Міністерство охорони здоров’я україни

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського

ковальчук юрій михайлович

УДК 616.33-002.44-089.87]-06:616.33-018.73

вибір об’єму і методу операції при

виразковій хворобі шлунка в залежності

від наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль– 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Гор-бачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Терно-пільська державна медична академія ім. І.Я.Гор-бачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету після дипломної освіти

Офіційні опоненти:

лауреат державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім М.І. Пирогова МОЗ України,завідувач кафедри госпітальної хірургії;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця (м. Київ) МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії № 1.

Захист відбудеться 30 жовтня 2002 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .601.01. у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тер-нопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тер-нопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 26 вересня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради К 58.601.01.

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Розробка чітких критеріїв вибору об’єму і способу оперативного втручання при виразковій хворобі шлунка та її ускладненнях є одним із важливих завдань хірургічної гастроентерології (Короткий В.М., 2001).

Якщо при виразках дуоденальної локалізації методом вибору є операції органозберігаючого характеру, то при шлунковій локалізації – об’єм операції коливається від класичних резекцій за Більрот-I чи II до надпілоричних сегментарних резекцій і висічення виразки в поєднанні з ваготоміями (Фомін П.Д., 2001, Шевчук М.Г., 2001).

Це зв’язано з відсутністю єдиних поглядів на патогенез шлункових виразок, що і призводить до однотипного переносу способів хірургічного лікування при виразках дванадцятипалої кишки (ДПК) на лікування виразок шлунка, без врахування диспластичних змін епітелію слизової оболонки і локалізації патологічного процесу (Бойко В.В., 2001).

Відомо, що при хронічних виразках шлунка запальні, дегенеративні і диспластичні зміни слизової оболонки зустрічаються в 10 – 100випадків, що суттєво впливає на віддалені результати хірургічного лікування.

Найбільш поширеною операцією при шлункових виразках є резекція шлунка за Більрот-I з рівнем післяопераційної летальності – 2,8з рецидивом виразки – 1,5-16,6(в середньому 4,5з розвитком раку кукси шлунка після резекції за Більрот-I – 4-6після резекції за Більрот-ІІ – 13-16(Ковальчук Л.Я., 2001; Шалімов О.О., 1987). Крім цього, після класичних резекцій шлунка збільшується частота дуоденогастрального рефлюксу, що часто призводить до рецидиву виразки, розвитку процесів метаплазії, дисплазії слизової кукси шлунка (Саєнко В.Ф., 1997).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у відповідності з плановою науково-дослідною темою “Оптимізація хірургічних методів лікування основних захворювань органів черевної порожнини у віковому аспекті” кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, № Держ. реєстрації 0197U013701, при виконанні якої автором особисто проведено дослідження стосовно вибору тактики хірургічного лікування виразкової хвороби на різних ступенях диспластичних змін епітелію слизової оболонки шлунка.

Мета роботи. Покращити функціональні результати хірургічного лікування шлункових виразок шляхом розробки і обгрунтування чітких критеріїв вибору об’єму і способу оперативного втручання з врахуванням наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки шлунка.

Завдання дослідження:–

вивчити характер і ступінь вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки шлунка при виразках шлункової локалізації;–

вивчити взаємозв’язок між диспластичними змінами епітелію слизової оболонки шлунка і бактеріальним обсіюванням при різних типах виразок шлунка;–

розробити та обгрунтувати алгоритм адекватного вибору об’єму і способу операції при різних типах шлункових виразок із врахуванням наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки;–

удосконалити існуючі методи оперативних втручань при виразках шлунка з врахуванням органощадного підходу до вибору об’єму резекованого органа;–

провести порівняльну оцінку ефективності різних методів оперативного втручання при шлункових виразках у світлі віддалених результатів.

Об’єкт дослідження – виразкова хвороба шлунка.

Предмет дослідження – вибір методів хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка залежно від наявності і ступеня вираженості диспластич-них змін епітелію слизової оболонки.

Методи дослідження.  для виявлення клінічних особливостей різних типів шлункових виразок у всіх досліджуваних хворих збирали клінічно-анамнестичні дані. Для визначення локалізації виразки і її розмірів використовували рентгенологічні і ендоскопічні методи. Гістологічні використовували для визначення характеру пошкодження слизової оболонки. Для оцінки місцевого імунітету застосовували імуноморфологічні методи. Мітотичний індекс вивчали за методикою Перта (1990) для вивчення мітотичного режиму. Для вивчення ступеня бактеріального обсіювання Helicobacter pylori (HP) застосовували бактеріоскопічний метод і уреазний тест.

Отримані кількісні дані опрацьовано методом варіаційної статистики і достовірність різниці між порівнювальними величинами встановлювали за критерієм Стьюдента.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що шлункові виразки у 72випадків супроводжуються помірно вираженою і важкою дисплазією.

На основі комплексного гістологічного, морфометричного та імуноморфологічного дослідження слизової оболонки шлунка дано якісну і кількісну оцінку помірно вираженої і важкої дисплазії при шлункових виразках.

На підставі оцінки наявності і ступеня вираженості дисплазії епітелію слизової оболонки шлунка в напрямі і віддалення від виразки, науково обгрунтовано активну хірургічну тактику і конкретизовано показання до органощадних оперативних втручань при шлункових виразках І та II типів.

