ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛЕВАДА Ірина Миколаївна

УДК 616.63-073:616.61-002-036.12

клініко-патогенетичне значення порушень реології сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідюючий кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою загальної практики – сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Бого-мольця, кафедра про-педев-тики внут-ріш-ніх хвороб № 1, МОЗ України , м. Київ

Захист відбудеться “14” червня 2002 року о 8.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “11” травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Одним з найпоширеніших захворювань нирок в Україні є хронічний гломерулонефрит (ХГН), соціальна значущість якого визначається прогресуючим його перебігом, ранньою інвалідизацією і смертністю хворих (Никула Т.Д., 2000; Пиріг Л.А., 2000; Дядик О.І., 2001; Колесник М.О., 2001; Семидоцька Ж.Д. та ін., 2001; Сєркова В.К. та ін., 2001 та ін.). ХГН є причиною хронічної ниркової недостатності у кожного четвертого-п'ятого хворого (Пиріг Л.А., 1999; Семидоцька Ж.Д. та ін., 1999; Колесник М.О., Лапчинська І.І., 2001; Никула Т.Д., 2000, 2001; Топчій І.І. та ін., 2001). Основна проблема ХГН у нашій країні полягає в необхідності удосконалення методів ранньої діагностики захворювання і підвищення ефективності його лікування.

Актуальність теми. При ХГН змінюється (збільшується чи зменшується) рівень у сечі різних білків, небілкових азотистих сполук, ліпідів і неорганічних речовин, що здатні викликати порушення фізико-хімічних (реологічних) властивостей цієї біологічної рідини (поверхневого натягу, в'язкості, еластичності, релаксації) (Возіанов О.Ф. та ін., 1999; Євтушенко І.С., 1999; Казаков В.М. та ін., 1999; Синяченко О.В. та ін., 2000; Kazakov V.N. et al., 1998, 2000; Trukhin D.V. et al., 2001). Використання методу адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії сечі може підвищити якість ранньої діагностики ХГН та його окремих морфологічних форм, прогнозування розвитку нефротичного синдрому і ниркової недостатності, контроль за ефективністю лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом конкурсних комплексних тем Міністерства охорони здоров'я України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197U002098) і Міністерства освіти і науки “Теоретичні й експериментальні дослідження багатокомпонентних міжфазних шарів: розробка методів міжфазної тензіометрії та реометрії для медичних застосувань” (№ держреєстрації 03.07/00227).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики і прогнозування перебігу клініко-морфологічних варіантів ХГН. Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту і ступінь вираженості клініко-лабораторних ознак ХГН у хворих із сечовим і нефротичним синдромами, збереженою функцією нирок і нирковою недостатністю, різними морфологічними варіантами захворювання, оцінити їхній вплив на ефективність патогенетичної терапії.

2. Визначити при ХГН реологічні властивості сечі і клінічне значення таких порушень у залежності від статі та віку хворих, наявності нефротичного синдрому, стадії хронічної ниркової недостатності і характеру артеріального тиску.

3. Установити клініко-лабораторні фактори, що впливають на параметри динамічного поверхневого натягу, в'язкоеластичності і релаксації сечі у хворих ХГН.

4. Виявити залежність показників адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії сечі від морфологічного варіанту ХГН (мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний, мембранозний), ступеня виразності структурних змін клубочків, канальців, строми і судин нирок.

5. Виділити фізико-хімічні параметри реологічних властивостей сечі хворих на ХГН, які здатні прогнозувати клініко-лабораторний перебіг захворювання і контролювати ефективність лікувальних заходів.

Об'єкт дослідження – зміни реологічних властивостей сечі при ХГН.

Предмет дослідження – динамічний поверхневий натяг, в'язкоеластичність і релаксація сечі у хворих з різним клініко-морфологічним перебігом ХГН, взаємозв'язок показників міжфазної тензіореометрії з тяжкістю ураження клубочків, канальців, строми і судин нирок, вплив фізико-хімічних параметрів сечі на ефективність патогенетичної терапії захворювання.

