МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова

КУШНIР Сергій Петрович

УДК 616.233-002+616-08:612.751.3:616-008:615.37:616.43

ВИКОРИСТАННЯ ФІБРОНЕКТИНЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ КОРЕКЦІЇ ІМУНОЕНДОКРИННОГО ДИСБАЛАНСУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ

ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ

14.01.27 – пульмонологiя

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хренов Олександр Андрійович, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського, завідувач кафедри терапії №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Ярош Олександр Михайлович, науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова, замісник директора з наукової роботи. доктор медичних наук, професор Каменєв Віктор Федорович, Білгородський державний медичний університет, завідувач кафедри госпитальної терапії.

Провідна установа: Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, відділення технологій лікування неспецифічних захворювань легень.

Захист відбудеться 27.06.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республіканському науково-дослідному інституту фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського республіканського науково-дослідного інститута фізичних методів лікування та медичної кліматології ім.І.М.Сєченова (98603, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий 224.05.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.Ф.П'янков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На протязі останнього десятиріччя значення хронічних обструктивних захворювань легень в ряду інших хвороб, які є найбільш частою причиною захворюваності, інвалідності і смертності населення в країнах Європейського регіону, включаючи Україну, неухильно зростає (Фещенко Ю.І. і співавт., 1998; 2001).

Наукова концепція хронічних обструктивних хвороб легень базується на численних наукових фактах, що документують велике етіологічне і патогенетичне значення несприятливих екологічних чинників, інфекції, неспроможності імунітету і неспецифічної резистентності, включаючи мукоциліарний кліренс тощо (Вишнякова Л.А., 1993; Гавриленко Т.И., 1998; Colice G.L., 1996). Достатньо аргументовано сформульована теорія формування емфіземи легень – основного необоротного компонента бронхіальної обструкції при ХОБ (Чучалин А.Г., 1998). З використанням загальнобіологічних закономірностей розвитку і хронізації запального процесу розкриті різні аспекти оборотного компонента обструкції бронхів – запального (Серов В.В. і співавт., 1995). Останнє, зокрема, дозволило розробити сучасні принципи базисної терапії ХОБ (Barnes P.J., 1995). Разом з тим, тяжка легенева і легенево–серцева недостатність при ХОБ, що розвивається у фіналі тривалого перебігу хвороби в результаті підсумування необоротного та оборотного компонентів обструкції, гіпоксії, гіпоксемії та інтоксикації, продовжує залишатися однією з невирішених проблем клінічної пульмонології (Чучалин А.Г.,1998).

Особливі надії на вирішення проблеми декомпенсації захворювань внутрішніх органів, включаючи коматозні і шокові стани, повўязують з лікувальним використанням фібронектинів (ФН) – адгезивних білків, що виконують функції універсальних “біологічних організаторів” за рахунок регулювання міграції клітин в організмі та їх прикріплення в тканинах (Ена Я.М. і співавт., 1991; Proctor R.A., 1993; Yamada R. et al., 1983). Основні біологічні ефекти ФН реалізуються на рівні функціональної інтеграції глікопротеїдів із системами імунітету і гемостазу (Васильев С.А. і співавт., 1995; Moscher D., 1996). Цим же гомеостатичним системам відводиться центральна роль в регуляції розвитку, перебігу і наслідків запальних процесів будь-якої локалізації (Маянский Д.Н., 1991; Серов В.В. і співавт., 1995). З іншого боку, переконливо доведена важлива роль в регуляції імуногенезу і гемостазу нейроендокринної системи (Першин С.Б. і співавт., 1985; Теппермен Дж. і співавт.,1989).

В світлі вищевикладеного вивчення пато- і саногенетичної ролі ФН у формуванні імуноендокринного дисбалансу при загостренні ХОБ різного ступеня тяжкості представляється нам дуже перспективним направленням, оскільки воно є базисом для розробки нових шляхів диференційованої патогенетичної терапії хронічних обструктивних хвороб легень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною державної проблеми по патології органів дихання, яка розроблюється на кафедрі терапії №2 Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (№ держ. реєстрації 01.96. U0011244).

Мета дослідження: дати наукове обгрунтування доцільності використання та оцінити клінічну ефективність застосування фібронектинзамісної терапії в комплексному лікуванні тяжких форм хронічного обструктивного бронхіта у фазі загострення.

Задачі дослідження:

1. Визначити системний і регіонарний (ендобронхіальний, воротно-печінковий судинний регіон) рівень фібронектину, його активність і функціональну інтеграцію з тироїдними гормонами у хворих на ХОБ.

2. Вивчити вміст і функціональну активність ФН в різних судинних регіонах post mortem у осіб з прижиттєво інтактною бронхолегоеневою системою та у хворих на ХОБ.

3. Дослідити динаміку рівня секреції тироїдних гормонів та активності тимічних чинників у хворих на ХОБ залежно від ступеня тяжкості бронхолегеневого захворювання.

4. У хворих на ХОБ встановити особливості функціональної інтеграції ФН, тироїдних гормонів, тимічних чинників і клітинного імунітету.

5. Вивчити топографічні особливості формування ендотоксемії у хворих на ХОБ.

6. Обгрунтування доцільності використання фібронектин-замісної терапії для корекції імуноендокринного дисбалансу і системної ендотоксемії у хворих ХОБ у фазі загострення.

