ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МОЗ УКРАЇНИ

КОБЗИСТА Наталія Олександрівна

УДК 616.833.15+616.31-099

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

ТА МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЛИЦЕВОГО БОЛЮ

ПРИ НЕЙРОСТОМАТОЛОГІЧНИХ

ЗАХВОРЮВАННЯХ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідуюча кафедрою нервових хвороб із курсом нейрохірургії та медичної генетики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, Харківський медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою нервових хвороб;

доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідуюча відділенням нейроінфекцій та патології вегетативної нервової системи.

Провідна організація – Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра нервових хвороб

Захист відбудеться "_19__"__червня_____2002 р. о 10_год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Автореферат розіслано “_15__”_травня___2002р.

Вчений секретар

Спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук, доцент В.Г.Марченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки значні успіхи клінічної медицини, досягнуті завдяки прогресу фундаментальних медичних дисциплін, зумовили виділення нових клінічних спеціальностей, до яких відноситься і неврологія обличчя (В.А.Карлов, 1991). Основним аргументом для виділення нейростоматології є принципово інший характер неврологічних захворювань цієї ділянки, які не мають аналогів серед захворювань інших ділянок тіла людини (В.Є.Гречко, 1998).

На VII Всесвітньому конгресі “Клініка болю” одним із найбільш тяжких страждань признаний лицевий біль (О.Г.Філатова, 1999), що потребує поставити на порядок денний проблему його діагностики та лікування.

На даний час ще не існує одностайної думки що до етіології та патогенезу болю в обличчі. Представники однієї школи вважають, що прозопалгії мають центральний генез і пов'язані з компресією центральних провідних шляхів трійчастого нерва (В.А.Карлов, 1990; Т.А.Ахадов, 1996; T.Kimura, 1996; A.Golbi, 1998). Представники іншої школи (R.M.Basker, 1991; В.Е.Гречко, М.Н.Пузин, 1995; Е.Г.Борисова, 1995; B.Korda, 1997; F.Frediani,1999; J.Kimpotic-Nematic, 1999; G.Platto, 1999) вважають, що основною причиною розвитку прозопалгій є процеси, які виникають на периферії. Але всі автори дійшли одностайної думки, що не існує, так званої, ідіопатичної невралгії трійчастого нерву. При кожному випадку невралгічного болю необхідно ретельно шукати причини його виникнення, що є основою для призначення адекватної терапії (R.Melzack, P.Woll, 1995).

В літературі дуже мало уваги приділено диференційній діагностиці нейростоматологічних больових синдромів. Адже у всіх випадках основною скаргою хворих є біль. Тому в клініці зазвичай встановлюється діагноз невралгія трійчастого нерва і призначаються антиконвульсанти, які мають низку побічних ефектів і для досягання знеболення потребують постійного підвищення дози (S.Sohuel, 1988).

Виходячи з наведеного, на цей час існує потреба у розробці критеріїв диференційної діагностики різних форм болю в обличчі, що є базисом для вірного встановлення причини та проведення диференційного цілеспрямованого лікування такого поширеного людського страждання, як лицевий біль із використанням сучасних досягнень офіційної медицини та нетрадиційних методів (вплив на біологічно активні ділянки тіла фармакологічними та рефлекторними засобами).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є самостійним фрагментом наукової теми УМСА: “Механізми пошкодження зубощелепної системи, резистентність організму і обґрунтування засобів профілактики, терапії і реабілітації основних стоматологічних захворювань” (державний реєстр № 0197U018550).

Мета дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування гострого та хронічного лицевого болю на підставі удосконалення диференційної діагностики та обґрунтування доцільності застосування месуліду та фармакопунктури.

У відповідності з метою були поставлені наступні завдання:

Вивчити структуру нейростоматологічних захворювань у клініці хірургічної стоматології.

З'ясувати причини виникнення труднощів при виявленні генезу розвитку лицевих больових синдромів.

Розробити схему диференційної діагностики різних форм лицевого болю.

Визначити доцільність проведення модифікованої електропунктури за методом Фолля для виявлення причини виникнення лицевого болю.

Вивчити клінічний знеболюючий ефект месуліду при лікуванні гострого одонтогенного больового синдрому.

Довести терапевтичний ефект фармакопунктури в лікуванні токсичної нейропатії трійчастого нерва після неодноразових алкоголізацій.

Об'єкт дослідження. Стан здоров'я осіб, які страждають на лицевий біль.