Порівняльний аналіз віддалених результатів різних типів оперативних втручань при шлункових виразках у світлі оцінки якості життя показав доцільність застосування органощадних оперативних втручань при I і II типах виразки шлунка (96,2 % – відмінні і добрі результати).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та апробовано способи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка при І типі (Рішення про видачу деклараційних патентів на винаходи № і № ) та сегментарно-корпоральну резекцію шлунка зі збережен-ням пілоро-антрального відділу з висіченням дуоденальної виразки, дуодено-пластикою і селективною проксимальною ваготомією (СПВ) при ІІ типі виразок шлунка. Розширено й конкрети-зовано показання до оперативних втручань при I-ІII типах шлункових виразок із врахуванням наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки шлунка.

Впроваджено в клінічну практику хірургічних відділень Тернопіль-ської клінічної міської лікарні №2 і Гусятинської Центральної районної лікарні способи сегментарно-корпоральної резекції шлунка з збереженням васкуляризованого та іннервованого пілороантрального відділу при шлункових виразках І типу. Розроблено і клінічно апробовано алгоритм вибору об’єму резекції шлунка залежно від диспластичних змін епітелію слизової оболонки при планових і ургентних ситуаціях на базі тих же лікарень.

Для підвищення ефективності та зменшення запальних змін слизової оболонки кукси шлунка після резекцій шлунка рекомендовано в комп-лексне лікування включати антихелікобактеріальні препарати.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно, за розробленою схемою, обстежено 175 хворих. вивчено інформативність запропонованих методик та доцільність їх застосування для контролю морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка при виразковій хворобі шлунка. Здобувач самостійно проводив доопераційну підготовку, приймав активну участь в операціях і розробці методів та об’єму операцій при виразковій хворобі шлунка залежно від наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки. Морфологічні і імуноморфологічні дослідження біоптатів шлунка проведено за технічною та консультативною допомогою співробітників ЦНДЛ Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського. Розроблені в дисертації алгоритми і методики оперативних втручань здобувач широко використовує у своїй роботі на базі хірургічного відділення Гусятинської ЦРЛ. Самостійно виконав статистичну обробку отриманих результатів, зробив огляд літератури і написав всі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформульовано за консультативною участю наукового керівника. У 8-ми наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано клінічний матеріал, огляд літератури і статистичні дані автора. У 4 актах впровадження відображено фактичний матеріал, зібраний дисертантом.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень оприлюднено на науково-практичних конференціях “Шляхи покращання результатів лікування шлунково-кишкової кровотечі”Чортків, 2000), XLIV i XLV підсумковій (міжрегіональній) науково-практичній конференції (Тернопіль, 2001, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одесса, 2001), на трьох засіданнях хірургічних товариств Тернопільської області (1999 – 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 7 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 2 рішення про видачу деклараційного патенту на винахід “Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка”.

Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 135 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 123 наукові роботи, і додатків. Робота ілюстрована 29 таблицями і 32 рисунками. Ілюстрації, додатки і список використаних джерел складають 17 сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. У роботі представлений аналіз обстеження, хірургічного лікування і віддалених результатів 175 хворих із виразковою хворобою шлунка. В своїй праці ми користувалися класифікацією хронічних шлункових виразок за Johnson (1965), яка виділяє три типи виразок:

І тип – виразки малої кривизни шлунка (112 хворих);

ІІ тип – поєднані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (28 хворих);

ІІІ тип – препілоричні шлункові виразки розміщені не дальше 3 см від воротаря (35 хворих).

Серед хворих переважали чоловіки – осіб (78,6%), тоді як жінок було 40 (21,4%).

Комплексне обстеження хворих включало в себе: вивчення статистичних даних і клінічного перебігу захворювання, ендоскопію, рентген-дослідження; вивчення морфології слизової оболонки, наявність Helicobacter pylori у вогнищах дисплазії. Дослідження виконували як в передопераційний період, так і в терміни від 2-х тижнів до кількох років.

Ендоскопічне дослідження. Дослідження проводили натщесерце. Промивання шлунка застосовували лише при виразковій хворобі шлунка, ускладненій кровотечею. Ряд авторів вказують на необхідність промивання шлунка перед дослідженням. Але ця процедура може призвести до травмування слизової оболонки.За годину до огляду хворим вводили підшкірно 0,1розчин метацину (1,0 мл) і 2,5розчин бензогексонію (не більше 1,0 мл). Безпосередньо перед оглядом проводилось зрошення зіва 3 розчином дикаїну.

З метою вивчення особливостей структурних змін у стінці шлунка використовували гістологічні, гістохімічні, морфометричні та імуно-морфологічні методи дослідження. Матеріал отримували під час ендоскопії з біопсією і після оперативних втручань.

Забраний матеріал фіксували в 10розчині нейтрального формаліну, рідинах Карнуа, Ценкера, 96° етиловому спирті. Після проведення в етилових спиртах зростаючої концентрації шматочки ущільнували в парафіні. Гістологічні зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксиліном і еозином, пікрофусцином за ван Гізон, орсеїном за Ішна-Тенсером, проводили також фарбування за Самсоновим, виконували ШИК-реакцію та ДНК за Фельгеном.