Методи дослідження – клінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимірювання артеріального тиску), клінічні лабораторні (проби Нечипоренка і Зимницького), біохімічні (рівні протеїнурії та протеїнемії, показники ліпідного, азотистого й електролітного обмінів), імуноферментні (рівні фібронектинурії та ?2-мікроглобулінурії), фізико-хімічні (параметри міжфазної тензіореометрії сечі), ультразвукові (сонографія нирок), радіоізотопні (ренографія), морфологічні (нефробіопсія), статистичні (одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше доведено, що у хворих на ХГН відбуваються зміни реологічних властивостей сечі, які визначаються клініко-лабораторним перебігом (нефротичний синдром, ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія) і морфологічним варіантом захворювання (мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний). Уперше встановлено чинники сечі (загальна протеїнурія, фібронектинурія, ?2-мікроглобулінурія), що впливають на параметри її динамічного поверхневого натягу, в'язкоеластичності та релаксації. Уперше виявлено зв'язок ступеня порушень фізико-хімічних показників сечі з вираженістю морфологічних змін клубочків, канальців, строми і судин нирок.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих на ХГН за даними адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії наявна висока значущість порушень реологічених властивостей сечі (параметрів динамічного поверхневого натягу, в'язкоеластичності, релаксації) для прогнозування перебігу нефротичного синдрому і ниркової недостатності, а також ефективності лікувальних заходів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Луганської обласної клінічної лікарні, 12 МСЧ виробничого об’єднання “Моноліт” м.Харкова та міської клінічної лікарні №4 м.Полтави, Донецького інституту невідкладної і відновлювальної хірургії АМН України, Міжнародного медичного фізико-хімічного центру (м. Донецьк), Українського наукового центру технічної екології, а також у педагогічний процес Донецького, Луганського, Харківського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні і лікуванні хворих на ХГН, вивченні реологічних властивостей сечі при різному клініко-морфологічному перебігу захворювання. Автор запропонувала оцінку стану функції нирок та їхніх морфологічних структур за даними адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії сечі, зіставила ці параметри з біохімічними та імуноферментними показниками. Здобувач самостійно провела аналіз отриманих даних, статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота обговорена на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, шпитальної і факультетської терапії, міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (квітень, 2002). Основні положення дисертаційної роботи обговорені на Міжнародному науковому семінарі “INTAS-INCO-Copernicus” (Київ, 1997), міжнародному науковому симпозіумі “Surface Science in Medicine and Biology” (Донецьк, 2000), науковій конференції молодих учених і фахівців (Донецьк, 2000), засіданні Донецького обласного товариства терапевтів ім В.П.Образцова (Донецьк, 2001), I Національному конгресі нефрологів України (Донецьк, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, серед яких 2 розділи у 2 монографіях, 9 журнальних статей, патент на винахід, 3 статті у збірниках. 5 робіт у спеціальних виданнях, визнаних ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 145 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 262 найменування (93 кирилицею і 169 латиницею). Роботу ілюстровано 29 таблицями і 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 157 хворих на первинний ХГН, серед яких було 54,8% чоловіків і 45,2% жінок віком від 15 до 70 років (у середньому 39,1±1,27 років). Порівняно з чоловіками жінки виявилися старших вікових груп (р=0,024), а середній вік склав відповідно 35,4±1,69 років і 43,4±1,81 років (p=0,002). У 25,6% чоловіків і 31,0% жінок установлений нефротичний синдром. Хворі різної статі не відрізнялися між собою стадіями хронічної ниркової недостатності. Усього ж зниження функції нирок виявлене у 52,3% чоловіків і 42,3% жінок. Артеріальну гіпертензію констатовано в 70,9% чоловіків і 60,6% жінок. Тим часом, обидві групи хворих відрізнялися між собою характером артеріального тиску (р=0,030), а некоригована гіпертензія відзначена в 30,2% чоловіків і 11,3% жінок. Гематуричний варіант ХГН встановлено у 17,4% чоловіків і 7,0% жінок (р=0,052).

Реологічні властивості сечі оцінювали за допомогою комп’ютерних приладів “MPT2-Lauda” (Німеччина) та “ADSA-Toronto” (Канада). Перший був побудований за методом максимального тиску в бульбашці, а другий – за аналізом форми осесиметричних краплин. В МРТ результати досліджень сечі подавалися у вигляді тензіограм (кривих залежності поверхневого натягу від часу), на яких комп'ютер визначав точки, що відповідали t0,01 сек (?1) і t1 сек (?2), а також рівноважному поверхневому натягу (?3), що відповідав t??. Крім того, підраховувався кут нахилу кривої (?) у координатах поверхневого натягу t–1/2 (Казаков В.М. та ін., 1997; Синяченко О.В. та ін., 1998; Fainerman V.B. et al., 1994). Серед показників тензіореограм у ADSA комп’ютер підраховував поверхневий натяг, кут нахилу кривої, модуль в’язкоеластичності та час релаксації, відповідно ?4, ?2, ? та ? (Казаков В.М. та ін., 1999; Miller R. et al., 2000). Крім того, підраховували різницю між рівноважним поверхневим натягом сечі в МРТ і поверхневим натягом в ADSA (?), співвідношення ?1 і ?2 (?), ? і ?4 (?), інтегральний фізико-хімічний індекс сечі (?), ступінь змін динамічного поверхневого натягу (?), співвідношення статичних поверхневих натягів сечі й крові (?), білок-сурфактантний коефіцієнт (?).

