Академія медичних наук України

Науковий центр радіаційної медицини

ЛОГАНОВСЬКИЙ Костянтин Миколайович

УДК: 616.89–02:612.014.482

ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ДІЇ ІОНІЗУЮЧОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ: НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ,

УНІФІКОВАНА КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

03.00.01 — радіобіологія

14.01.16 — психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру

радіаційної медицини АМН України

Наукові консультанти |

д. мед. н., проф. Нягу А.І.

Інститут клінічної радіології

Наукового центру радіаційної медицини АМН України,

завідувач відділення неврології

д. мед. н., проф. Напрєєнко О.К.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри психіатрії

Офіційні опоненти |

д. мед. н., проф. Бузунов В.О.

Інститут радіаційної гігієни та епідеміології

Наукового центру радіаційної медицини АМН України,

директор

д. мед. н., проф. Мечев Д. С.

Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри радіології

д. мед. н. Ревенок О. А.

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України,

керівник відділу судово-психіатричних проблем наркології

Провідна установа | Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, відділ імуномодуляції (Київ)

Захист відбудеться 09 грудня 2002 р. о 14-й годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 Наукового центру радіаційної медицини АМН України,

вул. Мельникова, 53, Київ, 04050

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Автореферат розісланий 01 листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради _____________________________ к. б. н. Ляшенко Л.О.

Актуальність теми. Більше сторіччя продовжується гостра наукова дискусія стосовно радіочутливості центральної нервової системи (ЦНС). Існували 2 періоди домінування уявлень, що ЦНС радіочутлива — у 1896–1906 рр. (до відкриття закону Бергон’є і Трібондо) та у 60-і роки [Лебединский А.В., Нахильницкая З.Н., 1960; Ливанов М.Н., 1962; KimeldorfHunt1965], а також були 2 піки переважання точки зору про радіорезистентність зрілої ЦНС — у 1906–1945 рр. (до атомних бомбардувань Хіросіми і Нагасакі) та у 70–80-і роки [Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д., 1971; GilbertKagan1980; UNSCEAR, 1982]. Як після атомних бомбардувань у Японії, так і, особливо, після Чорнобильської катастрофи світовий науковий інтерес до радіоцеребральних ефектів суттєво збільшувався зі зростанням протиріч відносно визначення радіочутливості головного мозку [Давыдов Б.И., Ушаков И.Б., 1987; Гуськова А.К., Шакирова И.Н., 1989; ICRP Publication 60, 1990; Gutinet al., 1991; Ромоданов А.П. та співавт., 1993; MettlerUpton1995; Ушаков И.Б. и соавт., 1997; Зозуля Ю.П. та співавт., 1998; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; UNSCEAR, 2000].

На сучасному етапі відбувається зростання непухлинної захворюваності (особливо цереброваскулярними і психічними розладами) у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, перед усім серед учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС) [Бузунов В.А. и соавт., 1999, 2001; Иванов В.К. и соавт., 1999; SouchkevitchRepacholi2001]. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про актуальність проблеми порушень психічного здоров’я у постраждалих внаслідок атомних бомбардувань [NakaneOhta1986; Kusumiet al., 1993; Neriishiet al., 1995], випробувань атомної зброї [Алимханов Ж.А., 1995] і радіоекологічних катастроф [Houtsal., 1988; Brometet al., 1990; Александровский Ю.А. и соавт., 1988; 1991, 1993, 1998; SouchkevitchTsyb1996; Havenaaret al., 1996; Табачников С.І. і співавт., 2002]. Наявність радіаційних ризиків для психічних розладів в УЛНА на ЧАЕС [Иванов В.К. и соавт., 1999; Ivanovet al., 2000, 2001; Biryukov A. et al., 2001; Maksioutov M., 2002] свідчить про можливу роль іонізуючого випромінювання (ІВ) у їх генезі. У той же час роль радіаційного і нерадіаційних чинників в етіології психічних розладів не визначена.

Більшість дослідників поділяє точку зору, що виникнення психічних розладів зумовлено дією комплексу чинників радіаційної і нерадіаційної природи [Чуприков А.П. и соавт., 1992, 1993, 1995; Табачников С.И. и соавт., 1993, 2001; Краснов В.Н. и соавт., 1993, 1995; Жаворонкова Л.А. и соавт., 1994, 1996, 2001; Нощенко А.Г., 1997; Морозов А.М., Крыжановская Л.А., 1998; Ревенок А.А., 1998, 1999, 2001, Нягу А.И. и соавт., 1999, 2001; Напрєєнко О.К. і співавт., 2001; Румянцева Г.М., и соавт., 1998, 2002; Абрамов В.А., 2001], але залишається проблема щодо визначення ролі ІВ у генезі цих розладів. Одним з шляхів вирішення цієї проблеми є дослідження церебральних структур і систем після опромінення. Протягом останніх років суттєво зросла кількість повідомлень про наявність органічних психічних розладів в УЛНА на ЧАЕС [Волошина Н.П., 1997; Лісяний М.І., 1998; Жаворонкова Л.А. и соавт., 1998; Ревенок А.А., 1998, 1999; Титиевский С.В., 1999; Коваленко А.Н., 2000], у тому числі тих, хто переніс гостру променеву хворобу (ГПХ) [WagemakerBebeshko V.G., 1996; Ревенок А.К., 1998, 1999; Коваленко А.Н. и соавт., 2000, 2001]. Для доказу ролі ІВ у їх генезі необхідним є виявлення характерних та навіть специфічних особливостей — індикаторів або маркерів опромінення, — які б відрізняли пострадіаційні психічні розлади від патології іншого генезу, а також зміни яких залежали б від дози опромінення. Однак таких доказів навести ще не вдалося.