Предмет дослідження. Диференційна діагностика різних форм лицевого болю та пошук методів ефективного знеболення.

Методи дослідження. Для вирішення поставлених задач була проведена статистична обробка архівних історій хвороб пацієнтів відділення щелепно-лицевої хірургії, клінічне обстеження неврологічного та нейростоматологічного статусу пацієнтів із лицевим болем, використані інструментальні методи діагностики: ортопантомографія, електропунктурна діагностика за методом Фолля, проведено дослідження стану перекісного окислення ліпідів крові. Вся отримана інформація була математично-статистично оброблена.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше: унаслідок проведеної диференційної діагностики лицевого болю розроблені критерії встановлення діагнозу за характером, перебігом больового синдрому та змінами нейростоматологічного статусу; доведена інформативність нового метода діагностики – модифікованої електропунктури за методом Фолля на програмно-апаратному комплексі “Мєдісса” для експрес-діагностики причини виникнення лицевого болю; обґрунтоване й апробоване лікування гострого одонтогенного больового синдрому месулідом; розроблена схема, доведена і апробована ефективність нехірургічного метода знеболення – фармакопунктури – у хворих із токсичною нейропатією трійчастого нерву після неодноразових алкоголізацій.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клінічні дослідження мають теоретичне й практичне значення. Обґрунтована необхідність підготовки спеціалістів-нейростоматологів. Розроблені критерії диференційної діагностики нейростоматологічних захворювань із переважним больовим синдромом у залежності від особливості їх клінічного перебігу допоможуть лікарям на поліклінічному прийомі встановити діагноз та призначити адекватну терапію. Діагностика за методом Фолля дозволить в короткий термін встановити причину виникнення болю в обличчі. Показано, що при лікуванні гострого одонтогенного больового синдрому нестероїдним знеболюючим препаратом месулід досягається більш швидкий (в середньому в 2-3 рази) знеболюючий та протизапальний ефект у порівнянні з індометацином. Схема лікування месулідом впроваджена в практику відділення щелепно-лицевої хірургії Полтавської обласної клінічної лікарні та лікувально-діагностичного центру “Мєдісса” (Сімферополь, Крим). Доведена можливість досягання знеболення у хворих із токсичною нейропатією трійчастого нерву після неодноразових алкоголізацій, яка резистентна до консервативних методів терапії, нехірургічним методом – фармакопунктурою, яким легко можуть оволодіти лікарі-рефлексотерапевти. Метод впроваджений в неврологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні.

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб із курсом нейрохірургії Української медичної стоматологічної академії при викладенні розділу “Нейростоматологія” та на кафедрі нетрадиційної медицини Кримського державного медичного університету при підготовці слухачів циклів спеціалізації “Нетрадиційна та народна медицина”.

Особистий внесок пошукувача у розробку наукових результатів. Дисертантка самостійно виконала повний обсяг роботи з літературою та здійснила патентно-інформаційний пошук. Провела архівний аналіз історій хвороб. Провела огляд, обстеження та призначила лікування хворим із скаргами на лицевий біль. Самостійно обстежила пацієнтів із лицевим болем за допомогою електропунктури Фолля, проаналізувала отримані результати та розробила алгоритм діагностування різних причин лицевого болю. Самостійно розробила схему та провела курси лікування методом фармакопунктури хворих із хронічним лицевим болем. Особисто опрацювала отримані результати.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: Всеукраїнській конференції молодих вчених “Актуальні питання клінічної та теоретичної медицини” (Київ, 1997); конференції лікарів-інтернів та магістрантів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 1997); науково-практичній конференції лікарів-інтернів “Актуальні питання клінічної медицини” (Полтава, 1998); науково-практичній конференції “Актуальні питання використання методу електропунктурної діагностики та гомеопатії в стоматології” (Алушта, 1999); науково-практичній конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Київ, 1999); міжнародній науково-практичній конференції “Альтернативна медицина – практичній охороні здоров'я” (Черкаси, 1999); засіданні товариства неврологів Полтавської області (Полтава, 2001).