Окрім фізико-хімічних показників, у сечі визначали вміст фібронектину і ?2-мікроглобуліну (аналізатор “Sanofi”, Франція). Для конкретизації нефротичного синдрому за допомогою аналізаторів “Cone-Progress Plus” (Фінляндія), “Cone-Specific” (Фінляндія), “Helena-Process” (Франція) у сироватці крові досліджені концентрації загального білка, альбумінів, фракцій глобулінів, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької щільності.

Прижиттєве дослідження нирок шляхом нефробіопсії проведено 52 (33,1% хворим), а секційне (смерть наступила від уремії) – 5 (3,2%). Усього ж морфологічне дослідження ниркових тканин виконано 41,9% чоловіків і 29,6% жінок. Зрізи офарбовували гематоксиліном та еозином, за Вергефом, ван Гізоном, Маллорі, ставилася ШИК-реакція, проводилася імпрегнація сріблом за Джонсом-Моурі. Підраховували середній показник ушкоджень клубочків, канальців, строми і судин нирок.

Як контроль фізико-хімічні параметри сечі вивчено в 31 практично здорових осіб (6 чоловіків і 25 жінок віком від 15 до 69 років).

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою одно- і багатофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Stadia.6.1/prof” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їх помилки, коефіцієнти кореляції, критерії Стьюдента, Фішера, Вілкоксона, Рао, Крускала-Уолліса, Джонкхійера, Хі-квадрат кростабуляцією і достовірність статистичних показників (р).

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клініко-морфологічний перебіг ХГН. 56,7% хворих скаржилися на загальну слабкість, 44,6% – на набряки, 44,0% – на головний біль і запаморочення, 40,8% – на тупі болі в поперековій ділянці, 22,3% – на задишку, 20,4% – на спрагу і сухість у роті, 20,4% – на нудоту, 14,0% – на болі в області серця і серцебиття, 14,0% і 13,4% – відповідно на збільшене і зменшене відділення сечі за добу, 7,6% – на судоми, 6,4% – на болі в кістках, 6,4% – на свербіння шкіри, 3,2% – на болі в животі. У жінок частіше відзначалися загальна слабкість (р=0,012) і кардіалгії (р=0,001), а у чоловіків – судоми (р=0,039). Скарги хворих залежали від віку пацієнтів (p=0,048), наявності нефротичного синдрому (p<0,001), ниркової недостатності (p<0,001) та артеріальної гіпертензії (p=0,002).

У 66,7% випадків установлено мезангіопроліферативний варіант ХГН, у 26,3% – мезангіокапілярний, у 7,0% – мембранозну нефропатію. Серед хворих з мезангіопроліферативним ХГН на частку чоловіків і жінок відповідно припадало 57,9% і 42,1%, а з мезангіокапілярним – 66,7% і 33,3%. Середній показник ушкоджень клубочків склав 3,19, канальців – 2,21, строми – 2,37, судин – 1,19. На тяжкість ураження ниркових структур при ХГН впливав вік хворих (p=0,022). Ступінь ушкодження клубочків, канальців, строми і судин нирок визначав розвиток нефротичного синдрому (p<0,001) і ниркової недостатності (p<0,001). На ступінь гломерулярних і судинних змін впливав морфологічний варіант ХГН (відповідно p<0,001 і p=0,019).

У хворих чоловіків був більш високим рівень ?2-мікроглобулінурії (p=0,039). При мезангіокапілярному ХГН у 2,3 рази виявилися більшими, ніж при мезангіопроліферативному варіанті хвороби, показники протеїнурії (p=0,011), на 23,5% – фібронектинурії (p=0,001), на 19,8% – ?2-мікроглобулінурії (p=0,030). Морфологічний варіант ХГН впливав на рівні загальної протеїнурії (p<0,001), фібронектинурії (p<0,001) і ?2-мікроглобулінурії (p=0,036). Концентрацію білка в сечі визначав ступінь ураження клубочків, канальців, строми і судин нирок (відповідно p<0,001, p=0,040, p=0,016, p=0,024). Вага клубочкових уражень впливала на показники фібронектинурії (p<0,001), ?2-мікроглобулінурії (p=0,023) і співвідношення “білок сечі/білок крові” (p=0,035), канальцевих – на рівень ?2-мікроглобулінурії (р=0,014), інтерстиціальних – ?2-мікроглобулінурії (р=0,001) та компактності сечі (p=0,004), судинних – на параметри ?2-мікроглобулінурії (р=0,001), компактності сечі (p=0,003) і фібронектинурії (p=0,005).

