штами E. coli lac+ були виділені від хворих на сальмонельоз та АІ приблизно з однаковою частотою [(78,9+4,3)% і (86,6+3,6)% відповідно, p>0,05]. Слід відзначити, що у хворих на АІ в 2 рази частіше виявлявся гемолітичний варіант ешерихій, ніж при сальмонельозі [(46,7+5,3)% і (20,0+5,2)% відповідно, p<0,01].

Таблиця 3

Кількісні показники складу мікробіоценозу кишечника хворих на сальмонельоз і асоційовану інфекцію в залежності

від тяжкості перебігу lgКУО (M+m)

Мікроорганізми Сальмонельоз Асоційована інфекція p1 p2

легкий перебіг (n= 20) середньотяжкий (n= 42) тяжкий перебіг (n= 3) легкий перебіг (n= 22) середньотяжкий (n= 65) тяжкий перебіг (n= 3)

Bifidobacterium spp. 9,4+0,2 8,0+0,2* 4,7+0,6* 8,5+0,2 6,7+0,1* 5,4+0,2* <0,01 <0,01

Lactobacterium spp. 6,8+0,4 4,7+0,2* 3,4+0,3 5,6+0,3 3,7+0,2* 4,4+1,0 <0,04 <0,01

Сума E.coli 8,3+0,1 7,6+0,1* 5,4+0,2* 7,9+0,2 6,4+0,1* 6,2+0,3 <0,05 <0,01

E. coli lас+ 8,0+0,3 7,4+0,1* 4,7+0,3* 7,8+0,2 6,0+0,2* 5,2+0,4* >0,05 <0,01

E. coli lас+ 4,2+0,8 6,0+0,3* 4,6+0,1* 3,8+0,4 5,6+0,4* 4,0+0,5* >0,05 >0,05

E. coli lас- 3,6+0,6 6.2+0,3* 5,0+0,1* 4,4+0,6 5,9+0,1* 5,7+0,3 >0,05 >0,05

E. coli hly+ 2,1+0,1 4,5+0,6* 5,1+0,1 3,5+0,5 5,0+0,2* 5,5+0,4 >0,05 >0,05

St. aureus 3,3+0,2 3,3+0,4 7,3+0,6* 3,3+0,7 5,0+0,2* 6,1+0,9 >0,05 <0,01

Enterococcus spp. 4,1+0,3 3,4+0,2* 6,2+0,4* 5,1+0,2 4,3+0,1* 7,2+0,3* <0,04 <0,05

Candida spp. 3,1+0,5 3,5+0,4 7,5+0,2* 3,1+0,3 4,6+0,3* 7,9+0,4* >0,05 <0,05

Умовно-патогенні ентеробактерії 3,6+0,6 3,3+0,4 4,3+0,8 5,9+0,2 6,0+0,1 6,2+0,6 <0,01 <0,01

Примітки: p1 – різниця між показниками у хворих з легким перебігом АІ та сальмонельозу;

р2 – різниця між показниками у хворих з середньотяжким перебігом АІ та сальмонельозу;

* – вірогідна різниця між легким, середньотяжким та тяжким перебігом p<0,05.

Зміни облігатної мікрофлори товстої кишки призводили до збільшення колонізації умовно-патогенних бактерій з род. Enterobacteriaceae. В обох групах хворих перше місце займали гриби роду Candida, які виявлялись у 56,7% хворих АІ і у 56,9 % – сальмонельоз. St. aureus був ізольований частіше при АІ порівняно з хворими на сальмонельоз [(48,7+5,1)% і (29,2+4,3)% відповідно, p>0,05].

В більшості випадків у хворих на сальмонельоз відзначались асоціації, які складались з 2 – 6 умовно-патогенних мікроорганізмів. Найчастіше виявлялися сполучення Candida spp., St. aureus, E. coli hly+ з Proteus spp., Klebsiella spp, або Enterobacter spp. Порівняльній аналіз видового пейзажу мікробних асоціацій у хворих на сальмонельоз та АІ визначив різницю у складі сполучень, яка впливає на клінічний перебіг захворювання.

Для дослідження взаємовідносин мікроорганізмів у біоценозі товстої кишки хворих на АІ корисним є використання статистичних методів. При застосуванні коефіцієнта Жакарда та ч2 виявлені стійки мікробні угруповання, які впливають на процеси відновлення мікробіоценозу.