Дискусійною залишається проблема локалізації уражень головного мозку при впливі ІВ. Не існує єдиної думки відносно порогу церебральних ефектів опромінення. Не наведено переконливих доказів щодо ролі ІВ у виникненні психічних розладів у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС. Не визначено залежності психопатології і нейрофункціональних порушень від величини дози опромінення, характеру опромінення, а також впливу інших, нерадіаційних, факторів ризику. Науково не обґрунтовано і не розроблено адекватної моделі лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів постраждалим з психічними розладами. Все вищенаведене обґрунтовує актуальність та доцільність цієї роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в структурі комплексних Державних програм ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і соціального захисту населення, планових науково-дослідних робіт відділу неврології Інституту клінічної радіології (ІКР) Наукового центру радіаційної медицини (НЦРМ) АМН України: 1) “Вивчення впливу комплексу радіаційних і нерадіаційних чинників на основні системи адаптації організму людини в умовах роботи та проживання в 30-кілометровій зоні Чорнобильської АЕС” (№ держреєстрації 01.9.10 051562); 2) “Розробка системи контролю, прогнозу і корекції порушень соматичного і психічного здоров’я учасників ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС, які працюють в особливих умовах 30-кілометрової зони” (0392U009611 [UA01002907P]); 3) “Дослідження стану здоров’я і лікування осіб, які працюють в 30-кілометровій зоні Чорнобильської АЕС” (A01002716P); 4) “Моніторинг нервово-психічних, психосоматичних, психологічних порушень у постраждалих учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи. Розробка і удосконалення системи профілактики, ранньої діагностики і лікування нервово-психічних захворювань” (0193U032312); 5) “Вивчення причин та механізмів ураження і відновлення адаптаційних систем організму людей, що знаходяться в умовах зони відчуження” (0196U010195); 6) “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії” (0196U010101); 7) “Моніторинг та вивчення патогенезу порушень здоров’я персоналу зони відчуження” (0198U005993); 8) “Дослідження стану здоров’я персоналу зони відчуження. Розробка заходів щодо профілактики порушень здоров’я” (0198U004912); 9) “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів” (0199U003595); 10) “Вивчення механізмів виникнення клінічних та біологічних ефектів хронічного опромінення у персоналу зони відчуження” (0199U003162); 11) “Моніторинг, профілактика та корекція порушень стану здоров’я персоналу, що працює на об’єкті “Укриття” (0199U000038); 12) “Впровадження діагностичних критеріїв енцефалопатій в осіб, які зазнали впливу іонізуючих випромінювань внаслідок Чорнобильської катастрофи” (0101U006644).

Мета дослідження. Визначити нейрофізіологічні механізми виникнення і розвитку психічних розладів при дії ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи, уніфікувати діагностику психічних розладів та розробити модель оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів.

Задачі дослідження:

1) Розробити єдиний протокол уніфікованої діагностики психічних розладів та розробити структуру і заповнити базу даних на осіб, які зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також осіб груп порівняння.

2) Дати проспективну клінічну психіатричну, психометричну, нейро- і психофізіологічну характеристику пацієнтам, яким було діагностовано ГПХ, з визначенням найбільш впливових чинників у розвитку нейрофункціональних порушень та психічних розладів.

3) Дати клінічну психіатричну, психометричну, нейро- і психофізіологічну характеристику УЛНА, в яких після опромінення в дозах 0,01–2,5 Зв виникли психічні розлади, з визначенням найбільш впливових чинників у розвитку нейрофункціональних порушень і психічних розладів.

4) Оцінити залежність “доза–ефект” для клінічних психіатричних, психометричних, нейро- і психофізіологічних параметрів. Визначити можливі нейрофізіологічні маркери впливу ІВ, детерміновані радіаційні нейропсихіатричні ефекти та поріг їх виникнення.

5) Визначити церебральні структури і системи, порушення яких у динаміці післяаварійних років є базисом виникнення і розвитку психічних розладів у залежності від дози опромінення.

6) Розробити систематику психічних розладів, що асоційовані з наслідками Чорнобильської катастрофи, відповідно до критеріїв міжнародних класифікацій МКХ-10 та DSM-IV.

7) Розробити модель оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами.

Об’єкт дослідження — найбільш критичні за дією ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи контингенти постраждалих — особи, яким діагностували ГПХ, та УЛНА.

Предмет дослідження — психічні розлади у віддалений період після впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи (5–15 років) в осіб, яким діагностували ГПХ, та УЛНА.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше одержані нейрофізіологічні маркери ІВ у діапазоні доз 1–5 Гр.

Вперше отримана залежність “доза–ефект” за клінічними, психодіагностичними, нейро- та психофізіологічними дослідженнями при дозах більших за 0,3 Зв.

Вперше одержані дані щодо гетерогенності церебральної радіочутливості з найвищою вразливістю неокортексу домінантної (лівої) півкулі на відміну від поширених уявлень щодо дифузного або переважно підкорково-стовбурового ураження головного мозку при опроміненні.

Вперше розроблено і удосконалено систематику психічних розладів, асоційованих з наслідками Чорнобильської катастрофи, на підставі інтеграції вітчизняної психіатричної класифікації, МКХ-10 та DSM-IV.

Набуло подальшого розвитку обґрунтування високої радіочутливості головного мозку на підставі виявленої залежності “доза–ефект” за клінічними, психодіагностичними, нейро- та психофізіологічними дослідженнями.

Одержані наукові результати у сукупності обґрунтовують можливість виникнення детермінованих радіаційних нейропсихіатричних ефектів при дозах більших за 0,3 Зв та доцільність відокремлення нового міждисциплінарного напрямку у медичній науці — радіаційної психоневрології (нейропсихіатрії).