Характер і клініко-патогенетичне значення порушень реологічних властивостей сечі у хворих на ХГН. Захворювання характеризувалося підвищенням модуля в’язкоеластичності сечі і показників поверхневого натягу в зоні коротких і середніх часів існування поверхні на тлі зниження поверхневого натягу в зоні довгих часів і співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм (таблиця). Якщо у здорових жінок відзначалися більш високі показники динамічного поверхневого натягу, в’язкоеластичності та кута нахилу реограм сечі, то у хворих різної статі такі розходження зникали, але в чоловіків зменшувався час релаксації цієї біологічної рідини (p=0,016).

Інтегральний фізико-хімічний індекс сечі прямо корелював з показниками поверхневого натягу при різних часах життя поверхні (p<0,001), співвідношенням рівноважного поверхневого натягу сечі та крові (p<0,001), а зворотно – з кутами нахилу кривих тензіореограм (p<0,001) і часом релаксації (р=0,016). Ступінь змін динамічного поверхневого натягу мав позитивну залежність з ?2 і ?3 (відповідно р=0,016 і р=0,005), а негативну з ?2 (р=0,035). Білок-сурфактантний коефіцієнт корелював з ?.

Таблиця. Показники тензіореометрії сечі у хворих і здорових людей (Mm)

Показники тензіорео-метрії сечі |

Групи обстежених |

Відмінності у хворих і здорових людей

хворі |

здорові | S | p S | F | p F

?1, мН/м

?2, мН/м

?3, мН/м

?4, мН/м

?, мН/м

?1, мНм—1с1/2

?2, мНм—1с1/2

?, %

?, мН/м

?, %

?, с

?, відн. од. |

71,9±0,18

67,9±0,28

60,8±0,45

49,1±0,59

12,1±0,64

10,9±0,54

131±6,4

9,0±0,68

31,3±1,70

65,2±3,81

206±9,9

1,0±0,02 |

69,5±0,33

66,3±0,56

59,7±0,67

51,6±0,66

8,1±0,49

12,0±0,55

111±7,8

15,8±3,28

16,0±0,58

31,3±1,28

220±6,04

1,0±0,01 |

6,50

2,61

1,41

2,88

5,03

1,49

1,91

2,02

8,54

8,48

1,21

0,01 |

<0,001

0,010

0,157

0,005

<0,001

0,133

0,056

0,043

<0,001

<0,001

0,227

0,994 |

1,60

1,34

2,39

2,19

4,71

5,12

1,86

0,12

23,5

24,3

7,37

3,43 |

0,072

0,184

0,005

0,011

<0,001

<0,001

0,033

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Нефротичний синдром впливав на поверхневий натяг сечі при t=0,01 сек (p=0,028), співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм (p=0,044), ступінь змін динамічного поверхневого натягу (p=0,018) і білок-сурфактантний коефіцієнт (p<0,001), а функція нирок – на більшість фізико-хімічних показників (?1, ?2, ?3, ?, ?2, ?, ?, ?, ?, ?, ?), при цьому достовірність критерію Крускала-Уолліса становила від 0,021 до <0,001.

У хворих з нефротичним синдромом спостерігалося збільшення різниці між рівноважним поверхневим натягом сечі в МРТ і поверхневим натягом в ADSA (p=0,039), зниження співвідношення кутів нахилу тензіореограм (p=0,013) і часу релаксації (p=0,036). Біофізичні показники сечі чітко реагували на зниження функції нирок. При нефротичному синдромі і нирковій недостатності збільшувався ? (відповідно p=0,008 і p=0,027).

Рівень протеїнурії у хворих на ХГН прямо корелював з ?1, ?2, ? і зворотно з ?1 і ?2, фібронектинурії – позитивно з ?1, ?2, ?3, ?4, ? і негативно з ?1, ?2, ?, ?2-мікроглобулінурії – з ?1, ?2, ?3, ?4, ?, ?, ?1, ?2. Рівноважний поверхневий натяг, ?1, ?2 і ? мали кореляційні зв'язки з максимально. відносною компактністю сечі. Статистичний аналіз показав, що ? прямо відображав вміст фібронектину в сечі, а ? – ?2-мікроглобуліну.