Публікації матеріалів наукових досліджень. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 9 наукових публікаціях, з яких 5 – у наукових журналах, рекомендованих ВАК України. Одержано патент на винахід 35357А від 15.03.2001р.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках. Складається із вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, 3 розділів власного дослідження, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який містить 251 джерело авторів країн СНД і іноземних авторів. Робота ілюстрована 16 таблицями, 5 діаграмами, 3 малюнками, 12 клінічними прикладами, 1 схемою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти, методи дослідження та методики лікування. Для вирішення поставлених завдань був проведений аналіз 5679 історій хвороб пацієнтів, які лікувалися в відділенні щелепно-лицевої хірургії обласної клінічної лікарні м. Полтави в період 1990-1996 рр., обстежено під час нейростоматологічного прийому 164 хворих із скаргами на лицевий біль, 79 з яких була проведена електропунктурна діагностика за методом Фолля, проліковано 20 хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом месулідом. Контрольну групу склало 7 хворих, які приймали індометацин. 15 хворим із хронічним больовим синдромом була проведена фармакопунктура. Знеболюючий ефект фармакопунктури контролювався станом перекісного окисленні ліпідів крові. Контрольну групу склало 10 осіб відповідного віку.

Неврологічне обстеження хворого проводилося за загальноприйнятою схемою. Дослідження нейростоматологічного статусу здійснювалося за методикою О.С.Яворської (1999).

Для з'ясування можливого периферичного генезу лицевого болю всім хворим призначалась ортопантомографія або рентгенографічне дослідження окремих зубів, скронево-нижньощелепного суглоба, шийного відділу хребта у двох проекціях, сіалографія.

Рівень перекісного окислення ліпідів у крові хворих із хронічним лицевим болем та здорових людей відповідної вікової групи визначали по накопиченню МДА. Рівень антиоксидантного захисту визначали за активністю антиоксидантних ферментів – СОД за методикою О.С.Брюсова і каталази за методикою О.Г.Архипової (Л.В.Беркало та ін., 1997).

Електропунктурна діагностика та медикаментозне тестування по Фоллю використовувалася під час обстеження пацієнтів, які вперше звернулися до невролога із скаргами на біль в обличчі і не проходили попереднього обстеження за методикою В.В.Пінчука (2000).

Лікування 20 хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом проводилося препаратом месулід, який призначався по 100 мг 2 рази на день. Хворі контрольної групи приймали індометацин у дозі 0,025-3 рази на день.

Методом фармакопунктури було проліковано 15 хворих (3 чоловіки та 12 жінок) віком від 45 до 58 років із діагнозом: токсична нейропатія трійчастого нерва після неодноразових алкоголізацій (в середньому від 8 до 18 алкоголізацій). Для проведення фармакопунктури використовувався 2% новокаїн із плазмолом та димедролом; церебролізін. Препарати вводилися внутрішньошкірно в місцеві та корпоральні акупунктурні точки. Кожному хворому виконували 3 курси фармакопунктури, кожен із 10 сеансів.

Математичні розрахунки та статистична обробка отриманого цифрового матеріалу виконані на персональному комп'ютері IBM PC AT “Pentium III” з використанням програм статистичної обробки, які базуються на методах Г.М.Яковлева (1990) та В.С.Тихончука (1992). Відмінності вважалися вірогідними при коефіцієнтові волі (р)<0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед пацієнтів стаціонару щелепно-лицевої хірургії за 6 років неврологічні ускладнення були діагностовані у 32 хворих (0,6%). У структурі нейростоматологічної захворюваності переважала патологія трійчастого та лицевого нервів. В 65,6% випадків діагностованих нейростоматологічних синдромів вони були травматичного генезу, в тому числі в 34,3% – ятрогенного характеру (перерізка або травмування нерву під час оперативних втручань на слинних залозах, під час проведення анестезії). В 15,6% причиною розвитку нейростоматологічних захворювань були запальні процеси, в 12, 5% – патологія зубощелепної системи і в 6,26% – був встановлений діагноз: ідіопатична невралгія трійчастого нерву. При детальному аналізі історій хвороб привернув увагу той факт, що, при скаргах хворого на лицевий біль, у всіх випадках встановлювався діагноз: невралгія трійчастого нерва без проведення диференційної діагностики з іншими нейростоматологічними больовими синдромами.

Серед 85 хворих, які звернулися за консультацією до нейростоматолога із скаргами на біль в обличчі для уточнення діагнозу, 45 було направлено з попереднім діагнозом невралгія трійчастого нерва, 9 – вегетативний гангліоніт (крилопіднебінного та вушного вузла), 8 – невралгія язикоглоткового нерву і 23 – глосодинія. Після проведеного обстеження було виявлено, що лікарі, які оглядали хворих перед направленням, в більшості випадків помилялися із виявленням причини розвитку больового синдрому. Діагноз був підтверджений тільки у 27 хворих (21,3%), тому проведене попереднє лікування виявилося неефективним. Основними помилками, які призвели до цього, були погрішності в зборі скарг та анамнезу, недостатньо проведений аналіз характеру больового синдрому. Діагнози та причини виникнення лицевого болю занесені в таблицю 1.