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі проведеної оцінки реконструкції дози за параметрами кЕЕГ показана можливість як диференціації нейрофункціональних порушень радіаційного та нерадіаційного генезу (Пат. 23146 Україна, МКІ A 61 B 5/00. Спосіб діагностики функційного стану головного мозку при дії іонізуючого випромінювання / А.І. Нягу, А.Г. Нощенко, Ю.І. Плачинда, К.М. Логановський; НЦРМ АМН України. — № 94010203; Заявлено 01.02.93; Опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. — 10 с.), так і розробки нового способу біологічної дозиметрії (Спосіб біологічного визначення величини поглинутої дози іонізуючих випромінювань у людини / К.М. Логановський, Ю.І. Плачинда, А.І. Нягу, К.Л. Юр’єв; НЦРМ АМН України. — № 99073846; Заявлено 06.07.99).

Розроблено уніфіковану методологію діагностики психічних розладів та діагностичні критерії пострадіаційних органічних психічних розладів у віддалений період ГПХ (пострадіаційної енцефалопатії) та комбінованих органічних психічних розладів, у генезі яких встановлено значення опромінення (при дозах більших за 0,3 Зв), що рекомендуються для удосконалення діагностики та експертизи постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи та персоналу, який працює у контакті з джерелами ІВ.

Рекомендується удосконалення критеріїв переліку хвороб, що пов’язані з впливом комплексу чинників Чорнобильської катастрофи, зокрема з точки зору прогресування психічних розладів у віддалений період після аварії. Контингент УЛНА слід віднести до групи підвищеного ризику розвитку вторинного зловживання психоактивними речовинами і суїцидальної поведінки.

Розроблена модель оптимізації психофармакологічних і реабілітаційних заходів для постраждалих з психічними розладами. Рекомендується обов’язкове проведення невідкладних лікувально-профілактичних заходів стосовно психічних розладів для осіб, які зазнали впливу ІВ у дозах більших за 0,3 Зв, а також психореабілітаційних заходів для працюючих в умовах зони відчуження протягом 3–5 і більше років.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено дизайн дослідження, обґрунтовано і відібрано клінічні, психодіагностичні, нейро- і психофізіологічні та статистичні методи дослідження, розроблено єдиний протокол для фіксації результатів психіатричного обстеження та структура бази даних на осіб, які зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також осіб груп порівняння. Дисертантом самостійно проведені клінічні психіатричні, психодіагностичні, нейро- і психофізіологічні обстеження опромінених пацієнтів та осіб груп порівняння, заповнена база даних та проведено статистичний аналіз матеріалу. Дисертантом особисто виконано інформаційний пошук, написано весь текст дисертації і сформульовані висновки, розроблено дизайн і створені ілюстрації та заповнені таблиці і додатки.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднено на: науково-практичній конференції “Чорнобиль і здоров’я населення”, Київ, 1994; 4-й Міжнародній науково-технічній конференції “Підсумки 8 років робіт з ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС”, Зелений Мис, 1994; Міжнародній конференції “Актуальні і прогнозовані порушення психічного здоров’я після ядерної катастрофи в Чорнобилі”, Київ, 1995; Міжнародній конференції з медичних наслідків Чорнобильської та інших радіологічних аварій, Женева, ВООЗ, 1995; 5-й Міжнародній науково-технічній конференції “Підсумки 10 років робіт з ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС”, Зелений Мис, 1996; Міжнародній конференції “Десятиріччя після Чорнобиля: підсумки наслідків аварії”, Відень, Європейські Комісії, МАГАТЕ, ВООЗ, 1996; X Всесвітньому конгресі з психіатрії, Мадрид, 1996; Міжнародній конференції з радіації та здоров’я, Бер Шева, 1996; 1-му Національному конгресі невропатологів, психіатрів та наркологів України, Харків, 1996; Міжнародній конференції Європейського товариства з аналізу ризику, Стокгольм, 1997; 4-й Міжнародній конференції “Латеральність і психопатологія”, Лондон, 1997; Міжнародній конференції “Малі дози іонізуючих випромінювань: біологічні ефекти і регуляторний контроль”, Севілья, 1997; 5-му Всесвітньому конгресі “Нововведення у психіатрії”, Лондон, 1998; 2-й Міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи”, Київ, 1998; IX Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології, Таорміна, 1998; V Всесвітньому конгресі “Надзвичайні ситуації в психіатрії у світі, що змінюється”, Брюссель, 1998; Міжнародній конференції “Укриття–98”, Славутич, 1998; XI Всесвітньому конгресі з психіатрії, Гамбург, 1999; Міжнародній конференції “Ефекти малих і дуже малих доз іонізуючих випромінювань на здоров’я людини”, Версаль, 1999; X Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології, Сідней, 2000; 7-й конференції ядерних досліджень, Каїр, 2000; 30-й щорічній конференції Європейського товариства радіаційної біології, Варшава, 2000; 3-й Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень”, Київ, 2001; 2-й Міжнародній конференції “Ефекти малих і дуже малих доз іонізуючих випромінювань на здоров’я людини”, Дублін, 2001; 7-му Всесвітньому конгресі з біологічної психіатрії, Берлін, 2001; Міжнародній конференції “Об’єкт “Укриття”: минуле, теперішнє і майбутнє”, Славутич, 2001; Міжнародній конференції “XXI сторіччя з безпечними ядерними технологіями”, Славутич, 2001; Міжнародній конференції експертів МАГАТЕ і ВООЗ з віддалених медичних наслідків гострого аварійного опромінення, Женева, 2001; Міжнародній конференції “Актуальні проблеми у соціальній і судовій психіатрії і наркології”, Київ, 2001; XI Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології, Монреаль, 2002.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у монографії, науковому виданні (посібнику), науково-виробничому виданні, 4 главах у монографіях, 1 главі у підручнику з психіатрії для студентів вищих медичних навчальних закладів III–IV рівнів акредитації, 37 статтях у наукових фахових виданнях (у тому числі — 15 за кордоном, з яких 3 — технічні документи МАГАТЕ, ВООЗ і НКДАР ООН), 1 патенті, 40 тезах конференцій (у тому числі — 19 за кордоном), 6 методичних рекомендаціях. Загалом за темою дисертації опубліковано 92 наукових праці.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 462 сторінках друкованого тексту (283 сторінки основного тексту), має 24 таблиці і 89 рисунків (на 68 сторінках). Складається зі вступу, 8 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури з 812 джерел (395 — українською та російською мовами, 417 — латиницею) та 12 додатків.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дизайном дисертаційної роботи є проспективне дослідження (1990–2001 рр.) осіб, яким діагностували ГПХ, з наявністю паралельних груп порівняння (УЛНА, ветерани з посттравматичними стресовими розладами (PTSD), ветерани з PTSD і наслідками легкої та помірної черепно-мозкової травми (ЧМТ), пацієнти з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕП) та нормативний контроль) і внутрішнього контролю (неверифікована і верифікована ГПХ, підгрупи пацієнтів у залежності від ступеню тяжкості ГПХ), а також двох поперечних досліджень (у 1990–1995 і 1996–2001 рр.) селективної (клінічної) вибірки пацієнтів з психічними розладами, які виникли після участі в роботах з ЛНА на ЧАЕС.