Зміни реологічних властивостей сечі при ураженнях окремих ниркових структур у хворих на ХГН. При мезангіокапілярному ХГН спостерігалися достовірнo більші (на 2,5%) зрушення ?1 (p=0,003), на 3,1% – ?2 (p=0,031), на 85,0% – ? (p=0,013), на 59,1% – ? (p=0,027), на 91,0% – ? (p=0,009), на 2,3% – ? (p=0,036), на 47,4% – ? (p=0,021), а менші (на 14,1%) ?4 (p=0,015), на 38,6% – ?2 (p=0,025), на 54,4% – ? (p=0,007). Морфологічний варіант ХГН впливав на ?1 (p=0,005), ? (p=0,005), ? (p=0,015), ? (p=0,006), ? (p=0,010).

Ступінь ураження клубочків нирок впливав на ?1 (p=0,003), ?2 (p=0,027), ?3 (p=0,039), ?? (p<0,001), ?2 (p=0,001), ? (p=0,006), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,010), ? (p=0,027), канальців – на ?1 (p=0,009), ?2 (p=0,009), ? (p=0,004), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,001), строми – на ?1 (p<0,001), ?2 (p=0,003), ?3 (p=0,027), ? (p=0,009), ? (p=0,016), ? (p=0,001), ? (p=0,001), ? (p=0,006), судин – на ?1 (p=0,001), ?2 (p=0,008), ?3 (p=0,025), ? (p<0,001), ? (p=0,017), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,015). Ступінь ураження клубочків нирок корелював з ?1 (p=0,001), ?2 (p=0,006), ?3 (p=0,019), ? (p<0,001), ? (p=0,002), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,010), канальців – з ?1 (p<0,001), ?2 (p=0,002), ?3 (p=0,007), ?4 (p=0,044), ? (p<0,001), ? (p=0,001), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,011), ? (p<0,001), строми – з ?1 (p<0,001), ?2 (p=0,004), ?3 (p=0,015), ? (p<0,001), ? (p=0,003), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,018), ? (p=0,017), судин – з ?1 (p=0,004), ?2 (p=0,012), ?3 (p=0,026), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p<0,001), ? (p=0,023), ? (p=0,040). Тяжкість уражень тубулоінтерстиціальних змін прямо відображав ступінь порушень динамічного поверхневого натягу сечі, а судин нирок – співвідношення рівноважних поверхневих натягів сечі та крові.

Лікування хворих на ХГН і вплив на його ефективність змін реологічних властивостей сечі. 78,3% хворих на ХГН у комплексному лікуванні одержували антиагреганти, 35,0% – амінохіноліни, 31,2% – антикоагулянти, 20,4% – глюкокортикоїдні гормони, 14,7% – імунодепресанти цитотоксичної дії, 14,7% – нестероїдні протизапальні препарати з групи інгібіторів циклооксигенази-2. У жінок частіше використовували антиагреганти (p<0,001), антикоагулянти (p<0,001), цитостатики (p=0,011) та амінохіноліни (p=0,006), а у чоловіків – нестероїдні протизапальні препарати (р=0,046).

Позитивний ефект за 3-12 тижнів лікування був досягнутий у 49,1% хворих, причому результати терапії в жінок були кращі (р=0,003). На ефективність лікування впливали наявність нефротичного синдрому (p=0,002) та ниркової недостатності (p=0,039), але, використавши критерій Джонкхійера, встановили також зв'язок зі статтю хворих (p<0,001), їхнім віком (p<0,001) і характером артеріальної гіпертензії (p<0,001). Ефективність терапевтичних заходів залежала від показників протеїнурії (p=0,006) та ?2-мікроглобулінурії (p=0,011), але не фібронектинурії, лейкоцитурії та еритроцитурії. На результати лікування позитивно впливали антиагреганти (p=0,001), антикоагулянти (p=0,013), цитостатики (p=0,049) та амінохіноліни (p=0,011). Установлено зворотний кореляційний зв'язок між результатами лікування і тяжкістю ураження судин нирок (p=0,048).