Таблиця 1

Клінічний діагноз хворих після нейростоматологічного огляду

Попере-дній діагноз Кіль-кість хворих Клінічний діагноз Причини захворювання

1 2 3 4

Невралгія трійчасто-го нерва 45 Невралгія трій-частого нерва – 8 хв. тунельний синдром хронічний базально-стовбуровий арахноенцефаліт післягерпетична невралгія

Одонтогенний больовий синд-ром – 22 хв. періодонтит, пульпіт дистопія та ретенція зубів токсична дія зубного нальоту нераціональне протезування вади стоматологічного лікування

Нейропатія трійчастого нерва – 7 хв. травматична нейропатія внаслідок травм, операцій та стоматологічних травматичних втручань токсична нейропатія після деструктивних втручань з приводу невралгії синдром альвеолярного сплетення

Міофасціальний больовий синдром – 8 хв. дистопія та ретенція молярів часткова адентія нераціональне протезування

Невралгія язикоглот-кового нерва 8 Невралгія язикоглоткового нерва – 1 хв. гіпертрофія шилоподібного відростка

Корінцево-больовий синдром – 6 хв. остеохондроз шийно-грудного відділу хребта

Синдром Ханта – 1хв. герпетичне ураження вузла колінця

Невралгія крилопід-небінного вузла 8 Гангліоніт крилопіднебінного вузла – 5 хв. іритативний гангліоніт при патології зубощелепної системи та навколоносових пазух (вогнища хронічної інфекції)

Кластерний головний біль – 3 хв. спадкова прихільність, а також з невідомих причин

1 2 3 4

Невралгія вушного вузла 1 Сіалоаденіт при-вушної слинної залози конкременти в протоках слинної залози

Глосодинія 23 Глосодинія – 5 хв. патологія травного каналу патологічний перебіг клімаксу

Гальванізм – 5 хв. виникнення електричних струмів між різними металами в порожнині рота

Глосит – 5 хв. кандидозний глосит десквамативний глосит

Ендокринна патологія – 6 хв. цукровий діабет інсулома

Інше – 2 хв. кіста дна порожнини рота червоний плоский лишай

Для полегшення діагностування нейростоматологічних захворювань із переважним больовим синдромом нами запропонована схема “Диференційно-діагностичні критерії лицевого болю різного генезу”(див.схему 1).

Нашим дослідженням було показано, що модифікована електропунктурна діагностика по методу Фолля дозволяє значно скоротити час на виявлення причини виникнення лицевого болю. На 79 пацієнтах була доведена діагностична ефективність цього метода. Після проведеного диференційного лікування стан хворих покращав.

Згідно даних електропунктурної діагностики за методом Фолля пацієнти були розділені на 5 груп у залежності від причини, яка призвела до розвитку больового синдрому (див.табл.2).

Таблиця 2

Діагноз хворих, встановлений за допомогою електропунктури Фолля

Групи Причина больового синдрому Кількість хворих Відсоток %

1 Індивідуальне несприймання стоматологічних матеріалів 13 16,5

2 Одонтогенний больовий синдром 25 31,6

2Апідгрупа Хронічні дистрофічні захворювання зубощелепної системи 12

2Впідгрупа Гострі запальні стоматологічні захворювання 13

3 Патологія шийного відділу хребта 12 15,2

4 Хр.базально-стовбуровий арахноенцефаліт 12 15,2

5 Вегетативний гангліоніт 17 21,5

Всього 79 100

Схема 1

Диференційно-діагностичні критерії лицевого болю різного генезу

Діагностич-ний критерій Неврит Невралгія Міофасціальний больовий синдром Вегетативна прозопалгія Глосодинія

1 2 3 4 5 6

Локалізація патологічно-го процесу Структурне ураження периферичного нерва Подразнення волокон трійчастого нерва без ознак порушення функції Утворення тригерних больових осередків напруги в жувальних м'язах Вегетативні вузли голови та шиї, вегетат. періартеріальні сплетення Ядра трійчастого, блукаючого нервів, вегетативні ядра, ретикулярна формація стовбура мозку