Зрізи вивчали також імуноморфологічно. Для дослідження плазматичних клітин – продуцентів Іg А, Ig M, Ig G зрізи стінки шлунка оброблялися малоспецифічними антисироватками проти вказаних класів імуноглобулінів, кон’югованими з ізотіоціанатом флюоресцеїну, застосовуючи прямий метод Кунса з відповідними контролями. Оброблені зрізи досліджувались під люмінесцентним мікроскопом Люмам Р-8. У люмінесцентному світлі підра-ховували число клітин, що давали специфічне світіння на 1 мм2 слизової оболонки шлунка. Визначення секреторного Ig A (Sig A) в слизовій оболонці досліджуваного органа проводилось методом радіальної імунодедукції в агарі за допомогою специфічної сироватки проти Sig A.

При морфометричних вимірах стінки оперованого шлунка використовували окулярний мікрометр і при цьому враховували товщину слизової, підслизової, м’язової та серозної оболонок, відносний об’єм покривного епітелію, відносний об’єм капілярів, капілярно-епітеліальні відношення покривного епітелію, діаметр ядер епітеліоцитів, ядерно-цитоплазматичні відношення, відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів, індекс слизово-підслизовий – ІСП (відношення товщини підслизової оболонки до товщини слизової оболонки), індекс слизово-м’язовий – ІСМ (відношення товщини слизової оболонки до м’язової), обчислювався також мітотичний індекс. При морфометрії дотримувалися правил та рекомендацій Г.Г.Автандилова (1980).

Одержаний цифровий матеріал обробляли методом варіаційної статистики. Достовірність різниці між порівнювальними величинами встановлювали за критерієм Стьюдента.

Визначення Helicobacter pylori. Для виявлення НР користувались методом бактеріоскопії. Забраний шляхом ендоскопії і під час операції матеріал для вивчення фіксували в 10розчині нейтрального формаліну. Після проведення в етилових спиртах зростаючої концентрації вирізані шматочки заливали парафіном. Гістологічні зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували гематоксиліном і еозином. Оцінку результатів проводили при збільшенні 7х90. Ступінь бактеріального обсіювання визначали за числом бактерій у полі зору:

0 – бактерії в біоптаті відсутні; 1 – легкий ступінь (до 20 бактерій у полі зору); 2 – помірний ступінь (до 50 бактерій у полі зору); 3 – важкий ступінь (більше 50 бактерій в полі зору).

Для визначення активності НР біоптати після виконання мазків поміщали в пробірку з 0,5 мл середовища Закса. Про наявність уреази і ступінь бактеріального обсіювання робили висновок за зміною кольору середовища з жовтого на малиновий через 1-3 год (виражений ступінь), 4-6 год (помірний ступінь), 12-24 год (легкий ступінь), відсутність змін кольору середовища розцінювали як відсутність НР у препараті.

Результати дослідження та їх обговорення. Гістологічно помірно виражена дисплазія характеризувалася гіперхромністю ядер епітеліоцитів, зростанням їхнього поліморфізму. Відмічалася тенденція до зростання його просторових характеристик покривного епітелію. Ядра цих епітеліоцитів збільшені в розмірах, зміщені до центру. Диференціювання клітин при цьому було збережене.

Важка дисплазія характеризувалася більш вираженим поліморфізмом. Ядра епітеліоцитів продовгуватої або овальної форми, гіперхромні, розміщені переважно гетерогенно. Місцями епітеліоцити втрачають полярність, їхні ядра поліморфні, неправильно сконцентровані, деколи займають середній відділ клітин, а інколи апікальну частину епітеліоцитів. Їхня цитоплазма базофільна. При цьому істотно порушувалося диференціювання клітин та гістоархітек-тоніка слизової оболонки.

Аналіз кількісних морфометричних параметрів показав, що при помірно вираженій дисплазії мало місце збільшення товщини слизової оболонки шлунка майже в 1,1 раза. У цих патологічних умовах зростали також просторові характеристики підслизового шару досліджуваного органа на 12,8%, м’язового – на 6,1%.

Незважаючи на знайдену істотну перебудову стінки ураженого шлунка, його структурний гомеостаз на органному рівні не порушувався, що підтверджувалося стабільністю слизово-підслизового та слизово-м’язового індексів. Постійність останніх також свідчила про пропорційність та рівноцінність змін в оболонках досліджуваного органа.

При помірно вираженій дисплазії майже в 1,41 раза зростав відносний об’єм епітеліоцитів, збільшувалася майже на 43% кількість капілярів. У цих умовах постійними залишалися капілярно-епітеліальні співвідношення. Виявлене вказувало на те, що при даних патологічних процесах істотно не порушується кровопостачання паренхіматозних елементів і стабільним залишається структурний гомеостаз пошкодженого органа на тканинному рівні. Останній відіграє важливу роль у забезпеченні компенсаторних резервів патологічно зміненого органа.

При помірно вираженій дисплазії суттєво зростала висота покривних епітеліоцитів. Так, якщо у контрольних спостереженнях даний морфомет-ричний параметр дорівнював (26,70±0,60) мкм, то при досліджуваній патології він сягав (30,10±0,66) мкм. Приведені цифрові величини між собою статистично достовірно відрізнялися ( Р<0,05), і просторові характеристики останньої на 12,7% перевищували аналогічні контрольні показники. У цих патологічних умовах діаметр ядер зростав з (6,20±0,12) до (7,13±0,21) мкм.

