МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ. ім. П. Л. ШУПИКА

Карасевич Ніна Василівна

УДК 616.858.- 008.6.- 08.615.225.3

КЛІНІКО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ХВОРИХ НА ХВОРОБУ ПАРКІНСОНА, МОЖЛИВІ ШЛЯХИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.15.- нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті геронтології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук Карабань Ірина Миколаївна,

Інститут геронтології АМН України, відділ клінічної фізіології та патології нервової системи, відділення екстрапірамідних захворювань, завідуюча відділенням, головний науковий співробітник

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги;

доктор медичних наук Лущик Уляна Богданівна, Київський науково-методичний центр ультразвукової медичної діагностики “Істина”, науковий керівник з біомедичних проблем

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

відділ судинної патології мозку

Захист відбудеться “20” листопада 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ-112, вул.Дорогожицька,9 ауд. №3).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий ”12” жовтня 2002 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хвороба Паркінсона (ХП) - хронічне прогресуюче нейродегенеративне захворювання центральної нервової системи, головними клінічними проявами якої є порушення рухової сфери у вигляді гіпокінезії, ригідності та тремтіння. Розповсюдженість ХП в загальній популяції за даними світової статистики становить 60-187 випадків на 100.000 чоловік (Marttila R. J., 1989).

Як правило, ХП виникає у віці 45-52 років, коли відбувається зниження активності дофамінергічної нігростріатної системи і збільшується ризик формування атеросклерозу і артеріальної гіпертензії. Це дає підставу відносити ХП до вікозалежної патології, тобто до захворювання, в виникненні якого важливу роль відіграє віковий фактор (Маньковський М. Б. та співавт. 1982; Фролькіс В. В., 1988; Finch C., 1990; Olanov W., Tatton W., 1999).

Високий рівень енергетичних потреб ЦНС та її підвищена чутливість до нестачі кисню зумовлюють важливу роль відповідного кровопостачання головного мозку для його нормального функціонування. Відомо, що у практично здорових осіб старше 70 років в порівнянні з 30-річними відбувається зниження мозкового кровотоку на 27%, яке більш виражене у лобних і скроневих областях (Маньковський М. Б., Мінц А. Я., 1978; Чупровська Н. Ю., 1989; Antonini A., Schwarz J., 1998; Benamer H., Patterson J, 2000).

Встановлено, що при старінні і при ХП зміни функціонального стану ЦНС якісно аналогічні та односпрямовані, але значно відрізняються по інтенсивності, що дає підстави розглядати ХП як один із варіантів прискореного старіння (Маньковський М. Б., Карабань І. М.,1987; Карабань І. М., 1990; Rinne U., 1988; Hornykiewicz О.,1989).

Згідно сучасних уявлень ХП вважають хворобою нейромедіаторного обміну (Шток В. Н., Федорова Н. В., 1997; Mizuno Y.et al., 1997). Оскільки ця патологія досить часто розвивається на фоні вікових змін мозкових судин, супутнього атеросклерозу та артеріальної гіпертензії, можна припускати наявність залежності структурно-функціональних змін в нігростріатних утвореннях від стану церебрального кровотоку. Відомо, що зв’язок між судинним та метаболічними рівнями регуляції функціональної активності ЦНС стає особливо тісним в процесі старіння та на різних етапах формування цереброваскулярної патології (Маньковський М. Б. та співавт.,1985; Кузнецова С. М., 1999). Крім того, цереброваскулярна патологія може бути як безпосередньою причиною судинного паркінсонізму, так і супроводжувати вже розвинену ХП, погіршуючи її перебіг (Голубєв В. Л.,Левін Я. І., Вейн О. М., 1999; Левін О. С., 1999). Однак питання про ступінь взаємозв’язку цих явищ, послідовність виникнення змін регуляції метаболізму та судинної патології до цього часу є предметом дискусій.

Крім загальноприйнятих традиційних методів дослідження функціональної активності ЦНС в нормі та патології (УЗДГ, ЕЕГ), в останні роки застосовується реєстрація рівня постійного потенціалу мозку (РПП). Рівень постійного потенціалу - це стійка різниця потенціалів, з періодом, що перевищує хвилину, мілівольтного діапазону, що реєструється від будь-якої ділянки мозку або голови. Вважається, що цей потенціал інтегративно відображає мембранні потенціали нервових клітин і залежить від показників енергетичного обміну в головному мозку (Фокін В. Ф., Пономарьова Н.В.,1994). Встановлено, що у пацієнтів з ХП та у тварин з експериментально викликаним паркінсонізмом відмічається посилення метаболічних процесів в синаптичних закінченнях клітин базальних гангліїв, гіперактивність палідарних та нігральних клітин, які приводять до порушення тормозно-збудливих процесів у моторних ядрах таламуса та моторних ядрах кори головного мозку. Є підстави вважати, що рівень постійного потенціалу мозку при ХП може мати свої характерні особливості, що будуть відрізнятися від показників при нормальному старінні.