Характер больового синдрому Постійний, тупий, ниючий, супроводжу-ється парестезіями, локалізований в ділянці іннервації нерва Нападоподібний, стріляючий, коротко-часний, виникає в першій половині доби, іррадіює по зонах Зельдера. Наявність тригерних ділянок на шкірі та слизовій оболонці обличчя. В період між нападами скарг немає. Нападоподібний, триває кілька секунд, розповсюджується від суглоба вздовж ІІІ гілки трійчастого нерва та у скроню, може супроводжуватися больовим зведенням щелеп Нападоподібний, пекучий пульсуючий, розриваючий у зонах іннервації вегетативних вузлів голови, триває до кількох годин, виникає частіше в другій половини доби та вночі. Неприємний присмак в роті, який проходить під час вживання їжі, супроводжується порушенням слино-виділення та смако-сприяття

Поведінка хворого під час нападу Без особливостей Завмирає, не дозволяє торкнутися до обличчя Масує м'язи обличчя, притискає нижню щелепу руками Збуджений Збуджений, багатослів-ний, іпохондричний

Тригерні чинники Переохолодження Незначне торкання до тригерних ділянок, нахили вперед Навантаження на суглоб та жувальні м'язи, під час сну на боці, протилежному болю Захворювання реґіональ-них органів, загострення вісцеральної патології, стреси, порушення біологічних ритмів Загострення патології травного каналу, емоційні наван-таження, патологічний перебіг клімаксу

Продовження схеми1

Об'єктивні зміни, які супроводжують біль Біль у точках виходу окремих нервових стовбурів, гіпестезія, анестезія у зоні іннервації нерва, зниження відповід-них рефлексів, трофічні зміни. Біль у точках виходу окремих нервових стовбурів, гіперестезія, гіперпатія, наявність тригерних ділянок на шкірі обличчя та слизовій оболонці порожнини рота, напад може супроводжуватися вегетативними проявами Наявність осередків напруження в жува-льних м'язах, які є тригерними ділянками, об'єктивні ознаки патології прикусу (сходинкоподібне відкриття рота, біль при рухах нижньої щелепи та в ділянці суглобової головки, артроз або артрит на рентгенограмі суглоба) Почервоніння обличчя, окозіничний синдром, порушення сльозовиділення, слиновиділення, трофічні зміни, герпетичний висип. Біль у проекційних точках нервових вузлів та сплетень. Гіперестезія, дизестезія, гіперпатія на обличчі Відсутність змін на слизовій оболонці язика. Сегментарно-дисоційований тип порушення чутливості на обличчі (гіперестезія у ділянці внутрішньої скобки Зельдера), підвищення рефлексів із задньої стінки глотки та м'якого піднебіння, порушення слиновиділення, смакосприяття

Необхідно диференці-ювати Пародонтит, періо-донтит, патологія скронево-нижньо-щелепного суглоба, остеохондроз шийно-грудного відділу хребта Пульпіт, періодонтит, пародонтит, дистопія та ретенція зубів, вади ендодонтичного та ортопедичного лікування, міофасціальний больовий синдром Невралгія трійчастого нерва, ревматизм, дистопія та ретенція третіх молярів Шийний лімфаденіт, періодонтит, сіалоаденіт, абсцесс, флегмона обличчя Симптоматичний глосит, гальваноз, сіалопатія, цукровий діабет, синдром Шегрена, хвороба Микулича

Сучасний рівень медичної науки потребує поставити на порядок денний проблему лікування болю. Головною метою лікування в разі виникнення гострого болю в обличчі є встановлення діагнозу та досягнення швидкого знеболення. Нас зацікавила швидкість знеболюючого ефекту месуліду у хворих із гострою травматичною нейропатією трійчастого нерва після стоматологічних утручань та при нетривалій больовій дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС).

В результаті проведеного дослідження лікувальної дії месуліду виявлено, що строки досягнення знеболення були значно коротші (в середньому в 2-3 рази) ніж при використанні нестероїдного протизапального засобу індометацин. Під час прийому месуліду не відмічалося побічних ефектів. Строки знеболення занесені в таблицю 3.