Між приведеними параметрами також знайдена істотна різниця ( Р < 0,05), і останній майже у 1,15 раза перевищував попередній. У той же час ядерно-цитоплазматичні відношення не змінювалися. Постійні взаємозв’язки при цьому між просторовими характеристиками цитоплазми паренхіматозних клітин та їхніми ядерними субстанціями свідчили про cтабільність структурно-функціонального клітинного гомеостазу в досліджуваних елементах. Морфометрично також встановлено, що в патологічно зміненому шлунку в умовах помірної дисплазії суттєво збільшувався відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів. Даний параметр зростав з (1,60±0,03) до (27,30±2,10)%. Слід вказати, що приведені вище морфометричні показники між собою статистично достовірно відрізнялися (Р<0,001), і остання величина майже у 17 разів перевищувала попередню.

Імуноморфологічними дослідженнями встановлено, що при виразковій хворобі шлунка в умовах помірно вираженої дисплазії у слизовій оболонці суттєво змінювалися імунні реакції. Так, при цьому кількість плазматичних клітин, що синтезують IgA, на 1 мм2 слизової оболонки зростала з (210,30±3,30) до (560,50±9,90) клітин ( Р<0,001). Остання величина у 2,66 раза перевищувала аналогічну в контрольних спостереженнях. Число плазмоцитів-продуцентів IgM у цих досліджуваних умовах зростало в 1,88 раза, а кількість імуноцитів, що продукують IgG – в 1,55 раза (табл. 1).

Дослідження в люмінесцентному світлі показали, що при помірно вираженій дисплазії плазматичні клітини синтезували основні класи імуноглобулінів, були локалізовані в основному у власній пластинці слизової оболонки шлунка. При цьому їхня кількість суттєво зростала. Слід відмітити, що в цих патологічних умовах значно переважало число клітин-продуцентів IgA. Це вказує на те, що при помірно вираженій дисплазії здійснюється не тільки просте збільшення кількості клітин, що синтезують основні класи імуно-глобулінів ( А, М, G), а відбувається також істотний перерозподіл досліджуваних структур. Це характеризувалося значними змінами співвідношень між клітинами, що продукують основні класи імуноглобулінів. Зростання числа клітин-продуцентів імуноглобулінів спрямовано в основному на захист пошкоджень слизової оболонки органа. Порушення співвідношень між імуноцитами, що синтезують основні класи імуноглобулінів у слизовій

Таблиця 1. Імуноморфологічна характеристика слизової оболонки шлунка при різних ступенях дисплазії

Показник | Група спостережень

Контрольна | Помірно виражена дисплазія | Важка дисплазія

Плазмоцити-продуценти igA | 210,30±3,30 | 560,50±9,90*** | 180,40±2,70***

Плазмоцити-продуценти igM | 103,90±1,80 | 195,20±4,50*** | 240,74±5,40***

Плазмоцити-продуценти igG | 51,60±1,20 | 80,30±2,10*** | 190,80±3030***

Sig A,г\л | 0,680±0,012 | 0,936±0,015*** | 0,450±0,012***

Мітотичний

індекс,% | 5,60+0,15 | 9,30+0,42*** | 16,50+1,20***

Примітка. В таблиці зірочкою позначені величини, що статистично достовірно відрізняються від контрольних (*-p<0.05; **-p<0.01; ***-p<0.001).

оболонці, свідчить про напруження та нестабільність локальних реакцій. У той же час направленість імунних процесів вказує на те, що в умовах цієї патології адаптаційні резерви досліджуваного органа ще збережені.

Демонстративними є також результати мітотичного режиму епітеліоцитів при помірно вираженій дисплазії. Нашими дослідженнями встановлено, що питома вага вказаних клітин, що діляться, зростала при цьому в 1,66 раза. Слід вказати, що патологічних мітозів при цьому не виявлено.

При важкій дисплазії у стінці шлунка виявлялися переважно склеротично-дистрофічні процеси. Про останні свідчило істотне зменшення товщини слизової оболонки, м’язового шару, висоти покривного епітелію.

У цих патологічних умовах суттєво порушувався структурний гомеостаз досліджуваного органа, про що свідчили значні зміни слизово-підслизового, слизово-м’язового індексів, а також капілярно-епітеліальних і ядерно- цитоплазматичних співвідношень. Особливо зростав при цьому відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів, який в даних умовах досягав (39,60± 3,30)і у 24, 75 раза перевищував аналогічний контрольний показник. Слід вказати, що перераховані вище індекси визначають ступені незбалансованості та нестабільності між просторовими параметрами оболонок ураженого шлунка, епітеліоцитів та їхніх ядер, між відносним об’ємом капілярів та паренхіматозних клітин.

Значне порушення ядерно-цитоплазматичних відношень у паренхі-матозних структурах є цінною інформативною ознакою зриву структурного гомеостазу, яка служить важливим діагностичним та інформативним критерієм для визначення цього стану. Виявлені порушення функціонально-структурного гомеостазу органа на досліджуваних рівнях його структурної організації свідчать про виснаження його адаптаційних та компенсаторних резервів. Мітотичний індекс при цьому досягав (16,50±1,20)% і майже у 3 рази був вищим за аналогічний у контрольних спостереженнях. У збільшеній питомій вазі епітеліальних клітин, які ділились , суттєво знижувалась кількість нормальних мітозів і зростало число патологічних. Описане є поганою прогностичною ознакою малігнізації ураженого органа.