7. Встановити клінічну ефективність застосування одногрупної свіжозамороженої гепаринізованої плазми для корекції фібронектинопенії, імуноендокринного дисбалансу і зниження системної ендотоксемії у хворих на ХОБ III ступеня тяжкості з системним дисбалансом тироїдних гормонів.

Обўєкт дослідження: патогенез ФН-залежного імуноендокринного дисбалансу у хворих на ХОБ.

Предмет дослідження: особливості ендокринного статусу (тироїдні гормони), імунної реактивності та ендотоксемії у хворих на ХОБ і патогенетичне обгрунтування ФН-замісної терапії для корекції виявлених змін.

Методи дослідження. В роботі використані методи загального клінічного обстеження хворих на ХОБ, методи дослідження ендокринного потенціалу, імунної реактивності та рівня ЕТ кишечної палички і циркулюючих комплексів ФН-ЕТ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено рівні фізіологічної регуляції вмісту і функциональної активності ФН і доведено розвиток поліорганної (судинний басейн воротної вени і непарні органи черевної порожнини, що відносяться до неї, печінка) дисрегуляції системи глікопротеїдів у хворих на ХОБ.

Дано комплексну оцінку вмісту гормонів щитовидної залози у хворих на ХОБ різного ступеня тяжкості, а також особливостей функціональної інтеграції ФН, тироїдних гормонів, чинників тимусу і клітинного імунітету при прогресуванні ХОБ.

Розширено розуміння патогенетичної сутності формування системної ендотоксемії при ХОБ за рахунок розшифровки рівня дисрегуляції вмісту ЕТ і циркулюючих комплексів ФН- ЕТ (печінка ).

Доведено здатність ФН модулювати тироксин- та тималін-залежну функціональну активність лімфоцитів і знижувати системну ендотоксемію у хворих на ХОБ.

Новим є використання гепаринізованої одногрупної свіжозамороженої плазми в якості ФН-замісної терапії і модулятора імуноендокринної системи у хворих на ХОБ III ступеня тяжкості у фазі загострення.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження розширюють розуміння патогенетичної сутності ХОБ за рахунок розшифровки ролі фібронектинопенії у формуванні дисбалансу імуноендокринної системи. Останнє, в свою чергу, свідчить про те, що оцінка рівня і функціональної активності ФН, а також ендокринного потенціалу (тироїдні гормони) суттєва при вибору раціональної комплексної терапії у хворих із загостренням ХОБ III ступеня тяжкості .

Розроблено і впроваджено в клінічну практику метод ФН-замісної терапії, що заключається у використанні інфузії гепаринізованої одногрупної свіжозамороженої плазми.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи використовуються в практиці Республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашка (м. Сімферополь), Відділенської клінічної лікарні на ст. Сімферополь Придніпровської залізної дороги, Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру, кафедри терапії №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського, медичного центру “Медики-Чорнобилю” (м. Євпаторія).

Особистий внесок здобувача. Автором виконано патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, що свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування ХОБ і контроль за його ефективністю. Виконано також науковий аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на: III Національному конгресі з хвороб органів дихання (Санкт-Петербург, 1992); I Національному конгресі з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998); III зўїзді імунологів та алергологів СНД (Сочі, 2000); VI зўїзді ендокринологів України (Київ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, у тому числі 3 в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5

розділів результатів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 21 таблицей та 10 рисунками. Список літератури містить 196 робіт вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 148 хворих на ХОБ, що перебували на лікуванні в пульмонологічному центрі м. Сімферополя, які були розподілені на наступні групи: 1-а група – 31 хворий на ХОБ I ступеня тяжкості; 2-а группа – 28 хворих на ХОБ II ступеня тяжкості; 3-я група – 25 хворих на ХОБ III ступеня тяжкості. Додатково обстежено ще чотири групи хворих на ХОБ III ступеня тяжкості: в 4-у групу ввійшли 27 хворих, в лікувальний комплекс яким включались інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми і розчину бікарбонату натрію, в 5-у – 16 хворих, які отримували інфузії свіжозамороженої плазми, в 6-у – 12 хворих, які отримували інфузії розчину гепарину, в 7-у – 9 хворих, що отримували інфузії розчину бікарбонату натрію.

Окрім цього, обстежено 26 раптово померлих (травма, механічна асфіксія, несподівана смерть) людей, смерть яких настала з коротким агональним періодом: 8-у групу склали 9 осіб, в яких при патологоанатомічному дослідженні не було виявлено прижиттєвої патології бронхолегеневої системи; в 9-у групу ввійшли 17 померлих хворих на ХОБ. При цьому раптова смерть розглядалася як природна і тому найбільш цінна модель регіонарного імунітету і фібринолізу (Хренов О.А., 1993).

Обстеження проводилось двічі – при надходженні в стаціонар і перед випискою. Матеріалом дослідження служили кров і мокротиння (або БАЗ). Забір крові у всіх померлих здійснювався в інтервалі до 6 годин з моменту смерті із 10 судинних регіонів: підключичної вени (v. subclavia), порожнини правого шлуночка (ventriculus dexter), порожнини лівого шлуночка (ventriculus sinister), печінкових вен (v.v.hepaticae), воротної вени (v.portae), верхньої брижової вени (v.mesenterica superior), нижньої брижової вени (v.mesenterica inferior), вен підшлункової залози (v.v.pancreaticae), селезінкової вени (v.lienalis), нижньої полої вени (v.cava inferior) до впадання печінкових вен (в місці злиття v.iliaca communis dextra et sinistra).