Не зважаючи на те, що в літературі останніх років досить повно представлені дослідження присвячені патогенезу, діагностиці, клініці та терапії ХП, недостатньо вивченою залишається проблема впливу мозкового кровотоку і розподілу РПП на функціональний стан головного мозку при ХП, а також питання патогенетичної корекції функціонального стану ЦНС при ХП за допомогою альфа-адреноблокаторів, сучасних антагоністів НМДА-рецепторів та ангіопротекторів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась у відділі клінічної фізіології та патології нервової системи Інституту геронтології АМН України в складі науково-дослідних тем:“Розробка і оцінка впливу засобів геропротекторної дії на функціональний стан головного мозку при вікозалежній церебральній патології” за номером 005.95 та “Вивчення процесу вільнорадикального окислення і церебрального електрогенезу у хворих на хворобу Паркінсона та можливості їх медикаментозної корекції “ за номером 00.42.98.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - виявити клініко-фізіологічні особливості функціонального стану головного мозку у хворих на ХП середнього та похилого віку, визначити можливі шляхи патогенетичної медикаментозної корекції основних клінічних проявів захворювання.

Для досягнення мети було поставлено наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5. Дослідити ефективність вазопротекторів (Танакану) в КПТ ХП.

Об’єкт дослідження – хворі на ХП середнього та похилого віку, контрольна група практично здорових людей відповідного віку.

Предмет дослідження - стан церебрального кровотоку, регіональний розподіл рівня постійного потенціалу по поверхні голови, біоелектрична активність мозку та м’язів у хворих на ХП.

Методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач проводилося клініко-неврологічне обстеження, визначення швидкості мозкового кровотоку методом УЗДГ та вимірювання РПП головного мозку. Для оцінки ефективності застосування лікарських препаратів в комплексне обстеження включалися також ЕЕГ і ЕМГ. Всі обстежені хворі на ХП протестовані за Міжнародною Уніфікованою шкалою оцінки рухової активності-UPDRS (Fahn S a. Elton R.; 1987), стадійність процесу оцінювалася по шкалі Hoehn M &Yahr M (1967).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше досліджено роль мозкового кровотоку у формуванні клініко-фізіологічних особливостей функціонального стану головного мозку у хворих на ХП та встановлено взаємозалежність між змінами мозкового кровотоку та вираженістю клінічних проявів хвороби Паркінсона. Встановлено особливості регіонального розподілу рівня постійного потенціалу при ХП, залежність характеру цього показника від переважаючої симптоматики захворювання та електрогенезу мозку. Вперше за допомогою комплексного нейрофізіологічного дослідження визначено ефективність альфа-адреноблокаторів (ніцерголіну) – Серміону та ангіопротектора Танакану в комплексній патогенетичній терапії при ХП, обгрунтована доцільність використання антагоністів глутаматних рецепторів (Амантадіна сульфат)- ПК-Мерц в умовах толерантності до леводопи та показано вплив ПК-Мерц на регіональний розподіл РПП мозку.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених досліджень можуть знайти застосування в функціональній діагностиці ХП старшого віку. Одержані дані про стан церебрального кровотоку, РПП і комплексного нейрофізіологічного аналізу функціонального стану ЦНС можуть бути використані для оцінки клінічної ефективності протипаркінсонічних препаратів. Визначена в роботі ефективність лікування Серміоном, ПК-Мерц і Танаканом у хворих на ХП дає можливість рекомендувати ці препарати в КПТ захворювання. Розроблені методи діагностики та лікування впроваджені в практичну роботу відділу клінічної фізіології та патології нервової системи Інституту геронтології АМН України, ангіоневрологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю, неврологічного відділення психоневрологічної лікарні м. Вінниці.