Відзначено вплив на ефективність лікування вихідних параметрів поверхневого натягу сечі при t (p=0,004) і білок-сурфактантного коефіцієнту (p=0,013). З цими ж показниками міжфазної тензіореометрії встановлено різноспрямований (негативний і позитивний) кореляційний зв'язок (відповідно p=0,024 і p=0,001). Крім того, результати терапії ХГН зворотно корелювали з вихідним поверхневим натягом сечі при t=1 сек (p=0,010). Показники рівноважного поверхневого натягу були пов'язані з ефективністю лікування хворих з нефротичним синдромом (p=0,040), а білок-сурфактантного коефіцієнту – з нирковою недостатністю (p=0,047).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляються у змінах реологічних властивостей сечі при ХГН, які залежать від статі, віку хворих, наявності нефротичного синдрому, ниркової недостатності, морфологічного варіанта захворювання та ступеня ураження клубочків, канальців, строми, судин і є прогностичними критеріями патологічного процесу й ефективності подальшого лікування.

2. На клінічний перебіг ХГН впливають вік хворих, наявність нефротичного синдрому, ниркової недостатності й артеріальної гіпертензії, що визначається морфологічним варіантом захворювання і ступенем ураження окремих морфологічних структур нирок, від яких залежать показники загальної протеїнурії, фібронектинурії і ?2-мікроглобулінурії.

3. ХГН характеризується підвищенням модуля в’язкоеластичності сечі і показників поверхневого натягу в зоні коротких і середніх часів існування поверхні на тлі зниження статичного поверхневого натягу і співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм, на що впливають нефротичний синдром, зниження функції нирок і рівень білків у сечі.

4. Морфологічний варіант ХГН має свої особливості змін параметрів міжфазної тензіореометрії сечі, причому тяжкість тубулоінтерстиціальних змін відображає критерій ступеня порушень динамічного поверхневого натягу, а судин – співвідношення рівноважного поверхневого натягу сечі та крові.

5. Позитивний ефект від лікування досягається в кожного другого хворого на ХГН, а на його результати впливають нефротичний синдром, ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія, високий рівень ?2-мікроглобулінурії та тяжкість ураження судин нирок, але не морфологічний варіант захворювання.

6. У хворих з нефротичним синдромом відзначається вплив на результати лікування вихідних параметрів рівноважного поверхневого натягу сечі, а з нирковою недостатністю – білок-сурфактантного коефіцієнту, що є прогностичними критеріями ефективності подальших терапевтичних заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При ХГН підвищення поверхневого натягу сечі при t=0,01 сек (>73 мН/м) і при t=1 сек (>69 мН/м) відносяться до прогнознегативних ознак перебігу захворювання. Тяжкість тубулоінтерстиціальних змін відображає ступінь порушень динамічного поверхневого натягу, а судин – співвідношення рівноважного поверхневого натягу сечі та крові.

2. Збільшення в’язкоеластичності сечі (>36 мН/м) і зменшення релаксації (<176 сек) відповідають мезангікапілярному ХГН, а зниження в’язкоеластичності (<26 мН/м) і підвищення часу релаксації (>236 сек) – мезангіопроліферативному.

3. Показник ступеня порушень динамічного поверхневого натягу сечі слід використовувати для контролю за ефективністю лікувальних заходів у хворих з нефротичним синдромом і нирковою недостатністю. Білок-сурфактантний коефіцієнт прямо відображає вміст фібронектину в сечі, а співвідношення рівноважних поверхневих натягів сечі та крові – ?2-мікроглобуліну.

4. Рівноважний поверхневий натяг сечі менший 59 мН/м відноситься до прогнозпозитивного критерію відносно ефективності лікування хворих з нефротичним синдромом, а білок-сурфактантний коефіцієнт більший 11 відн. од. – хворих з нирковою недостатністю.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Левада И.Н. Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей при хроническом гломерулонефрите // В кн.: Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике / Под ред. В.Н.Казакова и А.Ф.Возианова.-Донецк: ДМУ, 2000.-С.110-118.

2. Левада И.Н. Биофизическое состояние крови и мочи при нефритах и системная энзимотерапия // В кн.: Системная ферментная терапия нефритов / Под ред. О.В.Синяченко, В.Н.Коваленко, Г.А.Игнатенко.-Донецк: Донеччина, 2000.-С.120-132.

3. Возианов А.Ф., Казаков В.Н., Синяченко О.В., Левада И.Н., Егудина Е.Д. Перспективы использования метода анализа формы осесимметричных капель при заболеваниях почек // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Т.8, №2.-С.9-14.

Особисто здобувачем проведено адсорбційну тензіореометрію сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит.