Діагноз ХОБ встановлювався на підставі даних комплексного клініко-рентгенологічного і бронхологічного обстеження, з урахуванням показників функції зовнішнього дихання. В контрольну групу (норма) ввійшли 28 здорових чоловіків, у 11 із яких було проведено бронхологічне дослідження.

Визначали: концентрацію ФН в плазмі крові, сечі і мокротинні (БАЗ), кріопреципітуючу активність ФН і фібринолітичну активність кріоглобулінів (з використанням імуноферментної тест-системи підприємства “БІОМЕД”). Для вивчення впливу на КПА плазмового ФН гормону щитовидної залози Т4 (дослід 2) проводилась інкубація плазми з гепарином в присутності 25 мкг/100 мл плазми L-тироксину (L-THYROXINE хімічної компанії SIGMA, США), з наступним визначенням ФАК. Визначення ТТГ в сироватці крові проводили з використанням тест-системи для кількісного імуноферментного аналізу тиреотропіну в сироватці або плазмі крові людини фірми “ДІАплюс” (Москва). Визначення Т4 і Т3 в сироватці крові проводилось з використанням тест-систем для кількісного одностадійного конкурентного твердофазного імуноферментного аналізу загального тироксину і трийодтироніну, відповідно, в сироватці або плазмі крові людини фірми “ДИАплюс” (Москва). Для визначення фібронектин-опосередкованого поглинання L-тироксину лімфоцитами за основу була прийнята методика Трофімова В.І. і співавт (1989) для визначення поглинання стероїдних гормонів клітинами периферичної крові. Показник ПТЛ (дослід 3) досліджувався в серії “навантажувальних тестів” з преінкубацією мононуклеарів з ФН (дослід 4), з 0,01% розчину тималіну в середовищі 199 (дослід 5), з ФН і тималіном (дослід 6). Для визначення фібронектин- і тироксин-опосередкованої біологічної активності тималіну нами використана власна модифікація методу Морозова В.Г. і Хавінсона В.Х. (1989). Метод грунтується на постановці реакції активного розеткоутворення (Еа-РУЛ) за Kerman R. et al. (1976), в серії експериментів: преінкубація суспензії мононуклеарів з 0,5% розчином трипсину (у відношенні 10:1) (дослід 8), з трипсином і 0,02 мл 0,01% розчину тималіну в середовищі 199 (дослід 9), з трипсином, ФН і тималіном (дослід 10), з трипсином, ФН, тималіном і 0,25 мкг/1 мл L-тироксину в середовищі 199 (дослід 11). Визначення кортизолрезистентної фракції лімфоцитів (КРФЛ) за Пицьким В.І. (1979) (дослід А) додатково проводилось і в варіантах “ навантажувальних тестів”, паралельно дослідам 7–11: перед постановкою реакції суміш мононуклеарів інкубувалась з 0,25 мкг/1 мл L-тироксину в середовищі 199 (дослід В), з L-тироксином і ФН (дослід С). Вивчення ЕТ кишечної палички проводилось з використанням імуноферментної тест-системи (Білоглазов В.О., 1998). Для визначення циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин (ЕТ-ФН) використовували сенсибілізовані антитілами до ФН полістиролові планшети для визначення фібронектину і мічені пероксидазою хріну антитіла до ЕТ.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Результати наших досліджень свідчать, що у хворих 1-ї, 2-ї ї 3-ї груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці рівень тиротропного гормону гіпофіза не виходить за межі фізіологічних коливань цього показника. Вміст загального тироксину і загального трийодтироніну у хворих 1-ї і 2-ї груп не змінений на обох етапах дослідження. У хворих 3-ї групи вміст Т4 знижений при надходженні до 90,5±5,8 нмоль/л (p<0,05), при виписці – до 89,4±6,0 нмоль/л (p<0,05); вміст Т3 знижений на 15,8% (p<0,01) при надходженні в стаціонар і повертається до фізіологічного рівня при виписці.

Вказані факти дозволяють документувати наявність у хворих ХОБ III ступеня тяжкості на першому етапі дослідження “синдрому низького трийодтироніну”. При цьому зміни рівня Т3 у хворих на ХОБ, на наш погляд, мають значно більше патогенетичне значення, ніж зміни рівня Т4. Так, існує наукова концепція, згідно якій зниження рівня загального тироксину (мова йде про патологічні стани з інтактною ЩЗ) може бути розцінено як адаптивний механізм, а зміни утворення Т3 (можливо, через зниження надходження в клітину Т4) – з позиції патогенезу (зниження активності окисних процесів в тканинах) (Теппермен Дж. і співавт,1989; Lever E.G. et al., 1993).

Необхідно підкреслити, що в задачі дослідження не входила корекція рівня тироїдних гормонів з використанням відповідних гормональних препаратів. Вивчаючи рівень гормонів ЩЗ, а також їх вплив на досліджуємі показники (так звані “навантажувальні тести”), включаючи ФН-залежну дію, нами, зокрема, ставилась мета дослідити вплив ФН-замісної терапії на гормоно-опосередковані біологічні ефекти в умовах дисбалансу (дефіциту) останніх.