Таблиця 3

Строки знеболення хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом

Групи хворих Дослідна група Контрольна група

Діагноз Травматична ней-ропатія мандибу-лярного нерва Больова дисфункція СНЩС Травматична ней-ропатія мандибу-лярного нерва Больова дисфункція СНЩС

Використане лікування Месулід 100 мг 2 рази на день Індометацин 0,025 – 3 рази на день

Строки знеболення 2-3 доба 5-7 доба 6-7 доба 10-12 доба

В більшості випадків лікування лицевого болю починають з нейродеструктивних операцій. З часом розвивається токсична нейропатія, яка практично резистентна до консервативного лікування, а ефективність алкоголізацій зворотньопропорційна кількості їх виконання. Тому край необхідний пошук ефективного методу лікування таких хворих. Розроблена нами схема фармакопунктури дозволила досягти стійкого (на 6-9 місяців спостереження) знеболення 80% хворих після проведення 3 курсів лікування, кожен з 10 сеансів. Ефективність фармакопунктури, на відміну від інших методів рефлексотерапії, можна пояснити тим, що механізм її дії пов'язаний не тільки досягненням рефлекторного знеболення, а й впливом фармакологічних препаратів, які в мікродозах вводяться в біологічно-активні точки.

Уже після 1-го сеансу інтенсивність та частота нападів значно зменшилися. Через 2-3 сеанси виник стан загострення, який тривав 3-4 дні, після чого напади болю зникли практично повністю. Після закінчення першого курсу фармакопунктури на 5-6 день біль з'явився знов і був практично тієї інтенсивності, що і до першого сеансу.

Після другого курсу фармакопунктури напади болю виникали 1-2 рази на тиждень, були короткочасні, неінтенсивні (як посмикування). Хворі відмічали відсутність постійного болю в обличчі. Значно покращилась чутливість шкіри, зникло заніміння, що може бути ознакою покращення нейрональних процесів у травмованому нерві. Закріпляючий третій курс був проведений з інтервалом 3 тижні-1 місяць після другого курсу.

На протязі 6-9 місяців у 13 пацієнтів (86,6%) була досягнута стійка ремісія. Напади виникали тільки при психоемоційних та фізичних перевантаженнях, були одиничні, невираженої інтенсивності. У 2 пацієнтів (13,4%) ремісія була нетривала у зв'язку із чим було проведене нейрохірургічне лікування.

Згідно літературних даних (Рожковський, 1991; Клєпіков Е.Н., 1991; Кашуліна А.П., 1996) при хронічному больовому синдромі виникає активація процесу перекисного окислення ліпідів (підвищується рівень МДА, сіалових кислот), на фоні підвищення концентрації антиоксидантів (СОД, каталаза).

У досліджуємої нами групі пацієнтів при хронічному больовому синдромі виникало підвищення активності перекисного окислення ліпідів у крові. Так показник ТБК-активних продуктів при токсичній нейропатії трійчастого нерва відрізнявся від показника здорових людей на 78%. Аналогічні результати ТБК-реактантів отримані після півторагодинної інкубації та відносно рівня накопичення МДА (підвищення показника на 59% та 40% відповідно). Після проведення фармакопунктури концентрація МДА в крові достовірно знизилася і практично не мала різниці із показниками здорових людей. Ці показники корелюють із літературними даними і можуть вважатися підтвердженням знеболюючого ефекту фармакопунктури.

Активність ферментів антиоксидантної системи після лікування достовірно не змінилася, що, можливо, пов'язане із пригніченням антиоксидантного захисту й розвитком “стадії виснаження” внаслідок хронічного больового стресу (Я.В.Рожковський, 1991).

Висновки

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування гострого та хронічного лицевого болю на підставі удосконалення диференційної діагностики та обґрунтування доцільності застосування месуліду та фармакопунктури.

2. У структурі нейростоматологічної захворюваності клініки хірургічної стоматології переважає патологія трійчастого та лицевого нервів. В 65,6% випадків діагностованих нейростоматологічних синдромів вони травматичного генезу, в тому числі в 34,3% – ятрогенного характеру (перерізка або травмування нерву під час оперативних утручань на слинних залозах, під час проведення анестезії). В 15,6% причиною розвитку нейростоматологічних захворювань були запальні процеси, в 12, 5% – патологія зубощелепної системи і в 6,26% – судинні захворювання.

3. При встановленні генезу розвитку лицевих больових синдромів виникають труднощі через недостатнє володіння знаннями особливостей диференційної діагностики різних форм прозопалгій, а також через невикористання допоміжних методів обстеження.

4. Розроблені диференційно-діагностичні критерії лицевого болю різного генезу, що полегшує діагностику основних нейростоматологічних захворювань та дає можливість зменшити тривалість курсу лікування.