4. Казаков В.Н., Возианов А.Ф., Синяченко О.В., Левада И.Н., Щербаков К.С., Белоконь А.М. Межфазная тензиометрия и реометрия конденсата влаги выдыхаемого воздуха при хроническом гломерулонефрите // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Т.8, №3.-С.130-134.

Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих на хронічний гломерулонефрит і міжфазну тензіореометрію сироватки крові.

5. Синяченко О.В., Левада І.М., Зябліцева М.В. Динамічний поверхневий натяг сечі при гломерулосклерозі та пієлонефриті у хворих на цукровий діабет // Буковинський медичний вісник.-2000.-№3.-С.147-150.

Особисто здобувачем проведено динамічну міжфазну тензіометрію сечі при гломерулосклерозі.

6. Синяченко О.В., Левада И.Н., Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Белоконь А.М. Межфазная тензиометрия и реометрия мочи при хроническом гломерулонефрите // Нефрология.-2000.-Т.4, №2.-С.51-55.

Особисто здобувачем проведено адсорбційну тензіореометрію сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит.

7. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Левада И.Н., Зяблицева М.В. Динамическая межфазная тензиометрия мочи у больных хроническим пиелонефритом // Нефрология.-2000.-Т.4, №3.-С.62-66.

Особисто здобувачем проведено зіставлення параметрів динамічної міжфазної тензіореометрії з білками, небілковими азотистими продуктами і неорганічними електролітами сечі.

8. Левада І.М. Поверхневий натяг, в’язкоеластичність та релаксація сечі при хронічній нирковій недостатності у хворих на гломерулонефрит // Буковинський медичний вісник.-2001.-Т.5, №3.-С.184-186.

9. Левада І.М. Поверхневий натяг, в’язкоеластичність та релаксація сечі при нефротичному синдромі у хворих на хронічний гломерулонефрит // Урологія.-2001.-Т5, №2.-С.66-68.

10. Синяченко О.В., Єгудіна Є.Д., Левада І.М., Степанова Н.М., Звягіна Т.В. Зміни динамічного поверхневого натягу сечі при вовчаковому гломерулонефриті // Лікарська справа.-2001.-№4.-С.63-66.

Особисто здобувачем проведено зіставлення параметрів міжфазної тензіометрії з білками і небілковими азотистими продуктами сечі у хворих на гломерулонефрит.

11. Левада И.Н., Щербаков К.С., Степанова Н.М. Применение иммунодепрессантов в комплексном лечении нефритов // Архив клинической и экспериментальной медицины.-2000.-Т.9, №1.-С.8-13.

Особисто здобувачем проаналізовано ефективність імунодепресивної терапії хворих на хронічний гломерулонефрит.

12. Левада И.Н. Вязкоэластичность, релаксация и поверхностное натяжение мочи больных хроническим гломерулонефритом // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. научных статей.-2000.-Вып.4, Т.1.-С.87-89.

13. Левада І.М. Залежність поверхневого натягу сечі від морфологічних змін тканин нирок у хворих на хронічний мезангіальний гломерулонефрит // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наукових праць.-Вип.5.-Київ: Задруга, 2001.-С.97-101.

14. Левада І.М., Брагіна Р.Ш., Кабанець Н.С. Стан адсорбційних шарів сечі при гломерулонефриті у хворих на геморагічний васкуліт // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наукових праць.-Вип.6.-Київ: Задруга, 2001.-С.186-189.

15. Левада И.М. Спосіб діагностики діабетичної нефропатії // Патент 37043 А України, G01N33/493.-№2000031447.-Опубл. 16.04.2001; Бюл. №3.

16. Levada I.N. Chages in dinamic surface tension of the blood and urine in chronic glomerulonephritis // International workshop on surface science in medicine and biology: Abstract.-Donetsk, 2000.-P.54.

АНОТАЦІЯ

Левада І.М. Клініко-патогенетичне значення порушень реології сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.-Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2002.

Дисертацію присвячено удосконаленню діагностики хронічного гломерулонефриту завдяки дослідженню реологічних властивостей сечі. Захворювання характеризується підвищенням модуля в’язкоеластичності та показників поверхневого натягу в зоні коротких і середніх часів існування поверхні на тлі зниження статичного поверхневого натягу та свіввідношення кутів нахилу кривих тензіореограм. Морфологічний варіант гломерулонефриту має свої особливості змін параметрів міжфазної тензіореометрії сечі. Тяжкість тубулоінтерстиціальних змін відображає критерій ступеня порушень динамічного поверхневого натягу, а судин – співвідношення рівноважного поверхневого натягу сечі й крові. У хворих з нефротичним синдромом відзначається вплив на результати лікування параметрів статичного поверхневого натягу сечі, а з нирковою недостатністю – білок-сурфактантного коефіцієнту.