У разі неможливості визначення характерного набору видів для біоценозу необхідно обчислити коефіцієнт подібності (q) між видами мікроорганізмів, які було взято попарно, що дозволяє встановити межі складних багатокомпонентних асоціацій.

Таким чином, у хворих на АІ можна виділити стійкі асоціації клебсієл з гемолітичними ешерихіями, стафілококом і кандидами (p<0,05), крім того, St.aureus схильний до сумісного існування з E. coli hly+. Цими взаємовідносинами пояснюється різниця у складі мікробних сполучень, які зустрічалась у хворих на АІ, що зумовлювало тяжкість та тривалість перебігу.

У хворих на сальмонельоз, асоційований з клебсієлами, частіше спостерігалися асоціації клебсієл, гемолітичних ешеріхій та стафілококів. Штами E. coli hly+ зі St. aureus утворюють стабільні асоціації, а також схильні до сумісного існування з Pr.vulgaris і Candida spp., тому у хворих на АІ протей зустрічався у сполученні з кандидами та стафілококом. Мікробні асоціації, які складаються з St. aureus, Candida spp., E.coli hly+ є стійкими угрупованнями, що зумовлені біоценотичними зв'язками (p<0,05).

Дослідження клінічної ефективності пробіотика Ентеролу. Результати досліджень мікробіоценозу товстої кишки у хворих на сальмонельоз та АІ диктують необхідність пошуку нових засобів терапії, які б впливали на порушення біоценозу.

Позитивна клінічна динаміка в групі хворих, що отримували Норфлоксацин і Ентерол 250 спостерігалася вже з 2-ї доби від початку терапії, що було пов'язано з припиненням діареї. У більшості хворих (50%) нормалізація випорожнень спостерігалася на 3-тю добу після початку терапії. Середня тривалість діарейного синдрому у хворих, які одержували Норфлоксацин і Ентерол 250, складала (3,2+0,5) діб, проти (5,2+0,7) діб у контрольній групі. Ентерол у комплексі з Норфлоксацином впливав і на кратність діареї. На початку терапії захворювання середня кратність діареї не різнилася в основній та контрольній групах [(10,1+0,8) та (9,8+0,5) разів на добу відповідно]. Після початку терапії у хворих в основній групі на 4-ту добу кратність діареї становила (1,4+0,6) разів на добу, що суттєво відрізнялося від аналогічних показників у контрольній групі (p<0,05). В основній групі до 3-го дня терапії у 80% хворих відзначалася нормалізація випорожнень на відміну від контрольної групи, де аналогічні показники спостерігалися лише на 5-6-й день лікування. У хворих основної групи спостерігалося скорочення тривалості болів у животі (табл. 4).

Таблиця 4

Порівняльна характеристика клінічного перебігу сальмонельозу та асоційованої інфекції в залежності від терапії (M+m)

Клінічні дані Основна група (n=30) Контрольна група (n=30) р

Тривалість симптомів, діб слабкість 4,3+1,1 7,2+1,5 >0,05

температура 4,2+1,1 5,2+1,5 >0,05

нудота, блювота 2,2+0,5 2,1+0,5 >0,05

болі в животі 2,0+0,8 4,9+1,2 <0,05

бурчання 4,2+0,3 3,2+0,3 <0,05

обкладений язик 3,2+0,5, 5,4+0,7 <0,05

діарея 3,2+0,5 5,2+0,7 <0,05

Кратність діареї, разів на добу 1-й день (до терапії) 4-й день терапії 10,1+0,8 1,4+0.6 9,8+0,5 3,9+1,1 p>0,05 p<0,05

Будь-яких побічних явищ у хворих, що приймали Ентерол 250, не виявлено. Препарат має задовільні смакові якості. Призначення Ентеролу 250 у 26,7 % хворих на 1-шу добу супроводжувалось незначними явищами метеоризму: відчуттям здуття, бурчанням в животі та підвищеним газоутворенням, що і зумовило різницю в показниках тривалості спостереження бурчання у животі. Ці прояви були пов'язані з дією препарату.