5. Модифікована електропунктурна діагностика за методом Р.Фолля дозволяє в короткий строк виявити причину виникнення лицевого болю, в тому числі пов'язану з індивідуальним несприйманням стоматологічних матеріалів.

6. При лікуванні хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом внаслідок травматичних стоматологічних втручань, а також больової дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба при застосуванні месуліду знеболюючий ефект досягається в 2-3 рази швидше, ніж при використанні індометацину.

7. За допомогою фармакопунктури можна досягти тривалого (на 8-9 місяців) знеболюючого ефекту при лікуванні хворих із токсичною нейропатією трійчастого нерву після алкоголізацій без проведення хірургічних утручань.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Н.Н.Грицай, Н.А.Кобзистая Опыт применения препарата месулид фирмы “Санофи” при лицевых болевых синдромах// Ліки України. – 1999.- №5.-С.32-33. (У цій роботі автором проведене клініко-діагностичне дослідження результатів лікування хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом препаратом месулід).

2. Н.А.Кобзистая Подходы к диффенциальной диагностике лицевых болевых синдромов// Експериментальна і клінічна медицина.-1999.-Т.2, №1.-С.116-118.

3. Грицай Н.Н., Н.А.Кобзистая Применение электропуктурной диагностики по методу Р.Фолля в диагностике лицевой боли // Вісник стоматології.-2000.-№5(29).- С.151-152. (Автором проведене обстеження хворих за допомогою електропунктури Фолля, проаналізовані результати, розроблені критерії діагностики).

4. Н.Н.Грицай, Н.А.Кобзистая, А.Н.Левитов, И.П.Тютюнник, И.В.Грицай Клинические случаи непереносимости металлокерамических протезов// Український стоматологічний альманах.-2001.-№2.-С.36-38. (Автором проведене тестування матеріалів для протезування за допомогою електропунктури Фолля).

5. Кобзиста Н.О. Лікування хронічного лицевого болю методом фармакопунктури// Український стоматологічний альманах.-2001.-№4.-С.31-35.

6. І.П.Тютюнник, Н.О.Кобзиста, А.М.Омельяненко Метод електропунктурної діагностики за Р.Фоллем в комплексному обстеженні хворих з патологією слизової оболонки ротової порожнини// Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы применения метода электропунктурной диагностики и гомеопатии в стоматологии”, Алушта, 1999.-С.3-5. (Автором проведене обстеження за допомогою електропунктури Фолля, розроблені діагностичні критерії).

7. Кобзистая Н.А. Частота неврологических осложнений в клинике хирургической стоматологии// Тези допов. науково-практ. конферен. лікарів-інтернів та магістр.- Полтава.- 1997.-С.17.

8. Ківшик І.П., Кобзиста Н.О. Випадок розвитку невралгії ІІ та ІІІ гілок правого трійчастого нерву, зумовленої наявністю ретенованих надкомплектних зубів// Актуальні питання клінічної медицини: тези допов. науково-практ. конферен. лікарів-інтернів.-Полтава.-1998.-С.19. (Автором проведене нейростоматологічне обстеження хворого, встановлений діагноз).

9. Кобзистая Н.А. Применение электропунктурной диагностики по методу Фолля для диагностики в нейростоматологии// Нетрадиційні методи діагностики та лікування: Матер.ІІІ науково-практичної конференції.-К.-1999.-С.57-58.

10. Пат.35357А Україна, МПК 6А61К31/00. Спосіб лікування больового синдрому обличчя/ Грицай Н.М., Кобзиста Н.О.; Українська медична стоматологічна академія.- №99095331; Заявл.28.09.1999; Опубл. 15.03.2001, Бюл.№2. (Автором проведено лікування хворих із гострим одонтогенним больовим синдромом месулідом).

АНОТАЦІЯ

Кобзиста Наталія Олександрівна Диференційна діагностика і методи лікування лицевого болю при нейростоматологічних захворюваннях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15. – нервові хвороби. - Харківська медична академія післядипломної освіти. - Харків, 2002.

З'ясована структура нейростоматологічних захворювань в клініці хірургічної стоматології. Розроблені критерії диференційної діагностики нейростоматологічних захворювань із переважним больовим синдромом. Доведена діагностична інформативність та розроблені діагностичні критерії різних причин болю в обличчі за допомогою модифікованої електропунктури за методом Фолля. Запропоновані методи лікування гострого одонтогенного болю в обличчі месулідом та хронічного лицевого болю після нейродеструктивних стоматологічних втручань методом фармакопунктури. Позитивний анальгетичний ефект фармакопунктури був доведений динамікою активності перекісного окислення ліпідів.