Ключові слова: хронічний гломерулонефрит, сеча, реологія.

АННОТАЦИЯ

Левада И.Н. Клинико-патогенетическое значение нарушений реологии мочи у больных хроническим гломерулонефритом.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни.-Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2002.

Дисертация посвящена усовершенствованию диагностики хронического гломерулонефрита благодаря исследованию реологических свойств мочи. Обследованы с помощью динамической адсорбционной тензиореометрии (компьютерные аппараты “МРТ-Lauda”, Германия и “ADSA-Toronto”, Канада) 157 больных, среди которых было 54,8% мужчин и 45,2% женщин в возрасте от 15 до 70 лет (в среднем 39,1±1,27 лет). У 25,6% мужчин и 31,0% женщин выявлен нефротический синдром, у 52,3% и 42,3% - снижение функции почек, у 70,9% и 60,6% - артериальная гипертензия, у 17,4% и 7,0% - гематурическая форма хронического гломерулонефрита. У 66,7% случаев установлен мезангиопролиферативный вариант заболевания, у 26,3% - мезангиокапиллярный, у 7,0% - мембранозный. Средний показатель повреждений клубочков составлял 3,19, канальцев – 2,21, стромы – 2,37, сосудов почек – 1,19.

При хроническом гломерулонефрите изменения реологических свойств мочи зависят от пола, возраста больных, наличия нефротического синдрома, почечной недостаточности, морфологического варианта заболевания и степени поражения клубочков, канальцев, стромы, сосудов и являются прогностическими критериями патологического процесса и эффективности дальнейшего лечения. Заболевание характеризуется повышением модуля вязкоэластичности мочи и показателей поверхностного натяжения в зоне коротких и средних времен существования поверхности на фоне снижения статического поверхностного натяжения и соотношения углов наклона кривых тензиореограмм, на что влияют нефротический синдром, снижение функции почек и уровень белков в моче. Морфолический вариант гломерулонефрита имеет свои особенности изменений параметров межфазной тензиореометрии мочи, причем тяжесть тубулоинтерстициальных изменений отражает критерий степени нарушений динамического поверхностного натяжения, а сосудов – соотношение равновесного поверхностного натяжения мочи и крови. У больных с нефротическим синдромом отмечается влияние на результаты лечения исходных параметров равновесного поверхностного натяжения мочи, а с почечной недостаточностью – белок-сурфактантного коэффициента, которые являются прогностическими критериями эффективности дальнейших терапевтических мероприятий.

Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, моча, реология.

SUMMARY

I.N.Levada. The clinicopathogenetic importance of impaired urine rheology in patients with chronic glomerulonephritis.-A manuscript.

A dissertation submitted for the candidate of sciences (medicine) degree in speciality 14.01.02 – internal diseases. –Lugansk State medical university. The HM of Ukraine, Lugansk, 2002.

The dissertation is devoted to the improvement of diagnosing chronic glomerulonephritis due to the study of rheologic urine properties. The disease is characterised by an increased viscoelasticity module and the values of surface tension in the region of short and medium times of surface life against a background of reduced static surface tension and the relation of the angles of tensiorheogram curve slope. The morphologic variant of glomerulonephritis has its own peculiar parameters of interphase urine tensiorheometry. Severity of tubulointerstitial changes reflects the criteria of degree of dynamic surface tension impairments, while that of the vessels – the relation of the balanced surface tension of the blood and the urine. The treatment results of patients with nephrotic syndrome are noted to be influenced by the parameters of static surface tension, while those of patients with renal failure – by the protein – surfactant coefficient.

Key words: chronic glomerulonephritis, urine, rheology.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ХГН хронічний гломерулонефрит

? різниця ?3 і ?4

? модуль в’язкоеластичності

? білок-сурфактантний коефіцієнт сечі

? інтегральний фізико-хімічний індекс сечі

?1 кут нахилу тензіограми в МРТ

?2 кут нахилу тензіореограми в ADSA

? співвідношення ?1 і ?2

? ступінь порушень динамічного поверхневого натягу

? співвідношення ?3 сечі і крові

?1 поверхневий натяг при t=0,01 сек в МРТ

?2 поверхневий натяг при t=1 сек в МРТ

?3 рівноважний поверхневий натяг при t в МРТ

?4 поверхневий натяг в ADSA

? час релаксації

? співвідношення ?4 і ?