При важкій дисплазії порушення імунних реакцій ще більш виражені в поєднанні з попередньою групою. Виявлено, що в цих патологічних умовах істотно знижувався ( на 33,8 %) рівень SІgA у слизовій оболонці шлунка та зменшувалося число клітин-продуцентів IgA. Кількість клітин, що синтезують IgМ та IgG, відповідно збільшувалась у 2,31 та 3,69 раза, порівняно з аналогічними контрольними величинами. Це свідчить про те, що в даних патологічних умовах виникає істотна незбалансованість та диспропорційність між клітинами- продуцентами основних класів імуноглобулінів. При цьому відмічалися виражені деструктивні процеси в стромі та паренхімі ураженого органа, з’являлися дегранульовані тучні клітини та імунні комплекси. Останні, а також IgМ і IgG, фіксувалися в стінці кровоносних судин, капілярів та в стромі і навіть в епітеліоцитах.

Виражені деструктивні атрофічні та склеротичні процеси в стінці шлунка, значна напруженість та нестабільність місцевих імунних захисних механізмів вказує на ознаки зриву та порушення локального імунного гомеостазу досліджуваного органа.

Нами також велись дослідження спрямовані на встановлення залежності між бактеріальним обсіюванням НР і морфоструктурними змінами слизової оболонки шлунка, що супроводжують хронічну виразку шлунка. Так, при помірно вираженій дисплазії бактеріальне обсіювання НР спостерігалося у 42 хворих (52при важкій – у 20 хворих (44При помірно вираженій дисплазії бактеріальне обсіювання І і ІІ ступеня було, відповідно, у 14 хворих (34і у 16 (37а ІІІ ступінь – у 12 (29При важкій дисплазії переважав І ступінь обсіювання – у 17 хворих (54

Отже, ступінь обсіювання НР обернено пропорційний шлунковим диспластичним змінам. НР відіграє основну роль у процесах запалення. Коли запальні процеси переходять у диспластичні, бактеріальне обсіювання поступово зменшується і досягає невеликих процентів при важкій дисплазії.

Пенетрація, як ускладнення хронічної виразки шлунка, в 74 % супрово-джується помірно вираженою і важкою дисплазією епітелію слизової оболонки, що визначає активну хірургічну тактику при даному ускладненні.

На наш погляд, навіть вперше виявлена виразка шлунка, що супрово-джується морфоструктурними змінами різного характеру в стінці шлунка, підлягає плановому оперативному лікуванню.

Нами розширені показання до оперативних втручань при шлункових виразках, виходячи з того, що у 126 хворих із 175 прооперованих були наявні диспластичні зміни епітелію слизової оболонки шлунка (табл. 2).

Таблиця 2. Характер диспластичних змін залежно від типу шлункових виразок

Типи шлункових виразок | Відсутня дисплазія | Помірно виражена дисплазія | Важка дисплазія | Всього

І тип | 35 | 58 | 19 | 112

ІІ тип | 7 | 15 | 6 | 28

ІІІ тип | 7 | 7 | 21 | 35

Всього | 49 | 80 | 46 | 175

За абсолютними показаннями в терміновому порядку оперуються хворі на виразку шлунка, ускладнену гострою профузною кровотечею і перфорацією. У плановому порядку – шлункові виразки перших трьох типів із важкою дисплазією, пенетруючі кальозні виразки шлунка з помірно вираженою дисплазією, множинні виразки шлунка. Для даної категорії хворих консервативне лікування недоцільне.

За прямими показаннями в плановому порядку оперуються хворі з рецидивом виразки шлунка після перенесеного вшивання перфоративного отвору дуоденальної виразки, виразкою шлунка з кровотечею в анамнезі, виразкою шлунка після перенесеного вшивання перфоративного отвору виразки шлунка. У даної категорії хворих консервативне лікування неефективне.

При І типі шлункових виразок у 51випадків зустрічається помірно виражена дисплазія. В 31– диспластичні зміни були відсутні, а важка дисплазія була наявна тільки у 18

ІІ тип шлункових виразок супроводжується майже аналогічними морфоструктурними змінами. Відсутня дисплазія була у 25хворих, помірно виражена дисплазія – у 53важка – у 22

ІІІ тип шлункових виразок супроводжується важкими диспластичними змінами у 60помірно вираженою дисплазією – у 20Відсутня дисплазія у 20хворих. Ці дані свідчать про те, що даний тип шлункових виразок особливо небезпечний у плані малігнізації.

Підхід до вибору об’єму та методики оперативного втручання носив індивідуальний характер з урахуванням органощадного напряму та характеру морфологічного субстрату.

Нами розроблено алгоритм лікувальної тактики при І типі шлункових виразок. Згідно з ним при відсутності диспластичних змін епітелію слизової оболонки виконували сегментарно-корпоральні резекції зі збереженням пілоро-антрального сегмента.

Коли медіогастральна виразка супроводжується помірно вираженою або важкою дисплазією – виконували резекцію шлунка за Більрот І-ІІ і за Ру.

При гострих ускладненнях хронічної виразки виконували інтраопераційно експрес-біопсію. Якщо вона благоприємна – проводили сегментарно-корпоральну резекцію, при неблагоприємній чи сумнівній експрес-біопсії – класичні резекції шлунка за Більрот І-ІІ.