Нами встановлено, що вміст ФН в системному кровотоку у хворих 1-ї групи на обох етапах дослідження не змінений, а у хворих 2-ї і 3-ї груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці вміст глікопротеїду в плазмі крови знижений (відповідно, на 12,4% і 8,5%, p<0,001; 27,9% і 23,1%, p<0,001). При цьому динаміки досліджуваного показника у хворих 2-ї і 3-ї груп в процесі лікування не виявлено, а величина плазмового ФН у хворих 3-ї групи на обох етапах дослідження достовірно нижче, ніж у хворих 2-ї групи.

Вміст ФН в сечі у хворих 1-ї, 2-ї і 3-ї груп при надходженні в стаціонар знижений, відповідно, на 7,7% (p<0,05), 12,0% (p<0,001) і 29,2% (p<0,001). На другому етапі дослідження (при виписці із стаціонару) у хворих 1-ї групи рівень ФН в сечі повертається в діапазон фізіологічних коливань цього показника, а у хворих 2-ї і 3-ї груп суттєво не змінюється і складає, відповідно, 346,4±8,9 мкг/мл (p<0,02) і 289,0±9,0 мкг/мл (p<0,001).

Системний дисбаланс вмісту ФН у хворих на ХОБ поєднується з місцевим (ендобронхіальним). Так, у хворих 1-ї і 2-ї груп рівень ФН в мокротинні підвищений при надходженні в стаціонар відповідно на 32,9% (p<0,01) і 28,0% (p<0,02), при виписці – відповідно на 34,6% (p<0,01, p1>0,5) і 26,5% (p<0,05, p1>0,5). Враховуючи, що в зонах запалення і регенерації тканин відбувається значне зростання кількості ФН, повўязано як з підсиленням продукції ФН in situ (Clark R.A. et al., 1992), так і з підвищеним просоченням пошкоджених зон ФН із плазми крові (Чехонин Б.В. і співавт, 1989), виявлений нами підвищений ендобронхіальний потенціал глікопротеїду можна розцінювати як компенсаторну реакцію, яка має чітку саногенетичну направленість. В цьому контексті відсутність підвищення вмісту ФН в мокротинні у хворих 3-ї групи, на наш погляд, свідчить про виснаження компенсаторних можливостей слизової оболонки бронхів і може бути суттєвим механізмом прогресування захворювання.

При дослідженні функціональних властивостей ФН нами встановлено, що КПА ФН і ФАК у хворих 1-ї групи при надходженні в стаціонар не виходять за межі фізіологічного діапазону цього показника і суттєво не змінюються під впливом проведеного лікування. У хворих 2-ї і 3-ї груп на першому етапі дослідження здатність ФН звўязуватися з гепарином і фібриногеном і переходить на холоду в преципітат знижена – показник КПА ФН підвищений відповідно на 54,9% (p<0,01) і 88,4% (p<0,001). Динаміки ж досліджуваного показника у хворих 2-ї і 3-ї груп на другому етапі дослідження (при виписці із стаціонару) не виявлено.

При дослідженні фібринолітичних властивостей кріоглобулінів встановлено, що у хворих 2-ї групи на обох етапах дослідження, а також у хворих 3-ї групи при надходженні в стаціонар показник ФАК достовірно не змінюється, а у хворих 3-ї групи при виписці – статистично значимо знижений (на 7,5%, p<0,05).

При проведенні вітральних експериментів ми вважали, що дослідження буде більш комплексним, якщо в сферу наукових інтересів включити і вплив тироїдних гормонів на функціональну активність ФН. В “навантажувальному” експерименті з тироксином нами встановлено, що у хворих 1-ї групи під впливом преінкубації крові з Т4 змін величини показників КПА ФН і ФАК немає. У хворих на ХОБ II і III ступеня тяжкості (2-а та 3-я групи) в досліді з Т4 має місце статистично значиме зниження КПА ФН як при надходженні в стаціонар (відповідно на 33,6%, p2<0,01 і 40,2%, p2<0,001), так і при виписці (відповідно на 32,8%, p2<0,01 і 40,9%, p2<0,001). Достовірної динаміки показника ФАК під впливом Т4 у хворих 1-3-ї груп не виявлено. Разом з тим, у хворих 3-ї групи при виписці із стаціонару в експерименті ФАК+тироксин (дослід 2) досліджуваний показник повертається в діапазон його фізіологічних коливань.

Таким чином, одержані нами результати дозволяють стверджувати, що у хворих на ХОБ з системним дефіцитом тироїдних гормонів має місце Т4-залежне зниження функціональної активності системи глікопротеїдів – універсальних опсонинів.

Нами встановлено, що у хворих на ХОБ I ступеня тяжкості ПТЛ підвищено до 41,8±3,4-3нг/2ґ106 лімфоцитів і суттєво не змінюється в інших дослідах (досліди 4, 5 і 6). Можна припустити, що вказане підвищення поглинання тиреоїдного гормона є компенсаторною реакцією, спрямованою на підвищення активності обмінних процесів в клітині.