При вивченні стану мікробіоценозу товстої кишки у хворих основної та контрольної груп встановлена деяка різниця в якісному та кількісному складі мікрофлори. У хворих основної групи спостерігалося збільшення рівня біфідофлори товстої кишки в порівнянні зі станом до початку лікування [(8,4+0,5) і (7,6+0,2) lg КУО/г відповідно, p<0,05]. Мікробне число лактобактерій зростало під впливом терапії [(4,7+0,3) і (6,9+0,5) lg КУО відповідно, p<0,05]. У контрольній групі не визначалося значних змін у кількості біфідо- та лактобактерій. До початку терапії кількість біфідобактерій становила (7,7+0,4) lg КУО/г, після лікування – (7,0+0,5) lg КУО/г, а мікробне число лактобактерій до початку вживання Норфлоксацину складало (5,0+0,5) проти (5,2+0,4) lg КУО/г. Призначення Ентеролу 250 суттєво не впливало на рівень E. coli lac+. До початку терапії кількість лактозопозитивної E. coli становила (7,0+0,6) lgКУО/г, а після лікування – (8,4+0,6) lgКУО/г. При застосуванні Норфлоксацину в хворих у контрольній групі не спостерігалося вірогідної різниці у кількісних показниках E. coli lac+, але можна зауважити, що загальна тенденція була в бік зниження [до терапії – (7,2+0,4) lgКУО/г, після – (6,2+0,5) lgКУО/г] (табл. 5).

Таблиця 5

Стан мікробіоценозу товстої кишки у хворих на сальмонельоз і асоційовану інфекцію в залежності від терапії

Мікробіологічні показники Основна група (n=25) Контрольна група (n=25)

абс. ч. % lg KУО/г абс. ч. % lg KУО/г

Bifidobacterium sps. 25 100 8,4+0,5* 25 100 7,0+0,5*

Lactobacterium sps. 25 100 6,9+0,5* 25 100 5,2+0,4*

E. coli lac + 25 100 8,40+0,6* 25 100 6,2+0,5*

E.coli lac - 3 12 2,10+0,8* 12 48 4,1+0,6*

E. coli lac + 4 16 2,0+0,3* 15 60 3,4+0,5*

E. coli hly + 2 8 --- 7 28 3,5+0,4

C. albicans 3 12 2,3+0,4 13 52 4,3+0,6*

St. aureus. 3 12 2,7+0,5 10 40 3,6+0,4

Умовно-патогенні ентеробактерії 4 16 1,9+0,6* 14 56 4,1+0,6*

Примітка:

* р<0,05 різниця у показниках lg КУО/г

Після припинення терапії в контрольній групі лактозонегативні ешерихії виділені від 48% хворих, а в основній – лише у 12% випадків. Варіанти E. coli lac+ частіше спостерігалися у хворих, які лікувалися Норфлоксацином, ніж Ентеролом 250. У 28 % хворих контрольної групи спостерігалися гемолітичні ешерихії, стафілококи та кандиди, а при лікуванні Ентеролом 250 лише у 8 % хворих. Ентерол 250 призводив до зменшення кількості атипових варіантів E. coli lac+ і lac- [до терапії (5,32+0,4) і (4,7+0,3) lgКУО/г, після терапії – (2,0+0,3) і (2,10+0,8) lgКУО/г відповідно, р<0,05]. Норфлоксацин не впливав на вміст лактозонегативних ешерихій, до початку лікування мікробне число E. coli lac- складало (4,8+0,4) lgКУО/г, а після лікування – (4,1+0,5) lgКУО/г (p>0,05), а кількість Candida – (4,2+0,5) і (3,6+0,4) lgКУО/г відповідно). У контрольній групі гемолітичні ешерихії визначались у постійній кількості [до терапії – (4,5+0,4) lgКУО/г і після – (3,5+0,4) lgКУО/г, p>0,05]. У хворих основної групи в динаміці спостерігалося зменшення кількості УПЕ, що зумовлено дією Ентеролу 250. Так, до початку терапії кількість УПЕ складала (5,3+0,8) lgКУО/г, а після терапії – (1,9+0,6) lgКУО/г, p<0,01.

Для пояснення терапевтичної дії культури S. boulardii, яка входить до складу Ентеролу 250, проводилися дослідження in vitro антагоністичної активності по відношенню до сальмонел і УПЕ. Визначалась здатність пригнічувати ріст мікроорганізмів при спільному культивуванні у рідкому живильному середовищі. Для встановлення антогоністичної активності культури S. boulardii були обрані по 5 штамів S. Enteritidis, S. Typhimurium, Kl. pneumoniae, Ent. aerogenes і Pr.vulgaris. Мікробіологічні дослідження показали, що S.boulardii пригнічує зростання кількості УПЕ на 2 – 3 порядки, але не впливає на сальмонели.