У 31 хворого з I типом шлункових виразок при відсутності дисплазії і у 4 хворих з помірно вираженою дисплазією в ділянці навколо-виразкової інфільтрації і відсутності її у віддалених зонах була виконана сегментарно- корпоральна резекція шлунка з видаленням виразкового дефекту і виразкової інфільтрації зі збереженням вагусної іннервації пілоро-антрального сегмента і проксимального відділу шлунка.

Умовами для виконання цього типу оперативного втручання були: крім перечисленої структурної характеристики стінки шлунка, локалізація виразки по малій кривизні в середній і верхній третині, тіла шлунка і субкардії, відсутність рубцево-інфільтративних змін у малому чепцю, воротарі і дванадцятипалій кишці, наявність дуоденогастрального рефлюксу діагностов-а-ного під час ендоскопічного обстеження.

У 7 хворих із локалізацією виразки по малій кривизні, в її нижній третині, с/з і в/з зі запально-інфільтративними змінами малого чепця, при відсутності дисплазії (4) і помірно вираженої дисплазії (3) виразкового інфільтрату, проведено надпілоричну резекцію шлунка (економну за Маkki-Шалімовим).

Резекція шлунка за Більрот-I була виконана у 22 хворих. Показаннями до виконання цього типу оперативного втручання були у 19 оперованих помірно виражена дисплазія в напрямі до виразки і у 3 – пенетруючі виразки з вираженою дисплазією та периульцерозною інфільтрацією малої кривизни і стінок шлунка.

Резекція шлунка за Більрот –II при I типі шлункових виразок була виконана у 41 (36 хворого. При цьому у 31 (27 – з помірно вираженою дисплазією і у 10 (8,9) – з важкою дисплазією.

Із 41 оперованого у 19 була проведена резекція шлунка за Гофмейстером-Фінстерером і у 22 – за Гаккером-Бальфуром.

При виборі типу оперативного втручання за Більротом-II віддавали перевагу методу за Гаккером-Бальфуром із низьким формуванням ентеро-ентеро-анастомозу в зв’язку з не тільки вираженістю і поширеністю дисплазії, але й наявністю ступеня розповсюдженості виразкового дефекту та інфільтрату.

У 7 хворих із I типом виразок шлунка з розповсюдженням виразкової інфільтрації на малий чепець, n. Latarget, при помірно вираженій і важкій дисплазії були виконані резекції шлунка за Ру з реваскуляризацією і реіннервацією кукси дванадцятипалої кишки (рис. 1), при відсутності запального інфільтрату малого чепця – резекція за Ру з реваскуляризацією і реіннервацією кукси дванадцятипалої кишки і відвідної петлі тонкої кишки (рис. 2).

Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід № 

Рис. 1. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка.

Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід № 

Рис. 2. Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка.

Алгоритм лікувальної тактики при поєднаних виразках шлунка і дванадцятипалої кишки є таким. При відсутності морфозмін слизової оболонки шлунка виконували сегментарно-корпоральну резекцію, висічення виразки ДПК, дуоденопластику і СПВ. При помірно вираженій і важкій дисплазії-резекції шлунка за Більрот І-ІІ.

Коли другий тип шлункових виразок поєднувався з гострими ускладнен-нями, при благоприємній експрес-біопсії – виконували сегментарно-корпоральну резекцію, висічення виразки ДПК, дуоденопластику і СПВ. При неблагоприємній експрес-біопсії – резекцію шлунка за Більрот І-ІІ.

Із 21 хворого з наявністю поєднаної локалізації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки у 19 з помірно вираженою і важкою дисплазією були виконані резекційні оперативні втручання. Із них: у 12 – резекція шлунка за Більрот-ІІ і у 7 – резекція шлунка за Більрот-І. Як правило, хірургічне втручання за даними методиками показано при рубцевих змінах у дванадцятипалій кишці і великих пенетруючих виразках шлунка з периульцерозним інфільтратом із дисплазією в напрямі до виразкової інфільтрації і віддаленої зони.

При відсутності диспластичних змін і благоприємній морфологічній картині виразки у 9 хворих була виконана сегментарно-корпоральна резекція шлунка з видаленням виразкового дефекту і виразкової інфільтрації, висічення дуоденальної виразки з дуоденопластикою і селективною проксимальною ваготомією (рис. 3).

Рис. 3. Етапи операції при ІІ типі шлункових виразок.

У зв’язку з тим, що з 35 хворих із препілоричними виразками (ІІІ тип) у 28 були виявлені диспластичні зміни не тільки в напрямі виразкової інфільтрації (7), але й виражені диспластичні зміни (21) віддалені від виразкового дефекту, алгоритм лікувальної тактики має такий вигляд. Якщо морфологічні зміни слизової оболонки відсутні – виконували резекцію шлунка за Більрот-І, при наявності помірно вираженої і важкої дисплазії – субтотальну резекцію шлунка за Більрот-ІІ. При гострих ускладненнях препілоричної виразки лікувальна тактика аналогічна. Віддавали перевагу резекції шлунка за Більрот-ІІ.

Отже, слід відмітити, що вибір методу і об’єму оперативного втручання при хронічних ускладнених виразках шлунка різних типів, повинен базуватися на детальному цілеспрямованому морфологічному дослідженні виразкового дефекту, виразкової інфільтрації та віддаленої зони з визначенням прогностично неблагоприємної і благоприємної гістологічної картини в до- та інтра-операційний періоди.