Основні результати досліджень впроваджено в навчальний процес кафедри геронтології та кафедри нервових хвороб №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела клініко-неврологічне дослідження та тестування хворих за шкалою UPDRS, клінічні дослідження методами УЗДГ та РПП головного мозку, ЕЕГ та ЕМГ. Первинне опрацювання, аналіз результатів дослідження та їх узагальнення, статистичне опрацювання матеріалу проведені дисертантом самостійно. Автором особисто здійснено текстове та ілюстративне оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на засіданнях клінічного сектору Інституту геронтології АМН України (Київ, 1998, 1999, 2000, 2001), на III Європейському конгресі по клінічній нейрофармакології (Рим, 1996), на XII Міжнародному симпозіумі по хворобі Паркінсона (Лондон, 1997), на Міжнародному конгресі по психогеріатрії (Мюнхен, 1998), на IV Європейській конференції по хворобі Паркінсона (Відень, 2000), на II Російському конгресі по патофізіології (Москва,2000); на II Українській конференції молодих вчених пам’яті академіка В. В. Фролькіса (Київ, 2001); пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Тернопіль, 2001)

Публікації. Результати проведених досліджень опубліковані у фахових наукових виданнях: у 7 статтях, 6 із них опубліковані у наукових журналах, атестованих ВАК України, у 4 тезах у збірниках матеріалів конференцій та конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках, що складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень та висновків. Список літератури містить 262 джерела, із них 172 іноземних. Роботу ілюстровано 9 таблицями та 39 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Було обстежено 164 хворих на ХП середнього (70 чол.) та похилого (94 чол.) віку із стадією захворювання 1,5-3,0 по Hoehn M., Yahr M.(1967) та 90 практично здорових осіб в віці 45-74 роки, які ввійшли до контрольної групи (41 та 52 чоловіки відповідно).

Методом УЗДГ обстежено 87 хворих на ХП середнього та похилого віку і 50 практично здорових осіб такого ж віку. В контрольній групі і в групі хворих на ХП були виділені особи з артеріальною гіпертензією та з нормальними цифрами артеріального тиску ( в групі хворих – з артеріальною гіпертензією 45 чол., без гіпертензії – 42 чол., в контрольній групі - з артеріальною гіпертензією – 19 чол., без гіпертензії – 31 чол.).

Мозковий кровотік оцінювали методом УЗДГ на апараті Transpect TCD (США) за методикою НДІ неврології РАМН (Нікітін Ю.М.,1987). Досліджували лінійну швидкість кровотоку (ЛШК) по магістральних артеріях голови - загальній сонній (ЗСА), середній мозковій артерії (СМА), сифону внутрішньої сонної артерії (ВСА) та надблоковій артерії (НБА). Визначали максимальні (у систолічну фазу) та мінімальні (у діастолічну фазу) показники швидкості в кГц.

Рівень постійного потенціалу мозку реєстрували за методикою Фокіна В. Ф. і Пономарьової Н. В. (1994) монополярно за допомогою рідинних хлор-срібних електродів ЕВЛ-1МЗ та підсилювача постійного струму з вхідним опором 10Мом. РПП визначено у 75 хворих на ХП (43-76 років) та 31 чоловіка контрольної групи (47-76 років). РПП реєстрували в лобній (Fz), центральній (Cz), потиличній (Oz), правій та лівій скроневій областях (Td, Ts).

Для визначення функціонального стану ЦНС та для оцінки ефективності використання лікарських препаратів (Серміон, ПК-Мерц, Танакан) в комплексній патогенетичній терапії ХП застосовували також методики ЕЕГ та ЕМГ. Відведення ЕЕГ здійснювали хлор-срібними електродами в лобних (F3-F4), центральних (C3-C4), скроневих (T3-T4), тім’яних (P3-P4) та потиличних (O3-O4) відведеннях (система 10-20) за допомогою універсальної комп’ютерної системи “ МБН-Нейрокартограф ” (фірма MБН, Москва).В процесі одного дослідження ЕЕГ реєстрували 4 рази по 60 с, визначали спектральну потужність ЕЕГ-хвиль в діапазонах частот (Гц): альфа (8,1-13), бета (13,1-20), тета1(4,1-6,0), тета2(6,-8,0).

Для реєстрації поверхневої ЕМГ згинаючих і розгинаючих м’язів плеча правої і лівої рук (m. biceps brachii, m. triceps brachii) використовували біполярні нашкірні електроди з постійною міжелектродною відстанню 1,5 см. Біоелектричні сигнали подавали по 4 каналах через підсилювачі електроміографа Медикор MG 440 (Будапешт) на персональний комп’ютер (модифікація Луханіної О. П., Капустіної М. Т., 1998). Реєстрацію ЕМГ проводили в стані спокою та при дозованому навантаженні вагою 2 кг протягом 5 сек. Визначалось середнє та максимальне значення, дисперсія та середньо-квадратичне відхилення амплітуди ЕМГ у спокої та навантаженні, будувались гістограми розподілу амплітуд. Дані, що були записані у спокої, використовувалися для знаходження спектральних характеристик частоти тремору методом Фур’є перетворення.