У хворих 2-ї групи в дослідах 3, 4 і 5 досліджуваний показник суттєво не відрізняється від відповідного показника у здорових осіб, а в досліді 3 – на 29,7% (p1<0,02) нижче, ніж у хворих 1-ї групи. В експериментальній моделі з ФН і тималіном (дослід 6) показник ПТЛ статистично достовірно зростає до 42,4±3,8-3нг/2ґ106 лімфоцитів (p<0,01). Останнє свідчить, що під впливом ФН тималін-залежна функціональна активність мононуклеарів, що характеризується споживанням Т4, достовірно зростає.

У хворих на ХОБ III ступеня тяжкості (3-я група) в досліді 3 виявлено нове явище– зниження (на 34,2%, p<0,05, p1<0,001, p2<0,01) споживання тиреоїдного гормону клітинами. Можна припустити, що виявлений нами “синдром низького трийодтироніну” у хворих 3-ї групи безпосередньо повўязаний зі зниженням ПТЛ і носить патогенетичну направленість.

У хворих 3-ї групи тималін (дослід 5) не має суттєвого впливу на показник, а в досліді 4 під впливом ФН ПТЛ статистично значимо (в порівнянні з дослідом 3, достовірність відмінностей між ними <0,02) зростає. В досліді 6 (ФН+тималін) виявлено потенціюючий вплив ФН на тималін-опосередковану функціональну активність лімфоцитів: показник ПТЛ збільшується до 35,2±2,8 -3нг/2ґ106 лімфоцитів (p<0,05).

Вказані факти дозволяють припустити, що в умовах системного дефіциту тироїдних гормонів під впливом ФН можливо зниження тироїдного дисбалансу на клітинному (тканинному) рівні за рахунок потенціювання тималін-залежного поглинання тироксину клітинами.

Для підтвердження ФН-опосередкованої біологічної активності тималіну нами проведена серія експериментів по вивченню впливу глікопротеїду на тималин-опосередковане відновлення експресії Еа-рецепторів Т-лімфоцитів (поверхневих маркерів активації Т-клітин). Використана біологічна модель дозволяє, на наш погляд, судити і про здатність ФН і Т4 змінювати чутливість Т-лімфоцитів до дії аутологічних гормонів тимуса. Нами також враховувалось, що чинники тимуса в умовах патології сприяє відновленню цілого ряду фізіологічних функцій організму, включаючи нейроендокринну регуляцію, імунну реактивність, гемопоез, гемостаз тощо (Морозов В.Г. і співавт, 1983).

Встановлено, що у хворих на ХОБ I ступеня тяжкості вміст Еа-РУЛ не виходить за межі фізіологічних коливань цього показника, а у хворих 2-ї та 3-ї груп показник знижений, відповідно, на 47,0% (p<0,001) і 68,4% (p<0,001). В досліді 8 під впливом трипсину з-за часткового руйнування під впливом фермента поверхневих Еа-рецепторів активне Е-розеткоутворення у хворих всіх груп знижується, а в досліді 9 під впливом тималіну – зростає тільки у хворих 1-ї та 2-ї груп (відповідно, на 34,4% і 38,5%, p2<0,01). У хворих же 3-ї групи гормон тимусу втрачає свою функціональну активність у відношенні Т-системи імунітету: досліджуваний показник суттєво не змінюється. Таким чином, встановлено, що у хворих на ХОБ III ступеня тяжкості виявлено зниження біологічної активності чинників тимуса, що характеризується відсутністю впливу на поверхневі маркери активації Т-лімфоцитів.

В експериментальній моделі ФН+тималін виявлена здатність ФН потенціювати тималін-залежне відновлення експресії поверхневих Еа-рецепторів Т-лімфоцитами: досліджуваний показник зростає у хворих 1-ї, 2-ї і 3-ї груп відповідно на 32,6% (p3<0,001), 33,3% (p3<0,001) і 28,6% (p3<0,05).

У хворих 1-ї і 2-ї груп тироксин не має суттєвого впливу на ФН- і тималін-опосередковану динаміку досліджуваного показника. У хворих 3-ї групи виявлено підсумування імуноактивного (у відношенні Еа-РУЛ) впливу ФН+тималіну і тироксину: показник статистично значимо зростає до 3,5±0,3% (р4<0,05). Останнє свідчить, що імуноактивні ефекти тироксину підпорядковуються своєрідному “закону біологічної доцільності” і реалізуються, перш за все, в умовах глибокого дисбалансу імуноендокринних (чинники тимусу) звўязків. З іншого боку, можна припустити, що ФН-опосередковане підвищення ПТЛ може мати безпосередній вплив на тироксин-залежну функціональну активність Т-клітинної ланки імунітету навіть в умовах системного дефіциту тироїдних гормонів.

Нами встановлено, що вміст КРФЛ у хворих 1-ї та 2-ї групи не виходить за межі фізіологічного діапазона, а у хворих 3-ї групи – підвищений до 73,1±3,1% (p<0,02). Під впливом преінкубації клітин з L-тироксином досліджуваний показник зростає у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп відповідно на 18,1% (р1<0,01), 14,0% (р1<0,05) і 12,9% (р1<0,05). Виявлено також ФН-залежний вплив тироксину на антиген-індуковану імунну відповідь вміст КРФЛ в навантажувальному досліді з ФН+тироксином у всіх досліджуваних групах повертається до фізіологічного рівня.