До дисертаційного дослідження включена вибірка з 149 пацієнтів, яким діагностували ГПХ. З них 133 пацієнта, яким ГПХ діагностували у 1986 р., і які вижили після 01.08.1986 (група ГПХ-1986), а також 16 пацієнтів, яким ретроспективно діагностували ГПХ в НЦРМ після 1993 р. (група ГПХ-1993) — 13 пацієнтам легку і 3 помірну ГПХ. Група ГПХ-1986 у свою чергу містила 74 пацієнта з верифікованою ГПХ (група верифікованої ГПХ) і 75 пацієнтів з неверифікованою ГПХ (група ГПХ-0). Група верифікованої ГПХ складалася з підгруп легкої ГПХ (підгрупа ГПХ-I, n=34), помірної ГПХ (підгрупа ГПХ-II, n=32), тяжкої ГПХ (підгрупа ГПХ-III, n=8 [у тому числі 1 хворий з дуже тяжкою ГПХ]). Ця вибірка відповідно до розподілу за ступенем тяжкості перенесеної ГПХ є репрезентативною до когорти осіб, яким діагностували ГПХ внаслідок аварії на ЧАЕС. Проспективно (1990–2001 рр.) обстежено 112 (75%) пацієнтів з вибірки, залученої до дослідження. З них до групи ГПХ-1986 належало 96 (72%) пацієнтів, ГПХ-1993 — 16 (100%), ГПХ-0 — 44 (75%), ГПХ-I — 26 (76%), ГПХ-II — 22 (69%) ГПХ-III — 4 (50%). Головною причиною скорочення вибірки для проспективного спостереження було проживання за межами України.

Надійна дозиметрична інформація була отримана завдяки біологічної дозиметрії постраждалих, які проходили лікування у 6-й клінічній лікарні (Москва). З 134 пацієнтів з верифікованою ГПХ у 41 пацієнта доза зовнішнього опромінення усього організму склала менше 2,1 Гр. Дев’яносто три пацієнти отримали більші дози і мали більш тяжку ГПХ: 50 осіб отримали дози 2,2–4,1 Гр, 22 — 4,2–6,4 Гр та 21 — 6,5–16 Гр [UNSCEAR, 2000].

У виборці пацієнтів, яким діагностували ГПХ, як і у всій когорті, значно переважали чоловіки — 141 (95%). Віковий склад на момент опромінення вибірки пацієнтів, яким діагностували ГПХ, не відрізнявся від когорти: переважна більшість цих пацієнтів (78%) на момент аварії були у віці молодше 45 років. Вибірка складалася з практично здорових до аварії осіб, була вельми “благополучною” у соціально-демографічному плані, мала певну економічну стабільність та високий освітній і професійний рівень, більшість постраждалих були підготовлені до дій в екстремальних умовах і опроміненні.

До дисертаційної роботи включено 369 УЛНА з психічними розладами, що виникли після участі в ЛНА на ЧАЕС (група УЛНА). Критеріями відбору були: 1) відсутність за ретроспективною оцінкою психічної та/або соматичної патології до робіт з ЛНА; 2) дебют патології після ЛНА у вигляді синдрому вегетативної дисфункції (вегетосудинна та/або нейроциркуляторна дистонія). Залучені до дослідження УЛНА були клінічною вибіркою з пацієнтів відділень неврології, променевої патології, ендокринології, терапії та ін. ІКР НЦРМ. Обстеження групи УЛНА проведено протягом 1990–2001 рр. У 1990–1995 рр. було обстежено 237 УЛНА, а у 1996–2001 рр. — ще 132 УЛНА і, крім того, 46 УЛНА, обстежених у 1990–1995 рр. Загалом, проведено 415 обстежень УЛНА: 237 у 1990–1995 рр. та 178 — у 1996–2001 рр., у тому числі 46 (19%) УЛНА вдалося обстежити проспективно у 1990–1995 та 1996–2001 рр.