при гострих ускладнених виразках шлунка, при відсутності чітких даних про характер виразкоутворення, під час express-досліджень вибір об’єму операції повинен здійснюватися за онкологічними принципами.

Віддалені результати після сегментарно-корпоральних резекцій шлунка вивчені у 26 пацієнтів протягом 1-9 років.

Відмінні і добрі результати спостеігалися у 21 (85,2 добрі – у 4 (11,0хворих, задовільні – у 1 (3,8%) хворих.

Добрі і задовільні результати викликані демпінг-синдромом легкого ступеня, хронічним панкреатитом і гепатитом, дуоденогастральним рефлюксом.

За нашими спостереженнями, сегментарно-корпоральна резекція шлунка зі збереженням васкуляризованого та іннервованого пілороантрального сегменту є найбільш ефективним у функціональному відношенні оперативним втручанням при шлункових виразках І і ІІ типів локалізації.

Результати резекції шлунка за Більрот-І в строки від 1 до 10 років прослідковані у 27 хворих. При цьому відмінні та добрі результати були відмічені у 20 (74,1пацієнтів, задовільні – у 6 (22,2і у 1 (3,7– незадовільні. Незадовільні результати операції пов’язані з рубцевим звуженням гастро-дуоденоанастомозу з дисплазією слизової оболонки кукси шлунка. Проведена реконструктивна резекція шлунка за Більрот_ІІ.

Задовільні результати в основному пов’язані з демпінг-синдромом легкого ступеня (3), дуоденогастральним рефлюксом (3).

У цілому, можна стверджувати, що результати резекції шлунка за Більрот-І добрі.

Віддалені результати резекції шлунка за Більротом-ІІ прослідковані у 68 пацієнтів в строки від 1 до 10 років. Відмінні результати відмічено у 14 (20добрі – у 31 (45,6задовільні – у 19 (27,6і незадовільні – у 4 (5,8хворих. Задовільні результати після резекції шлунка за Більротом-ІІ пов’язані з наявністю демпінг-синдрому середньої важкості (6), рефлюкс гастритом і синдромом привідної петлі (3), атонією кукси шлунка (3), рефлюкс-езофагітом (3), хронічним панкреатитом (3), астенічним синдромом (1). Незадовільні результати пов’язані з демпінг-синдромом важкого ступеня (2), пептичною виразкою гастро-ентероанастомозу (1) і раком кукси шлунка (1). Двом останнім хворим були виконані гастректомія і реконструктивна резекція шлунка за Ру.

Таким чином, порівнюючи віддалені результати хірургічного лікування шлункових виразок, слід відмітити, що при виразках І і ІІ типів при відсутності, або при помірно вираженій дисплазії слизової оболонки в напрямі до виразкового дефекту після пілороантрумзберігаючих резекцій відмінні і добрі результати отримані у 96,2 % прооперованих, у порівнянні з 74,1 і 65,6 %, відповідно, після класичних резекцій шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичні дані про наявність і вираженість диспластичних змін стінок шлунка при I – III типах шлункових виразок, що стало основою для вирішення наукового завдання, яке полягало в обгрунтуванні активної хірургічної тактики і розширення показань до органощадних оперативних втручань при I- III типах.

1. Шлункові виразки I-III типів у 72випадків супроводжуються диспластичними змінами слизової оболонки шлунка. Із них: у 45,7хворих була виявлена помірно виражена дисплазія і у 26,3– важка дисплазія слизової оболонки шлунка, що обгрунтовано вказує на активну хірургічну тактику щодо виразок шлунка.

2. Морфологічно-морфометричне дослідження шлункової стінки при різних типах шлункових виразок показало у 60присутність важкої дисплазії у випадку препілоричних виразок, що є поганою прогностичною ознакою малігнізації ураженого органа. При власне шлунковій і поєднаній локалізації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, у 81,7 і 75відповідно, спостерігається відсутність дисплазії або наявність помірно вираженої, що носить зворотний характер при умові усунення виразкового дефекту.

3. Помірно виражена дисплазія при виразках шлунка має місце при збереженому структурному та локальному імунному гомеостазах дослі-джуваного органа на фоні 66бактеріального обсіювання ІІ і ІІІ ступенів і при значних резервах адаптації. Важка дисплазія пов’язана з істотними склеротично-дистрофічними змінами та порушеннями локального імунного гомеостазу ураженого шлунка при виснаженні адаптаційних і компенсаторних резервів при бактеріальному обсіюванні І ступеня у 54випадків.

4. При власне виразках шлунка (І тип за Johnson), при відсутності і при помірно вираженій дисплазії слизової оболонки в ділянці навколовиразкової інфільтрації методом вибору операції є сегментарно-корпоральна резекція шлунка зі збереженням іннервованого та васкуляризованого пілоро-антрального сегмента. У разі наявності важкої дисплазії показана резекція шлунка за Більрот-II-Ру з реваскуляризацією та реіннервацією дванадцятипалої кишки і відвідної петлі тонкої кишки.

5. У хворих з поєднаною локалізацією виразок шлунка і дванадцятипалої кишки (II тип за Johnson) з помірно вираженою і важкою дисплазією віддається перевага класичним резекціям шлунка за Більрот-I і Більрот-II. При відсутності диспластичних змін і благоприємній морфологічній картині методом вибору операції є – сегментарно-корпоральна резекція шлунка, висічення дуоденальної виразки, дуоденопластика і селективна проксимальна ваготомія.