При дослідженні патогенетичної ролі дисбалансу в системі глікопротеїдів у хворих на ХОБ, на наш погляд, важливе значення набуває розшифровка регіонарних особливостей “функціонування” ФН, включаючи топографічну (велике і мале коло кровообігу) кількісну та “якісну ” (функціональна активність) характеристику. Нами встановлено, що вміст ФН у всіх судинних регіонах у раптово померлих людей різко знижений, що можна пояснити високою чутливістю даного глікопротеїду до посмертних чинників. При цьому саме низьке значення досліджуваного показника у осіб 8-ї групи виявлено на “периферії” – в підключичній вені (21,6±2,2%), а саме високе – в крові із печінкових вен (45,8±3,9%). Треба підкреслити, що за 100% нами умовно прийнято вміст ФН в плазмі крові із ліктьової вени здорових людей.

У хворих 9-ї групи рівень ФН в більшості судинних регіонів (за виключенням нижньої брижової вени) в середньому, в 1,9 рази менше, ніж у відповідних регіонах у осіб 8-ї групи. Звертає на себе увагу, що печінка у померлих хворих на ХОБ втрачає здатність підвищувати вміст ФН в крові, що проходить через неї. В цілому, встановлені нами факти підтверджують виявлену раніше активну участь печінки в системній регуляції рівня ФН та втраті цієї функції у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень (Хренов А.А., 1995).

Під впливом посмертних змін у осіб 8-ї групи КПА ФН у всіх судинних регіонах (за виключенням ventriculus sinister і v.v.hepaticae) суттєво вище відповідного показника з периферичної крові здорових людей. Звертає на себе увагу статистично значиме зниження КПА ФН в крові, що пройшла через печінку (на 30,0%, достовірність відмінностей між показниками у воротній вені і печінкових венах <0,001). Вказаний факт, на наш погляд, свідчить про істотну роль печінки в регуляції функціональної активності ФН в крові, що проходить через неї. Говорити про значиму ФН-синтезуючу функції печінки неможливо, оскільки достовірної динаміки рівня ФН в кадаверній крові під впливом печінки нами не виявлено.

У померлих хворих на ХОБ (9-а група) має місце поліорганне порушення функціональної активності глікопротеїду, про що свідчить достовірне зростання КПА ФН у всіх судинних регіонах, за виключенням v.v.pancreaticae та v.lienalis. При цьому печінка у хворих на ХОБ зберігає свою “регулюючу ” КПА ФН активність (відмінність між КПА ФН у воротній і печінкових венах статистично достовірно і складає <0,05), хоча ця активність суттєво знижена.

В кадаверній крові раптово померлих людей без прижиттєвої патології органів дихання (8-а група) у всіх судинних регіонах (за виключенням воротно- печінкового) відмічається підвищення ФАК, наростаюче дистально – від центра до периферії. Так, якщо в воротній і печінкових венах ФАК складає відповідно 95,6±7,4% і 97,4±7,3%, то в головному стовбурі підключичної вени і в нижній полой вені у місці злиття лівої і правої загальних клубових вен показник складає відповідно 185,3±8,6% і 177,5±8,2%.

Встановлено також, що у хворих на ХОБ (9-а група) воротно-печінковий судинний регіон втрачає частину свого “регулюючого потенціалу” у відношенні ФАК: показник в воротній і печінкових венах достовірно вище (відповідно на 22,5% і 21,1%, p<0,05) відповідних показників у осіб 8-ї групи. В таких судинних регіонах, як v.subclavia, ventriculus dexter, ventriculus sinister, v.cava inferior ФАК статистично значимо нижче, ніж у відповідних судинних регіонах у осіб 8-ї групи, а в v.mesenterica superior і v.v.pancreaticae, навпаки, достовірно вище, ніж у раптово померлих осіб.

Таким чином, нами встановлено, що у хворих на ХОБ має місце дисбаланс фібринолітичних властивостей кріоглобулінів, перш за все, на рівні воротно-печінкового судинного басейна з непарними органами черевної порожнини, що відносяться до нього. Можна також припустити, що відсутність прижиттєвої динаміки ФАК у хворих на ХОБ при дослідженні крові із ліктьової вени не відображає істинної картини дисбалансу в системі глікопротеїдів.

Як уже підкреслювалось вище, високий ступінь тяжкості ХОБ різко знижує ефективність терапевтичних заходів і підвищує значимість будь-яких дій, спрямованих, зокрема, на зниження ентоксикації організму. В цьому звўязку, на наш погляд, суттєве значення має осмислення патологічної дії ЕТ грамнегативної флори кишечника і пошук шляхів його корекції. При цьому розвиток системної ендотоксемії кишечного походження безпосередньо повўязаний з порушенням механізмів нейтралізації ЕТ (Яковлев М.Ю., 1988; Варбанец Л.Д.,1994).

Нами встановлено, що у хворих 1-ї групи на обох етапах дослідження рівень ЕТ в плазмі крові не виходить за межі норми. У хворих 2-ї та 3-ї груп при надходженні в стаціонар досліджуваний показник підвищений, відповідно, на 32,7% (p<0,001) і 58,0% (p<0,001), при виписці – відповідно на 28,8% (p<0,001) і 57,5% (p<0,001). Динаміки рівня плазмового ЕТ під впливом проведеної терапії у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп не виявлено.