Всі обстежені хворі на ХП були протестовані за Міжнародною шкалою оцінки рухової активності (UPDRS). Рухову активність оцінювали по III частині шкали, сумарний моторний бал підраховували на основі 4-бальної градації кожного із симптомів, що характеризують мову хворого, міміку, тремтіння спокою і дії, ригідність кінцівок, швидкість ходьби, позу, брадикінезію. Статистична обробка одержаних результатів здійснювалася за допомогою програм Exсel та Statistica. Були використані кореляційний, дисперсний, кластерний методи аналізу. Визначення достовірності результатів проводилося за парним та непарним критерієм Ст’юдента, критеріями Манні-Уітні та Уілкоксона

Результати власних досліджень. Порівнюючи показники мозкового кровообігу у хворих на ХП та в контрольній групі було встановлено достовірне зниження середніх значень ЛШК по ЗСА, ВСА, СМА у хворих на ХП (р0,05). Оскільки в групі хворих і в контрольній групі були пацієнти з артеріальною гіпертензією (45 чол. і 19 чол. відповідно), кожну групу було розділено на 2 підгрупи по наявності артеріальної гіпертензії. Встановлено, що у обстежених, що мають артеріальну гіпертензію як в контрольній групі, так і в групі хворих, середні значення ЛШК по ЗСА достовірно нижчі в порівнянні з обстеженими з нормальними цифрами артеріального тиску (табл. 1.).

Таблиця 1

Показники середньої лінійної швидкості кровотоку по загальній сонній артерії у хворих на ХП та в контрольній групі в залежності від наявності артеріальної гіпертензії, кГц

Фази кровотоку | Контроль без АГ | Контроль з АГ | Хворі ХП без АГ | Хворі ХП з АГ

систолічна | 3,21 0,14 | 2,79 0,16 * | 2,830,13 | 2,500,07*

діастолічна | 0,93 0,06 | 0,76 0,07 * | 0,740,04 | 0,580,04*

Примітка * - p<0,05 достовірність відмінності між групами обстежених без АГ та з АГ

У хворих на ХП похилого віку було знайдено вірогідне зниження ЛШК по ЗСА, НБА та ВСА в діастолічну фазу кровотоку в порівнянні з середньою віковою групою (табл. 2). В групі хворих на ХП без артеріальної гіпертензії середні значення ЛШК по ЗСА, ВСА, СМА в середній та похилій вікових групах не відрізняються між собою, а в групі хворих з артеріальною гіпертензією знижаються з віком (р0,05). Середні значення ЛШК по СМА та ВСА у групі хворих на ХП з артеріальною гіпертензією і без неї не відрізняються між собою, тоді як в групі контролю середні значення ЛШК по цих артеріях у обстежених з артеріальною гіпертензією вищі, ніж у людей з нормальним артеріальним тиском (р0,05)

Таблиця 2

Показники середньої лінійної швидкості кровотоку по екстра- та інтракраніальних артеріях у хворих на ХП в залежності від віку, кГц.

Групи | ЗСА | НБА | ВСА | CMA

систола | діастола | систола | діастола | систоладіастола | систола | діастола

Хворі ХП середнього віку | 2,790,14 | 0,740,05 | 1,660,05 | 0,810,04 | 2,250,10 | 0,580,05 | 1,580,07 | 0,70,04

Хворі ХП похилого віку | 2,570,09 | 0,600,04* | 1,550,04 | 0,720,03* | 2,080,07 | 0,430,04* | 1,570,05 | 0,70,03

Примітка * - p<0,05 достовірність відмінності між групами середнього та похилого віку

Для аналізу залежності середніх значень ЛШК від тривалості захворювання групу хворих розділили на 4 групи по тривалості захворювання: 1 група-до 5 років (16 чол.), 2 група-5-8 років (24 чол.), 3 група-9-12 років (27 чол.) і 4 група-більше 12 років (20 чол.). Показано, що із збільшенням тривалості захворювання ЛШК достовірно знижується тільки по ЗСА, а по інтракраніальних судинах ЛШК залишається практично без змін. Для більш детального вивчення цієї залежності проаналізували середні значення ЛШК по ЗСА у хворих на ХП з артеріальною гіпертензією та з нормальним артеріальним тиском. Порівняння середніх значень ЛШК між цими 2 підгрупами показало, що у хворих на ХП з нормальним тиском зниження ЛШК по ЗСА відбувається в перші роки захворювання. А у хворих з артеріальною гіпертензією ЛШК по ЗСА вже на початку захворювання суттєво знижена і подальше зниження відбувається досить повільно. Необхідно відзначити, що із збільшенням тривалості захворювання показники ЛШК у цих двох підгрупах майже не відрізняються між собою.