До групи УЛНА увійшли 310 (84%) УЛНА 1986 р., 49 (13%) 1987 р., 10 (3%) 1988–1989 рр. Крім того, 214 (58%) з них були евакуйованими з Прип’яті та інших населених пунктів 30-кілометрової зони ЧАЕС. У зоні відчуження короткочасно (<3 міс) працювали 105 (28,4%) УЛНА, довготривало (>3 років) — 172 (46,6%). У групі УЛНА переважали помірні дози (0,2–2 Зв), які були визначені у 73,9% обстежених УЛНА. Малі дози (<0,2 Зв) були лише у 25,7% УЛНА. Поріг нестохастичних ефектів 0,5 Зв було перевищено у 33,6% обстежених УЛНА. Діапазон доз був від 0,01 до 2,5 Зв; медіана — 0,31 Зв; середня доза (±SD) — 0,48±0,42 Зв; 95% ДІ [0,42; 0,53].

Серед обстежених УЛНА 333 (90%) — чоловіки, 36 (10%) — жінки. Переважна більшість обстежених УЛНА — 286 (77%) — були людьми молодшими 45 років на початок робіт з ЛНА на ЧАЕС. Група УЛНА складається з практично здорових до аварії осіб, є вельми “благополучною” у соціально-демографічному плані, має певну економічну стабільність, і високі освітній і професійний рівень, більшість УЛНА були підготовлені до праці з джерелами ІВ (або вибрали цю роботу добровільно) і дій в екстремальних умовах.

Також було обстежено такі паралельні групи порівняння:

1) Група ветеранів з PTSD — 58 учасника бойових дій, які проходили лікування і реабілітацію у відділеннях неврології і ортопедії Госпіталю воїнів-інтернаціоналістів МО “Лісова поляна” (Пуща-Водиця). У 1990–1995 рр. обстежено 34 ветерани з PTSD, у 1996–2001 рр. — 29, у тому числі 5 пацієнтів обстежено проспективно. Ця група використана у якості контролю наслідків психологічного (бойового) стресу — PTSD без впливу ІВ.

2) Група ветеранів з PTSD і ЧМТ (n=92) — у 1990–1995 рр. обстежено 53 учасника бойових дій з PTSD та ЧМТ, у 1996–2001 рр. — 52, у тому числі 13 пацієнтів обстежено проспективно. Ця група використана для контролю наслідків психологічного (бойового) стресу та неспецифічного (церебрально-травматичного) ураження головного мозку без впливу ІВ.

3) Група пацієнтів з ДЕП — 74 хворих, обстежених у 1996–2001 рр. Ця група використана для контролю хронічної цереброваскулярної патології без впливу ІВ.

4) Нормативна група (n=132).

Всього з урахуванням груп порівняння обстежено 874 особи.

Розробили уніфіковану систему діагностики психічних розладів в постраждалих, єдиний протокол для фіксації результатів обстеження, а також розробили структуру і заповнили базу даних у форматах електронних таблиць Excel. Для найбільш плідного вирішення наукових і практичних питань діагностичних оцінок психічних розладів у дисертаційній праці крім діагностики за МКХ-10 психічні розлади класифікували за 5-осьовою системою DSM-IV Американської психіатричної асоціації з використанням шкали загальної оцінки життєдіяльності (Global Assessment of Functioning, GAF).

Психіатричне дослідження проводили на підставі типового психіатричного інтерв’ю і застосовували такі діагностичні шкали:

· Коротка психіатрична оціночна шкала (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) для уніфікованої кількісної оцінки психопатологічних симптомів і психопатології загалом [OverallGorham1962];

· Нейроповедінкова оціночна шкала (Neurobehavioral Rating Scale, NRS), яка є модифікацією BPRS для квантифікації некогнітивних аспектів органічної дисфункції [Levinet al., 1987];

· Шкала оцінки негативної симптоматики (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) для кількісної оцінки негативної (дефіцитарної) симптоматики [Andreasen N.C., 1982];

· Шкали оцінки синдрому хронічної втоми (СХВ) / фіброміалгії: Голдштейна [Goldstein1992] та люб’язно надану проф. П. Флор-Генрі (Канада).

Для якісної і кількісної оцінки структури психопатологічного синдрому, певних психічних розладів, психічних функцій, особистості та інтелекту використовували такі психодіагностичні опитувальники і тести:

· Опитувальники для оцінки PTSD: шкала впливу подій Горовіца (Impact of Events Scale, IES) [Horowitzet al., 1979] і клінічна шкала для самооцінки дратливості “Дратливість, депресія, тривога” (Irritability, Depression, Anxiety, IDA) [Snaithet al., 1978] з метою оцінки збудження у зв’язку з PTSD ;

· Опитувальник загального здоров’я (General Health Questionnaire, GHQ-28) для вивчення соматоформних симптомів, тривоги/безсоння, соціальної дисфункції і тяжкої депресії [Goldberg1981];

· Шкала самооцінки депресії Зунга (Zung Self-Rating Depression Scale, SDS) для визначення немаскованої депресії [ZungWonnacott1970];

· Стандартизований багатофакторний метод дослідження особистості СМИЛ (стандартизированный метод исследования личности [Собчик Л.Н., 1990]) — адаптований та ревалідізований варіант Міннесотського багатоаспектного особистісного опитувальника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, МMPI) для оцінки індивідуальних особливостей, ступеня адаптованості, структури психопатологічного синдрому, професійних схильностей;

· Методика діагностики працездатності (тест Е. Ландольта) для оцінки загальної працездатності та її складових — продуктивності, швидкості, точності (безпомилковості), витривалості і надійності [Сысоев В.П., 1996; Здоренко Л.Л., 2001];

· Тест аудиторно-вербального навчання Рея (Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT) для оцінки мнестичних функцій — вербального навчання і пам’яті, включаючи інгібіцію, ретенцію, кодування і витягнення слухомовної інформації [Schmidt1997];

· Методика дослідження інтелекту для дорослих Д. Векслера (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) для вимірювання інтелектуальних здібностей дорослих [Wechsler1997]. Адаптація і ревалідізація застосованої методики [Здоренко Л.Л., 2001] Д. Векслера сертифікована [Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 1995]. Проводили преморбідну оцінку коефіцієнтів інтелектуальності — IQ (pre-IQ) за допомогою рівняння регресії на підставі демографічних параметрів, яке було люб’язно надано доктором Беілін Гао з відділу судової психіатрії Госпіталю Шенжень Кангнінг Інституту психічного здоров’я (Шенжень, Китай), яке використане з дозволу автора [Gaoet al., 2000].