6. При препілоричних виразках шлунка (III тип за Johnson) і в умовах важкої дисплазії методом вибору є субтотальна резекція шлунка за Більрот-I і Більрот-II.

7. Застосування органощадних резекцій шлунка зі збереженням пілороантрального сегмента і резекції шлунка за Ру з реваскуляризацією і реіннервацією дванадцятипалої кишки і відвідної петлі тонкої кишки знижують частоту розвитку функціональних та органічних після-резекційних синдромів. Порівняльний аналіз віддалених результатів різних типів оперативних втручань показав перевагу пілоро-антрум-зберігаючих операцій над класичними резекціями шлунка в світлі оцінки якості життя пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі об’єму і методу оперативного втручання у хворих із хронічними і гострими ускладненнями шлункових виразок І типу при відсутності дисплазії або з помірно вираженою дисплазією необхідно віддавати перевагу органощадним сегментарним резекціям шлунка зі збереженням пілороантрального сегмента.

2. У плановій хірургії поєднаних виразок дванадцятипалої кишки і шлунка (ІІ тип шлункових виразок за класифікацією Johnson) при умові відсутності дисплазії слід виконувати сегментарну корпоральну резекцію шлунка з висіченням дуоденальної виразки та дуоденопластикою в поєднанні з селективною проксимальною ваготомією.

3. З метою профілактики післярезекційних ускладнень і покращання віддалених функціональних результатів доцільно використовувати консерватив-ну терапію з включенням антибактеріальних проти-геліко-бактерних середників.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Морфометрична та імуноморфологічна оцінка структурно-функціо-нальних змін шлунка при виразковій хворобі / Гнатюк М.С., Ковальчук Ю.М., Дзюбановский І.Я., Гнатюк Р.М., Бензар І.М. // Шпитальна хірургія. – 1999. – № 3 – С. 17-21.

2. Дзюбановский И.Я., Ковальчук Ю.М., Гнатюк М.С. Роль морфострук-турних змін стінки шлунка при шлункових виразках та вибір об’єму операції // Шпитальна хірургія. – 2001. – №3. – С. 69-71.

3. Дзюбановский І.Я., Ковальчук Ю.М., Вардинець І.С. Вплив HP на розвиток і поширеність морфоструктурних змін слизової оболонки шлунка при хронічній виразці шлунка // Вісник наукових досліджень. – 2001. – № 1. – С. 66-67.

4. Дзюбановский І.Я., Ковальчук Ю.М. Вибір об’єму оперативного втручання при шлункових виразках // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія: Медицина. – 2002. – Вип. 17. – С. 153-156.

5. Дзюбановский І.Я., Ковальчук Ю.М. Органощадний підхід до вибору об’єму операції при І-ІІ типах шлункових виразок // Шпитальна хірургія. – . – №1. – С.101-104.

6. Досвід хірургічного лікування виразкової хвороби / І.Я. Дзюбановський, Р.В. Свистун, Ю.М. Ковальчук, О.Б. Луговий // Вісник морської медицини. – 2001. – № 2. – С. 126-128.

7. Ковальчук Ю.М. Порівняльна оцінка методів хірургічного лікування шлункових виразок у світлі віддалених результатів // Вісник наукових досліджень. – . – №1. – С. 76-77.

8. Ковальчук Ю.М. Стан локального імунного гомеостазу шлунка у хворих на виразкову хворобу // Матеріали V Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених, приурочений до 10-ї річниці незалежності України. – Тернопіль, 2001. – С. 40.

9. Ковальчук Ю.М. Вплив вираженості і поширеності морфоструктурних змін слизової оболонки на вибір об’єму операції у хворих на виразкову хворобу шлунка // Збірник наукових праць XLIV підсумкової наукової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Тернопіль, 2001. – С. .

10. Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід “Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка”/ Дзюба-новський І.Я., Ковальчук Ю.М., Свистун Р.В., Басистюк І.І., Гаргула В.Д. – № ; Заявл. 14.02.2002.

11. Рішення про видачу деклараційного патенту на винахід “Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка”/ Дзюба-новський І.Я., Ковальчук Ю.М., Свистун Р.В., Басистюк І.І., Гаргула В.Д. – № ; Заявл. 14.02.2002.

Анотація

Ковальчук Ю.М. Вибір об’єму і типу операції при виразковій хворобі шлунка в залежності від наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03-хірургія. –Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України. – Тернопіль, 2002.

Дисертація присвячена хірургічному лікуванню 175 хворих на виразкову хворобу шлунка залежно від наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки.

Вивчено характер диспластичних змін шлунка при виразках шлункової локалізації. Встановлено, що вони в 72 % випадків супроводжують дану патологію. Крім того, виявлено зворотний зв’язок диспластичних змін епітелію слизової оболонки і бактеріального обсіювання.

Розроблено і обгрунтовано алгоритм адекватного вибору об’єму і способу операції при різних типах шлункових виразок із врахуванням наявності і вираженості диспластичних змін епітелію слизової оболонки.

Удосконалено і запатентовано два способи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка І типу, яка супроводжується важкою дисплазією епітелію слизової оболонки, та сегментарно-корпоральну резекцію шлунка зі збереженням пілороантрального відділу з висіченням дуоденальної виразки, дуоденопластикою і