У хворих всіх клінічних груп як при надходженні в стаціонар, так і при виписці виявлено статистично значиме підвищення вмісту ЕТ в мокротинні (БАЗ). При цьому у хворих 3-ї групи досліджуваний показник при надходженні в 2,2 рази (p<0,001) вище, в порівнянні з відповідним показником у хворих 1-ї групи, а при виписці – в 3,2 (p<0,001) рази вище.

В цілому, одержані дані, що характеризують вміст ЕТ в периферичній крові і мокротинні (БАЗ) у хворих на ХОБ, відповідають даним, одержаним іншими авторами (Белоглазов В.А., 1998).

Встановлено, що у осіб 8-ї групи посмертні зміни (у часовому діапазоні до 6 годин з моменту смерті) не мають суттєвого впливу на рівень ЕТ на “периферії”: в судинному регіоні v.subclavia показник складає 108,7±8,5%. Звертає на себе увагу, що в кадаверній крові із воротної вени рівень ЕТ підвищений на 40,7%, і це підвищення формується, перш за все, за рахунок крові із v.mesenterica superior (показник підвищений на 65%) і v.mesenterica inferior (показник підвищений на 88,9%). Своєрідними “рівнями фізіологічної регуляції” вмісту ЕТ кишечної палички у осіб 8-ї групи є селезінка (показник знижений на 13,3%) і, перш за все, печінка. Так, в порівнянні з воротною веною, рівень ЕТ в печінкових венах знижується на 50,0% (достовірність відмінностей між ними <0,001).

У хворих 9-ї групи виявлено своєрідний “синдром поліорганної дисрегуляції” в системі елімінації ЕТ: втрата здатності печінки регулювати рівень ЕТ крові, що проходить через неї (відмінності між рівнем ЕТ у воротній і печінкових венах складає <0,1) і здатності селезінки знижувати рівень ЕТ нижче фізіологічного рівня. Ваказані зміни сурпроводжуються системною ендотоксемією: досліджуваний показник у хворих 9-ї групи у всіх судинних регіонах статистично значимо вище, ніж у відповідних регіонах у осіб 8-ї групи.

Рівень циркулюючих комплексів ЕТ-ФН і вміст комплексів ЕТ-ФН в мокротинні (БАЗ) у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп при надходженні статистично значимо підвищені. При цьому максимальне зростання досліджуваного показника в системному кровотоку і в мокротинні (БАЗ) виявлено у хворих на ХОБ з легким ступенем тяжкості (1-а група), а мінімальне – у хворих з тяжким перебігом бронхолегеневого захворювання (3-я група).

В групі раптово померлих осіб виявлена яскраво виражена системна (підключична вена) – регіонарна (воротно- печінковий судинний регіон і селезінкова вена) дискретність вмісту циркулюючих комплексів ЕТ-ФН. Так, якщо в v.subclavia досліджуваний показник складає 36,3±4,8%, то в v.portae, v.mesenterica superior і v.mesenterica inferior – відповідно 106,8±10,4%, 86,7±9,3% і 123,3±12,6%. Звертає на себе увагу, що після проходження через печінку показник ЕТ-ФН знижується в 3,2 рази (достовірність відмінностей <0,001). Останнє свідчить про важливий регулюючий рівень циркулюючих комплексів ЕТ-ФН функції печінки.

У хворих 9-ї групи рівень ЕТ-ФН статистично значимо підвищений у всіх судинних регіонах, причому це підвищення зумовлено, перш за все, різким збільшенням показника в басейні воротної вени. Можна припустити, що у хворих на ХОБ печінка, хоча і зберігає свою “фільтруючу” комплекси ЕТ-ФН функцію (достовірність відмінностей між відповідними показниками у воротній і печінкових венах <0,001), але не може забезпечити фізіологічний рівень досліджуваного показника в крові, що проходить через неї .

Таким чином, нами встановлено, що у хворих на ХОБ підвищення системного рівня комплексів ЕТ–ФH обумовлено, з одного боку, різким зростанням досліджуваного показника в басейні воротної вени з непарними органами черевної порожнини, що відносяться до нього, з іншого – нездатністю печінки елімінувати з кровотоку зрослий рівень вказаних комплексів.

Вищеперелічені наукові факти, на наш погляд, переконливо аргументують доцільність медикаментозної корекції рівня і функціональної активності ФН з метою підвищення загальної ефективності лікувального комплексу, перш за все, за рахунок зниження дисбалансу імуноендокринної системи і, в кінцевому підсумку, протизапальної і дезінтоксикаційної дії.

Для проведення ФН-замісної терапії нами використано розроблений на кафедрі терапії №2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського вдосконалений метод використання одногрупної свіжозамороженої плазми (200 мл) з попередньою її інкубацією з гепарином (5000 ОД гепарину, 1 година), а також внутрішньовенною інфузією 100,0 мл 4% розчину бікарбонату натрію (з метою “розблокування ” тканинного ФН за рахунок зниження ацидозу).

Для вивчення впливу однократного застосування розробленої нами лікувальної схеми свіжозаморожена одногрупна плазма + гепарин + бікарбонат натрію на концентрацію ФН в плазмі крові були обрані хворі з тяжким загостренням ХОБ.