Нейрофізіологічні дослідження проводили для оцінки діяльності головного мозку у стані спокою та у процесі обробки сенсорної інформації. Ці дослідження виконували в екранованому кабінеті відділення неврології ІКР НЦРМ у першій половині дня у стані пасивного неспання пацієнта. Обстежені не приймали психотропних препаратів протягом 3 та більше діб до проведення нейрофізіологічних досліджень. Реєстрацію конвенційної електроенцефалограми (ЕЕГ) виконували за допомогою мостикових срібно-хлорсрібних електродів (Ag-AgCl), накладених за допомогою літієвого гелю. ЕЕГ записували монополярно відповідно до Міжнародної системи “10–20” з 16 електродів при об’єднаному референтному електроді на мочках вух за допомогою ЕЕГ-апарату “ERA-16” виробництва італійської фірми “ESAOTE Biomedica Italiana”. Константу часу встановлювали на 0,3, фільтри — 75 Гц. ЕЕГ-сігнали записували на папері зі швидкістю руху паперу 15 мм·с-1, причому 1 см амплітуди відповідав 50 мкВ. ЕЕГ реєстрували у: 1) стані пасивного неспання з заплющеними очима протягом 1 хв; 2) стані пасивного неспання з розплющеними очима протягом 30 с; 3) гіпервентиляції при заплющених очах протягом 3 хв; 4) стані пасивного неспання після гіпервентиляції з заплющеними очима протягом 1 хв. Оцінку і інтерпретацію конвенційної ЕЕГ базували на класичних підручниках і атласах з ЕЕГ [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; NiedermeyerLopes Da Silva1999; Benbadiset al., 2002], використовуючи синдромологічний підхід О.О. Жирмунської (1991).

Комп’ютерну ЕЕГ (кЕЕГ) реєстрували за допомогою 19-канального аналізатора біопотенціалів головного мозку “Brain Surveyor”, SAICO (Італія) і 16-канального аналізатора DX-4000 (Україна). Здійснювали візуальний і спектральний аналіз ЕЕГ. Епоха спектрального аналізу становила 60 с, частотний діапазон — 1–32 Гц. Із усіх ЕЕГ-записів до проведення аналізу видаляли артефактні фрагменти. Спектральний аналіз виконували із застосуванням загальноприйнятого методу швидкого перетворення Фур’є (Fast Fourier Transformation, FFT) [Maurer K., Dierks T., 1991; Koga Y. et al., 1997]. Отримували показники абсолютної спектральної потужності (мкВ2·Гц-1) і домінуючої частоти (Гц) для усього діапазону частот (1–32 Гц), а також домінуючу частоту, абсолютну і відносну (у % до усього спектрального складу) спектральну потужність по основних частотних діапазонах: (1–4 Гц), (>4–7 Гц), (>7–12 Гц) і (>12–32 Гц). Бінокулярно реєстрували зорові викликані потенціали на обертання шахового патерну (ЗВПШП) на 50 обертань з частотою 1 Гц за допомогою 19-канального аналізатора біопотенціалів головного мозку “Brain Surveyor”, SAICO (Італія) і 16-канального аналізатора DX-4000 ( Україна). Епоха аналізу складала 400 мс. Соматосенсорні викликані потенціали (ССВП) реєстрували за допомогою 19-канального аналізатора біопотенціалів головного мозку “Brain Surveyor”, SAICO (Італія) на 40 електрошкіряних стимулів на рівні больового порогу. Стимулювали правий серединний нерв у нижній третині передпліччя біполярним шкіряним електродом прямокутовими імпульсами тривалістю 0,1 мс з частотою 0,5 Гц. Катод розташовували проксимально. Епохи аналізу складали 50 мс для коротколатентних ССВП і 1000 мс — для довголатентних. Реєстрували коркові слухові викликані потенціали (СВП) на 40 моноауральних клацань (75 дБ) за допомогою 19-канального аналізатора біопотенціалів головного мозку “Brain Surveyor”, SAICO (Італія). Епоха аналізу складала 400 мс. Дослідження слухових викликаних потенціалів мозкового стовбура (СВПМС) проводили на аналізаторі біопотенціалів “Multibasis” O.T.E Biomedica (Італія) [Юр’єв К.Л., 1999, 2000].

Психофізіологічні дослідження виконували для встановлення взаємозв’язку психічних розладів і їх нейрофізіологічного субстрату, асоціації психопатології і латералізації (міжпівкульної асиметрії), а також оцінки інформаційних процесів головного мозку. Визначали взаємозв’язок психометричних показників і характеристик спонтанної електричної активності головного мозку. Інформаційні процеси мозку оцінювали шляхом характеристики викликаної електричної активності головного мозку на аферентні стимули різної модальності і встановлення взаємозв’язку психометричних показників і параметрів ВП головного мозку. Можливу переважну локалізацію психопатології визначали за допомогою аналізу асоціацій психометричних показників і топографічного розподілу спонтанної і викликаної біоелектричної активності головного мозку на підставі коефіцієнтів асиметрії (латеральності).