Яскравим показником, за яким група хворих на ХП мала відмінності від контрольної, була міжпівкульова асиметрія швидкості кровотоку як в систолічну так і в діастолічну фази. Установлено, що коефіцієнт асиметрії вищий у хворих на ХП по ЗСА, ВСА, СМА в порівнянні з контрольною групою (р0,0001), зростає по ЗСА та ВСА із збільшенням тривалості захворювання і не залежить від наявності артеріальної гіпертензії.

Оцінка взаємовідносин між показниками ЛШК та клінічними проявами захворювання включала кластерний та кореляційний аналіз між характеристиками рухової активності хворих по сумарному моторному балу (II і III частини UPDRS) та показниками середніх значень ЛШК по ЗСА, ВСА та СМА. При проведені кластерного аналізу з високою достовірністю було виділено два класи: виявилося, що хворі, у яких середні значення бальної оцінки моторного темпу були вище середнього мали достовірно нижчі показники швидкості мозкового кровотоку, а хворі з вірогідно нижчими значеннями моторного балу мали при цьому вищі показники ЛШК.

Установлено наявність кореляційних взаємовідносин між зниженням швидкості кровотоку по ЗСА і зростанням сумарного балу по шкалах, що характеризують тремтіння кінцівок та обличчя (р0,05).

Відмічено, що із зменшенням значень ЛШК по одній із гілок ВСА та СМА відбувається достовірне збільшення балів по шкалі "застигання" . Крім того, із ростом коефіцієнта асиметрії по інтракраніальним артеріям збільшується бал по шкалі “ригідність”. Необхідно відзначити, що між сторонністю переважання ригідності та показниками ЛШК артерій відповідної чи протилежної сторони немає значущої залежності.

При аналізі динаміки змін рухової активності загальної групи хворих в залежності від тривалості захворювання, виявлено тільки тенденцію росту сумарного моторного балу із збільшенням тривалості захворювання. Для більш детального з’ясування цієї залежності окремо проаналізовані пацієнти на ХП з артеріальною гіпертензією та без неї. Показано, що у хворих на ХП з артеріальною гіпертензією з ростом тривалості захворювання зростає сумарний моторний бал, що клінічно проявляється більш вираженими симптомами хвороби та погіршенням загального стану. Для 2 та 4 груп хворих по тривалості захворювання ці відмінності високо вірогідні (р0,001). Таким чином, наявність артеріальної гіпертензії у хворих на ХП погіршує перебіг захворювання, приводить до зниження їх рухової активності, що проявляється ростом сумарного моторного балу.

Однією із задач дослідження було визначення РПП головного мозку у хворих на ХП. Для поглибленого аналізу РПП вся група хворих розділялась на 2 підгрупи: з переважанням в клінічній картині брадикінетико-ригідного синдрому (35 чол.) та тремтливо-ригідної форми (25 чол.). При аналізі середніх значень РПП, зареєстрованих в спокійному стані, не виявлено вірогідних відмінностей в різних групах обстежених. Середні значення РПП у практично здорових, у хворих з брадикінетико-ригідною та тремтливо-ригідною формами ХП складали 6,80,7; 6,20,5; 7,80,9 мВ відповідно. В той же час регіональний розподіл РПП відрізнявся у хворих в залежності від переважаючого клінічного синдрому. Так, у пацієнтів з домінуванням тремтіння при нерізко вираженій брадикінезії середні значення РПП в досліджених областях були майже такими, як і у практично здорових обстежених. В підгрупі хворих з вираженою брадикінезією середні значення РПП у фронтальній області нижчі, ніж у контрольній групі та у пацієнтів з тремтливо-ригідною формою ХП (р0,03). В інших областях (центральній, потиличній та скроневих) вірогідних відмінностей не виявлено. У 20 хворих з різними клінічними проявами разом з РПП проведений комп’ютерний аналіз біоелектричної активності мозку (ЕЕГ). Встановлено вірогідну від’ємну кореляцію між різницею РПП у фронтальній та потиличній областях і співвідношенням середньої потужності тета-2 ритму в тих же областях. Цей факт дає підстави вважати, що показники РПП побічно відображають зниження функціональної активності коркових структур моторних зон і клінічні особливості паркінсонічного синдрому.