Ключеві слова: нейростоматологія, лицевий біль, електропунктура за методом Фолля, перекісне окислення ліпідів, месулід, фармакопунктура.

АННОТОЦИЯ

Кобзистая Наталья Александровна Дифференциальная диагностика и методы лечения лицевой боли при нейростоматологических заболеваниях.– Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни.– Харьковская медицинская академия последипломного образования.– Харьков, 2002.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения острой и хронической лицевой боли путем обоснования особенностей дифференциальной диагностики нейростоматологических заболеваний с преимущественно болевым синдромом, доказательству диагностической информативности модифицированной электропунктурной диагностики по методу Фолля в выявлении причины возникновения боли в лице.

Проведена статистическая обработка 5679 архивных историй болезни пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии, клиническое нейростоматологическое обследование 164 пациентов с болью в лице, 79 из которых выполнена электропунктурная диагностика по методу Фолля. Пролечено 27 пациентов с острой одонтогенной лицевой болью, 20 из которых принимали нестероидный противовоспалительный препарат месулид, а 7 – индометацин. 15 пациентам с хронической болью в лице после повторных алкоголизаций ветвей тройничного нерва проведена с целью обезболивания фармакопунктура. Клиническая эффективность метода оценивалась по динамике активности перекисного окисления липидов крови.

Выявлено, что в структуре нейростоматологических заболеваний клиники хирургической стоматологии преобладает патология тройничного и лицевого нервов. В 65,6% случаев диагностированных нейростоматологических заболеваний они были травматического генеза, в том числе в 34,3% – ятрогенного характера. В 15,6% причиной развития заболеваний были воспалительные процессы, в 12,5% – патология зубочелюстной системы и в 6,26% – сосудистая патология.

При клиническом обследовании пациентов с болью в лице предварительные диагнозы были подтверждены только в 21,3% случаев, что объясняет отсутствие эффективности предварительно проведенного лечения. Основные причины неправильности установления диагноза связаны с недостаточным владением особенностей дифференциальной диагностики разных форм прозопалгий и не использованием дополнительных методов диагностики. Разработана схема дифференциально-диагностических критериев лицевой боли различного генеза для облегчения диагностики нейростоматологических синдромов и уменьшения длительности курса лечения.

Доказана эффективность и разработаны основные критерии диагностики различных причин лицевой боли (в том числе, связанной с индивидуальной непереносимостью стоматологических материалов) с помощью модифицированной электропунктурной диагностики по методу Фолля.

Выявлено, что в случае острой боли в лице, вызванной травматическими стоматологическими вмешательствами, а также при недлительной болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, использование месулида вызывает обезболивающий эффект в 2-3 раза быстрее, чем при применении индометацина.

При проведении 3 курсов фармакопунктуры каждый по 10 сеансов с использованием димедрола и плазмола с новокаином в местные точки, а также церебролизина в корпоральные точки можно достичь длительного стойкого (на 8-9 месяцев) обезболивающего эффекта при лечении больных с токсической нейропатией тройничного нерва, вызванной повторными алкоголизациями ветвей нерва по поводу лечения невралгии.

Ключевые слова: нейростоматология, лицевая боль, электропунктурная диагностика по методу Фолля, перекисное окисление липидов, месулид, фармакопунктура.

SUMMARY

Kobzistaya Natalia Alexandrovna The different diagnostic and methods of treatment of the facial pain with neurostomathological diseases.

This is prepared as a typescript by get the degree of master's this is the in the following specialities: 14.01.15- nervous diseases. Kharkov Medical Academy of Advanced Traning. Kharkov, 2002.

There was turned out structure of the neurostomathological diseases in the clinic of the dental surgery. There were work out criteria of differential diagnostics of the neurostomathological diseases with facial pain. There was proved diagnostic value and there were work out criteria of diagnostics of the facial pain by the electhroacupuncture Voll. There were work out the methods of acute odontal pain by the mesulid and of chronic facial pain by the pharmacopuncture. Positive analgesic effect of the pharmacopuncture was proved by dynamics of lipid peroxide oxidation.

Kay words: neurostomathology, facial pain, electhroacupuncture Voll, lipid peroxide oxidation, mesulid, pharmacopuncture.