Електронні таблиці Excel (MS Windows) були використані як структура баз даних для накопичування, зберігання та аналізу інформації. Статистичний аналіз проведено у стандартних статистичних пакетах Statistica 5.0 for Windows, SPSS 9.0 for Windows і S-Plus-2000 Professional. Використовували стандартний пакет аналізу електронних таблиць Excel, а також пакет оригінальних статистичних програм, реалізованих в Excel, створених науковим співробітником К.Л. Юр’євим на підставі загальновизнаних методів обробки медичної інформації. Багатофакторний аналіз і побудова моделей проведені у пакеті оригінальних статистичних програм сумісно з д. мед. н. Ю.І. Плачиндою. Консультативна і методологічна підтримка статистичного аналізу дисертаційних матеріалів здійснена д-ром Дж. Ліндом (Канада).

ПСИХІАТРИЧНІ І ПСИХОФІЗІОЛОГІЧНІ НАСЛІДКИ ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ

Клінічна і психометрична характеристика

Опис психіатричних проявів ГПХ внаслідок Чорнобильської катастрофи у гострий період було зроблено Ф.С. Торубаровим і співавторами (1989). У клінічній картині легкої ГПХ (дози опромінення 0,8–2,1 Гр) спостерігали вегетосудинну дистонію (ВСД) та невротичні розлади; помірної ГПХ (2–4 Гр) — ВСД; тяжкої ГПХ (4,2–6,3 Гр) — гостру радіаційну і радіаційно-токсичну енцефалопатії, гострий психоз із зоровими і вербальними галюцинаціями, набряк мозку; дуже тяжкої ГПХ (6–16 Гр) — гостру радіаційну і радіаційно-токсичну енцефалопатії, субарахноїдально-паренхіматозну геморагію, виражені набряк і набухання головного мозку. В ранній відновлювальний період (4–6 міс після аварії) астенічні прояви корелювали з важкістю перенесеної ГПХ [Гуськова А.К. и соавт., 1988]. Через 6 міс та 1,5 роки після перенесеної ГПХ найбільш часто зустрічались так звані функціональні розлади нервової системи у вигляді нейроциркуляторної дистонії з астеноневротичним синдромом, ВСД та діенцефальними кризами, а також проявами поліневропатій [Бебешко В.Г. и соавт., 1988]. Найбільш часто у 1986 р. спостерігали ВСД у сполученні з артеріальною гіпертензією. Ознак органічного ураження ЦНС тоді відмічено не було [Преварский Б.П. и соавт., 1991]. У ранні терміни періоду відновлення після ГПХ (4–6 міс після опромінення) психічний стан і розумова працездатність залежали як від ступеню тяжкості ГПХ, так і від преморбідної особистості, ступеню інформованості, вирішення соціальних проблем. У більш пізні строки періоду відновлення (12–18 міс після аварії) провідну роль у формуванні психічних розладів надавали професійній приналежності, раціональному працевлаштуванню і характерним рисам особистості постраждалих. У період найближчих наслідків (2,5–3 роки після опромінення) психічні розлади з вираженою виснажливістю зустрічалися частіше у хворих, які перенесли ГПХ у більш тяжкій формі і в осіб більш старшого віку [Чинкина О.В., Торубаров Ф.С., 1991; Торубаров Ф.С., Чинкина О.В., 1991].

Психічні розлади у віддалений період ГПХ характеризуються прогресуючим перебігом з послідовною зміною вегетосудинного і вегетовісцерального етапу (3–5 років після опромінення) етапом церебрально-органічної і соматогенної патології (5–10 років і більше після опромінення). Вегетосудинні і вегетовісцеральні розлади у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, відрізнялися надсегментарним характером, поєднанням з вираженими порушеннями центральних механізмів аферентації, інтенсивністю, стійкістю і перманентно-пароксизмальним типом перебігу з діенцефальними кризами, які ми класифікуємо як симптоматичні парціальні епілептиформні лімбічні напади. Ці розлади у сполученні зі зростанням соматичної патології, у тому числі цереброваскулярної, зумовили прогресуюче формування церебрально-органічних і соматогенних психічних розладів у віддалений період ГПХ.

Поступово зменшився “афективний фасад” — неврозоподібна і стенічна психопатоподібна симптоматика — з одночасним зростанням негативної психопатологічної симптоматики. Органічна психопатологія у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, відрізнялася своєрідним поєднанням зниження енергетичного потенціалу, дисгармонії і певного регресу особистості, афективного сплощення або астеноадинамічної депресивної симптоматики, гіпобулії, сенестопатій, надцінних утворень, соціальної відокремленості та когнітивного дефіциту. Клінічна картина цих розладів у найбільшій мірі відповідає ендоформному (апатичному) психоорганічному синдрому.

За даними BPRS і NRS у 1996–2001 рр. у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, виявлено кластер психопатологічних симптомів, вираженість яких була найвищою у спектрі психопатології — соматична стурбованість, тривога, емоційне відчуження, депресивний настрій і притуплений або неадекватний афект, а також дефіцит пам’яті, зниження ініціативи, втомлюваність, погане планування і лабільність настрою. Психопатологічна симптоматика була етіологічно гетерогенною і посилювалася з віком (r=0,27–0,29), інтенсивністю соматичної (r=0,25–0,28) і неврологічної патології (r=0,24–0,25), але у більшій мірі — зі стажем роботи у зоні відчуження (r=0,4–0,53), дозою опромінення (r=0,36–0,47), а також з рівнем економічних проблем (r=0,31–0,36). Залежність сумарного балу BPRS і NRS від дози опромінення суттєво посилювалася при дозах >1 Гр у осіб молодше 60 років (r=0,6–0,71). Найбільш високий сумарний бал BPRS і NRS мали хворі, які перенесли ГПХ тяжкого ступеню.