Серед широкого арсеналу лікарських засобів, що застосовуються в КПТ при ХП, успішно використовуються адамантани. В наших дослідженнях застосовували ПК-Мерц (амантадін сульфат) у хворих на ХП з клінічними проявами прогресування хвороби у вигляді феноменів “wearing off” (“зношування”) та “on-off”(“включення-виключення”). Всі обстежені хворі приймали базову протипаркінсонічну терапію Леводопа-карбідопа з індивідуальною добовою дозою Леводопи 300-1000 мг. ПК-Мерц призначали одноразово внутрішньовенно крапельно 500 мл розчину (200 мг амантадіна сульфату). До інфузії препарату РПП у фронтальній області у хворих на ХП був вірогідно нижчий (1,7 1,6 мВ) в порівнянні із контрольною групою обстежених (6,21,1 мВ) (р0,05). Після введення ПК-Мерц установлено його активну дію на функціональний стан фронтальних відділів мозку у вигляді збільшення РПП у фронтальній та центральній областях до значень, близьких до вікової норми (р0,05). В цілому по групі у фронтальній області РПП зростав з 1,71,6 мВ до 5,21,9 мВ, а в центральній області з 3,41,9 мВ до 6,42,0 мВ.

При кореляційному аналізі значень регіонального розподілу РПП і показників ЛШК виявлено зв’язок між величиною зростання показників РПП у фронтальній області під впливом ПК-Мерц та збільшенням ЛШК в правій та лівій НБА (r0,87; р0,01). ЕЕГ обстеження хворих показало, що зростання РПП у фронтальній області після введення препарату супроводжувалося зниженням потужності тета-2-ритму у фронтальній області на величину від 9% до 44% (р0,05). Крім того, після інфузії ПК-Мерц виявлялась тенденція до збільшення потужності альфа-ритму у фронтальних та потиличних областях. Позитивно змінювались клінічні прояви ХП, що проявлялося зменшенням сумарного балу брадикінезії тіла з 45 до 36 балів (пункт 31 шкали UPDRS) і сумарного балу ригідності шиї, верхніх та нижніх кінцівок з 176 до 155 балів (пункт 22 шкали UPDRS) (р0,05), зростанням рухової активності та збільшенням обсягу самообслуговування.

Використання ПК-Мерц дозволило також значно покращити рівень біоелектричної активності м’язів. Амплітудні характеристики ЕМГ в спокійному стані у більшої частини хворих (10 із 17) на фоні базисної леводопа-терапії значно перевищували показники у здорових обстежених. Середні значення амплітуди ЕМГ на враженій стороні складали для m. biceps brachii 19,83,9 мВ, для m. triceps brachii –10,51,4 мВ, для контрольної групи 5,00,4 та 6,10,7 мВ відповідно. Після інфузії ПК-Мерц середня амплітуда спокою м’язів плеча зменшувалася і складала 6,8 0,8 мВ для m. biceps brachii, 5,50,3 мВ для m. triceps brachii (р0,01). Прийом леводопи у хворих на ХП часто не впливав на вираженність тремтіння верхніх кінцівок і, відповідно, на залпові м’язеві розряди (ЗМР). Вони продовжували реєструватись в 22 із 68 (32%) всіх записів. Середня частота ЗМР складала 4,90,2 Гц. Після введення ПК-Мерц кількість зареєстрованих залпових м’язових розрядів зменшувалася з 32% до 13%, а частота ЗМР збільшувалася, наближаючись до частоти фізіологічного тремтіння 8-10 Гц (8,70,7 Гц, р0,001).

Позитивну терапевтичну дію ПК-Мерц можна пояснити патогенетичним впливом препарату як блокатора глутаматних НМДА-рецепторів, в результаті чого відбувається ослаблення збудливих кортико-стріатних впливів на холінергічні нейрони стріатуму. Ефективність ПК-Мерц у обстежених хворих побічно відображає процес стимуляції вивільнення накопиченого дофаміну із пресинаптичних нігростріатних закінчень і гальмування зворотного захвату дофаміну, що клінічно виражається в покращенні рухової активності хворих. Таким чином, адамантани відновлюють порушену рівновагу між медіатором збудження глутаматом і медіатором гальмування дофаміном в неостріатумі. Це дає змогу використовувати ПК-Мерц в комплексній патогенетичній терапії ХП в умовах толерантності до леводопи, що розвивається внаслідок її тривалого використання, а також знизити дозу леводопи та зменшити її негативні ефекти.