ВИСНОВКИ

1. При обстеженні хворих на сальмонельоз у 12,5% випадків встановлена сальмонельозна інфекція, асоційована з умовно-патогенними ентеробактеріями. Частіше в асоціаціях зустрічалися Kl. pneumoniae (43,4%), Ent. aerogenes (23%) і Pr. vulgaris (18,7%).

2. Для підтвердження асоційованої інфекції рекомендується проводити бактеріологічні та серологічні дослідження: виділення умовно-патогенних ентеробактерій у розведенні не менше 105 у перші 3 доби захворювання, а також діагностичне зростання в 2 – 4 рази специфічних антитіл до аутоштамів умовно-патогенних ентеробактерій у сироватці крові.

3. Умовно-патогенні ентеробактерії, які були асоціантами, впливають на клінічний перебіг, що характеризується збільшенням тривалості інтоксикаційного та діарейного синдромів у хворих на асоційовану інфекцію у порівнянні з моноінфекцією, а також вірогідно частішим розвитком уражень товстої кишки.

4. Встановлена залежність між особливостями клінічного перебігу сальмонельозу, асоційованого з умовно-патогенними ентеробактеріями, і біологічними властивостями асоціантів за даними антилізацимної та адгезивної активності.

5. При асоційованій інфекції та сальмонельозі визначаються зміни у якісному та кількісному складі мікробіоценозу товстої кишки, які супроводжуються вірогідним зниженням кількості біфідо- та лактобактерій, появою та збільшенням ешерихій зі слабкими ферментативними, лактозонегативними, гемолітичними властивостями і зростанням кокової флори.

6. Включення до комплексної терапії сальмонельозу пробіотика дріжджового походження Ентерол 250 (Sacharomyces boulardii) супроводжується позитивним впливом на мікробіоценоз товстої кишки, який характеризується зменшенням кількості умовно-патогенних ентеробактерій та зростанням анаеробів і є причиною скорочення терміну діарейного синдрому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Пробіотик Ентерол 250, який містить S. boulardiі, рекомендується до використання в комплексній терапії гастроінтестинальної форми сальмонельозу та асоційованої інфекції. Спосіб лікування хворих на сальмонельоз включає призначення Норфлоксацину (коротким курсом до 3 днів) при наявності ознак коліту, високої температури, супутньої патології шлунково-кишкового тракту та паралельно – Ентеролу 250 за схемою: у 1-шу добу по 250 мг три рази на добу, на 2-гу і 3-тю добу по 250 мг два рази на добу, у наступні дні по 250 мг на добу до припинення діареї (250 мг S. boulardiі розчиняють у 1/2 склянки води). Доза пробіотика залежить від кратності діареї. Рекомендована добова доза 750 – 1000 мг при кратності діарейного синдрому більше 10 разів на добу. Ентерол 250 може застосовуватися при легкому перебігу як антидіарейний засіб, а також у період реконвалесценції для корекції порушень мікробіоценозу з перевагою умовно-патогенної анаеробної мікрофлори.

Список робіт, опублІкованих за темою дисертації

1. Козько В.Н., Краснов М.И. Клинико-этиологические аспекты ассоциированных бактериальных кишечных инфекций // Сучасні інфекції. – 2001. – №4. – С.58-64.

Дисертантом вивчені дані сучасної світової літератури стосовно етіології, діагностики та патогенезу асоційованої інфекції.

2. Козько В.Н., Бондаренко А.В., Краснов М.И., Красовская Е.В., Андрущенко И.Н. Экспресс-диагностика микроэкологических нарушений кишечника у больных сальмонеллезом // Лабораторная диагностика. 2002. – №1. – с.17-18.

Здобувач самостійно провів клінічні та мікроекологічні (звичайним кількісним методом) обстеження хворих на сальмонельоз та асоційовану інфекцію та проаналізував отримані дані.

3. Козько В.Н., Краснов М.И., Морозова Е.В., Пилипченко В.Ф. Клиника гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, ассоциированного с условно-патогенными энтеробактериями. // Експериментальна i клiнiчна медицина. – 1999. - №2. - С.122-125.

Дисертантом проведено збір, статистична обробка та аналіз отриманих результатів.