За результатами SANS у 1996–2001 рр. серед пацієнтів, яким діагностували ГПХ, переважали ангедонія–асоціальність, порушення уваги, безвільність–апатія та афективне сплощення. Негативна симптоматика також етіологічно гетерогенна і збільшується з віком (r=0,37), стажем роботи у зоні відчуження (r=0,34) та дозою опромінення (r=0,46). Найбільш високий сумарний бал SANS мали хворі, які перенесли ГПХ тяжкого ступеню. Залежність сумарного балу SANS від дози опромінення посилювалася при дозах >1 Гр у осіб молодше 60 років (r=0,57).

За даними шкал оцінки СХВ/фіброміалгії в осіб, яким діагностували ГПХ, найбільш часто зустрічалися такі СХВ-подібні симптоми: нетолерантність до алкоголю, тривога, артралгія, сни про безсилля, депресія, труднощі концентрації, запаморочення, порушення засинання, набряк повік, втома, непереносимість жари/холоду, головний біль, порушення координації, коливання настрою, міалгія, нічний піт, сенестопатії і парестезії, серцебиття, чутливість до світла, неспокійний сон. Середня частота СХВ-подібних симптомів (M±SD) — 18,4±7,1, причому у жінок вона була у 1,5 рази більшою, ніж у чоловіків (p<0,004). За допомогою шкали СХВ Голдштейна також було отримано високий рівень СХВ-подібних симптомів у виборці осіб, яким діагностували ГПХ. Так, при максимальній оцінці у 10 балів, середній бал втоми був 7,6±2; порушень когнітивних функцій — 6,3±1,5; психологічних проблем — 7,2±2; інших порушень нервової системи — 6,6±1,5. Середній загальний бал інтенсивності СХВ-подібних симптомів — 27,7±6.

Сумарні показники діагностичних шкал (1996–2001 рр.) відрізняли пацієнтів, яким діагностували ГПХ, від груп порівняння. За усіма шкалами вибірка пацієнтів, яким діагностували ГПХ, мала суттєво більші показники, ніж група нормативного контролю. На відміну від групи ДЕП, пацієнти, яким діагностували ГПХ, мали більші значення за шкалами BPRS, NRS, SANS, а також більшу сумарну інтенсивність СХВ-симптомів за шкалою Голдштейна. Від групи ветеранів з PTSD і ЧМТ, а також УЛНА пацієнти, яким діагностували ГПХ, відрізнялися більшими показниками SANS і меншими — за обома шкалами СХВ/фіброміалгії. У пацієнтів, яким діагностували ГПХ, у порівнянні з ветеранами з PTSD були вищими показники за шкалами BPRS, NRS, SANS, але менша кількість СХВ-подібних симптомів за шкалою Флор-Генрі.

Головним результатом використання уніфікованих діагностичних шкал для оцінки психіатричних наслідків ГПХ є виявлення домінування негативної психопатологічної симптоматики, а також СХВ-подібних симптомів. У сучасних нейровізуалізаційних дослідженнях показано, що негативна симптоматика зумовлена патологією кори лобних часток головного мозку (гіпофронтальність) [Crespo-Facorro B., et al., 1998; Galynkeret al., 1998], скроневих часток, особливо, лівої (гіпотемпоральність) [Erkwoh R. et al., 1999], поясної звивини [Galynker I.I. et al., 2000]. Негативна (і депресивна) симптоматика взагалі пов’язані з гіпоперфузією лівої гемісфери [Medeved V. et al., 2001]. Причому гіпофронтальність асоційована саме з негативною симптоматикою, а не з когнітивним дефіцитом або депресією при органічних психічних розладах [Galynker I.I. et al., 2000]. Виявлення СХВ-подібних симптомів у пацієнтів, яким діагностували ГПХ, а також у більшому ступеню — серед УЛНА, ветеранів з PTSD та PTSD і ЧМТ, свідчить про наявність гіперактивації лімбічної системи та її еферентів до гіпоталамусу і мезолімбічних дофамінергічних шляхів [Bellet al., 1998, 1999; Arnetz B.B., 1999]. Менші частота та інтенсивність СХВ-подібних симптомів серед пацієнтів, яким діагностували ГПХ, у порівнянні з УЛНА і ветеранами можуть свідчити про інгібіцію лімбічної системи у віддалений період ГПХ. Ця гіпотеза підтверджується динамікою психічних розладів у післяаварійні роки, а також зменшенням частоти і інтенсивності СХВ-подібних симптомів пропорційно до збільшення дози опромінення. Можливо припустити, що одним з біологічних маркерів віддалених психіатричних наслідків ГПХ є пригнічення кортико-лімбічної системи переважно у лівій, домінантній, півкулі.

За даними IES виражені прояви PTSD у 1996–2001 рр. були виявлені лише у 17% осіб, яким діагностували ГПХ (з легкою і неверифікованою ГПХ). У 69% пацієнтів інколи виникали окремі симптоми PTSD, які не мали домінуючого клінічного значення. PTSD розвинулися переважно серед осіб без необхідної підготовки до екстремальних ситуацій. Середній сумарний бал PTSD за IES складав 22,2±7,5. У діапазоні 1–5 Гр сумарний бал PTSD за IES зменшувався зі збільшенням дози опромінення. Відповідно до результатів шкали IDA, яку використовували для оцінки збудження у зв’язку з PTSD, встановлено, що відсутність симптомів (<4 балів) мали 29% пацієнтів, яким діагностували ГПХ, помірні (4–8 балів) — 60% і виражені