В останні роки в КПТ ХП разом з препаратами леводопи, агоністами дофамінових рецепторів і препаратами, що впливають на синтез та катаболізм дофаміну, широке застосування знаходять непрямі активатори обміну дофаміну. Ці препарати мають не тільки патогенетичне значення, але дають можливість якісно підсилювати ефективність базисної терапії. В зв’язку з цим можна було очікувати позитивну дію блокатора -рецепторів Серміона (Ніцерголіна) при призначенні препарата хворим на ХП. Серміон призначали одноразово внутрішньовенно 4 мл та в дозі 30 мг на добу 25 днів на фоні базисної протипаркінсонічної терапії (леводопа-карбідопа, адамантани, холіноблокатори). Рухову активність хворих оцінювали по III частині шкали UPDRS. Найбільш виражені зміни виявлені при оцінці моторики пацієнтів - покращення рухової активності, зменшення проявів акінетико-ригідного синдрому, що відповідало зниженню сумарного моторного балу з 45,32,0 до 39,41,8 (р<0,01). Найбільш виражений позитивний вплив Серміон мав на акінезію, швидкість ходьби та осанку.

Аналізуючи середні значення ЛШК по ЗСА встановлено збільшення цього показника в систолічну фазу кровотоку у пацієнтів із зниженими значеннями (менше 2,5 кГц, що є межею вікової норми) з 1,960,06 кГц до 2,230,1 кГц (кількість таких випадків 23) (р0,05) та вірогідне збільшення ЛШК в діастолічну фазу у пацієнтів, у яких цей показник був менший 1,0 кГц з 0,60,04 до 0,70,049 кГц (кількість таких випадків 42) (р0,05). Середні значення ЛШК по НБА в систолічну фазу характеризувалися високими значеннями (від 2,7 до 3,0 кГц), що свідчить про напруження кровотоку по судинах каротидного басейну. У пацієнтів з високими середніми значеннями ЛШК в систолічну фазу по НБА після курсового прийому Серміону відмічалось зниження цих показників з 2,70,14 до 2,440,14 кГц (р0,05). Середні значення ЛШК в діастолічну фазу по цій артерії вірогідно зростали у тих пацієнтів, в яких цей показник був меншим 0,5 кГц з 0,190,01 до 0,280,03 кГц (р0,05). Таку зміну співвідношення ЛШК в систолічну та діастолічну фази кровотоку по НБА можна оцінити як покращення мозкового кровотоку в цьому басейні

Середні значення ЛШК по ВСА та СМА характеризувалися різними показниками (від 1,0 до 2,0 кГц в систолічну фазу та від 0,5 до 1,0 кГц в діастолічну фазу кровотоку). Після курсового лікування Серміоном установлено підвищення цих показників (ВСА в систолу з 1,320,05 до 1,580,05 кГц; в діастолу з 0,560,03 до 0,740,03 кГц; СМА в систолу з 1,110,05 до 1,510,09 кГц; в діастолу з 0,570,02 до 0,760,03 кГц) (p<0,05). Виявлено також вірогідне зменшення коефіцієнта асиметрії по НБА з 41% до 28%, по ВСА з 24,5% до 9%. Таким чином, аналіз середніх значень ЛШК по ЗСА, ВСА, СМА показав, що у обстежених хворих на ХП мали місце зміни швидкості кровотоку як в систолічну, так і в діастолічну фази. Після курсового прийому Серміону відмічено вірогідне підвищення середніх значень ЛШК в систолічну фазу кровотоку у тих хворих, у яких цей показник був нижчий від вікової норми, та ці зміни були найбільш виражені по ВСА та СМА. Середні значення ЛШК в діастолічну фазу вірогідно підвищились по всіх обстежених артеріях, що можна розцінити як покращення кровотоку в цю фазу та нормалізацію церебрального кровотоку в цілому. Одноразова внутрішньовенна інфузія Серміону не викликала змін середніх значень ЛШК по обстежених артеріях.

Позитивна динаміка показників церебрального кровотоку під впливом терапії Серміоном поєднувалася з активацією біоелектричної активності мозку у вигляді відносного підвищення потужності альфа-ритму у фронтальних областях мозку і досить вираженого підвищення в задніх відділах мозку (в середньому на 19,8%). Співвідношення потужностей альфа-хвиль передніх і задніх відділів вірогідно зменшувалося (p<0,05). Після курсового лікування спостерігалось також зниження коефіцієнта асиметрії для потужності тета-активності (у 65% хворих) і виражена тенденція зниження коефіцієнта асиметрії для потужності альфа-активності в потиличних відділах мозку (60 % хворих).