4. Козько В.Н., Краснов М.И., Андрущенко И.Н., Морозова Е.В. Особенности клиники сальмонеллеза энтеритидис у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями системы пищеварения // Експериментальна i клінічна медицина. - 1999 - №2 - С.116-119.

Дисертантом вивчені особливості перебігу та наслідків сальмонельозу в залежності від супутньої патології шлунково-кишкового тракту.

5. Козько В.Н., Краснов М.И., Бондаренко А.В., Морозова Е.В., Деркач С.А., Киреев И.В. Клиническая эффективность Sachoromyces boulardii в комплексной терапии сальмонеллезной инфекции. // Лекарство человеку.-2000. Т.XV - №1 – 2. - С.63-65.

Дисертантом проведено аналіз літератури, збір та статистичну обробку отриманих даних.

6. Краснов М.І., Бондаренко А.В. Клініко-мікробіологічні особливості сальмонельозу ентеритидис, асоційованого з Klebsiella pneumoniae // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – № 1. – С. 57-60.

Дисертантом проведено аналіз особливостей клінічного перебігу сальмонельозу в залежності від біологічних властивостей УПЕ.

7. Деркач С.А., Носатенко А.И., Краснов М.И., Бондаренко А.В., Комарова Л.Н., Стольникова О.В., Габышева Л.С., Калашник А.В. Ретроспективный анализ сальмонеллёзной инфекции в Харьковской области за 1979 – 1999 гг.. // Експериментальна i клiнiчна медицина. – 2001. - №2. - С.63-65.

Дисертантом проведено аналіз клінічного перебігу сальмонельозу та узагальнення даних епідеміологічного обстеження хворих.

8. Козько В.Н., Краснов М.И., Особенности клинического течения сальмонеллёзной инфекции у больных с различным видовым пейзажем бактериальных ассоциаций // Експериментальна i клiнiчна медицина. – 2002. - №3. - С.100-104.

Дисертантом проведено аналіз складу мікробіоценозу товстої кишки у хворих на сальмонельоз та асоційовану інфекцію у залежності від клінічної картини захворювання.

9. Лабораторна діагностика та діагностичні критерії змішаних гострих кишкових інфекцій: Методичні рекомендації МОЗ України. Республіканський центр наукової медичної інформації / Волянський Ю.Л., Деркач С.А., Носатенко А.І., Козько В.М., Краснов М.І., Похил С.І., Стольнікова О.В., Габишєва Л.С., Кірілова І.А, Федоров Е.І., Бірюкова С.В., Дзюбан Н.Ф., Федорова Л.Г. – Харків, 2000. – 52 с.

Дисертантом обстежені хворі на асоційовану інфекцію, результати цих досліджень входили до складу методичних рекомендацій з діагностики асоційованої інфекції. Особисто проводилося клінічне обстеження хворих.

10. Пат. 34854 А Україна, МКІ А61К31/00, А61К47/00. Спосіб лікування хворих на гострі бактеріальні діареї / В.М. Козько, М.І. Краснов, А.В. Бондаренко, О.В. Морозова, І.М. Андрущенко (UA). – № 99074007; Заявл. 13.07.1999; Опубл. 15.03.2000, Бюл. №2.

Дисертантом проведено аналіз літератури стосовно впливу препарату на мікробіоценоз кишечника, спостереження хворих на сальмонельоз та статистична обробка отриманих результатів.

11. Козько В.М., Краснов М.І., Бондаренко А.В., Морозова О.В. Спосіб лікування хворих на гострі бактеріальні діареї // Реєстр галузевих нововведень. – Київ, 2001. – Вип. 14-15, № 63/14/01. – С. 30-31.

Дисертант проводив лікування та мікробіологічні дослідження хворих на сальмонельоз та асоційовану інфекцію, ним проведена апробація різних схем лікування.

12. Козько В.М., Краснов М.І., Бондаренко А.В., Кацапов Д.В., Андрущенко І.М. Клініко-епідеміологічна характеристика спалаху сальмонельозу серед осіб молодого віку в закритому колективі // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України “Вікові особливості інфекційних хвороб”. м. Мукачево, 1998. – С. 69-71.

Дисертантом проведено аналіз клінічних та епідеміологічних даних 87 хворих на сальмонельоз, які були госпіталізовані в клініку.

13. Козько В.М., Пилипченко В.Ф., Краснов М.И., Андрущенко И.Н., Бондаренко А.В., Кацапов Д.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки сальмонеллёза энтеритидис