Встановлено, що у хворих 4-ї (дослід – свіжозаморожена одногрупна плазма + гепарин + бікарбонат натрію) і 5-ї груп (контроль – свіжозаморожена одногрупна плазма) рівень плазмового ФН на першому етапі дослідження (до інфузії), а також через 0,5 години достовірно знижений, а через 2 години після інфузії – статистично значимо перевищує фізіологічний рівень (здорові люди). При цьому у хворих 4-ї групи досліджуваний показник залишається вище норми через 10 годин, через 24 години–відповідає рівню ФН у здорових осіб, а через 30 годин повертається до вихідного рівня. У хворих же 5-ї групи через 5 годин досліджуваний показник не виходить за межі фізіологічного діапазону (але вище вихідного рівня), а через 10 годин і на наступних етапах дослідження – нижче фізіологічного рівня.

Порівняльний аналіз динаміки вмісту ФН під впливом лікування у хворих 4-ї і 5-ї груп дозволяє припустити, що у хворих 4-ї групи через 5 годин після введения лікувального комплексу гепаринізована свіжозаморожена плазма+бікарбонат натрію підвищення рівня опсонину повўязано з активацією переходу ендогенного тканинного ФН в плазмовий, причому, цей процес триває до 24 годин після інфузії.

Динаміки рівня плазмового ФН під впливом інфузії розчину гепарину (6-а група) та інфузії розчину бікарбонату натрію (7-а група) нами не виявлено. Вказані факти дозволяють припустити, що вплив гепарину на рівень плазмового ФН “регламентується” присутністю екзогенного “активованого” (під час преінкубації донорської плазми з гепарином) ФН, а також попереднім введенням бікарбонату натрію.

Встановлено також, що у хворих 4-ї групи на другому етапі дослідження рівень ФН в мокротинні (місцево – in loko morbi) і сечі достовірно вище, ніж до інфузії гепаринізованої свіжозамороженої плазми і бікарбонату натрію, а у хворих 5-ї групи достовірно не змінюється. Динаміки вмісту глікопротеїду в мокротинні і сечі у хворих 6-й і 7-й груп після інфузії гепарину і бікарбонату натрію не виявлено.

Вказані наукові факти ми розцінюємо як наукове підтвердження доцільності використання курсу інфузій гепаринізованої свіжозамороженої плазми і бікарбонату натрію в якості фібронектинзамісної терапії у хворих з тяжким перебігом ХОБ.

У хворих 4-ї групи (в порівнянні з хворими 3-ї, 5-ї, 6-ї і 7-ї груп) зміни вказаних лабораторних показників супроводжувались позитивною клінічною динамікою. Так, у хворих 3-ї, 4-ї, 5-ї, 6-ї і 7-ї груп суттєве зменшення кашлю має місце відповідно у 44,0%, 88,9%, 56,3%, 41,6% і 33,3% хворих, зменшення задишки і проявів гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки – відповідно у 76,0%, 92,6%, 68,8%, 58,3% і 55,6% пацієнтів, полегшення відділення мокротиння і/або зниження його добового обўєму – відповідно в 76,0%, 92,6%, 75,0%, 66,7% і 77,8% випадків, ліквідація гнійного компонента запалення (гнійного характеру мокротиння) мала місце відповідно в 52,0%, 100,0%, 62,5%, 41,6% і 44,4% випадків.

Наведені факти, на наш погляд, є переконливим підтвердженням клінічної ефективності включення курсу фібронектинзамісної терапії в лікувальний комплекс хворим на ХОБ III ступеня тяжкості в фазі загострення.

ВИСНОВКИ

В дослідженні розкриті ФН-залежні механізми порушення функціональної інтеграції імунної та ендокринної (гормони тироїдної лінії) систем як суттєвого чинника патогенезу загострення тяжких форм ХОБ. Розроблено та впроваджено в клінічну практику метод ФН-замісної терапії у подібних хворих.

1. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявлена залежна від ступеня тяжкості захворювання системно-регіонарна (ендобронхіальна, поліорганна) дискретність вмісту фібронектину. Прогресування хронічного обструктивного бронхіту характеризується наростанням фібронектинопенії і порушенням функціональної активності фібронектину (зниженням його кріопреципітуючої активності та фібринолітичної активності кріопреципітату).

2. Встановлено, що фізіологічним (органим) регулятором рівня і функціональної активності системи глікопротеїдів легень є печінка і судинний басейн воротної вени. Фізіологічна регуляція вмісту ендотоксину здійснюється в печінці і селезінці.

3. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявлено розвиток поліорганної дисрегуляції рівня, функціональної активності фібронектину, ендотоксину і циркулюючих комплексів ендотоксин-фібронектин. Дисбаланс в системі глікопротеїдів та ендотоксину найбільш виражений на рівні воротно-печінкового судинного регіону.

4. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт III ступеня тяжкості виявлено ендокринний дисбаланс, що характеризується зниженням вмісту загального тироксину, трийодтироніну і біологічної активності чинників тимуса, фібронектин-опосередкована тироксин- і тималін-залежна стимуляція активності Т-клітинної ланки імунітету, фібронектин-залежний вплив тироксину на антигеніндуковану імунну відповідь.

5. Доведено здатність фібронектину в умовах системного дефіциту тироїдних гормонів знижувати гормональний дисбаланс на клітинному (тканинному) рівні за рахунок потенціювання тималін-залежного поглинання тироксину лімфоцитами.

6. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт підвищення