Отримані результати свідчать про наявність певних зрушень в електричній активності мозку у хворих на ХП після проведеного курсового лікування Серміоном. Зменшення співвідношення потужності альфа-ритму у фронтальному відділі мозку до потужності альфа-ритму у потиличній області при помітній тенденції зростання потужності альфа-активності в потиличній області свідчить про збільшення відносного вкладу в електричну активність мозку основного стовбурового генератора альфа-ритму, і тим самим, може бути ознакою нормалізації функціонального стану стовбурових структур. Як відомо, для вираженої стадії ХП характерно збільшення потужності тета-активності, яка спостерігається переважно в передніх відділах мозку (Гаркавенко В.В. та співавт., 1995). Можливо, ріст тета-коливань при ХП відображає активацію генератора патологічно підсиленого збудження, що визначає формування патологічної системи паркінсонічного синдрому (Крижановський Г. М.). Тенденція до зменшення потужності тета-хвиль під впливом ПК-Мерц, а також зменшення рівня асиметрії тета- і альфа-коливань в передніх відділах мозку може бути свідченням позитивного впливу лікування на міжпівкульовий баланс електричної активності фронтальних відділів мозку і нормалізацію функціонального стану центральної нервової системи в цілому.

Установлено ефективну дію Серміону і на характеристики електроміограми при одноразовому внутрішньовенному введенні 4 мл препарату – зменшення її амплітуди та дисперсії. Середні значення амплітуди спокою на більш ураженій стороні для m. biceps brachii знижалися з 24,47,2 до 7,60,9 мВ, максимальна амплітуда спокою – з 132,134,7 до 24,45,6 мВ (р<0,05). Введення Серміону мало також позитивну терапевтичну дію на характерні для ХП залпові м’язові розряди, що мають частоту тремтіння 4 -7 Гц. Прийом леводопа-карбідопи в обстеженій групі хворих часто не усував тремтіння, і, відповідно, залпові м’язеві розряди. Вони реєструвалися в 10 із 44 (23%) записів. Середня частота ЗМР складала 5,80,1 Гц. Після введення Серміону кількість випадків реєстрації ЗМР зменшувалася в 2 рази – до 11% (в 5 із 44 записів). Середня частота ЗМР не змінювалася (5,60,2 Гц).

Досить перспективним в КПТ ХП може бути застосування вазоактивних препаратів, що покращують функцію ендотелію судин, церебральну гемодинаміку і функціональну активність мозку, полегшуючи процес проникнення через гематоенцефалічний бар’єр основних протипаркінсонічних препаратів. Одним із таких препаратів є Танакан, який позитивно впливає на мозковий кровотік, діє на нейротрансмітерну передачу, проявляючи нейропротекторну дію в умовах гіпоксії.

Вивчена ефективність Танакану на фоні базисної терапії у 10 хворих на ХП середнього та похилого віку (46-62 роки) із стадією захворювання 1,5-3,0 по Hoehn a. Yahr (1967). Середня добова доза леводопа-карбідопа складала 250-300 мг. Танакан призначали в краплях по 1 мл (40 мг) 3 рази в день протягом 25 днів.

Після курсового лікування Танаканом виявлено покращення рухової активності, зменшення проявів акінетико-ригідно-тремтливого синдрому, що проявлялося зниженням сумарного моторного балу на 1-3 одиниці (p<0,01). Виявлено найбільш виражений позитивний вплив Танакану на інтенсивність тремтіння в спокої, швидкість ходьби. Позитивні зміни клінічних проявів хвороби поєднувалися із змінами мозкового кровотоку у венозній системі. Так, у всіх обстежених хворих покращувався венозний відтік по внутрішніх яремних венах і, відповідно, знижувався ступінь венозної дистонії, яка мала місце у всіх хворих, яким було призначено Танакан.

У 8 пацієнтів, що мали II та III ступінь венозної дистонії, покращення венозного кровотоку по внутрішніх яремних венах поєднувалося з позитивними змінами клінічних проявів захворювання – зменшення головного болю та запаморочення, покращення їх загального стану та рухової активності. Після курсового прийому Танакану вірогідних змін швидкості артеріального кровотоку не виявлено. Тільки у 2 хворих мало місце незначне збільшення ЛШК по СМА та ВСА.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.